Anda di halaman 1dari 71

S Surat Pengantar Administrasi dan Teknis T Tanggapan Konsultan Terhadap KAK S Struktur Organisasi Perusahaan S Struktur Organisasi Perencanaan

Daftar Tenaga Ahli dan Tenaga Pendukung Jadwal penugasan personil Ijazah, KTP, Sertifikat Keahlian Curriculum Vitae Tenaga Ahli Pernyataan kesanggupan penugasan personil Daftar Pengalaman Perusahaan Salinan Kontrak dan SPMK Jasa Konsultasi Data Administrasi lainnya yang dipersyaratkan

Mataram, 20 Desember 2011 Nomor : 12/ACC/XII/2011 Lampiran : 1(satu) bendel berkas Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Polda NTB. di Mataram Perihal : Penawaran Administrasi dan Teknis Perencanaan Gedung Kantor Dit .Reskrim Polda NTB T. 930.

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Nomor LOG.4.20/06/XII/2011/Ro Sarpras tanggal 9 Desember 2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pemilihan], dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T. 930. Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh)hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan Dokumen Penawaran. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Administrasi dan Teknis ini kami lampirkan : 1. [Surat Kuasa] 1) 2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari : 1) Data Organisasi Perusahaan; 2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir; 3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir; b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari: 1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja; 2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja; 3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan; 4) Komposisi tim dan penugasan; 5) Jadwal penugasan tenaga ahli;

c.

Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari: 1) Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan; 2) Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan; d. [Dokumen lain yang dipersyaratkan] Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.

Penawar,

CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

USULAN TEKNIS PERENCANAAN


Pekerjaan : Perencanaan Gedung Kantor Dit. Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat (T.930)

PEMAHAMAN KONSULTAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA [ KAK ]


A.LATAR BELAKANG Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2012 merupakan Kegiatan yang mendesak dilakukan Polda Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat untuk memenuhi kebutuhan sarana prasarana berupa gedung dimana kebutuhan gedung ini urgent dilaksanakan untuk penunjang kegiatan dalam rangka peningkatan kinerja Polda Nusa Tenggara Barat pada Umumnya dan Bagian Dit.Reskrim Polda NTB Khususnya, Mengingat kondisi tersebut maka perlu diadakan Pembangunan Gedung. Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat, Untuk mewujudkan keinginan tersebut maka Polda Nusa Tenggara Barat, mengundang rekanan dari konsultan yang mempunyai tenaga-tenaga ahli dan berpengalaman dalam perencanaan,untuk berpartisipasi yang sasarannya berupa Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda Nusa Tenggara Barat yang lokasinya di komplek Kepolisian Daearah Nusa Tenggara Barat, Dalam kegiatan ini Konsultan Perencana akan merencanakan pekerjaan yang ditugaskan sesuai dengan yang tercantum di dalam Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) dari suatu program kegiatan, dalam Bentuk Gambar Perencanaan, Rencana Kerja Dan SyaratSyarat (RKS) serta Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang akan dipakai sebagai pedoman dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa pelaksanaan pekerjaaan konstruksi fisik. Secara kontraktual konsultan perencana bertanggung jawab kepada Pejabat Pembuat Komitmen Polda NTB. B.MAKSUD DAN TUJUAN Konsultan Perencana membuat Detail Enginerring Design (DED) gedung kantor Dit Reskrim Polda NTB agar dapat dicapai perencanaan pembangunan yang kuat, kokoh, indah, ekonomis dan efisien ditinjau dari segi teknis yang ada, baik dari segi teknis maupun struktur yang secara teknis akan dipergunakan dalam pelaksanakan konstruksi fisik Kriteria dan proses yang harus dipenuhi atau diinterprestasikan Perencana dalam melaksanakan tugasnya dengan itikad baik untuk menghasilkan keluaran yang memenuhi estetika, kekuatan gedung, tahan lama oleh karena itu Konsultan perencana harus mengacu pada Kerangka Acuan Kerja (KAK)

C.

SASARAN KEGIATAN Sasaran yang hendak dicapai adalah untuk meningkatkan sarana dan prasarana Gedung Polda Nusa Tengara Barat.

Pemilik Kegiatan adalah Polda Nusa Tenggara Barat yang diwakilli oleh Satuan Kerja Biro Sarpras Polda Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2011 2. Jenis Pekerjaan yang dilaksanakan :.Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930 Jl. Langko No. 77 Mataram,Nusa Tenggara Barat
1.
B.

TANGGAPAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA [ KAK ]. Secara garis besar Kerangka Acuan Kerja [ KAK ] yang dijabarkan tersebut dapat dipakai sebagai acuan dalam pembuatan penawaran pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T. 930 yang berlokasi di komplek Polda NTB, jalan Langko no 77 Mataram-NTB, dan dalam pelaksanaan perencanaan nantinya perlu adanya data-data dan masukan yang berkaitan dengan fungsi rencana bangunan dari Pemilik Proyek dalam hal ini Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat, agar sasaran dan tujuan yang dimaksud dapat tercapai dan dilaksanakan dengan baik. METODE PENDEKATAN Seluruh kegiatan ini didanai dengan DIPA APBN Tahun Anggaran 2012, sedangkan penentuan pelaksanaan teknis dan biaya jasa perencanaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, antara lain : a. Pedoman Pelaksanaan Jasa Konsultasi APBN/PERPRES RI. No.54 Tahun 2010. b. PERMEN PU No. 07/PRTM/2011 Tanggal 31 Mei 2011 c. Keputusan Menteri Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 45/PRT/M/ 2007 tanggal 27 Desember 2007 tentang Pedoman Teknis Bangunan Gedung Negara.

C.

D.

METODE PELAKSANAAN Dengan memperhatikan lingkup tugas pekerjaan yang telah disebutkan didalam Kerangka Acuan Kerja [KAK],untuk itu diperlukan tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut : 1. Rencana Kerja meliputi : Pengukuran, mengumpulkan data-data lapangan dan lingkungan guna menentukan dari setiap komponen / sub komponen bangunan yang akan dilaksanakan. Membuat rencana Kerja dan Anggaran Biaya untuk melaksanakan konstruksi fisik. Membuat rencana kerja dan syarat - syarat, rencana volume dan biaya dan gambar gambar detail untuk keperluan dokumen pengadaan lelang. Memberi penjelasan pekerjaan pelaksanaan konstruksi fisik. 2. Operasional Kerja.

Secara umum tanggung jawab Konsultan Perencana adalah minimal sebagai berikut : Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus memenuhi persya ratan standart hasil karya perencanaan yang berlaku. Hasil karya perencanaan yang dihasilkan harus telah mengako modasikan batasan-batasan yang diberikan oleh Pengelola Kegiatan. 3. K e l u a r a n. Keluaran yang dihasilkan oleh Konsultan perencana berdasarkan Kerangka Acuan Kerja [KAK] ini adalah lebih lanjut akan diatur dalam Surat Perjanjian Pekerjaan yang meliputi : Dokumen perencanaan terdiri dari : Gambar / Site Plan lokasi gedung yang akan dibangun [ meliputi : Situasi, denah, potongan dan detailnya ]. Rencana Kerja dan Syarat-syarat [ RKS ]. Rencana Anggaran Biaya dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan. Dokumen Pelaporan tersebut diatas dalam bentuk cetakan/foto kopi yang dibendel / dibuku rangkap 5 (Lima) untuk gambar, RKS, BQ untuk RAB dilengkapi analisa harga satuan bahan dan upah. E. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN Berdasarkan uraian dalam Kerangka Acuan Kerja jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Dit.Reskrim T.930 Polda NTB Tahun Anggaran 2012 ditetapkan selama 30 [tiga puluh] hari kalender sejak ditanda tangani kontrak pekerjaan. JADWAL PEKERJAAN PERENCANAAN. Di dalam Kerangka Acuan Kerja [ KAK ] disebutkan bahwa jangka waktu untuk kegiatan pekerjaan perencanaan ditentukan 30 [tiga puluh] hari kalender yang kami interpretasikan sebagai berikut :
F.

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN PERENCANAAN


N O URAIAN KEGIATAN I II MINGGU III IV KET

1 2 3 4 5 6 7 8

Survey Lapangan/ Pengukuran Pengambaran Perencanaan Pembuatan RKS dan RAB Asistensi Revisi Gambar, RKS & RAB Pengesahan Gambar, RKS & RAB Pengadaan dan Penyerahan Dokumen Lelang

G.STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN PERENCANAAN Untuk mendapatkan hasil yang baik, tepat mutu/kualitas, tepat guna dan tepat waktu didalam pekerjaan Perencanaan, maka diperlukan tenaga tenaga yang ahli yang berkompeten didalam pekerjan ini dengan jumlah tenaga ahli dan jadwal yang disesuaikan dengan kebutuhan yang dijabarkan dengan struktur organisasi pelaksanaan sebagai berikut :

STRUKTUR ORGANISASI PERENCANAAN CV. ASA CITRA CONSULTANT

TEAM LEADER ( PENANGGUNG JAWAB PERENCANAAN )

TENAGA AHLI : 1. Ahli Struktur 2. Ahli Arsitektur 3. Ahli

SURVEYOR

JURU GAMBAR

TENAGA PENDUKUNG/ OPERATOR KOMPUTER

4.2.

KEBUTUHAN TENAGA AHLI Personil minimal yang dibutuhkan untuk Perencanaan pekerjaan ini antara lain adalah: Kepala Team / Team Leader sebanyak 1 Orang. 2. Tenaga Ahli Sipil Struktur sebanyak 2 Orang 3. Tenaga Ahli Sipil Estimator sebanyak 1 Orang 4. Tenaga Ahli Arsitektur sebanyak 1 Orang 5. Tenaga Ahli Elektrikal Sebanyak 1 Orang 6. Juru Ukur Sebanyak 1 orang 7. CAD Operator sebanyak 2 Orang 8. Surveyor sebanyak 2 Orang. 9. Draftman sebanyak 3 orang. 10.Operator Komputer sebanyak 2 orang. 11.Pembantu Juru Ukur sebanyak 2 Orang 12.Pembantu Surveyor Sebanyak 2 Orang
1.

H. P E N U T U P. Bagaimanapun sempurnanya dan lengkapnya organisasi konsultan perencana dan pembagian job description yang baik serta pemenuhan seluruh tugas pekerjaan perencanaan, tetap diperlukan koordinasi dengan semua unsur yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan. Dengan pengalaman perusahaan yang telah ada tentu masih ada kekurangan disana sini, yang hanya mungkin diperbaiki dengan keinginan selalu belajar dan mendapat pengalaman yang terus menerus. Demikian usulan teknis pekerjaan perencanaan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mataram, 20 Desember 2011 CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN


Direktris

STRUKTUR ORGANISASI PERUSAHAAN CV. ASA CITRA CONSULTANT

DIREKTUR

TEAM LEADER PROYEK

PERENCANA SIPIL

PERENCANA ARSITEKTUR

TIM PENDUKUNG

JURU UKUR

SURVEYOR

DRAFTER

12
KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN (DAFTAR PERSONIL)

Tenaga Ahli (Personil Inti) Tenaga Ahli Lokal/Asin g Lingkup Keahlian Posisi Diusulkan CV.ASA CITRA CONSULTANT AHLI STRUKTUR CV.ASA CITRA CONSULTANT Lokal PERENCANA STRUKTUR AHLI
-

Nama Personil

Perusahaan

Uraian Pekerjaan Melakukan koordinasi dengan pihak proyek (pemberi pekerjaan) Bersama dengan Direksi pekerjaan, menyusun kebutuhan atas rencana gedung Membuat induk dan garis besar rencana kerja beserta methode kerja Melakukan pembagian tugas pada masing-masing Tenaga Ahli Memerintahkan kepada Personil untuk menjalankan program kerja. Melaporkan secara periodik kemajuan pekerjaan kepada Pemberi Pekerjaan dan Direktur Mengajukan penagihan pembayaran kepada Pemberi pekerjaan. Menguraikan rencana kerja pada para Drafman dan Surveyor

Jumlah Orang Bulan

NASRUDDIN, ST

Lokal

Team Leader

JUNAEDI, ST

STRUKTUR

HEGAR IRAWAN,ST CV.ASA CITRA CONSULTANT Lokal PERENCANA STRUKTUR Ahli Struktur BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST CV.ASA CITRA CONSULTANT Lokal AHLI ARSITEKTUR Arsitektur Estimator -

Ir.DWINIK WINAWANGSARI,

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

AHLI ARSITEKTUR

Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaks.pek Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk, Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan. Menguraikan rencana kerja pada para Drafman dan Surveyor Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan. Menguraikan rencana kerja pada para juru ukur dan Juru gambar Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk Menghitung jumlah volume struktur dan Arsitektur Membuat garis besar

MT Ir.JOHNSAR HUTAGALUNG CV.ASA CITRA CONSULTANT Lokal AHLI MADYA TEKNIK ELEKTRONIKA Elektrikal -

rencana produk kerja. Meneliti secara detail hasil penghitungan pekerjaan. Memberi masukan pada Team Leader mengenai kendala yg timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan. Membuat garis besar rencana produk kerja. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. Memberi masukan kepada Team Leader mengenai kendala yang timbul dilapangan. Menjaga kualitas produk Memberi solusi pemecahan suatu permasalahan.

Tenaga Pendukung (Personil lainnya) Jumlah Orang Bulan

Nama Personil

Perusahaan

Tenaga Ahli Lokal/Asing

Lingkup Keahlian

Posisi Diusulkan
-

Uraian Pekerjaan Atas perintah Arsitektur melaksa nakan tugas pra pelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Melakukan pengukuran untuk menentukan quantitas pekerjaan. Membuat Data pengukuran dan data lapangan. Atas perintah Estimator melaksa nakan tugas prapelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang telah dijalankan Menginventarisir desain gambar rencana kerja atas arahan Direksi pekerjaan Atas perintah tim ahli melaksana kan tugas pra pelaksanaan. Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Membuat desain gambar kerja atas arahan Direksi pekerjaan Melakukan inventarisasi kegiatan yang akan dijalankan Melakukan penghitungan gambar untuk menentukan quantitas pekerjaan.

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Teknik Geodesi

Juru Ukur -

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Teknik Sipil

CAD Operator

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Teknik Geodesi/Sipil

Surveyor

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal Teknik Geodesi/Sipil Draftman

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Operator Komputer

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Pembantu Surveyor

CV.ASA CITRA CONSULTANT

Lokal

Pembantu Juru Ukur

- Mengolah Data pengukuran Melakukan Design dalam komputer sesuai data lapangan inventarisasi kegiatan yang dija lankan Koordinasi desain gambar dengan Koordinator pekerjaan - Inventarisasi Design Gambar. Membantu Surveyor Melaksana kan tugas pra pelaksanaan. inventarisasi kegiatan yang telah dijalankan Membantu Surveyor untuk menentukan quantitas pekerjaan. Inventarisasi Data pengukuran dan data lapangan. Menbantu Juru ukur Melaksa nakan tugas pra pelaksanaan. inventarisasi kegiatan yg telah dijalankan Membantu pengukuran untuk menentukan Contour tanah . Inventarisasi Data pengukuran dan data lapangan.. Mataram, 20 Desember 2011 CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa

: Dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima 2. Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan mutu sarana prasarana Dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima 3. Lingkup Produk Utama : Detail Engineering Design Gedung Sekolah Kota Bima 4. Lokasi Proyek : Kotamadya Bima
5. Nilai Kontrak 6. No. Kontrak

: Rp. 45.000.000,: /KON.P/PAN.PI/DIKBUDPAR/2003 Juli 2003 Tanggal, 3

7. Waktu Pelaksanaan

: 30 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : Negara Asal : 9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia : ___ Orang Bulan : 5 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja

a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Asing Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat:


1. 2. 3. 4. 5. Posisi Team Leader Ahli Teknik Sipil Ahli Teknik Sipil Ahli Arsitektur Ahli Teknik Lingkungan Keahlian Jumlah Orang Bulan Sipil/Pengembangan Wilayah..............1 Orang Bulan Struktur / Struktur Tanah..................2 Orang Bulan Struktur / Estimator......................... 1 Orang Bulan Arsitektur ......................................... 2 Orang Bulan Tata Lingkungan................................ 2 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa 2. Nama Paket Pekerjaan 3. Lingkup Produk Utama 4. Lokasi Proyek
5.

: Pimbagpro Pembinaan Teknis Bangunan Gedung : Inventarisasi Kelembagaan Bangunan Gedung di Daerah : Inventarisasi Gedung Negara di wilayah Nusa Tenggara Barat : Jl. Mojopahit No. 8 Mataram : Rp. 39.723.000,: 12D/KONT/PTBG-NTB/2004 Tanggal, 30 Maret 2007 : 180 Hari Kalender

Nilai Kontrak

6. No. Kontrak 7. Waktu Pelaksanaan

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : Negara Asal : 9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia : ___ Orang Bulan : 10 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan a. Team Leader...................Sipil / Team Leader................... 1 Orang Bulan b. Ahli Teknik Sipil...............Sipil / Struktur .......................... . .1 Orang Bulan c. Ahli Teknik Pengairan......Sipil / Penyediaan air minum.......2 Orang Bulan d. Ahli Teknik Sipil...............Sipil / Estimator......................... . .1 Orang Bulan e. Ahli Arsitektur..................Arsitektur ....................................1 Orang Bulan f. Ahli Geologi.....................Geologi / Pemetaan Wilayah........2 Orang Bulan g. Ahli Teknik Lingkungan....Tata Lingkungan.........................2 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
2. Nama Paket Pekerjaan 3. Lingkup Produk Utama 4. Lokasi Proyek 5. Nilai Kontrak 6. No. Kontrak 7. Waktu Pelaksanaan

: PT.Bank Pembangunan Daerah NTB : Perencanaan pembangunan kantor cabang PT. Bank Pembangunan NTB Bolo-Bima : Detail Engineering Design pembangunan kantor cabang PT. Bank Pembangunan NTB Bolo-Bima : Sila Kec. Bolo-Bima NTB : Rp. 133.950.000,: PR/00.10/90.95/12/2004 Tanggal, 16 Feb 2004 : 30 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : -9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia : ___ Orang Bulan : 7 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan)____ Orang Bulan b. (nama perusahaan)____ Orang Bulan c. (nama perusahaan)____ Orang Bulan d. (nama perusahaan)____ Orang Bulan dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan a. Team Leader Planologi / Pengembangan Wilayah 1 Orang Bulan b. Ahli Teknik Sipil Struktur / Struktur Tanah............... 2 Orang Bulan c. Ahli Teknik Sipil Struktur / Estimator........................ 1 Orang Bulan d. Ahli Arsitektur Arsitektur ........................................ 1 Orang Bulan e. Ahli Elektrikal Kelistrikan....................................... 1 Orang Bulan f. Ahli Mekanikal Mekanikal........................................ 1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
2 3.

Nama Paket Pekerjaan Lingkup Produk Utama

4. Lokasi Proyek 5. Nilai Kontrak 6. No. Kontrak 7. Waktu Pelaksanaan

: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung baru SLTP Durian : Detail Engineering Design untuk Pembangunan Unit Gedung baru SLTP Durian : Ds.Durian Kecamatan Ianapria -Loteng : Rp.23.200.000,: 607/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal, 17 Mei 2004 : 30 Hari Kalender

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : --

9. Jumlah tenaga ahli

: Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia

: ___ Orang Bulan : 7 Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan a............................................Team Leader....................................Sipil/Bangunan gedung................ . .1 Orang Bulan b............................................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Struktur Tanah............ ..........2 Orang Bulan c...............................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Estimator...................... 1 Orang Bulan d............................................Ahli Arsitektur .................................Arsitektur .................................... ....1 Orang Bulan e............................................Ahli Elektrikal .................................Kelistrikan................................... ....1 Orang Bulan f.............................................Ahli Mekanikal .................................Mekanikal...................................... ...1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
3

Nama Paket Pekerjaan

11. Lingkup Produk Utama

12. Lokasi Proyek 13. Nilai Kontrak 14. No. Kontrak 15. Waktu Pelaksanaan

: Dinas Tata kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram : Inventarisasi potensi dan kondisi sarana sosial dan rekreasi di Kec.Ampenan : Pengumpulan data informasi dan pemetaan situasi Kec.Ampenan untuk pengembangan wisata : Kec. Ampenan-Mataram : Rp.13.150.000,: 05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 Tanggal, Juli 2005 : 45 Hari Kalender 2

16.Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : --

17.Jumlah tenaga ahli

: Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia

: ___ Orang Bulan : 5 Orang Bulan

18. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan g............................................Team Leader....................................Planologi/Tata kota....................... 1 Orang Bulan h............................................Ahli Arsitektur .................................Arsitektur .................................... ....1 Orang Bulan i................................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Estimator...................... 1 Orang Bulan j.............................................Ahli Geodesi .................................Geodesi................................... ........1 Orang Bulan k............................................Ahli Tata lingkungan.........................Tata lingkungan.............................. ..........................................1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
4

: Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah : Perencanaan Bangunan baru : Detail Engineering Design Gedung baru : Kabupaten Lombok Tengah : Rp.48.400.000,: 07/DAK.06/PROG./DIKES Tanggal, 29 April 2006 : 60 Hari Kalender untuk Bangunan

Nama Paket Pekerjaan

19. Lingkup Produk Utama 20. Lokasi Proyek 21. Nilai Kontrak 22. No. Kontrak 23. Waktu Pelaksanaan

24.Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : --

25.Jumlah tenaga ahli

: Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia

: ___ Orang Bulan : 7 Orang Bulan

26. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan l.............................................Team Leader....................................Sipil/Bangunan gedung................ . .1 Orang Bulan m...........................................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Struktur ...................... ..........2 Orang Bulan n...............................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Estimator...................... 1 Orang Bulan o............................................Ahli Arsitektur .................................Arsitektur .................................... ....1 Orang Bulan p............................................Ahli Elektrikal .................................Kelistrikan................................... ....1 Orang Bulan q............................................Ahli Mekanikal .................................Mekanikal...................................... ...1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
5

: Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur : Perencanaan Bangunan gedung : Detail Engineering Design Gedung baru : Kabupaten Lombok Timur : Rp.49.750.000,: 912/112/Dikes/2006 Tanggal, 5 Mei 2006 : 30 Hari Kalender untuk Bangunan

Nama Paket Pekerjaan

27. Lingkup Produk Utama 28. Lokasi Proyek 29. Nilai Kontrak 30. No. Kontrak 31. Waktu Pelaksanaan

32.Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : --

33.Jumlah tenaga ahli

: Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia

: ___ Orang Bulan : 7 Orang Bulan

34. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan r.............................................Team Leader....................................Sipil/Bangunan gedung................ . .1 Orang Bulan s............................................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Struktur ...................... ..........2 Orang Bulan t...............................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Estimator...................... 1 Orang Bulan u............................................Ahli Arsitektur .................................Arsitektur .................................... ....1 Orang Bulan v............................................Ahli Elektrikal .................................Kelistrikan................................... ....1 Orang Bulan w...........................................Ahli Mekanikal .................................Mekanikal...................................... ...1 Orang Bulan

URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR


1. Pengguna Jasa
6

: Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu & Polindes (Wilayah 2) : Detail Engineering Design untuk Rehabilitasi Puskesmas Pembantu & Polindes : Kec. Empang dan Kec. Tarano : Rp.38.300.000,: 027/ /V/2007 Tanggal, 31 Mei 2007

Nama Paket Pekerjaan

35. Lingkup Produk Utama 36. Lokasi Proyek 37. Nilai Kontrak 38. No. Kontrak 39. Waktu Pelaksanaan

: 30 Hari Kalender

40.Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : Alamat : -Negara Asal : --

41.Jumlah tenaga ahli

: Tenaga Ahli Asing Tenaga Ahli Indonesia

: ___ Orang Bulan : 7 Orang Bulan

42. Perusahaan Mitra Kerja

Asing a. (nama perusahaan) b. (nama perusahaan) c. (nama perusahaan) d. (nama perusahaan) dst.

Jumlah tenaga ahli Indonesia ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan ____ Orang Bulan____ Orang Bulan

Tenaga ahli tetap yang terlibat: Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan x............................................Team Leader....................................Sipil/Bangunan gedung................ . .1 Orang Bulan y............................................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Struktur ...................... ..........2 Orang Bulan z...............................Ahli Teknik Sipil................................Struktur / Estimator...................... 1 Orang Bulan aa..........................................Ahli Arsitektur .................................Arsitektur .................................... ....1 Orang Bulan bb..........................................Ahli Elektrikal .................................Kelistrikan................................... ....1 Orang Bulan cc..........................................Ahli Mekanikal .................................Mekanikal...................................... ...1 Orang Bulan

Mataram, 20 Desember 2011 Nomor Lampiran : 13/ACC/XII/2011 : 1(satu) bendel berkas

Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Polda NTB di Mataram Perihal : Penawaran Biaya Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T.930.

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Pemilihan Nomor : LOG.4.20/06/XII/2011/Ro Sarpras tanggal 9 Desember 2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Pemilihan], serta menunjuk Surat Penawaran Administrasi dan Teknis kami nomor 13/ACC/XII/2011 tanggal 20 Desember 2011 perihal Penawaran Administrasi dan Teknis Perencanaan Gedung Kantor Dit Reskrim Polda NTB T. 930, dengan ini kami mengajukan Penawaran Biaya sebesar Rp. 87.500.000,00 (Delapan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah). Penawaran Biaya ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan Dokumen Penawaran. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama Surat Penawaran Biaya ini kami lampirkan : 1. Rekapitulasi Penawaran Biaya 2. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration) 3. Rincian Biaya Langsung Non-Personil (direct reimburseable cost) 4. [Dokumen lain yang dipersyaratkan] Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan. CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

S Surat Pengantar Penawaran Harga R Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya R Rencana Anggaran Biaya Tenaga Ahli R Rencana Anggaran Biaya Tenaga Pendukung R Rencana Anggaran Biaya Pendukung Lainnya

Data-data lainnya yang dipersyaratkan

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir 5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja1 Tahun 2007 a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek : c. Pengguna Jasa : d. Nama Perusahaan e. Uraian Tugas : f. Waktu Pelaksanaan

: Tenaga Ahli Elektrikal : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG : Siborong-borong, 18 April 1956

: Sarjana S1 Teknik Elektro Universitas Sumatra Utara, Tahun Lulus 1984 : Sertifikasi Tenaga Ahli Madya Elektronika dan Telekomunikasi : Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

g. Posisi Penugasan h. Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek :

: Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2) Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT Detail Instalasi Listrik, Jaringan AC dalam Ruangan : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Elektrikal : Pegawai Tetap : No. 098/114/Dikes/2007

Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur b. Lokasi Proyek : Kabupaten Lombok Timur c. Pengguna Jasa : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 d. Nama Perusahaan : CV. Asa Citra Consultant e. Uraian Tugas : Perencana Jaringan listrik, f. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender g. Posisi Penugasan : Perencana Elektrikal h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 912/451/Dikes/2006 Tahun 2005
1

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b.
c.

d. e. f.

g.
h. i.

: Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Lokasi Proyek : Kec. Ampenan Pengguna Jasa : Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transpor tasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataram Nama Perusahaan : CV. Asa citra Consultant Uraian Tugas : Tata Lampu & Jaringan listrik Arus Lemah Waktu Pelaksanaan : 45 Hari Kalender Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Elektrikal Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli tetap Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 22/Pras/Takowasbang/VIII/2005 : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Lokasi Proyek : Ds.Durian Kec. Janapria Pengguna Jasa : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 Nama Perusahaan : CV. Asa Citra Consultant Uraian Tugas : Perencana Detail Instalasi Listrik Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Elektrikal Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 049/PRSMPSM/DPK/2004

Tahun 2004 a. Nama Proyek b.


b.

c. d. e.

f.
g.

i.

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG : Jl. Salam II No. 3 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 098/114/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG : Tenaga Ahli Elektrikal pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/451/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG Jabatan : Ahli Elektrikal Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 5 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 22/Pras/Takowasbang/VIII/2005 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : ARMIN EFFENDY : Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota Mataram : Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG Ahli Elektrikal CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec.
Ampenan Tahun Anggaran 2005

: : : :

05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 2 Juli 2005 45 Hari Kalender 15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, 20 Agustus 2005 Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 049 / PRSMPSM / DPK / 2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. JOHNSAR HUTAGALUNG : Tenaga Ahli Elektrikal pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 20 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir 5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja2 Tahun 2007 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g. h. i. : Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes (Wilayah 2) : Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Detail Arsitektur Bangunan : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Arsitektur : Pegawai Tetap : No. 098/117/Dikes/2007 : Tenaga Ahli Arsitektur : CV. ASA CITRA CONSULTANT : BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST : Jakarta, 02 September 1972

: Sarjana S1 Teknik Arsitektur Universitas Katolik Parahyangan, Tahun Lulus 1996 : Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Pelaksana Struktur : Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

: Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur Lokasi Proyek : Kabupaten Lombok Timur Pengguna Jasa : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 Nama Perusahaan : CV. Asa Citra Consultant Uraian Tugas :Detail Rancangan Arsitektur Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Arsitektur Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 912/455/Dikes/2006

Tahun 2005
2

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b. c.

d e. f. g. h. i.

: Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan Lokasi Proyek : Kec. Ampenan Pengguna Jasa : Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transpor tasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataram Nama Perusahaan : CV. Asa citra Consultant Uraian Tugas : Detail Gambar Arsitektur Waktu Pelaksanaan : 45 Hari Kalender Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Arsitektur Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli tetap Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 25/Pras/Takowasbang/VIII/2005 : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Lokasi Proyek : Ds.Durian Kec. Janapria Pengguna Jasa : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 Nama Perusahaan : CV. Asa Citra Consultant Uraian Tugas : Detail Gambar Arsitektur Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Arsitektur Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tenaga Ahli Tetap Surat Referensi dari Pengguna Jasa : No. 051/PRSMPSM/DPK/2004

Tahun 2004 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g.


h.

i.

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST : Jl. Danau Tondano M-1 Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, ST) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 098/117/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, ST : Tenaga Ahli Arsitektur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/455/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, ST Jabatan : Ahli Arsitektur Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 6 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 25/Pras/Takowasbang/VIII/2005 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : ARMIN EFFENDY : Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota Mataram : Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : BUDIMAN SETIADI DARMAWAN, ST Ahli Arsitektur CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec.
Ampenan Tahun Anggaran 2005

: : : :

05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 2 Juli 2005 45 Hari Kalender 15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, 22 Agustus 2005 Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 051/PRSMPSM/DPK/2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : BASUKI SETIADI DARMAWAN, ST : Tenaga Ahli Arsitektur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 22 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir : Tenaga Ahli Elektrikal : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT : Madiun, 12 Mei 1963

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) : Sarjana S2 Teknik Arsitektur ITB, Tahun Lulus 1997 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja3 Tahun 2007 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g. h. Lokasi Proyek Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2005
3

: Sertifikasi Tenaga Ahli Madya Arsitektur : Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

: Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 ) : Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Estimasi Anggaran Biaya,RAB : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Pegawai Tetap : No. 101/114/Dikes/2007 : Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur : Kabupaten Lombok Timur : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya RAB,RKS Struktur : 30 Hari Kalender : Estimator : Pegawai Tetap : No. 912/458/Dikes/2006

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b.Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2004 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa

: Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan : Kec. Ampenan : Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transportasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataram : CV. Asa citra Consultant : Estimator Biaya : 45 Hari Kalender : Tenaga Ahli sipil / Estimator : Tenaga Ahli tetap : No. 17/Pras/Takowasbang/VIII/2005 : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian : Ds.Durian Kec. Janapria : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 057/PRSMPSM/DPK/2004

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT : Jl. Lagadar Jaya 110 Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT)

Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 101/114/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT : Tenaga Ahli Estimator pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/458/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT Jabatan : Ahli Estimator Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 5 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 17/Pras/Takowasbang/VIII/2005 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : ARMIN EFFENDY : Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota Mataram : Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT Ahli Estimator CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec.
Ampenan Tahun Anggaran 2005

: : : :

05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 2 Juli 2005 45 Hari Kalender 15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, 20 Agustus 2005 Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 057/PRSMPSM/DPK/2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. DWINIK WINAWANGSARI, MT : Tenaga Ahli Estimator pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 20 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir : Tenaga Ahli Elektrikal : CV. ASA CITRA CONSULTANT : JUNAEDI, ST : Jakarta, 6 April 1970

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) : Sarjana S1 Teknik Sipil Indonesia, Tahun Lulus 1996 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja4 Tahun 2007 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g. h. Lokasi Proyek Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan j. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2004
4

Universitas

: Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur : Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

: Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 ) : Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 105/114/Dikes/2007 : Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur : Kabupaten Lombok Timur : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 : CV. Asa Citra Consultant : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 912/464/Dikes/2006

d. e. f. g. h.

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2003 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa

: Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian : Ds.Durian Kec. Janapria : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 059/PRSMPSM/DPK/2004 : Perencanaan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : Kotamadya Bima : Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 011/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 dan dan dan dan

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

( JUNAEDI, ST) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat :JUNAEDI, ST : Jl. Meruya Selatan XIII B-15 Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(JUNAEDI, ST)

Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 105/114/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : JUNAEDI, ST : Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/464/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : JUNAEDI, ST Jabatan : Ahli Struktur Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 5 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 011/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Drs. AHMAD H. AMIN : Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima : Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : JUNAEDI, ST Ahli Struktur CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Gajahmada No. 10 Bima

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003 : /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003 : 3 Juli 2003 : 30 Hari Kalender : 1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bima, 2 Agustus 2003 Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMIN NIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 059/PRSMPSM/DPK/2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : JUNAEDI, ST : Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 20 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir : Tenaga Ahli Elektrikal : CV. ASA CITRA CONSULTANT : HEGAR IRAWAN, ST : Jakarta, 11 Mei 1975

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) : Sarjana S1 Teknik Sipil Indonesia, Tahun Lulus 2000 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja5 Tahun 2007 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g. h. Lokasi Proyek Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan k. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2004
5

Universitas

: Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur : Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

: Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 ) : Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 108/114/Dikes/2007 : Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur : Kabupaten Lombok Timur : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 : CV. Asa Citra Consultant : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 912/466/Dikes/2006

d. e. f. g. h.

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2003 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa

: Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian : Ds.Durian Kec. Janapria : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 061/PRSMPSM/DPK/2004 : Perencanaan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : Kotamadya Bima : Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 015/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 dan dan dan dan

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

( HEGAR IRAWAN, ST) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : HEGAR IRAWAN, ST : Jl. Bangka Mampang prapatan-Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

(HEGAR IRAWAN, ST)

Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 108/114/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : HEGAR IRAWAN, ST : Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/466/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : HEGAR IRAWAN, ST Jabatan : Ahli Struktur Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 5 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 015/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Drs. AHMAD H. AMIN : Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima : Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : HEGAR IRAWAN, ST Ahli Struktur CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Gajahmada No. 10 Bima

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003 : /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003 : 3 Juli 2003 : 30 Hari Kalender : 1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bima, 2 Agustus 2003 Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMIN NIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 062/PRSMPSM/DPK/2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : HEGAR IRAWAN, ST : Tenaga Ahli Struktur pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 20 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476

Daftar Riwayat Hidup


1. Posisi yang diusulkan 2. Nama Perusahaan 3. Nama Personil 4. Tempat/Tanggal Lahir : Tenaga Ahli Elektrikal : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Ir. NURUDDIN : Praya, 31 Desember 1969

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan, tempat dan tahun tamat belajar, dilampirkan rekaman ijazah ) : Sarjana S1 Teknik Sipil Universitas Mataram, Tahun Lulus 1998 6. Pendidikan Non Formal 7. Penguasaan Bahasa Inggris dan bahasa Indonesia 8. Pengalaman Kerja6 Tahun 2007 a. Nama Proyek b. c. d. e. f. g. h. Lokasi Proyek Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2006 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan l. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2005
6

: Sertifikasi Tenaga Ahli Muda Perencana Struktur : Bahasa Indonesia

: Perencanaan Rehabilitasi Puskesmas & Polindes ( Wilayah 2 ) : Kec. Empang dan Tarano Sumbawa besar : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar : CV. ASA CITRA CONSULTANT : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 110/114/Dikes/2007 : Perencanaan Bangunan Gedung Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur : Kabupaten Lombok Timur : Pengguna Anggaran Pengelolaan Adminis trasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2006 : CV. Asa Citra Consultant : Perencanaan Struktur : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Struktur : Pegawai Tetap : No. 912/468/Dikes/2006

d. e. f. g. h.

Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.

a. Nama Proyek b.Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2004 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa Tahun 2003 a. Nama Proyek b. Lokasi Proyek c. Pengguna Jasa d. e. f. g. h. Nama Perusahaan Uraian Tugas Waktu Pelaksanaan Posisi Penugasan Status Kepegawaian pada Perusahaan i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa

: Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec. Ampenan : Kec. Ampenan : Kasi Sarana Sosial dan Ruang Terbuka Sub Dinas Prasarana Transportasi dan Sarana Kota Dinas Tata Kota & dan Pengawasan Bangunan Kota Mataram : CV. Asa citra Consultant : Estimator Biaya : 45 Hari Kalender : Tenaga Ahli sipil / Estimator : Tenaga Ahli tetap : No. 20/Pras/Takowasbang/VIII/2005 : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian : Ds.Durian Kec. Janapria : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SMK Kabupaten Lombok Tengah Th.Ang 2004 : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 066/PRSMPSM/DPK/2004 : Perencanaan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : Kotamadya Bima : Pelaksana Kegiatan Peningkatan mutu sarana prasarana dinas pendidikan kebudayaan pariwisata kota Bima : CV. Asa Citra Consultant : Estimator Biaya : 30 Hari Kalender : Tenaga Ahli Estimator : Tenaga Ahli Tetap : No. 017/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 dan dan dan dan

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan. Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

( Ir. NASRUDDIN) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN


Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat : Ir. NASRUDDIN : Jl. Kalimantan No. 7 Praya Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Perencanaan Gedung Kantor Dit.Reskrim Polda NTB T.930, untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. ASA CITRA CONSULTANT sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan Januari tahun 2012 sampai dengan bulan Februari tahun 2012 dengan posisi sebagai tenaga ahli Elektrikal Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mataram,20 Desember 2011 Yang membuat pernyataan,

( Ir. NASRUDDIN) Mengetahui: CV. ASA CITRA CONSULTANT

Ny. SRI PAWAN Direktris

REFERENSI PENGALAMAN KERJA PERSONIL KONSULTAN


Nomor : 110/114/Dikes/2007 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : MANAI BANGSAWAN, SH : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007 : Jl. Garuda Nomor 81 Sumbawa Besar

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. NASRUDDIN : Team Leader pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Diponegoro Gg Santano No. 72 Sumbawa Besar

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Besar dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Rehabilitasi (Wilayah 2) Nomor Kontrak : 027/ /V/2007 Tanggal : 31 Mei 2007 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 4 Juli 2007 Demikian referensi pengalaman kerja dipergunakan sebagaimana mestinya. personil Puskesmas & Polindes

konsultan

ini

dibuat,

untuk

Sumbawa Besar, 8 Juli 2007 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2007

MANAI BANGSAWAN, SH NIP. 830005786

PENGALAMAN KERJA PERSONIL


Nomor : 912/468/Dikes/2006 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dr. H. LALU HAFIZ : Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 : Jl. Ahmad Yani No. 100, Selong Lombok Timur

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a : Ir. NASRUDDIN Jabatan : Team Leader Nama Perusahaan: CV. ASA CITRA CONSULTANT Alamat Perusahaan : Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Kegiatan Pengelolaan Administrasi dan Pengendalian Dana Alokasi Khusus Kabupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006 Nomor Kontrak : 912/112/Dikes/2006 Tanggal : 5 Mei 2006 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 3 Juni 2006 Demikian pengalaman sebagaimana mestinya. kerja personil ini dibuat, untuk dipergunakan

Lombok Timur, 5 Juni 2006 Pengguna Anggaran Daerah Kegiatan Pengelo laan Administrasi dan Pengendalian Dana Alo kasi Khusus Kababupaten Lombok Timur Tahun Anggaran 2006

Dr. H. LALU HAFIZ NIP. 140 127 144

PENGALAMAN PERSONIL

Nomor : 20/Pras/Takowasbang/VIII/2005 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : ARMIN EFFENDY : Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Dinas Tata Kota dan Pengawasan bangunan Kota Mataram : Jl. Flamboyan No. 1 Mataram

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : Ir. NASRUDDIN Team Leader CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Serayu I No. 19 BTN Kakalik-Mataram

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Inventarisasi Potensi dan Kondisi Sarana Sosial dan Rekreasi di Kec.
Ampenan Tahun Anggaran 2005

: : : :

05/PRAS/TAKOWASBANG/VII/2005 2 Juli 2005 45 Hari Kalender 15 Agustus 2005

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mataram, 20 Agustus 2005 Kepala seksi sarana sosial dan ruang terbuka sub dinas prasarana transportasi dan sarana kota Tahun Anggaran 2005

ARMIN EFFENDY NIP. 610 008 205

PENGALAMAN PERSONIL
Nomor : 017/Kont.P/PAN-PL/DIKBUDPAR/2003 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Drs. AHMAD H. AMIN : Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima : Jl. Duku No. 1 Raba-Bima

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : : : : Ir. NASRUDDIN Team Leader CV. ASA CITRA CONSULTANT Jl. Gajahmada No. 10 Bima

Yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Tata Kota dan Pengawasan Bangunan Kotamadya Mataram dengan hasil baik dan dapat dipertanggung jawabkan pada kegiatan : Pekerjaan Nomor Kontrak Tanggal Waktu Pelaksanaan Serah Terima Pertama : Perencanaan Peningkatan mutu sarana dan prasarana dinas pendidikan kebudayaan dan pariwisata kota Bima Tahun Anggaran 2003 : /KON.P/PAN-PL/DIBUDPAR/2003 : 3 Juli 2003 : 30 Hari Kalender : 1 Agustus 2003

Demikian pengalaman personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bima, 2 Agustus 2003 Kepala Dinas Pendidikan Kebudayaan dan Pariwisata Kota Bima Tahun Anggaran 2003

Drs. AHMAD H. AMIN NIP.

REFERENSI PEKERJAAN PERSONIL


Nomor : 066/PRSMPSM/DPK/2004 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Jabatan Alamat : Dra. Hj. SUWARNI : Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/ SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004 : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 09 Praya-Lombok Tengah

Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Personil : 2. N a m a Jabatan Alamat Perusahaan : Ir. NASRUDDIN : Team Leader pada CV. ASA CITRA CONSULTANT : Jl. Serayu I No. 19 Mataram

Turut serta dan melaksanakan pekerjaan perencanaan pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Tengah dengan hasil baik dan dapat dipertanggungjawabkan pada kegiatan : Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Unit Gedung Baru SLTP Durian Tahun Anggaran 2004 Nomor Kontrak : 007/PRSMPSM/DPK/2004 Tanggal : 17 Mei 2004 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender Serah Terima Pertama : 15 Juni 2004 Demikian referensi pekerjaan personil ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Lombok Tengah, 20 Juni 2004 Pemimpin Kegiatan Pembangunan dan Rehabilitasi Gedung Sekolah SMP/SM Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2004

Dra. Hj. SUWARNI NIP. 130 333 476