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Ambiente Colaborativo Aplicado à Medicina em Câncer Infantil

André L. M. da Rosa, Thiago T. Lopes, Adilson Y. Hira, Marcelo Knörich Zuffo


Laboratório de Sistemas Integráveis
Departamento de Engenharia de Sistemas Eletrônicos
Escola Politécnica – Universidade de São Paulo, Brasil

Resumo – Atualmente observamos uma distribuição heterogênea dos serviços de saúde, verificando-se
uma alta concentração de serviços médicos de qualidade nos grandes centros urbanos, ocasionando uma
migração de pacientes em busca de serviços médicos especializados e superlotação em hospitais da região
centro-sul do Brasil. Assim, qualquer ferramenta que possibilite a troca de informações de profissionais,
localizados nestas duas áreas, pode oferecer serviços médicos à distância e evitar os gastos com o
deslocamento desses pacientes. Deste modo, o objetivo deste projeto é permitir que os profissionais de
saúde localizados remotamente possam visualizar e discutir, de forma colaborativa através da Internet,
imagens médicas digitalizadas, além de permitir a conversação através de texto entre os participantes da
reunião. Assim eles poderão obter diagnósticos muito mais eficientes e precisos além de trocarem
informações e obterem novos conhecimentos, tornando a solução desenvolvida uma importante ferramenta
de segunda opinião médica e capacitação de profissionais de saúde.

Palavras-chave: Ambiente Colaborativo, Telemedicina, Câncer Infantil.

Abstract – Currently we observe a heterogeneous distribution of the health services, verifying itself one high
concentration of quality medical services in the great urban centers, causing a migration of patients in search
of specialized medical services and super-capacity in hospitals of the region center-south of Brazil. Thus,
any tool that makes possible the exchange of information of professionals, located in these two areas, can
offer medical services at a distance and prevent the expenses with the displacement of these patients. In
this way, the objective of this project is to allow that the professionals of health located remotely can visualize
and argue, of collaborative form through the Internet, digitalized medical images, besides allowing the
conversation through text enters the participants of the meeting. Thus they will be able to get much more
efficient and necessary diagnostics besides changing information and getting new knowledge, becoming the
developed solution an important tool of second medical opinion and qualification of professionals of health.

Key-words: Collaborative Environment, Telemedicine, Infantile Cancer.

Introdução A Telemedicina é definida como


armazenamento, transmissão e/ou manipulação
Atualmente, o câncer pediátrico constitui a de informações à distância, através de meio
segunda causa de mortalidade entre a população eletrônico, para suporte e auxílio à prática médica
na faixa etária de 2 a 16 anos, em várias regiões e aos serviços de saúde. A Telemedicina
do Brasil. Entretanto, nos hospitais de referência encontra-se na interseção das áreas de
em câncer Infantil no Brasil, com o diagnóstico Telecomunicações, Tecnologia da Informação e
correto e o uso de tratamento adequado, as Medicina [2].
chances de cura podem atingir 70% [1]. Este trabalho é um dos desenvolvimentos
No Brasil, particularmente, há uma má relacionados ao projeto de Telemedicina em
distribuição heterogênea dos serviços de saúde, Câncer Infantil desenvolvido do Laboratório de
verificando-se uma alta concentração de serviços Sistemas Integráveis da Escola Politécnica da
médicos de qualidade nos grandes centros USP (LSI-USP), denominado “Oncopediatria”,
urbanos. A carência somada a heterogeneidade que se referem à concepção de um sistema de
dos protocolos médicos levam a utilização de comunicação e processamento à distância no
condutas que nem sempre são as mais eficazes, apoio à prática médica objetivando o
tanto no diagnóstico como no tratamento. A estabelecimento de uma rede piloto de tele-saúde
telemedicina apresenta-se como uma opção para em Oncologia Pediátrica. Particularmente este
melhorar o acesso aos serviços médicos e a trabalho abordará ferramentas de colaboração,
disseminação do conhecimento dos centros de que possibilitem a interação entre profissionais de
referência médica, por meio eletrônico, às saúde, como diagnóstico à distância, segunda
instituições de saúde em regiões desprovidas de opinião médica e capacitação de profissionais
serviços especializados. médicos remotamente.
Atualmente, há muitos gastos públicos diversos dados provenientes de um Banco de
desnecessários com o transporte de pacientes dados com exames de imagens médicos em
das áreas mais afastadas aos centros urbanos padrão DICOM (Digital Imaging Communication in
detentores de maiores conhecimentos científicos Medicine), JPEG ou BMP.
e melhores equipamentos. Com isso, além de Assim, os médicos especialistas
prolongar o tempo de tratamento destes participantes das reuniões colaborativas poderão
pacientes, este deslocamento causa superlotação conversar via modo texto e/ou modo vídeo-
nos hospitais destes centros e com isso a conferência e visualizar e/ou manipular imagens
degradação na qualidade de atendimento dos de exames médicos de seus respectivos
mesmos. pacientes, contidas no banco de dados, através
Qualquer ferramenta que possibilite a troca de um Ambiente Colaborativo (AC) presente em
de informações entre profissionais pode agilizar o cada seção. Os médicos também poderão, dentre
processo de tratamento de pacientes e ao mesmo outras opções do AC, extrair distâncias entre
tempo evitar gastos com o deslocamento dos quaisquer dois pontos da imagem e efetuar
mesmos aos melhores hospitais. Portanto, o marcações e anotações que julguem ser
principal objetivo deste projeto é permitir que importantes para a discussão do diagnóstico na
profissionais de saúde localizados remotamente própria imagem compartilhada (anotações estas
possam visualizar e discutir, de forma feitas utilizando-se diferentes cores, diferenciando
colaborativa através da Internet, imagens assim cada participante da seção por camadas).
médicas digitalizadas (tais como Radiografias e As imagens utilizadas são de um Banco
Tomografias Computadorizadas), além de permitir de Dados do LSI do sistema de Oncopediatria já
a conversação através de texto entre os contém atualmente dados sobre médicos, seus
participantes da reunião. Assim eles poderão respectivos pacientes e suas documentações
obter diagnósticos muito mais eficientes e médicas no formato DICOM. Segundo [3], são
precisos, além de permitir a troca de informações feitos grandes esforços pelos profissionais de
e a obtenção de novos conhecimentos tornando- saúde para a padronização de imagens médicas
se assim um auxílio no aprimoramento nesse formato, pois o mesmo possibilita o
profissional. intercâmbio de imagens entre diferentes
Para alcançar tal objetivo, é necessário equipamentos e ambientes.
especificar um protocolo de comunicação que
permita implementar um software para a Metodologia, Arquitetura e Implementação
execução de Trabalhos Colaborativos Auxiliados
por Computador (CSCW – Computer Supported Para a implementação do software
Collaborative Work) aplicados à área da Medicina colaborativo, estão sendo desenvolvidos dois
em Câncer Infantil, através do uso da softwares autocomplementares: um Servidor, que
Telemedicina. Este protocolo está sendo é o responsável pelo controle de todas as
desenvolvido de tal forma que seja possível a reuniões existentes, e um Cliente, que é
criação de diversas conferências, em um mesmo executado nas máquinas remotas de cada
momento, entre diferentes participantes usuário especialista participante de uma reunião.
localizados em diferentes regiões geográficas - o A implementação do protocolo de
que vem a ser muito eficaz nas regiões mais comunicação utiliza a linguagem de programação
distantes dos centros urbanos, onde a dificuldade Java que é gratuita, independente plataforma e
de comunicação e obtenção de novas arquitetura, orientada a objetos e possui
informações e recursos se torna muito mais poderosos recursos de comunicação via rede de
problemática. Foram também utilizadas computadores. Com isso, o software também
disciplinas computacionais (tais como poderá ser executado em Sistemas Operacionais
Processamento Digital de Imagens, Sistemas gratuitos e de código aberto (como o Linux),
Distribuídos e Multimídia) que permitem a criação fazendo com que seu custo de implantação seja
de um sistema completamente transparente ao reduzido e se torne pertinente às regiões mais
usuário final, fazendo com que ele tenha uma carentes de recursos financeiros.
visão única do sistema como um todo. Numa implementação inicial para permitir
Diagnósticos médicos em doenças a colaboração entre os usuários e validação de
críticas e pesquisas científicas são raramente um protótipo, está sendo utilizada a tecnologia
executas por uma só pessoa. Estas Java RMI (Remote Method Invocation), que é um
características proporcionam os chamados modelo de comunicação em Java que permite o
Sistemas de Visualização Colaborativa Auxiliada desenvolvimento de aplicações em sistemas
por Computador, ou CSCV (Computer Supported distribuídos, criando objetos que podem ser
Collaborative Visualization). Segundo [3], nesta executados remotamente. Portanto, todas as
categoria de sistemas os usuários colaboradores funções compartilhadas pelo sistema estão
remotos podem analisar simultaneamente o disponíveis na aplicação servidora e são
mesmo conjunto de dados científicos. Portanto, o acessadas pelos clientes remotos a partir de seus
software em desenvolvimento faz uso dos softwares clientes. Para simplificar a
especificação e implementação do protocolo e, ao corretamente e concorrentemente. O acesso a
mesmo tempo, facilitar o controle e estas classes deve ser protegido contra acessos
administração, está sendo utilizada uma topologia simultâneos de vários usuários, garantindo assim
Centralizada (onde os usuários compartilham a sua consistência.
exatamente a mesma cópia dos dados, que ficam A CCA também deve conter todas as
localizados na aplicação servidora), pois é mais funções necessárias para armazenar e controlar
facilmente gerenciável. A Figura 1 mostra a sua respectiva seção. Portanto, ao receber uma
arquitetura do sistema, onde se pode observar o mensagem de Criação de Seção, por exemplo, o
acesso dos usuários ao servidor da aplicação, servidor deve criar um novo objeto do tipo CCA
através da Internet, e a ligação do servidor com o (sendo este considerado uma nova seção), que
banco de dados. Desta forma, o acesso ao banco automaticamente conterá todos os métodos de
ocorre de forma transparente ao usuário. controle da nova seção criada. Entretanto, para o
controle de todas as seções em atual execução
no sistema, esta nova seção deve também ser
referenciada em um objeto de uma outra classe
(único no sistema), a Classe de Controle de
Seções (CCS), permanecendo lá até a sua
exclusão. Sendo assim, a CCS conterá várias
CCA´s (tanto quanto as seções existentes no
momento). A Figura 2, a seguir, ilustra o
Diagrama de Classes do Protocolo:

Figura 2 – Diagrama de Classes do


Protocolo.
Figura 1 – Arquitetura do Sistema.
A CCS e as CCA deverão estar
Uma maior interação entre os usuários inteiramente localizadas no servidor (para evitar
pode ser adquirida utilizando-se uma combinação inconsistências). Entretanto, cada usuário deve
de um sistema síncrono e em tempo real. Este manter uma cópia local da CCA da seção na qual
tipo de sistema também necessita fornecer está inserido servindo como base para a
repostas rápidas, ou seja, uma rápida troca de construção de sua visualização do AC. Assim, as
mensagens de controle pelo protocolo (para que CCA´s da CCS, quando alteradas, deverão
o senso de continuidade da simulação não seja notificar automaticamente seus usuários para que
perdido por motivo de interrupções); além de possam atualizar suas respectivas CCA´s locais
confiáveis. Estas características podem ser e, assim, construir suas respectivas
referenciadas como exigências da Qualidade de visualizações. Portanto, a CCA deve conter uma
Serviço (QoS - Quality of Service) da aplicação. O lista de todos os usuários da sua seção para o
protocolo criado utiliza como base o protocolo devido controle - uma Tabela de Usuários - e
TCP/IP, sendo considerado pertencente à sua deve conter todos os métodos de acesso ao
Camada de Aplicação. banco de dados para poder retirar todas as
O protocolo colaborativo necessita informações necessárias sobre os usuários, seus
permitir que diferentes reuniões ocorram ao respectivos pacientes e suas documentações
mesmo tempo e que um usuário possa participar médicas.
de mais de uma reunião no mesmo momento. Para que vários usuários compartilhem o
Isso pode ser obtido utilizando Seções (que estado atual da colaboração, ou seja, a
podem ser consideradas abstrações lógicas que configuração da respectiva CCA no servidor, eles
diferenciam as várias reuniões ocorrendo no devem atualizar seus estados locais sempre que
mesmo instante) completamente independentes o estado da CCA do servidor for modificado (ou
umas das outras, que poderão ter diferentes seja, recebeu uma atualização). Esta atualização
usuários e dados colaborativos. Portanto, o é feita através de trocas de Mensagens de
protocolo deve utilizar fluxos de mensagens entre Controle entre o servidor e os clientes, que
os clientes e o servidor, e vice-versa, para ocorrem muito freqüentemente para garantir que
executar a troca de informações de controle que o estado atual da CCA seja corretamente
são armazenadas em um objeto de uma Classe sincronizado. Além disso, como o tráfego de um
de Controle de Acesso (CCA) por seção criada, sistema síncrono é muito grande, o tráfego na
permitindo assim que diferentes seções síncronas rede deve ser o menor possível para evitar
multiusuário possam ser executadas congestionamentos e, conseqüentemente, perda
de informações. Entretanto, isto requer redes de ii. Borracha: Apaga qualquer marcação,
alta velocidade com baixas latências, que é também sendo efetuada à mão livre e
contrastado com um investimento de alto custo. com controle de espessura do traço;
Uma solução é fazer com que o protocolo iii. Retângulo: Desenha retângulos ou
envie somente atualizações do sistema para os quadrados, com controle de espessura do
usuários (como anotações feitas nas imagens do traço;
AC), e não constantemente o estado atual do iv. Oval: Desenha ovais ou círculos, com
sistema como um todo. As requisições de controle de espessura do traço;
atualização criadas pelos usuários deverão ser v. Reta: Desenha retas entre quaisquer dois
enviadas primeiramente ao servidor, que as pontos da imagem, com controle de
processará e enviará mensagens de notificação espessura do traço;
de atualização a todos os usuários da respectiva vi. Texto: Escreve um texto em uma posição
seção (caso a requisição seja aceita) ou retornará selecionada pelo usuário, com controle
uma mensagem de erro ao usuário requisitante de tamanho da fonte;
(pois a requisição não pôde ser processada pelo vii. Mover: Efetua a movimentação de
servidor, como no caso do controle de translação da imagem, controlada pelo
concorrência). usuário, para sua melhor visualização;
Seguindo estes princípios, as Mensagens viii. Zoom: Permite a aplicação de Zoom em
de Controle implementadas podem ser divididas uma área selecionada pelo usuário;
em vários tipos, como os mostrados a seguir: ix. Distância: Calcula a distância entre
quaisquer dois pontos da imagem
i. Mensagem de Seção: Permite a criação selecionados pelo usuário;
ou exclusão de seções no servidor; x. Ângulo: Faz o cálculo de ângulos entre
ii. Mensagem de Log: Permite a requisição duas retas selecionadas pelo usuário;
da entrada ou saída de um usuário a uma xi. Brilho e Contraste: Controla o brilho e o
seção existente; contraste da imagem colaborativa.
iii. Mensagem de Atualização: Permite a
atualização das propriedades do AC; Ao se efetuar uma operação colaborativa
iv. Mensagem de Notificação: Permite qualquer, a aplicação cliente gera uma
informar todos os usuários de uma Mensagem de Atualização que é enviada ao
determinada seção sobre atualizações do Servidor. Após isto, o Servidor atualiza a
AC; respectiva CCA e envia uma Mensagem de
v. Mensagem de Texto: Permite a Notificação a todos os usuários da respectiva
conversação no modo texto entre os seção informando sobre a modificação ocorrida
participantes de uma seção. no AC. Deste modo, cada usuário faz uma cópia
da modificação ocorrida na CCA do Servidor para
Com a especificação do protocolo de a sua CCA local e, assim, atualiza sua
controle colaborativo como base do sistema, foi visualização do AC.
possível iniciar sua implementação. Partindo da
implementação da aplicação servidora, que
concentra todo o gerenciamento do sistema,
foram implementadas as classes de controle CCS
e CCA, assim como as funções compartilhadas
que os clientes acessam remotamente e
transparentemente (utilizando a tecnologia RMI),
dentre as quais estão implementados os métodos
de cada uma das mensagens de controle
especificadas anteriormente. O servidor faz todo
o devido acesso ao banco de dados e, para fins
de documentação, salva todas as atualizações
das seções na forma de um log no próprio banco.
Na aplicação cliente, foram implementados o
AC (para visualização e manipulação dos dados
compartilhados do sistema) e o módulo de
Figura 3 – Aplicação Colaborativa Cliente.
conversação via texto entre os participantes da
seção. O AC contém as seguintes opções de
O módulo de conversação via texto
operações que podem ser efetuadas sobre a
permite, além da própria conversação entre os
imagem colaborativa:
usuários, a visualização de mensagens de texto
do servidor (úteis para a verificação de algumas
i. Pincel: Faz marcações á mão livre, com
atualizações de sua respectiva seção como a
controle de espessura do traço;
entrada ou saída de algum usuário). Na Figura 3
mostra uma tela da aplicação cliente gastos públicos não necessários como o
implementada, onde é possível visualizar o AC, transporte de pacientes aos centros detentores de
com dois médicos participantes efetuando maiores conhecimentos científicos por conterem,
marcações com as cores verde e vermelha em seu quadro, médicos mais especializados e
respectivamente, e a área de conversação via capacitados.
texto: Como projetos futuros, pretende-se utilizar
O protocolo de controle colaborativo e além do modo texto e do AC, um módulo de
suas respectivas mensagens de controle, vídeo-conferência onde utilizará imagens e sons
responsáveis pelo gerenciamento e atualizações para permitir uma melhor comunicação entre os
de todas das seções existentes, devem ser participantes do grupo colaborativo - capturados
implementados na aplicação servidora para respectivamente através de webcams e
serem o mais robusto possível e assim garantir a microfones. Assim, o usuário poderá escolher se
eficiência do sistema e evitar perdas de quer ou não participar da vídeo-conferência a
sincronização das respectivas atualizações das qualquer momento durante a colaboração. Esse
seções. Portanto, a aplicação servidora sistema será implementado com a tecnologia JMF
desenvolvida utiliza métodos de sincronização e (Java Media Framework), uma extensão da
controle de concorrência para garantir o bom tecnologia Java com a qual se utiliza o protocolo
andamento da colaboração e o correto acesso RTP (Real Time Transport Protocol – Protocolo
aos dados compartilhados, respectivamente. de Transporte em Tempo Real) para o fluxo de
O desempenho do protocolo de transmissão de áudio e vídeo em tempo real.
comunicação especificado é diretamente Como o fluxo de dados de áudio e vídeo de
proporcional à capacidade de processamento do um sistema de vídeo-conferência é muito grande,
Servidor da aplicação colaborativa, ao número de pretende-se utilizar um servidor auxiliar de vídeo-
usuários e Seções que o mesmo é responsável conferência para retransmitir os dados recebidos
por gerenciar e à largura de banda disponível de um usuário (transmissor) a todos os demais
para o tráfego das mensagens de controle do usuários da seção (receptores) que optarem por
sistema. participar desta opção de comunicação. Assim, a
Além disso, para um maior controle da aplicação servidora ficará livre da sobrecarga da
seção colaborativa, é designado um usuário administração das seções colaborativas
administrador da seção (sendo um usuário existentes e ainda o recebimento e retransmissão
automaticamente designado assim que este cria de todo o fluxo de dados de vídeo-conferência
uma nova seção), que ficará responsável pelo necessários.
controle e andamento da colaboração tendo Deste modo, o emissor deverá enviar os
disponíveis opções de gerenciamento da mesma. dados ao servidor auxiliar de vídeo-conferência e
este será responsável por retransmitir o fluxo aos
Resultados seus receptores (sendo este processo
administrado e controlado pela aplicação
Os resultados obtidos do protótipo servidora). Segundo [4], este servidor auxiliar
desenvolvido são preliminares, mas bastantes deve possuir largura de banda suficiente para
satisfatórios. O sistema atualmente está sendo receber todos os fluxos de dados dos usuários
testado e avaliado por médicos da SOBOPE transmissores e retransmitir simultaneamente
(Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica). para os demais usuários receptores; sendo que
Foi feita uma validação do modelo do protocolo este pré-requisito poderá acarretar uma limitação
de comunicação proposto, ficando demonstrado na quantidade de participantes das seções.
que sua dinâmica de funcionamento pode Como a aplicação desenvolvida é uma
contribuir para a execução de Trabalhos aplicação independente baseada em
Colaborativos Auxiliados por Computador. componentes de software pretende-se, por fim,
Melhores resultados poderão ser obtidos com o integrá-la ao sistema de Oncopediatria. Deste
uso e avaliação contínua do sistema. modo, a aplicação funcionará como um novo
serviço dentre os já prestados pelo sistema e ao
Discussão e Conclusões mesmo tempo facilitará o acesso dos usuários à
aplicação colaborativa.
Pretende-se com este projeto auxiliar a Como o sistema de Oncopediatria utiliza a
execução de diagnósticos médicos, e tecnologia J2EE (Java 2 Platform, Enterprise
possivelmente o ensino à distância, criando uma Edition) para prover seus serviços como o acesso
alternativa de comunicação eficiente e produtiva ao Banco de Dados, a aplicação desenvolvida
para permitir assim a utilização de recursos de deverá ser integrada à arquitetura de
telemedicina, como a segunda opinião médica, componentes JavaBeans. Nesta integração, para
como forma de auxílio a profissionais de saúde o lado cliente, existem duas possibilidades: a
afastados dos centros urbanos e a sua renovação execução da aplicação utilizando as tecnologias
de conhecimentos. Conseqüentemente, este Java Applet ou Java Web Start.
auxílio se refletirá a toda a população, pois evitará
Os Applets, segundo [5], são aplicações [4] Bordignon, M. R., “Vídeo-Conferência:
Java que rodam em um navegador WEB, mas Conceitos, Tecnologia e Uso”. 2001. Editora
oferecem a desvantagem de serem restritos ao Book Express.
seu ambiente de execução, ou seja, o próprio
navegador. Isto significa que os Applets são [5] Srinivas, R. N., “Java Web Start Rescue –
restritos, por razões de segurança, a um Find out how Java Web Start aids client-side
ambiente de Caixa de Areia, na qual o restringe a deployment”, Java World. Disponível na
executar algumas operações como a Internet em 05 de Julho de 2004 no endereço:
comunicação com outras máquinas e o acesso ao http://www.javaworld.com/javaworld/jw-07-
disco local, ambos requisitos de aplicações 2001/jw-0706-webstart.html
distribuídas em rede.
Já a tecnologia Java Web Start supera
estas restrições de conectividade, e oferece uma
boa distribuição de softwares no lado cliente. Contato
Segundo [5], algumas de suas vantagens são:
Laboratório de Sistemas Integráveis da Escola
i. Cache: as aplicações são baixadas e Politécnica da USP – LSI-EPUSP
instaladas como em uma instalação Av. Prof. Luciano Gualberto, 158 – Trav. 3
nativa; Butantã, CEP: 05508-900
ii. Manutenção: Se a aplicação remota é São Paulo – SP – Brasil
modificada, é feita uma atualização Tel: 3091-5676 / Fax: 3091-5664
automática da versão da Cache local na [amiranda, tognoli, ayhira, mkzuffo]@lsi.usp.br
próxima invocação da aplicação;
iii. Fácil Execução: permite que as
aplicações sejam executadas
independente do navegador (permitindo
uma liberdade de comunicação). O Java
Web Start também permite a execução
da aplicação através de atalhos da área
de trabalho, similares a uma instalação
nativa.

Portanto, a partir deste estado pretende-se


utilizar a viabilidade da tecnologia Java Web
Start, pelas vantagens mencionadas
anteriormente, para uma melhor integração da
aplicação ao sistema de Oncopediatria do LSI-
USP.

Referências

[1] Rodrigues, K. E., Camargo B., "Diagnóstico


Precoce do Câncer Infantil: Responsabilidade
de Todos", Revista Associação Médica
Brasileira, 49(1); 29-34, 2003.

[2] Shimada, A. S., (2001), Um Ambiente


Colaborativo de Auxílio ao Diagnóstico
Médico Assistido por Computadores de Alto
Desempenho. Dissertação de Mestrado,
EPUSP.

[3] Freitas, C., “Uma Arquitetura Baseada em


Padrões Abertos para Visualização Científica
Via Internet Aplicada à Medicina”.
Dissertação apresentada como requisito
parcial para a obtenção do título de Mestre
em Informática, Curso de Pós-Graduação em
Informática, Setor de Ciências Exatas,
Universidade Federal do Paraná. 2002.