Toxicologa Infantil

Toxicologa Clnica I Toxicologa Clnica II Toxicologa Clnica III Drogas Ototxicas Efectos adversos de medicamentos

EFECTOS ADVERSOS, INDESEABLES, COLATERALES O SECUNDARIOS

En teraputica un frmaco generalmente produce numerosos efectos, pero solo uno se considera como el objetivo principal del tratamiento y la mayora de los restantes se designan como efectos indeseables, colaterales secundarios o adversos de ese frmaco para esa indicacin teraputica. Estos efectos txicos pueden ser clasificados como: Farmacolgicos: Ejemplo la depresin excesiva del SNC por barbitricos (hipntico) o la sequedad de la boca al utilizar atropina como midritico. Patolgicos Ejemplo la lesin heptica producida por el acetominofeno (analgsico antipirtico) o la anemia aplsica, leucopenia y trombocitopenia producido por el cloranfenicol al ser usado como antibitico. Genotxicos Ejemplo la neoplasia producida por la mostaza nitrogenada. La incidencia y gravedad de estos efectos txicos estn relacionados, al menos en ciertos intervalos, con la concentracin del compuesto en el organismo. Si la concentracin de la sustancia en los tejidos no excede un nivel crtico, los efectos en general son reversibles. Los efectos farmacolgicos usualmente desaparecen cuando la concentracin del agente qumico en los tejidos es disminuida mediante la toxocintica (principalmente excrecin) por el organismo. Los efectos patolgicos y genotxicos pueden ser reparados. Si una lesin ms sutil en el DNA no es reparada, puede presentarse un cncer luego de una dcada o ms en el hombre. Si todos estos efectos txicos son severos puede producirse la muerte en poco tiempo. Estos efectos txicos pueden ser clasificados segn el rgano afectado: ototxicos, hepatotxicos, nefrotxicos, neurotxicos, hematotxicos, etc.

INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
Las intoxicaciones medicamentosas pueden producirse por: Sobredosificaciones del frmaco: son intoxicaciones en sentido estricto. Accidentes teraputicos debidos a una sensibilidad especial del sujeto y que se producen generalmente a dosis reducidas. Accidentes por interacciones o asociaciones con otros frmacos . Las intoxicaciones producidas por frmacos o medicamentos representan en la actualidad un problema toxicolgico de la mayor trascendencia, debido a su elevada frecuencia como a las repercusiones que tienen los distintos cuadros clnicos.

SOBREDOSIFICACIONES
Al administrarse una dosis mayor a la teraputica, lo que ocurre en general, es una magnificacin del efecto teraputico y de las acciones colaterales, secundarias o indeseables del frmaco. Ejemplo es la depresin profunda del SNC por sobredosis de barbitricos.

REACCIONES IDIOSINCRSICAS

La idiosincrasia se define como una reactividad anormal frente a un agente qumico, determinada genticamente. El efecto cualitativo es similar en todos los individuos, pero puede tomar la forma de una extrema sensibilidad frente a dosis bajas. Ejemplo: alrededor del 10 % de los hombres negros desarrollan anemia hemoltica grave cuando son tratados con primaquina (antipaldico), debido a que estos individuos tienen deficiencia de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa eritroctica.

ALERGIA QUMICA
Es una reaccin adversa producida por un agente qumico como consecuencia de una sensibilizacin previa por el agente qumico o uno de estructura similar. La exposicin de un individuo sensibilizado a un medicamento, produce una reaccin antigenoanticuerpo con las manifestaciones tpicas de la alergia, desde lesiones cutneas hasta el choque anafilctico.

FARMACOVIGILANCIA
Los medicamentos son sustancias con actividad biolgica y ninguno de ellos es totalmente inocuo. Su utilizacin racional implica definir situaciones clnicas en las cuales la relacin riesgo/beneficio lleve a un resultado favorable. Por eso son exigidas numerosas pruebas en animales de experimentacin y en el hombre. Tales pruebas consumen varios aos e incluyen millares de pacientes. El resultado favorable de esos experimentos permite la aprobacin de los medicamentos por las autoridades sanitarias y la liberacin para su comercializacin. El amplio uso de los medicamentos es el que establecer el definitivo alcance de los riesgos (efectos adversos) y la eficacia teraputica (beneficios) de cada indicacin posible. Tales aspectos evidencian la importancia de vigilar el comportamiento del medicamento mismo despus de la aprobacin de su uso por la autoridad sanitaria. Estudios epidemiolgicos de reacciones adversas a frmacos ayudan en la evaluacin de la magnitud del problema de manera general, tanto en el calculo de las tasas de reacciones de cada medicamento como a la caracterizacin de esos efectos. DEFINICIONES Y CONCEPTOS GENERALES La Organizacin Mundial de la Salud (OPS) define frmacovigilancia como toda actividad destinada a obtener, aplicando indicadores sistemticos, los vnculos de casualidad probable entre medicamentos y reacciones adversas de una poblacin. Por lo tanto, la farmacovigilancia es el conjunto de mtodos, observaciones e instrucciones que permiten, durante la etapa de comercializacin o uso amplio de medicamentos, detectar reacciones adversas a medicamentos (RAMs) y efectos no previstos en la etapa anterior de control y evaluacin. La farmacovigilancia colabora para establecer el valor teraputico de los medicamentos; ayuda a prescribir racionalmente, una vez que se conocen los riesgos y beneficios; y contribuye para formular decisiones administrativas adecuadas de fiscalizacin y control OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA 1. Identificar y evaluar los efectos del uso agudo y/o crnico de los medicamentos en la poblacin en general y/o subgrupos especiales de pacientes. 2. Detectar, evaluar y controlar las RAMs, los efectos benficos y la falta de eficacia de un medicamento durante su comercializacin. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs) Segn la OMS Reacciones adversas a medicamentos son acontecimientos nocivos y no intencionales que aparecen con la ingestin de un medicamento en dosis recomendadas normalmente para la profilaxis o el tratamiento de una enfermedad. Es muy importante indicar que los efectos adversos que aparecen accidental o intencionalmente despus de dosis mayores que las habituales no son consideras RAMs. CLASIFICACIN DE LAS RAMs Las RAMs son clasificadas en dependientes del paciente, las cuales pueden ser previsibles o impredecibles, y dependientes del medicamento.

Las RAMs dependientes del paciente caracterizadas como previsibles deben considerar factores de riesgo, tales como edad, sexo, patologa asociada y uso simultaneo de medicamentos. CRITERIO DE CLASIFICACIN DE LAS RAMs 1. Gravedad de las RAMs En lo que se refiere a la gravedad con que se manifiestan las RAMs pueden ser: RAM letal: causa la muerte del paciente. RAM grave: implica el riesgo de muerte o invalidez permanente o duracin mayor que un da. Requiere la interrupcin de la administracin del medicamento y, consecuentemente, el uso de un tratamiento especifico para el RAM provocado. RAM de gravedad moderada: causa invalidez transitoria (menor a un da) o requiere tratamiento para detener su evolucin. No es necesario interrumpir la administracin del medicamento. RAM leve: no produce invalidez, no requiere tratamiento, no interrumpe la administracin. 2. Evaluacin del RAM Cuando se desea individualizar un medicamento como causador de una RAM, se puede establecer la siguiente clasificacin: RAM comprobada: aparece despus de la administracin del medicamento, desaparece con su suspensin y reaparece cuando el mismo medicamento es nuevamente administrado. En los casos de RAM graves, no es aconsejable nueva administracin. RAM probable: aparece despus de la administracin del medicamento y desaparece despus de la suspensin y no readministracin de este. RAM posible: adems de la administracin del medicamento, existen otras circunstancias que pueden explicar la aparicin de un sntoma con la misma probabilidad. RAM dudosa: existe otra circunstancia mas probable que la administracin del medicamento. EL PAPEL DEL PERSONAL SANITARIO EN LA FARMACOVIGILANCIA El contacto que el farmacutico tiene con las personas que recorren las farmacias le permite conocer los medicamentos que consume (recetados o no), su estado de salud, o problema familiar, etc. Es probable que ese contacto le de la oportunidad de advertir, tambin, sobre ciertos efectos no previstos provocados por un medicamento en algn paciente. El medico al igual que el farmacutico cumple un papel importante en la notificaciones en farmacovigilancia y deben conocer los aspectos fundamentales de las reacciones adversas. En la fase de investigacin de frmacos, la etapa de comercializacin juega un papel preponderante en la deteccin de los efectos adversos dado que el nmero de pacientes bajo tratamiento es lo suficientemente alto como para poder observar aquellos que tienen una baja frecuencia de aparicin. Las reacciones adversas menores al 0,4 % se detectan casi exclusivamente en la etapa de comercializacin (fase IV). Luego de la presentacin de un medicamento a las Autoridades Sanitarias para ser aprobado y luego comercializado es importante conocer el perfil de seguridad y posibles efectos adversos no detectados en los ensayos previos (fase II y III), e incluso de aquellos medicamentos ya conocidos, registrar los efectos adversos, an aquellos frecuentes y conocidos con el fin de desarrollar un perfil farmacoepidemiolgico de stos, propios de cada regin. La Farmacovigilancia nos permite completar la informacin sobre medicamentos, debido a que los ensayos clnicos realizados en pacientes se desarrollan en un grupo seleccionado, con un nmero limitado, en los que los efectos por su uso extendido a veces no llegan a presentarse. Como ejemplo, ese frmaco ser usado en una poblacin aosa, con ms de una enfermedad, que ingiere varios medicamentos, y que pueden presentarse posibles interacciones entre los mismos. Incluso la carga gentica, dieta y costumbres de las personas en las que se realiza el ensayo clnico pueden ser diferentes a las que en ltima instancia recibirn el producto. Todo esto hace indispensable que el mdico y su paciente, estn enterados de los efectos adversos mas frecuentes de la medicacin en juego, interacciones y contraindicaciones con otros grupos teraputicos , as como a estar alerta y notificar todos aquellos eventos sntomas o signos que aparezcan frente a la medicacin.

Toxicologa Clnica - Parte I

Introduccin - Anamnesis - Sintomatologa 1. Introduccin
Al igual que otras emergencias mdicas, una intoxicacin aguda precisa con frecuencia de un tratamiento urgente. En Toxicologa la precocidad con que se aplica este tratamiento es directamente proporcional a su eficacia. Ello conlleva que cada nivel asistencial no debe diferir un tratamiento esperando que se haga cuando el intoxicado se traslade a un nivel asistencial superior. As pues, ante una intoxicacin aguda cualquier nivel asistencial debera cumplir con el cometido teraputico que le corresponde, lo que comporta estar previamente preparados (protocolos, conocimientos tcnicos, botiquines toxicolgicos a punto...) A pesar de que una importante proporcin de intoxicaciones son asistidas directamente en un hospital, cualquier mdico ante una intoxicacin aguda en el mbito extrahospitalario debe conocer, para aplicarlas, las lneas bsicas diagnsticas y teraputicas de la toxicologa.

2.1. Anamnesis
Es la base del diagnstico toxicolgico. Se interrogar al paciente y/o a sus acompaantes. Se deber intentar averiguar lo siguiente por orden de importancia: Txico causal. Cantidad. Hora de la exposicin txica. Va de entrada, vmitos, medidas teraputicas previas, medicacin habitual, antecedentes psiquitricos, tentativas de suicidio anteriores. Investigacin del entorno: restos de txico, blisters vacos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente txico (laboral, domstico, olores, etc.).

2.2. Sintomatologa clnica

A pesar de que la anamnesis es muy probable que sea suficiente para establecer una presuncin diagnstica, debe hacerse siempre una exploracin fsica que, aparte de ayudar al diagnstico, nos orientar sobre la severidad de la intoxicacin. Al iniciar la exploracin fsica de un paciente intoxicado agudo podemos hallarnos ante cuatro presentaciones clnicas posibles, segn cul sea el signo clnico inicial predominante (signo gua). Estas cuatro presentaciones o cuadros clnicos son:

1. Intoxicado con disminucin del nivel de conciencia: puede cursar desde un estado de 2. Intoxicado con alteraciones de la conducta: agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones. 3. Intoxicado que presenta convulsiones generalizadas. 4. Intoxicado consciente.
Por supuesto esta clasificacin obedece a fines didcticos, ya que un mismo paciente puede presentar signos comunes a ms de una de las cuatro presentaciones clnicas anteriormente citadas. El alcohlico agudo, por ejemplo, puede estar agitado y progresivamente entrar en coma. Otro ejemplo: el paciente que ha convulsionado presentar posteriormente un coma post-crtico. Queda claro, pues, que esta clasificacin est basada en el signo clnico principal, el ms llamativo, con el que se encontrar el mdico en su exploracin. somnolencia a una obnubilacin o coma.

2.2.1. Intoxicado con disminucin del nivel de conciencia

Ante un paciente obnubilado o en coma, con sospecha de etiologa txica exgena, podemos hallarnos frente a dos situaciones: la anamnesis nos ha indicado el txico probable o la anamnesis no ha sido en absoluto orientativa, tratndose, en este caso, de un coma probablemente txico, pero sin agente causal conocido. En cualquiera de estas dos situaciones nuestro proceder exploratorio ser el mismo, cubriendo las siguientes etapas:

a. Comprobar la ausencia de focalidad neurolgica, ya que es la caracterstica principal y b. Hacer el diagnstico diferencial con otros comas sin focalidad.
En este diagnstico diferencial hay que destacar dos tipos de coma: El coma neurolgico (hemorragia subaracnoidea, sindrome menngeo) y el coma metablico (hipoglicmico, cetoacidtico e hiperosmolar). c. De forma simultnea a la etapa (a) y etapa (b), se establecer el grado- severidad del coma a travs de la escala de Glasgow o similar. Una forma sencilla de clasificar el grado de coma es la siguiente: Grado 1, respuesta a estmulos verbales; Grado 2, respuesta slo a estmulos dolorosos; Grado 3, ausencia de respuesta a cualquier estmulo.Aparte del grado de coma, se evaluarn, tambin, otros signos de gravedad del intoxicado: funcin respiratoria (frecuencia, ventilacin, cianosis) y estado hemodinmico (tensin arterial, perfusin tisular). d. Debe valorarse el intervalo transcurrido desde la ingesta txica para prever que la obnubilacin o el coma actual pueda acentuarse si el txico no se ha absorbido an completamente (intervalo inferior a 4-6 horas). e. Exploracin de los signos clnicos acompaantes. Hasta aqu, el razonamiento clnico propuesto nos ha permitido llegar al diagnstico de coma txico exgeno, e incluso conocer el tipo de txico causal. La Tabla 1 resume los signos tanto neurolgicos como extraneurolgicos que ofrecern una informacin clnica adicional para conocer qu txico es el implicado. prcticamente excluyente del coma txico exgeno

2.2.2. Intoxicado con alteraciones de la conducta

La alteracin de la conducta clnicamente se presenta en forma de agitacin psico-motriz (en diversos grados), cursando, a veces, con delirio, alucinaciones, ansiedad... Hay cuatro grupos bsicos de sustancias que pueden provocar este cuadro: Simpaticomimticos: cocana, anfetaminas (xtasis y similares), L.S.D., mescalina, cafena.

Se acompaa del resto de sintomatologa simpaticomimtica: taquicardia, hipertensin arterial, midriasis, temblor y, a veces, convulsiones. Anticolinrgicos: atropina, escopolamina y derivados. Infusiones de algunas plantas (Datura stramonium). Frmacos (antidepresivos cclicos, algunas fenotiazinas, antihistamnicos, y algunos antiparkinsonianos) cuya sobredosis cursa con signos anticolinrgicos acompaantes: midriasis, taquicardia, sequedad mucosas, hipoperistaltismo, etc.No obstante, en general, las intoxicaciones por estos frmacos no debutan con trastornos de conducta, sino con un cuadro de coma. La agitacin anticolinrgica cursa con inquietud, temblor, mioclonias, verborrea disrtrica, y a veces, alucinaciones y delirio. Este cuadro es ms frecuente en un momento evolutivo posterior, cuando el intoxicado se est ya recuperando. Solventes: colas, tricloroetano, etc. En funcin de la dosis, el debut clnico puede ser un estado de coma en vez del trastorno de conducta. Signos acompaantes: temblor, nuseas, vmitos, arritmias. Etanol: tambin segn la dosis, la presentacin clnica puede ser en forma de agitacin o en forma de obnubilacin o coma. Signos acompaantes: ataxia, vmitos, rubefaccin facial, inyeccin conjuntival, fetor.

2.2.3. Intoxicado con cuadro de convulsiones generalizadas

En general, la convulsin generalizada es un sntoma acompaante de un conjunto sindrmico, siendo inusual que la convulsin sea el signo inicial. Slo la intoxicacin por isoniacida, estricnina o cido mefenmico, todas poco frecuentes, inducen un estado convulsivo como primera y prcticamente nica manifestacin clnica.

2.2.4. Intoxicado consciente

El intoxicado consciente facilitar a travs de su relato, el diagnstico y la identificacin del txico. Menos fiable ser la dosis afirmada por el propio paciente. Es preciso, no obstante, valorar la gravedad de la intoxicacin analizando las principales manifestaciones. Caben tres tipos de presentaciones clnicas:

a) Intoxicado consciente con sintomatologa predominante cardiovascular a.1) Hipotensin y/o bradicardia, inducida por sobredosis de digoxina, betabloqueantes o calcioantagonistas. a.2) Hipertensin y/o taquicardia, provocada por intoxicacin simpaticomimtica (ya citada) o IMAO. a.3) Arritmias de diversa ndole, por digoxina, quinidina, antiarrtmicos, cloroquina, simpaticomimticos.

b) Intoxicado consciente con sintomatologa predominante broncopulmonar La hipoventilacin alveolar es el sntoma pulmonar ms frecuente en toxicologa. Es comn en la intoxicacin por frmacos psicotropos u otras sustancias depresoras del S.N.C. No se har mencin aqu, ya que el signo-gua de las intoxicaciones que cursan con hipoventilacin es el coma (ya descrito previamente). Las manifestaciones propias del aparato respiratorio que constituyen la clnica principal con las que debuta la intoxicacin son: b.1) Tos seca, broncoespasmo, disnea, edema pulmonar (excepcional) post-inhalacin de gases irritantes (el ms frecuente a nivel domstico, el cloro producido al mezclar leja con amonaco o con una solucin de clorhdrico). b.2) Cianosis, por metahemoglobinizantes (anilinas, nitritos, fenoles, cloratos, etc.) Se trata de una cianosis resistente a la oxigenoterapia. En casos graves, la forma de presentacin clnica

no es la cianosis sino el coma. b.3) Hiperventilacin. Poco frecuente como signo-gua nico. Puede constituir el debut clnico de intoxicacin por saliclicos y dinitrofenol. Generalmente es un signo acompaante en la intoxicacin por estimulacin del SNC (simpaticomimticos), intoxicacin por el herbicida 2,4-D, o sntoma de la acidosis metablica provocada por la intoxicacin por metanol o etilenglicol.

c) Intoxicado consciente con sintomatologa digestiva Los sntomas digestivos que pueden constituir la primera y principal manifestacin de una intoxicacin, son tres: c.1) Nuseas-vmitos y/o diarrea. En general inespecficos, comunes a muy diversas intoxicaciones. Constituyen el sntoma-gua principal en la intoxicacin por colchicina y en la mayora de intoxicaciones por setas. c.2) Hematemesis. Es un sntoma poco habitual en Toxicologa. Puede ser consecuencia de vmitos inespecficos repetidos (Mallory Weiss), o bien el debut de una sobredosis de saliclicos o aparecer tras una ingesta custica. c.3) Dolor y/o ulceracin en mucosa buco-digestiva, caracterstico de la causticacin digestiva. La manifestacin ser en forma de dolor bucal, odinofagia, con o sin sialorrea, dolor retroesternal y/o epigstrico con signos de peritonismo en caso de perforacin

2.3. Exploraciones complementarias

Habitualmente ni la analtica general ni la radiologa estn al alcance del facultativo extrahospitalario en urgencias y en el caso de poder solicitar estas exploraciones, son poco tiles como elementos de diagnstico. El anlisis toxicolgico es tambin exclusivo del mbito hospitalario. No obstante, al lado del intoxicado, algunas tcnicas muy simples pueden servir de apoyo. Son las siguientes: Sangre venosa muy oscura, achocolatada, caracterstica de la metahemoglobinemia. Dextrostix para comprobar una hipoglucemia. Tiras reactivas para orina con positividad para hemoglobina. Puede ser indicativa de mioglobinuria. Alcohmetro de aire espirado que evala concentracin srica de alcohol. Cambios colorimtricos al pasar aire espirado a travs de tubos Drgger. Muy fiables para carbo y sulfohemoglobinemia. Inmunoanlisis rpido (con placas ONTRAK o similares).

Aparte de las consideraciones clnicas que nos acercan al dignstico toxicolgico (anamnesis, exploracin fsica y algunas exploraciones complementarias) es finalmente importante resaltar dos puntos: * Hay intoxicaciones potencialmente muy graves que inicialmente pueden cursar con sintomatologa leve o ser asintomticas. Por orden de frecuencia, son las siguientes: intoxicaciones por paracetamol, por Amanita phalloides, paraquat, superwarfarinas, herbicida 2,4-D, mercurio, y arsnico.* Hay sustancias de gran importancia en el tratamiento de las intoxicaciones, que adems, son muy tiles en el diagnstico diferencial del coma txico sin agente causal conocido (Tabla 2). Son las siguientes: Tabla 2 SUSTANCIAS TILES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL COMA TXICO

FLUMAZENIL NALOXONA GLUCOSA OXGENO

Naloxona. La recuperacin del cuadro clnico provocado por una sobredosis de opiceos (coma, paro o pre-paro respiratorio) tras la administracin de naloxona a dosis adecuadas (0,8-1,6 mg/dosis adulto) establece el diagnstico de intoxicacin opicea. En cambio, la falta de respuesta lo descarta. La nica excepcin a esta regla es que una anoxia prolongada haya provocado lesiones cerebrales severas lgicamente no reversibles con naloxona. A considerar, tambin, que hay opiceos resistentes a la Naloxona (propoxifeno, metadona) que pueden precisar dosis mayores. No debe administrarse, si hay una sospecha de que en el coma txico que intentamos diagnosticar, pueden estar implicados, la cocana y simpaticomimticos en general. Flumazenilo. Al igual que la naloxona, la administracin (hasta cuatro bolos de 0,25 mg en intervalos de un minuto, dosis adulto) revierte de manera especfica el coma causado por cualquier benzodiacepina, confirmando as el diagnstico. La ausencia de respuesta descarta a las benzodiacepinas como responsable principal del coma. Su aplicacin no debe ser indiscriminada, debindose descartar previamente la posibilidad de que entre los agentes implicados en el coma haya sustancias convulsivantes (cocana, simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos). Glucosa. La administracin de 50-100 cc (dosis adulto) de glucosa hipertnica (solucin de 33 a 50%) confirmar, el coma por agentes hipoglucemiantes, al revertirlo. No hay contraindicaciones en su uso. Tras la glucosa hay que administrar tiamina (vitamina B1, 100 mg, dosis adulto/I.M.). Oxgeno. La oxigenoterapia tiene una menor capacidad de diferenciacin diagnstica que las tres sustancias anteriores. No obstante, su administracin a la mxima concentracin posible, acelerar la recuperacin del coma carboxihemoglobnico (aunque no de forma inmediata). Tambin es til para orientar el diagnstico de una metahemoglobinemia ya que la cianosis con la que cursa no se modifica con oxigenoterapia. DIAGNSTICO TOXICOLGICO CONCEPTOS CLAVE Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxicaciones. La sintomatologa clnica puede servir para ratificar el diagnstico, pero es sobre todo til para valorar la gravedad. Slo ocasionalmente se precisan exploraciones complementarias para establecer el diagnstico.

Toxicologa Clnica - Parte II

Tratamiento
Aunque la mayora de intoxicaciones agudas (80%) son de carcter leve, todas precisan de una valoracin inicial rpida para poder indicar el tratamiento adecuado. Frente a una intoxicacin aguda, el mdico en medio pre-hospitalario actuar de acuerdo con el siguiente orden de prioridades: 1. 2. 3. 4. 5. Medidas de soporte y reanimacin. Disminuir la absorcin. Administracin de antdotos Incrementar la excrecin. Medidas no especficas.

PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA:

VALORACIN DE LAS FUNCIONES VITALES Y MEDIDAS DE SOPORTE-REANIMACIN
Las medidas de reanimacin aplicables al intoxicado agudo grave son bsicamente las mismas que se aplican a cualquier enfermo crtico. No obstante hay algunas diferencias especialmente en la composicin del botiqun de R.C.P. (adrenalina, bicarbonato, lidocana, atropina, etc.) amplindolo con los denominados antdotos reanimadores cuya aplicacin puede revertir algunas de las funciones vitales crticamente comprometidas. Se proceder a evaluar: Permeabilidad de la va area en el paciente comatoso Recordar que la obstruccin de la va area constituye la causa de muerte ms frecuente de un intoxicado en medio extra-hospitalario. Se asegurar dicha permeabilidad: Aspirando secreciones o restos de vmito. Retirando prtesis dentarias mviles. No administrando ninguna sustancia per os. Evitando la cada lingual con un tubo de Mayo. Hiperextender el cuello. Colocando al intoxicado en la posicin de coma (decbito lateral izquierdo en ligero Trendelemburg). Intubando al paciente, si es necesario y si tcnicamente se est capacitado. La intubacin es la prevencin mejor y definitiva frente al riesgo de una broncoaspiracin. Su necesidad vendr dada por el grado de coma y por el estado de la funcin respiratoria. Ante una indicacin dudosa de intubacin traqueal (coma grado 2) o se controla muy de cerca al paciente o preferiblemente se intuba aunque precise sedacin o relajacin suplementaria. La va area puede obstruirse total o parcialmente por la hipersecrecin bronquial y sialorreica causada por una intoxicacin aguda por insecticidas organofosforados o carbamato.En tal caso, es necesario administrar el antdoto-reanimador atropina a dosis de 1 mg/5-10 minutos/hasta la aparicin de signos de atropinizacin (midriasis, frecuencia cardiaca de 120). Dos casos especiales de obstruccin de la va area son la lesin custica faringe-larngea grave y la picadura de abeja o avispa en la orofaringe. El edema y/o la necrosis local que generan pueden ocasionar una verdadera emergencia mdica que precisar traqueotoma por el riesgo y dificultad de la intubacin.

Est indicada la administracin de corticoides (1 mg/kg/i.v. prednisona o hidrocortisona equivalente) pero no sustituyen a la traqueotoma debido a la tardanza en ejercer su accin. La funcin ventilatoria y la oxigenacin La hipoventilacin est provocada por cualquier txico (habitualmente un frmaco hipnosedante) capaz de deprimir el S.N.C. y consecuentemente el centro respiratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolucin, esta hipoventilacin tambin puede obedecer a una broncoaspiracin, impactacin de mucosidad bronquial o edema pulmonar txico. En cualquier caso esta hipoventilacin (alteracin de la frecuencia respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilacin es severa precisar oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intubacin-ventilacin, o mascarilla Amb). Los antdotos-reanimadores, naloxona y flumazenil, revertirn el coma y la depresin del centro respiratorio provocado por los opiceos (bradipnea o paro respiratorio, miosis, coma) o por las benzodiacepinas, coadyuvando a la reanimacin clsica. La dosis de naloxona en el adulto con sobredosis por narcticos es de 0,4 mg/i.v. hasta revertir la bradipnea o el paro respiratorio. No existe un esquema fijo de dosificacin, ya que, en parte, depender del tipo de narctico y siempre de la respuesta clnica. Normalmente se suspende su administracin cuando se obtiene una frecuencia respiratoria de 12-14/minuto, en general sin sobrepasar los 2 mg. Si el narctico es de vida media larga (dextropropoxifeno, metadona) se instaurar perfusin de naloxona con al menos 4 mg/h durante 12-24 horas. La accin farmacolgica de la naloxona apenas dura una hora, por lo que es frecuente que la depresin respiratoria reaparezca, precisando un nuevo aporte de naloxona. Su efecto adverso ms frecuente es la aparicin del sndrome de abstinencia en drogadictos, de corta duracin, en general moderado, que puede precisar agonista a (clonidina) y sedacin. El flumazenilo se dosifica a razn de 0.25 mg (dosis adulto) en bolo cada minuto hasta obtener la reversin del coma y de la hipoventilacin que, en general, se logra con tres o cuatro bolos. Su accin tambin es corta, precisndose una nueva dosis (perfusin de 1 mg./500 cc suero glucosado/4 h.) si la sedacin reaparece. Algunos txicos, aunque no producen hipoxemia por hipoventilacin, provocan hipoxia tisular por bloqueo del transporte hemoglobnico de oxgeno (intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinemias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial (intoxicacin por cianhdrico o cianuro o por sulfhdrico). En estos casos, aparte de las medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia (en especial en la intoxicacin por CO) acta como un verdadero antdoto reanimador compitiendo y desplazando al CO de su unin con la hemoglobina. En la intoxicacin cianhdrica, el ion hidroxi del antdoto-reanimador hidroxicobalamina reacciona con el ion cianuro, formando un compuesto atxico (cianocobalamina). Aparte de las medidas de soporte y reanimacin, la hidroxicobalamina contribuir a antagonizar los efectos hipxicos de la intoxicacin por cianuro, de elevadsima gravedad. Evaluacin y soporte del estado hemodinmico Debe valorarse la tensin arterial, frecuencia cardiaca y trastornos del ritmo. La hipertensin arterial como manifestacin de algunas intoxicaciones (simpaticomimticos, IMAO) no requiere reanimacin. Ante una crisis hipertensiva con o sin encefalopata debe actuarse segn el protocolo habitual en esta emergencia. La hipotensin arterial es el signo-gua de la inestabilidad hemodinmica en intoxicaciones graves. Esta hipoventilacin es multietiolgica (hipnosedantes, antidepresivos cclicos, narcticos, quinidnicos, digoxina, betabloqueantes, calcioantagonistas, cloroquina, paraquat, etc.) y su fisiopatologa es multifactorial. La hipotensin moderada (sistlica igual o superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusin tisular, obedece, en general, a medidas simples: ligero Trendelemburg, correccin de la hipoxia, y reposicin de la volemia (suero fisiolgico o expansores). Esta reposicin de volemia debe ser cautelosa en el mbito extra-hospitalario, debiendo valorar la funcin cardiaca (por el txico implicado o por patologa previa). Si la hipotensin es severa (70 mm de Hg o menor) con signos de mala perfusin, aparte de las medidas antedichas, pueden precisarse frmacos vasoactivos (dopamina o noradrenalina), en principio no aconsejables en medicina pre-hospitalaria. En algunos casos de hipotensin moderada o severa, deben usarse como antdotosreanimadores algunas sustancias de accin especfica:

 Atropina, 1 mg/i.v. que se repetir a los 5-10 minutos, incluso varias dosis segn respuesta y signos de atropinizacin. Indicada en bradicardia severa (< 40) con o sin hipotensin en el curso de sobredosis de digoxina o betabloqueantes. Lactato o Bicarbonato Na (1/6 M, 500 cc) ante una presuncin diagnstica razonable de que la hipotensin est producida por antidepresivos cclicos. Extrahospitalariamente indicarlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga sdico-hdrica podra inducir un edema pulmonar si el inotropismo cardaco est disminuido por el txico. Gluconato Ca (10 cc al 10% i.v.) dosis repetibles, si la hipotensin y/o bradicardia es sintomtica en el curso de sobredosis de calcioantagonistas. Debido al control que requiere (monitorizacin ECG, calcemia) no es aconsejable en asistencia pre-hospitalaria. Las alteraciones de la conduccin cardiaca con bradicardia inferior a 40 se tratarn con atropina como se ha reseado anteriormente. Las arritmias supra y sobre todo ventriculares graves, deben ser tratadas (lidocana, fenitona) pero no en el medio pre-hospitalario. La fibrilacin ventricular y el paro cardaco son poco frecuentes como episodio final de los trastornos cardiotxicos mencionados. Aparte de la desfibrilacin, el paro cardaco de origen toxicolgico precisar un masaje cardaco externo superior a los veinte minutos de la reanimacin cardiopulmonar (R.C.P) habitual (hasta 2 horas). Valoracin del estado de coma y administracin del coma cocktail Frente a un coma supuestamente de origen txico, se ha de establecer una valoracin del grado de coma (escala Glasgow, Edimburgh u otras) y hacer un diagnstico diferencial (ver lo descrito en la parte de Diagnstico Toxicolgico). Sospechando un coma txico exgeno pero sin poder determinar el agente causante, est indicada una triada teraputica (coma cocktail) compuesta por: Glucosa 50%: 50-100 cc/I.V. (adultos).1 cc/kg./i.v. (nios) de glucosa al 20%.. Tiamina: 100 mg/i.m. despus de administrar la glucosa. Slo en adultos. Naloxona: 0,01-0,02 mg/kg (0,4-1,2 mg/adultos). Aparte de su posible accin teraputica, si hay reversin del coma, se confirma el diagnstico de hipoglucemia o sobredosis por opiceos segn que la respuesta haya sido a una o a otra sustancia. La administracin de glucosa y tiamina no tiene contraindicaciones (salvo alergias a la B1). En cambio no debe usarse naloxona si hay indicios de que algn simpaticomimtico (cocana o similar) est presente como agente causal asociado a la sobredosis opicea. ltimamente a la triada teraputica se ha unido: Flumazenil: 0,25 mg en bolo/cada minuto hasta 1 mg (adultos). Si revierte el coma, confirma que el coma est causado por una benzodiacepina como txico nico o principal. Su uso no debe ser indiscriminado ante cualquier sospecha de coma txico sin agente causal conocido. Antes de aplicarlo debe descartarse que entre los posibles txicos implicados en el coma haya convulsivantes (antidepresivos cclicos, cocana y otros simpaticomimticos). Estado convulsivo La convulsin generalizada o el estado convulsivo inducido por diversos txicos debe tratarse en esta etapa prioritaria de la reanimacin por el riesgo que comporta (bronco-aspiracin, hipoxemia, hipertermia, rabdomiolisis, secuelas neurolgicas). Se tratar con diazepam (10-20 mg/I.V. adulto) o clonazepam (1-2 mg/i.v. adulto).Debido a su accin anticonvulsivante de corta duracin, si hay recurrencia de las convulsiones, se administrar: fenitona (perfusin, 25-30 mg/minuto). Hay dos intoxicaciones inductoras de estado convulsivo, que tienen un tratamiento especfico de eleccin, a travs de dos antdotos reanimadores: Piridoxina (B6). Efectivo en la intoxicacin por isoniacida. Dosis: 1000 mg/i.v./adulto. Glucosa 50%: 100 cc/I.V. adulto en la sobredosis de insulina o antidiabticos orales.

PRIMERA PRIORIDAD TERAPUTICA: MEDIDAS DE SOPORTE Y REANIMACIN CONCEPTOS CLAVE * La proteccin de la va area y el soporte de la ventilacin son las medidas de mayor importancia. * La reanimacin en toxicologa no difiere bsicamente de la que se aplica ante cualquier urgencia vital. * El botiqun habitual de la R.C.P. hay que ampliarlo con antdotos-reanimadores y otras sustancias tiles en R.C.P. toxicolgica (Tabla 3). * En caso de paro cardaco por frmaco cardiotxico, la R.C.P. debe prolongarse hasta los 120 minutos. Tabla 3 COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Lactato Sdico Piridoxina Tiamina

Diazepam Gluconato Clcico

Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana

COMPOSICIN DEL BOTIQUN DE REANIMACIN TOXICOLGICA Atropina Flumazenil Hidroxicobalamina Naloxona Diazepam Gluconato Clcico Lactato Sdico Piridoxina Fenitona Glucosa hipertnica Lidocana Tiamina

SEGUNDA PRIORIDAD TERAPUTICA: DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICO

Despus de la valoracin inicial del intoxicado y habiendo adoptado las medidas de soportereanimacin que estaban indicadas, hay que pasar a la segunda prioridad teraputica que consiste en evaluar en todos los casos (con o sin reanimacin previa) la posibilidad de cesar la absorcin. Las medidas a adoptar para disminuir la absorcin txica, sern distintas segn la va de entrada del txico: Va oftlmica. Se practicar un lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico durante 15 minutos. Apsito y consulta oftalmolgica. Va rectal. Excepcional. Probablemente est indicado un enema de limpieza. Va parenteral. No hay posibilidad de disminuir la absorcin de un txico si ste se ha administrado por inyeccin parenteral. La inoculacin de veneno por picadura o mordedura de animales constituye un ejemplo peculiar de va parenteral. No practicar incisiones locales ni succin. Tambin est proscrito el torniquete. Va cutnea. Hay txicos que por su liposolubilidad son absorbidos transcutneamente (insecticidas, disolventes). En caso de contacto cutneo, se debe despojar al paciente de toda la ropa y, de inmediato, lavar la piel con agua (a ser posible a presin) y jabn, durante 15-20 minutos protegindose con guantes la persona que ayuda a la descontaminacin. Si el producto no es absorbible por va cutnea pero es custico, debe procederse de la misma forma. Va pulmonar. Al separar al paciente del ambiente txico cesa la absorcin. Recordar el riesgo de autointoxicacin por parte de la persona que retira al paciente de la atmsfera txica (cloro, sulfhdrico de los pozos muertos), por lo que es preciso protegerse antes. Va oral. Constituye la puerta de entrada de la mayora de las intoxicacionesHay varias opciones teraputicas para disminuir la absorcin txica digestiva: A) Vaciado gstrico: 1. Induccin del vmito. 2. Aspirado-lavado gstrico. B) Administrar carbn activado, como adsorbente.

C) Catrticos. D) Caso especial de la ingesta custica. Dilucin. A) Vaciado gstrico Es el mtodo clsico para intentar rescatar el txico que an permanezca en la cavidad gstrica. En el mbito extrahospitalario, creemos, que la induccin del vmito es la tcnica ms asequible a pesar de que en la prctica casi no se emplea pre-hospitalariamente en nuestro pas. Es obvio, que la provocacin del vmito durante la primera asistencia del intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, podra ser muy til al acortar el intervalo entre ingesta txica y vmito y aumentar as, la cantidad de txico extrado. A.1) Induccin del vmito No deben utilizarse nunca los viejos emticos (sulfato de cobre, solucin salina saturada). La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos inconvenientes: no siempre provoca el vmito y el retorno gstrico que consigue es poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro mtodo alternativo. Se dispone de dos emticos eficaces: el jarabe de ipecacuana y la apomorfina. Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Se prepara segn una frmula magistral pudiendo obtenerse a travs de una oficina de farmacia (o servicio de farmacia hospitalario). Es muy efectivo en provocar la emesis. Vomitan el 90% de pacientes administrndolo con agua tibia segn la pauta de dosificacin expuesta en la Tabla 4.

Tabla 4 DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA

Edad 6-12 meses <12 aos Adultos Jarabe de ipecacuana 5-10 ml 15 ml 30 ml Agua 15 ml/kg 120-200 ml 200 ml

DOSIFICACIN RECOMENDADA DEL JARABE DE IPECACUANA Edad Jarabe de ipecacuana Agua 6-12 meses 5-10 ml 15 ml/kg <12 aos 15 ml 120-200 ml Adultos 30 ml 200 ml Puede repetirse slo una segunda dosis si no hay emesis a los 30 minutos de la primera. Indicaciones para su uso: Paciente consciente si la sustancia o la cantidad ingerida es txica. Intervalo desde la ingesta txica inferior a 3 horas. Este intervalo puede ser superior (hasta 6 o ms horas) si concurren algunas de las siguientes circunstancias: ingesta de antidepresivos tricclicos u otros anticolinrgicos, narcticos, salicilatos, frmacos con galnica de liberacin retardada, frmacos que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en la cavidad gstrica (meprobamato), presencia de alimentos en estmago (comida reciente previa a la intoxicacin) y, finalmente, ingesta simultnea de hidrxido de aluminio. Contraindicaciones absolutas en el uso de jarabe de ipecacuana Nios menores de 6 meses. Pacientes en coma, convulsivos u obnubilados con reflejo farngeo defensivo ausente. Ingesta de custicos. Ingesta de aguarrs u otros disolventes o hidrocarburos (gasolina, etc.) a excepcin de ingestas muy copiosas (2 mg/kg) o si se trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias de alta toxicidad. Co-ingesta de un objeto cortante. Ingesta de txicos claramente convulsivantes (isoniacida, estricnina).

 Estado de shock. Diatesis hemorrgica severa. Contraindicaciones relativas (a valorar): Txicos potencialmente convulsivantes (antidepresivos clclicos, cocana, teofilina y otros simpaticomimticos). Presuncin de que el estado de conciencia estar mucho ms disminuido cuando empiece el efecto emtico de la ipeca, debido a haber ingerido txicos de absorcin rpida capaces de disminuir el nivel de conciencia precozmente. Gestacin avanzada. Intoxicaciones en que la ipeca por su efecto emtico puede dificultar la administracin de un antdoto o tratamiento considerado ms eficaz (Ejemplo: Fluimucil antdoto 20% en intoxicacin por paracetamol). Apomorfina. Es el emtico olvidado. Una dosis de 0,05-0,1 mg/kg., hasta un mximo de 6 mg por va subcutnea, provoca una emesis repetida que se inicia a los 3-6 minutos de su administracin. Al deprimir el S.N.C., en especial el centro respiratorio, ha hecho que la apomorfina caiga en desuso al considerarse inadecuada la relacin riesgo/beneficio. No obstante, creemos que mantiene una indicacin muy puntual y limitada: intoxicacin grave, potencialmente letal, por un txico no depresor del nivel de conciencia, de ingesta reciente (menos de 1 hora), que obviamente precisa un rescate digestivo inmediato mucho ms rpido que el obtenido por la ipeca (25 minutos) o el lavado gstrico. El ejemplo puntual en nuestro medio es la intoxicacin por paraquat. En cualquier caso, la administracin de naloxona revierte los efectos indeseables de la apomorfina. A.2) Aspirado-lavado gstrico Las indicaciones del lavado gstrico son, en parte, superponibles a las de la induccin emtica por ipeca: Sustancia txica a dosis txica. Intervalo desde la ingesta inferior a 3 horas. Idnticas circunstancias que alargan el intervalo til de 3 h.El intervalo es el factor que ms influye en la rentabilidad extractiva del lavado. Donde radica la diferencia respecto a la emesis es en las contraindicaciones. Algunas son similares: custicos, disolventes, hidrocarburos. Pero el coma o los agentes convulsivantes no constituyen contraindicacin formal. El aspirado-lavado gstrico (A.L.G.) puede y debe practicarse en todo estado de coma txico, (se prolonga el intervalo til de 3 h. hasta 12 o ms), precisando intubacin previa. El A.L.G. tambin puede practicarse en caso de ingesta de convulsivantes. Si se ha producido ya algn episodio convulsivo, debe tratarse antes de realizarse el lavado. Para lograr la mayor eficacia extractiva posible es muy importante una buena tcnica de A.L.G. (aspirar antes del lavado, sonda nasogstrica ancha, enfermo en decbito lateral izquiedo). En primera asistencia, en medicina de urgencias o en transporte medicalizado es poco habitual la prctica del lavado gstrico. En algunos casos se practica un lavado peculiar: Se coloca una sonda nasogstrica con aspiracin simple o practicando pequeos lavados gstricos no es un verdadero A.L.G. no estando en absoluto garantizada su eficacia a pesar de practicarse dentro del intervalo til. En funcin de la situacin neurolgica, la colocacin de la sonda oro o nasogstrica puede estimular el vmito y provocar una broncoaspiracin dada la ausencia o disminucin del reflejo farngeo defensivo. Por tanto, en medio extrahospitalario, ante un intoxicado en coma intermedio, no debe colocarse una sonda nasogstrica u orogstrica a menos que se est tcnicamente capacitado para evitar la hipottica broncoaspiracin. B) Carbn activado Aparte del vacado gstrico (emesis o lavado ya descritos) la administracin de carbn activado constituye una alternativa (o un complemento en el caso del lavado gstrico) para cesar o disminuir la absorcin del txico.

El carbn acta no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayora de sustancias txicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prcticamente universal, eficaz, inocuo y econmico. Hay muy pocos txicos que no sean adsorbidos por el carbn activado, bsicamente los alcoholes, derivados del petrleo, algunos pesticidas y, entre los frmacos, las sales de hierro y el litio (Tabla 5). Tabla 5 TXICOS NO ABSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO cido Brico Cianuro Etanol Metanol

Etilenglicol Metrotexate

D.D.T. Sales de hierro Litio Derivados del petrleo Melathion TXICOS NO ABSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO cido Brico Etanol Metanol Cianuro Etilenglicol Metrotexate D.D.T. Sales de hierro Litio Derivados del petrleo Malathion. El carbn activado est constituido por un polvo finsimo, extraordinariamente poroso, formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya sumacin carilla a carilla equivale a casi 1000 m2 por gramo de carbn. Los factores que influyen en su capacidad absortiva estn bien establecidos: Caractersticas del carbn (tamao de los poros). Condiciones del medio (pH y presencia de alimentos en cavidad gstrica). Tipo y dosis de txico. El tipo de txico prcticamente no es limitativo para la capacidad de adsorcin ya que el carbn es un adsorbente universal (con las excepciones sumarizadas en la Tabla 5). En cambio si la cantidad de txico ingerida es superior a su capacidad de solubilizarse, se reducir la eficacia absortiva. Dosis de carbn. Guarda relacin con la cantidad de txico ingerida. La proporcin carbn/txico de 10/1 es la mejor para una ptima adsorcin. Desabsorcin. La adsorcin inicial txico-carbn puede reducirse (desabsorcin) influyendo negativamente en la eficacia del carbn. La desabsorcin ser ms acusada cuanto ms lento sea el trnsito intestinal y menor la proporcin carbn/txico. Intervalo. Es el factor ms determinante de la eficacia ya que la posibilidad de adsorcin va decreciendo a partir de la primera hora posterior a la ingesta txica. La dosis de carbn activado debe ser de 50 g iniciales disueltos en unos 200-250 cc de agua, intentando adecuar la dosis a la proporcin carbn/txico 10/1, aumentndola o no con una dosis posterior segn la cantidad presumible de txico ingerido, sus caractersticas y otras circunstancias ya expuestas. Simultneamente al carbn hay que administrar un catrtico (30 g de sulfato sdico o magnsico) para evitar no slo la desabsorcin y sino tambin la constipacin que provoca el carbn. No obstante, su uso carece de inters en el contexto de la primera asistencia al intoxicado. Adems de la constipacin, los vmitos constituyen otro efecto indeseable del carbn que, ocasionalmente puede limitar su eficacia. El carbn activado tiene una indicacin especfica: su administracin post-aspirado lavado gstrico. Las restantes indicaciones son prcticamente idnticas a las ya reseadas para la emesis y el vaciado gstrico: Ingesta presumiblemente txica (por la cantidad o por el tipo de txico). Intervalo transcurrido desde la ingesta txica, no superior a 3 h. (su eficacia decrece despus de la primera hora). Este corto intervalo de eficacia tambin se alarga en base al tipo de txico, estado neurolgico del intoxicado u otras circunstancias (ver emesis o lavado gstrico). Su uso no tiene contraindicaciones. No obstante carece de indicacin en una ingesta custica, o en el caso de que el txico sea un solvente o derivado del petrleo (no los absorbe). As pues, sus no indicaciones coinciden con las contraindicaciones del aspirado-lavado gstrico o de la emesis, aunque el motivo no sea idntico. Aparte de su capacidad absortiva que facilita la disminucin de la absorcin del txico an

presente en la cavidad gstrica, el carbn activado tiene una indicacin adicional, muy especial: actuar sobre un txico ya absorbido, superando el intervalo de eficacia de 2-3 horas hasta colocarlo en 10-12 horas o ms post-ingesta. A travs de qu mecanismo? Cuando tras la sobreingesta de un txico, ste se ha absorbido hallndose ya en la circulacin sistmica, dosis repetidas de carbn activado pueden acelerar su excrecin, atrapando (adsorbiendo) especialmente en duodeno y en intestino delgado, molculas libres del txico o alguno de sus metabolitos activos que retornan al tubo digestivo, bien a travs de su excrecin biliar (circulacin enteroheptica) o bien a travs de un proceso de difusin pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo. El txico adsorbido as por el carbn se excretar por el tubo digestivo. Este proceso, denominado dilisis gastrointestinal, slo es efectivo en algunas intoxicaciones (Tabla 6). Para lograr este efecto, se pautarn dosis de 20 g de carbn cada 2-4 horas, segn tolerancia (vmitos), hasta alcanzar, en general, diez dosis. En atencin pre-hospitalaria, se administrar la primera dosis, frente a intoxicaciones por txicos susceptibles de dilisis gastrointestinal (Tabla 6). Tabla 6 TXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO Amanitinas Amitriptilina Carbamazepina Dapsona Difenilhidantona Digitoxina Digoxina (?) TXICOS QUE UNA VEZ ABSORBIDOS VEN ACELERADA SU EXCRECIN CON DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO Amanitinas Fenilbutazona Amitriptilina Fenobarbital Carbamazepina Glutetimida Dapsona Nadolol Desmetildoxepina Nortriptilina Difenilhidantona Propoxifeno Digitoxina Teofilina Digoxina (?) C) Catrticos Su uso carece de inters en atencin urgente pre-hospitalaria. EMESIS, ASPIRADO-LAVADO GSTRICO O CARBN ACTIVADO Cul de los tres mtodos es el de eleccin en asistencia urgente pre-hospitalaria?. La conclusin es que los tres mtodos son intercambiables si se miden por su eficacia. La eleccin se har bsicamente en base al estado clnico del paciente y, en ocasiones, segn el tipo de txico. El siguiente esquema pretende resumir las opciones con las que podemos encontrarnos: Intoxicado consciente: Ipeca, carbn activado (indistinto). Intoxicado consciente pero el txico es tericamente letal: Apomorfina. Intoxicado convulsivo: A.L.G. previo tratamiento anticonvulsivante. Intoxicado en coma grado 3: A.L.G. previa intubacin (si se est capacitado tcnicamente). Intoxicado en coma grado 1 o grado 2: Debe valorarse la gravedad de la intoxicacin (tipo y cantidad de txico) para tomar una decisin: Si la intoxicacin se prev leve-moderada: abstencin. Si la intoxicacin se prev grave o muy grave: intubacin + A.L.G. Si no es posible calificar la intoxicacin: Aspiracin (S.N.G.) + carbn activado. Fenilbutazona Fenobarbital Glutetimida Nadolol Propoxifeno Teofilina

Desmetildoxepina Nortriptilina

D) Caso especial de la ingesta custica. Dilucin Denominaremos ingesta custica a la deglucin de una sustancia cida o bsica, capaz de producir un efecto corrosivo ms o menos intenso sobre el tubo digestivo. Ante una ingesta custica no se trata de adoptar medidas para disminuir una absorcin (que no se produce) sino que se trata de paliar el efecto corrosivo. Cul ser la actuacin mdica pre-hospitalaria idnea ante una ingesta custica genuina (sustancia sin absorcin sistmica)? Debern seguirse las siguientes pautas de actuacin: 1. Valorar (etapa prioritaria de soporte-reanimacin) los tres sntomas crticos que pueden aparecer tras una ingesta masiva y/o de elevada causticidad: Estado de la va area (edema y necrosis gltica). Perforacin esofgica o gstrica (mediastinitis o abdomen agudo). Estado hemodinmico (hipotensin o shock). Ello condiciona un traslado medicalizado urgente al hospital. Puede administrarse previamente un analgsico opiceo y/o prednisona 1 mg/Kg va I.V. 2. La gran mayora de ingestas custicas no necesitan medidas de soporte-reanimacin o ciruga inmediata. Ante tales casos, la asistencia urgente extra-hospitalaria se basar en los siguientes puntos: Se intentar conocer el grado de causticidad de la sustancia ingerida (pH, caractersticas fsico-qumicas, etc). No neutralizar un cido con un alcali o viceversa. No intentar maniobras de vaciado gstrico. Si hay vmito, tratarlo sintomticamente. Diluir el custico administrando agua fra o mejor helada, 150 cc lo ms precozmente posible. Es probable que esta medida sea inefectiva ya que la lesin corrosiva se establece en menos de un minuto tras la ingesta custica. Por otra parte es conveniente no administrar mucha agua ni ingerirla muy rpidamente para no estimular el vmito. Siempre traslado hospitalario, aunque no existan lesiones bucales y/o farngeas ni otra clase de sntomas. SEGUNDA PRIORIDAD TERAPUTICA:DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICO CONCEPTOS CLAVE * En condiciones clnicas y txicas idnticas, la provocacin del vmito y el A.L.G. tienen una eficacia extractiva similar si la tcnica es adecuada. * El carbn activado es una alternativa a los mtodos extractivos con una eficacia semejante. * La eleccin de uno de los tres mtodos depender del estado neurolgico del intoxicado, tipo de txico y posibilidades tcnicas. * El intervalo entre ingesta txica y mtodo extractivo o carbn activado es el factor ms influyente en la eficacia para disminuir la absorcin del txico. * En general, la recuperacin txica que se logra es escasa pero no totalmente predecible, existiendo casos aislados de eficacia extractiva elevada. * En el mbito pre-hospitalario, se infrautiliza la induccin del vmito.

TERCERA PRIORIDAD TERAPUTICA: ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS

Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces, la ms rpida, de entre todas las sustancias o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. Como ya se ha mencionado una parte de ellos (antdotos reanimadores) tienen un papel preponderante en la reanimacin de algunas intoxicaciones, formando parte del botiqun de reanimacin toxicolgica (Tabla 3). No obstante, su uso no debe suplir las tcnicas de soporte vital sino complementarlas. En su conjunto, la indicacin para el uso de antdotos, se har de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de accin frente a un txico, estado clnico y/o analtica toxicolgica, valoracin del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrnseca. La precocidad en su utilizacin contina siendo un factor condicionante de eficacia. De ah el inters del empleo de alguno de ellos en asistencia pre-hospitalaria. En nuestro medio, se dispone de algo ms de treinta antdotos de eficacia contrastada. Su

listado, agrupado en base a sus distintas acciones farmacolgicas, se expone en la Tabla 8. El botiqun de antdotos, obviamente, no es sinnimo de botiqun toxicolgico. ste agrupa, aparte de los antdotos, a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicolgico. En vez de enumerar in extenso todo el botiqun toxicolgico posible, ser ms til especificar aquellas sustancias farmacolgicamente necesarias para tratar de modo adecuado una intoxicacin en asistencia primaria. En la Tabla 7 se detalla una propuesta de composicin del botiqun toxicolgico para la asistencia extrahospitalaria (asistencia domiciliaria, asistencia urgente especializada tipo 061, centros de atencin primaria, transporte medicalizado, etc.). Algunos de los componentes del botiqun son de uso exclusivo en transporte medicalizado. De modo somero, se describen las indicaciones y dosificacin de cada uno de los componentes del botiqun toxicolgico de primaria. No se har una enumeracin exhaustiva de indicaciones y ritmo de dosificacin de cada sustancia. Slo se sealarn aquellas indicaciones que cada uno de los componentes del botiqun tiene en toxicologa pre-hospitalaria y su dosificacin exclusivamente en esta etapa asistencial.

Tabla 7 COMPOSICIN DEL BOTIQUN TOXICOLGICO EN ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA

cido folnico/cido Levofolnico Adrenalina Almidn Apomorfina Atropina Carbn activado Corticoides Diazepam Etanol (bebida alcohlica) Fenitona (slo en TM) Flumazenil Glucosa hipertnica Hidroxicobalamina (slo en TM) T.M.= Transporte Medicalizado

Jarabe de Ipecacuana Lactato Na Lidocana (slo en TM) N-acetilcistena Naloxona Oxgeno (en T.S.) Penicilina G sdica Piridoxina Protamina Sales de Calcio Sueroterapia Sulfato Mg Tiamina T.S.= Transporte Sanitario

COMPOSICIN DEL BOTIQUN TOXICOLGICO EN ASISTENCIA PRE-HOSPITALARIA cido folnico/cido Levofolnico Jarabe de Ipecacuana Adrenalina Lactato Na Almidn Lidocana (slo en TM) Apomorfina N-acetilcistena Atropina Naloxona Carbn activado Oxgeno (en T.S.) Corticoides Penicilina G sdica Diazepam Piridoxina Etanol (bebida alcohlica) Protamina Fenitona (slo en TM) Sales de Calcio Flumazenil Sueroterapia Glucosa hipertnica Sulfato Mg Hidroxicobalamina (slo en TM) Tiamina T.M. = Transporte Medicalizado T.S. = Transporte Sanitario cido folnico/cido Levofolnico. Su administracin precoz est indicada frente a las intoxicaciones por metanol, con independencia del estado clnico, cantidad ingerida o intervalo. Dosis: 25 mg/I.V./lento (Folaxin) 50 mg/I.V./lento (Lederfoln). Raramente pueden producir

reacciones de hipersensibilidad.

Adrenalina. Indicada en el shock anafilctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente en shock anafilctico por picaduras de otros animales. Dosis: 0,5 cc de una solucin al 1/1000, subcutnea, que se repetir segn el efecto producido.

Almidn. El yodo es una sustancia altamente txica por su poder oxidante. Tambin puede producir lesin castica digestiva e irritacin de vas respiratorias (sus soluciones comerciales son voltiles). El almidn es un neutralizante del yodo. Ante una ingesta de yodo, deben administrarse cuatro dosis de 100 cc de una solucin de almidn al 10%, a intervalos de 5 minutos. Si la ingesta de yodo es reciente y la cantidad ingerida es alta (ms de 100 cc de solucin al 1% o 25 cc de tintura de yodo) previamente a la administracin de las cuatro dosis de almidn, se realizar un lavado gstrico con agua y almidn (al 10%). El color azulado del agua del retorno del lavado indicar que todava hay yodo y que debe continuarse el lavado.

Apomorfina. De uso muy limitado, est indicada frente a una intoxicacin potencialmente letal por un agente causal no depresor del nivel de consciencia (paraquat, por ejemplo), de ingestin reciente (1 hora). Dosis: 0,05-0,1 mg/kg hasta un mximo de 6 mg/va subcutnea. Emesis a los 5 minutos. Tener preparada naloxona para antagonizar una posible depresin del nivel de conciencia o del centro respiratorio.

Atropina. Inhibe a la acetilcolina de modo competitivo a nivel de receptor muscarnico. til en asistencia primaria, especialmente en el mbito rural ya que est indicada su administracin en la intoxicacin por insecticidas organofosforados o carbamatos. Su empleo se har si aparece sintomatologa muscarnica: miosis, visin borrosa, sudoracin, hipersecrecin bronquial, bradicardia (o taquicardia), hiperperistaltismo, a veces diarrea, etc. Esta sintomatologa precede a los signos de afectacin muscular (paresias-parlisis, fasciculaciones) y, en casos graves, al estupor o coma. Dosis adulto: 2 mg/I.V. Pueden repetirse dos dosis suplementarias a intervalos de 10 minutos a menos que surjan signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia superior a 120). La atropina tambin est indicada en bloqueos de conduccin en el curso de una intoxicacin por digoxina o calcioantagonistas. Parmetro clnico para su indicacin pre-hospitalaria: frecuencia cardiaca inferior a 40. Administrarla con precaucin en ancianos, tirotoxicosis, cardiopata isqumica, arritmias previas.

Carbn activado. Como ya se ha sealado es un adsorbente prcticamente universal (con la excepcin del litio, alcoholes y otras sustancias, Tabla 5) cuya administracin precoz en toxicologa pre-hospitalaria (mximo 3 horas post-ingesta) puede disminuir la absorcin txica. Dosis: 50 gr en 250 cc de agua. Intentar conservar la proporcin 10/1 (carbn/txico). Tambin es efectivo tardamente cuando el txico ya se ha absorbido (Tabla 6). Importante dar una primera dosis en asistencia primaria, antes de su atencin hospitalaria, en intoxicaciones por digoxina, teofilina y en intoxicaciones por setas que cursen con un cuadro de enterocolitis de comienzo tardo (ms de 6 horas post-ingesta de setas).

Corticoides. Prednisona (1-2 mg/kg/i.v.) para tratar el shock anafilctico o edema gltico tras una picadura de himenptero (abeja, avispa). No debe administrarse profilcticamente frente a cualquier picadura de abeja o avispa. Los corticoides tambin estn indicados para tratar el edema gltico tras una ingesta custica

grave. Preventivamente, antes de su traslado al hospital, puede administrarse tambin en la inhalacin de gases irritantes (cloro, por ejemplo) si hay sintomatologa (tos, hiperreactividad bronquial).

Diazepam. Indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizadas, a excepcin del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida. Administracin endovenosa, muy lenta (10-20 mg). Precaucin con las reacciones idiosincrsicas.

Etanol. La administracin de etanol en solucin endovenosa no est indicada en el mbito extrahospitalario, ya que para su uso se precisa una va central. Si el enfermo est consciente o puede deglutir se administrar una bebida alcohlica (whisky) 50 cc per os. Indicado ante cualquier intoxicacin por metanol o etilenglicol, antes de su traslado hospitalario.

Fenitona. Frmaco de segunda eleccin para tratar el estado convulsivo generado por un txico. De eleccin en el caso de sensibilizacin a las benzodiacepinas o ineficacia del diazepam para yugular un estado convulsivo prolongado. Se administra en perfusin (20 mg/Kg/I.V. con un mximo de 50 mg/minuto). Puede administrarse pre-hospitalariamente pero slo bajo el control del equipo de transporte medicalizado especializado. En este mismo mbito (transporte medicalizado), puede utilizarse como antdoto reanimador en arritmias ventriculares inducidas por txicos.

Flumazenil. Se trata de un antdoto de accin competitiva a nivel del receptor GABA, capaz de revertir el coma benzodiacepnico. Ya se ha mencionado que en toxicologa pre-hospitalaria es til no slo en la etapa diagnstica (por su especificidad de accin) sino tambin como antdoto reanimador teraputico. Ver indicaciones y dosificacin en los apartados correspondientes (diagnstico diferencial y 1 prioridad teraputica).

Glucosa hipertnica. Su aporte actuar reponiendo la concentracin fisiolgica de glucosa, disminuda por sustancias hipoglucemiantes, bsicamente insulina o antidiabticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglucemia es consecuencia de una intoxicacin etlica aguda. En asistencia primaria est indicada (50-100 cc de una solucin al 50% I.V.) siempre que se sospeche una hipoglucemia de origen txico (dextrostix, sudor, confusin, Babinsky). No tiene contraindicaciones. La glucosa hipertnica forma parte de la triada teraputica-diagnstica del coma probablemente de origen txico pero sin agente causal conocido (coma cocktail). La pauta de dosificacin es la misma. Tras la glucosa hay que administrar tiamina (100 mg/i.m.) para evitar que su depleccin inducida por la glucosa pueda desencadenar una encefalopata de Wernicke, especialmente en alcohlicos. Hidroxicobalamina. La intoxicacin por cianuro o inhalacin de cianhdrico es excepcional pero cuando se produce es de una inmediata y alta mortalidad al provocar una hipoxia celular severa por bloqueo de la citocromo-oxidasa. La hidroxicobalamina es capaz de intercambiar de manera irreversible un ion hidroxi por un ion cianuro, formndose cianocobalamina atxica. En primera asistencia su uso es exclusivo del grupo de transporte medicalizado o de un equipo mdico especializado (industrias qumicas, petroqumicas, incendios que es donde ms fcilmente puede generarse cianhdrico). La indicacin para el uso de este antdoto-reanimador se basa en aspectos txico-clnicos: presunta ingesta de sal soluble de cianuro (suicidio, homicidio, accidente) o presunta inhalacin de cianhdrico (incendio, accidente-catstrofe industrial) junto a sintomatologa grave:

obnubilacin, coma, paro respiratorio, hipotensin, shock, etc. Su empleo debe ser lo ms precoz posible, coadyuvando a las medidas de reanimacin cardiopulmonar y a la oxigenoterapia al 100%. Dosis: 5 gramos/i.v./en 10-15 minutos. Infrecuente reaccin alrgica-anafilctica. De difcil disponibilidad: preparacin galnica que precisa proteccin de la luz al ser fotosensible.

Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Su uso precoz en el mbito primario incrementa su eficacia. Ver indicaciones y dosificacin descritas previamente (en medidas para disminuir la absorcin txica).

Lactato Na (o bicarbonato Na 1/6 M). Indicado (500-1000 cc). Debe emplearse ante una hipotensin arterial en el curso de una intoxicacin por antidepresivos tetra o, sobre todo, tricclicos. (E.C.G.: taquicardia, alargamiento del PR, QT y QRS ancho). Debe controlarse la sobrecarga hdrica y sdica que supone su administracin (edema pulmonar).

Lidocana. De uso exclusivo en transporte medicalizado. Indicada si en el transcurso de una intoxicacin por cardiotxicos (antidepresivos u otros) aparecen arritmias supra o ventriculares graves con bajo gasto o riesgo de F.V.

N-Acetilcistena (Fluimucil Antdoto 20%). Es el antdoto especfico en la intoxicacin por paracetamol. Su uso es, en general, hospitalario. Pre-hospitalariamente, puede iniciarse su administracin oral ante una sobreingesta de paracetamol superior a 10 g en un adulto o 150 mg/Kg en un nio si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior. Dosis: 140 mg/kg/v.o. Pudindose administrar con zumos.

Naloxona. Antdoto genuino, de accin competitiva especfica a nivel de receptores opiceos, que revierte el paro respiratorio y el coma inducido por herona, codena, morfina, metadona y otros opiceos sintticos. En cambio, no previene la aparicin del edema pulmonar no cardiognico con que puede cursar esta intoxicacin. Su empleo en toxicologa pre-hospitalaria obedece a una doble utilidad como en el caso del Flumazenil: utilidad diagnstica y teraputica. Respecto a dosis, indicaciones y efectos adversos, ver lo ya reseado en apartados precedentes. Debido a la frecuencia de la sobredosis por opiceos, es inexcusable que este antdoto est al alcance de cualquier servicio de urgencias en atencin primaria. Su uso de efecto especfico y sumamente eficaz, no sustituye a las medidas de reanimacin (intubacin, ventilacin, oxgeno) en caso de paro respiratorio. Oxgeno (exclusivo del transporte sanitario). La oxigenoterapia es de uso habitual e inespecfico en aquellas intoxicaciones que cursan con hipoxemia debido a hipoventilacin (txicos depresores del S.N.C.) o a otras causas: broncoaspiracin, edema pulmonar, etc. A parte de esta accin inespecfica, el oxgeno acta como un verdadero antdoto en la intoxicacin por monxido de carbono (CO). La unin de la hemoglobina con el CO formar carboxihemoglobina y una menor proporcin de oxihemoglobina, produciendo hipoxia tisular (sin hipoxemia) por dficit del transporte de oxgeno a la clula. En estos casos, el oxgeno competir con el CO en su afinidad de unin con la hemoglobina. La oxigenoterapia debe ser aplicada precozmente, a ser posible, al ser retirado el presunto intoxicado por CO de la fuente de exposicin. Esta medida es de trascendental importancia en medicina primaria de urgencia, ya que puede reducir posibles lesiones por anoxia. Debe administrarse, mientras se traslada el paciente al hospital, a la mxima concentracin posible (Monagan, o al 100% si el paciente precisara intubacin).

El empleo de la oxigenoterapia es tambin preceptiva en asistencia primaria frente a otras intoxicaciones que provocan hipoxia tisular (metahemoglobinizantes, sulfhdrico, cianhdrico) aunque alguna de ellas disponga de antdoto especfico.

Penicilina G sdica. Ante un cuadro de gastroenterocolitis que se inicia 6 o ms horas despus de la ingesta de setas, el enfermo debe ser remitido a un hospital ante la posibilidad de intoxicacin por amanitinas. Antes de ser trasladado, debe administrarse una primera dosis de penicilina G sdica (2 millones de unidades) intramuscular o endovenosa que se repetir a las 2 horas segn la demora en llegar al centro hospitalario. Al parecer, la penicilina competira con las amanitinas en el sistema de entrada celular a nivel de la membrana del hepatocito. No olvidar, adems, la eficacia de una primera dosis de carbn activado prescrita en urgencias pre-hospitalarias ante este cuadro clnico.

Piridoxina. La isoniacida, aparte de su accin antituberculosa, compite con la piridoxina, y, en caso de sobredosis, la sintomatologa txica puede debutar con un cuadro convulsivo.Ante una intoxicacin aguda por isoniacida con o sin clnica convulsiva, debe administrarse, como tratamiento pre-hospitalario, piridoxina. Con ella cedern las convulsiones o profilcticamente las evitar. La dosis de piridoxina es de un miligramo por cada miligramo de isoniacida ingerida. Ante la dificultad frecuente de conocer con exactitud esta cantidad, se aconseja administrar 1000 mg/I.V. iniciales en 2 3 dosis. Puede incrementarse la dosis si hay recurrencia de las convulsiones. La piridoxina tiene una indicacin adicional en la primera asistencia del intoxicado por etilenglicol (anticongelante): 100 mg de B6 antes de su traslado al hospital.

Protamina. Antdoto por reaccin directa con la heparina formando un complejo inico, estable e inactivo. Indicado en cualquier nivel asistencial (incluido primaria) para contrarrestar el sangrado, en general yatrgeno, provocado por la heparinizacin. La pauta de dosificacin es de 1 mg de protamina/I.V. lenta por cada 100 U.I. de heparina sdica si sta se ha administrado en un tiempo inferior a los 15 minutos. Si han transcurrido 30 minutos o ms desde la administracin de heparina, aplicar 0,5 de protamina/I.v. lenta por cada 100 U.I.El efecto adverso ms llamativo es la reaccin alrgica (sobre todo, a dosis superiores a los 50 mg en 10 minutos o en enfermos sensibilizados, por ejemplo diabticos tratados con insulina-protamina). Si se inyecta con excesiva rapidez puede provocar disnea, hipotensin, bradicardia.

Sales de Calcio. Su indicacin en asistencia toxicolgica pre-hospitalaria se cie a dos situaciones. La primera, cuadro de hipocalcemia clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol (la hipocalcemia es provocada por un metabolito intermedio del etilenglicol, el ac. oxlico), fluoruros, fluorhdrico, oxalatos. El etilenglicol est presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos son un componente de los quita-manchas de xido. La dosis inicial ser de 5-10 cc de cloruro clcico al 10%, I.v. lenta, o su equivalente 10-30 cc de gluconato clcico al 10%. Puede repetirse la dosis segn respuesta pero no es aconsejable en asistencia primaria, pues dosis superiores necesitaran del control de la calcemia y del E.C.G. Hay que recordar que los txicos hipocalcemiantes citados, tienen una toxicidad adicional incluso ms grave que la hipocalcemia. En caso de exposicin a estos txicos, profilcticamente puede aconsejarse beber 1 2 vasos de leche como aporte clcico. La segunda indicacin de las sales de calcio es la hipotensin provocada por una sobredosis de calcioantagonistas a la que pueden revertir. No es aconsejable su empleo pre-hospitalario debido al control que precisa.

Sueroterapia. Medicacin inespecfica (Ringer, fisiolgico, expansores...) til, a veces, en atencin urgente, para empezar a corregir la hipotensin arterial, muy frecuente en toxicologa clnica y que obedece a factores diversos: hipovolemia (falta de ingesta, sudoracin, vmitos, diarrea), resistencias perifricas disminudas, efectos inotropos negativos.

Sulfato Mg. Sobres de 50 g (frmula magistral). El sulfato Mg es capaz de neutralizar la sobreingesta de sales solubles de bario. Si la extraccin digestiva est indicada, se practicar un aspirado-lavado gstrico con una solucin de sulfato Mg al 5%. Al finalizar, se administrarn 300 mg/kg de Sulfato Mg a travs de la propia sonda de lavado. Debe controlarse el ionograma por el riesgo de hipopotasemia.

Tiamina. Como se ha mencionado previamente, la tiamina (100 mg/i.m.) debe emplearse complementariamente despus de la administracin de glucosa hipertnica como prevencin del Wernicke. En atencin toxicolgica primaria, la tiamina tiene una indicacin adicional: administrada en la intoxicacin por etilenglicol promueve el metabolismo del cido glioxlico (txico intermedio del etilenglicol) a un producto atxico. Es una accin similar a la que ejerce la piridoxina. Se administra una nica dosis de 100 mg/i.m. ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado hospitalario. TERCERA PRIORIDAD TERAPUTICA: ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS CONCEPTOS CLAVE * Los antdotos deben slo utilizarse bajo una indicacin precisa ya que algunos poseen toxicidad propia. * Se dispone de un nmero limitado de ellos, siendo usados slo en el 5-10% de intoxicaciones. * Algunos antdotos pueden y deben ser empleados en toxicologa pre-hospitalaria lo que les confiere un mayor margen de eficacia. * Los antdotos junto con otras sustancias forman el botiqun toxicolgico. * Es preciso definir y difundir la composicin del botiqun toxicolgico adecuado en asistencia pre-hospitalaria, a fin de que este nivel est preparado para cumplir su rol teraputico ante una intoxicacin.

CUARTA PRIORIDAD TERAPUTICA:INCREMENTAR LA EXCRECIN

De manera fisiolgica, el organismo dispone de tres vas distintas para eliminar cualquier txico: la va respiratoria, la heptica y la renal. En teraputica slo se puede influir sobre la va renal incrementando la diuresis (diuresis forzada). Alternativamente se pueden usar tambin mtodos de depuracin extrarrenal. En la prctica toxicolgica pre-hospitalaria no est indicada ni la diuresis forzada ni, obviamente, la depuracin extrarrenal. No obstante, deben conocerse sus bases fisiolgicas y sus indicaciones que, incluso, una vez valoradas en un caso concreto podran justificar la demanda de traslado a un centro especializado. CUARTA PRIORIDAD TERAPUTICA: INCREMENTAR LA EXCRECIN CONCEPTOS CLAVE * Las indicaciones de la depuracin renal o extrarrenal en toxicologa clnica, son muy restringidas. * Para su indicacin correcta se precisan unas condiciones clnicas del intoxicado y unas caractersticas farmacocinticas del txico (y, a veces, de sus concentraciones sricas). * Obviamente, no deben realizarse en el mbito extrahospitalario.

QUINTA PRIORIDAD TERAPUTICA: MEDIDAS NO ESPECFICAS

Adems del tratamiento especfico hasta ahora descrito, es preciso considerar algunas medidas coadyuvantes para corregir alguna sintomatologa inespecfica que puede acompaar a la intoxicacin.

Sntoma agitacin. La agitacin puede ser inducida por el propio txico (alcohol, simpaticomimticos, drogas de abuso), por la patologa psiquitrica subyacente o por un sndrome de deprivacin. Debe actuarse en tres sentidos: Farmacolgicamente con sedacin. Suprimiendo estmulos del entorno. Evitando la autolesin o la agresin a otros (a veces, se precisar contencin mecnica). El diazepam (I.v. 10-30 mg) u otra benzodiacepina, es la droga ms usual para lograr la sedacin. Una alternativa vlida es la administracin de clotiapina 40-80 mg/i.m. El haloperidol (5-10 mg/i.m.) es el frmaco de eleccin en la agitacin por sobredosis de anfetamnicos.Al dosificar o elegir el mtodo para sedar el enfermo, a nivel pre-hospitalario deben valorarse los efectos de la sedacin antes del traslado.

Sntoma dolor. El dolor clico abdominal que aparece en el curso de una diarrea de origen txico, en general, no precisa tratamiento. El dolor del causticado grave debe tratarse con un analgsico parenteral. Si el dolor es intenso y/o hay sintomatologa de perforacin digestiva deben administrarse opiceos.

Sntomas vmitos-diarrea. Deben tratarse? O es mejor porque ayudarn a evitar la absorcin del txico? Si el vmito aparece precozmente despus de la ingesta txica, no debe administrarse un antiemtico, pues probablemente facilitaramos la absorcin. En cambio, si han transcurrido 4-6 horas post-ingesta puede administrarse 10 mg/i.m. o I.v. de metoclopramida, si los vmitos son repetidos e intensos. Tambin est indicado un antiemtico si el vmito representa un grave riesgo de broncoaspiracin (intoxicado obnubilado con disminucin del nivel de conciencia, aparte de otras medidas ya especificadas), si se ha ingerido un custico con nula absorcin sistmica o ante la presencia de vmitos hemticos. Por supuesto, tambin se tratarn sintomticamente los vmitos repetidos que pueden aparecer en intoxicaciones sin va de entrada digestiva. La diarrea no debe tratarse, pero s sus consecuencias (reposicin volemia, electrolitos, etc).

Valoracin psiquitrica. La consulta psiquitrica urgente es obligada tras una intoxicacin voluntaria para objetivar el riesgo autoltico. Se har a nivel hospitalario. En asistencia pre-hospitalaria, si el intoxicado no precisa traslado a un hospital por motivos toxicolgicos, deben valorarse los aspectos psiquitricos y el riesgo de recidiva de la intoxicacin para remitirlo a consulta psiquitrica urgente.

Aspectos mdico-legales. Cualquier tipo de intoxicacin tiene implicaciones mdico-legales, ya que no puede deducirse a priori qu responsabilidad encierra, tanto en las intoxicaciones voluntarias como en las accidentales. Ello condiciona el que ante una intoxicacin deba extenderse siempre un parte judicial narrando los hechos.

NECESIDAD DE UN CENTRO ANTITXICO QUE OFREZCA ASESORA TOXICOLGICA Ningn nivel asistencial es capaz de resolver todos los problemas toxicolgicos que plantean los casos agudos. El nmero de sustancias potencialmente txicas es muy elevado, del orden de 50.000. Conocer su composicin, su toxicidad y el manejo clnico adecuado es una tarea imposible sin la asesora de un centro antitxico. El centro toxicolgico no slo dar informacin sobre la toxicidad de un producto sino tambin sobre la actitud a tomar, ofreciendo experiencia clnica, soporte analtico, conocimiento de los recursos de la red asistencial, y todo lo preciso para que cada nivel asistencial pueda cumplir con precocidad y adecuadamente su cometido teraputico toxicolgico. En nuestro pas existe un centro de atencin de pacientes intoxicados donde se dictan cursos de postgrado en el rea y existen centros de asesoramiento en varias ciudades del pas. En la pgina de inicio encontrar los telfonos mas importantes.

Drogas Ototoxicas
Se entiende por otoxicidad al efecto nocivo que determinadas substancias ejercen sobre el odo. Desde hace siglos se sabe que ciertos productos son lesivos para el odo; estas substancias han aumentado tanto en nmero como en accin patognica debido a la aparicin de nuevas drogas tanto para el uso farmacolgico como para otros fines. Merece especial mencin el apartado de los antibiticos aminoglucsidos, ampliamente utilizados en la clnica diaria. Los ototxicos producen sntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acfenos) y vestibulares (vrtigo, inestabilidad). Ambos tipos de sntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a sndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares. Los sntomas pueden ser de aparicin brusca, relacionados con la inyeccin, ingesta o inhalacin del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso despus de suprimida la administracin del producto. En general existe una relacin directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesin otolgica. CLASIFICACIN DE LOS OTOTXICOS Los productos ototxicos pueden ser de uso farmacolgico y no farmacolgico. De entre los de uso farmacolgico destacan los antibiticos, especialmente los de la familia de los aminoglucsidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina entre otros). Tambin hay que destacar otros antibiticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina. La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto txico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo un efecto txico moderado sobre la cclea. La neomicina, en cambio, es intensamente ototxica, sobre todo por va parenteral. Los diurticos tipo cido etacrnico y furosemida son otros frmacos potencialmente peligrosos para el odo. A dosis elevadas, esecialmente en pacientes con una funcin renal alterada, pueden producir tambin hipoacusia. Otros frmacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompaada de acfenos. El cido acetilsaliclico y sus derivados tienen una moderada accin ototxica, precisndose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera. Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos frmacos antitumorales, tambin producen ototoxicidad. Los productos ototxicos de tipo no farmacolgico son tambin muy importantes, a pesar de que la afectacin del odo quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se manifiesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos qumicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etc.). PATOGENIA Las sustancias txicas, una vez alcanzada una determinada concentracin en la sangre, pasan a

los lquidos labernticos, llegando al rgano de Corti -situado en la cclea- y a los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior (mculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva. La lesin celular ocurre por efecto directo del aminoglucsido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial. Otro factor patogentico de vital importancia es la permanencia del txico en el medio interno: cuanto ms tiempo persista y a una mayor concentracin, mayor ser el efecto nocivo del mismo. La permanencia del txico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminacin renal. De todas formas, parece existir una predisposicin personal ante el txico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etc.). Conviene considerar asimismo el efecto sinrgico de la accin lesiva que se produce al utilizar de forma simultnea dos o ms ototxicos. Adems, la exposicin al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototxicos refuerza la accin lesiva del medicamento (sumacin de efectos). ANATOMA PATOLGICA Los antibiticos aminoglucsidos afectan siempre primero a la espira basal de la cclea, lo que explica que -al principio- la hipoacusia afecte nicamente a los tonos agudos. Si la intoxicacin prosigue, la lesin progresa hasta afectar la totalidad de la cclea. Las clulas ciliadas externas (CCE) son ms vulnerables que las clulas ciliadas internas (CCI), afectndose precozmente. Las fibras nerviosas que contactan con las clulas ciliadas internas y externas degeneran siempre ms tarde. El orden de degeneracin es el siguiente: clula ciliada fibra nerviosa ncleo neuronal correspondiente en el ganglio espiral. Las clulas de sostn son las ltimas en deteriorarse debido a su alta resistencia. CUADRO CLNICO En funcin del frmaco responsable la lesin comienza con acfenos, hipoacusia o un cuadro vertiginoso. La brusquedad de la instauracin, la rapidez de la progresin y la detencin de la sordera con la suspensin del frmaco varan dependiendo del frmaco y de la capacidad de eliminacin renal y heptica del paciente. Con la audiometra tonal liminar se constata una hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias agudas (4,6 y 8 Khz), afectndose las frecuencias conversacionales (0,5, 1 y 2 Khz) en un segundo momento. Con la audiometra supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometra (Test de Metz) se constata el fenmeno de reclutamiento. Cuando el frmaco ototxico produce un cuadro de vrtigo, ste es de tipo perifrico, es decir, rotatorio, con fenmenos vegetativos (nuseas, vmitos, palidez y sudoracin), nistagmo espontneo de tipo paraltico (hacia el lado sano), y pruebas de desviacin temporal (Romberg) y segmentaria (indicacin) hacia el lado enfermo. La exploracin vestibular de tipo calrico o rotatorio evidencia una hiporreflexia o arreflexia del laberinto afectado. TRATAMIENTO El nico tratamiento posible, una vez instaurada la hipoacusia de forma irreversible, es la utilizacin de una prtesis acstica, audfono o I.C. De ah que la prevencin en estos casos adquiera una gran relevancia. Conviene tener presente, por lo tanto, una serie de pautas a la hora de prescribir un frmaco ototxico: -Salvo necesidad imperiosa se deber evitar la utilizacin de un antibitico aminoglucsido por va parenteral. Slo se indicar cuando el beneficio previsto sea claramente superior al riesgo potencial que conlleva su utilizacin. -En caso de poder elegir entre varios agentes farmacolgicos, se escoger siempre el de menor riesgo para el sistema coclear. -Cuando sea necesario utilizar un medicamento ototxico, se deber mantener de forma escrupulosa la dosis teraputica diaria, evitando en cualquier caso sobrepasar la dosis total de riesgo. -La precaucin ser extrema en caso de que el paciente presente insuficiencia renal o heptica, debido a que, en este caso, los niveles sanguneos del frmaco se mantendrn elevados de forma prolongada. -Si es imprescindible utilizar un medicamento ototxico, se deber informar al paciente del riesgo que el tratamiento conlleva. Se le alertar para que acuda al otorrinolaringlogo ante la aparicin del ms leve acfeno o la sensacin de hipoacusia.

-Se evitar el uso de medicacin ototxica especialmente en nios, ancianos y embarazadas, debido, en general a su mayor susceptibilidad.

TABLA DE MEDICAMENTOS OTOTXICOS TIPOS

Aminoglucsidos y otros Antibiticos Diurticos Analgsicos y Antipirticos Varios

EJEMPLOS
Estreptomicina Dihidroestreptomicina Neomicina inyectable Gentamicina Kanamicina Tobramicina Amikacina Sisomicina Minocilina Netilmicina Dibekacina Vancomicina Eritromicina Cloranfenicol Ristocetina Polimixina B Viomicina Farmacetina Colistina Ampicilina Cicloserina Capreomicina Kanendomicina Furosemida cido etacrnico Bumetadina Acetazolamida Manitol Clorotiazida Aspirina Salicilatos Quinina Cloroquina - cido mefenmico Pentobarbital Hezadina Mandelamina Practolol Micacina Antiparkinsonianos Artane Algunos anticoagulantes

ANTDOTOS Y AGENTES TERAPUTICOS EN TOXICOLOGA CLNICA

ANTDOTO Anticuerpos antidigital INTOXICACIN DOSIFICACIN 1 vial (40 mg) fija 0.6 mg de digoxina. Ante niveles plasmticos desconocidos se aconseja 480 mg iniciales.

Digital

Insecticidas anticolinestersicos 2 mg EV, repetir cada 5-10 (organofosforados y carbamatos) min hasta atropinizacin. Sustancias con accin colinrgica 0.1-0.2 ml/kg solucin 1% Azul de (1-2 mg/kg) en varios min. Metahemoglobinemia txica metilenoi Se puede repetir a los 3060min. Antidepresivos, fenotiacinas y Dosis inicial 50 meq. Seguir Bicarbonato salicitatos con 40 meq cada 12h. Desferroxamina Hierro 2 gr IM en 10 ml agua destilada. En casos graves infusin EV contnua 15 mg/kg/h (mx 80 Atropina

mg/kg/da). Va IM 2.5-5 mg/kg/4h 2 Arsnico, nquel, oro, bismuto, das 2.5 mg/Kg/12h el tercer Dimercaprol mercurio, plomo y antimonio da y 2.5 mg/kg/24h durante 6 das. EDTA clcico25 mg/kg/da en 500 ml SF Plomo, cadmio, cobalto y zinc disdico 5 das. 600 mg EV en 1 min. Si no EDTA Acido cianhdrico o sales solubles respuesta a los 5 min dicobltico de cianuro administrar 300 mg. 0,75 ml/kg EV en SG 5% a una concentracin del 10% Etanol Metanol y etilenglicol en 15 min. Seguir con 0.10.25ml/kg/h. 0.02 mg/kg EV en 2 min. Frmacos o productos con accin Repetir cada 30 min o Fisostigmina anticolinrgica iniciar perfusin EV 8mg en 500 ml SG 5% en 4h. Casos leves 10 mg IM. (vitamina K) Casos graves Fitomenadiona Cumarnicos 20 mg IM y 20 mg en 50 ml SF EV. Bolus EV 0.2 mg cada min hasta recuperacin Flumazenil Benzodiacepinas conciencia o infusin EV 100-400 mg/h. 3-10 mg 50-150 mg/kg EV Glucagn &beta Bloqueantes adrenrgicos seguidos de infusin 1-5 mg/h. Acido oxlico, fluoruros, cido VO:10-20gr en 25 ml agua Gluconato fluorhdrico,calcioantagonistas y EV:10 ml sol 10% lenta que clcico etilenglicol se puede repetir cada 4-6h. 50ml sol 50% EV seguidos de perfusin contnua con Glucosa Insulina o hipoglucemiantes orales dosis en funcin de la glucemia. cido aminocaproico o Heparina sdica 30.000-50.000 UI/da EV. tranexmico 0.02-0.04 mg/kg en 1 min Isoproterenol &beta Bloqueantes adrenrgicos EV. Puede repetirse la dosis. N-Acetilcisteina Paracetamol o tetracloruro de VO: 140 mg/kg inicial. carbono Seguir 70 mg/kg/4h 3d EV: 150 mg/kg 250 ml SG 5% en 15 min, seguir con 50 mg/kg en 500 ml SG 5% en

Naloxona Nitropusiato sdico Penicilamina

Opiceos Ergotamina, metisergida e HTA inducida por altas dosis de clonidina Cobre, oro, mercurio, zinc y plomo

4h, y nueva dosis de 100 mg/kg en 500ml SG 5% en 16h. 0.4-2.4 mg EV-SC-IM. Repetir cada 2-3 min (Dosis mx 10 mg). 3 mg/kg/min EV. (mx 10 mg/kg/min) 25 mg/kg/da en 2-3 dosis (Dosis mx 2gr/da) 15-30 mg/kg en 250 ml SF EV (velocidad mx 500 mg/min). Si persiste clnica repetir la dosis al cabo de 1h e iniciar perfusin 0.5 gr/h sin sobrepasar 12gr/da. 0.75-1 mg de protamina EV por cada mg de heparina que se desee neutralizar. (en 10min).

Pralidoxima

Insecticidas organofosforados

Protamina

Heparina

Efectos adversos ms comunes en los nios y medicamentos ms probables que los causan
Efecto adverso Acn Agresin Frmaco o grupos de frmacos Corticosteroides Anfetaminas, esteroides anablicos, anticonvulsivos

Alucinaciones Asma broncoespasmos Ataxia Bloqueo cardaco Candidiasis Constipacin Cushingoidismo Depresin respiratoria Diarrea Disfuncin renal Exantema Gingivitis Hiperglusemia Hipertrofia de las encas Hipopotasemia Hirsutismo Insuficiencia heptica Irritabilidad Kemcterus Linfadenopata Lupus erimatoso sistmico Malestar gstrico Nuseas Nistagmo Psicosis Reacciones extrapiramidales Sndrome de Reye

Efedrina y seudoefedrina, antihistamnicos, metilfenidato Aspirina, AINE, propanolol Benzodiacepinas, carbamazepina, fenitona, y otros anticonvulsivos Digoxina Antibacteriano de amplio espectro, esteroides inhalados Hierro, analgsicos opiceos Corticosteroides Opiceos, sedantes e hipnticos Antibacterianos de amplio espectro, hierro, laxantes Aminoglucsidos, frusemida Casi todos los medicamentos Medicamentos con sucrosa Corticosteroides; frusemida y tiacidas, adrenalina Fenitona Agonista B2, coticosteroides, diurticos Corticosteroides, minoxidil, fenitona Aspirina (sndrome de Reye), valproato sdico Teofilina y otros broncodilatadores Sulfonamidas Anticonvulsivos Anticonvulsivos, hidralacina, isoniazida Hierro, AINE Todos los medicamentos por va oral Anticonvulsivos Corticosteroides, metilfenidato Haloperidol, metoclopramida, fenotiacinas Aspirina

Sndrome gris del recin nacido Cloranfenicol Somnolencia Sordera Supresin del crecimiento Temblores Tinnitus Vmitos Anticonvulsivos, antihistamnicos Aminoglucsidos, cido etacrnico, frusemida Corticosteroides, metilfenidato Antihistamnicos, anfetaminas, metilfenidato Aminoglucsidos, aspirina Casi todos los medicamentos por va oral

Nota: Los ensayos farmacolgicos con nios presentan dificultades de ndole tica que a menudo impiden que los fabricantes obtengan una licencia (permiso de venta) para usar un medicamento especficamente en nios. Los pediatras tienen que usar productos formulados para adultos apartndose de las instrucciones de la tica. Dicho uso no debe impedir que los mdicos (y los farmacuticos) notifiquen reacciones adversas presuntas. Estos informes son ms importantes aun cuando se dispone de poca informacin adicional.