Historia clnica

Hospital: Regional de Ica Fecha: 07 de marzo del 2012 Servicio: Ciruga N de cama: 17 I) ANAMNESIS: 1.- FILIACION Nombre: Jonatan Bernabel Soto Edad: 22 Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Soltero Religion: Catolico Grado de instruccin: Superior Ocupacion: Estudiante Idioma: Castellano Fecha de nacimiento: 4 de julio de 1989 (Ica) Domicilio actual: Psje. Tinguia AV. Huacachina H1 Fecha de ingreso: Persona responsable: 2.- ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: Hace 2 dias Forma de inicio: Brusco Motivo de consulta: Diplopia, Tumefaccion del lado derecho de la cara, dolor. Relato de la enfermedad : Paciente refiere que inicia su enfermedad hace aproximadamente 2 dias, con presencia de dolor , diplopa, aumento de volumen de lado derecho de la cara, por lo que acude al hospital Regional de Ica, para su atencin. Funciones biolgicas: - Hambre: disminuida - Sed: conservada - Heces: 1 vez al dia - Orina : 2 veces por dia - Sueo : intranquilo 3.- ANTECEDENTES A) Antecedentes personales generales : Vivienda: material noble, presenta los servicios de agua, luz y desague.

Alimentacion: Vestido: polo

base de dieta blanda de algodn, pantaln jean

Ocupacin: estudiante Situacin econmica: media Crianza de animales domesticos: si Habitos nocivos: no B) Antecedentes personales fisiolgicos: - Tipo de parto normal, atendido en el hospital Esalud de Ica, tipo de lactancia materna hasta los 2 aos y medio - Edad en que empez a dar los primeros pasos : no - Edad en que inicio denticin : no refiere - Edad en que inicio sus primeras palabras : no refiere - Edad en que inicio edad sexual: 16 aos - Tipo de relacin sexual : heterosexual refiere

- Alteraciones en las relaciones sexuales: no refiere C) Antecedentes patolgicos -Enfermedades de la infancia: - Hospitalizaciones anteriores :

- Intervenciones quirrgicas : - Alergias o hipersensibilidad agentes externos : -Vacunas inmunizaciones : sanguneas :

- Transfusiones

D) Antecedentes familiares Padre fallecido : Madre fallecido : Hermanos : Esposa : Hijos : 4.- EXAMEN FISICO:

Estoscopia : Paciente de sexo masculino , de 22 aos de edad, de raza mestiza colaborador, lote (+) ;en regular estado general , regular estado de rehidratacin , regular estado de nutricin , en posicin decbito dorsal activo preferente Funciones vitales: Presin arterial : 120/80 mmHg Frecuencia cardiaca: 69 x minuto Frecuencia respiratoria: 18 x minuto Pulso radial: 72 x minuto Temperatura: 38 C Pulso pedio: 68 x minuto

Examen fsico general: a) Piel : humedad presente, temperatura tibia, signo del pliegue negativo , color mestizo. b) Faneras : cabello negro con buena cantidad , buena implantacin. Uas : rosadas ,sanas, con brillo, forma cuadrada, buen estado de conservacin. Vello cutneo : presente Vello axilar: presente Vello pubiano : presente c) Tejido celular subcutneo : distribuido en edema en la parte derecha de la cara. d) Sistema linftico : sin alteracin evidente. - Ganglios carotideos : No presenta adenopatas - Ganglios Supraviculares : No - Ganglios del nervio espinal : No - Ganglios occipitales : No - Ganglios retro auriculares: No - Ganglios preauriculares : No - Ganglios axilares: No - Ganglios epitocleares : No - Ganglios inguinales : No - Ganglios poplteos : No e) Sistemas Osteoarticulares: Movilidad pasiva de articulaciones de cabeza, cuello , miembros superiores , miembros inferiores , no provocan dolor, conservadas, movilidad activa de articulaciones de cabeza ,

cuello , miembros superiores, miembros inferiores no provocan dolor conservados. f) Sistema muscular: - Trofismo : No presenta - Tono muscular : Normal - Fuerza muscular: cabeza y cuello capaz de desarrollar esfuerzo de flexion , extensin , laceracin derecha e izquierda . Miembro superior : Desarrollo fuerza de flexion , extensin , pronacin , supinacin. Cintura escapular: Desarrolla fuerza de elevacin,y depresin escapular, rotacin. Miembro inferior : Desarrolla flexion , extensin. Movilidad activa : Paciente ejecuta todos los movimientos mencionados. Examen fsico regional a) CABEZA: Posicion central, mesocraneo , siemtrico no presenta movimientos involuntarios, ni deformaciones y prominencias. b) CARA: - Frente sin ninguna alteracin - Cejas simtricas , buena implantacin - Presencia de aumento de volumen en el lado derecho c) OJOS: - Simetricos - Diplopa binocular - Pupilas anisocoricos Ojo derecho menor de 3mm Ojo izquierdo mayor de 3 mm d) NARIZ: Buena permeabilidad, vibrisas en buena cantidad y distribucin , mucosa nasal rosada, buena humedad. e) OREJAS: Siemtricas , transluminacion presento,regular estado de higiene. No presenta inflamaciones ni secreciones purulentas. f) BOCA: Tamao mediano - Labios simtricos, buena humedad, buena movilidad en labio superior e inferior, no hay presencia de alteraciones. - Cavidad bucal: mucosa color rosada, encas rosadas. - Dientes : restauraciones con amalgama en la pieza 3.6 y 4.6, caries oclusal en las piezas 2.5,2.6. - Lengua: tamao mediana color rojo, buena humedad, motilidad conservada. No hay presencia de atrofios,temblores ni desviaciones.

- Orofaringe: Congestionada - Amgdalas : Congestivas g) CUELLO: Simetrica, posicin central, largo , motilidad conservada - Pulso venoso y yugular: Presente - Inyugulacion yugular: No presenta h) AP. TORAX - Pta submatidez , en Hemitorax derecho - Murmullo vesicular disminuido en HTD - No se palpa tumoraciones i) AP. CARDIO VASCULAR: - Torax simtrico - No se observa choque punta - No soplos j) ABDOMEN: - Abdomen simtrico, fosita umbilical central - No presenta ciruclar lateral - Palpacin superficial profunda, no dolorosa, blando y depresible. - No tumoracin 1) EX REGIONAL REAL: - No presencia de tumores, ni relieves - Puo percusin derecho(+) 11) EX. NEUROLOGICOS: - Estado de conciencia , orientado en tiempo y espacio. - Sensibilidad superficial y profundo superficial - Motilidad pasiva y activa conservada. Pruebas especiales: Miebro superior:++ Miembro inferior:++ Tono muscular: + Reflejos: Ceflicos:++ Miebro sup.:+ Miembro inf:+ Reflejos proximales: presentes izquierdo (-)

Reflejos distales: ausentes Signos menngeos:rigidez nuca (-) Movimientos involuntarios: no presenta Pares craneales: conservado DIAGNOSTICO DE SIGNOS Y SINTOMAS: - Sntomas:dolor Perdida de conocimiento Disfagia Dolor a la apertura bucal - Signos : aumento del contenido orbitario Edema

DIAGNOSTICO DE SINDROMES : PRESUNCION DIAGNOSTICA: EXAMEN DE AYUDA AL DIAGNOSTICO: