Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN TUTORIAL Makassar, 10 Maret 2012

MODUL PERDARAHAN KONTAK SISTEM ONKOLOGI

DISUSUN OLEH: KELOMPOK 6B


110 207 0043 110 209 0140 110 209 0125 110 209 0123 110 209 0011 110 209 0017 110 209 0079 110 209 0102 110 209 0023 110 209 0039 110 209 0050 110 209 0047 Muhammad Yusuf Pikoli Rahmawati Soraya Eka Hadi Putri Dewi Rhamdani Sari Annisa Muliasari Saaluddin Arsyad L. M. Akhiruddin Dewi Anggraeni Setiwati Andi Koneng Pratiwi Armita Manika Ashar Muthmainnah Juleha

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA 2012

SKENARIO Wanita 45 tahun, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit yang dialami terutama setelah berhubungan dengan suami, sebelumnya penderita sering mengalami keputihan yang berbau.

KALIMAT KUNCI Wanita 45 tahun Perdarahan pervaginam pasca coitus Leukorea berbau

PERTANYAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jelaskan anatomi dan histologi organ yang berhubungan pada skenario! Bagaimana hubungan usia dengan keluhan pada skenario? Bagaimana patomekanisme perdarahan pasca coitus? Jelaskan etiologi dan mekanisme dari keputihan pada skenario? Jelaskan langkah-langkah diagnosis! Apa saja diagnosis deferential dari skenario?

JAWABAN 1. Anatomi Organ Genitalia Feminina Organ genitalia pada wanita terdiri atas organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Eksternal (sampai vagina) memiliki fungsi kopulasi, sedangkan internal memiliki fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran.

a. Anatomi Organ Genitalia Interna

Gambar 1 Anatomi uterus 1) Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. 2) Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa

serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah

pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. 3) Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormonhormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.

Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita. 4) Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum

infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. 5) Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. 6) Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kirikanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia.

Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars

infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya. o Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. o Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. o Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. 7) Mesosalping Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus). 8) Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.

Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

b. Anatomi Organ Genitalia Eksterna

Gambar 2 Anatomi genitalia feminine externa

1) Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. 2) Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. 3) Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora.

Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). 4) Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. 5) Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.

Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. 6) Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. 7) Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan.

Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa-sisa selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para.

Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. 8) Vagina muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri.

Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. 9) Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina.

Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. 1

Histologi Organ Genitalia yang berhubungan dengan skenario (Serviks) a. Uterus

Gambar 3 Histologi uterus Pada endometrium memiliki 3 komponen yaitu : (1) lapisan paling dalam : epitel selapi kolumnar melapisi lumen. (2) endometrial stroma : daerah lamina propria yang sangat tebal. (3) endometrial glands : berkembang sebagai invaginasi luminal epithelium dan sebagian besar memanjang ke miometrium. Endometrium dibagi atas 2 daerah, yaitu: Stratum fungsionale: melapisi rongga uterine. Divaskularisasi oleh A.spiralis yang berkelok-kelok sehingga disebut juga coiled arteri. Stratum basale: dekat dengan miometrium. Divaskularisasi oleh A. basalis/ A. straight yang berbentuk lurus dan pendek. Myometrium terdiri dari 3 lapisan otot yang tidak berbatas tegas. Lapisan paling luar dan paling dalam berjalan longitudinal/oblique, sedangkan lapisan yang ditengah berjalan sirkular. Pada lapisan yang di tengah terdapat pembulu-pembuluh

darah besar sehingga disebut stratum vaskulare. Lapisan ini diperdarahi oleh A. arcuata. Makin ke arah serviks sel-sel otot makin berkurang digantikan oleh jaringan pengikat fibrosa. Di serviks, myometrium terdiri dari jaringan pengikat padat irregular yang banyakmengandung serabut elastic dan hanya sedikit sel-sel otot polos. Pada perimetrium yaitu pada bagian anterior uterus ditutupi oleh tunika (jaringan pengikat tanpa sel epitel) yang menutupi urinary bladder dan membentuk vesicouterina pouch. Sedangkan bagian fundus &

posterior ditutupi oleh tunikaserosa (yang terdiri dari selapis sel epitel gepeng yang disebut mesoteldan jaringan pengikat longgar) yang melapisirectum dan membentukrectouterine pouch. b.) Serviks Secara histology terdiri dari: a) Epitelium b) Jaringan stroma Kedua lapisan ini dipisahkan oleh membrane basalis.

Histologi Ektoserviks

Gambar 4 Histologi ektoserviks Epitel Ektoserviks adalah skuamosa berlapis dan tidak berkeratin, terdiri dari lapisan superficial- intermediate- parabasal- basal. Lapisan superficial bervariasi dalam ketebalannya, tergantung pada derajat stimulasi estrogen.

Lapisan basal terdiri dari satu lapis sel dan berada di atas membrane basalis yang tipis Mitosis aktif terjadi pada lapisan ini

Histologi Endoserviks

Gambar 5 histologi endoserviks Lapisan endoserviks ditutupi oleh epitel kolumnair selapis yang mensekresi mucin.

2. Hubungan usia dengan keluhan pada skenario Pada skenario, nampak keluhan berupa perdarahan kontak pasca coitus. Perdarahan kontak dapat dihubungkan dengan faktor predisposisi, salah satunya dari segi usia. Dari segi epidemiologi, perdarahan kontak lebih sering terjadi pada usia 35 tahun ke atas, sedangkan pada usia kurang dari 20 tahun, insiden dapat terjadi namun masih minim. Pada usia di bawah 20 tahun, perdarahan dapat terjadi dikarenakan struktur epitel pada daerah servix dan vagina yang masih belum matang dan coitus yang sering dilakukan pada fase tersebut. Hal ini dapat dihubungkan dari segi epidemiologi dimana gejala tersebut jarang ditemukan pada biarawati yang belum menikah. Menurut Acharci dkk. (1997) melaporkan sebelum usia 20 tahun memiliki 10 orang lebih mitra seksual sehingga resiko dapat meningkat beberapa kali lipat. Sedangkan pada usia yang lebih tinggi (35 tahun ke atas) seperti pada kasus di skenario di atas, gejala dapat dihubungkan dengan riwayat dan aktivitas sehari-hari, salah satunya adalah aktivitas seksual. Aktivitas seksual cenderung meningkat pada usia tersebut, sehingga infeksi yang berulang pada usia sebelumnya dapat disalurkan pada usia ini. Sehingga dapat berlanjut menjadi kanker pada daerah serviks yang ditularkan melalui hubungan seksual. Sedangkan penyebab yang lain berhubungan dengan jumlah partus. Jumlah partus yang meningkat dapat meningkatkan resiko kanker dan dapat menyebabkan perdarahan pada daerah serviks.

3. Patomekanisme perdarahan pasca coitus Pendarahan kontak dapat didefinisikan sebagai perdarahan rahim abnormal tanpa penyebab organik (sesuai dengan fisiologi organ) yang terjadi pada saat coitus atau pasca coitus. Dengan kata lain, perdarahan tersebut terjadi disebabkan oleh faktor-faktor yang dapat menyebabkan disfungsional dari organ itu sendiri, seperti kanker, tumor, polip, dan lain-lain. Pada suatu waktu, seorang wanita dapat mengalami perdarahan rahim yang abnormal, kejadian ini berkaitan dengan pekerjaan, masalah di rumah tangga, dan kehidupan seksual. Mekanisme dari perdarahan kontak berhubungan dengan faktor penyebabnya. Umumnya sangat berhubungan dengan sifat epitel dari jalan lahir. Seperti adanya erosi pada serviks dan Ca Serviks yang menyebabkan dinding dari serviks menjadi lebih tipis sehingga jika coitus terjadi, dapat menyebabkan perlukaan dan menyebakan perdarahan. Salah satu diagnosis yang dapat membedakan antara perdarahan kontak dan fisiologis adalah dari gejala klinisnya. Umumnya, perdarahan fisiologis terjadi pada masa-masa tertentu sesuai dengan kondisi dari penderita, seperti masa menstruasi. Sedangkan perdarahan kontak ini juga dapat terjadi dalam keadaan tertentu yang berhubungan dengn gangguan dari struktur pada jalan lahir. Beberapa penyebab dari perdarahan kontak adalah : 1. Cedera pada vulva atau vagina 2. Penganiayaan seksual 3. Peradangan vagina 4. Infeksi rahim 5. Kelainan darah yang menyebabkan pembekuan abnormal (misalnya leukemia atau trombositopenia) 6. Tumor jinak maupun tumor ganas (misalnya fibroid, kista, adenomiosis) 4. Etiologi dan patomekanisme dari keputihan pada skenario Keputihan ada 2 macam yaitu yang fisiologis dan patologis. Keduanya dapat dibedakan berdasarkan atas kandungannya. Keputihan yang fisiologis terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mucus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedangkan pada keputihan yang patologik terdapat banyak leukosit.

Pemeriksaan Warna Kerjenihan Bau Leukosit

Fisiologis Bening Jernih Tidak berbau Tidak ada/sedikit

Patologis Kuning hingga hijau Agak keruh Berbau Ada/banyak (tanda infeksi)

Secara fisiologis, keluarnya getah yang berlebih dari vulva (biasanya lendir) dapat dijumpai pada: 1. 2. 3. 4. Ovulasi Menjelang & setelah haid Rangsangan seksual Kehamilan

Sekret berasal dari antara lain : Kelenjar Bartholini yang terletak di bawah labiummajus dan bermuara di bawah otot konstriktor vagina, kadang -kadang tertutup sebagian oleh bulbus vestibuli. Kelenjar ini mengeluarkan sekret mukoid pada saat gairah seks meningkat. Duktus Skene (parauretralis) yang bermuara di meatus uretrae eksternum. Kelenjar ini mensekresikan sekret yang mukoid. Serviks uteri, memiliki banyak kelenjar yang m e n g e l u a r k a n s e k r e t yang berbeda-beda sesuai dengan siklus haid. U t e r u s ya n g t e r l e t a k banyak kelenjar dari endometrium sampai ke miometrium pada umumnya. Kelenjar-kelenjar ini mensekresi cairan alkali yang encer.

Etiologi keputihan patologis : 1. Infeksi a. Jamur Keputihan yang disebabkan oleh infeksi jamur Candida albicans umumnya dipicu oleh faktor dari dalam maupun luar tubuh seperti : Kehamilan Obesitas / kegemukan Pemakaian pil KB Obat-obatan tertentu seperti steroid, antibiotic Riwayat diabetes / penyakit kencing manis Daya tahan tubuh rendah Iklim, panas, kelembaban Sekret yang keluar biasanya berwarna putih kekuningan, seperti kepala susu (cottage cheese), berbau khas dan menyebabkan rasa gatal yang hebat pada daerah intim-vulva dan sekitarnya sehingga disebut vulvovaginitis. Rasa gatal sering merupakan keluhan yang dominan dirasakan.

b. Bakteri Pada vagina terdapat flora normal yang terdiri dari bakteri baik yang berfungsi dalam keseimbangan ekosistem sekaligus menjaga keasaman / pH yang normal serta beberapa bakteri lain dalam jumlah kecil seperti Gardnerella vaginalis , mobiluncus, bacteroides dan Mycoplasma hominis. Beberapa keadaan seperti kehamilan, penggunaan spiral / IUD (intra uterine device), hubungan seksual, promiskuitas dapat memicu ketidakseimbangan flora normal vagina dimana pertumbuhan bakteri jahat menjadi berlebihan. Keputihan yang disebabkan oleh bakteri Gardnerella dsb disebut sebagai bacterial vaginosis / BV. Sebanyak 50% dari wanita dengan bacterial vaginosis bersifat asimtomatik yaitu tidak memberikan gejala yang berarti. Keputihan biasanya encer, berwarna putih keabu-abuan dan berbau amis (fishy odor). Bau tercium lebih menusuk setelah melakukan hubungan seksual dan menyebabkan darah menstruasi berbau tidak enak. Jika ditemukan iritasi daerah vagina seperti gatal biasanya bersifat lebih ringan daripada keputihan yang disebabkan oleh Candida albicans atau Trichomonas vaginalis. c. Parasit Infeksi parasit Trichomonas vaginalis termasuk dalam golongan penyakit menular seksual (PMS) karena penularan terutama terjadi melalui hubungan seksual namun juga dapat melalui kontak dengan perlengkapan mandi, bibir kloset yang telah terkontaminasi.Keputihan berupa sekret berwarna kuning-hijau, kental, berbusa dan berbau tidak enak (malodorous). Kadang keputihan yang terjadi menimbulkan rasa gatal dan iritasi pada daerah intim. 2. Non-Infeksi Biasa disebakan iritasi akibat alat kontrasepsi dan cairan antiseptik (mengandung bahan kimia). 3. Neoplasma Mitosis berlebihan akibat sel normal yang tidak matur.

5. Langkah-langkah diagnosis Anamnesis Menggali informasi dari keluhan utama : Perdarahan pasca coitus - Onset atau sejak kapan keluar darah

- Jumlah (volume) darahnya - Disertai nyeri atau tidak - Frekuensi perdarahan - Riwayat menstruasi - Kebiasaan/hiegenitas Gejala penyerta : Keputihan - Onset atau sejak kapan - Karakteristik keputihan (warna dan bau) - Disertai gatal atau tidak - Riwayat pengobatan - Kebiasaan/hiegenitas Anamnesis sistematis - Riwayat penyakit sebelumnya - Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga - Riwayat perkawinan - Perilaku seksual - Riwayat pengobatan Pemeriksaan Fisis - Status Vitalis, status gizi, keadaan umum - Pemeriksaan dalam Vagina Pemeriksaan Penunjang a. Pulasan kerokan serviks Suatu metode pemeriksaan simple, mudah dikerjakan dan tanpa rudapaksa jelas, digunakan untuk penapisan dan diagnosis dini karsinoma serviks uteri. b. Sitologi pulasan tipis (TCT) Dibandingkan pulasan pemeriksaan sitologik serviks uteri konvensional, TCT memiliki keunggulan jelas dalam mendeteksi kelainan epitel serviks uteri, teknik ini menguraf semu, meningkatkan sensitivitas dan spesifitas identifikasi. Digunakan untuk penapisan dan deteksi dini karsinoma serviks uteri dan lesi prekanker. c. Deteksi DNA HPV Telah dipastikan infeksi HPV merupakan kausa utama karsinoma serviks dan lesi prakankernya. Pemeriksaaan HPV risiko tinggi merupakan salah satu cara menapis karsinoma serviks dan lesi prekankernya, dewasa ini dikombinasikandengan pemeriksaan sitologik dapat memprediksi tingkat risiko pasien yang diperiksa, menetapkan interval waktu pemeriksaan penapis, dan untuk pemantauan pasca terapi karsinoma serviks dan CIN. d. Pemeriksaan koloskopi

Di bawah cahaya kuat dan kaca pembesar secara visual binokluar langsung melalui koloskop mengamati lesi di serviks uteri dan vagina merupakan salahsatu cara penunjang penting untuk diagnosis dini kasinoma uteri dan lesi prekankernya. Terhadap pasien dengan hasil sitologikabnormal atau kecurigaan klinis perlu dilakukan koloskopi. Pemeriksaan ini dapatmenemukan lesi preklinis yang tak tampak dengan mata telanjang,dapat dilakukan biopsidi lokasimencurigakan, meningkatkan ratio positif dan akurasi hasil biopsy. e. Biopsy serviks uteri dan kerokan kanalis servikalis Tujuannya adalah memastikan diagnosis CIN dan karsinoma serviks uteri.karsinoma serviks stadium dini lesinya tidak jelas, untuk dapat memperoleh jaringan kanker secara akurat, haru dilakukan biopsy dari multiple titik, secara terpisah diperiksa patologinya. f. Konisasi serviks uteri Mencakup dengan pisau konvensional dan konisasi dengan eksisi lisrik. g. Petanda tumor Dewasa ini, dari kanker serviks uteri belum berhasil dipisahkan antigen tunggal spesifik, murni secara fisika dan kimia. Ada laporan CEA, CMA 26 dan M27 menunjukkan reaksi positif pada proporsi tertentu, tapi spesifitasya tidak tingggi. h. Pemeriksaan penunjang khusus pemeriksaan Sitoskopi: kanker serviks uteri stadium sedang dan lajut bila disertai gejala sistem urinarius, harus dilakukan pemeriksaaan sitoskopi untuk memastkan terkena atau tidaknya mukosa dan otot buli-buli untuk memastikan dan menentukan stadium. 6. Differensial diagnosis Tabel analisis

Ca. Serviks

Ca. Vagina

Polip Serviks ? +

Usia Perdarahan pasca coitus Keputihan berbau

35-40 thn +

50-70 thn +

1. KARSINOMA SERVIKS a. Definisi Karsinoma serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis b. Insiden Wanita usia 35-40 thn Indonesia urutan teratas dri 10 jenis kanker ginekologi c. Faktor resiko Faktor yang mempengaruhi kanker serviks yaitu : Usia > 35 tahun mempunyai risiko tinggi terhadap kanker leher rahim. Semakin tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia. Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker. Penggunaan antiseptik. Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obat-obatan antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang terjadinya kanker.

Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paruparu maupun serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim. Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim. Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya dampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim. Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan. Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi epidemiologis tentang hubungan antara kanker leher rahim dan penggunaan kontrasepsi oral. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional. Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh Khasbiyah (2004) dengan menggunakan studi kasus kontrol. Hasil studi tidak menemukan adanya peningkatan risiko pada perempuan pengguna atau mantan pengguna kontrasepsi oral karena hasil penelitian tidak memperlihatkan hubungan dengan nilai p>0,05.

d. Etiologi Human Papiloma Virus (HPV) Resiko Rendah: HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 Resiko Menengah: HPV tipe 31, 33, 35, 51 dan 52 Resiko Tinggi: HPV tipe 16, 18, 45 dan 56

e. Patogenesis Infeksi virus diawali dengan menempelnya protein virus pada dinding sel dan mengekstraksi semua protein sel itu kemudian semua protein sel ditandai (berupa garis-garis) berdasarkan polaritasnya. Jika polaritasnya sama dengan polarutas virus maka, dapat dikatakan bahwa sel tersebut telah terinfeksi virus HPV (human pailoma virus). Human Papiloma Virus (HPV) terdiri dari regiom E dan L. yang dapat menyebabkan keganasan adalah region E6 dan E7. Pada saat terjadi integrasi (penyatuan) DNA virus dengan DNA sel tubuh maka akan menyebabkan region E2 virus tidak berfungsi, selain itu hal ini juga memyebabkan E6 dan E7 teraktivasi. Region E6 berfungsi untuk menginaktifasikan gen p53 yang berfungsi sebagai supresi pertumbuhan sel tumor, sehingga jika gen p53 terinaktifasi maka yang terjadi adalah kegagalan pengendalian pertumbuhan sel dan sel membelah terus tanpa terkontrol sampai terjadi dysplasia.

Gambar patomekanisme HPV

f. Manifestasi klinik Stadium dinitanpa gejala Gejala awal : vaginal discharge berbau & perdarahan vagina pasca kontak Tahap lanjut : nyeri pelvik, nyeri tulang belakang (hidronefrosis), hematuria, hematokezia, fistel rektovagina

g. Diagnosis Pemeriksaan fisik Lesi endofilik, eksofilik, serviks teraba kaku, & pembesaran kel. Inguinal, supraklavikular, & hepar Pap smear TCT (Thinprep Cytologic Test) IVA (Inspeksi Visual As.asetat) Kolposkopi Biopsi Tumor marker tdk spesifik Penunjang Lain : foto thoraks, IVP, limfangiografi, arteriografi, CTscan, MRI, laparoskopi h. Penatalaksanaan Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan la njutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri (pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. o Pembedahan Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan

pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar. o Terapi penyinaran (radioterapi) Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan penderita tidak perlu

dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan ovarium berhenti berfungsi. o Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan

pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain.

i. Prognosis Prognosis kanker serviks adalah buruk. Prognosis yang buruk tersebut dihubungkan dengan 85-90 % kanker serviks terdiagnosis pada stadium invasif, stadium lanjut, bahkan stadium terminal. Selama ini, beberapa cara dipakai menentukan faktor prognosis adalah berdasarkan klinis dan histopatologis seperti keadaan umum, stadium, besar tumor primer, jenis sel, derajat diferensiasi

Broders. Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk stadium IV kurang dari 30% . Stadium 0 : 100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh. Stadium 1 : Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi IA dan IB. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka. Stadium 2 : Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. Dari semua wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70-90%. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%. Stadium 3 : Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%. Stadium 4 : Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%. Stadium 5 : Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 5-1

j. Pencegahan Meski kanker serviks menakutkan,namun penyakit ini dapat dicegah. Ada beberapa cara mencegah kanker serviks dalam kehidupan sehari-hari antara lain: Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah, dan sereal untuk merangsang system kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai vitamin A, C, E, dan asa, folat dapat mengurangi resiko terkena kanker leher rahim. Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan resiko terkena kanker serviks. Hindari seks di usia sangat muda atasu belasan tahun atau seks pranikah Hindari berhubungan seks selama haid terbukti efektif untuk mencegah dan meghambat kanker serviks Hindari hubungan seks dengan banyak partner. Secara rutin menjalani tes pap smear. Peberian Vaksin atau vaksinasi Untuk mencegah Human Papiloma Virus

2. KANKER VAGINA
Epidemiologi Jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidensi < dari 1 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahun. Patologi Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carcinoma (epidermoid karsinoma), sisanya adenokarsinoma, dan embrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides). Tumor primer vagina jauh lebih jarang dibandingkan dengan tumor sekunder yang berasal dari penyebaran jaringan di sekitarnya (serviks uterus atau vulva) dan biasanya terdapat pada wanita usia 50-70 tahun, kecuali sarkoma botrioides pada bayi dan anak-anak. Biasanya lesi muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding dinding belakang vagina, yang kemudian akan melibatkan septum rektovaginal. Tumor mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif yang mudah berdarah pada sentuhan. Tingkatan Pra-Maligna Sebelum menjadi invasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang idsebut NIV (Neoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (Karsinoma In Situ), yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui Papsmear atau bilaman perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop terhadap lesi yang mencurigakan. Leukoplakia mukosa vagia dapat dianggap sebagai lesi pra-maligna. Penyebaran Penyebaran tumor menuju ke kelenjar getah bening tergantung pada lokasi tumor. Bila proses ganas terdapat pada seprtiga bagian atas vagina, penyebarannya akan terjadi seperti karsinoma serviks; bila berlokasi pada sepertiga bagian distal vagina, penyebarannya akan menyerupai karsinoma vulva. Pembagian Tingkat Keganasan Menurut FIGO 1976

Tingkat 0 I II III IV

Kriteria Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial; Proses masih terbatas pada dinding vagina; Proses sudah meluas sampai jaringan para vaginal, tetapi belum mencapai dinding panggul; Proses telah meluas ke salah satu / kedua dinding panggul; Proses sudah keluar dari dinding kecil / menginfiltrasi pada mukosa rektum / kandung kemih.

Gambaran Klinis dan diagnosis Karsinoma in situ lebih sering didapat sebagai proses yang multifokal. Ia dapat ditemukan secara bersama-sama dari tumor jenis lain pada bagian lain dari traktus genitalis, atau setelah pembedahan secara radikal pada karsinoma in situ serviks uteri, atau pasca radiasi karsinoma serviks uterus. Adenokarsinoma vagina yang jarang, terjadi berasal dari urethra, kelenjar bartholin, atau metastasis dari karsinoma endometrium/ovarium. Karena dinding vagina begitu tipis, sehingga kebanyakan kanker vagina yang invasif pada saat didiagnosis, ditemukan dalam tingkat II. Penderita

dispareuni dan berdarah, kemungkinan ia mengidap tumor ganas ini perlu dipikirkan. Pada tingkat penyakit lebih lanjut dapat ditemukan flour albus, foetor. Pada pemeriksan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah pada sentuhan. Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai, sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis. Diagnosis dini Untuk menangkap lesi pramaligna dikerjakan usapan vaginal untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif dengan pengecatan menurut Papanicolaou (Pap smear). Pada pemeriksaan rutin berkala, dilakukan pengambilan bahan dari ekto- dan endoserviks. Kolpomiksrokopi dilakukan untuk mendeteksi dini. Diagnosis karsinoma vagian primer hanya boleh dibuat, setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti. Kemungkinan metastasis dari tumor lain dapat disingkirkan. Endometriosis di kavum Douglas, dapat menembus ke bagian atas/ proksimal vagina dengan gambaran klinik menyerupai karsinoma. Dengan biopsi dua kelainan tersebut dapat dibedakan. Untuk metastasis koriokarsinoma di vagina, yang tidak dapat dibiopsi karena akan ada perdarahan banyak yang dapat berakibat fatal, dengan penetapan Beta-HCG (petanda/marker tumor) mudah dibedakan. Penanganan Untuk tingkat 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedahkrio (cryosurgery), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser. Untuk klinik I dan II dilakukan operasi atau penyinaran. Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi pada karsinoma serviks uterus, hanya vaginektomi dilakukan lebih luas (>1/2 puncak vagina harus diangkat), sedangkan operasi pada bagian bawah vagina mendektai operasi pada karsinoma vulva. Sehubungan dengan letak kandung kemih atau rektum sangat dekat, menjalarnya proses ke salah satu alat tersebut, kadang-kadang memerlukan pertimabangan eksenterasi panggul posterio/anterior dengan kolostomi dan/atau ureterostomi (ini termasuk operasi onkologik yang canggih, memerlukan keterampilan operator dan seleksi pasien yang ketat). Radioterapi eksternal dengan sumber Cobalt-60 atau Linac (Linear accelerator) dengan dosis total 4000-6000 rad, sendang penyinaran internal dengan brakiterapi menggunakan sumber radium atau Cesium-137 intrakaviter/intersttial. Kemoterapi dengan peraturan VAC (Vincristine, Actinomisin-D, dan Cytoxan/Endoxan) hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak, yang ternata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti anggur yang berasal dari bagian atas vagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebarannya secara hematogen ke paru-paru atau tulang. Prognosis AKH-5 tahun kurang menggembirakan, berkisar antara 20%-48%.

3. POLIP SERVIKS Umumnya bertangkai, berasal dari mucosa intracervikal tapi kadang-kadang dapat pula tumbuh dari daerah portio. Makroskopis Dapat tunggal atau multipel dengan ukuran beberapa sentimeter, warna kemerahmerahan dan rapuh. Kadang-kadang tangkainya jadi panjang sampai menonjol dari introitus. Kalau asalnya dari portio konsistensinya lebih keras dan pucat dengan tangkai yang tebal. Tanda dan Gejala Sering tidak memberikan gejala apa-apa dan baru diketahui pada pemeriksaan rutin lainnya. Kalu besar dapat menyebabkan fluor dan perdarahan intermenstrual atau perdarahan kontak setelah koitus. Mengejan terlalu kuat seperti waktu defekasi dapat pula menyebabkan perdarahan. Seringkali gejala-gejalanya mirip dengan carsinoma pada stadium awal. Terapi : - Ekstirpasi (+ curetase) - Cauterisasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Theopilus B. dkk. 2008. Buku Ajar Anatomi Umum. Makassar: Bagian Anatomi

FK Unhas
2. Atlas Histologi De Fiore 3. Wan Desen. 2008. Buku Ajar Onkologi. Jakarta: UI Press 4. Llewellyn-Jones D : Malignancy of the female genital tract in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology. 6th ed Mosby 1999 5. Jawetz,dkk.2008. Mikrobiologi kedokteran edisi 23. Jakarta:EGC

6.

Lowy DR, Schiller JT (2006). "Prophylactic human papillomavirus vaccines.". J. Clin. Invest. 116 (5): 116773. doi:10.1172/JCI28607. PMID 16670757. PMC: 1451224. http://www.jci.org/articles/view/JCI28607. Retrieved 2007-12-01.