Lampiran :1

APLIKASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 DATA SEKOLAH 1. NAMA SEKOLAH 2. ALAMAT SEKOLAH KELURAHAN KECAMATAN KOTA PROPINSI 3. KODE POS 4. HP KEPALA SEKOLAH NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NAMA SISWA ANISA TASYA PERDI ANWAR KAMALUDIN MUHAMAD ZIDANE SEPTA ALI PURAHMAN RANTI RAMA RAMDANI SHOLEH NURAHMAT RISA FITRILIANI DILLA SAPARILLA : SDN PICUNGREMUK 3 : JL. SYECH ABDUL MUHYI, PICUNGREMUK : GUNUNGGEDE : KAWALU : TASIKMALAYA : JAWA BARAT : 46182 : 085223167871 L/P P L L L L P L L P P NIS 0035296581 0035296577 0024554530 0015179447 0015179408 0021231243 0015179438 0004381228 0000414527 KELAS I I II III III III III III IV V KET

Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3

Hj. ATIKAH, S.Pd NIP. 196004171982012008

NO 1 2 3

NAMA SISWA NAYA ZAHRA RINA HERAWATI DEA AGUSTINA

L/P P P P

NIS 111201029 111201034 111201009

KELAS I I I

KET

ATIKAH. S.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 MOH.Pd NIP.TAUFIK AL FARIZKI ALDI RIFALDI ADE GANI MILA AGUSTINA NUR ASIAH AGUNG RIWAYAT ABDUL YAMAN ANGGI YULIANI RESTA PADLAN SOFYAN SAHRIKA SUANDANA RIDHO ZAIN TIKA NURHASANAH AHMAD PAUZI GILANG JAYA P YUSUF SIDIK ALI MUSTALDI SOPIA ALI RIDWAN SOLAHUDIN AL AYUBI L L L L P P L L P P L L L P L P L L L L 111201024 0035296602 0041076277 0035296588 0035296582 0035296578 0035296572 0024554526 0024554526 0024554525 0015179418 0035296591 0015179432 0015179425 0021231241 0004381235 9991940193 9994001434 070801039 I II II II II II II I III III III IV IV IV IV IV V V V V Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Hj. 196004171982012008 LAMPIRAN : 2 USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD .ILHAM M.

LAMPIRAN : 3 SURAT KETERANGAN . demi kelangsungan pendidikannya dapat kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.DARI WALI KELAS KEPADA KEPALA SEKOLAH Dengan hormat. Demikian usulan kami. Daftar Siwa terlampir.. yang kondisi sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu. Tasikmalaya. dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas …………. Desember 2011 Guru Kelas SDN Picungremuk 3 NIP. kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Kecamatan Kawalu. ATIKAH.Pd NIP. S. Kota Tasikmalaya menerangkan bahwa : Nama Siswa Kelas : : Tempat dan tanggal lahir : Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua/Wali Siswa Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (anak) : : : : /bulan Orang : : Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan mendapatkan Beasiswa Miskin Sekolah Dasar. 196004171982012008 Lampiran : 4 DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Nama siswa (lengkap) Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir : : : . Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Hj.KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/MISKIN Yang bertanda tangan di bawah ini.

: : : : : : : : : : : : : : : : Kecamatan : Kecamatan : Propinsi : Kecamatan : Propinsi : Alamat Orang Tua : Mengetahui Orang Tua Siswa Tanda Tangan Siswa ……………………………………… …………………………………….Kelas Agama Alamat Kelurahan Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Kelurahan Kota Telepon sekolah Nama Ibu Nama Ayah Pekerjaan Ibu Pekerjaan Ayah Kelurahan Tlp/Hp. Lampiran: 6 Format F SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH NEGERI PICUNGREMUK 3 NOMOR: 072/BSM/023/2011 TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMABEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD) .

rajin dan taat kepada segala peraturan sekolah. ATIKAH. diberitahukan bahwa: Sekolah : SDN PICUNGREMUK 3 . sehingga perlu dan layak diberi bantuan. 196004171982012008 Tembusan : 1. : : : Nama –nama siswa Penerima Beasiswa Miskin SD ( Daftar siswa Terlampir ) Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Mengingat Memperhatikan MEMUTUSKAN Menetapkan tahun 2011 Hj.Pd NIP. S.TAHUN AJARAN 2011 / 2012 SEKOLAH SDN PICUNGREMUK 3 Menimbang : Penerima beasiswa adalah siswa dari keluarga yang kurang mampu. Arsip Sekolah Lampiran: 7 Format G PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMA DANA BSM Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/kota Tasikmalaya Nomor 42123/3280 Tanggal 7 September 2011. Kepala Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya 2.

Pembelian buku.Alamat : Jl. ATIKAH. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal Desember 2011 (terlampir). c. bahan dan alat tulis. tas sekolah.Pd NIP. 196004171982012008 Lampiran: 8 Format H a. S. Kawalu Kota Tasikmalaya Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD)untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 23 siswa. Picungremuk Kel. dan sejenisnya. Demikian untuk diketahui. masing-masing menerima dana Rp 360. 2011 Sekolah Dasar Negeri Picungremuk 3 Kepala Sekolah Desember Hj. LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1. Pembelian seragam sekolah. Tasikmalaya. b. Transportasi ke sekolah. Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a. Gununggede Kec. Identitas Pengadu Nama : ………………………… Alamat : ………………………… . b. Syekh Abdul Muhyi.000 pertahun yang dibayarkan sekaligus. dan sejenisnya.

Uraian Pengaduan : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. Tanggal Terima Pengaduan : ………………………………………………… 3. Penyelidik : ………………………………………………………………………………………………… ………………… 7. Temuan : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… 8. Lokasi Kejadian a. Tanggal penyelidikan dilakukan : …………………………………………………………………………………… 6. Desa/ Kelurahan c.2. Dokumen yang diterima : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 9. 11. Keputusan/Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Pelaksanaan Keputusan : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 10. Provinsi 4. 5. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. Kabupaten/Kota d. RT/RW/ Dusun b. . Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan /dan pelaksanaan keputusan : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………….

Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum. tanpa potongan apapun. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp. 42123/3280 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan SIswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011. membeli sepatu sekolah.000 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). S. 360. 2. 196004171982012008 Lampiran: 11 Format J SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD (BSM-SD ) No Lampiran Hal : 072/BSM/023/2011 :1 : Penerima BSM-SD Kepada Yth : Orangtua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan KotaTasikmalaya No. Tasikmalaya. Desember 2011 . Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti : membeli pakaian seragam. Desember 2011 Melaporkan : Kepala Sekolah Hj. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak.Pd NIP.……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Tasikmalaya. Beasiswa diberikan utuh. 3. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukan bukti-bukti yang ada ( bisa didampingi orangtua/atau anggota keluarga ). ATIKAH.

Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Hj. S. 196004171982012008 .Pd NIP.Pd NIP. 196004171982012008 Lamp : SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA DAFTAR SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Siswa ANISA TASYA PERDI ANWAR KAMALUDIN MUHAMAD ZIDANE SEPTA ALI PURAHMAN RANTI RAMA RAMDANI SHOLEH NURAHMAT RISA FITRILIANI DILLA SAPARILLA Kelas I I II III III III III III IV V Keterangan Tasikmalaya. ATIKAH. ATIKAH. S. Desember 2011 Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 Hj.

Desember 2011 Kepala Sekolah SDN Picungremuk 3 .Lamp : SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA DAFTAR SISWA PENERIMABEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nama Siswa NAYA ZAHRA RINA HERAWATI DEA AGUSTINA MOH.TAUFIK AL FARIZKI ALDI RIFALDI ADE GANI MILA AGUSTINA NUR ASIAH AGUNG RIWAYAT ABDUL YAMAN ANGGI YULIANI RESTA PADLAN SOFYAN SAHRIKA SUANDANA RIDHO ZAIN TIKA NURHASANAH AHMAD PAUZI GILANG JAYA P YUSUF SIDIK ALI MUSTALDI SOPIA ALI RIDWAN SOLAHUDIN AL AYUBI Kelas I I I I II II II II II II I III III III IV IV IV IV IV V V V V Keterangan Tasikmalaya.ILHAM M.

Pd NIP. ATIKAH. S. 196004171982012008 .Hj.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful