ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN STROKE NON HEMORAGIK Ditulis untuk memenuhi tugas Mata ajar Keperawatan Dasar II Pembimbing : Ns. Sarah Ulliya S.Kep Disusun oleh: PRATIWI SUTAMI G2B009014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2010

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGKAJIAN Tanggal/ Jam Pengkajian Tanggal Masuk 1. Identitas Klien Nama Alamat Tanggal lahir/umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Identitas Penanggung Jawab Nama ayah Umur Hubungan dengan klien Pekerjaan Pendidikan Alamat B. RIWAYAT KESEHATAN 1.
b. Gaya hidup alkohol c. Klien kesulitan kesulitan berbicara, klien mengeluh kaki dan tangan kanan kaku sedangkan kaki dan tangan kiri lemas.

: 17 Oktober 2010/ 11.00 WIB : Tidak Diketahui : Tn. P : Tembalang Semarang : 12 Juli 1969/ 48 tahun : Laki-laki : Tidak bekerja : Islam : Ny. R : 29 tahun : Anak : pegawai negeri : S1 : Tembalang Semarang

Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Diagnosa medis : stroke non hemoragik : klien tidak mengkonsumsi rokok dan

2.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Klien memiliki riwayat mengkonsumsi rokok dan alkohol.

b. Penyakit yang pernah dialami : Pernah di rawat di RSUD

Ungaran selama seminggu ketika umur 38 tahun akibat

hipertensi . c. Semenjak 4 hari yang lalu klien sudah terdiagnosis terkena penyakit stroke non hemoragik, yaitu pada tanggal 12 Oktober 2010 klien terpleset dan jatuh. Namun masih sadar, bisa makan dan minum, pukul 01.00 WIB klien mengalami kejang-kejang 10 kali dalam waktu kurang dari 5 menit. Setiap selesai kejang-kejang klien sadar.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Istri klien pernah mengalami kecelakaan dan sakit seperti klien.

GENOGRAM :

Keterangan

: : tinggal serumah : perempuan : laki-laki

: Tn. P (klien) : perempuan meninggal : laki-laki meninggal

C. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Oksigenasi dan Sirkulasi a. TD b. Suhu c. Nadi Irama Irama Kedalaman Sesak nafas Batuk Sianosis Edema Distensi vena leher : tidak : tidak : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak mengalami nyeri : tidak ada d. Pernafasan : 160/100 mmHg : 37 0 C : 110 kali/menit : teratur : 22 kali/menit : teratur : normal

e. Ekstrimitas akral dingin

f. Nyeri dada

2. Kebutuhan Nutrisi a. Sebelum sakit : BB : 55 Kg TB : 155 cm

klien biasanya makan 2-3 kali sehari dengan porsi makan 1 piring = 12 kali sendok teh, minum 6-7 gelas per hari, menyukai makanan pedas, bentuk makanan nasi, sayur, lauk berupa telur, ikan, tempe, tahu secara bergantian. Klien memiliki kebiasaan tiap pagi dan malam minum kopi dan siang hari minum air putih saat makan. b. Saat dikaji BB : 43 Kg : TB : 155 cm

1) Frekuensi makan : 2 3 kali/ hari dengan porsi makan 1 piring = 10 kali sendok teh 2) Bentuk makanan bubur nasi, sayur, lauk berupa ikan, telur, tempe, tahu secara bergantian.

3) Makanan pantangan : goreng-gorengan, junk food, sambal/ makanan yang pedas-pedas 4) Nafsu makan baik 5) Kondisi gigi : tanggal 2 karena karies, tidak ada gigi palsu 6) Dalam seminggu terakhir berat badan menurun hingga 2 kg

3. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Saat dikaji a. Minum : : 6-7 gelas /hari : air putih

b. Kebiasaan minum c. Perasaan haus : ada

d. Mukosa mulut : lembap e. Turgor kulit f. Kelemahan g. Edema : baik : tidak ada : tidak ada

4. Kebutuhan Eliminasi a. Kebiasaan BAK - Karakteristik - Inkontinensia urin b. Kebiasaan BAB Warna Bau Konsistensi : 3 kali/hari : kuning jernih : tidak ada : 1 x / hari setiap pagi hari : kuning gelap, tidak ada darah : normal : biasa, setelah minum obat terkadang

keras terkadang encer Tidak mengkonsumsi obat pencahar Diare : tidak

5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat a. Sebelum sakit hari : Klien biasanya jalan-jalan di kampungnya tiap sore

Kebiasaan olah raga

: tiap hari minggu klien

selalu lari pagi keliling kampungnya Klien tidur 7 jam (malam hari) dan 1 jam (siang hari) : : tidak pernah olahraga : 2 kali/hari pagi dan sore b. Saat dikaji - Kebiasaan olah raga - Keterbatasan ROM 6. Kebutuhan Rasa Nyaman a. Melaporkan nyeri b. Respon ekspresif c. Keadaan jaringan : tidak mengalami rasa nyeri : tidak ada : normal

- Klien tidak mengalami kesulitan tidur (insomnia) - Tidak mengkonsumsi obat tidur

7. Kebutuhan Rasa Aman a. Imunosupresi b. Imunisasi c. Leukopenia : tidak : tidak ada : tidak

d. Penggunaan alat bantu gerak : klien menggunkan kursi roda e. Penurunan kesadaran : tidak f. Gangguan menelan g. Penurunan batuk h. Terpasang alat bantu : tidak i. Keracuanan : tidak : ya : ya

8. Kebutuhan ADL a. Mandi b. Berpakaian c. Makan d. Toileting e. Gosok gigi 9. Kebutuhan Emosional a. Wajah tegang b. Kontak mata buruk : tidak : tidak : 2 kali sehari, tidak mampu sendiri : tidak mampu : dibantu : kamar mandi : tidak mampu

c. Bingung d. Kerusakan perhatian

: tidak : tidak : tidak, karena sebagian : tidak : ya, klien merasa tidak

e. Menyukai semua bagian tubuh f. Kehilangan bagian tubuh g. Perasaan tidak mampu dibantu seperti toileting h. Perasaan tidak berharga i. j. Mengkritik diri sendiri

tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakkan

mampu karena dapat bekerja lagi bahkan seluruh kegitannya : ya : terkadang

Jika merasa stres, kebiasaan untuk menguranginya dengan mendengarkan radio dan menonton televisi.

k. Akhir-akhir ini mengalami stres l. Ketika itu perasaan klien gelisah, untuk menghilangkan klien mendengarkan musik m. Yang menjadi dukungan ketika stres : keluarga, teman-teman dan tetangga n. Perasaan sedih : terkadang, menangis : tidak, marah : tidak, rasa bersalah : ya

10.Kebutuhan Penyuluhan (pendidikan kesehatan) a. Pengetahuan tentang penyakit b. Pengetahuan tentang tindakan medis c. Pengetahuan tentang obat penyakit : ya : tahu : tahu : tidak tahu

d. Keinginan untuk melaksanakan program terapi pencegahan

11.Kebutuhan Persepsi Sensori a. Penglihatan Pakai kaca mata b. Pendengaran c. Penciuman d. Pengecapan : baik : ya : baik : baik : baik

Pakai alat bantu dengar : tidak

e. Perabaan

: kurang baik

12.Kebutuhan Komunikasi a. Berbicara b. Pembicaraan c. Disorientasi waktu d. Disorientasi tempat : tidak : tidak : tidak : tidak e. Disorientasi orang f. Menarik diri g. Apatis :kesulitan berbicara : koheren : tidak

h. Merasa aman di masyarakat : ya

13.Kebutuhan Spiritual a. Agama b. Kegiatan beribadah sehari-hari berdzikir 14.Sosial Ekonomi a. Pekerjaan c. Asuransi kesehatan : wiraswasta : ASKESKIN b. Yang membantu membayar pengobatan : anak : Islam : sholat 5 waktu,

D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1.

TTV

: Suhu

tubuh 370 C, TD 160/100 mmHg, Nadi 110 kali/menit,

RR 22 kali/ menit 2. Kepala frontal 3. Mata : simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, lingkar mata hitam. 4. Hidung: simetris antara kiri dan kanan, bersih 5. Telinga: simetris antara kiri dan kanan, pendengaran baik, serumen sedikit bersih dan tidak ada lesi, : bentuk mesosepal, rambut hitam dan alopesia dibagian

6. Mulut 7. Leher 8. Paru - paru a)

: mukosa bibir basah, gigi berwarna kuning, ada karang gigi, : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid

dua gigi geraham kanan bawah tanggal

I : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, ekspansi maksimal, nafas teratur.

b) Pa : taktil fremitus kanan = kiri c) Pe : Sonor kedua lapang paru d) Au: Suara dasar vesikuler 9. Jantung a) c) I : Ictus cordis tidak tampak Pe : Pekak b) Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS d) Au : BJ S1-S2 murni 10. Abdomen a) c) I : datar Pa : hepar, ginjal dan limfa tak teraba, supel : tidak terkaji : Tidak ada kelainan saraf sensori maupun matorik. : Atas: akral dingin, sianosis, edema (-) Bawah: edema (-), varises (-) E. Data Penunjang 1. 2. Obat ROM dilukan 2 kali sehari Pemeriksaan laboratorium Terapi b) Au: bising usus normal, 10 x/menit d) Pe : timpani 11. Genetalia 12. Neurologis 13. Ekstrimitas

B.

ANALISA DATA

No Data
1

Masalah

Etiologi
Kerusakan mobilitasnya fisik

DS : pasien mengeluh kaki Kelemahan dan tangan kanan kaku, kaki dan dan tangan kiri lemas DO : 1. Kaki dan tangan kanan tidak dapat digerakkan 2. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan 1 3. Kekutan ekstremitas atas kiri 3 4. Kekuatan ekstremitas bawah kanan 5. Kekuatan ekstremitas bawah kiri 3

2.

DS : klien mengatakan sulit berbicara Kerusakan DO : klien terlihat kesulitan serebral dalam berbicara

Kerusakan sirkulasi komunikasi verbal

C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral.