BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Karsinoma serviks uteri merupakan penyakit keganasan yang menimbulkan masalah dalam kesehatan kaum wanita terutama di negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi kesulitan dan kematian karena neoplasma ini merupakan yang terbanyak dari penyakit keganasan ginekologik. Menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, Ca serviks uteri menempati urutan pertama dari penyakit keganasan yang ada. Berbeda dengan di Indonesia, di negara maju Ca serviks uteri berada pada urutan kelima setelah Ca payudara, kolorektal, pow dan kulit. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan adanya program test pop di negara maju yang dilakukan periodik dalam upaya deteksi karsinoma dini serviks uteri. Tes pap merupakan alat skrining kanker servik uteri yang di pergunakan untuk memantau perubahan sel epitel servik uteri mulai dari perubahan displasia ringan, displasia sedang, displasia berat dan karsinoma insitu. Di negara maju tes pap di laksanakan periodik dan teratur terutama pada wanita gol resiko tinggi bertujuan untuk mendeteksi karsinoma dini, sehingga angka kesakitan Ca servik menurun tajam. Kombinasi tes pap dan kolposkopi merupakan sarana diagnosis dalam mendeteksi karsinoma dini serviks kolposkopi, dewasa ini status karsinoma serviks uteri dapat dikategorikan ke dalam penyakit yang dapat diobati (curable) dan bahkan penyakit yang dapat dicegah (preventable). Management bedah yang tepat dan kemajuan teknik radioterapi dan kemoterapi, serta deteksi dini tidak diragukan lagi akan meningkat dan akan menyelamatkan banyak jiwa. Kanker servik selain menyebabkan angka kematian dan kesulitan juga dapat menyebabkan respon psikologis pada pasien. Isolasi sosial, harga diri rendah dan putus asa merupakan manifestasi yang sering muncul. Oleh karena itu asuhan keperawatan yang diberikan tidak hanya untuk kebutuhan fisik tetapi juga untuk perawatan psikologi.

Berdasarkan hal di atas, maka kelompok tertarik melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan kanker servik di bangsal ginekologi IRNA A RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2005. 1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan Umum Untuk mendapat gambaran secara umum tentang asuhan keperawatan pada klien dengan kanker serviks di ruang ginekologi bangsal kebidanan IRNA A RS Dr. M. Djamil Padang. 1.2.2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian pada klien dengan Ca servik. b. Dapat menyusun rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan pada klien dengan Ca Serviks. c. Dapat melakukan implementasi dan evaluasi keperawatan pada klien dengan Ca Serviks. d. Dapat melakukan pendokumentasian pada klien dengan Ca. Serviks. 1.3. Manfaat 1.3.1. Untuk memberikan informasi tentang asuhan keperawatan pada klien dengan kanker serviks

BAB II LANDASAN TEORITIS

A. TEORI KANKER SERVIKS 1. Pengertian Karsinoma insitu pada serviks adalah keadaan dimana sel-sel neoplastik terdapat pada seluruh lapisan epitel. Perubahan prakanker lain yang tidak sampai melibatkan seluruh lapisan epitel serviks disebut displasia. Kanker serviks adalah perubahan sel-sel serviks dengan karakteristik histology, proses perubahan pertama menjadi tumor ini dimulai terjadi pada sel-sel pada squamocolummar juntion (maternity of nursing). Kanker serviks ini terjadi paling sering pada usia 30 sampai 45 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia dini yaitu 18 tahun. 2. Etiologi dan Faktor Resiko Pada kanker servik ini, penyebab pasti belum diketahui. Aktivitas seksual berhubungan dengan angka kejadian servikal pada wanita di bawah usia 25 tahun, dengan riwayat pasangan seksual lebih dari satu orang dan beberapa kehamilan dini, angka kejadian ini lebih prevalen. Faktor resiko adalah : Usia dini melakukan hubungan seksual (< 16 tahun). Melahirkan pada usia sangat muda Aktivitas seksual yang sering gonta ganti pasangan (promiskuitas) Pemajanan terhadap human papilovirus (PHV) Infeksi HIV Merokok Permainan terhadap dietilstillbestrol (DES) in utero Higiene seksual yang jelek Jarang ditemukan pada masyarakat yang suaminya disunat (sirkumsisi) 3

3. Prognosis Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah : Umur penderita Keadaan umum Tingkat klinik keganasan Sitopatologi sel tumor Kemampuan ahli atau tim ahli yag menanganinya Sarana pengobatan yang ada

Ciri-ciri Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun. 4. Manifestasi Klinis Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Kanker servikal dapat dideteksi ketika pasien mengeluh adanya rabas, perdarahan tidak teratur, atau perdarahan setelah melakukan hubungan seksual (disebut sebagai pendarahan kontak) merupakan gejala karsinoma servik (75-80%). Pendarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan sering terjadi, juga diluar senggama (pendarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III). Adanya pendarahan spontan pervaginam saat defekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Anemia akan menyertai sebagai akibat pendarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltra sel tumor ke serabut saraf. Rabas vagina pada kanker servik lanjut meningkat secara bertahap dan menjadi

encer, akhirnya berwarna lebih gelap dan sangat berbau akibat nekrosis dan infeksi tumor. Pendarahan yang terjadi pada interval yang tidak teratur, antara periode menstruasi (menoragia), atau setelah menopause, mungkin hanya sedikit bercak darah yang biasanya terjadi setelah trauma ringan seperti hubungan seksual, irigasi, atau defekasi. Sejalan dengan berjalannya penyakit ini, pendarahan dapat menetap dan menetap. Biasanya penderita yang sudah meninggal disebabkan oleh pendarahanpendarahan yang eksesif dan gagal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kemih. Infeksi serviks kronis tampak berperan signifikan dalam kanker serviks. 5. Pembagian tingkat keganasan Tingkat keganasan klinik dibagi menurut klasifikasi FIGO, 1978 sebagai berikut : Tabel 1. Tingkat Keganasan Klinik menurut FIGO, 1978 Tingkat Kriteria O Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel : membrana basalis I Ia masih utuh. Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri. Karsinoma mikro invasif; bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak > 3 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah. Ib occ: *) Kedalaman invasi 3 mm sebaiknya diganti dengan tak > 1 mm. (I b occult = Ib yang tersembunyi); secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel Ib: II IIa IIb tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri. Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan/ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor, Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding 5

III IIIa IIIb

panggul. Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul; Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal. Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh. Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan/kandung kemih. Telah terjadi penyebaran jauh.

IV

IVa IVb

Tabel 2. Pembagian Tingkat Keganasan Menurut Sistem TNM Tingkat Kriteria T Tak ditemukan tumor primer T1S Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ) T1 Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke T1a T1b T2 korpus uteri). Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan

pemeriksaan histologik Secara klinis jelas karsinoma yang invasif Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal. Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul). Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3

T2a T2b T3

NB :

meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori T4 yang lebih rendah (T1 atau T2). Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul. (Ditemukannya edema bullosa T4a T4b NB : NX tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebatai T4). Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara histologik. Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul. Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4. Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai N0 N1 pemeriksaan histologik, jadi : NX + NX Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan N2 M0 M1 panggul). Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat di antara masa ini dengan tumor. Tidak ada metastasis berjarakjauh, Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis 6. Manajemen Terapeutik Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosa telah dipastikan secara dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan. Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolkoskopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsy kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik, acapkali menjadi terapeutik. Ostium uteri interinum tidak rusak karenanya. Bila penderita telah cukup atau tua sudah mempunyai anak, uterus tidak perlu

ditinggalkan, agar penyakit tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan histerektomi sederhana (simple vagina hysterectomy). Pentahapan klinis memberikan keparahan penyakit sehingga pengobatan dapat direncanakan lebih spesifik dan prognosis lebih dapat diprediksikan kanker serviks ini khususnya memberi pengaruh tidak baik terhadap kehamilan begitu juga sebaliknya. Pengaruh kanker rahim pada reproduksi : Kemandulan Abortus Menghambat pertumbuhan janin Kelainan pada persalinan Pendarahan dan infeksi

7. Penanganan Tindakan bergantung pada umur, paritas, tua kehamilan dan stadium kanker. 1. Wanita relatif muda, hamil tua dengan kanker stadium dini; dapat melahirkan janin secara spontan. 2. Dalam triwulan I dijumpai kanker serviks, dilakukan abortus buatan; kemudian diberikan pengobatan radiasi. 3. Dalam triwulan II kehamilan : segera dilakukan histerotomi untuk mengeluarkan hasil konsepsi : kemudian diberikan dosis penyinaran. 4. Wanita relatif muda yang masih mendambakan anak dengan kanker serviks: dilakukan konisasi atau amputasi portio kemudian dikontrol dengan baik. Bila anak cukup sebaiknya dikerjakan histerektomi. Diagnosis dapat ditemukan setelah hasil pap smear disertai dengan adanya displasi, atau sel-sel atipik persisten yang diikuti dengan hasil biopsi yang mengidentifikasi adanya Neoplasia Intra-Epitel (CIN) atau Lesi Intra-Epitel Skuamosa Tingkat Tinggi (HGSIL).

8. Penatalaksanaan Rontgen Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan spesifik seperti biopsy punch dan kolposkopi, apabila

ditemukan lesi prekusor seperti lesi intra-epitel skuamosa tingkat rendah (LGSIL) dan tinggi (HGSIL). Pengangkatan non bedah konservatif Krioterapi (pembekuan dengan oksida nitrat) atau terapi laser efektif Konisasi (pengangkatan bagian yang berbentuk kerucut dari servik) Penatalaksanaan Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limef paraaorta (bila terdapat metastasis Iib, III dan IV IV a dan IVb dilakukan radioterapi pasca pembedahan) Histerektomi transvaginal Radioterapi Radiasi paliatif Kemoterapi B. ASUHAN KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN Aktivitas Istirahat Gejala : Kelemahan/keletihan, anemia Perubahan pada pola istirahat dan kebiasaan tidur pada malam hari Adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas, keringat malam Pekerjaan/profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stress tinggi.

Tingkat 0 Ia Ib, Iia

Integritas Ego Gejala : faktor stress, merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spiritual, masalah tentang lesi cacat, pembedahan, menyangkal diagnosis, perasaan putus asa. Eliminasi Gejala : Pada kanker servik, perubahan pada pola devekasi, perubahan eliminasi Pada kanker ovarium didapat tanda haid tidak teratur, sering berkemih, urinarius misalnya : nyeri. menoupause dini, menoragia. Makanan dan Minuman Gejala : Pada kanker servik : kebiasaan diet buruk (ex : rendah serat, tinggi lemak, Pada kanker ovarium : Dispepsia, rasa tidak nyaman pada abdomen, lingkar aditif, bahan pengawet, rasa. abdomen yang terus meningkat (pada kanker ovarium)

Neurosensori Gejala : pusing, sinkope Nyeri/Kenyamanan Gejala : adanya nyeri, derajat bervariasi misalnya : ketidaknyamanan ringan sampai nyeri hebat (dihubungkan dengan proses penyakit) nyeri tekan pada payudara (pada kanker ovarium). Pernafasan Gejala : - Merokok - Pemajanan abses 10

Keamanan Gejala : Pemajanan pada zat kimia toksik, karsinogen Tanda : Demam, ruam kulit, ulserasi Seksualitas : Gejala : Perubahan pola respon seksual, keputihan (jumlah, karakteristik, bau), Nullgravida lebih besar dari usia 30 tahun multigravida pasangan seks perdarahan sehabis senggama (pada kanker serviks). multiple, aktivitas seksual dini. Interaksi sosial Gejala : Ketidak nyamanan/kelemahan sistem pendukung Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan), dukungan, bantuan, masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran. Penyuluhan Gejala : Riwayat kanker pada keluarga, sisi primer : penyakit primer, riwayat pengobatan sebelumnya. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, takut akan rasa nyeri, kehilangan femininitas dan perubahan bentuk tubuh. 2. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan seksualitas, fertilitas, dan hubungan dengan pasangan dan keluarga. 3. Perubahan eliminasi urinarius berhubungan dengan trauma mekanis, manipulasi bedah, adanya edema jaringan lokal, hematoma, gangguan sensori/motor ; paradisis saraf. 4. Nyeri berhubungan dengan pembedahan dan terapi tambahan lainnya. 5. Kurangnya pengetahuan tentang aspek-aspek perioperatif histierektomi dan perawatan diri. 11

INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa I Dibuktikan dengan : - Peningkatan ketegangan, gemetaran, ketakutan, gelisah. - Mengekspresikan masalah mengenai perubahan dalam kejadian hidup. Tujuan : - Rasa cemas pasien hilang/tidak cemas lagi KH : Menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut. Tindakan Mandiri Tinjau ulang pengalaman pasien/orang terdekat sebelumnya dengan kanker. Tentukan apakah dokter telah menjelaskan kepada pasien dan apakah kesimpulan pasien telah dicapai. Rasional : Membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalaman pada kanker.

12

Dorong pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.

Rasional : Memberikan kesempatan untuk memeriksa rasa takut realistik serta kesalaahn konsep tentang diagnostik. Berikan informasi akurat, konsistensi mengenai prognosis, hindari memperdebatkan tentang persepsi pasien terhadap situasi. Rasional : Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan/ pilihan berdasarkan realita. Diagnosa II Dibuktikan dengan : Mengungkapkan perubahan dalam gaya hidup tentang tubuh, perasaan tidak Tidak mengambil tanggung jawab untuk perawatan diri, kurang mengikuti berdaya, putus asa, dan tidak mampu. perubahan pada persepsi diri/persepsi orang lain tentang peran. Tujuan : Meningkatkan harga diri pasien KH : Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh, penerimaan diri dalam situasi. Tindakan Mandiri : Dorong diskusi tentang/pecahkan masalah tentang efek kanker/pengobatan pada peran sebagai ibu rumah tangga, orang tua dan sebagainya. Rasional : Dapat membantu menurunkan masalah yang mempengaruhi penerimaan pengobatan atau merangsang kemajuan penyakit. Akui kesulitan pasien yang mungkin dialami, berikan informasi bahwa konseling sering perlu dan penting dalam proses adaptasi. Rasional : Memvalidasi realita perasaan pasien dan memberikan izin, untuk tindakan apapun perlu untuk mengatasi apa yang terjadi. 13

Berikan dukungan emosi untuk pasien/orang terdekat selama tes diagnostik

dan fase pengobatan. Rasional : Meskipun beberapa pasien beradaptasi/menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek samping terapi, banyak memerlukan dukungan tambahan selama periode ini. Tindakan Kolaborasi Rujuk pasien/orang terdekat pada program kelompok pendukung (bila ada). Rasional : Kelompok pendukung biasanya sangat menguntungkan baik untuk pasien/ orang terdekat, memberikan kontak dengan pasien dengan kanker pada berbagai tingkatan pengobatan dan/atau pemulihan. Rujuk pada konseling profesional bila diindikasikan. Rasional : Mungkin perlu untuk memulai dan mempertahankan struktur psikososial positif bila sistem pendukung pasien/orang terdekat terganggu. Diagnosa III Tujuan : Eliminasi kembali lancar seperti biasanya Frekuensi sedikit untuk berkemih atau tak ada keluarnya urins, inkontinensia aliran berlebihan. Distensi kandung kemih. KH Tindakan Mandiri : Perhatikan pola berkemih dan awasi keluaran urine. Rasional : Dapat mengindikasikan retensi urine bila berkemih dengan sering dalam jumlah sedikit/kurang (< 100 ml). : Mengosongkan kandung kemih secara teratur dan tuntas. Dibuktikan dengan : Sensasi kandung kemih penuh, tiba-tiba.

14

Palpasi

kandung

kemih,

selidiki

keluhan

ketidaknyaman,

penuh

ketidakmampuan berkemih. Rasional : Persepsi kandung kemih penuh, distensi kandung kemih di atas simpisis pubis menunjukkan retensi urine. Berikan tindakan berkemih rutin,posisi normal, aliran air pada baskom, penyiraman air hangat pada perineum. Rasional : Meningkatkan relaksasi otot perineal dan dapat mempermudah upaya berkemih. Berikan perawatan kebersihan perineal dan perawatan kateter. Rasional : Meningkatkan kebersihan, menurunkan resiko ISK asenden. Kaji karakteristik urine, perhatikan warna, kejernihan, bau. Rasional : Retensi urine, drainase vagina, dan kemungkinan adanya kateter intermitten/ tak menetap meningkatkan resiko infeksi, khususnya bila pasien mempunyai jahitan parineal. Pemasangan kateter bila diindikasikan Rasional : Edema atau pengaruh suplai saraf dapat menyebabkan atoni kandungan kemih/retensi kandung kemih memerlukan dekompresi kandung kemih. Dekompresi kandung kemih secara perlahan Rasional : Bila jumlah besar urine terakumulasi, dekompresi kandung kemih cepat menghilangkan tekanan pembuluh pelvis, meningkatkan pengumpulan vena. Pertahankan potensi kateter tak menetap : pertahankan drainase selang bebas lipatan. Rasional : Meningkatkan drainase bebas urine, menurunkan resiko statis urine retensi dan infeksi.

15

Diagnosa IV Dibuktikan dengan : KH Keluhan nyeri Memfokuskan pada diri sendiri/penyempitan fokus Distraksi/perilaku berhati-hati. Gelisah : Melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh minimal . Tindakan Mandiri Tentukan riwayat nyeri, misalnya : lokasi uteri, frekuensi, durasi dan intensitas (skala 0-10) dan tindakan kehilangan yang digunakan. Rasional : Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefektifan intervensi. Catatan : pengalaman nyeri adalah individual yang digabungkan dengan baik respon fisik dan emosional. Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya reposisi, gosokkan punggung) dan aktifitas hiburan (misalnya musik, televisi). Rasional : Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.

Tujuan : Nyeri hilang/berkurang

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Doengoes, M.E ,2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, EGC, Jakarta 2. Donforte : Obstetri & Gynekologi, Penerbit Widya Medika 3. Gani. W. Tambunan, 1991, Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta 4. Hanifa. W, dkk, 1999 Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka , Jakarta

17