Artigo indito

Avaliao do ngulo nasolabial aps o tratamento ortodntico com e sem extrao dos primeiros pr-molares
Flvio Marcos de Almeida*, Iara Souza Neves**, Tarcsio Junqueira Pereira***, Vnia Clia Vieira de Siqueira****

Resumo Objetivos: avaliar cefalometricamente as mudanas do ngulo nasolabial em pacientes submetidos ao tratamento ortodntico com e sem exodontias dos primeiros pr-molares, e correlacionar este ngulo com as alteraes na inclinao do incisivo superior, do lbio superior e da base do nariz. Metodologia: a amostra consistiu de telerradiografias iniciais e finais de 30 jovens do gnero feminino, com m ocluso de Classe II, 1 diviso. Quinze foram tratadas com extrao dos primeiros pr-molares e quinze sem extraes. Alm do ngulo nasolabial, foram avaliadas as inclinaes do lbio superior (Ls.PCm.SN7), do incisivo superior (Is.SN7) e da base do nariz (PCm.SN7). Resultados: a posio do lbio superior e a inclinao do incisivo superior foram as nicas medidas que apresentaram um aumento estatisticamente significante, entre os tempos inicial e final, no grupo com extraes. Todas as outras medidas avaliadas, em ambos os grupos, no apresentaram significncia estatstica. Observou-se uma correlao positiva entre a posio do lbio superior, a base do nariz e o ngulo nasolabial. Concluses: 1) ocorreu um aumento significativo no ngulo nasolabial no grupo com exodontia dos primeiros pr-molares, devido, principalmente, s mudanas do lbio superior; 2) o crescimento nasal durante o perodo do estudo no influenciou nas alteraes do ngulo nasolabial; 3) todas as outras medidas analisadas no apresentaram diferenas estatsticas entre os dois grupos, entre os tempos inicial e final; 4) observou-se uma correlao positiva entre o ngulo nasolabial, a inclinao do lbio superior e a base do nariz, em ambos os grupos.
Palavras-chave: Classe II, 1a diviso. ngulo nasolabial. Extrao dentria. Perfil facial.

* Especialista e mestre em Ortodontia pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas. Professor assistente III da disciplina de Ortodontia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas. ** Cirurgi-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas. *** Especialista e mestre em Ortodontia pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas. Professor assistente III da disciplina de Ortodontia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas. **** Professora assistente doutora da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. Professora adjunta III da disciplina de Ortodontia da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais - PUC/Minas.

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INTRODUO A esttica , atualmente, a principal razo da procura do tratamento ortodntico, e os ortodontistas buscam identificar os vrios fatores que comprometem a harmonia facial. Ao saber o que pode alterar o perfil do paciente, possvel prevenir mudanas indesejveis em decorrncia do tratamento ortodntico. O ngulo nasolabial o ngulo formado pela borda inferior do nariz e filtro labial, com valores normais variando de 97 a 110 graus1,11. Este ngulo um componente significante na harmonia da face e parece relacionar-se com o tratamento ortodntico. Alguns autores relataram que a retrao dos incisivos superiores influencia no aumento do ngulo nasolabial, conseqentemente modificando o perfil facial dos pacientes4,8,15. Outros fatores tambm parecem se associar com este ngulo, como a espessura do lbio superior e o tamanho e a inclinao do nariz8,15. A extrao dentria, quando indicada no tratamento ortodntico, mostra-se como um fator que pode estar relacionado indiretamente com a mudana do ngulo nasolabial, pois favorece a retrao dos incisivos superiores2,4,8. Durante o tratamento ortodntico da Classe II, 1 diviso, o crescimento parece no influenciar significativamente as alteraes do ngulo nasolabial, diferentemente da retrao dos incisivos superiores, que tem uma importncia relevante neste aspecto7. O aumento do ngulo deve-se no s retrao dos incisivos superiores, mas tambm sua verticalizao15. Outros autores10, porm, afirmam que a individualidade do crescimento da base do nariz, e no necessariamente a anatomia do lbio superior, a causa mais provvel da variao no ngulo nasolabial. A proporo entre a retrao dos incisivos superiores e a alterao do ngulo nasolabial varia muito, mas sempre com valores significantes. Enquanto alguns autores14 observaram alteraes de at 10,5 no ngulo nasolabial para retraes acima de 3mm, outros2 encontraram um aumento de 5,2 para uma retrao mdia de 3,4mm. Um es-

tudo longitudinal realizado em 36 pacientes com Classe II, 1 diviso, demonstrou que, para cada milmetro de retrao dos dentes ntero-superiores, o ngulo nasolabial aumenta 1,49 grau4. Independente da quantidade de retrao e do aumento do ngulo nasolabial, muitos autores afirmaram que ocorre uma melhora na esttica facial2,4,14,15. Outra proporo importante ocorre entre a quantidade de retrao dos incisivos superiores e a quantidade de retrao do lbio superior. Observase que a retrao do lbio superior acompanha a retrao dos incisivos superiores, em uma proporo mdia de 1mm:0,75mm para pacientes com selamento labial antes do tratamento ortodntico e de 1mm:0,70mm para pacientes sem selamento. O movimento horizontal da cervical do incisivo superior o que mais influencia nas mudanas do lbio superior. Existe uma variabilidade individual grande e um ngulo nasolabial obtuso no resultado direto da retrao do incisivo superior10. Outros ngulos utilizados para avaliar o perfil facial tegumentar tambm se alteram com o tratamento ortodntico realizado com exodontia de 4 pr-molares. Observa-se que a diminuio de 1 no ngulo formado pela interseco do longo eixo do incisivo superior com o plano horizontal de Frankfurt produz um aumento de 1,1 no ngulo Z de Merrifield, definido pela linha que vai do pognio mole ao lbio mais protrudo, com o plano de Frankfurt, nos pacientes com Classe II, 1 diviso6. Alteraes no comprimento e espessura do lbio superior tambm podem ocorrer, em decorrncia da retrao dos incisivos superiores em pacientes com m ocluso de Classe II, 1 diviso, submetidos a extraes de pr-molares. Uma retrao mdia de 4,68mm dos incisivos superiores produz um aumento mdio da espessura do lbio superior de 3,19mm, e observa-se uma inter-relao entre o aumento da espessura do lbio superior e o alvio de sua tenso. O comprimento do lbio superior tambm aumenta significativamente (0,94mm, em mdia, ao final do tratamento),

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mas isto no pode ser considerado como padro, devido variao individual apresentada8. Este trabalho objetivou avaliar cefalometricamente as alteraes do ngulo nasolabial decorrentes do tratamento ortodntico, com e sem extrao dentria, e determinar a correlao entre as alteraes deste ngulo e as seguintes variveis: inclinao dos incisivos superiores, plano labial e plano da base do nariz. MATERIAL E MTODOS Material Do acervo de documentaes ortodnticas pertencentes disciplina de Ortodontia do Centro de Odontologia e Pesquisa da Faculdade de Odontologia da PUC-Minas, analisaram-se telerradiografias, obtidas em norma lateral, de 748 jovens que se submeteram ao tratamento ortodntico corretivo, na referida disciplina. Elegeram-se trinta jovens, leucodermas, da regio de Belo Horizonte, do gnero feminino, que apresentavam inicialmente m ocluso de Classe II, 1 diviso, com padro vertical de crescimento determinado pelo ngulo SN.GoGn 32, segundo os preceitos de Steiner13. Quinze delas, com idade mdia de 11 anos e 10 meses, foram tratadas com extraes dos quatro primeiros pr-molares, caracterizando o grupo experimental; e outras quinze, com idade mdia de 12 anos e 9 meses, sem extraes, caracterizando o grupo controle. Os pacientes que utilizaram ativadores associados aos aparelhos corretivos foram excludos, bem como aqueles que apresentavam Classe II, 1 diviso, subdiviso. O tratamento foi realizado pelos alunos de ps-graduao (especializao) em Ortodontia, empregando-se a tcnica do arco de canto associado ao aparelho extrabucal de trao alta. Mtodos Os autores identificaram as estruturas dentoesquelticas e do perfil tegumentar e definiram cinco pontos cefalomtricos de interesse: 1) S (sela trcica): ponto situado na regio central da sela trcica do osso esfenide; 2) N (Nsio): situado

na poro mais anterior da sutura fronto-nasal; 3) PCm (columela posterior): situado na confluncia entre a margem inferior da columela nasal e o lbio superior; 4) Ls (lbio superior): situado no ponto mais anterior do vermelho do lbio superior; 5) Is (incisivo superior): ponto mais incisal da coroa do incisivo central superior mais proeminente3,5,8,14. A partir desses pontos, definiram-se quatro planos: S-N, Ls-PCm, PCm-tang (plano tangente base do nariz, passando por PCm) e plano Is (longo eixo do incisivo, passando por Is). Um quinto plano, definido como a linha horizontal de referncia, foi construdo reduzindo-se 7 do plano Sela-Nsio5,9,14. Finalmente, determinaram-se as quatro medidas angulares utilizadas no trabalho: o ngulo nasolabial, Ls-PCm.PCm-tang; a inclinao da base do nariz, PCm-tang.SN(7); a inclinao do lbio superior, Ls-PCm.SN(7); e a inclinao do incisivo superior, Is.SN(7)5,9,14 (Fig. 1). Anlise estatstica Inicialmente, efetuou-se uma anlise descritiva dos dados, com o objetivo de avaliar a igualdade de distribuio entre os grupos, em relao idade e ao tempo de tratamento.

N S
SN (7)

PCm 1 Ls Is

FIGURA 1 - Identificao dos pontos, planos e ngulos usados no trabalho: Pontos: S = sela trcica; N = Nsio; PCm = columela posterior; Ls = lbio superior; Is = incisivo superior. Linhas: linha S-N; linha S-N(7); linha Ls-PCm; linha PCm-tang; linha Is. ngulos: 1 = ngulo nasolabial; 2 = ngulo PCm-tang.SN(7); 3 = ngulo Ls-PCm.SN(7); 4 = ngulo Is.SN(7).

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Para avaliar as correlaes entre as medidas, foi utilizado o mtodo de Spearman. Para comparao das variveis em relao ao tempo inicial e final, foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras dependentes. Para verificar se a extrao influenciou na variao das medidas ao longo do tempo, realizou-se o teste de Mann-Whitney (teste de Wilcoxon para amostras independentes). Tambm foi utilizado o teste de Mann-Whitney para a comparao entre as medidas nos tempos iniciais e finais. Entre as medidas do grupo com extrao dentria, observou-se uma correlao positiva significativa entre os ngulos nasolabial e Ls.PCm.SN(7); e nasolabial e PCm.SN(7), ou seja, quando ocorre um aumento no ngulo nasolabial, observa-se um aumento nos ngulos Ls.PCm.SN(7) e PCm. SN(7) (Tab. 1). A mesma correlao ocorreu no grupo sem extrao (Tab. 3). Na comparao entre as medidas nos grupos com e sem extrao, entre os tempos inicial e final, somente a varivel Is.SN(7), no tempo inicial, apresentou diferena (Tab. 5). Isso demonstra que as crianas com necessidade de extrao dos pr-molares apresentaram valores iniciais do ngulo Is.SN(7) menores do que as crianas sem necessidade de extrao, ou seja, as crianas com necessidade de extrao apresentaram os incisivos mais projetados.

RESULTADOS Jovens submetidas extrao dentria Observou-se uma correlao positiva significativa entre os ngulos nasolabial e a posio do lbio superior, medida pelo ngulo Ls.PCm.SN(7). Uma correlao positiva tambm foi verificada entre o ngulo nasolabial e a base do nariz, medida pelo ngulo PCm.SN(7) (Tab. 1). Os ngulos do lbio superior e do incisivo superior apresentaram um aumento estatisticamente significante entre o tempo inicial e final, enquanto o ngulo da base do nariz no sofreu alteraes significativas durante o tratamento. Conseqentemente, no caso dos tratamentos com exodontia, a alterao do ngulo nasolabial ocorreu, principalmente, devido a mudanas na inclinao do lbio superior (Tab. 2). Jovens no submetidas extrao dentria As correlaes obtidas neste grupo foram similares quelas obtidas no grupo das jovens com extrao, ou seja, alteraes nas inclinaes do lbio superior, medidas pelo ngulo Ls.PCm.SN(7), e na base do nariz, medidas pelo ngulo PCm. SN(7), produziram alteraes do ngulo nasolabial (Tab. 3). Nesse grupo, nenhuma medida foi estatisticamente influenciada pelo tempo. Pequenas alteraes mdias de 1 a 2, sem significncia estatstica, ocorreram durante o perodo de tratamento (Tab. 4).

Tabela 1 - Correlao entre as variveis no grupo com extrao dentria.

varivel correlao p-valor correlao PCm.SN(7) p-valor correlao nasolabial p-valor correlao Is.SN(7) p-valor Ls.PCm.SN(7) PCm.SN(7) nasolabial -0,1914 0,4944 0,5912 0,0203 0,0313 0,9117 0,5966 0,0189 0,1799 0,5210 0,1853 0,5086

Tabela 2 - Comparao entre o tempo inicial e final no grupo com extrao dentria.
varivel Ls.PCm.SN(7) PCm.SN(7) nasolabial Is.SN(7) tempo T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 mediana 77,5 84,0 22,0 24,0 104,0 112,0 62,0 73,0 p-valor 0,048 0,268 0,071 0,001

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Tabela 3 - Correlao entre as variveis no grupo sem extrao dentria.

variveis PCm.SN(7) correlao Ls.PCm.SN(7) PCm.SN(7) nasolabial p-valor correlao p-valor correlao p-valor correlao p-valor -0,2372 0,3947 0,6139 0,0149 0,1418 0,6141 0,5459 0,0353 -0,2090 0,4548 -0,1626 0,5625

Tabela 4 - Comparao entre o tempo inicial e final no grupo sem extrao dentria.
varivel Ls.PCm.SN(7) PCm.SN(7) nasolabial Is.SN(7) tempo T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 mediana 82,5 84,0 24,5 23,5 111,0 112,0 68,0 67,0 p-valor 0,47 0,328 1 0,394

nasolabial

Is.SN(7)

Comparao entre as jovens com e sem extrao Os resultados demonstraram que somente a inclinao do incisivo superior, medida pelo ngulo Is.SN(7), apresentou uma diferena estatisticamente significante entre as jovens com e sem extrao, no tempo inicial. Isto sugere que as jovens com necessidade de extrao dos prmolares apresentaram os incisivos superiores mais projetados, com o ngulo Is.SN (7) menor do que as jovens sem necessidade de extrao. Ao final do tratamento, os dois grupos, com e sem extrao, obtiveram valores do ngulo Is.SN(7) similares estatisticamente, demonstrando que, com o tratamento, as inclinaes dos incisivos tornaram-se similares (Tab. 5). DISCUSSO Este trabalho avaliou uma amostra de jovens do gnero feminino, com Classe II, 1 diviso, sendo quinze, com idade mdia de 11 anos e 10 meses, tratadas com extraes dos quatro primeiros prmolares, caracterizando o grupo experimental; e quinze, com idade mdia de 12 anos e 9 meses, sem extraes, caracterizando o grupo controle. Os ngulos usados neste trabalho representam as posies de estruturas anatmicas relevantes deste estudo, descritos a seguir: o ngulo nasolabial representa a relao entre o lbio superior e a base do nariz; o ngulo PCm.SN(7) representa a inclinao da base do nariz; o ngulo

Tabela 5 - Comparao dos tempos iniciais e finais entre pacientes com e sem extrao dentria.
varivel tempo T0 Ls.PCm.SN(7) T1 T0 PCm.SN(7) T1 T0 nasolabial T1 T0 Is.SN(7) T1 extrao no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim no sim mediana 82,5 77,5 84,0 84,0 24,5 22,0 23,5 24,0 111,0 104,0 112,0 112,0 68,0 62,0 67,0 73,0 p-valor 0,1351 0,9173 0,7085 0,7873 0,1459 0,9172 0,0562

0,0965

LsPCm.SN(7) representa a inclinao do lbio superior; e o ngulo Is.SN(7) representa a inclinao do incisivo superior. Todas as radiografias foram traadas pelo mesmo pesquisador, bem como a realizao das medidas angulares utilizadas neste estudo. As medidas encontradas foram tabuladas e enviadas para anlise estatstica. No grupo com extraes dos pr-molares,

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ocorreu uma correlao positiva significativa entre o ngulo nasolabial e a inclinao do lbio superior e inclinao da base do nariz, ou seja, tanto o lbio superior quanto a base do nariz podem produzir alteraes no ngulo nasolabial. No entanto, observou-se que o tratamento ortodntico no influenciou a inclinao da base do nariz. Alteraes na inclinao deste plano devem-se, principalmente, ao crescimento, fato que no foi constatado neste estudo, durante o tempo observado7. Portanto, o aumento do ngulo nasolabial ocorreu devido retrao do lbio superior, em decorrncia da retrao dos incisivos superiores, nas jovens que se submeteram ao tratamento com extrao dos pr-molares. A proporo entre a quantidade de retrao dos incisivos e a retrao do lbio superior , em mdia, de 1:0,75mm em pacientes com selamento labial e de 1:0,70mm nos sem selamento labial. Mas existe uma grande variabilidade individual e o ngulo nasolabial obtuso no um resultado direto da retrao dos incisivos superiores10. Diferentemente, observa-se que o retroposicionamento dos incisivos superiores, devido extrao, contribui para a correo da m ocluso de Classe II, 1 diviso, e influencia no aumento do ngulo nasolabial7,4, sendo que, para cada milmetro de retrao dos dentes ntero-superiores, o ngulo nasolabial aumenta 1,49. O presente trabalho constatou a correlao, mas no mediu essa proporo. importante ressaltar que a extrao dos prmolares pode no ser o nico fator responsvel na variao das medidas analisadas. A idade e a durao do tratamento tambm podem interferir. Portanto, para diminuir o efeito desses dois fatores (idade e tempo de tratamento), foi necessrio control-los com uma distribuio semelhante nos grupos estudados. As anlises estatsticas utilizadas demonstraram uma similaridade entre os dois grupos, nestes dois aspectos. Tanto no grupo com exodontia quanto no grupo sem exodontia dos pr-molares, observou-se alteraes mdias de 1 no ngulo do plano da

base do nariz, sem significncia estatstica, sugerindo que, no perodo avaliado, o crescimento no foi suficiente para alterar este ngulo7. Analisando o grupo de pacientes que no sofreram extrao dos pr-molares, observou-se que a inclinao do lbio superior aumentou, em mdia, 1 aps o tratamento ortodntico e a inclinao do incisivo superior tambm aumentou 1, mas o ngulo nasolabial no variou de forma estatisticamente significante. As variveis estudadas apresentaram correlaes positivas similares quelas encontradas no grupo com extrao de pr-molares. Ainda neste grupo sem extrao, nenhuma medida foi influenciada pelo tempo, ao contrrio do grupo com extrao, no qual somente a inclinao da base do nariz no sofreu esta influncia. Contrariando estes resultados, observou-se, em outros trabalhos, que o movimento da borda do incisivo superior no apresentou uma correlao com o ngulo nasolabial15, e as alteraes no ngulo nasolabial no promoveram alteraes significantes no perfil facial12. No incio do tratamento, as jovens do grupo com extrao apresentaram incisivos superiores mais protrudos e mais inclinados do que as que no necessitaram de extrao, mas a terapia ortodntica deixou esses valores semelhantes entre os dois grupos, ao final do tratamento. Os demais ngulos (inclinao do lbio superior, inclinao da base do nariz e ngulo nasolabial) no apresentaram diferenas significativas entre os grupos, no incio do tratamento. O tratamento alterou alguns valores, mas no promoveu uma diferena entre eles ao final do tratamento, ou seja, todas as medidas analisadas tenderam a se igualar com o tratamento ortodntico. Os perfis das jovens sem extrao dentria foram avaliados como satisfatrios ao incio do tratamento, e no ocorreram modificaes estatisticamente significantes neste grupo, durante o tratamento. Os perfis das jovens tratadas com extrao dos pr-molares se alteraram com o tratamento e se aproximaram dos valores obtidos nas

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jovens sem extrao. Estes resultados sugerem que uma terapia ortodntica bem planejada, dentro de protocolos j estabelecidos, vai direcionar os resultados para perfis favorveis, com ou sem extraes dentrias. Generalizaes sobre os efeitos negativos da extrao dos primeiros pr-molares no perfil so falsas, visto que, claramente, na grande maioria dos pacientes, a alterao do perfil controlada durante um tratamento ortodntico bem planejado e executado2. CONCLUSES A partir dos resultados deste trabalho, pode-se concluir que: 1. O ngulo nasolabial aumentou com o tratamento ortodntico, nas jovens que se submeteram a extraes dentrias de pr-molares, principalmente devido s alteraes do lbio superior. 2. Existiu uma correlao positiva entre as alteraes da inclinao do incisivo superior, do lbio superior e do ngulo nasolabial. 3. O crescimento nasal, durante o perodo

do estudo, no influenciou as alteraes do ngulo nasolabial. 4. Os ngulos nasolabial, do lbio superior, do incisivo superior e da base do nariz no se alteraram significativamente, durante o tratamento ortodntico, nas jovens que no se submeteram a extraes dentrias de pr-molares. 5. As extraes de pr-molares alteraram as inclinaes do lbio superior, do incisivo superior e do ngulo nasolabial, tornando essas medidas similares, ao final do tratamento, quelas do grupo sem extraes, ou seja, esses valores tendem a se igualar com o tratamento ortodntico.

Enviado em: maio de 2006 Revisado e aceito: julho de 2008

Assessment of the nasolabial angle after orthodontic treatment with and without extraction of the first premolars
Abstract Aim: To cephalometrically evaluate the changes in the nasolabial angle of the patients submitted to orthodontic treatment with and without extractions and correlate them with upper incisor inclination, upper lip position and the base of the nose. Methods: The sample was composed of pre and posttreatment lateral cephalometric records of 30 female patients with Class II division 1 malocclusion. Fifteen were treated with first premolars extractions and the other fifteen without extractions. The following parameters were measured: nasolabial angle; upper incisor inclination (Is.SN7 angle), upper lip position (Ls-PCm.SN7 angle) and base of the nose (PCm.SN7 angle). Results: The upper incisor inclination and the upper lip position showed a statistically significant increase from T0 to T1 in the extraction group. No statistically significant differences were found for the other parameters in both groups. The correlations between upper lip position, base of the nose and the nasolabial angle were positive. Conclusion: 1) There was a significant increase in the nasolabial angle in the extraction group and it was mainly due to changes in the upper lip position; 2) nasal growth during the study period did not contributed to the nasolabial angle increase; 3) all measurements were not statistically different between the 2 groups at T0 and T1, and 4) a positive correlation was found between the nasolabial angle, lip position and base of the nose in both groups. Key words: Class II division 1. Nasolabial angle. Premolar extraction. Facial profile.

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Endereo para correspondncia Flvio Marcos de Almeida Av. do Contorno, 6777 Sala 1103 CEP: 30.110-935 - Belo Horizonte/MG E-mail: flaviofafeu2@gmail.com

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