Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL GINJAL DI RUANGAN RA1 RSUP H.

ADAM MALIK MEDAN

OLEH : KELOMPOK II Deswita Helmi Saragih Ferdiana Casanova Fidha Andelia Fitri Andryani Hartati A. M. Simamora Helena Pryadina Ida Rismauli M.A.S. Imelda S. Irma Sari Ismah Khairani

Pendidikan Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, 2008

BAB I PENDAHULUAN A. Defenisi Gagal Ginjal Kronik atau Penyakit Renal Tahap Akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible, dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progressif dan cukup lama. B. Etiologi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Infeksi Penyakit peradangan Penyakit vaskuler, hipertensi Gangguan jaringan penyambung Gangguan metabolisme Nefrotoksik Gangguan congenital atau herediter Nefrotik obstruktif Glomerulonefritis

Gagal Ginjal Kronik disebabkan oleh

C. Patofisiologi Skema Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Penyakit infeksi, Penyakit radang, Penyakit vaskuler, Gangguan kongenital, Gangguan jaringan penyambungan, Penyakit metabolik, Nefrotik obstruksi dan Nefrotik toksik

Gagal Ginjal Kronik

Peningkatan proses keperawatan

Kerusakan glomerulus Kerusakan glomerulus Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)

Creatinin Klirens Creatinin Serum

Aktivitas Renin Angiotensin I dan II

Serum fosfat , kalsium

kalsium tulang Penyakit tulang, Uremik, Costeodistropi

BUN

Sekresi Aldosteron

Pruritis, Anoreksia, Mual dan muntah, Perubahan tingkat kesadaran, Konsentrasi menurun, Kejang otot

Retensi cairan dan natrium Edema, Gagal jantung kongestif,

Hipertensi

Eskresi NH3- . Eskresi HCO3- Eskresi H+ Asidosis Metabolik

Eritroprotein tidak adekuat

Anemia Berat

D.

Tanda dan Gejala Pernafasan Kusmaul

Kelehanan, Sesak nafas, Angina

1. Sistem Pencernaan Anoreksia, stomatitis, gingivitis, muntah, diare, konstipasi, hematemesis, esofagitis, gastritis, melena dan pembesaran hepar. 2. Elektrolit Peningkatan kadar kalium, hydrogen, natrium, fosfat, dan magnesium, penurunan kadar asam, bikarbonat dan kalsium. 3. Sistem perkemihan Oliguria, anuria, infeksi, urin mengandung lekosit, proteinuria, hematuria, penurunan kadar kreatinin klearens. 4. Sistem kardiovaskuler Edema paru, pneumonia, fleura effusion, nafas kusmaul, apnoe, nafas bau ammonia, hiperventilasi. 5. 6. Integument Kulit kering, ekomosis, kuku rapuh, kulit pucat dan beraroma tembaga. Metabolic Peningkatan kadar urea, nitrogen dan kreatinin serum, peningkatan asam urat, 7. Persayaran Perubahan fungsi kognitif dan tingkah laku, perubahan tingkat kesadaran, neuropati perifer, keram pada malam hari, kesemutan ekstremitas bawah, apatis, kelemahan, sakit kepala, kejang dan koma. 8. Muskuloskletal Renalosteodistropi, osteosklerosis, hilangnya massa otot, osteomalaise, nyeri tulang, peningkatan alkali fosfat. E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Urin - Volume, 400 cc/24 jam; oliguria, anuria Laboratorium intoleransi terhadap glukosa, perubahan degradasi insulin, peningkatan trigleserida dan asidosis.

- Warna keruh, mungkin disebabkan pus, bakteri, sedikit kotor dan adanya darah - Berat jenis urine kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat) - Osmolalitas kurang dari 350 oam/kg menunjukkan kerusakan tubular - Klearens kreatinin menurun - Natrium > 40 mEq/l: ginjal tidak dapat mengabsorbsi natrium - Protein derajat tinggi (proteinuria (+++)) menunjukkan kerusakan glomerulus Darah - BUN/Kreatinin meningkat mungkin 5-10 mg/fosfor meningkat - Hitungan darah lengkap: HB<7,8 gr/dl, hematrokit menurun pada adanya anemia - GDA: penurunan asidosis metabolic (pH=7,2) terjadi karena kehilangan kemampuan ginjal mengekskresikan hydrogen dan ammonia, bikarbonat dan pCO2 meningkat. - Hiponatremia, hipokalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia

2. USG ginjal: menunjukkan ukuran ginjal atau ureter, kandung kemih,


dan adanya batu.

3. Renal Arteriogram: mengkaji sirkulasi ginjal dan adanya stenosis. 4. IVP (Pielografi Intra Vena): menilai papilokalises dan ureter 5. Foto tulang: melihat kemungkinan osteodistrofi atau trauma 6. EKG:
melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, aritmia dan gangguan elektrolit jantung.

7. Biopsi ginjal: menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis 8. Ultrasound ginjal: menetukan ukuran ginjal, adanya massa, kista atau
obstruksi.

9. Foto Polos Abdomen: menilai bentuk dan besarnya ginjal apakah ada
batu atau obstruksi lain.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Fisik Pada Pasien GGK Identitas pasien Nama pasien/umur Jenis Kelamin Status Perkawinana Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS No. Register Ruang/Kamar Golongan Darah Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Penanggung jawab Nama Hubungan Keluarga Pekerjaan Alamat B. Keluhan Utama : Tn. A : Suami : Wiraswasta : Ujung Modawa L.Pakam : Sesak nafas : Ny. N/55 tahun : Perempuan : Kawin : Islam : SMU : IRT : Ujung Modawa L. Pakam : 15 Oktober 2011 : 461132 : Rindu A1/IB :O : 18 Oktober 2011 : CKD Stage V ec Diabetik Nephropathy

C. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengalami sesak napas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk RS, oedem ekstremitas bawah kiri/kanan.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga Klien pernah dirawat di RS Adam Malik pada tahun 2010 selama 2 minggu. Riwayat Hipertensi (+), DM (+). Keluarga klien tidak ada yang menderita GGK, klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami hipertensi. Klien mengatakan bahwa klien malas minum sebelumnya. E. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien F. Data Psikologis/Sosiologi dan Spritual Psikologis Sosiologis : Klien sedih akibat penyakit yang dialami : Klien mau bergaul dengan pasien lain

Spritual : Klien yakin bahwa Tuhan akan membantunya. G. Pemeriksaan Fisik

1. E=4; V=5; M=6. 2.

Keadaan umum: lemah, tingkat kesadaran: CM; GCS: 15 Tanda-tanda vital Nadi: 76x/i RR: 26x/i BB: 55 kg

Suhu tubuh: 36,6o C Tekanan darah: 160/100mmHg TB: 155cm 3. Pemeriksaan kepala dan leher a.

Kepala dan rambut: Bentuk kepala bulat, ubun-ubun

tertutup dengan rambut, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, tidak berbau. Warna kulit wajah sawo matang dengan struktur wajah anatomis. b. Mata: Mata kanan dan kiri lengkap dan simetris, palpebra tidak ptosis dan meradang, (-) edema, (+)anemia konjungtiva, ikterik (-). Pupil isokor, bulat, reaksi terhadap cahaya positif, diameter pupil 3 mm. Kornea jernih, iris hitam dan tidak ada tekanan pada bola mata. c. Hidung: Tulang hidung simetris. Tulang hidung tidak ada masalah dengan septum nasi midline, lubang hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung. d. Telinga: Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, bentuk anatomis, (-) peradangan, ukuran dalam batas normal, klien dapat mendengar dengan jelas. e. Mulut dan Faring: simetris, bibir pucat, mukosa bibir pucat, gusi pucat. Gigi kotor, keadaan lidah bersih dan orofaring tidak ada tanda-tanda radang. f. Leher: Posisi trakea midline, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, klien dapat berbicara namun sulit untuk dimengerti, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe di leher, tidak ada peningkatan vena jugularis, denyut nadi karotis teraba, ronchi (+) dada sebelah kanan.

g.

Thorax / dada: Bentuk thorax normal, ratio

AP/tranversal = 1:2, RR: 26x/i irama reguler, (+) kesulitan bernafas, klien mengatakan nyeri pada dada, ronchi basah lapangan tengah paru kanan.. h. Jantung - inspeksi: Pada inpeksi jantung tidak tampak pulasi / getaran, (-) clubbing finger, (-)cyanosis - palpasi: pada ictus cordis, pulsasi teraba dengan jelas. - Auskultasi: Bunyi jantung 1=S1(terdengar lub) terdengar jelas, bunyi jantung 2=S2 setelah S1 (terdengar dub), (-)murmur, tidak ada bunyi tambahan, bunyi jantung cepat dan teratur, HR : 76 x/i. i. Abdomen: pada inpeksi bentuk abdomen simetris, tidak terdapat benjolan massa, tidak tampak bayangan pembuluh darah. Pada auskultasi peristaltik usus normal 9 x/i. Pada saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada hepar, (+) asites/hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada titik Mc. Burney. Perkusi suara abdomen tympani j. k. Genitalian dan Anus tidak dikaji Ekstremitas: kesimetrisan otot simetris kiri-kanan,

terdapat edema pada ekstremitas inferior kanan/kiri, kekuatan otot ekstremitas superior dan inferior kanan/kiri normal, sianosis (-), pucat (-) l. MB, makan habis pada saat BAK Istirahat dan tidur: tidak ada keluhan Aktivitas: tingkat ketergantungan minimal Kebersihan diri: badan bersih, gigi dan Eliminasi: BAB=2x/hari, konsistensi lembek; BAK=5x/hari, 200cc, karakteristik coklat muda, nyeri Pola Kebiasaan Sehari-hari: Nutrisi dan Cairan: Diet ginjal 1500 kal, diet

mulut bersih, kuku pendek dan bersih, dibantu oleh suami.

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Penunjang Medis No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. Hasil laboratorium Tanggal 17 Februari 2008 Albumin Globulin Haemoglobin Eritrosit Leukosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium darah Kalium darah Klorida darah Kalsium 3,0 2,60 9,40 3,30 6,37 78 133 154,80 6,87 138 4,7 108 8,5 Nilai Nilai Normal 3,5-5,3 1,3-3,2 11,7-15,5 4,20-4,8 4,5-11,0 LK: <38 PR: <31 LK: <40 PR: <31 <50 0,50-0,90 135-148 3,8-5,4 94-111 8,7 mg/dl mg/dl mEq/L mEq/L mEq/L mg/100 ml U/L Satuan g/100 ml g/100 ml g% 10/mm 10/mm U/L

I. Penatalaksanaan Medis 1. Pengobatan 1. 02 3-4 liter/menit 2. Pasang Three way 3. Injeksi Furosemide 1 amp/12 jam 4. Injeksi Hexer 1 amp/12 jam 5. Amlodipin 10mg 1x1 6. Tonar 3x2 7. Captopril 25mg 1x1 2. Hemodialisa

Hemodialisa reguler 2 kali satu minggu hari senin dan kamis.

Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

1.

DS: klien mengatakan kakinya bengkak membesar. DO: - asites - ekstremitas bawah edema - muka sembab - haluaran urine << 400ml (oliguri) - BB meningkat BB sebelum=49 Kg BB sesudah=55 Kg - Pasien - Ureum mg/100ml Hemodialisa darah: 165 regular 2x/minggu dan perutnya

Infeksi pada glomerulos Kerusakan sel-sel tubular Gangguan fungsi ginjal Retensi cairan dan elektrolit *edema *ascites kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

2.

- Creatinin: 5,48 mg/100 ml DS: klien mengatakan nyeri

Gangguan fungsi ginjal

Penurunan curah

pada dadanya. DO: - TD tinggi = 160/100 - HR = 76x/i - Pada saat palpasi di dada, klien tampak kesakitan Penurunan curah jantung *TD meningkat *HR meningkat Retensi cairan dan elektrolit

Jantung

3.

DS: pucat. DO:

klien

mengatakan

Gangguan fungsi ginjal Penurunan produksi hormone eritropoetin Penurunan produksi sel darah merah *HB menurun *pucat anemia kelelahan

Kelelahan

tubuhnya terasa lemah dan

- Klien tampak pucat - ekstremitas pucat - membrane mukosa dan konjungtiva pucat - HB = 9,40 gr/dl

4.

DS: klien mengatakan merasa sesak nafas DO: - RR = 26x/i - Terpasang O2 = 3 l/i - Penggunaan otot Bantu pernafasan (+) - Ronchi (+) di paru kanan

Gangguan fungsi ginjal Retensi cairan dan elektrolit Ascites akumulasi cairan ke paru penekanan diafragma penurunan ekspansi paru *sesak nafas *batuk *ronchi pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

5.

DS: klien mengatakan pusing. DO: - Ureum: 154,80 mg/100 ml - Kreatinin: 6,87 mg/100 ml

Gangguan fungsi ginjal penurunan pengeluaran zat-zat racun akumulasi zat-zat racun didalam darah masuk ke otak pusing resti perubahan proses pikir

Resti perubahan proses pikir

Prioritas Masalah 1. Kelebihan volume cairan

2. Penurunan curah jantung 3. Pola nafas tidak efektif 4. Kelelahan 5. Resti perubahan proses pikir

Diagnosa Keperawatan Diagnosa 1: Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal, retensi cairan dan elektrolit. Ditandai dengan Ekstremitas edema, muka sembab, asites.

Kriteria Hasil : Menunjukkan haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil laboratorium mendekati normal, BB stabil, TTV dalam batas normal, tidak ada edema dan asites. INTERVENSI Mandiri Awasi denyut jantung, TD dan Takikardi dan hipertensi terjadi CVP karena (1) kegagalan ginjal untuk mengeluarkan urine (2) pembatasan cairan berlebihan selama mengobati hipovolemi/hipotensi atau perubahan fase oliguri gagal ginjal (3) perubahan pada sistem renin angiotensin. Catat pengeluaran dan pemasukan akurat dan Perlu untuk menentukan fungsi penurunan resiko kelebihan ginjal, kebutuhan penggantian cairan, RASIONAL

cairan. Awasi Berat jenis Urine Timbang BB tiap hari Kaji kulit, wajah, area tergantung Mengukur kemampuan ginjal untuk mengkonsentrasikan urine. Penimbangan BB harian adalah Edema terjadi terutama pada pengawasan status cairan terbaik. jarinagn yang tergantung pada tubuh, contoh tangan, kaki, area lumbosakral. Kelebihan cairan dpat menimbulkan edema paru dan GK dibuktikan oleh terjadinya bunyi nafas tambahan, bunyi jantung ekstra. Kaji tingkat kesadaran; selidiki Dapat menunjukkan perpindahan elektrolit atau cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan terjadinya hipoksia. Kolaborasi Awasi pemeriksaan laboratorium, Mengkaji Pada NTA, hilang natrium. menurun berlanjutnya integritas dan dan fungsi contoh: BUN, kreatinin Natrium dan Kreatinin urine penanganan disfungsi gagal ginjal. tubular ekskresi biasanya Natrium serum reabsorpsi urine dengan

edema. Evaluasi derajat edema (pada skala +1 sampai +4) Auskultasi paru dan bunyi jantung.

perubahan mental, adanya gelisah

terganggu mengakibatkan peningkatan Kreatinin sesuai

peningkatan kreatinin serum Hiponatremia dapat diakibatkan kelebihan cairan ginjal atau untuk tubuh dari

ketidakmampuan menunjukkan

menyimpan natrium. Hipernatremia defisit cairan

total. Kalium serum Kekurangan ekskresi ginjal dan/atau retensi selektif kalium untuk mengekskresi kelebihan ion hidrogen. Hb/Ht Penurunan nilai dapat mengindikasikan hemodilusi, namun selama gagal lama anemia sering terjadi. Foto dada Peningkatan ukuran jantung, batas vaskular paru prominen, efusi pleura, infiltrat/kongesti menunjukkan respon akut terhadap kelebihan cairan Batasi cairan sesuai indikasi Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah perkiraan kehilangan yang tak nampak. Berikan obat sesuai indikasi Diberikan dini pada upaya Diuretik Antihepertensif Siapkan untuk dialisis sesuai indikasi menunrunkan Mengatasi hipertensi Dilakukan untuk memperbaiki hiperkalemia,

meningkatkan volume urine adekuat

volume, ketidakseimbangan elektrolit, asam/basa, dan untuk menghilangkan toksin.

Diagnosa 2: Penurunan Curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal, retensi cairan dan elektrolit Ditandai dengan ; Peningkatan frekuensi jantung (HR=92x/i); peningkatan TD, jantung berdebar, nyeri pada dada. Kriteria hasil ;

Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis; parameter hemodinamik dalam batas normal, haluan urine adekuat).

Melaporkan penurunan episode dispnea, angina Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban

INTERVENSI Auskultasi nadi apikal, frekuensi irama jantung. Catat dan kaji bunyi jantung.

kaji

RASIONAL Biasanya terjadi

takikardia

meskipun pada saat istirahat. S1 dan S2 mungkin melemah karena penurunan kerja pompa jantung, S3 dan S4 mungkin ada dihasilkan sebagai serambi dapat aliran yang darah distensi. kedalam Murmur

menunjukkan curah jantung dapat nadi

inkompetensi/stenosis katup Palpasi nadai perifer Penurunan menunjukkan menurunnya

radial, poplitea, dorsalis pedis dan post tibia. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur Kaji kulit terhadap syanosis. Pantau haluan urine, atat penurunan haluan dan kepekatan atau konsentrasi urine pucat dan Pucat anemia. Ginjal brespon untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Haluan urine menurun akibat perpindahan cairan kejaringan tetapi pada malam hari dapat meningkat Kaji perubahan pada sensorik, Dapat edekuatnya menunjukkan perpusi tidak serebral menunjukkan penurunan perfusi perifer, vasokonstriksi dan

contoh; litergi, bingung, cemas dan

depresi.

sekunder terhadap penurunan curah jantung.

Kolaborasi: Beri oksigen tambahan Berikan obat sesuai indikasi o o Beri deuretik, misalnya Beri captopril, Enalopril. Tergantung Dengan angiotensin pada derajat gagal Furosemide. jantung dan status fungsi ginjal. menghambat dalam konpersi paru dan Meningkatkan untuk miokard. sediaan oksigen

menurunkan vasokonstriksi. Penurunan tahanan vaskuler dan aliran balik vena menurunkan kerja miokard o Pemberian cairan IV. Karena ada peningkatan tekanan ventrikel kiri pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume cairan. Pemeriksaan koagulasi Mengukur perubahan pada proses koagulasi atau keefektifan terapi antikoagulan. Diagnosa 3 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Akumulasi cairan ke paru, penekanan diafragma, penurunan ekspansi paru Ditandai dengan batuk, sesak nafas (RR=26x/i), ronchi di paru kanan, O2 terpasang 3 l/i menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman Kriteria hasil : dalam rentang normal dan paru jelas/bersih

Morfin sulfat

Hindari cairan garam.

Mandiri kaji upaya nasal

berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru INTERVENSI frekuensi, pernafasan, kedalaman Kecepatan termasuk nafas. RASIONAL biasanya Kedalaman meningkat. pernafasan

pernafasan dan ekspansi dada. Catat penggunaan otot bantu/pelebaran

Dispnea dan terjadi peningkatan kerja bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan dnegan atelektasis dan/atau nyeri dada pleuritik.

auskultasi bunyi nafas dan catat Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder terhadap adanya bunyi nafas adventisius perdarahan, bekuan atau kolaps jalan nafas kecil. Ronki dan mengi jalan menyertai obstruksi

nafas/kegagalan pernafasan. tinggikan kepala dan bantu Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.

mengubah posisi

meningkatkan/banyaknya dorong/bantu pasien dalam nafas Dapat sputum dimana gangguan ventilasi dan dalam dan latihan batuk. ditambah bernafas. Kolaborasi berikan oksigen tambahan berikan humidifikasi tambahan Memaksimalkan Memberikan membran bernafas kelembaban dan dan pada menurunkan kerja nafas mukosa membantu ketidaknyamanan upaya

pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan. bantu fisioterapi dada Memudahkan upaya pernafasan dalam dan menigkatkan drainase secret dari segmen paru kedalam bronkus.

siapkan untuk/bantu bronkoskopi

Berguna untuk membuang bekuan darah dan membersihkan jalan nafas

Diagnosa 4: Kelelahan berhubungan dengan Penurunan produksi hormon eritropoetin. Ditandai dengan Pucat, Hb menurun=5,8 g/dl Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi Mendemonstrasikan tekhnik/perilaku yang memunkinkan melakukan aktivitas. Mempertahankan integritas kulit. Kriteria hasil :

INTERVENSI Mandiri

RASIONAL secara Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan resiko informasi terjadinya mengenai pemulihan. Menutunkan trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar dapat menimbulkan dekubitus.

Kaji

kemampuan

fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering.

Letakkan pada posisi telungkup Membantu mempertahankan ekstensi satu kali atau dua kali sehari jika pinggul fungsional, tetapi pasien dapat mentoleransinya. kemungkinan akan mengakibatkan ansietas terutama mengenai kmampuan pasien untuk bernafas

Mulailah

melakukan

latihan

Meminimalkan maningkatkan mencegah kontraktur. dari otot fleksor

atropi

otot,

rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk.

sirkulasi,

membantu

Evaluasi pengaturan posisi.

penggunaan Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat lebih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor. Meningkatkan aliran balik vena dan membantu edema. mencegah terbentuknya

dari/kebutuhan alat bantu untuk Tinggikan tangan dan kepala

Anjurkan klien untuk membantu Dapat berespons dengan baik jika pergerakan dan latihan dengan derah yang sakit tidak menjadi lebih menggunakan ekstremitas yang terganggu dan memerlukan dorongan tidak daerah sakit tubuh untuk yang menyokong mengalami serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri. dengan aktif, ahli latihan secara Program dikembangkan kebutuhan kekurangan keseimbangan, kekuatan. Mungkin menghilangkan yang yang khusus dapat

kelemahan. Kolaborasi

Konsultasikan fisioterapi

untuk tersebut

menemukan dalam dan untuk pada

berarti/menjaga koordinasi,

resisitif, dan ambulasi pasien.

diperlukan kapastisitas

Berikan

obat

relaksan sesuai

otot,

antispasmodic

indikasi,

ekstremitas yang terganggu

seperti baklofen, dantrolen. Diagnosa 5: Resti perubahan proses pikir berhubungan dengan Gangguan fungsi ginjal, akumulasi zat-zat racun di dalam darah dan masuk ke otak. Ditandai dengan :

Klien mengatakan pusing.

Kadar Ureum 165 mg/dl


Intervensi Rasional Kaji luas gangguan kemampuan Efek sindrom uremik berfikir, memori, dan orientasi. merubah kepribadian dapat atau

terjadi dengan kekacauan dan dapat ketidakmampuan.

Berikan tahu orang terdekat


informasi tentang status pasien.

Perbaikan Meminimalkan
lingkungan kelebihan kekacauan.

mental

dapat

memperbaiki kadar BUN. yang rangsangan menurunkan

Berikan
tenang.

lingkungan

untuk

sensori/peningkatan

Memberikan petunjuk untuk Orientasikan kembali terhadap


lingkungan, orang, dan waktu. membantu kenyataan. dalam pengenalan

Dapat menurunkan kekacauan Komunikasikan


dalam kalimat sederhana. informasi pendek dan dan meningkatkan komunikasi.

Gangguan
lebih lanjut.

tidur

dapat

mengganggu kemampuan kognitif

Tingkatkan istirahat adekuat.


Kolaborasi

Perbaikan

peningkatan/

Kolaborasi dengan tim lab


dalam pemeriksaan BUN/Kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa, GDA (PO2, pH).

keseimbangan hasil lab/BUN dapat mempengaruhi kognitif atau mental.

Perbaikan
memperbaiki.

hipoksia

dapat

Berikan tambahan O2 sesuai


indikasi.

Dialisis

dilakukan

untuk

Siapkan untuk dialisis.

menarik zat toksin dalam tubuh.

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Klien : Ny N. Usia Tanggal 18/10/201 1 16.00 17.10 Dx 1 : 56 thn. Jam 15.50 Dx. Medis : CKD Stage V ec Diabetik Nephropathy Implementasi Memantau TTV klien TD=160/100 Memberi amp(IV). Memantau BAK klien, vol.urin 50 O : ml, warna kuning kecoklatan agak keruh. 17.20 17.30 17.50 18.00 Menimbang berat badan pasien. BB = 50 kg. Mengauskultasi bunyi nafas klien. Mengkaji peristaltik pasien dan mengobservasi keadaan abdomen. mmHg, RR=26x/i, 1 HR=76x/i, T=36,6oC. injeksi furosemide Evaluasi S : Klien menyatakan tangan dan kakinya masih perut bengkak, besar dan

kencing sedikit.

TTV : - TD
160/100 =

- RR = 26x/i - HR = 78 x/i - T = 36,6 0C BB = 50 kg

Mengobservasi dan menanyakan : mual, muntah, dan nafsu makan 18.10 klien. Memantau TTV klien : TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i, 18.30 RR = 26 x/i, T = 36,60 C. Mengobservasi makan dan minum klien, 20.00 Minum = gls = 60 cc. Makan nasi beserta lauk = 50 cc. Memantau TTV : TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i, RR = 26 x/i, T = 36,8 0C.

Ronchi (+) di
paru kanan.

Bising usus (+)


= 9 x/i.

Abdomen
distensi.

Ascites, mual Cairan


pemasukan 160 Pengeluaran 50 cc keringat. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pantau terus TTV - Timbang BB klien - Pantau Output / Intake cairan. - Cuci darah rutin - Injeksi furosemid 1 amp/8 jam. S : - Klien menyatakan jantungnya terasa berdebar debar. - Klien menyatakan dadanya O: sakit ketika dipalpasi. : = cc. = +

15.50

Memantau TTV klien : TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i, HR = 76 x/i, T = 36,60C.

16.10 16.30

Memberi obat captopril 25mg Mengevaluasi dan mengauskultasi jantung klien (memantau irama dan frekuensi jantung).

17.10

Menanyakan 17.20 18.10

pada

pasien -

TTV :
TD = 160/90 RR = 26x/i HR = 80 x/i T = 36,8 0C

keadaannya saat ini. Mempalpasi dada klien. Memantau TTV :

TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i, 20.00 RR = 26 x/i, T = 36,60 C. Memantau TTV : TD = 160/90 mmhg, HR = 80 x/i, RR = 26 x/i, T = 36,8 C.
0

Terdapat nyeri
dada dipalpasi. saat

Denyut jantung
tidak teratur.

Palpitasi
A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Pantau terus TTV 3 15.50 Memantau TTV klien 16.00 16.15 TD = 160/100 mmHg, RR=26x/i, HR =76 x/i, T = 36,60 C. Mengauskultasi bunyi nafas klien. Memantau TTV klien 18.00 20.00 TD = 160/100 mmhg, HR = 78 x/i, RR = 26 x/i, T = 36,60 C. Memantau O2 klien. Memantau TTV : TD = 160/90 mmhg, HR=80 x/i, RR = 26 x/i, T = 36,8 0C. S : Klien menyatakan sesak nafas. O:

TTV :
TD = 160/100 RR = 26x/i HR = 78 x/i T = 36,6 0C

Klien

terlihat

sesak nafas.

Ronchi positif di
paru kanan.

O2 terpasang 3

l/i A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan : Pantau TTV. Auskultasi bunyi nafas. 4 07.45 - Pantau terus O2. Menanyakan keluhan klien dan S : Klien menyatakan mengobservasi klien. 08.00 10.00 10.10 10.30 Membantu klien BAK. Mengobservasi aktivitas klien. Membantu klien melakukan klien personal higiene. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan Hb. O: - Klien pucat - Hb sebelumnya = 5,8 g/l A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan keluarga membantu dalam beraktivitas. - Pantau terus Hb. - Lakukan tranfusi 5 07.45 08.00 Menanyakan keluhan klien Membuat lingkungan tenang dan nyaman. O: darah. S : Klien mengatakan kepalanya pusing. untuk klien tampak keadaan umum tubuhnya terasa lemah dan lelah. terus

11.45 09.45

Menganjurkan istirahat.

pasien

untuk

- Klien

terlihat

sempoyongan sewaktu berjalan. - Ureum = 165 mg/100 ml. - Kreatinin = 5,48 mg/100 ml. A: Masalah tidak terjadi P: Intervensi dilanjutkan: - pantau terus kadar ureum darah - cuci darah rutin dalam

Berkolaborasi dalam pemeriksaan ureum, kreatinin, dan elektrolit dalam darah.

18/2/2008

08.00 Memantau TTV klien: TD = 200/120 mmHg; HR = 84 x/i; RR = 32 x/i; T = 36,6oC 09.00 09.30 Membawa Menanyakan nafsu makan klien. 10.00 Memantau TTV klien: TD = 170/100 mmHg; HR = 82 x/i; RR = 30 x/i; T = 36,8 C. 10.05 10.10 Memberikan injeksi furosemid 1 ampul Mengobservasi makan klien - Minum = 50 cc 10.30 - Makan = 50 cc
o

S: Klien menyatakan mual; tangan, kaki dan untuk dan O: bengkak; mukanya perutnya

klien

pemasangan Cimino. mengobservasi: mual, muntah, dan

masih besar.

TTV - TD = 170/100
mmHg

- HR = 82 x/i - .RR = 30 x/i - T = 36,8oC. BB = 51 kg Wajah


oedem tampak

11.00 11.15

Memantau Menimbang Membawa

Ascites Cairan
: pemasukan = 100 cc. Pengeluaran = 100 cc + keringat.

BAB dan BAK klien = 100 cc BB klien = 51 kg klien HD

Pemasangan
Cimino ditunda A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pantau terus TTV - Timbang BB klien - Pantau Output / Intake cairan. - Cuci darah rutin - Injeksi furosemid 1 amp/8 jam. S : - Klien menyatakan jantungnya terasa berdebar debar.

08.00

Memantau TTV klien : TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i, HR = 84 x/i, T = 36,60C.

09.20

Mengevaluasi dan mengauskultasi O : jantung klien (memantau irama dan frekuensi jantung). pada pasien -

TTV :
TD = 170/100 RR = 30 x/i HR = 82 x/i T = 36,8 0C

09.40 09.50 10.00

Menanyakan

keadaannya saat ini. Mempalpasi dada klien. Memantau TTV : TD = 170/100 mmhg, HR = 82 x/i, RR = 30 x/i, T = 36,80 C.

Tidak ada nyeri


dada dipalpasi. saat

Denyut jantung

tidak teratur. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan - Pantau terus TTV - Beri 3 08.00 Memantau TTV klien TD = 200/120 mmHg, RR=32x/i, HR = 84 x/i, T = 36,60 C. 08.10 09.40 09.45 09.55 10.00 Mengauskultasi bunyi nafas klien. Memfasilitasi klien untuk buang O : dahak. Mengobservasi dahak klien. dalam dan batuk efektif. Memantau TTV : TD = 170/100 mmhg, HR=82 x/i, 10.15 11.10 RR = 30 x/i, T = 36,8 0C. Menganjurkan pasien duduk. Memantau O2 klien. Menganjurkan pasien cara nafas obat Nifedipin. S : Klien menyatakan sesak nafas, batuk, dan dahaknya ada bercak darah.

TTV :
TD = 170/100 RR = 30 x/i HR = 82 x/i T = 36,8 0C

Klien

terlihat

sesak nafas.

Ronchi positif di
paru kanan.

Batuk
dahak

dengan ada

bercak darah.

O2 terpasang 3
l/i A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan : Pantau terus

TTV. Auskultasi bunyi nafas. 4 07.50 Menanyakan keluhan klien dan S : Klien menyatakan mengobservasi klien. 08.30 08.35 10.30 Mengobservasi aktivitas klien. Membantu klien melakukan personal higiene. Membantu klien BAK. O: - Klien pucat - Hb sebelumnya = 5,8 g/l A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan keluarga membantu dalam beraktivitas. - Pantau terus Hb. - Lakukan tranfusi 5 07.50 08.05 08.15 09.30 Menanyakan keluhan klien Membuat lingkungan tenang dan nyaman. Menganjurkan istirahat. Berkolaborasi dalam pemeriksaan ureum, 11.15 kreatinin, dan elektrolit dalam darah. Membawa pasien untuk HD. pasien untuk O: - Klien terlihat sempoyongan sewaktu berjalan. - Ureum = 165 mg/100 ml. - Kreatinin = 5,48 darah. S : Klien mengatakan kepalanya pusing. untuk klien tampak keadaan umum tubuhnya terasa lemah dan lelah.

mg/100 ml. A : Masalah tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - pantau terus kadar ureum darah 19/02/2008 1 10.15 Memantau TTV klien TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i, HR = 76 x/i, T = 36,50 C. 10.20 10.40 11.00 11.10 12.10 Mengauskultasi bunyi nafas klien. Menimbang BB klien. Menanyakan mual, muntah dan nafsu makan klien. Memberikan PendKes tentang gagal ginjal Mengobservasi klien makan dan minum : makan habis 1 porsi + 12.50 minum = 100 cc. Memantau TTV klien TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i, 13.00 13.30 RR = 22 x/i, T = 370 C. Memberi injeksi furosemid 1 amp Mengobservasi dahak klien. O: - cuci darah rutin S : Klien mengatakan tangan dan kakinya tidak bengkak lagi. begitu dalam

TTV - TD = 130/70
mmHg

- HR = 76 x/i - .RR = 22 x/i - T = 36,50C. BB = 47 kg Ascites berkurang. Cairan


cc. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Pantau terus TTV - Timbang BB klien : pemasukan = 100

- Pantau Output / Intake cairan. - Cuci darah rutin - Injeksi furosemid 1 amp/8 jam. 2 10.15 Memantau TTV klien : HR = 76 x/i, T = 36,50C. 10.30 Mengevaluasi dan mengauskultasi jantung klien (memantau irama dan frekuensi jantung). 09.45 10.20 12.50 . Menanyakan pada keadaannya saat ini. Mempalpasi dada klien. Memantau TTV : TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i, RR = 22 x/i, T = 36,5 C.
0

S:-

TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i, O :

TTV :
TD = 130/80 RR = 22 x/i HR = 78 x/i T = 36,5 0C

pasien -

Tidak ada nyeri


dada dipalpasi. saat

Denyut jantung
teratur. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi Dilanjutkan - Pantau terus TTV - Beri obat Nifedipin. S : Klien menyatakan batuk dan dahaknya ada bercak darah. O:

10.15

Memantau TTV klien TD = 130/70 mmHg, RR=22x/i, HR = 76 x/i, T = 36,50 C.

10.45 12.50

Mengauskultasi bunyi nafas klien. Memantau TTV klien TD = 130/80 mmhg, HR = 78 x/i, RR = 22 x/i, T = 36,50 C. -

TTV :
TD = 130/80 RR = 22 x/i HR = 78 x/i

13.30

Memfasilitasi klien untuk buang -

dahak. 13.35 Mengobservasi dahak klien.

T = 36,5 0C

Batuk
dahak

dengan ada

bercak darah. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan : 4 10.00 Pantau TTV. Auskultasi bunyi nafas. Menanyakan keluhan klien dan S : Klien menyatakan mengobservasi klien. 10.10 10.30 10.50 Mengobservasi aktivitas klien. Membantu klien melakukan personal higiene. Mencek hasil lab klien. O: - Klien pucat - Hb = 7,8 g/dl. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan keluarga membantu dalam beraktivitas. - Pantau terus Hb. - Lakukan tranfusi darah. untuk klien tampak keadaan umum tubuhnya terasa lemah dan lelah. terus

10.00 10.05 10.40 09.50

Menanyakan keluhan klien Membuat lingkungan tenang dan nyaman. Menganjurkan istirahat. Berkolaborasi dalam pemeriksaan ureum, kreatinin, dan elektrolit dalam darah. pasien

S : Klien mengatakan kepalanya pusing lagi. untuk O : - Ureum = 165 mg/100 ml. - Kreatinin = 5,48 mg/100 ml. A : Masalah tidak terjadi P : Intervensi dilanjutkan: - pantau terus kadar ureum darah - cuci darah rutin dalam tidak

DAFTAR PUSTAKA
Deglin, J. H & Vallerand, A. H. (2004). Pedoman Obat untuk Perawat ed. 4. Jakarta: EGC Horne, M. M. & Swearingen, P. L. (2000). Seri Pedoman Praktis: Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Asam Basa ed. 2. Jakarta: EGC Manjoer A, dkk. (1999). Kapita Selekta kedokteran Jilid 1 Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FK UI Prince S.A., & Wilson L.M. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Buku 2 Edisi 4, Jakarta: EGC Smeltzer S.C., & Bare B.G. (2001). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 3. Jakarta: EGC Tisher, C. C & Wilcox, C. S. (1997). Buku Saku: Nefrologi ed. 3. Jakarta: EGC