Anda di halaman 1dari 32

TEXT BOOK READING

AMYOTROPIC LATERAL SCLEROSIS

Pembimbing

: dr. Bambang Sri Dyatmoko, Sp. S

Disusun Oleh : Ika Ristianingrum G1A 209 165

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

TEXT BOOK READING AMYOTROPIC LATERAL SCLEROSIS

Disusun Oleh:

Ika Ristianingrum

G1A 209 165

Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti tugas stase Ilmu Penyakit Saraf RS Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan Pada tanggal Oktober 2011

Pembimbing

dr. Bambang Sri Dyatmoko, Sp. S NIP 19500325 198101 1 001

BAB I Pendahuluan

Amyotropic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit saraf yang serius yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan dan akhirnya mati. ALS sering disebut juga penyakit Lou Gehrig, setelah pemain bisbol terkenal meninggal karena penyakit tersebut pada tahun 1941. Genetik berperan dalam penyakit ini sekitar 510% dari kasus akan tetapi dalam kebanyakan kasus belum diketahui mengapa ALS hanya terjadi pada beberapa orang saja.1 Penyakit ini berkembang secara cepat dan progresif dan termasuk dalam penyakit motor neuron yang menyebabkan degenerasi bertahap dan kematian dari motor neuron. Motor neuron merupakan neuron yang terletak di otak, batang otak dan medulla spinalis yang mengontrol bagian dan komunikasi vital antara sistem saraf dan otot-otot volenter dalam tubuh. Pesan dari motor neuron di otak (UMN) di transmisikan ke motor neuron di medulla spinalis (LMN) dan kemudian ke berbagai otot. Pada ALS baik UMN maupun LMN mengalami degenerasi dan kematian. Seperti motor neuron yang mati, otot menjadi lemah dan atrofi. Gejala awal ALS bervariasi pada masing-masing individu tetapi mungkin termasuk penurunan daya tahan tubuh yang signifikan, kekakuan dan kejanggalan, kelemahan otot, bicara meracau dan kesulitan menelan. ALS biasanya dimulai dengan kelemahan pada otot tangan atau kaku, atau bicara menjadi pelo. Akhirnya, ALS mempengaruhi kemampuan seseorang untuk mengontrol otot-otot yang diperlukan untuk bergerak, berbicara, makan dan bernapas.2 Sebagian besar orang dengan ALS meninggal karena gagal napas biasanya tiga sampai lima tahun setelah onset gejala. Durasi penyakit ini dari awal terdiagnosis sampai dengan meninggal diperkirakan sekitar 3-4 tahun dengan perkiraan 10% pasien dapat bertahan rata-rata sepuluh tahun. Pada onset yang lebih tua dan diikuti dengan gangguan pernapasan berat memiliki prognosis yang lebih buruk.3

BAB II Tinjauan Pustaka

A. Definisi Amyotropic mengacu pada atrofi otot, kelemahan dan fasikulasi yang menunjukkan penyakit LMN. Lateral Sclerosis mengacu pada kekerasan terhadap palpasi dari columna lateral medulla spinalis dalam contoh ototpsi yaitu terdapat gliosis diikuti dengan degenerasi dari jaras kortikospinalis. Ciri patologis dari penyakit motor neuron dengan kematian LMN (terdiri dari cornu anterior pada saraf tulang belakang) dan UMN atau jaras kortikospinal.4

B. Epidemiologi Kejadian tahun adalah 2-3 per 100.000 penduduk, hal ini 5 kali lebih tinggi dari penyakit Huntington dan sama dengan multiple sclerosis. Onset puncak terjadinya ALS antara usia 65-75 tahun dengan umur rata-rata 58 tahun. ALS umumnya terjadi pada orang dengan usia 40 sampai dengan 75 tahun akan tetapi usia yang lebih muda dapat juga terkena. Sangat jarang ALS dapat terdiagnosa pada onset dibawah 20 tahun. Laki-laki lebih banyak terserang penyakit ini dibandingkan wanita dengan rasia 2:1.4 Sekitar 20.000-30.000 orang di Amerika Serikat menderita ALS dan diperkirakan 5000 orang didiagnosis ALS setiap tahunnya. ALS adalah salah satu penyakit neuromuscular yang paling umum di seluruh dunia dan semua ras serta etnis dapat terkena. Pada 90-95% semua kasus ALS, penyakit terjadi secara acak dan tidak terlalu jelas terkait dengan faktor risiko tertentu. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit tersebut dan keluarga pasien tersebut tidak memiliki peningkatan risiko terhadap terjadinya ALS. Sekitar 510% pada semua kasus ALS diturunkan. Pola familial pada ALS biasanya hanya memerlukan satu orang tua yang membawa gen yang bertanggung jawab pada penyakit ini. sekitar 20% kasus yang diwariskan terdapat defek pada spesifik pada gen yang menghasilkan mutasi pada enzim superoksid dismutase 1 (SOD1).2

C. Anatomi Pada ALS terjadi kerusakan sistematik yang mengenai kornu anterior dan jaras kortikobulbar atau kortikospinal sehingga menimbulkan kelumpuhan yang disertai tanda-tanda LMN dan UMN secara berbauran.5

Gambar 1. Jaras Kortikospinalis Jaras kortikospinal dan kortikubulbar disusun oleh berkas saraf yang kompak yang turun dari korteks motorik dan ditingkat thalamus dan ganglia basalis, berkas saraf tersebut diteruskan ke kapsula interna. Pada kapsula interna (antara genu sampai crus posterior), penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik ditemukan kembali. 5 Ditingkat mesensefalon serabut-serabut tersebut berkumpul di 3/5 bagian tengah pedunkulus cerebri dan diapit oleh serabut frontopontin dari sisi medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Di pons serabut-serabut tersebut di atas menduduki pes pontis, dimana terdapat inti-inti tempat serabut frontopontin dan

parietotemporopontin berakhir. Maka dari itu, bangunan yang merupakan kelanjutan dari pes pontis mengandung hanya serabut

kortikobulbar dan kortikospinal saja. Bangunan itu dikenal sebagai piramis dan merupakan bagian ventral medulla oblongata.5 Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meniggalkan kawasan tersebut (didalam pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis dan akhirnya piramis), untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motor neuron saraf cranial motorik (n III-n. XII) atau interneuronnya disisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berkahir di inti-inti saraf motorik sisi ipsilateral saja.5 Di perbatasan antara medulla oblongata dan medula spinalis, serabutserabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinalis lateral (traktus piramidalis lateral) yang berjalan di funikulus posterolateralis kontralateralis. Sebagian dari serabut tersebut tidak menyilang tetapi melanjutkan perjalanan ke medulla spinalis di funikulus ventralis ipsilateral dan dikenal sebagai traktus kortikospinalis ventralis. Kawasan kedua jaras tersebut akan semakin kecil semakin ke arah caudal.5

D. Etiologi Berbagai macam teori menyebutkan bahwa terdapat beberapa teori mengenai etiologi ALS yaitu1: 1. ALS Familial Pada ALS tipe ini, terjadinya penyakit disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase yaitu enzim antioksidan yang terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun.1 2. ALS Sporadik Beberapa hipotesis telah diajukan untuk mengetahui etiologi ALS pada tipe ini antara lain2,3,4: a. Toksisitas Glutamat b. Stres Oksidatif c. Disfungsi mitokondria d. Penyakit autoimun e. Penyakit infeksi

f. Paparan bahan kimia beracun g. Defisiensi kalsium dan magnesium h. Defisiensi faktor pertumbuhan

E. Faktor Risiko Mekanisme timbulnya penyakit ALS belum banyak diketahui namun para ahli menduga bahwa ALS dapat dianalisis secara molekuler. Belum banyak diketahui pula mengenai faktor risiko dalam perjalanan penyakit ALS ini. Beberapa sumber menyebutkan bahwa merokok merupakan faktor risiko terjadinya ALS. Perokok aktif memiliki risiko dua kali lipat lebih besar terkena penyakit ini dibandingkan orang yang tidak pernah merokok.2 Akan tetapi, sebuah penelitian yang dilakukan oleh Alonso (2010) menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan antara perokok dan timbulnya ALS dalam populasi penelitiannya.6

F. Patofisiologi Meskipun jalur molekul yang tepat yang dapat menyebabkan kematian motor neuron pada ALS mash belum dapat diketahui, mekanisme utama yang mungkin seperti efek toksik dari mutasi SOD 1, agregasi protein yang abnormal, disorganisasi filament intermediate dan glutamat mediated excititixicity dan berbagai abnormalitas lain pada regulasi kalsium intraseluler dalam proses yang dapat melibatkan abnormalitas mitokondria dan apoptosis.4 1. SOD1-Induced Toxicity ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa sehingga ada kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita ALS memiliki mutasi SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada penelitian ALS karena memungkinkan

penelitian berbasis molekular dalam patogenesis ALS. Super oksida dismutase 1 adalah enzim yang memerlukan tembaga, untuk

mengkatalisasi konversi radikal superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. Selain itu, SOD 1 juga memiliki kemampuan pro-oksidasi,

termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal dan nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD 1 yang mengganggu fungsi antioksidan menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan SOD 1 yang termutasi (dimana alanin mensubtitusi pada posisi 93 SOD 1 (G93A)) menyebabkan penyakit pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD 1 menyebabkan penyakit toksisitas yang mengganggu fungsi bukan karena penurunan aktivitas SOD 1.4 SOD1 yang mengalami defisiensi zink tetap memerlukan tembaga walaupun aktivitasnya abnormal. Dua chelator membuang tembaga dari SOD1 yang mengalami defisiensi zink. Kedua chelator melindungi saraf motorik dari defisensi SOD zink dan mungkin bermanfaat dalam mengobati ALS.4 Menurut teori gain of function mutasi pada SOD1 mengubah enzim sehingga meningkatkan reaktivitas dengan substrat abnormal. Sebagai contoh, nitrasi tirosis yang abnormal dapat merusak protein jika peroksinitrit radikal yang digunakan sebagai substrat SOD 1. Kadar nitrotirosin bebas pada korda spinalis meningkat pada pasien dengan ALS baik sporadik maupun familial. Mutasi SOD1 dapat menyebabkan kerusakan oksidatif dengan mengganggu kemampuan enzim untuk mengikat zinc. Dengan berkurangnya zink, SOD 1 menjadi kurang efisien dalam superoksida dan tingkat nitrasi tirosin meningkat. Mutasi SOD 1 juga menurunkan afinitas enzim dengan zink sehingga protein bermutasi dan mengasumsikan kekurangan zink dapat menjadi toksisk. Ada juga teori yang menyatakan pasien dengan ALS sporadic, SOD 1 yang normal mungkin dapat mengalami kekurangan zink menjadi toksik.4 2. Stress Oksidatif Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase antioksidan 1 (SOD1) gen dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang

signifikan dalam mekanisme yang mendasari proses neurodegeneratif di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien ALS.2,4,7 3. Disfungsi Mitokondria Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS. Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan metabolisme energi.8 4. Gangguan Transportasi Aksonal Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia, dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegeneratif pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A Charcot-Marie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia.2 5. Agregasi Neurofilamen Target SOD1 induce toxicity meliputi protein neurofilamen yang terdiri dari subunit berat, medium an ringan yang memiliki peranan dalam transport aksonal serta didalam menentukan bentuk sel dan caliber akson. Akson berkaliber besar kaya akan neurofilamen sangat terpengaruh pada ALS dan kadar neurofilamennya mungkin penting pada selective neuronal vulnerability. Abnormalitas pada neurofilamen dapat menyebabkan degenerasi saraf. Keterlibatan langsung neurofilamen dalam patogenesis dipikirkan karena penemuan bahwa ekspresi berlebih subunit mutasi atau tipe liar menyebabkan disfungsi saraf motorik dan degenerasi akson serta

berakibat pada pembengkakan neurofilamen yang serupa dengan yang dialami oleh pasien ALS.4 Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih belum jelas, apakah pembentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benar-benar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme pertahanan untuk mengurangi racun protein 4 6. Eksitotoksisitas and Homeostasis Glutamat ALS melibatkan kekacauan kalsium bebas intraseluler. Homeostasis kalsium abnormal mengaktifkan berbagai peristiwa yang akhirnya memicu kematian sel. Mekanisme cedera eksitoksik neuron melibatkan masuknya kalsium ekstraseluler berlebihan melalui aktivasi reseptor glutamat yang tidak seharusnya. Glutamat merupakan neurotransmitter perangsang utama dalam sistem saraf pusat, bertindak melalui dua kelas reseptor G-protein coupled receptors yang ketika diaktifkan, mengarah ke pelepasan cadangan kalsium intraseluler dan saluran ion gated glutamat yang dibedakan oleh sensitivitas mereka untuk asam N metal D aspartat (NMDA). Saluran NMDA reseptor adalah calcium-permeable, sedangkan permeabilitas non NMDA receptor (diaktiifkan oleh agonis selektif kainite dan amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoxalazole asam propionate (AMPA)] bervariasi dengan kompisisi subunit reseptor. Jika suatu subunit khusus (GluR2) hadir, saluran tersebut kedap kalsium. Sebaliknya reseptor AMPA yang GluR2 berkurang maka saluran tersebut permeable terhadap kalsium. Kegiatan subunit GluR2 tergantung pada editing paska transkripsional GluR2 mRNA. Kerentanan selektif motor neuron AMPA dapat dijelaskan baik oleh fakta bahwa ekspresi GluR2 di motor neuron biasanya lebih rendah daripada di neuron lain atau suatu penuruanan dalam pengeditan mRNA GluR2 pada pasien dengan ALS. Kemungkinan eksitoksisiti glutamat pada pasien ALS diketahui dengan ditemukannya peningkatan konsentrasi intraseluler dari

kadar glutamat dalam CSS pada pasien dengan ALS. Peningkatan glutamat bisa menjadi eksitotoksik dengan meningkatkan kalsium bebas melalui aktivasi langsung kalsium permeable reseptor atau saluran kalsium. Meningkatnya kadar glutamat dalam CSS juga dapat merupakan hasil dari transportasi glutamat karena gangguan pada sistem saraf pusat. Kegiatan sinapsis glutamat biasanya diakhiri dengan reuptake

neurotransmitter oleh rangsang transporter asam amino (EAATs) biasanya protein EAAT1 dan EAAT2 pada astrosit perisinaptik. Rothstein mengatakan bahwa hilangnya EAAT2 selektif pada pasien dengan ALS mengganggu transportasi glutamat. Kehilangan EAAT2 ini disebabkan kelainan mRNA EAAT2. Mutasi SOD1 juga dapat mempengaruhi tingkat kalsium intraseluler melalui efek toksik langsung pada mitokondria yang penting untuk homeostasis kalsium. Beban metabolik yang tinggi pada motor neuron dan ketergantungan sel pada fosforilasi oksidatif membuat motor neuron rentan terhadap hilangnya fungsi mitokondira.4 7. Defisit Faktor Neurotropik Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1) telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga mirip jalur kematian sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.4,7 8. Apoptosis Banyaknya pemicu ALS dapat mengganggu beragam fungsi sel yang penting dalam kehidupan motor neuron. Pada SOD1-mediated ALS, kemungkinan besar motor neuron mati akibat apoptosis. Walaupun apoptosis adalah peristiwa diakhir degenerasi motor neuron,

penghambatan kematian sel terprogram mungkin memperbaiki ALS.

Kemungkinan bahwa lebih dari satu mekanisme ini memberikan kontribusi terjadinya ALS pada manusia.4
Mutasi gen neurofilamen Disorganisasi neurofilamen Inflamasi dan cedera akson Peningkatan peripherin Strangulasi Aksonal

Agregasi Protein Mutasi gen SOD1 Ketidakmampuan mengikat zink Abnormal nitrasi dan peroksidasi tirosin

Apoptosis

Kerusakan Mitokondria Peningkatan Kalsium intraseluler Aktivasi kalsium permeable glutamat reseptor

Diagram 1. Patofisiologi ALS4 G. Klasifikasi Klasifikasi ALS berdasarkan etiologi1: 1. Familial ALS ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis genetik gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS familial terdapat pada 5-10% dari total kasus ALS1,2,3,4. 2. Sporadik ALS Sekitar 90-95% kasus ALS tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai sporadik1,3,4.

H. Gejala Klinis Gejala klinis ALS bermacam-macam akan tetapi sebagian memiliki keluhan sebagai berikut4: 1. Disfungsi UMN/LMN: a. Kelemahan (klasik ALS kelemahan biasanya karena disfungsi atau kehilangan LMN). b. Kram otot. c. Kesulitan berbicara dan mengunyah. d. Ketidakseimbangan. 2. Disfungsi UMN: a. Spastisitas. b. Reflek tendon yang cepat atau menyebar abnormal. c. Adanya reflek patologis. d. Hilangnya ketangkasan dengan kekuatan normal. 3. Disfungsi LMN: a. Fasikulasi b. Atrofi c. Kesulitan bernafas. 4. Gejala emosional: a. Tertawa dan menangis involunter. b. Depresi.

Tabel 1 . Hubungan Keluhan Terhadap Lokasi Lesi pada Motor Neuron1 Lokasi Medulla Jenis Lesi Lesi UMN Keterangan Pseudobulbar (penyebab lain termasuk stroke) Gejala Spastisitas lidah Disartria Refleks meningkat Emosi yang labil Inkoordinasi fungsi menelan dan bernapas Lesi UMN dan LMN Disartria Disfagia Jaw jerk refleks meningkat Atrofi dan fasikulasi lidah Disfagia Kelemahan yang spastik Refleks meningkat Kekakuan Respon plantar ekstensor Kornu anterior Lesi LMN Kelemahan yang flasid Fasikulasi otot Kelemahan otot diafragma dan otot interkostalis Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok otot yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan abnormal pada lengan dan atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara keras, tertawa atau menangis yang tidak terkendali, dan kram otot dan berkedut semua gejala ALS. Gejal tersebut biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam berpakaian, mandi atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi lebih pada satu sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada kaki, berjalan akan menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan, menyebabkan kesulitan menelan. Orang yang menderita ALS tidak kehilangan kemampuan mereka untuk melihat, mendengar, menyentuh, mencium, atau

Lesi LMN Traktus kortikospinal Lesi UMN

Palsy bulbar

rasa. kandung kemih dan otot-otot mata orang tersebut tidak terpengaruh, tidak pula dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak mempengaruhi pikiran seseorang.1 Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau orofaring (dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan dipengaruhi pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik otot-otot yang lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang dipengaruhi pertama. Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan kelemahan menjadi lebih parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh. Spasme otot (dikaitkan dengan

hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan (yang dihasilkan dari kombinasi otot yang mengecil dan disfagia) adalah gejala karakteristik. Respirasi biasanya terpengaruh terlambat tetapi mungkin merupakan manifestasi awal atau bahkan yang pertama. Pernapasan terganggu oleh paresis otot interkostalis dan diafragma, atau disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonitis, yang dapat terjadi pada akhirnya. Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan parestesia yang diperbolehkan dengan diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi (misalnya neuropati diabetes). Nyeri bukan merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi kemudian ketika anggota tubuh bergerak.4 Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin terlihat pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang tubuh yang mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin meningkat atau menurun. Kombinasi dari refleks yang berlebihan degan tanda Hoffman pada tangan dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan tnda yang patognomonik dari ALS (kecuali untuk sindrom motor neuropati). Tanda tegas kelainan umn adalah babinski dan klonus. Kelainan berjalan yang spastik dapat terlihat tanpa tanda LMN pada kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan, tetapi inkoordinasi terbukti dengan kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan ketika bergerak.1

Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot mentalis tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh lesi UMN (pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih kuat pada persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan baik. Tetapi respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag refleks. Manifestasi umum dari pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang wajar atau lebih sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena diagnosis, lebih baik dianggap sebagai pelepasan fenomena refleks yang kompleks yang terlibat dalam ekspresi emosional. Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot yang terpengaruh. Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan, menelan dan bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan. Kematian biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot yang mengontrol pernapasan. Kematian diakibatkan karena kegagalan pernapasan, pneumonitis aspirasi, atau emboli pulmo setelah immobilitas yang panjang. 1,2

I. Diagnosis 1. Kriteria El Escorial Berdasarkan kriteria EL Escorial, diagnosis ALS dapat ditegakkan apabila4,9: Tabel 2 . Kriteria El Escorial9 Bila terdapat Bukti adanya degenerasi LMN secara klinik, elektrofisiologik atau pemeriksaan neuropatologik (biopsy otot). Bila tidak terdapat Elektrofisiologik dan bukti patologik dari proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan gejala dari degenerasi LMN atau UMN Bukti adanya degenerasi UMN dari pemeriksaan klinis. Bukti neuroimaging dari proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan gejala dan tanda

elektrofisiologik. Penyebaran progresif dari gejala dan tanda dari satu region ke region lainnya, sesuai dengan anamnesis atau pemeriksaan.

Tanda Klinis Gejala: lemah, atrofi, hiperrefleksia, spastic Riwayat penyakit: progresif Tes diagnostic: neuroimaging, biopsi otot, neuro patologi dan lain sebagainya

Hanya tanda LMN > 1 regio Hanya tanda UMN 1 regio Suspected ALS

LMN dan UMN 1 regio

LMN dan UMN pada 1 regio UMN1 regio

LMN dan UMN pada 2 regio

LMN dan UMN pada 3 regio

Possible ALS

Denervasi akut EMG pada 2 anggota tubuh

Probable ALS

Definite ALS

Identifikasi gen DNA

Probable Laboratory supported ALS

Definite ALS familial laboratory supported

Diagram 2. Kriteria Diagnostik ALS4 Keterangan: a. Pasti ALS Terdapatnya tanda UMN dan LMN sedikitnya pada tiga bagian tubuh

b. Kemungkinan besar ALS Tanda UMN dan LMN setidaknya pada 2 bagian tubuh, dengan beberapa tanda UMN pada bagian rostral terhadap tanda LMN c. Kemungkinan besar ALS Didukung Laboratorium Tanda klinis disfungsi UMN dan LMN hanya pada satu bagian tubuh. Selain itu ada pada elektromiografi terdapat tanda degenerasi yang aktif dan kronis pada minimal 2 ekstremitas d. Kemungkinan ALS Tanda klinis dari disfungsi UMN dan LMN ditemukan secara bersamaan pada satu bagian, atau tanda UMN ditemukan pada 2 atau lebih bagian tubuh. Adapun beberapa penjelasan mengenai tanda-tanda yang ditemukan pada lesi UMN dan LMN adalah sebagai berikut: a. Tanda UMN Tanda lesi UMN meliputi klonus, tanda babinski, tidak ada refleks kulit perut, hipertonia serta kehilangan ketngkasan b. Tanda LMN Tanda lesi LMN meliputi atrofi dan kelemahan. 2. Kriteria dari World Federation of Neurology (WFN) Dalam menentukan diagnosis ALS dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology (WFN) yaitu harus terdapat : a. Bukti adanya lesi UMN b. Bukti adanya lesi LMN c. Bukti adanya progresifitas Terdapat empat region yang harus diketahui dalam menggunakan kriteria dari WFN antara lain: a. Bulbar yang meliputi otot wajah, mulut dan tenggorokan. b. Cervical meliputi otot belakang kepala, leher, bahu, pundak dan ekstrimitas atas. c. Thoracic meliputi otot dada dan abdomen serta bagian tengah dari otot spinal.
4

d. Lumbosacral meliputi otot belakang bagian pundak bawah, paha dan ekstrimitas bawah.

Gambar 2. Kriteria Diagnostik WFN4

3. Elektrodiagnostik Semua pasien yang diduga ALS harus menjalani uji elektrodiagnostik, seperti Nerveconduction studies dan Needle electromyography (EMG) untuk4: a. Memastikan keterlibatan dari LMN b. Mendeteksi kemungkinan penyakit LMN lainnya. c. Menyingkirkan penyebab neurologik lain yang mengenai saraf perifer, NMJ, atau otot, yang dapat membingungkan diagnosis ALS (multifokal neuropati dengan blok konduksi, chronic inflammatory demyelinatingpoly neuropathy, MG). Untuk menegakkan diagnosis ALS menggunakan EMG harus ditemukan tipikal disfungsi LMN pada setidaknya dua dari empat regio sistem saraf. Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada elektrodiagnostik meliputi: a. Konduksi saraf motorik dan sensorik Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction dan otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS.

b. Elektromiografi konvensional Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN yang diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan dalam setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar / neuron motor tengkorak), leher, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang (motor neuron cornu anterior). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang). Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan sumsum tulang belakang lumbosakral setidaknya dua otot dipersarafi oleh radiks yang berbeda dan saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua bukti denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis diperlukan untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot ke otot. Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari: 1) Potensi fibrilasi 2) Gelombang positif tajam Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari: 1) Motor unit potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan proporsi potensi polifasik, amplitudo seringkali meningkat. 2) Mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih tinggi dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam hal laju pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz). 3) Potensi unit motor stabil. Potensi fasikulasi sangat penting untuk menemukan karakteristik ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang normal (fasikulasi jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien ALS. Dalam fasikulasi jinak morfologi dari potensi fasciculation normal,

sedangkan pada potensi fasikulation terkait dengan perubahan neurogenik ada morfologi abnormal dan kompleks tajam positif c. Stimulasi Magnetik Transkranial dan pusat konduksi motorik Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi noninvasif jalur motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien yang tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas kortikal, waktu konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah dievaluasi dengan menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu (CMCT) sering sedikit lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada pasien ALS. d. Elektromiografi kuantitatif Motor unit angka estimasi (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus yang dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang mempersarafi otot atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode yang berbeda (incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata, F-gelombang, dan metode statistik), dengan masing-masing memiliki keunggulan spesifik dan keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal yang sempurna untuk melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam penilaian hilangnya secara progresif akson motorik dalam ALS dan mungkin memiliki penggunaan sebagai ukuran titik akhir dalam uji klinis. 4. Neuroimaging Pada pasien yang dicurigai dengan ALS dapat dilakukan MRI kepala atau tulang belakang untuk menyingkirkan lesi struktural dan diagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor, spondilitis, siringomielia, strokebilateral dan MS).4 Pada pemeriksaan MRI juga dapat ditemukan tanda-tanda ALS seperti hasil dbawah ini:

Gambar 3. MRI Korteks dan Subkorteks pada Pasien ALS10 Pada gambar A dan B merupakan gambar MRI otak pada subjek kontrol dan gambar C merupakan hasil MRI dari pasien ALS. Gambar A dan B didapatkan hasil isointensitas pada girus precentralis korteks dan subkorteks. Sedangkan pada gambar C didapatkan hiperintensitas pada girus presentralis korteks maupun subkorteks.10

Gambar 4. MRI di Centrum Semiovale dan Periventrikuler10 Pada gambar A dan B yang merupakan hasil MRI dari kontrol subjek penelitian didapatkan hasil hipointensitas pada centrum ovale sedangkan pada gambar C, D dan E yang merupakan hasil MRI pasien ALS didapatkan gambaran hiperintensitas di daerah sentrum ovale dan periventrikuler.10 5. Laboratorium Pemeriksaan darah, urin dan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis lain pada pasien diduga ALS.4

6. Biopsi Otot Biopsi otot terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas, terutama dengan lesi UMN yang tidak jelas. Biopsi digunakan untuk menyingkirkan adanya miopati, seperti inclusion body myositis.4

J. Diagnosis Banding Tabel 3. Diagnosis Banding ALS4 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Diagnosis Banding Tumor Medula Spinalis Post Poliomielitis SMA, PMA dan PSMA Intoksikasi logam berat (merkuri dan timah hitam) Hipertiroid Hiperparatiroid Siringomielia Siringobulbia Penyakit Jospeh Multifokal motor neuropati dengan blok konduksi Miastenia Gravis Stroke Bilateral Spondilosis cervikalis Sindrom Carpal Tunnel Pleksopati brachialis Neuropati Keterangan Tanda UMN dan LMN pada bulbar Tanda LMN Tanda LMN Timah Hitam: Tanda LMN Merkuri: Tanda UMN dan LMN Kelemahan otot dan atrofi Kelemahan otot dan penurunan refleks tendon Tanda LMN dengan kehilangan sensibilitas Tanda LMN pada bulbar Tanda UMN, tanda LMN bulbar (awalnya) dan tanda ekstrapiramidal Tanda LMN, progresi lambat, pada 50% kasus terdapat refleks jerks dan tanda LMN Tanda LMN bulbar, disartria dan disfagia Tanda UMN dan tanda peseudobulbar Tanda LMN Tanda LMN dan kehilangan sensibilitas Tanda LMN dan kehilangan sensibilitas Kelemahan, atrofi, tidak ada fasikulasi, terdapat kehilangan sensibilitas Tanda UMN

11 12 13 14 15 16

17

Paraparese familial spastik

1. Tumor medulla spinalis spinal Tumor medula spinalis dapat manifestasi kelemahan ekstremitas, mati rasa, dan tanda-tanda lesi UMN.5

2. Siringomielia Siringomielia adalah gangguan perkembangan yang dikarakteristikkan dengan adanya kavitas abnormal karena dilatasi dari kanal central pada korda spinalis. Kavitas ini berasal dari regio midservikal tetapi dapat memanjang ke atas ke medulla (memproduksi siringobulbia) atau turun ke regio torakal dan lumbal. Kavitas membesar perlahan selama beberapa tahun. Sindrom klinik yang dikarakteristikkan bercampur antara gangguan sensorik dan motorik. Kerusakan bagian ventral dari central gray mengarah pada tanda LMN, kelemahan, atrofi, fasikulasi dari otot tangan intrinsic, hilangnya reflkes lengan selalu terjadi. Tanda UMN pada ekstremitas bawah terjadi dengan memanjangnya kavitas ke traktus kortikospinal. Siringobulbia dapat menyebabkan paralisis pita suara, diastria, nistagmus, kelemahan lidah dan sindrom horner.5 3. Spondilosis Servikalis Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot- otot ekstremitas superior. Biasanya disertai gangguan sensoris. Meskipun mielopati spondilosis cervikalis yang berat kadang-kadang dapat menyebabkan

kebingungan dengan MND, terutama jika ada spastisitas dan hiperrefleksia di tungkai bawah dalam hubungannya dengan atrofi otot dan fasikulasi pada tungkai atas, tidak mungkin menyebabkan fasikulasi luas dan kelemahan. Kelemahan anggota gerak yang progresif, asimetris, gabungan tanda-tanda UMN dan LMN pada lengan, paraparesis spastik, kadangkadang fasikulasi di lengan. 4. Miastenia Gravis Miastenia gravis merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu transmisi neuromuskular pada neuromuskular junction akibat kekurangan kerusakan reseptor asetilkolin. Keluhan yang khas berupa kelemahan otot setelah/ sesaat berkativitas dan membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi meliputi gejala fokal, otot bulbar, otot ekstremitas, otot mata (diplopia dan ptosis). Miastenia gravis juga dapat menyebabkan kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat fasikulasi dan tanda kelemahan UMN.5

5. Hipertiroid Manfetasi neurologi dari hipertiroidisme bervaariasi termasuk perubaha status mental, kejang, abnormalitas gerak seperti tremor dan korea, gangguan mata, lemah, atrofi serta fasikulasi. Disamping itu, pasien dengan hipertiroidisme pada umumnya memiliki refleks tendon dalam yang cepat, da beberapa pasien memiliki kerusakan dari traktus kortikospinal dan tanda babinski. Pasien dengan hipertiroidisme dapat berkembang berkombinasi dengan kelemahan dan tanda UMN yang menyerupai ALS. Tentu saja kebanyakan pasien dengan hipertiroidisme memiliki bukti toksik goiter, kecemasan dan insomnia yang bisa dibedakan dengan ALS. Hal ini penting untuk dinyatakan, bagaimanapun juga pada pasien tua dengan hipertiroidisme dapat bermanifestasi dengan apatis dan depresi yang disebut apatis hipertiroidisme. 6. Hiperparatiroidisme Manifestasi neurologi pasien dengan hiperparatiroid pada umumnya terkait dengan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan kadar hormone paratiroid da terdiri dari perubahan status mental seperti lethargi, bingung, dan akhirnya koma.ketika hiperkalemia tidak berat atau akut namun kelemahan dan kelelahan mungkin muncul sebagai gejala pada hiperparatiroid primer. Jarang gejala pasien berkembang dari miopati. Jarang hiperparatiroid dan ALS terjadi bersamaan pada pasien, kemungkinan itu meningkat jika peningkatan kadar hormon paratiroid berkontribusi pada perkembangan motor neuron sindrom. Hiperkalsemia dan peningkatan level paratiroid hormone namun dapat membantu membedakan antara penyakit endokrin ini dengan ALS.

K. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa a. Simtomatik Obat simtomatik diberikan untuk mengatasi gejala-gejala yang dikeluhkan meliputi depresi, nyeri, konstipasi dan gejala lainnya.4

Tabel 4 . Daftar Obat Simtomatik yang dipakai dalam ALS No Simtomatik 1 Kram 2 Spastisitas 3 Peningkatan sekresi saliva Obat Karbamazepin, phenitoin Baclofen, tizanidine, dantrolen Atropine, Hyoscine hydrobromide , Hyoscine butylbromide, Hyoscine scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol Lorazepam Analgesic Non-steroidal, Opioids Tricyclic antidepressant, Selective serotonin-reuptake inhibitor, Levodopa, Dextrometorphan and quinidine Amitriptyline, Citalopram Amitriptyline, Zolpidem Lorazepam

5 6 7

Sekresi persisten dari saliva dan bronchial Laringospasme Nyeri Emosi yang labil

8 9 10

Depression Insomnia Kecemasan

b. Obat yang digunakan pada ALS Tabel 5 . Obat yang digunakan pada ALS.4,7 No 1. 2. 3. 4. 5. Golongan Antagonis Glutamat Antioksidan Neurotropik Immunomodulator Anti Viral Nama Obat Riluzole, lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin Vitamin E, asetilsistein, selegiline, selenium, koenzim Q10 Insulin like growth hormone, derivate faktor neurotropik Gangliosides, interferon, plasma aresis, immunoglobulin intravena Amantadine, tilorone

Dalam perkembangan penelitian mengenai ALS telah dibicarakan mengenai terapi menggunakan stem sel yang merupakan sel pluripoten. Hal ini didasarkan bahwa memang stem sel juga berkontribusi dalam pengetahuan mengenai patogenesis dari ALS sehingga kemungkinan penggunaan stem sel untuk terapi juga masih dapat dipertimbangkan.11

1) Antagonis glutamat Pada ALS terdapat kelebihan glutamat, sehingga pengobatannya menggunakan antagonis glutamat. Obat yang biasa digunakan adalah Riluzole. Riluzole atau 2-amino-6-trifluoromethoxy

benzothiazole bekerja dalam inhibisi pengeluaran glutamat pada presinap. Selain itu, obat tersebut dapat menginduksi ekspresi dari faktor neurotropik pada percobaan dengan menggunakan tikus. Miller et al. (2002) mengenai penggunaan riluzole dalam pengobatan ALS yaitu penggunaan riluzole 100 mg per hari mungkin dapat memperpanjang usia sekitar dua bulan pada pasien dengan kemungkinan ALS dan pasien ALS.7,12 2) Anti Oksidan Radikal bebas yaitu superoksida (O2+) dan hidoksi radikal (OH-) serta derivatnya dihasilkan pada metabolisme yang normal. Antioksidan melindungi protein, lipid dan DNA dari kerusakan karena radikal bebas tersebut. Vitamin C dan vitamin E merupakan contoh dari anti oksidan. Jika jumlah radikal bebas lebih banyak dibandingkan anti oksidan maka akan terjadi kerusakan sel yang bereaksi dengan radikal bebas tersebut bahkan dapat terjadi kematian sel. Mutasi dari SOD1 yang merupakan salah satu mekanisme terjadinya ALS, akan menyebabkan stress oksidatif. Hal ini dikarenakan SOD 1 merupakan komponen anti oksidan yang penting.7 3) Neurotropik Agen neurotropik biasanya, namun tidak selalu memiliki efek positif terhadap perkembangan dan viabilitas neuron secara in vitro. Sayangnya, hal tersebut kurang memiliki efek yang signifikan terhadap pasien ALS.7 4) Immunomodulator Beberapa hipotesis mengenai patogenesis ALS menjelaskan bahwa terdapat proses autoimun yang terjadi. Akan tetapi belum ada

manfaat yang nyata terhadap perkembangan penyakit ALS yang menjalani pengobatan dengan immunomodulator tersebut.7

2. Non medikamentosa a. Fisioterapi Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terapi ini untuk pasien ALS. Selain itu, fisioterapi dilakukan untuk mempertahankan kekuatan otot dan ROM selama mungkin.1,4 b. Terapi Bicara ALS akan mempengaruhi otot-otot yang digunakan untuk berbicara sehingga komunikasi menjadi masalah karena penyakit berkembang. Seorang terapis bicara dapat membantu mengajar teknik untuk membuat pemibicaraan lebih jelas dipahami. Kemudian pada penyakit ini, ahli terapi bicara dapat merekomendasikan perangkat yang dapat membantu dalam berkomunikasi.1,4 c. Terapi Pernapasan Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah pengembangan diafragma. Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%, bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas

bernapas jatuh di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan.1,4

L. Komplikasi 1. Masalah Pernapasan Pada ALS biasanya terjadi paralisis dari otot pernafasan. Pada ALS tahap lanjut, penderita dapat dilakukan trakeostomi. Kegagalan pernafasan terutama terjadi 3 sampai 5 tahun.4 2. Masalah Makan Saat otot untuk mengunyah sudah terkena, orang dengan ALS menjadi malnutrisi dan dehidrasi serta berisiko tinggi terjadinya aspirasi makanan, air atau saliva ke paru, yang akhirnya dapat menyebabkan pneumonia. Penggunaan NGT dapat mengurangi insiden terjadinya pneumonia.4 3. Demensia Penderita ALS, berisiko tinggi untuk timbulnya demensia, hal ini masih belum terlalu dapat dimengerti. Demensia yang sering pada ALS4: a) Frontotemporal dementia Sindrom perubahan perilaku, bahasa dan kemampuan kognitif secara progresif yang dikarenakan neuron pada lobus temporal dan frontal sudah tidak berfungsi. FTD biasanya tidak terlalu mempengaruhi kekuatan motorik. Akan tetapi, sekitar 10-15% dari FTD tersebut juga mengalami kelemahan motorik, hal ini disebut sebagai Frontotemporal Dementia Motor Neuron Dissease (FTD-MND).11 b) Alzheimer's disease

M. Prognosis ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang ditemukan. Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10 tahun. Pasien ALS yang merokok akan memiliki angka kelangsungan hidup yang lebih pendek dibandingkan yang tidak merokok terutama pada jenis kelamin perempuan.1,6

BAB IV Penutup

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya mati yang dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang otak dan medula spinalis. Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial. Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari itu, manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan melulu, yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN secara berbauran. Dalam pada itu, hiperefleksia, klonus dan refleks patologis dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama. Pengelolaan ALS adalah berupa dukungan terhadap pasien, paliatif dan multidisiplin. Non-invasif ventilasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup. Riluzole adalah satu-satunya obat yang telah terbukti untuk memperpanjang kelangsungan hidup. Angka harapan hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset gejala. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang. Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10 tahun.

Daftar Pustaka

1. Amyotropic Lateral Sclerosis Society Of Canada.2011.A Guide to ALS Patient Care For Primary Care Physician http://www.als.ca/ 2. Armon Carmel et al.2010. Amyotropic Lateral Sclerosis. http://emedicine.medscape.com/article/1170097-overview#showall 3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2011.Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS) Fact Sheet. http://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_AL S.htm 4. Kamaludin A.2010.Amyotropic Lateral Sclerosis.Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan. http://www.scribd.com/doc/45251391/Amyotropic-Lateral-Sclerosis 5. Mahar Mardjono et al. 2006. Bab 1.Susunan Neuromuskular.Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 6. Alonso Alvaro et al.2010. Association of Smoking with Amyotropic Lateral Sclerosis Risk and Survival in men and women: a prospective study.BMC Neurology. http://www.biomedcentral.com/1471-2377/10/6 7. Cambridge University Press.2005.Neurodegeneratif diseases: neurobiology, patogenesis, and therapeutics http://books.google.co.id/books?id=uLHfpcNfRPQC&dq=WFN+criteria+ ALS&source=gbs_navlinks_s 8. Oxford University.2000.Mitochondria and The Patogenesis of ALS. 9. The ALS Assocation.2008.El Escorial World Federation of Neurology Criteria For Diagnosis of ALS. http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&vie w=article&id=54%3Aneuroals&catid=64%3Aneurology&Itemid=80&lan g=en 10. Antonio et al. 2004.Detection of Corticospinal Tract Compromise in Amyotropic Lateral Sclerosis with Brain MR Imaging: Relevance of T1Weighted Spin-Echo Magnetization Transfer Contrast Sequence. ANJR Am J Neuroradiol 25:1509-1515. 11. Cova L et al.2011.Amyotropic Lateral Sclerosis: Applications of Stem Cells- an update. Stem Cells and Cloning: Advance and Applications. Dova Press Journal.

12. American Academy of Neurology. 2009. The Care of Patient With Amyotropic Lateral Sclerosis: Drug, Nutritional and Respiratory Therapies. AAN Summary of Evidence Based Guidline for Clinicians http://www.aan.com/