Manual Merck de Informacion Médica

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Seccin 0: Indice
1 / NUTRICIN: CONSIDERACIONES GENERALES
Seccin 1: Alteraciones La nutricin es la ciencia de los alimentos y de su relacin con la salud. de la nutricin
Seccin 2: Enfermedades Las ciencias de la nutricin tratan de la naturaleza y la distribucin de los nutrientes en los alimentos, de sus efectos metablicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes son endocrinas Seccin 3: Trastornos gastrointestinales Seccin 4: Enfermedades hepticas
Seccin 5: Enfermedades Macronutrientes musculoesquelticas Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa
compuestos qumicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para mantener la salud. Algunos nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen que ser obtenidos de la dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminocidos, cidos grasos y cierta cantidad de hidratos de carbono como fuentes de energa. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede sintetizar a partir de otros compuestos, aunque tambin pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen generalmente en macronutrientes y micronutrientes.
Seccin 0: Indice
Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energa, as como los nutrientes esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los cidos grasos esenciales), las protenas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacridos, las grasas a cidos grasos y glicerol y las protenas a pptidos y aminocidos. Estos macronutrientes son intercambiables como fuentes de energa; las grasas proporcionan 9 kcal/g; las protenas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g.
Seccin 1: Alteraciones Los hidratos de carbono y las grasas ahorran protenas tisulares. Si no se dispone de suficientes caloras no de la nutricin proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las protenas
Seccin 2: Enfermedades no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposicin o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de protenas en la dieta para que haya un balance endocrinas Seccin 3: Trastornos gastrointestinales
nitrogenado positivo. Aminocidos esenciales (AAE). Son componentes de las protenas que resultan ser esenciales en la dieta. De
Seccin 4: Enfermedades los 20 aminocidos de las protenas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los lactantes hepticas Seccin 5: Enfermedades Las cantidades dietticas recomendadas (CDR) para las protenas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de musculoesquelticas Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 11: Hematologa y oncologa SSeccin 12:
3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en nios de 5 aos y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de protenas dietticas estn correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual vara en pocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de protenas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/da) representa el 32% de sus necesidades de protenas totales; los 231 mg/kg/da necesarios para los nios de 10 a 12 aos representan un 20%, y los 86 mg/kg/da necesarios para los adultos representan un 11%, respectivamente. necesitan uno ms, la histidina.
http://www.msd.com.mx/assets/hcp/biblioteca/manual_merck/content_mmerck/MM_01_01.htm?AcrobatWebCapTID1#[03/03/2012 01:39:43 a.m.]
Inmunologa; alergias Seccin 13: Enfermedades infecciosas Seccin 14: Neurologa Seccin 15: Trastornos psiquitricos Seccin 16: Trastornos cardiovasculares Seccin 17: Trastornos genitourinarios
La composicin de aminocidos de las protenas vara considerablemente. La medida en que una protena coincide con la composicin de aminocidos de los tejidos animales determina su valor biolgico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbmina, con un valor biolgico de 100. Las protenas de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las protenas de cereales y verduras tienen un VB ms bajo (~40), y algunas protenas derivadas, como la gelatina, que carece de triptfano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementacin entre diferentes protenas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para protenas parten de la suposicin de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.
Seccin 18: Ginecologa y obstetricia Los cidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa (equivalente a 5-10 g/da). Incluyen los cidos grasos w-6 (n-6) -cido linoleico (cido cis-9, 12Seccin 19: Pediatra Seccin 20: Trastornos causados por agentes Seccin 21: Temas especiales
octadecadienoico) y el cido araquidnico (cido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los cidos grasos w-6 (n-3) -cido linolnico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), cido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico y el cido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen cido linoleico y cido linolnico, y los aceites de pescado marino, cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. No
Seccin 22: Farmacologa obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir cido clnica araquidnico a partir del cido linoleico, y los cidos eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden Seccin 23: Intoxicaciones
sintetizarse en parte a partir del cido linolnico, aunque el aceite de pescado es una fuente ms eficiente. Los AGE se necesitan para la formacin de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. tambin Deficiencia de cidos grasos esenciales, cap. 2). Los cidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reduccin del riesgo de arteriopata coronaria (v. Modificacin diettica, cap. 202). Todos los AGE son cidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE. El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio- en cantidades de unos gramos por da (v. tabla 1-2). El agua tambin es considerada como un macronutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energa consumida, o alrededor de 2.500 ml/da (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12).
Micronutrientes Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes (v. tabla 1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (cido ascrbico) y los ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), niacina, piridoxina (vitamina B6), cido flico, cobalamina (vitamina B12), biotina y cido pantotnico. Las vitaminas liposolubles son: retinol (vitamina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), a-tocoferol (vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Slo las vitaminas A, E y B12 se almacenan en una medida significativa en el organismo. Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A excepcin de flor y cromo, cada uno de esos elementos est incorporado en enzimas u hormonas necesarias en el metabolismo. El flor forma un compuesto con el calcio (CaF2) que estabiliza la matriz mineral en huesos y dientes y evita la cada de stos. A excepcin del hierro y el cinc, las deficiencias de los microelementos son raras en la prctica clnica en los pases industrializados (v. caps. 3 y 4). En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutricin animal (p. ej., aluminio, arsnico, boro, cobalto, nquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos. Todos los oligoelementos son txicos en grandes cantidades, y algunos (arsnico, nquel y cromo) han sido implicados como causas de cncer. En el organismo son txicos plomo, cadmio, bario y estroncio, pero el oro y la plata son inertes como componentes de los dientes. Otras sustancias dietticas La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias qumicas (p. ej., una taza de caf contiene 1.000). De ellas, slo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo, muchas de las dems sustancias son tiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios (p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la produccin, el procesamiento, el almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como especias, aromas, olores, colorantes, productos fitoqumicos y muchos productos naturales) mejoran el
Manual Merck de Informacion Mdica aspecto, el sabor y la estabilidad de los alimentos. La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), tambin resulta til. Los diferentes componentes de la fibra diettica actan de diversas formas segn su estructura y su solubilidad. La fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevencin del estreimiento y al tratamiento de la enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen el ascenso posprandial de la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus (v. cap. 13). Las frutas y los vegetales ricos en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol plasmtico mediante el aumento de la conversin del colesterol a cidos biliares. Se cree que la fibra aumenta la eliminacin de sustancias cancergenas producidas por las bacterias en el intestino grueso. Los hallazgos epidemiolgicos apoyan fuertemente una asociacin entre el cncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el mecanismo no est claro. La dieta occidental tpica es pobre en fibra (unos 12 g/da) debido a la elevada ingesta de harina de trigo muy refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la ingesta de fibra a unos 30 g/da mediante el consumo de ms cereales, verduras y frutas. Necesidades nutricionales El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composicin corporal deseable y un potencial alto de trabajo fsico y mental. Las necesidades dietticas diarias en nutrientes esenciales, incluidas las fuentes de energa, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la actividad metablica y fsica. El Food and Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research Council y el US Department of Agriculture (USDA) revisan peridicamente la literatura cientfica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales. El Food and Nutrition Board publica cada 5 aos las cantidades dietticas recomendadas (CDR), las cuales se calculan para satisfacer las necesidades de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v. tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los cuales se tiene menos informacin, se han estimado las ingestas dietticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).
Manual Merck de Informacion Mdica Para conservar una buena salud, la composicin del organismo tiene que mantenerse dentro de unos lmites razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energa con el gasto energtico. Si el aporte de energa supera al gasto, o ste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v. cap. 5). Recprocamente, si el aporte de energa es menor que el gasto, se pierde peso. Como guas para una composicin corporal deseable se emplean los estndares de peso corporal corregidos para la estatura (v. tabla 1-5) y el ndice de masa corporal, que es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros) (v. ms adelante).
Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales (cap. 249), y las dietas para lactantes en Nutricin infantil (cap. 256). Informacin nutricional para el pblico Como gua para una dieta equilibrada, el USDA sugiri inicialmente los cuatro grupos de alimentos bsicos (productos lcteos, carnes y vegetales ricos en protenas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA propuso la pirmide-gua de los alimentos (v. fig. 1-1) como una gua mejor. En la pirmide se aument la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lcteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se cre un grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar frugalmente). El nmero de raciones recomendadas vara en funcin de las necesidades energticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 caloras/da. La nueva gua de alimentacin recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30% de las caloras y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirmide-gua de la alimentacin. NUTRICIN EN MEDICINA CLNICA La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante en todas las etapas de la vida. La nutricin clnica es la aplicacin de los principios de la ciencia de la nutricin y la prctica mdica al diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad humana causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metablico de nutrientes. La malnutricin y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, xeroftalma y raquitismo, son causas importantes de morbididad y mortalidad no slo en pases en curso de desarrollo sino tambin en pases industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutricin se presenta en la adiccin al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologas y como complicacin de algunos procedimientos quirrgicos y mdicos. La nutricin est comprometida en muchas enfermedades sistmicas, a veces con efectos graves sobre el pronstico para la curacin. Muchos centros mdicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutricin multidisciplinares con mdicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacuticos y tcnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado de nutricin, recomienda dietas teraputicas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por va oral, se administra la nutricin enteral o parenteral que sea precisa. Los factores nutricionales tambin pueden representar un papel en la etiologa de varias enfermedades degenerativas crnicas, como cncer, hipertensin y arteriopata coronaria. En el tratamiento de muchos trastornos metablicos congnitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria, es importante el uso de dietas especiales. VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL La valoracin del estado nutricional debera formar parte de cualquier evaluacin general de la salud, incluyendo historia, exploracin fsica y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. tambin cap. 2). Los aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y nios, la composicin corporal en nios y adultos o la presencia de carencias y excesos especficos de nutrientes esenciales en
Manual Merck de Informacion Mdica cualquier Paciente. Historia La historia nutricional est entremezclada inevitablemente con la historia mdica, lo cual suele proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de hemorragia GI puede explicar la presencia de una anemia ferropnica; el tratamiento del acn con vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, nuseas y diplopa, y una glndula tiroides aumentada de tamao puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, prdida de peso reciente, alcoholismo, malabsorcin, hipertiroidismo, fiebre prolongada, sepsis, dietas caprichosas, consumo de frmacos y trastornos psiquitricos. La historia diettica debe incluir una relacin de los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas, as como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cules son los alimentos o los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse informacin ms detallada a partir de un diario de alimentacin, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un perodo de 3 das, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada da durante 3 das a la semana. Este ltimo mtodo es el ms exacto y suele reservarse para la investigacin clnica.
Exploracin fsica La exploracin fsica puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B12. El gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. La hipertensin, la diabetes y la arteriopata coronaria se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutricin y alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encas y mucosa bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamnica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutricin sobre la piel pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentacin, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones estn enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto. Determinaciones antropomtricas Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploracin fsica. Otras determinaciones antropomtricas son el grosor del pliegue cutneo y la circunferencia en la mitad del brazo. Estatura y peso son imprescindibles para el clculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25 aos, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye tambin el peso por encima del cual una persona es considerada obesa. El ndice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una gua de la composicin corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores <12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla 1-5. Los estndares para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes, nios y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo fsico (cap. 256) y en Crecimiento y desarrollo normal (cap. 275).
La distribucin de la grasa corporal tambin es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) est ms estrechamente asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas). El pliegue cutneo del trceps (PCT) proporciona una estimacin de los depsitos de grasa. Alrededor de un 50% del tejido adiposo de una persona media est debajo de la piel. El pliegue cutneo, que consiste en una doble capa de piel y grasa subcutnea, se mide con un calibrador especial de pliegue cutneo en varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torcica inferior, iliaca y abdominal, pero el trceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque es fcilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT vara desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm) en varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se considera que un Paciente cuyo PCT es <50% del estndar I y II de NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depsitos de grasa corporal; se considera obeso a aquel cuyo PCT est un 100% por encima del estndar. El rea muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal magra. Se obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo lugar que el PCT, con el brazo derecho del Paciente en una posicin relajada. La circunferencia de la mitad del brazo es en promedio unos 32 5 cm en varones y 28 6 cm en mujeres. La frmula para calcular el rea muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es:
[circunferencia en la mitad del brazo (cm) - (3,14 x PCT cm)]2 4p - 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)
Esta frmula corrige el rea de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para el rea muscular en la mitad del brazo son 54 11 cm2 para los varones y 30 7 cm2 para las mujeres. Un valor 35% por debajo de este estndar (segn la edad) indica una deplecin de masa corporal magra (v. tabla 2-4). Procedimientos de imagen y pruebas de laboratorio Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioqumico son tiles en la valoracin del estado nutricional. Las radiografas del trax y del esqueleto se emplean para determinar la funcin cardiopulmonar y la densidad sea. Las perturbaciones GI secundarias a la malnutricin se pueden estudiar radiogrficamente con medios de contraste. La TC y la RM son tiles para visualizar los tejidos blandos. La instrumentacin analtica moderna con cromatografa lquida de alta resolucin, el radioinmunoensayo de enzimas o la fotometra de llama han mejorado considerablemente la sensibilidad y la especificidad de las pruebas bioqumicas del estado nutricional. Medir los niveles plasmticos o la excrecin urinaria de protenas, lpidos, electrlitos, oligoelementos y vitaminas puede suministrar informacin sobre los depsitos corporales de esos nutrientes. Las pruebas enzimticas dependientes de nutrientes pueden aplicarse tanto a eritrocitos como a leucocitos sanguneos, y el estado inmunolgico puede valorarse mediante la determinacin de recuentos linfocitarios, niveles de inmunoglobulinas y la respuesta de los linfocitos a mitgenos, y mediante la realizacin de pruebas cutneas (v. tabla 1-6). Los valores usados comnmente para clasificar el estado nutricional de los Pacientes se muestran en la tabla 1-7.
SOPORTE NUTRICIONAL El suplemento oral con alimentos energticos y ricos en protenas est indicado en los Pacientes con dietas modificadas persistentemente, en los Pacientes con enfermedades crnicas y anorexia o en los que padecen enfermedades inflamatorias crnicas o procesos malignos. En la prctica, los productos comerciales constituyen un mtodo ms fiable y aceptable de suplemento que los alimentos normales (tabla 1-8).
NUTRICIN ENTERAL La alimentacin por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para suplementar la alimentacin oral o reemplazarla del todo. Esto ltimo est indicado en Pacientes que necesitan un aporte proteico y calrico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar el suplemento oral. La nutricin enteral es ms segura y barata que la nutricin parenteral total y es la va preferida cuando la integridad del tracto GI est conservada. Las indicaciones generales comprenden la anorexia prolongada, la malnutricin proteicoenergtica grave, el traumatismo craneal y cervical o los trastornos neurolgicos que impiden una alimentacin oral satisfactoria, el coma o el estado mental deprimido, la insuficiencia heptica y las afecciones graves (p. ej., quemaduras) en las cuales las necesidades metablicas son elevadas. Indicaciones especficas pueden ser la preparacin del intestino para la ciruga en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de fstulas enterocutneas, la adaptacin del intestino delgado tras una reseccin intestinal masiva y los trastornos asociados con malabsorcin, como la enfermedad de Crohn. La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o inmediatamente proximal al mismo a travs de una sonda nasogstrica o nasoduodenal, o con menor frecuencia a travs de un estoma (gastrostoma o yeyunostoma). La eleccin de la va depende de las circunstancias individuales, pero la disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeo calibre para la alimentacin nasogstrica y nasoduodenal ha determinado la preferencia por estas vas. Adems de los suplementos de alto valor energtico y proteico, las dietas elementales (definidas qumicamente) suelen administrarse por esta va enteral. stas suministran nutrientes esenciales en una forma de fcil asimilacin, exigen una digestin activa escasa o nula y tienen un residuo mnimo. Los componentes de algunas dietas elementales se indican en la tabla 1-8. La alimentacin nasogstrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solucin al 25% peso/volumen; se administra 1 kcal/ml a una velocidad de 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un total de 125 ml/h (3.000 kcal/24 h). La alimentacin por yeyunostoma se inicia con una solucin al 10% peso/volumen con 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las necesidades diarias de lquido. Despus la concentracin se aumenta en un 5% peso/volumen/da hasta alcanzar la tolerancia mxima (por lo general, 20% peso/volumen; 0,8 kcal/ml a 125 ml/h para 2.400 kcal/da). Las complicaciones de la alimentacin enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse con una monitorizacin cuidadosa. Hasta un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias GI debido a intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga lquida osmtica de la frmula. La esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeo calibre; la aspiracin traqueal, una complicacin grave, puede evitarse prestando atencin a los detalles de la tcnica. Los trastornos electrolticos, la sobrecarga de la volemia y el sndrome de hiperosmolaridad deben vigilarse con la monitorizacin diaria del equilibrio de agua, electrlitos, osmolalidad y urea en sangre. NUTRICIN PARENTERAL La nutricin parenteral es la administrada por va i.v. La nutricin parenteral parcial proporciona slo una parte de las necesidades nutricionales diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes hospitalizados reciben soluciones de dextrosa o aminocidos por este mtodo como parte de su cuidado de rutina.
Manual Merck de Informacion Mdica Nutricin parenteral total (NPT) La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse una vena perifrica para perodos cortos, pero los perodos ms prolongados con soluciones concentradas pueden producir fcilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una va de acceso venosa central. La NPT se emplea tanto en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo posible a muchas personas que han perdido la funcin del intestino delgado llevar una vida til en su casa. Indicaciones: Los Pacientes con malnutricin grave que estn en preparacin para ciruga, radioterapia o quimioterapia por cncer pueden recibir NPT antes del tratamiento y despus, para mejorar y mantener su estado nutricional. En ciruga mayor, quemaduras graves, fracturas mltiples, la NPT reduce la morbididad y la mortalidad subsiguientes, estimula la reparacin tisular y potencia la respuesta inmunolgica. El coma y la anorexia prolongada suelen requerir NPT tras la alimentacin enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologas que exigen reposo intestinal completo (p. ej., algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los trastornos GI peditricos (p. ej., anomalas congnitas, diarrea inespecfica prolongada) frecuentemente responden bien a la NPT. Necesidades bsicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/da) y energa (30 a 60 kcal/kg/ da), en funcin del gasto energtico, y aminocidos (1 a 3 g/kg/da), en funcin del grado de catabolismo. Estas necesidades, y las de vitaminas y elementos para Pacientes adultos, se resumen en la tabla 1-9.
Las soluciones bsicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro segn frmulas estndar o modificadas. Un Paciente sin hipermetabolismo o enfermedad crnica grave necesita 2 litros de frmula estndar por da o cantidades diferentes de una frmula modificada. Las emulsiones de lpidos que aportan cidos grasos esenciales y triglicridos (v. tabla 110) pueden utilizarse adems de una solucin bsica.
Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones aspticas bajo una campana de flujo laminar con filtro de aire. La insercin de un catter venoso central nunca se lleva a cabo como procedimiento de urgencia y requiere condiciones aspticas totales y una asistencia suficiente. La colocacin de un catter
Manual Merck de Informacion Mdica en la subclavia es una tcnica estndar, que utiliza un catter de Broviac o de Hickman. Se elige un punto inmediatamente por dentro y por debajo del punto medio de la clavcula, y la aguja se introduce a travs del msculo pectoral en la vena subclavia y despus hacia la vena cava superior. Siempre se obtiene una radiografa del trax despus de la insercin del catter o, si se cambia de posicin, para confirmar la localizacin de la punta. La lnea de NPT no debe utilizarse para ningn otro fin. El tubo externo debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del da. No se recomiendan los filtros en la lnea. Los apsitos oclusivos especiales son una parte esencial del mantenimiento del catter y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones aspticas y estriles totales. Precauciones durante la administracin: Se inicia la infusin de la solucin con lentitud al 50% de las necesidades calculadas para el Paciente, y se completa el equilibrio de lquidos con dextrosa al 5%. Deben administrarse simultneamente las fuentes de energa y de nitrgeno. La cantidad de insulina normal administrada (aadida directamente a la solucin de NPT) depende de las cifras de la glucemia; si la glucemia es normal (en ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial habitual es de 5 a 10 U insulina normal/l de lquido NPT que contiene dextrosa al 25% en la concentracin final. Deben adoptarse medidas para evitar la hipoglucemia de rebote despus de interrumpir las altas concentraciones de dextrosa. Frmulas: Existe una gran variedad en el uso comn. Se puede elegir una solucin lipdica y adaptar el patrn exacto de los electrlitos aadidos para satisfacer las necesidades del Paciente. Los Pacientes con insuficiencia de algn rgano necesitan frmulas modificadas especialmente. Los Pacientes con insuficiencia renal o heptica requieren frmulas con un contenido de aminocidos reducido, los que tienen insuficiencia cardaca necesitan que se limite la ingesta de volumen (lquido) y los que tienen insuficiencia respiratoria requieren que la mayor parte de las caloras no proteicas se suministren mediante una emulsin de lpidos para evitar el aumento de produccin de CO2. Los nios que necesitan NPT tienen tambin requerimientos nutricionales especiales. Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al da hasta que sea estable), hemograma completo, gasometra, balance de lquidos exacto, orina de 24 h y electrlitos. Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las pruebas puede reducirse en gran parte. Deben realizarse pruebas de funcin heptica, y dos veces a la semana deben medirse protenas plasmticas, tiempo de protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio, magnesio y fosfato (no durante la infusin de glucosa). La evolucin debe seguirse en un grfico. La valoracin nutricional y la fraccin C3 del complemento deben repetirse cada 2 semanas. Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o ms complicaciones. En los servicios donde se ha adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se redujeron a <5%. Las complicaciones pueden ser metablicas (relativas a la frmula nutricional) o no metablicas (debidas a fallos en las tcnicas de administracin). Son complicaciones metablicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberan evitarse con un control cuidadoso y mediante la administracin de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la interrupcin brusca de la constante infusin de dextrosa concentrada. El tratamiento consiste en la infusin perifrica de dextrosa al 5 o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentacin por la va central. Las anomalas de los electrlitos y los elementos sricos deben detectarse mediante su control antes que aparezcan signos o sntomas. El tratamiento implica modificaciones adecuadas de las infusiones siguientes o, si la correccin se necesita con urgencia, infusiones venosas perifricas adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor probabilidad durante una NPT prolongada (v. caps. 3 y 4). No es rara la elevacin del BUN durante la NPT, que puede ser consecuencia de una deshidratacin hiperosmolar, que es posible corregir administrando agua libre en forma de solucin de dextrosa al 5% en una vena perifrica. La hiperamoniemia no constituye un problema en los adultos con las soluciones de aminocidos disponibles actualmente. En los lactantes, los signos son letargia, sacudidas musculares y convulsiones generalizadas: la correccin consiste en suplementos de arginina a un total de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/da. La enfermedad sea metablica, que produce intensos dolores periarticulares, en las extremidades inferiores y en la espalda en algunos Pacientes que reciben NPT prolongada, se asocia con bajas concentraciones sricas de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol). La interrupcin temporal o permanente de la NPT es el nico tratamiento conocido. La disfuncin heptica, manifestada por elevaciones de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, es frecuente al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser transitorias (v. tambin cap. 37). Se detectan con el control regular. Las elevaciones tardas o persistentes pueden tener relacin con la infusin de aminocidos, y debe reducirse en tal caso el suministro de protenas. Una hepatomegalia dolorosa indica acumulacin de grasa, y debe reducirse la cantidad de hidratos de carbono. Las reacciones adversas a las emulsiones lipdicas (p. ej., disnea, manifestaciones alrgicas cutneas, nuseas, cefalea, dolor de espalda, sudoracin y mareos) son raras, pero pueden presentarse tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia pasajera y es especialmente frecuente en la insuficiencia renal y heptica. Las reacciones adversas tardas a las emulsiones lipdicas son hepatomegalia, elevacin leve de las enzimas hepticas, trombocitopenia, leucopenia y alteraciones en los estudios de la funcin pulmonar, especialmente en lactantes prematuros con sndrome de sufrimiento respiratorio. Puede estar indicada la interrupcin temporal o permanente de la infusin de emulsin lipdica. Entre las complicaciones no metablicas, el neumotrax y la formacin de hematomas son las ms comunes, pero tambin se ha descrito lesin de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocacin correcta del extremo del catter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre mediante radiografa torcica antes de la infusin del lquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la colocacin del catter
Manual Merck de Informacion Mdica central deberan ser <5%. Las complicaciones ms graves del tratamiento con NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el catter. Son microorganismos frecuentes: Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. albus y Enterobacter sp. La fiebre durante la NPT debera ser investigada. Si no se encuentra la causa y la temperatura permanece elevada ms de 24-48 horas, debe interrumpirse la infusin con catter central. Antes de retirar el catter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catter central y del lugar de infusin. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catter con bistur o tijeras estriles, se colocan en un tubo seco para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y fngico. Puede presentarse sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energticas diarias son altas y exigen grandes volmenes de lquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia >1 kg/da indica sobrecarga de la volemia, en cuyo caso debe reducirse la administracin diaria de lquido. INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FRMACOS Las interacciones importantes entre nutrientes y frmacos son los efectos de la dieta sobre la biodisponibilidad de frmacos, la farmacocintica alterada en las deficiencias nutricionales, los cambios de apetito inducidos por medicamentos y la malnutricin inducida por frmacos (v. cap. 301). Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorcin de frmacos. Por ejemplo, la tiramina, un componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede llevar a crisis hipertensivas en algunos Pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa y comen queso. Las dietas ricas en protenas pueden potenciar parcialmente la velocidad del metabolismo de frmacos al estimular la induccin del citocromo P-450. Las dietas que alteran la flora bacteriana pueden afectar notablemente el metabolismo global de ciertos frmacos. La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer ms difcil el metabolismo de los frmacos. Las deficiencias de energa y protenas reducen los niveles tisulares de enzimas y pueden dificultar la respuesta a los frmacos al reducir la absorcin y causar disfuncin heptica. La respuesta farmacolgica tambin puede afectarse por el deterioro de la absorcin debido a cambios en el tracto GI. La deficiencia de vitamina C se asocia con disminucin de la actividad de enzimas metabolizadoras de frmacos. La frecuencia de reacciones farmacolgicas adversas en los ancianos puede estar relacionada con una situacin de hipovitaminosis C. Muchos frmacos afectan al apetito, la absorcin y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).
Ciertos frmacos afectan al metabolismo mineral. Los diurticos, en especial las tiacidas y los corticosteroides, pueden causar deplecin de potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias cardacas inducidas por la digital. El uso habitual de purgantes tambin puede conducir a deplecin de potasio. El cortisol, la desoxicorticosterona y la aldosterona causan una intensa retencin de sodio y agua, al menos pasajera; la retencin es mucho menor con la prednisona, la prednisolona y los anlogos de corticosteroides ms recientes. La retencin de sodio y agua tambin se produce con los anticonceptivos orales estrgenosprogestgenos y con la fenilbutazona. Las sulfonilureas, la fenilbutazona, el cobalto y el litio pueden dificultar la captacin o la liberacin de yodo por el tiroides; los anticonceptivos orales pueden rebajar el cinc y elevar el cobre en el plasma, y el uso prolongado de corticosteroides puede producir osteoporosis. El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos frmacos. El etanol retarda la absorcin de tiamina, y la isoniazida es un antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los anticonceptivos orales inhiben la absorcin del cido flico. La mayora de los Pacientes que reciben difenilhidantona, fenobarbital, primidona o fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado desarrollan niveles bajos de folato srico y eritrocitario y a veces anemia megaloblstica, probablemente porque se afectan las enzimas metabolizadoras de frmacos de los microsomas hepticos. Los suplementos de cido flico pueden interferir con la accin de los frmacos anticonvulsivos, pero los suplementos de tabletas de levaduras parecen elevar los niveles de folato sin tener ese efecto. La deficiencia de vitamina D inducida por los anticonvulsivos est bien identificada. Se ha descrito malabsorcin de vitamina B12 con cido aminosaliclico, yoduro potsico de liberacin lenta, colchicina, trifluoperacina, etanol y anticonceptivos orales. Puede presentarse depresin en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de alto
Manual Merck de Informacion Mdica contenido en progestgenos. Se piensa que el mecanismo puede ser una induccin de la triptfano pirrolasa, lo que conduce a una desviacin de la piridoxina para la sntesis de niacina a expensas de la formacin del neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder con 25 mg de piridoxina 3 veces al da. El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas sustancias dietticas dificultan o facilitan la absorcin de hierro no hmico (v. anemias causadas por deficiencia eritropoytica, cap. 127). ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS La adicin de productos qumicos a los alimentos para facilitar su elaboracin y conservacin, mejorar sus propiedades organolpticas y controlar los contaminantes naturales est regulada legalmente de manera muy estricta. Slo se permiten aditivos alimentarios seguros a niveles de accin especificados despus de superar exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud descritos como sospechosos de ser causados por aditivos alimentarios han sido triviales y en gran parte anecdticos. No se han establecido los efectos adversos a largo plazo sobre la salud en el caso de los aditivos y los contaminantes aprobados. Las ventajas de los aditivos, incluida la reduccin del deterioro de los alimentos y la presentacin al pblico de una variedad mayor de alimentos atractivos que de otro modo sera imposible, tienen que ser ponderadas frente a los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser complicados. Un ejemplo es el uso de los nitritos en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de Clostridium botulinum y confieren a las carnes conservadas el sabor deseado. Sin embargo, est demostrado que los nitritos se convierten en el organismo en nitrosaminas, que son conocidos carcingenos en los animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito aadida a la carne curada es pequea comparada con la cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que se convierte a nitritos por la accin de las glndulas salivares. Adems, la vitamina C de la dieta puede reducir la formacin de nitritos en el tracto GI. Es motivo de preocuPacin el informe de hipersensibilidad (alergia) en algunas personas susceptibles a algunos aditivos, especialmente a agentes colorantes. No obstante, la mayora de esas reacciones las causan alimentos ordinarios (v. Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148). Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, tambin estn regulados estrictamente. Los contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos sin daarlos. Se han establecido niveles considerados inocuos por la FDA (niveles de tolerancia) para diversos alimentos. Por ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen fngico que se encuentra principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un conocido carcingeno en animales) es de 20 ppb para cacahuetes y productos derivados de ellos, pero 0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada y de 1,0 ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas, mejillones y trigo. Por lo general esos niveles no han causado enfermedad o efectos adversos en seres humanos.
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Seccin 0: Indice
202 / ARTERIOPATA CORONARIA
Seccin 1: Alteraciones La mayora de las afecciones de las arterias coronarias (AC) se deben al depsito subntimo de ateromas en las arterias grandes y medianas, que riegan el corazn. Los factores de riesgo y la de la nutricin
patogenia de las lesiones aterosclerticas y la AC se exponen en los captulos 15 y 201. Menos Seccin 2: Enfermedades frecuentemente, la AC se debe a un espasmo coronario que, generalmente, es idioptico (con o sin endocrinas ateroma acompaante) o puede deberse a drogas como la cocana. Son causas raras un mbolo arterial coronario, el sndrome de Kawasaki (v. cap. 265) y la vasculitis (p. ej., en el SLE). Seccin 3: Trastornos gastrointestinales Tpicamente, la aterosclerosis coronaria es de comienzo insidioso, muchas veces se distribuye Seccin 4: Enfermedades irregularmente en distintos vasos y puede interferir bruscamente con la perfusin de segmentos de miocardio, con mucha frecuencia por rotura de una placa ateromatosa excntrica, con la hepticas consiguiente trombosis intraluminal. Seccin 5: Enfermedades musculoesquelticas Las principales complicaciones de la AC son la angina de pecho, la angina inestable, el IM y la muerte cardaca sbita por arritmias. En Estados Unidos, la AC es la causa principal de muerte en Seccin 6: Neumologa ambos sexos, que explica aproximadamente una tercera parte de muertes cada ao. Seccin 7: Aunque la patogenia exacta de las AC no est clara, los factores de riesgo se conocen bien: altos Otorrinolaringologa niveles sanguneos de colesterol-protenas de baja densidad (LDL-C) y lipoprotena a, bajas Seccin 8: Oftalmologa concentraciones de colesterol-lipoprotenas de alta densidad (HDL-C) y vitamina E srica y mala forma fsica. Las altas concentraciones hemticas de triglicridos e insulina, que reflejan una Seccin 9: Patologa resistencia a sta, pueden ser factores de riesgo, pero los datos estn menos claros. El riesgo de dental y oral AC aumenta con el consumo de tabaco, las dietas altas en grasas y caloras y escasas en Seccin 10: Trastornos fitoqumicos (que se encuentran en las frutas y las verduras), fibra y vitaminas E y C o, al menos en dermatologcos algunas personas, las dietas con concentraciones relativamente bajas de cidos grasos Seccin 11: Hematologa poliinsaturados omega-3 (AGPI), mal control del estrs e inactividad. Algunas enfermedades sistmicas (p. ej., hipertensin, diabetes, hipotiroidismo) se acompaan tambin de un aumento del y oncologa riesgo de Ac. SSeccin 12: Inmunologa; alergias Recientes estudios han demostrado una asociacin entre AC y una variante frecuente del receptor del fibringeno placentario (P1 A2 ), que se encuentra en el 20% de los americanos. La presencia de Seccin 13: Enfermedades infecciosas esta variable puede ser un predictor de AC tan seguro como el consumo de cigarrillos y la hipertensin. Queda por determinar si la administracin de tratamiento antiplaquetario en personas Seccin 14: Neurologa con esta variante puede evitar la AC. Seccin 15: Trastornos La homocistena se ha identificado recientemente como factor de riesgo de vasculopatas psiquitricos coronarias, perifricas y cerebrales. Los enfermos con homocistinuria, una rara enfermedad Seccin 16: Trastornos recesiva, tienen concentraciones de homocistena 10 a 20 veces por encima de lo normal cardiovasculares (hiperhomocisteinemia) y una enfermedad vascular acelerada, prematura. La homocistena tiene un efecto txico directo sobre el endotelio y provoca la trombosis y oxidacin de las LDL. Los valores Seccin 17: Trastornos normales oscilan entre 4 y 17 m mol/l , aproximadamente. Las pequeas elevaciones de la genitourinarios homocistena plasmtica total tienen numerosas causas, como los bajos niveles de cido flico, Seccin 18: Ginecologa y vitaminas B6 y B12 , insuficiencia renal, ciertos frmacos y variaciones controladas genticamente de obstetricia las enzimas del metabolismo de la homocistena. Los enfermos con valores de homocistena del 5% mximo tienen un riesgo 3,4 veces mayor de IM o de infarto de miocardio, que los que estn en el Seccin 19: Pediatra 90% inferior, despus del ajuste para otros factores de riesgo. Los niveles aumentados de Seccin 20: Trastornos homocistena se acompaan de un mayor riesgo, independientemente de su etiologa. Estudios causados por agentes recientes sugieren un riesgo graduado incluso en los niveles normales de homocistena; as pues, la disminucin de los niveles plasmticos normales puede tener ventajas. La forma ms sencilla y Seccin 21: Temas eficaz de reducir la homocistena plasmtica es la administracin de 1 a 2 mg de cido flico al da especiales que, fundamentalmente, carece de efectos adversos excepto en la deficiencia no tratada de Seccin 22: Farmacologa vitamina B12 . Muchas autoridades recomiendan investigar los niveles de homocistena plasmtica clnica en los enfermos con AC y, a menos que los valores se encuentren en los niveles inferiores normales, iniciar el tratamiento con cido flico (v. tambin Hiperhomocisteinemia en el cap. 132). Seccin 23: Intoxicaciones Los enfermos con AC sometidos a una aterectoma tienen marcadores biolgicos que indican la localizacin coronaria de la infeccin por Chlamydia. El papel de ste y otros posibles agentes infecciosos en la gnesis de la AC est siendo investigado.
PREVENCIN DE LA ARTERIOPATA CORONARIA http://www.msd.com.mx/assets/hcp/biblioteca/manual_merck/content_mmerck/MM_16_202.htm[03/03/2012 01:41:49 a.m.]
La prevencin de la AC generalmente comienza con la inversin de los factores de riesgo modificables. La supresin del tabaco es de importancia fundamental. Son estrategias adicionales la modificacin de la dieta, el conseguir un peso adecuado a la altura, el tratamiento correcto del estrs y el ejercicio regular. Los mdicos deben tratar las afecciones existentes relacionadas con el aumento del riesgo, como la hipertensin (v. cap. 199), la hipercolesterolemia, la diabetes (v. cap. 13) o el hipotiroidismo (v. cap. 8). Se ha demostrado actualmente que, sobre todo, la reduccin agresiva del colesterol con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas, v. tambin cap. 15) salva vidas, evita la angina inestable y el IM y reduce los ndices de revascularizacin coronaria. MODIFICACIN DIETTICA Grasas. La dieta media americana contiene el 37% de caloras totales en forma de grasa. La American Heart Association recomienda reducir la proporcin al 30% ya que puede ser necesaria una reduccin hasta <10% para obtener un efecto importante sobre el riesgo de AC. El tipo de grasa de la dieta es tambin importante; hay tres clases (v. tabla 202-1): saturadas, monoinsaturadas y AGPI omega-3 y omega-6. La proporcin ideal de cada una de ellas es desconocida. Sin embargo, las dietas altas en grasas saturadas son claramente aterognicas y las elevadas en monoinsaturadas o aceites omega-3 lo son menos.
Los estudios en Estados Unidos no pudieron demostrar una disminucin de la frecuencia de angina o de IM en personas que consuman dietas altas en aceites omega-3, aunque estas dietas se acompaaban de un menor riesgo de muerte cardaca sbita. Las personas que coman ms pescado consuman una media de 0,58 g/d de aceites omega-3 pero, probablemente, son necesarias ingestas mucho ms altas de aceites omega-3 para lograr una reduccin demostrable del factor de riesgo. Por ejemplo, la complementacin del aceite omega-3 con dos o tres dosis fraccionadas de cido eicosapentanoico, 1,8 a 6 g/d y 0,75 a 2,5 g/d de cido docosahexanoico reduce los niveles elevados de triglicridos. Estas dosis son hasta 10 veces las cantidades consumidas por los comedores de pescado en Estados Unidos. Para los enfermos de alto riesgo de AC y, sobre todo, para los que presentan evidencia de AC, es razonable recomendar una dieta de 20 g/d de grasa, formada por 6 a 10 g de AGPI con las mismas proporciones de aceites omega-6 y omega-3, 2 g de grasa saturada y el resto en forma de monoinsaturados. Frutas y verduras. Cinco raciones/da de frutas y verduras, ricas en sustancias fitoqumicas parecen disminuir el riesgo de AC y de algunos cnceres. Sin embargo, las poblaciones que consumen una dieta elevada en estas sustancias tienden tambin a consumir menos grasas saturadas, ms fibra y ms vitaminas C y E, oscureciendo el papel de los fitoqumicos. Un grupo de sustancias fitoqumicas, llamadas flavonoides (que se encuentran en las uvas rojas y negras, en el vino tinto, en los ts negros y en las cervezas negras) parecen especialmente protectores frente a las AC. El alto consumo de flavonoides en el vino tinto podra explicar por qu los franceses tienen una incidencia relativamente baja de AC, a pesar de utilizar ms tabaco y consumir ms grasas que los americanos. Fibra. Los americanos comen relativamente poca fibra, de la que hay dos tipos: fibra soluble (que se encuentra en el salvado de avena y psyllium) que reduce el colesterol total y puede tener un efecto beneficioso sobre las concentraciones de glucosa y de insulina, y fibra insoluble (p. ej., celulosa, lignina). Sin embargo, la fibra no carece de efectos adversos, como dificultar la absorcin de ciertos minerales y vitaminas. En general, los alimentos ricos en sustancias fitoqumicas y en vitaminas son tambin ricos en fibra. Protenas vegetales. El consumo de protenas vegetales (p. ej., soja, tempeh, seitan) parece disminuir el riesgo de AC. SUPLEMENTOS DIETTICOS Los suplementos dietticos con vitaminas, sustancias fitoqumicas, aceites omega-3 e indicios de minerales siguen estando discutidos. Hay datos que justifican los suplementos de vitamina E, vitamina C, cido flico y Ca, pero los datos en apoyo de vitamina B6 y B12 son menos convincentes. La vitamina E disminuye la oxidacin del LDL-C, por lo que parece reducir su capacidad de lesin
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vascular. Las concentraciones sricas de vitamina E se correlacionan inversamente con la frecuencia de mortalidad cardiovascular, habindose demostrado que los suplementos de 800 UI/d de vitamina E, disminuyen la frecuencia de IM. Un reciente estudio entre enfermeras demostr que las dietas con alto contenido de vitamina E tenan ndices menores de muerte por cardiopatas, pero no pudieron demostrar un beneficio especfico de la vitamina E, posiblemente por problemas con el diseo del estudio y la recogida de datos. Estn en marcha nuevos estudios. Aunque no se ha demostrado que disminuyan el riesgo de cardiopata, los suplementos de 250 a 500 mg de vitamina C 2 veces/d aumentan las propiedades antioxidantes de la vitamina E. Una dosis de 0,8 mg de cido flico 2 veces/d evita la AC al reducir los niveles elevados de homocistena. Las vitaminas B6 y B 12 reducen tambin los niveles de homocistena pero la evidencia que justifique su uso en la prevencin general es escasa. Asimismo 500 mg de calcio, 2 veces/d, adems de sus altos beneficios, parecen tener un papel en la normalizacin de la PA en ciertas personas. EJERCICIO Estudios recientes han demostrado que los mayores niveles de actividad y buen estado fsico se acompaan de una menor incidencia de cardiopatas e hipertensin. Sin embargo, no hay estudios controlados sobre la intensidad, duracin, frecuencia o tipo de ejercicio. Tambin, sigue sin estar contestada la cuestin de si las personas con corazn sano eligen formas de vida ms activas o si estas formas dan lugar a corazones ms sanos. Varios estudios controlados, pero pequeos, han demostrado los efectos beneficiosos del ejercicio sobre la PA y el riesgo de AC. La rehabilitacin cardaca amplia, de la que el ejercicio es una parte importante, reduce la morbididad y mortalidad a largo plazo, despus del IM. Es igualmente beneficiosa en enfermos con angina y en los que se han sometido a una intervencin de derivacin o a una angioplastia. La rehabilitacin cardaca implica los mismos principios utilizados en la prevencin primaria de la AC. Sin embargo, muchos enfermos y mdicos prestan poca atencin a la prevencin agresiva de las cardiopatas hasta que aparecen signos de AC. La evaluacin antes de la realizacin del ejercicio consta de una historia y exploracin fsica para excluir cuadros como cardiopatas valvulares, hipertrofia ventricular, asma provocada por el ejercicio, hemoglobinopatas y enfermedades msculo-esquelticas. En adolescentes o adultos jvenes sin hallazgos anormales generalmente no es necesaria ms investigacin. La evaluacin es ms amplia en las personas de edad y en las que estn enfermas o presentan un mayor riesgo de enfermedad (como los que padecen una diabetes mal controlada, una cardiopata, una hipertensin u obesidad). Idealmente, estas personas deben hacer una prueba de estrs (v. cap. 198). Antes de iniciar la prueba de esfuerzo contra resistencia deber pensarse en una evaluacin previa (p. ej., por un fisioterapeuta para enfermos con problemas msculo-esquelticos). En los enfermos con altas concentraciones de colesterol deber hacerse un anlisis de lipoprotenas, estimarse la grasa corporal y valorar la dieta. En los enfermos obesos debe hacerse un anlisis de la dieta, pruebas de funcin tiroidea y determinaciones de glucemia; las concentraciones de insulina (tanto en ayunas como tras la glucosa oral) y los ndices metablicos en reposo debern valorarse en estudios de investigacin. Hay tres tipos de programas de ejercicio: los que estimulan la resistencia, la fuerza muscular y la flexibilidad. La resistencia y la fuerza muscular tienen un claro papel en la prevencin de las AC. Cualquier programa completo de ejercicios debe incluir los tres tipos. El American College of Sports Medicine ha establecido unas recomendaciones mnimas de ejercicios para hombres y mujeres sanos de cualquier edad con el objeto de desarrollar y mantener la buena forma cardiorrespiratoria, la composicin sana del cuerpo y la resistencia y fuerza musculares (v. tabla 202-2). Los componentes del ejercicio de resistencia son la duracin, frecuencia, tipo e intensidad. El entrenamiento de resistencia deber durar 40 min/d, al menos tres veces/sem. Cada sesin incluye 5 min de calentamiento, 30 min de entrenamiento y 5 min de enfriamiento. Los ejercicios de resistencia pueden realizarse en diversos aparatos. El uso domstico de aparatos que imitan acciones de montar en bicicleta (sobre todo los que incluyen tambin movimientos de los brazos), subir escaleras, remar o esquiar campo a travs, pueden ser eficaces como ejercicio aerbico, lo mismo que correr o trotar, andar deprisa, montar en bicicleta, remar o ir en kayak.
El ejercicio deber tener una intensidad que provoque una frecuencia cardaca de entrenamiento, apropiada para los objetivos de salud y forma de cada persona. En general, a los 5 min de calentamiento, las personas sanas deben ejercitarse hasta la frecuencia cardaca que alcanza al 70 al 85% de su VO2mx . Si la frecuencia cardaca mxima alcanzada (FCmx) no se ha medido, puede calcularse del modo siguiente: FC mx = 220 - edad sin embargo, en el anciano esta frmula puede ser significativamente inexacta; la enfermedad y el empleo de ciertos medicamentos puede complicar an ms la relacin entre la edad y la frecuencia cardaca. Un paciente con una enfermedad cardaca o pulmonar debe practicar un ejercicio menos intenso, siendo la frecuencia cardaca de entrenamiento la que se alcanza con el 60 o, incluso, el 50% de la VO2 mx. Se ha demostrado recientemente que el entrenamiento de fuerza de resistencia reduce el riesgo de AC, disminuye la PA en reposo, aumenta el HDL-C y reduce la resistencia a la insulina. Sin embargo, si no se practica correctamente, este entrenamiento tiene el peligro de lesiones, elevacin aguda de la PA, arritmias cardacas y exacerbacin de una disfuncin hemodinmica en pacientes con ciertas alteraciones valvulares cardacas. A pesar de estos riesgos, el entrenamiento de resistencia puede hacerse con garantas de seguridad en ciertos enfermos de edad y utilizando las tcnicas correctas de respiracin y ejercicio para estimular la salud cardiovascular, evitar la osteoporosis y mantener la funcin. La prescripcin de entrenamiento de resistencia incluye el tipo, intensidad y frecuencia del ejercicio. Puede actuarse eficazmente sobre grupos musculares utilizando pesos libres o aparatos de entrenamiento del peso, aunque los pesos libres son ms difciles de utilizar correctamente, y por tanto, tienen ms probabilidades de provocar lesiones. Idealmente, los aparatos deben permitir establecer limitaciones del movimiento para cualquier ejercicio dado. El acuerdo sobre la mejor intensidad de ejercicio es escaso. La resistencia moderada con repeticiones frecuentes es ms segura que la resistencia intensa con menos repeticiones, aunque puede producir menos estmulos para la adaptacin muscular. La resistencia se establece tpicamente de modo que los pacientes puedan realizar los ejercicios en tres series de 10 repeticiones, utilizando una tcnica correcta. La tcnica correcta aumenta la intensidad del entrenamiento y reduce el peligro de una lesin, lo mismo que evita los ejercicios que podran lesionar unas articulaciones o msculos ya lesionados o debilitados. Cuando el paciente puede realizar tres series de 12 a 15 repeticiones con una tcnica adecuada, se aumenta ligeramente la resistencia pero nunca lo bastante para impedir, al menos, tres series de 10 repeticiones. Es importante respirar adecuadamente durante el ejercicio, sobre todo para evitar la maniobra de Valsalva, eliminando as los niveles peligrosamente altos de PA. Los fisilogos del ejercicio pueden ensear la respiracin adecuada. Todos los ejercicios deben ensearse con una buena rutina de estiramiento que incluya a los principales grupos musculares. El estiramiento debe hacerse de forma lenta y mantenida sin saltos y nunca debe ser doloroso. Idealmente debe incorporarse al comienzo y al final de cada sesin de ejercicio.
ANGINA DE PECHO
Sndrome clnico debido a la isquemia del miocardio, que se caracteriza por molestias o presin precordial, tpicamente precipitadas por el esfuerzo y aliviadas por el reposo o la nitroglicerina sublingual. Etiologa La causa es, generalmente, una obstruccin arterial coronaria crtica por aterosclerosis. El espasmo (idioptico o debido a la cocana) o, raramente, una embolia coronaria pueden ser la causa (v. Infarto de miocardio, ms adelante). Enfermedades distintas de la aterosclerosis (p. ej., estenosis
artica calcificada, regurgitacin artica, estenosis subartica hipertrfica) pueden causar directamente la angina (por aumento del trabajo cardaco) o en combinacin con una AC. Patologa y patogenia Habitualmente, en la autopsia de los enfermos con angina de larga duracin se encuentra una extensa aterosclerosis coronaria con fibrosis miocrdica en parches. Puede haber evidencia macro o microscpica de un IM antiguo. La angina de pecho se presenta cuando el trabajo cardaco y la demanda miocrdica de O 2 superan la capacidad de las arterias coronarias para aportar sangre oxigenada. La frecuencia cardaca, la tensin sistlica o la presin arterial y la contractilidad son los principales determinantes de la demanda miocrdica de O 2 . El aumento de cualquiera de estos factores en un ambiente de perfusin coronaria reducida puede provocar la angina. En consecuencia, el ejercicio en el paciente con un grado crtico de estenosis coronaria provoca la angina, que se alivia con el reposo. A medida que el miocardio se va haciendo isqumico, el pH de la sangre del seno coronario desciende, se produce una prdida de K celular, aparecen alteraciones ECG y se deteriora la funcin ventricular. La presin diastlica ventricular izquierda (VI) frecuentemente aumenta durante la angina, en ocasiones hasta niveles que provocan congestin pulmonar y disnea. Se cree que las molestias de la angina de pecho son una manifestacin directa de la isquemia miocrdica y de la acumulacin resultante de metabolitos hipxicos. Signos y sntomas Las molestias de la angina de pecho generalmente no se perciben como dolor. Puede ser un dolorimiento vago, escasamente molesto, o puede convertirse rpidamente en una grave e intensa sensacin precordial de opresin. Su localizacin es variable, pero la mayora de las veces se nota detrs del esternn. Puede irradiarse al hombro izquierdo y hacia abajo, por el interior del brazo izquierdo, incluso hasta los dedos; directamente a travs de la espalda a la garganta, mandbulas y dientes y, en ocasiones, hacia abajo, por el interior del brazo derecho. Tambin puede notarse en el abdomen superior. Como la molestia raramente tiene lugar en la regin de la punta del corazn, el enfermo que seala esta zona concreta o describe sensaciones fugaces, agudas o de calor, en general no tiene angina. Los signos de cardiopata pueden faltar entre los ataques de angina e incluso durante stos. Sin embargo, durante el ataque, la frecuencia cardaca puede aumentar ligeramente, la PA suele estar elevada, los tonos cardacos se hacen ms distantes y el choque de la punta es ms difuso. La palpacin del precordio puede descubrir un abultamiento sistlico localizado o un movimiento paradjico, que refleja la isquemia miocrdica segmentaria y la disquinesia regional. El segundo ruido cardaco puede hacerse paradjico debido a una eyeccin VI ms prolongada durante el episodio isqumico. Es frecuente un cuarto ruido cardaco. Puede haber un soplo mesosistlico o telesistlico apical-piante pero no especialmente fuerte debido a la disfuncin localizada del msculo papilar, secundaria a la isquemia. La angina de pecho se desencadena tpicamente por la actividad fsica, y por lo general no persiste ms de unos minutos, desapareciendo con el reposo. La respuesta al esfuerzo suele ser predecible pero en algunas personas, un determinado ejercicio que es tolerado un da, puede precipitar la angina al siguiente. sta empeora cuando el ejercicio se hace despus de una comida. Los sntomas pueden exagerarse tambin durante el tiempo fro, por caminar contra el viento o el primer contacto con el aire fro al salir de una habitacin caliente puede precipitar un ataque. La angina puede presentarse por la noche (angina nocturna) precedida de un sueo que va acompaado de llamativos cambios en la respiracin, frecuencia cardaca y PA. La angina nocturna puede ser tambin un signo de insuficiencia recurrente del VI, un equivalente de la disnea nocturna. Los ataques pueden variar desde varios/da a episodios ocasionales, con intervalos de semanas, meses o aos, libres de sntomas. Pueden aumentar en frecuencia (angina crescendo) hasta un resultado fatal, o pueden disminuir gradualmente o desaparecer si se desarrolla una circulacin coronaria colateral suficiente, si la zona isqumica queda infartada o si sobreviene una insuficiencia cardaca o una claudicacin intermitente que limite la actividad. La angina puede presentarse espontneamente en reposo (angina de decbito) acompaada por lo general por pequeos aumentos de la frecuencia cardaca y una elevacin de la PA, que puede ser importante. Si la angina no se alivia, la PA ms alta y la frecuencia cardaca ms rpida aumentan la necesidad miocrdica de O 2 no cubierta y hacen ms probable el IM. Como las caractersticas de la angina suelen ser constantes para un determinado enfermo, cualquier deterioro en el tipo de sntomas -aumento de la intensidad, disminucin del umbral del estmulo, duracin ms larga, aparicin cuando el enfermo est sedentario o despertndose del sueo- debe considerarse seriamente. Estos cambios se denominan angina inestable (v. ms adelante). Sndrome X. En algunos enfermos con sntomas tpicos de angina aliviados por el reposo o la nitroglicerina, la prueba de esfuerzo es anormal y hay produccin miocrdica de lactato durante la isquemia, aunque la arteriografa coronaria es normal. En algunos enfermos puede demostrarse una constriccin coronaria intramiocrdica refleja y la reserva de flujo coronario queda reducida. Los
datos disponibles indican un pronstico benigno, aunque los sntomas de angina pueden recurrir durante aos. En muchos pacientes, estos sntomas mejoran con b-bloqueantes. Este cuadro no debe confundirse con angina variante por espasmo coronario epicrdico (v. Angina variante, ms adelante). Diagnstico El diagnstico se basa en una queja caracterstica de molestias torcicas producidas por el esfuerzo y que se alivian con el reposo. El diagnstico puede confirmarse si, durante un ataque espontneo, se ven cambios ECG isqumicos reversibles. Puede aparecer una amplia variedad de cambios: descenso del segmento ST (tpicamente), elevacin del segmento ST, disminucin de la altura de la onda R, alteraciones de la conduccin intraventricular o de rama y arritmia (por lo general, extrasstoles ventriculares). Entre los ataques, el ECG (y, por lo general, la funcin VI) en reposo es normal aproximadamente en el 30% de los casos con historia tpica de angina de pecho incluso con amplia CC de tres vasos (un ECG anormal en reposo solo no establece ni rechaza el diagnstico). Alternativamente, el diagnstico puede confirmarse mediante una dosis de prueba de nitroglicerina sublingual, que debe aliviar las molestias, tpicamente, en 1,5 a 3 min. Prueba ECG de esfuerzo. Como el diagnstico de angina habitualmente se basa sobre todo en la historia del paciente, generalmente se utiliza la prueba de esfuerzo en un enfermo con sntomas tpicos para establecer la respuesta funcional y el ECG al esfuerzo graduado (para la prueba de esfuerzo utilizando imgenes radioisotpicas, v. cap. 198; para la prueba de esfuerzo en personas asintomticas para establecer el estado de forma en los programas de esfuerzo, v. ms adelante). El enfermo se ejercita hasta un objetivo preestablecido (p. ej., 80 a 90% de la frecuencia cardaca mxima que puede calcularse aproximadamente como 220 menos la edad en aos), a menos que aparezcan sntomas cardiovasculares molestos (disnea, disminucin de la resistencia, fatiga, hipotensin o dolor torcico). La respuesta ECG isqumica durante o despus del ejercicio se caracteriza por un segmento ST plano o en pendiente inferior 0,1 milivoltios (1 mm del ECG cuando est correctamente calibrado) que dura 0,08 seg. La depresin del punto J con segmento ST con pendiente hacia arriba es difcil de interpretar y muchos de estos enfermos no tienen AC. La interpretacin de la prueba de esfuerzo se complica an ms con la mayor frecuencia de AC con la edad; las pruebas son falsamente positivas en 20% de los enfermos de menos de 40 aos pero en <10% de ms de 60 aos. La frecuencia de pruebas positivas verdaderas aumenta con el nmero de arterias coronarias obstruidas, y los grados mayores de depresin del segmento ST generalmente corresponden a una afeccin ms amplia. La prueba de esfuerzo es altamente predictora de Ac en hombres con molestias torcicas sugestivas de angina (especificidad, 70%; sensibilidad, 90%). Las pruebas de esfuerzo son ms difciles de interpretar en mujeres <55 aos de edad; una elevada frecuencia de respuestas positivas falsas, probablemente dependientes en parte de una menor frecuencia de la enfermedad, previa a la prueba, en la poblacin ms joven, reduce la especificidad. Sin embargo, es ms probable en las mujeres presentar un ECG anormal en presencia de enfermedad que en los hombres (32% frente al 23%). El ndice de falsos negativos en las mujeres es comparable al de los hombres, lo que indica que una prueba negativa es un indicador fiable de falta de enfermedad. En pacientes con sntomas atpicos, la prueba de esfuerzo negativa generalmente descarta la angina de pecho y la AC. La prueba positiva puede indicar una isquemia provocada por el ejercicio, pero puede no explicar los sntomas atpicos, haciendo pensar en la necesidad de ms investigacin. Los enfermos con angina inestable o aquellos en los que se sospecha un IM reciente no deben someterse a pruebas de esfuerzo. Sin embargo, con las indicaciones correctas y una monitorizacin cuidadosa, la prueba de esfuerzo en un enfermo isqumico tiene poco riesgo. La respuesta del paciente proporciona una valiosa informacin pronstica y ayuda a valorar la necesidad de una angiografa y de una posible intervencin quirrgica de derivacin en los sometidos a tratamiento mdico mximo. Un sistema completo de reanimacin cardiovascular como medicamentos de urgencia, material de soporte para la va area y desfibrilador debern estar inmediatamente disponibles para cualquier paciente sometido a una prueba de esfuerzo. La angiografa coronaria documenta la extensin de la obstruccin arterial coronaria anatmica (v. tambin Cateterismo cardaco en cap. 198). Los hallazgos de angiografa coronaria son paralelos a los postmortem pero, en general, la extensin y gravedad de la enfermedad suelen infraestimarse. Vasos hasta de 1 mm pueden visualizarse en una imagen de alta calidad. La AC se reconoce por el estrechamiento, los rebordes o la oclusin de los vasos. Se acepta que la obstruccin es fisiolgicamente significativa cuando el dimetro de la luz disminuye >70%, lo que corresponde bien con la presencia de angina de pecho; no es probable que grados menores de obstruccin produzcan isquemia, a menos que se superpongan un espasmo o una trombosis. La valoracin de la movilidad de la pared por angiografa del VI es importante si no est contraindicada por posibles efectos adversos de la sustancia de contraste sobre la funcin renal o ventricular. La ecocardiografa (v. tambin cap. 198) puede utilizarse para el examen miocrdico anatmico y funcional. La anatoma valvular est bien descrita y la PA puede ser calculada de forma fiable. Los enfermos con mala funcin ventricular, evidencia de reduccin de la contractilidad, tienen una
menor esperanza de vida. Pero si la mala funcin es debida a la AC, estos enfermos se benefician considerablemente del injerto de derivacin arterial coronaria, si sobreviven a la intervencin. Las imgenes radioisotpicas proporcionan informacin sobre la anatoma y la funcin del corazn, la perfusin miocrdica y el metabolismo. La ventriculografa radioisotpica describe los volmenes ventriculares izquierdos sistlico y diastlico y, por tanto, la fraccin de eyeccin, y con tcnicas de primer paso, la fraccin de eyeccin ventricular derecha. Las imgenes de la perfusin miocrdica relativa se obtienen con la tomografa computadorizada de emisin de fotn nico (SPECT) despus de la inyeccin de talio-201 y de tecnecio-99m-sextamibi. Las imgenes que muestran zonas de intensidad reducida despus del esfuerzo o la estimulacin farmacolgica del flujo coronario se comparan con las obtenidas en reposo para valorar la presencia de isquemia local o de infarto. La tomografa por emisin de positrones (PET) describe el flujo miocrdico regional absoluto o el metabolismo miocrdico despus de la administracin del trazador adecuado y de estimulacin farmacolgica. El mdico debe decidir qu tcnica se adapta mejor a cada paciente. Diagnstico diferencial En el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta muchas afecciones (p. ej., anomalas de la columna cervico-torcica, separacin costocondral, dolor inespecfico de la pared torcica). Sin embargo, muy pocas imitan realmente a la angina que, en general, es tan tpica que los errores del diagnstico suelen ser consecuencia de una mala obtencin de la historia clnica Trastornos GI. Las dificultades diagnsticas surgen cuando el paciente tiene sntomas anginosos atpicos, especialmente sntomas GI (p. ej., distensin abdominal; eructos, que pueden aportar alivio; molestias abdominales) que muchas veces se atribuyen a una indigestin. La lcera pptica, la hernia del hiato y las enfermedades vesiculares pueden causar sntomas similares a los de la angina de pecho o pueden precipitar ataques en personas con AC preexistente. Se han comunicado cambios inespecficos de las ondas T y los segmentos ST en la esofagitis, lcera pptica y colecistitis, que pueden complicar todava ms el diagnstico. Disnea. La angina puede confundirse con una disnea, en parte debido a la elevacin aguda y reversible de la presin de llenado VI, que muchas veces acompaa al ataque isqumico. La descripcin del enfermo puede ser imprecisa y puede ser difcil de determinar si el problema es una angina, una disnea o ambas cosas. La fatiga recurrente tras el ejercicio suave puede reflejar un aumento de la presin de llenado del VI secundario a una isquemia, con o sin dolor. Isquemia silente. El control Holter de 24 h ha descubierto una sorprendente frecuencia (hasta el 70% de episodios) de alteraciones de la onda T y del segmento ST en ausencia de dolor, en enfermos con AC. Estos cambios son raros en personas sin AC. Los estudios radioisotpicos han demostrado una isquemia miocrdica en algunas personas durante el estrs mental (p. ej., aritmtica mental) y durante el cambio ECG espontneo. La isquemia silente y la angina de pecho pueden coexistir. En la isquemia silente, el pronstico se define por la gravedad de la AC. La revascularizacin puede mejorar el diagnstico por reduccin de la frecuencia de IM subsiguientes o muerte sbita. Pronstico Los principales resultados adversos son la angina inestable, el IM, el IM recurrente y la muerte sbita por arritmias. La mortalidad anual es, aproximadamente, del 1,4% en hombres con angina y sin historia de IM, un ECG normal en reposo y una PA normal. El ndice se eleva hasta el 7,5%, aproximadamente, si hay hipertensin sistlica, hasta el 8,4% cuando el ECG no es normal y hasta el 12% si ambos factores de riesgo estn presentes. Las lesiones de la arteria coronaria izquierda principal o en el vaso descendente anterior proximal sealan un riesgo especialmente alto. Aunque el resultado se corresponde con el nmero y gravedad de vasos coronarios afectados, en los enfermos estables el pronstico es sorprendentemente bueno, incluso con una enfermedad de tres vasos, si la funcin ventricular es normal. La funcin ventricular reducida, muchas veces medida por anlisis de la fraccin de eyeccin, influye negativamente sobre el pronstico, sobre todo en pacientes con la enfermedad de tres vasos. El pronstico se corresponde tambin con los sntomas; es mejor en pacientes con angina leve o moderada (clases I o II) que en los que padecen una angina grave, provocada por el ejercicio (clase III). La edad es un factor de riesgo importante en el anciano. Tratamiento El principio fundamental del tratamiento es evitar o reducir la isquemia y atenuar los sntomas. La enfermedad subyacente, generalmente la aterosclerosis, tiene que ser definida y los principales factores de riesgo reducidos todo lo posible (v. cap. 201). Los fumadores deben dejarlo. La supresin del tabaco durante 2 aos reduce el riesgo de IM a nivel de los que no han fumado
nunca. La hipertensin debe tratarse asiduamente porque incluso la hipertensin leve aumenta el trabajo cardaco. La angina mejora a veces notablemente con el tratamiento de la insuficiencia VI leve. Paradjicamente, a veces la digital intensifica la angina, probablemente porque el aumento de la contractilidad cardaca eleva la demanda de O 2 en presencia de una perfusin coronaria fija. La reduccin agresiva del colesterol total y LDL (con tratamiento diettico, complementado con frmacos, segn sea necesario, v. cap. 15) en pacientes de riesgo retrasa la evolucin de las AC y puede provocar la regresin de algunas lesiones. Un programa de ejercicios que insista en el caminar mejora con frecuencia la sensacin de bienestar, reduce el riesgo y mejora la tolerancia al esfuerzo. Generalmente, tres clases de frmacos son eficaces, solos o en combinacin, para aliviar los sntomas: los nitratos, los b-bloqueantes y los bloqueantes del Ca. La nitroglicerina es un potente vasodilatador y relajador del msculo liso. Sus puntos principales de accin son el rbol vascular perifrico, sobre todo en el sistema venoso o de capacitancia y sobre los vasos coronarios. Incluso los vasos gravemente aterosclerticos pueden dilatarse en zonas sin ateroma. La nitroglicerina reduce la PA sistlica y dilata las venas sistmicas, disminuyendo as la tensin de la pared miocrdica, una importante causa de necesidad miocrdica de O 2 . En general, el frmaco facilita el equilibrio miocrdico de O 2 entre aporte y demanda. Una dosis de 0,3 a 0,6 mg de nitroglicerina sublingual es el frmaco ms eficaz para el episodio agudo o para la profilaxis antes del esfuerzo. Al cabo de 1,5 a 3 min es habitual un llamativo alivio, que es completo al cabo de unos 5 min y dura unos 30 min. La dosis puede repetirse 3 veces a los 4 a 5 min si el alivio inicial no es completo. Los enfermos deben llevar consigo comprimidos o aerosol de nitroglicerina para utilizarlos siempre rpidamente al comienzo del ataque anginoso. El frmaco pierde actividad a menos que se conserve en un recipiente de vidrio resistente a la luz, cerrado hermticamente; deben procurarse pequeas cantidades con frecuencia. Los nitratos de accin prolongada se encuentran disponibles en preparados orales y cutneos. En pacientes con angina, mejoran la tolerancia al esfuerzo durante algunas horas. El dinitrato de isosorbide a la dosis de 10 a 20 mg v.o. 4 veces/d es eficaz al cabo de 1 a 2 h y sus efectos persisten durante 4 a 6 h. La dosis inicial puede aumentarse, dependiendo de la respuesta, a 40 mg 4 veces/d Tambin se dispone de sustancias de liberacin prolongada. El mononitrato de isosorbide, el metabolito activo del dinitrato se administra a la dosis de 20 mg v.o. 2 veces/d, esperando 7 h entre la primera y la segunda dosis. Los comprimidos de liberacin prolongada (30 a 60 mg/d, aumentados a 120 mg/d o, raramente, a 240 mg/d, si es necesario), parecen ser eficaces a lo largo del da sin evidencia de habituacin. La pomada de nitroglicerina presenta una buena absorcin cutnea, especialmente en ambiente hmedo. Dispensada en forma de preparacin al 2% (15 mg/2,5 cm), se extiende por igual 1,25 cm sobre la piel de la parte superior del torso o los brazos cada 6 a 8 h y se cubre con plstico. La dosis se aumenta a 7,5 cm, segn tolerancia. La pomada debe ser eliminada durante varias horas cada da para evitar la habituacin (v. ms abajo) debido a la absorcin continua. Los parches cutneos de nitroglicerina proporcionan un efecto teraputico prolongado por liberacin lenta del frmaco. La respuesta est en relacin con el tamao del parche y la concentracin de la sustancia. La capacidad de ejercicio mejora 4 h despus de aplicar el parche, pero muchos estudios no pueden demostrar una mejora mantenida a las 18 a 24 h. El parche debe retirarse a las 14 a 18 h porque puede aparecer habituacin (v. ms adelante). Puede aparecer habituacin a los nitratos, generalmente a las 24 h, cuando las concentraciones plasmticas son constantes. La tolerancia parece debida en parte a la deplecin de grupos sulfhidrilo de los msculos lisos, que reduce la activacin de la GMP cclica. Debido a la variacin diurna del riesgo de IM (mxima por la maana temprano) es razonable un perodo de reposo de los nitratos por la tarde o al comienzo de la noche si las circunstancias clnicas lo permiten. Para la nitroglicerina, 8 h parecen ser suficientes. El isosorbide puede precisar un perodo de reposo de 12 h. Los -bloqueantes bloquean completamente la estimulacin simptica del corazn y, por tanto, reducen la presin sistlica, la frecuencia cardaca, la contractilidad y el gasto cardaco, disminuyendo as la demanda miocrdica de O2 y aumentando la tolerancia al ejercicio. Adicionalmente, aumentan el umbral de fibrilacin ventricular. Como las necesidades tisulares de O 2 quedan cubiertas por una mayor extraccin de este gas de la sangre capilar, la diferencia arteriovenosa sistmica de O 2 se ensancha. Estos frmacos son sumamente tiles para reducir los sntomas y son bien tolerados por la mayora de los enfermos. Los bloqueantes del Ca son la tercera rama importante en el planteamiento de la angina de pecho y la AC. Los vasodilatadores son tiles en el tratamiento de la angina con hipertensin y contrarrestan el espasmo coronario, si est presente. Muchas veces son muy eficaces en la angina variante (v. ms adelante), pero su eficacia puede verse limitada por sus efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos (diltiazem, verapamilo). Los frmacos antiplaquetarios son importantes para actuar contra la agregacin plaquetaria,
que es bsica en la gnesis del IM y de la angina inestable. En estudios epidemiolgicos se ha demostrado que la aspirina, que se une irreversiblemente a las plaquetas e inhibe la ciclooxigenasa y la agregacin plaquetaria in vitro, reduce los episodios coronarios (IM, muerte sbita) en enfermos con AC. Por tanto, muchas autoridades recomiendan administrar profilcticamente a estos enfermos de 80 a 325 mg/d. Para los enfermos que no pueden tomar aspirina se dispone de 250 mg de ticlopidina 2 veces/d y 75 mg/d de clopidogrel. Estos frmacos bloquean la agregacin plaquetaria inducida por difosfato de adenosina. La ticlopidina parece ser ms eficaz que la aspirina en enfermos con alto riesgo de ataques isqumicos transitorios, ictus, cardiopata isqumica y oclusin arterial perifrica, pero lleva consigo el riesgo de la supresin de la mdula sea. La angioplastia implica la introduccin de un catter con punta de baln en una arteria, en el lugar de una lesin aterosclertica parcialmente obstructiva. El inflado del baln puede romper la ntima y la media y dilatar sorprendentemente la obstruccin. Aproximadamente el 20 al 30% de las obstrucciones se reocluyen al cabo de algunos das o semanas, pero la mayora pueden volver a dilatarse con xito. El empleo de espirales reduce significativamente el ndice de reoclusiones, que sigue disminuyendo con la utilizacin de nuevas tcnicas. La angiografa repetida aproximadamente 1 ao ms tarde descubre una luz aparentemente normal en el 30%, aproximadamente, de los vasos sometidos a esa tcnica. La angioplastia es una alternativa a la ciruga de derivacin en un enfermo con lesiones anatmicas adecuadas. El riesgo es comparable al de la ciruga: la mortalidad es del 1 al 3%, el ndice de IM es del 3 al 5%; la derivacin de urgencia en la diseccin de la ntima con obstruccin recurrente es necesaria en <3% y el ndice de xito inicial es del 85 al 93%, en manos experimentadas. Los resultados siguen mejorando con los avances de la tcnica, la mecnica del catter y el baln y la farmacoterapia para mantener la permeabilidad postangioplastia. La ciruga de derivacin arterial coronaria es sumamente eficaz en enfermos seleccionados con angina. El candidato ideal tiene una angina de pecho grave, un corazn de tamao normal, ausencia de historia de IM, enfermedad localizada, adecuada para la derivacin, buena funcin ventricular y carece de factores de riesgo adicionales. En estos enfermos la ciruga electiva tiene un riesgo <5% de IM intraoperatorio y una mortalidad de 1%. Aproximadamente el 85% de los enfermos logra un alivio completo o sorprendente de los sntomas. Al cabo de 1 ao, aproximadamente el 85% de los injertos de derivacin contina permeable. Las pruebas de esfuerzo muestran una correlacin positiva entre la permeabilidad del injerto y la mejor tolerancia al ejercicio, pero algunos enfermos mejoran significativamente a pesar del cierre de la derivacin. El riesgo operatorio es mayor en enfermos con mala funcin VI o anomalas acompaantes de la vlvula mitral o artica. La mortalidad operatoria de una segunda intervencin de derivacin es de tres a cinco veces ms alta que para la primera, de modo que el momento ptimo de sta es importante. La AC puede evolucionar a pesar de la ciruga de derivacin. Postoperatoriamente, el ndice de oclusin proximal de los vasos derivados est aumentado. La obstruccin de un injerto venoso evoluciona como la formacin precoz de un mbolo y ms tarde (varios aos) como una degeneracin aterosclertica lenta de la ntima y la media. La aspirina prolonga la permeabilidad del injerto venoso. Los ndices de permeabilidad de los injertos de derivacin con arteria mamaria interna son mucho ms elevados que para los injertos venosos; al cabo de 10 aos, hasta el 97% siguen funcionando y la arteria se hipertrofia para adaptarse al aumento de flujo al miocardio. Los enfermos con obstruccin izquierda principal, los que tienen enfermedad de tres vasos y una mala funcin VI y algunos pacientes con enfermedad de dos vasos mejoran la supervivencia despus de la derivacin. Sin embargo, en pacientes con angina leve o moderada (clase I o II) enfermedad de tres vasos y buena funcin ventricular, la supervivencia parece mejorar slo marginalmente con la intervencin. En los pacientes con enfermedad de un vaso los resultados son similares con tratamiento mdico, angiografa coronaria transluminal percutnea e injerto de derivacin arterial coronaria, excepto en la principal izquierda o en la enfermedad descendente anterior izquierda provrica, en la que la revascularizacin parece tener ventaja. ANGINA INESTABLE (Insuficiencia coronaria aguda, angina preinfarto, angina crescendo; sndrome intermedio) Angina caracterizada por el aumento progresivo de los sntomas anginosos, nuevo comienzo de la angina de reposo o nocturna o comienzo de una angina prolongada. La angina inestable es precipitada por un aumento agudo de la obstruccin coronaria debido a la rotura de la placa fibrosa que cubre un ateroma, con la consiguiente adherencia plaquetaria. En la angina inestable, 1/3 de los enfermos estudiados angiogrficamente presentan trombos que ocluyen parcialmente el vaso que rodea la zona de isquemia recurrente. Como el reconocimiento de un trombo en la angiografa puede ser difcil, la frecuencia de dicho hallazgo probablemente est comunicada por debajo de lo real. En comparacin con la angina estable, el dolor de la angina inestable generalmente es ms intenso, dura ms tiempo, se desencadena mediante un esfuerzo menor, se presenta espontneamente en reposo (angina de decbito), es de naturaleza progresiva (crescendo) o presenta cualquier combinacin de estos cambios. Aproximadamente el 30% de los enfermos con angina inestable sufrirn probablemente un IM a los
3 meses del comienzo; la muerte sbita es menos frecuente. La presencia de cambios ECG marcados, junto con dolor torcico, es un importante indicador de un IM subsiguiente o de la muerte. La angina inestable es una urgencia mdica, a tratar en una unidad de cuidados coronarios (UCC). Tanto la heparina como la aspirina reducen la frecuencia de un IM posterior. Para disminuir la coagulacin intracoronaria debern administrarse inmediatamente 325 mg de aspirina v.o. y heparina i.v. Si la aspirina no puede tolerarse o est contraindicada, 250 mg de ticlopidina 2 veces/d o 75 mg/d de clopidogrel son una alternativa posible. Debido a los riesgos de neutropenia, la ticlopidina exige el control del recuento de leucocitos a intervalos regulares. El trabajo cardaco debe reducirse haciendo ms lenta la frecuencia cardaca y disminuyendo la PA con b-bloqueantes y nitroglicerina i.v., restableciendo as el equilibrio entre demanda cardaca de O 2 y perfusin coronaria. Los trastornos contribuyentes (p. ej., hipertensin, anemia) deben tratarse enrgicamente. El reposo en cama, el O 2 por va nasal y los nitratos son tiles. Los bloqueantes del Ca pueden serlo en enfermos con hipertensin y posible espasmo arterial coronario. Los trombolticos no son tiles y pueden ser perniciosos. Se ha demostrado que el uso del antagonista de los receptores de la glucoprotena antiplaquetaria IIb/IIIa, el fragmento Fab humanizado abciximab, mejora los resultados en un estudio aleatorio en enfermos con angina inestable refractaria. Se ha demostrado que el tirofiban evita los episodios isqumicos cardacos en la angina inestable y en el infarto sin onda Q. Otros antagonistas de los receptores IIb/IIIa se estn evaluando en sndromes isqumicos agudos. Los sntomas del enfermo deben provocarse bajo control al cabo de unas horas de tratamiento intensivo. A las 24 a 48 h, si ste no es eficaz, puede ser necesario otro ms agresivo. El baln intraartico de contra pulsacin reduce la poscarga sistlica y aumenta la presin diastlica, la fuerza impulsora del flujo sanguneo coronario. Frecuentemente alivia el dolor anginoso continuo y puede emplearse para apoyar la circulacin durante el cateterismo cardaco diagnstico antes de la revascularizacin con ciruga de derivacin coronaria o angioplastia. La angiografia puede estar indicada en el enfermo que responde mal al tratamiento mdico a fin de descubrir la lesin culpable y valorar la extensin de la Ac y de la funcin VI, con un plan de angioplastia coronaria transluminal percutneo o injerto de derivacin arterial coronaria, si son tcnicamente factibles. ANGINA VARIANTE (Angina de Prinzmetal) Angina de pecho que generalmente es secundaria al espasmo de un vaso grande y que se caracteriza por molestias en reposo y por elevacin del segmento ST durante el ataque. La mayora de los enfermos tiene una importante obstruccin proximal fija de un vaso coronario mayor, al menos. El espasmo suele presentarse a 1 cm de la obstruccin (muchas veces acompaado de arritmia ventricular). Entre los ataques anginosos, que tienden a suceder con regularidad en determinados momentos del da, el ECG puede ser normal o presentar un patrn anormal estable. Se ha utilizado ergonovina i.v. como sustancia de provocacin para desencadenar el espasmo, pero esto slo debe hacerlo personal experimentado en un laboratorio angiogrfico. Aunque la supervivencia promedio a los 5 aos. es del 89 al 97%, los enfermos con angina variante y obstruccin arterial coronaria grave corren un gran riesgo. El alivio de la angina variante suele ser rpido con nitroglicerina sublingual; los bloqueantes del Ca parecen sumamente eficaces.
INFARTO DE MIOCARDIO
Necrosis isqumica del miocardio que generalmente es consecuencia de la brusca reduccin de la perfusin coronaria a un segmento miocrdico. Etiologa y patogenia En >90% de los enfermos con IM agudo, un trombo agudo, frecuentemente relacionado con la rotura de una placa, ocluye la arteria (previamente obstruida en parte por una placa aterosclertica) que riega la regin lesionada. La alteracin de la funcin plaquetaria provocada por el cambio endotelial de la placa aterosclertica contribuye probablemente a la trombognesis. La tromblisis espontnea tiene lugar aproximadamente en 2/3 de los enfermos, de modo que, a las 24 h, la oclusin trombtica slo se encuentra en el 30%, aproximadamente. El IM raramente se debe a una embolizacin arterial (p. ej., en la estenosis mitral o artica, en la endocarditis infecciosa y endocarditis marntica). Se ha comunicado un IM en enfermos con espasmo coronario y con arterias coronarias por lo dems normales. La cocana provoca un intenso espasmo arterial coronario y sus consumidores pueden presentarse con angina o IM provocados por cocana. Los estudios de autopsia y angiografa coronaria han demostrado que la trombosis coronaria provocada por cocana puede presentarse en arterias coronarias normales o superponerse a un ateroma preexistente. El IM es, principalmente, una enfermedad del VI pero sus lesiones pueden prolongarse al ventrculo derecho (VD) o a las aurculas. El infarto del VD generalmente es consecuencia de la oclusin de la arteria coronaria derecha o de una arteria circunfleja izquierda dominante, y se caracteriza por la elevada presin de llenado del VD, muchas veces con grave regurgitacin tricuspdea y disminucin
del gasto cardaco. En la mitad, aproximadamente, de los enfermos con un infarto posteroinferior, que produce alteraciones hemodinmicas en el 10 al 15%, se produce cierto grado de disfuncin del VD. La disfuncin de este ventrculo debe tenerse en cuenta en cualquier enfermo con infarto posteroinferior y presin venosa yugular elevada, con hipotensin o shock. La capacidad del corazn para continuar funcionando como bomba depende directamente de la extensin de la lesin miocrdica. Los enfermos que mueren por shock cardiognico generalmente tienen un infarto o una combinacin de cicatriz y nuevo infarto en 50% de la masa del VI. Los infartos anteriores tienden a ser mayores y su pronstico es peor que el de los posteroinferiores. Generalmente se deben a la oclusin del rbol arterial coronario izquierdo, sobre todo la arteria descendente anterior, mientras que los infartos posteroinferiores reflejan la oclusin coronaria derecha o la oclusin de una arteria circunfleja izquierda dominante. Los infartos transmurales afectan a todo el espesor del miocardio desde el epicardio al endocardio y, generalmente, se caracterizan por ondas Q anormales en el ECG. Los infartos no transmurales o subendocrdicos no se extienden a travs de la pared ventricular y slo producen alteraciones del segmento ST y de la onda T. Los infartos subendocrdicos suelen afectar al tercio interior del miocardio, donde la tensin de la pared es mxima y la perfusin miocrdica resulta ms vulnerable a las variaciones circulatorias. Pueden seguir tambin a la hipotensin prolongada. Como la profundidad transmural de la necrosis no puede determinarse con exactitud clnicamente, los infartos se clasifican mejor por el ECG como con onda Q y no onda Q. El volumen del miocardio destruido puede calcularse por la extensin y duracin de la elevacin de CK. Signos y sntomas Aproximadamente 2/3 de los enfermos experimentan sntomas prodrmicos de das a semanas antes del episodio, como angina inestable o en aumento (v. arriba), disnea o fatiga. El primer sntoma de IM agudo suele ser un dolor visceral, sub-esternal, profundo, descrito como fijo y continuo o de presin, muchas veces con irradiacin a la espalda, mandbula o brazo izquierdo. El dolor es similar al de la molestia de la angina de pecho pero suele ser ms intenso, duradero y aliviado poco o slo temporalmente por el reposo o la nitroglicerina. Sin embargo, las molestias pueden ser muy leves y, quiz el 20% de los IM agudos son silentes o no son reconocidos como enfermedad por el paciente. Las mujeres pueden tener molestias torcicas atpicas. Los enfermos de edad pueden quejarse de disnea, ms que de dolor torcico de tipo isqumico. En los episodios graves, el enfermo se siente aprensivo y puede notar una muerte amenazante. Pueden presentarse nuseas y vmitos, especialmente en el IM inferior. Pueden dominar los sntomas de insuficiencia VI, edema de pulmn, shock o arritmia importante. A la exploracin, el paciente suele presentar dolor intenso, estar inquieto y aprensivo, con piel plida, fra y diafortica. Puede ser evidente la cianosis perifrica o central. El pulso puede ser filiforme y la PA variable, aunque en muchos enfermos inicialmente aparece cierto grado de hipertensin, a menos que est desarrollndose un shock cardiognico. Los ruidos cardacos suelen ser algo distantes; la presencia de un cuarto ruido es casi universal. Puede haber un soplo sistlico suave, soplante (reflejo de la disfuncin del msculo papilar). En la valoracin inicial, un frote o soplos ms llamativos indican una cardiopata preexistente u otro diagnstico. El descubrimiento de un roce al cabo de unas horas despus del comienzo de los sntomas de IM es claramente raro y puede indicar una pericarditis aguda, ms que un IM. Los roces, generalmente evanescentes, son frecuentes los das 2 y 3 post-IM en los infartos con onda Q. Complicaciones La arritmia, en alguna forma, se presenta en >90% de los enfermos con IM (v. tambin cap.205). Pueden verse al comienzo del curso del IM la bradicardia o los latidos ectpicos ventriculares (LEV). Las alteraciones de la conduccin pueden reflejar la lesin del ndulo sinusal, del ndulo auriculoventricular o de tejidos de conduccin especializados. Las arritmias peligrosas para la vida, causa principal de mortalidad en las primeras 72 h, son la taquicardia de cualquier foco, lo bastante rpida para reducir el gasto cardaco y hacer descender la PA, el bloqueo cardaco Mobitz II o bloqueo de segundo o tercer grado y la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilacin ventricular (FV). El bloqueo cardaco completo con QRS ancho (los impulsos auriculares no llegan al ventrculo, la frecuencia ventricular es lenta) es raro y en general denota un IM anterior, masivo. El bloqueo auriculoventricular completo con QRS estrecho indica habitualmente un infarto inferior o posterior. La asistolia es rara, excepto como manifestacin terminal de una insuficiencia IV progresiva y un shock. Las alteraciones del ndulo sinusal estn influenciadas por el origen de la arteria coronaria (es decir, izquierda o derecha) del ndulo sinusal, la localizacin de la oclusin y la posibilidad de una enfermedad preexistente de dicho ndulo, sobre todo en el anciano. La bradicardia sinusal generalmente no tiene importancia, a menos que el ritmo descienda por debajo de 50/min. La taquicardia sinusal persistente en general es ominosa, reflejando con frecuencia una insuficiencia del VI y un gasto cardaco bajo. Debern buscarse otras causas (p. ej., sepsis, exceso tiroideo). Las arritmias auriculares como las contracciones ectpicas auriculares (CEA), la fibrilacin auricular y el flter auricular (que es menos frecuente que la fibrilacin) se presentan aproximadamente en el 10% de los enfermos con IM ypueden reflejar una insuficiencia VI o un
infarto auricular derecho. La taquicardia paroxstica auricular es rara y generalmente se presenta en enfermos que han tenido episodios previos. La fibrilacin auricular que se presenta en las primeras 24 h suele ser transitoria. Los factores de riesgo son edad >70 aos, insuficiencia cardaca, historia previa de IM, gran infarto anterior, infarto auricular, pericarditis, hipopotasemia, hipomagnesemia, enfermedad pulmonar crnica e hipoxia. El tratamiento tromboltico reduce su frecuencia. La fibrilacin auricular paroxstica recurrente es un signo de mal pronstico y aumenta el riesgo de embolia sistmica. En el bloqueo auriculoventricular, las alteraciones reversibles de la conduccin auriculoventricular, las alteraciones de la conduccin Mobitz I con tiempo PR prolongado o fenmeno de Wenckebach son relativamente frecuentes, sobre todo con un infarto diafragmtico inferior que afecta al riego sanguneo de la pared posterior del VI con ramas al ndulo auriculoventricular. Estas alteraciones en general son autolimitadas. El diagnstico ECG del tipo de bloqueo es importante. La evolucin hasta el bloqueo cardaco completo es rara. El Mobitz II verdadero con latidos fallidos o bloqueo auriculoventricular con complejos QRS anchos, lentos, generalmente es una complicacin ominosa del IM anterior masivo. Las arritmias ventriculares son frecuentes. En la mayora de los pacientes con IM se presentan LEV, que no justifican un tratamiento. La FV primitiva aparece en las primeras horas despus del IM. La FV tarda puede acompaarse de una isquemia miocrdica continuada o tarda y, cuando se asocia con una alteracin hemodinmica constituye un mal signo pronstico. La arritmia ventricular puede reflejar una hipoxia, un desequilibrio electroltico o una hiperactividad simptica. La insuficiencia cardaca se presenta aproximadamente en 2/3 de los enfermos hospitalizados con IM agudo. Por lo general, predomina la disfuncin del VI, con disnea, estertores inspiratorios en las bases pulmonares e hipoxemia. Los signos clnicos dependen del tamao del infarto, de la elevacin de la presin de llenado VI y del grado de reduccin del gasto cardaco. En la insuficiencia VI la respuesta de la PaO2 antes y despus de un diurtico de accin rpida (p. ej., 40 mg de furosemida i.v.) puede ayudar a establecer el diagnstico: despus de la diuresis, la PaO2 de la insuficiencia VI debe elevarse. El ndice de mortalidad vara con la gravedad de la insuficiencia VI (v. tabla 202-3).
En el infarto VD, los signos son la elevacin de la presin de llenado VD, venas yugulares distendidas, campos pulmonares limpios e hipotensin. Las elevaciones de 1 mm de ST en la derivacin precordial derecha (V4R) son sumamente indicadores de infarto VD. El infarto Vd como complicacin del infarto VI se acompaa de un aumento de la mortalidad. La hipoxemia que generalmente acompaa al IM agudo suele ser secundaria al aumento de la presin auricular izquierda con alteracin de las relaciones ventilacin pulmonar/perfusin, edema pulmonar intersticial, colapso alveolar y aumento de la derivacin fisiolgica. En los enfermos de 50 a 70 aos la PaO2 normal durante el reposo en cama es, aproximadamente, de 82 5 mm hg. La hipotensin en el IM agudo puede deberse a una disminucin del llenado ventricular o a la prdida de fuerza contrctil secundaria a un IM masivo. La disminucin del llenado VI se debe muchas veces al reducido retorno venoso por hipovolemia, especialmente en enfermos que reciben tratamiento diurtico del asa intensivo, pero puede reflejar un infarto VD. La determinacin de las causas de la hipotensin a veces obliga a medir la presin intracardaca con un catter de punta de baln flotante introducido por va percutnea. Si la presin auricular izquierda es baja en la hipotensin sistmica, es correcto un estmulo lquido con cristaloides (solucin de NaCl al 0,9 o 0,45%): pueden administrarse 200 a 400 ml en 30 min, controlando las presiones arterial sistmica y auricular izquierda. Si la PA manifiesta slo un pequeo aumento en la presin auricular izquierda,
es probable el diagnstico de hipovolemia. Alternativamente (si no se mide la presin intracardaca) el aumento de la PA con mejora clnica y sin signos de congestin pulmonar sugiere tambin una hipovolemia. El shock cardiognico, caracterizado por hipotensin, taquicardia, disminucin de la excrecin de orina, confusin mental, diaforesis y extremidades fras, tiene una mortalidad 65%. Con gran frecuencia acompaDa al infarto masivo anterior y a la prdida >50% del miocardio VI funcionante. El IM puede ir seguido de una isquemia recurrente. El dolor torcido del IM generalmente desaparece a las 12 a 24 h. Cualquier dolor torcico residual o subsiguiente puede representar una pericarditis, una embolia pulmonar u otras complicaciones (p. ej., neumona, sntomas gstricos, isquemia recurrente). Por lo general, la isquemia recurrente se acompaa en el ECG de ST reversible y cambios en la onda T. La PA puede estar elevada. La isquemia silente (cambios en el ECG sin dolor) puede presentarse hasta en 1/3 de los enfermos, sin dolor recurrente. La evidencia de isquemia post-IM continuada indica un miocardio nuevamente con riesgo de infarto. La insuficiencia funcional del msculo papilar tiene lugar aproximadamente en el 35% de los casos. En algunos enfermos, la regurgitacin mitral permanente est causada por el msculo papilar o por la fibrosis de la pared libre. La auscultacin frecuente durante las primeras horas de infarto descubre, a menudo, un soplo sistlico apical tardo, transitorio, que se cree que representa la isquemia del msculo papilar con fracaso de la coaptacin completa de las valvas mitrales. La rotura del miocardio tiene lugar de tres formas: rotura del msculo papilar, rotura del tabique interventricular y rotura externa. La rotura del msculo papilar acompaa muy frecuentemente al infarto posteroinferior debido a la oclusin de la arteria coronaria derecha. Produce una insuficiencia mitral aguda, grave, y se caracteriza por la aparicin sbita de un soplo sistlico apical fuerte y un estremecimiento, generalmente con edema pulmonar. Aunque rara, la rotura del tabique interventricular es 8 a 10 veces ms frecuente que la del msculo papilar. Es caracterstica la aparicin sbita de un soplo sistlico intenso y un estremecimiento medial a la punta, a lo largo del borde esternal izquierdo, en el 3.er o 4. espacio intercostal, acompaada de hipotensin, con o sin signos de insuficiencia VI. El diagnstico puede confirmarse mediante un catter con punta de baln y comparacin de la saturacin de O 2 de la sangre o la PO2 de la aurcula derecha, VD y muestras arteriales pulmonares. El aumento significativo de la PO2 del VD es diagnstico. La ecocardiografa Doppler tambin lo es con frecuencia. La frecuencia de la rotura externa aumenta con la edad y ocurre ms a menudo en mujeres. Se caracteriza por la prdida sbita de la presin arterial con persistencia momentnea del ritmo sinusal y, muchas veces, con signos de taponamiento cardaco. Casi siempre es fatal. El seudoaneurisma es una forma de rotura de la pared VI libre en la que una pared aneurismtica que contiene un cogulo y el pericardio impiden la exanguinacin. El aneurisma ventricular es frecuente, sobre todo en el infarto transmural grande (muy frecuentemente anterior) y buen miocardio residual. Los aneurismas pueden desarrollarse en pocos das, semanas o meses. No se rompen pero pueden acompaarse de arritmias ventriculares recurrentes y bajo gasto cardaco. Otro riesgo de aneurisma ventricular es la trombosis mural y la embolizacin sistmica. Puede sospecharse un aneurisma cuando se ven o palpan movimientos precordiales paradjicos, acompaados de elevacin persistente de los segmentos ST en el ECG o un abultamiento caracterstico de la sombra cardaca a rayos X. La ecocardiografa facilita el establecimiento del diagnstico y determina la presencia de un trombo. La administracin de inhibidores de la ECA durante el IM agudo modifica la remodelacin del VI y puede disminuir la frecuencia de aneurismas. Puede ocurrir una asinergia ventricular debido a la yuxtaposicin de miocardio normal y anormal en el IM agudo. Un segmento acintico no se contrae sin movimiento sistlico hacia dentro. El segmento hipocintico presenta una excursin contrctil reducida y afectacin parcial del movimiento hacia dentro. En casos con infartos mltiples, la hipocinesia miocrdica es difusa y si existe gasto cardaco bajo e insuficiencia cardaca, con predominio de la congestin pulmonar, se denomina miocardiopata isqumica. Un segmento discintico muestra una expansin o abultamiento sistlico (movimiento paradjico). Estos cambios pueden reconocerse en la ecografa bidimensional, en la ventriculografa radioisotpica o en la angiografa y pueden contribuir a una disminucin de la funcin ventricular y a una incapacidad a largo plazo. La trombosis mural se produce aproximadamente en el 20% de los enfermos con IM agudo (60% de los pacientes con infarto anterior grande). La embolia sistmica se produce aproximadamente en el 10% de los enfermos con trombos VI (bien diagnosticados por ecocardiografa); el riesgo es mximo en los 10 primeros das, pero persiste al menos 3 m. La pericarditis puede producir un roce pericrdico aproximadamente en 1/3 de los pacientes con IM transmural agudo. El roce generalmente empieza 24 a 96 h despus del comienzo del IM. El comienzo ms precoz es raro e indica otros diagnsticos (p. ej., pericarditis aguda), aunque, en ocasiones, la pericarditis hemorrgica complica la fase inicial del IM. El taponamiento agudo es raro.
En algunos pacientes se presenta un sndrome post-IM (sndrome de Dressler) varios das o semanas o, incluso, meses, despus del IM agudo, aunque su frecuencia parece haber disminuido en los ltimos aos. Se caracteriza por fiebre, pericarditis con roce, derrame pericrdico, pleuresa, dolores pleurales, infiltrados pulmonares y dolores articulares. La diferenciacin debido a la extensin o recurrencia del infarto puede ser difcil, pero las enzimas cardacas no aumentan significativamente. Este sndrome puede ser recurrente. Diagnstico y hallazgos de laboratorio El IM tpico se diagnostica por la historia, se confirma por el ECG inicial y seriado y se apoya en los cambios enzimticos seriados. Sin embargo, en algunos casos, el diagnstico definitivo puede no ser posible; los hallazgos clnicos pueden ser tpicos o altamente sugerentes, pero el ECG y el anlisis enzimtico no son diagnsticos y los enfermos se clasificarn como portadores de un IM posible o probable. Podra ocurrir que algunos de estos enfermos hayan padecido un pequeo IM. Debe pensarse en el IM en hombres >35 aos y mujeres >50 aos, cuya molestia principal es el dolor torcico, que debe distinguirse del dolor de la neumona, de la embolia pulmonar, de la pericarditis, de la fractura de costillas, de la separacin costocondral, del espasmo esofgico, de la sensibilidad de la musculatura torcica despus de un traumatismo o un esfuerzo, de la diseccin artica aguda, de los clculos renales, del infarto esplnico o de una amplia serie de trastornos abdominales. Frecuentemente, los enfermos interpretan el dolor del IM como una indigestin y la evaluacin puede ser difcil debido a la coexistencia frecuente de una hernia de hiato, una lcera pptica o una afeccin vesicular. Aunque el dolor del IM generalmente es aliviado por los eructos o los anticidos, este alivio suele ser breve o incompleto. ECG. El ECG es el procedimiento de laboratorio ms importante en el enfermo con sospecha de IM agudo. En el IM transmural agudo (infarto con onda Q) el ECG inicial suele ser diagnstico, mostrando ondas Q anormalmente profundas y segmentos ST elevados en las derivaciones correspondientes a la zona de lesin, o el ECG puede ser llamativamente anormal, con segmentos ST elevados o descendidos y ondas T profundamente invertidas, sin ondas Q anormales (v. figs. 201-1 a 202-6). El bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin puede ser un signo de IM reciente. El ECG de 12 derivaciones en el primer encuentro es el centro de la decisin (los enfermos con elevacin del segmento ST pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico; v. Tratamiento, ms abajo). En presencia de sntomas caractersticos, la elevacin del segmento ST en el ECG tiene una especificidad del 90% y una sensibilidad del 45% en el diagnstico del IM. Los trazados seriados, que muestran una evolucin gradual hacia un patrn estable, ms normal, o la aparicin de ondas Q anormales al cabo de pocos das tienden a confirmar la impresin inicial de IM agudo. Como los infartos no transmurales (sin onda Q) suelen encontrarse en las capas subendocrdica o mesomiocrdica, no se acompaan de ondas Q diagnsticas en el ECG, por lo general, slo producen grados variables de alteraciones del segmento ST y de la onda T. En algunos enfermos, las alteraciones del ECG son menos llamativas, menos variables o inespecficas y, por tanto, son difciles de interpretar. Sin embargo, cuando los ECG repetidos son normales, probablemente no puede diagnosticarse un IM. Un ECG normal cuando el enfermo est libre de dolor no descarta la angina inestable que puede culminar en un IM agudo.
Anlisis de sangre. Los anlisis rutinarios de laboratorio descubren alteraciones compatibles con la necrosis de los tejidos. As pues, al cabo de unas 12 h, la VSG est aumentada, el recuento de leucocitos moderadamente elevado y la frmula leucocitaria descubre una desviacin a la izquierda. El CK-MB, el componente miocrdico de la CK, se encuentra en la sangre a las 6 h de la necrosis miocrdica. Los niveles estn elevados durante 36 a 48 h. Aunque en otros tejidos se encuentran pequeas cantidades de CK-MB, las elevaciones de la CK con > 40% de MB son diagnsticas cuando se acompaan de hallazgos clnicos sugestivos de IM. Las determinaciones rutinarias de la CK-MB al ingreso y cada 6-8 h durante las primeras 24 h, confirmarn o negarn el diagnstico. La CK-MB normal durante 24 h elimina prcticamente el IM. El miocardio infartado libera tambin mioglobina y las protenas contrctiles troponina-T y troponina-I. Estas ltimas parecen ser indicadores sumamente sensibles de lesin miocrdica y pueden sustituir al anlisis convencional de CK-MB en las primeras decisiones de clasificacin en enfermos con dolor torcico y ECG no diagnstico. En algunos pacientes con angina inestable se liberan troponinas y su grado de actividad predice efectos adversos futuros. Imgenes miocrdicas (v. tambin cap. 198). Para obtener imgenes del IM disponemos de dos tcnicas. El tecnecio-99m pirofosfato se acumula en el miocardio recientemente infartado ( 3 a 4 d). Por el contrario, el talio-201 se acumula intracelularmente en el miocardio viable a la manera del K y se distribuye segn el flujo sanguneo. Sin embargo, la imagen es lenta y cara, implica exposicin a la radiacin y muchas veces slo tiene ventajas marginales en el diagnstico y tratamiento del IM. La ecocardiografa puede ser til para valorar el movimiento de la pared, la presencia de trombos ventriculares, la rotura de un msculo papilar, la rotura del tabique ventricular, la funcin ventricular y la presencia de trombos intracavitarios en enfermos con infartos anteriores con onda Q. Cuando el diagnstico de IM no es seguro, el reconocimiento de la anormalidad del movimiento de la pared VI por ecocardiografa establece la presencia de lesin miocrdica, probablemente por un IM reciente o remoto. Cateterismo del corazn derecho. El tratamiento de las complicaciones del IM (p. ej., insuficiencia cardaca grave, hipoxia, hipotensin) puede verse facilitado por la determinacin de las presiones del corazn derecho, arteria pulmonar y en cua empleando catteres de punta de baln que flotan a su posicin (Swan-Ganz). El gasto cardaco puede determinarse con tcnicas indicadoras de la dilucin. Ver en el captulo 198 las complicaciones y otros detalles del cateterismo cardaco. Pronstico Cinco caractersticas clnicas predicen el 90% de la mortalidad en pacientes con IM agudo o elevacin del segmento ST y sometidos a tratamiento tromboltico: edad mayor (31% de la mortalidad total), PA sistlica baja (24%), clase Killip >1 (15%), frecuencia cardaca ms rpida (12%) y situacin anterior (6%). Aunque los esfuerzos continan mejorando los programas de tratamiento del IM, estas variables clnicas iniciales influyen considerablemente en los resultados. De los que mueren, el 60% lo hace por FV primitiva, antes de llegar al hospital. La mortalidad de los que sobreviven a la hospitalizacin inicial en el ao siguiente a un IM agudo es del 8 al 10%. La mayora de las defunciones tienen lugar en los primeros 3 a 4 m. De los enfermos que se recuperan, el riesgo elevado se acompaa de arritmia ventricular continua, insuficiencia cardaca o
mala funcin ventricular e isquemia recurrente. Muchas autoridades recomiendan el uso de pruebas de tolerancia al ejercicio, limitadas por los sntomas (v. Prevencin de la arteriopata coronaria, ms arriba) al alta hospitalaria o a las 6 sem del ataque agudo. La buena realizacin de los ejercicios sin alteraciones ECG tiene un pronstico favorable; generalmente, no es precisa una evaluacin posterior. La realizacin anormal de los ejercicios se acompaa de un mal pronstico. Tratamiento El tratamiento tiene por objeto aliviar las molestias, revertir la isquemia, limitar el tamao del infarto, reducir el trabajo cardaco y evitar y tratar las complicaciones (v. ms adelante). El IM es una urgencia mdica aguda y su resultado est influido significativamente por su rpido diagnstico y tratamiento. La UCC debe ser un lugar silencioso, tranquilo, sosegado. Son preferibles las habitaciones individuales y debe asegurarse la intimidad, compatible con la funcin de control. En general se limitan las visitas durante los primeros das de enfermedad y las influencias externas (p. ej., radios, peridicos) se reducen al mnimo. Un reloj de pared, un calendario y una ventana al exterior ayudan al enfermo a orientarse y evitan la sensacin de aislamiento. Son frecuentes la ansiedad, los cambios de humor y las reacciones. A menudo se administra un tranquilizante suave (por lo general, una benzodiacepina), pero muchas autoridades creen que estos frmacos raramente son necesarios. La depresin es frecuente hacia el tercer da de enfermedad y es casi universal en algn momento, durante la recuperacin. Despus de la fase aguda de enfermedad, los objetivos ms importantes son muchas veces el tratamiento de la depresin, la rehabilitacin y el establecimiento de programas de prevencin a largo plazo. La insistencia excesiva en el reposo en cama, inactividad y gravedad de la enfermedad refuerzan las tendencias depresivas. Es beneficiosa la explicacin detallada de la enfermedad y un esquema del programa de rehabilitacin adaptado al enfermo. Las medidas generales son el mantenimiento de la funcin intestinal normal y evitar los esfuerzos de las deposiciones, utilizando laxantes. En los enfermos de edad es frecuente la retencin urinaria, sobre todo despus de varios das de reposo en cama y de tratamiento con atropina. Puede ser necesaria una sonda pero, en general, puede retirarse sta cuando el enfermo puede ponerse de pie o sentarse para orinar. El consumo de tabaco debe prohibirse; la estancia en una UCC es un potente factor de motivacin para dejar de fumar. El mdico debe dedicar un esfuerzo importante para que el dejar de fumar sea permanente. Los pacientes agudos tienen poco apetito, aunque pequeas cantidades de alimentos sabrosos son buenos para mantener la moral. En general se ofrece a los pacientes una dieta blanda de 1.500 a 1.800 kcal/da, con reduccin de Na a 2 a 3 g (87 a 130 mEq). En el enfermo sin evidencia de insuficiencia cardaca, la reduccin de Na no es precisa despus de los primeros 2 o 3 das. Las dietas bajas en colesterol y cidos grasos saturados se emplean para iniciar la educacin sobre la comida sana. Tratamiento inicial. El 50% de las muertes por IM agudo tienen lugar 3 a 4 h despus del comienzo del sndrome clnico y el resultado puede ser modificado por el tratamiento precoz. El principal factor que retrasa el tratamiento es la negativa del enfermo de que los sntomas representen una enfermedad grave, potencialmente peligrosa para la vida. La amenaza inmediata para la vida es la FV primitiva (FV sin LEV previos) u, ocasionalmente, el bloqueo cardaco o la bradicardia profunda con la consiguiente hipotensin, que inicia el paro cardaco. El tratamiento precoz ptimo incluye el diagnstico rpido, el alivio del dolor y del temor, la estabilizacin del ritmo cardaco y de la PA, la administracin de un tromboltico, si es posible (v. Tratamiento tromboltico, ms adelante) y el transporte a un hospital con una unidad de monitorizacin. En todas las salas de urgencia deben existir sistemas para la clasificacin inmediata del enfermo con dolor torcico, para su rpida valoracin y ECG urgente. Debe establecerse una va i.v. segura, tomar sangre para anlisis de enzimas y establecer un control ECG continuo (una sola derivacin). La eficacia de los servicios mdicos de urgencia, como el ECG mvil, la tromblisis precoz cuando est indicada y la distribucin al hospital adecuado, segn la valoracin inicial, influyen en la mortalidad y las complicaciones. Los enfermos de bajo riesgo no necesitan ser ingresados en la UCC. A pesar de la amplia variedad de equipo electrnico de control disponible, slo la frecuencia y el ritmo cardacos, segn el ECG, han demostrado siempre ser tiles para controlar rutinaria y continuamente. Enfermeras cualificadas pueden interpretar la arritmia en el ECG e iniciar protocolos para el tratamiento de sta. Todo el personal profesional debe saber cmo realizar la RCP (v. cap. 206). En la presentacin, e indefinidamente a diario en adelante, deben administrarse 160 a 325 mg de aspirina (si no est contraindicada). La primera dosis parece absorberse ms deprisa si se mastica. Sus efectos antiplaquetarios reducen la mortalidad a corto y largo plazo. El oxgeno se administra razonablemente con mascarilla o gafas nasales al 40%, a 4 a 6 l/min, durante las primeras horas.
La morfina, a dosis de 2 a 4 mg i.v., repetidas segn necesidad, es muy eficaz para el dolor del IM, pero puede deprimir la respiracin, reducir la contractilidad miocrdica y es un potente vasodilatador venoso. La hipotensin y la bradicardia secundarias a la morfina en general pueden superarse con la rpida elevacin de los miembros inferiores. El dolor continuo puede tambin aliviarse en algunos enfermos administrando nitroglicerina, inicialmente sublingual, seguida de un goteo i.v. continuo, si es necesario. Muchos enfermos son moderadamente hipertensos al llegar a la sala de urgencias y la PA desciende gradualmente a lo largo de las siguientes horas. La hipotensin grave o los signos de shock son ominosos y deben tratarse agresivamente. La hipertensin continua precisa un tratamiento agresivo con antihipertensivos, preferiblemente i.v., para reducir sta y disminuir el trabajo cardaco. Tratamiento tromboltico. El tratamiento tromboltico es muy eficaz en los primeros minutos y horas despus del comienzo del IM, precisando un rpido diagnstico. Durante la fase aguda del IM con onda Q los trombolticos reducen la mortalidad hospitalaria entre el 30 y el 50%, cuando se usan junto con AAS y mejoran la funcin ventricular. Cuanto ms precoz sea el tratamiento, mejor. El mximo beneficio se produce a las 3 h pero se ha demostrado su eficacia hasta las 12 h. La elevacin del segmento ST identifica a los candidatos para la tromblisis. Debe hacerse todo lo posible para lograr un tiempo puerta a aguja de 30 min. Aproximadamente el 50% de los enfermos con IM, demostrado enzimticamente, no tienen elevacin del segmento ST u ondas Q. Por lo general, la fisura de la placa, su rotura y la hemorragia intraplaca, con la consiguiente oclusin trombtica, ocasionan un IM. En la oclusin coronaria experimental, la necrosis progresa del subendocardio al subepicardio, producindose la mayor parte de ella en 6 h. Si la oclusin es liberada durante 2 h, se produce una recuperacin miocrdica importante. En los enfermos con elevacin del segmento ST en dos o ms derivaciones contiguas, en enfermos con sntomas tpicos, en los que el bloqueo de rama oscurece la evidencia de infarto, en los que presentan un IM estrictamente posterior (con r o R y descenso del segmento ST en las derivaciones V1 - V4) y en el enfermo ocasional que acude con ondas T gigantes deber pensarse en la tromblisis. La mejora es mxima en enfermos con IM anterior o bloqueo de rama. Los infartos sin onda Q en general no presentan un trombo totalmente oclusivo y habitualmente no se tratan con tromblisis porque no es evidente ninguna ventaja teraputica. El efecto teraputico se corresponde con la amplitud de la reperfusin de la arteria coronaria obstruida. La hiptesis de la arteria abierta establece que el lograr la permeabilidad arterial despus de la oclusin aguda es anuncio de supervivencia despus del IM. El mayor riesgo del tratamiento tromboltico es la hemorragia, concretamente la hemorragia intracraneal (aproximadamente 1%). El riesgo es mayor en enfermos >65 aos, pero puede mostrarse un claro beneficio en enfermos seleccionados, hasta la edad de 75 aos, con un peso corporal >70 kg, ausencia de hipertensin o historia de hemorragia intracraneal. Las contraindicaciones son las intervenciones torcicas o abdominales durante 1 mes, la hemorragia GI o GU activa (pero no la menstruacin), las lesiones de la cabeza, el ictus reciente o el ataque isqumico transitorio y la hipertensin sistlica >180 mm hg. No deber haber evidencia de diseccin artica o de pancreatitis. Estreptocinasa, anistreplasa (complejo activador de la estreptocinasa plasmingeno anisolado), alteplasa y reteplasa estn disponibles en Estados Unidos para su uso clnico. Estos activadores del plasmingeno transforman el plasmingeno de cadena nica en plasmingeno de doble cadena, que tiene accin fibrinoltica. Sin embargo, estos frmacos difieren en una serie de importantes caractersticas clnicas (v. tabla 202-4).
La estreptocinasa, a la dosis de 1,5 millones U, infundidos en 30 a 60 min, puede producir reacciones alrgicas, sobre todo si se ha utilizado anteriormente; sin embargo, tiene una menor frecuencia de hemorragia intracerebral complicante, no precisa heparina concomitante y tiene un menor ndice de recanalizacin de la arteria culpable, al tiempo que es relativamente barata. La alteplasa se emplea en dosis de choque aceleradas o carga anterior de 100 mg i.v. en 90 min, del modo siguiente: una inyeccin de 15 mg, luego 0,75 mg/kg durante los siguientes 30 min (mximo, 50 mg), seguidos de 0,50 mg/kg durante 60 min (mximo 35 mg). Alteplasa con heparina i.v. simultnea mejora la permeabilidad de la arteria culpable y se recomienda. Alteplasa no es alergnica, tiene un ndice de recanalizacin ms elevado que los otros frmacos y es cara. La
anistreplasa se administra a la dosis de 30 mg i.v. en 5 min. Tiene una larga semivida y es alergnica, con caractersticas que, generalmente, son intermedias entre los otros dos frmacos. Reteplasa es similar a alteplasa y se da en inyeccin de 10 U en 2 min, repitiendo a los 30 min. Tratamiento antitrombtico concomitante. El uso y va del tratamiento con heparina depende del frmaco tromboltico utilizado y del riesgo tromboemblico. La heparina i.v. se administra al comienzo del tratamiento con alteplasa en inyeccin rpida de 70 U/kg, con una dosis inicial de mantenimiento de unas 15 U/kg/h ajustada para mantener un TPP de 1,5 a 2 veces el control (50 a 75 seg) durante 48 h. La heparina i.v. puede continuarse >48 h en pacientes con alto riesgo de episodios tromboemblicos. Actualmente no se recomienda para tratamiento adyuvante con otros frmacos trombolticos, y las posibles ventajas de la heparina subcutnea no estn claras. Sin embargo, en enfermos con alto riesgo de mbolos sistmicos -gran Im anterior, trombo VI conocido o fibrilacin auricular- la heparina i.v. (a dosis completa, como con alteplasa, ms arriba) reduce la frecuencia de episodios tromboemblicos posteriores. La utilidad de hirudina, un nuevo antitrombtico directo, requiere progresar en su estudio clnico. El valor de las heparinas de bajo peso molecular en la angina y el IM no se ha establecido de forma concluyente. Los antagonistas de los receptores de la glucoprotena antiplaquetaria Iib/IIIa estn siendo evaluados actualmente en estudios clnicos para su uso en episodios isqumicos. El abciximab ha sido aprobado para evitar la trombosis coronaria recurrente en enfermos de alto riesgo sometidos a una angioplastia. Se ha demostrado que el tirofiban evita los episodios isqumicos agudos en el infarto sin onda Q y en la angina inestable. Frmacos para reducir el trabajo cardaco. La funcin cardaca despus de la recuperacin depende en gran parte de la masa de miocardio funcionante que ha sobrevivido al episodio agudo. Las cicatrices de infartos previos se suman a la lesin aguda. Cuando el total del miocardio lesionado es >50% de la masa del VI, la supervivencia es rara. La reduccin de las necesidades miocrdicas de O 2 por reduccin de la poscarga con vasodilatadores o disminucin de la frecuencia y contractilidad del corazn con b-bloqueantes reduce el tamao del infarto. Los -bloqueantes disminuyen la frecuencia de FV y se recomienda si no estn contraindicados, sobre todo en los enfermos de alto riesgo. Los b-bloqueantes i.v., administrados durante las primeras horas despus del comienzo del IM, mejoran el pronstico por reduccin del tamao del infarto, ndice de recurrencias, frecuencia de FV y mortalidad. Clnicamente, los b-bloqueantes reducen la frecuencia cardaca, la presin arterial y la contractilidad, reduciendo as el trabajo cardaco y la demanda de O 2 . Su utilidad est menos bien establecida en el IM sin onda Q. Entre las contraindicaciones figuran la bradicardia, el bloqueo cardaco y el asma. Si 5 mg de atenolol i.v., durante 5 min, seguidos a los 10 min por otros 5 mg i.v. en otros 5 min se toleran bien, se administran 50 mg v.o. 10 min ms tarde y, de nuevo, 12 h despus, 50 mg 2 veces/d o 100 mg/da v.o. que continan despus de esto. Si 5 mg de metoprolol i.v. cada 2 min durante 3 dosis se toleran bien, se administran 50 mg v.o. cada 12 h empezando despus de la ltima dosis i.v. Esto deber continuarse durante 48 h y cambiar luego a 100 mg como una dosis diaria nica. La frecuencia cardaca y la PA deben controlarse cuidadosamente durante la administracin i.v. y despus. Si aparecen bradicardia o hipotensin se reducir la dosis. Los efectos negativos excesivos pueden invertirse mediante la infusin del antagonista b-adrenrgico isoproterenol a la dosis de 1 a 5 m g/min. Los inhibidores de la ECA parecen reducir la mortalidad entre los enfermos con IM, sobre todo en los que presentan un infarto anterior, una insuficiencia cardaca o una taquicardia. El mximo beneficio tiene lugar en los enfermos de alto riesgo en, y durante la convalecencia. Los inhibidores de la ECA deben administrarse >24 h despus de estabilizar la tromblisis y debido a su efecto beneficioso continuado pueden prescribirse a largo plazo. Sus contraindicaciones son hipotensin o insuficiencia renal, estenosis arterial renal bilateral y alergia conocida. Los vasodilatadores pueden ser tiles para la reduccin juiciosa del trabajo miocrdico en enfermos seleccionados con IM agudo. Es preferible un frmaco i.v. de accin breve, con rpido comienzo y supresin de sus efectos farmacolgicos. La nitroglicerina i.v. se recomienda en las primeras 24 a 48 h en enfermos con IM agudo e insuficiencia cardaca, gran IM anterior, isquemia o hipertensin permanente (reducida 10 a 20 mm hg pero no hasta < 80 a 90 mm hg, sistlica). El tratamiento ms prolongado puede ser til en pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente. La infusin debe iniciarse con 5 m g/min, aumentndola 2,5 a 5,0 mg cada pocos minutos hasta alcanzar la respuesta requerida. La nitroglicerina dilata las venas, las arterias y las arteriolas, reduciendo la precarga y la poscarga VI. La disminucin del trabajo cardaco y las necesidades miocrdicas de O 2 mejoran la isquemia miocrdica. La evidencia de los estudios clnicos indica que la nitroglicerina reduce el tamao del infarto en las primeras horas y mejora la mortalidad a corto plazo y probablemente a largo entre los pacientes de ms alto riesgo. Los datos no apoyan el uso rutinario de la nitroglicerina en el IM de bajo riesgo, no complicado. Angioplastia cardaca transluminal percutnea primitiva (ACTP). El uso de la ACTP como tratamiento inicial es, al menos, tan eficaz y, en ciertos laboratorios de cateterismo, puede ser ligeramente mejor que la tromblisis para reducir el tamao del infarto, episodios cardacos adicionales y mortalidad en pacientes con IM con elevacin del segmento ST o bloqueo de rama. Los resultados favorables de la ACTP generalmente reflejan una gran habilidad en la tcnica, experiencia de gran volumen y un corto tiempo para el cateterismo. Sin embargo, slo algunos
enfermos con IM agudo tiene acceso a un equipo de cateterismo cardaco con habilidad. La evidencia anecdtica indica un papel para la ACTP o derivacin coronaria en pacientes con comienzo masivo del IM reciente y grave hipotensin o shock. Tratamiento de las complicaciones La bradicardia sinusal (v. tambin cap. 205) no se trata, a menos que el ritmo descienda por debajo de 50/min. La bradicardia extrema con hipotensin puede responder a 0,5 a 1 mg de atropina i.v., que puede repetirse al cabo de unos minutos, si la respuesta es insuficiente. Es mejor varias pequeas dosis porque las excesivas pueden provocar taquicardia. A veces es necesario colocar un marcapasos transvenoso temporal. En ausencia de insuficiencia cardaca o de otra causa evidente, la taquicardia sinusal persistente puede responder a los b-bloqueantes administrados v.o. o i.v., segn el grado de urgencia. Las contracciones ectpicas auriculares (CEA) suelen requerir un rpido tratamiento porque muchas veces preceden a una arritmia auricular mantenida. Las CEA frecuentes pueden responder a la digital, a un b-bloqueante o al bloqueante del Ca verapamilo. Debido al riesgo de mbolo sistmico, en la fibrilacin auricular se administra generalmente heparina. Los b-bloqueantes i.v. enlentecen el ritmo ventricular (p. ej., 2,5 a 5,0 mg de atenolol en 2 min, hasta una dosis total de 10 mg en 10 a 15 min, 2 a 5 mg de metoprolol cada 2 a 5 min hasta una dosis total de 15 mg en 10 a 15 min). Debern controlarse muy de cerca la frecuencia cardaca y la PA. Se interrumpe el tratamiento cuando la frecuencia ventricular desciende satisfactoriamente o la PA sistlica es <100 mm Hg. En los enfermos en reposo tambin es eficaz la digital i.v. aunque el ritmo de respuesta es ms lento que con los b-bloqueantes: 0,6 a 1,0 mg (8 a 15 mg/kg) de digoxina i.v. administrando la mitad inicialmente y el resto en 4 a 6 h. Al cabo de 1/2 h puede producirse cierta disminucin de la frecuencia, con buen efecto a las 2 h. La disminucin del ritmo puede lograrse tambin con verapamilo o diltiacem i.v. Ante un estado circulatorio que se deteriora, con insuficiencia VI progresiva o hipotensin con comienzo de fibrilacin auricular, la electrocardioversin urgente puede tener un efecto teatral si el ritmo sinusal puede mantenerse. El flter auricular se trata igual que la fibrilacin auricular. En el bloqueo auriculoventricular con complejos QRS lentos, anchos, o Mobitz II verdadero, con latidos fallidos, el ritmo y la velocidad pueden establecerse temporalmente con una infusin de isoproterenol, pero el marcapaso transvenoso temporal es el tratamiento de eleccin. En la bradicardia sinusal, en el bloqueo cardaco con complejos estrechos con ritmo ventricular lento u, ocasionalmente, en la asistolia, 0,5 a 1,0 mg de atropina cada 3 a 5 min, hasta una dosis total de 2,5 mg pueden ser tiles. No se recomienda la atropina en el nuevo bloqueo cardaco con complejos anchos. Los cambios reversibles en la conduccin auriculoventricular, las alteraciones de la conduccin Mobitz I con prolongacin del tiempo de PR o el fenmeno de Wenckebach generalmente son autolimitados y, si el ritmo se mantiene bien, no merecen tratamiento. En las arritmias ventriculares la hipoxia evidente debe tratarse enrgicamente con O 2 suplementario por sondas nasales o mascarilla, seguido de la bsqueda de causas tratables (p. ej., congestin pulmonar, hipoventilacin). La hipopotasemia debe corregirse porque una fuerte evidencia clnica relaciona el bajo K srico con las arritmias ven-triculares. Debe tratarse tambin el Mg srico bajo aunque su relacin con la arritmia est menos bien documentada. Los bbloqueantes administrados i.v., seguidos por la continuacin del tratamiento por v.o. al comienzo del IM, en ausencia de insuficiencia cardaca o hipotensin reducen la frecuencia de arritmias ventriculares como la FV. Las contracciones ectpicas ventriculares (CEV) generalmente no justifican el tratamiento. La profilaxis no evita la TV o la FV, aumenta la mortalidad y no se recomienda. La TV no mantenida e incluso la TV lenta mantenida en ausencia de compromiso hemodinmico generalmente no precisan tratamiento. La TV polimrfica o la TV monomrfica mantenida con insuficiencia cardaca o hipotensin deben tratarse con shock elctrico precordial. En ausencia de consecuencias hemodinmicas, la TV puede tratarse con lidocana i.v., procainamida o amiodarona. La FV se trata mediante shock elctrico precordial, no sincronizado, inmediato. En la insuficiencia cardaca el tratamiento depende de su gravedad. En los casos leves hay que tener mucho cuidado. El empleo de un diurtico del asa (p. ej., 20 a 40 mg de furosemida i.v. al da o 2 veces/d) para reducir la presin de llenado ventricular muchas veces es satisfactorio. La reduccin de la pre y la poscarga con nitroglicerina i.v. puede tambin ser de utilidad. En los casos graves, muchas veces se mide la presin pulmonar en cua a travs del cateterismo del corazn derecho (Swan-Ganz) durante el tratamiento con vasodilatadores para disminuir la pre y la poscarga. Si la PA se mantiene o est elevada debern utilizarse inhibidores de la ECA. En el infarto del VD la reduccin de la precarga mediante nitratosodiurticos disminuye el gasto cardaco y produce una grave hipotensin cuando el VR est isqumico o infartado. La carga de volumen con 1 a 2 litros de suero fisiolgico muchas veces es eficaz. El apoyo inotrpico con dobutamina puede ser til. En la hipoxemia puede administrarse O 2 mediante cnula nasal para mantener la PaO2
aproximadamente en 100 mm Hg, lo que puede ayudar a oxigenar el miocardio y limitar la extensin del infarto de la zona isqumica. En la hipotensin por hipovolemia, la sustitucin de lquido suele ser posible sin sobrecarga del corazn izquierdo (elevacin excesiva de la presin auricular izquierda). Sin embargo, a veces la funcin del VI est tan comprometida que la sustitucin suficiente de lquido es extremadamente difcil porque se acompaa de una elevacin aguda de la presin pulmonar en cua hasta niveles asociados con el edema pulmonar (>25 mm hg) si las protenas plasmticas son normales. Si la presin auricular izquierda est alta, la hipotensin es, probablemente, secundaria a la insuficiencia del VI y puede ser necesario un tratamiento inotrpico o el apoyo circulatorio si los diurticos no son eficaces. En el shock cardiognico el tratamiento con a o b antagonistas puede ser temporalmente eficaz. La dopamina, una catecolamina con efectos a y B1 , se administra a dosis de 0,5 a 1 m g/Kg/min, aumentando hasta lograr una respuesta satisfactoria o hasta que la dosis total sea de unos 10 m g/Kg/min. Las dosis mayores provocan vasoconstriccin. Dobutamina, un agonista b, puede administrarse i.v. a dosis de 2,5 a 10 m g/Kg/min o mayores. La dobutamina parece ser muy eficaz cuando la hipotensin es secundaria al bajo gasto cardaco, mientras que la dopamina puede serlo ms cuando se necesita tambin un efecto vasopresor. En los casos refractarios pueden combinarse dobutamina y dopamina. El baln de contrapulsacin artica ayudar temporalmente al enfermo con frecuencia. Se ha comunicado una recuperacin notable de la funcin ventricular con la lisis directa del cogulo de la arteria coronaria culpable, con la angioplastia del vaso causante o con el injerto de derivacin arterial coronaria de urgencia. En pacientes con anatoma coronaria adecuada hay que pensar en la ACTP de urgencia o ciruga de derivacin arterial coronaria en la isquemia persistente, arritmia ventricular refractaria o inestabilidad o shock hemodinmicos. La isquemia recurrente se trata igual que la angina inestable. La nitroglicerina sublingual o i.v. suele ser eficaz. Despus del tratamiento vasodilatador deber pensarse en la angiografa coronaria y la angioplastia o la ciruga de derivacin para salvar el miocardio isqumico. Cuando se debe a una insuficiencia muscular papilar funcional, la disfuncin muscular papilar se trata de forma expectante porque puede mejorar al recuperarse de la isquemia. Si la causa es la rotura del msculo papilar, la sustitucin de la vlvula mitral tiene xito. Aunque su mortalidad es alta, en la rotura del miocardio puede ser necesaria la reparacin quirrgica del defecto. La intervencin debe retrasarse cuanto sea posible despus del IM para permitir la mxima cicatrizacin del miocardio infartado. En el seudoaneurisma est indicada la correccin quirrgica inmediata. En el aneurisma ventricular la escisin quirrgica puede estar indicada cuando persiste la insuficiencia VI o la arritmia ante un aneurisma funcionalmente importante. En la trombosis mural, la anticoagulacin disminuye el riesgo de mbolos. Si no est contraindicado, el tratamiento debe empezar con la dosis total de heparina i.v. seguida por anticoagulacin con warfarina durante 3 a 6 meses para mantener un INR entre 2 y 3. Puede administrarse tambin aspirina para la profilaxis durante toda la vida. En presencia de un VI difusamente hipocintico, dilatado, o una fibrilacin auricular crnica la coagulacin se mantiene indefinidamente. En la pericarditis, la aspirina u otro AINE suele proporcionar alivio sintomtico. En el sndrome post-IM (sndrome de Dressler) los enfermos suelen responder al tratamiento intensivo con aspirina, 600 a 900 mg cada 4 a 6 h, pero el sndrome puede recurrir varias veces. En los casos graves puede ser necesario un ciclo breve e intenso con corticosteroides u otro AINE. Tratamiento despus del alta hospitalaria La TV mantenida >30 seg debe tratarse, pero otras formas de arritmia ventricular suelen seguirse de forma expectante. La estimulacin endocrdica programada en los enfermos con TV mantenida y recurrente para facilitar la seleccin de los antiarrtmicos ms eficaces puede mejorar el resultado. La arteriografa coronaria y la valoracin de una posible angioplastia o injerto de derivacin coronaria pueden estar indicadas en enfermos con angina post-IM recurrente o una prueba de esfuerzo anormal, con isquemia. Prevencin secundaria del IM recurrente, tardo y muerte. La aspirina disminuye los ndices de mortalidad y reinfarto el 15 al 30% en los enfermos post-IM. Se recomiendan 160 a 325 mg/d de aspirina con cubierta entrica a largo plazo. La warfarina ms aspirina reduce tambin la frecuencia de IM recurrente pero, cuando se emplea sola en ausencia de un trombo VI o de una fibrilacin auricular, no produce ningn beneficio. El timolol, el propranolol o el metoprolol reducen la mortalidad post-IM aproximadamente el 25% durante 7 aos. Deben tratarse los enfermos de alto riesgo. Est muy discutido si deben tratarse los pacientes de bajo riesgo. Como en general, estos frmacos se toleran bien, parece razonable tratar a todos los enfermos que presenten efectos adversos mnimos o ninguno y deseen continuar
el tratamiento prolongado. Rehabilitacin. Es prudente el reposo en cama durante los primeros 1 a 3 das hasta que la evolucin clnica resulte evidente. Perodos ms largos de reposo en cama producen un rpido deterioro fsico, con aparicin de hipotensin ortosttica, disminucin de la capacidad de trabajo y aumento de la frecuencia cardaca durante el esfuerzo.Las sensaciones de depresin y desamparo aumentan. A los enfermos sin complicaciones se les puede permitir descansar en la butaca, el ejercicio pasivo y el empleo de una cua el da 1. Poco despus se autoriza caminar hasta el cuarto de bao, el papeleo o la lectura. El alta hospitalaria a los 5 a 7 das es razonable y sin riesgo importante en ausencia de complicaciones. La actividad fsica se aumenta gradualmente durante las siguientes 3 a 6 sem La reanudacin de la actividad sexual muchas veces constituye una gran preocupacin y debe estimularse, junto con otras actividades fsicas moderadas. Si la funcin cardaca se mantiene bien 6 sem despus del IM agudo, la mayora de los enfermos pueden volver a la plenitud de su actividad normal. Un programa de ejercicio regular, compatible con el estilo de vida, la edad y el estado cardaco es protector y estimula el bienestar general. El impacto de la enfermedad aguda y el tratamiento en la UCC ofrece una intensa motivacin tanto a los mdicos como a los enfermos, para analizar y tratar los factores de riesgo. La discusin y evaluacin del estado fsico y emocional del paciente, con consejos acerca de fumar, la dieta, los hbitos de trabajo y de juego y el ejercicio, junto con el tratamiento de los factores de riesgo, puede mejorar el pronstico del enfermo. La reciente evidencia de la evolucin ms lenta e incluso la regresin de las lesiones aterosclerticas mediante el tratamiento de la hipercolesterolemia con dieta e inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (estatinas) debe motivar un agresivo tratamiento teraputico (v. tambin cap. 201).
Seccin 0: Indice Seccin 1: Alteraciones de la nutricin
265 / INFECCIONES DE LA INFANCIA INFECCIONES BACTERIANAS
(V. tambin Miringitis infecciosa, Otitis media aguda y Mastoiditis aguda, cap. 84) Seccin 2: Enfermedades DIFTERIA endocrinas Seccin 3: Trastornos gastrointestinales Enfermedad infecciosa aguda causada por Corynebacterium diphtheriae que se caracteriza por la formacin de una seudomembrana fibrinosa, por lo general sobre la mucosa respiratoria, y por la lesin del tejido miocrdico y nervioso, secundaria a la exotoxina.
Seccin 4: Enfermedades hepticas Etiologa y epidemiologa Seccin 5: Enfermedades Existen tres biotipos de C. diphtheriae (mitis, intermedius y gravis). Slo las cepas toxignicas musculoesquelticas producen exotoxina, capacidad que se debe a la infeccin de la bacteria por un bacterifago. Las Seccin 6: Neumologa cepas no toxignicas pueden provocar una difteria sintomtica, pero de evolucin, en general, ms leve. La diseminacin se produce sobre todo por las secreciones de las personas infectadas, bien Seccin 7: directamente o bien a travs de fomites contaminados. El hombre es el nico reservorio conocido Otorrinolaringologa de C. diphtheriae. Los casos espordicos suelen ser consecuencia de la exposicin a portadores Seccin 8: Oftalmologa que tal vez nunca desarrollaron una enfermedad evidente. La infeccin puede producirse en personas vacunadas, siendo ms frecuente y grave en las inmunizadas parcialmente. En las Seccin 9: Patologa personas no tratadas, la contagiosidad suele durar 2 sem o menos. En los pacientes tratados con dental y oral los antimicrobianos adecuados la contagiosidad suele limitarse a 4 d. Algunas personas se hacen Seccin 10: Trastornos portadores crnicos tras el tratamiento antibitico. dermatologcos La difteria cutnea (infeccin de la piel) puede aparecer cuando cualquier rotura del tegumento Seccin 11: Hematologa es colonizada por C. diphtheriae. Las heridas, abrasiones, lceras, quemaduras y otras lesiones y oncologa pueden ser reservorios potenciales del microorganismo. El estado de portador cutneo de C. diphtheriae es otro posible reservorio silente de infeccin. La escasa higiene personal y comunitaria SSeccin 12: contribuyen a la propagacin de la difteria cutnea. Parece que los climas clidos favorecen la Inmunologa; alergias infeccin; sin embargo, sta no se limita a las zonas tropicales, pues se han descrito grandes brotes Seccin 13: en climas templados. En EE. UU., los adultos indigentes y los grupos empobrecidos como los Enfermedades infecciosas nativos americanos que viven en reas endmicas estn particularmente expuestos al riesgo. Seccin 14: Neurologa Anatoma patolgica Seccin 15: Trastornos En general, los microorganismos se alojan en las amgdalas o en la nasofaringe y, a medida que se psiquitricos multiplica, C. diphtheriae toxignico puede producir exotoxinas letales para las clulas adyacentes. Seccin 16: Trastornos En ocasiones, la localizacin primaria es la piel o la mucosa de alguna otra regin del cuerpo. La cardiovasculares exotoxina, transportada por la sangre, lesiona clulas de rganos distantes, provocando lesiones en las vas respiratorias, la orofaringe, el miocardio, el sistema nervioso y los riones. Seccin 17: Trastornos genitourinarios El miocardio puede mostrar degeneracin grasa o fibrosis. Las alteraciones degenerativas de los Seccin 18: Ginecologa y nervios craneales o perifricos afectan sobre todo a las fibras motoras. En los casos graves, las obstetricia astas anteriores y las races posteriores de la mdula pueden mostrar una lesin que es proporcional a la duracin de la infeccin antes de la administracin de la antitoxina. Los riones Seccin 19: Pediatra pueden desarrollar una nefritis intersticial reversible, con amplia infiltracin celular. Seccin 20: Trastornos causados por agentes El bacilo de la difteria destruye en primer lugar la capa del epitelio superficial, generalmente en placas, y el exudado resultante se coagula para formar una seudomembrana griscea que Seccin 21: Temas contienen bacterias, fibrina, leucocitos y clulas epiteliales necrticas. Sin embargo, las reas de especiales multiplicacin bacteriana y de absorcin de la toxina son ms amplias y ms profundas de lo que Seccin 22: Farmacologa podra pensarse por el tamao de la membrana, formada inmediatamente despus de la diseminacin de la infeccin. clnica Seccin 23: Intoxicaciones Sntomas y signos El perodo de incubacin oscila entre 1 y 4 d y va seguido de un perodo prodrmico de 12 a 24 h. Inicialmente, los enfermos con difteria amigdalar o de las fauces slo presentan un dolor de garganta leve, disfagia, fiebre escasa con una frecuencia cardaca aumentada y leucocitosis polimorfonuclear creciente. Las nuseas, los vmitos, los escalofros, las cefaleas y la fiebre son ms frecuentes en los nios.
La membrana caracterstica suele ser amigdalina, pero puede aparecer tambin en otras reas (p. ej., la nasofaringe), es de color gris sucio, dura y fibrinosa y suele estar firmemente adherida, por lo que su extraccin causa una hemorragia. Segn la duracin de la infeccin, la membrana puede ser puntiforme o extensa y de color gris amarillento o cremoso. En los nios pequeos, que pueden no presentar signos hasta que la enfermedad se halla bien establecida, la membrana suele encontrarse ya en la primera exploracin. En los nios mayores y en los adultos, las molestias de garganta y la fatiga preceden a menudo a la aparicin de la membrana y algunos enfermos nunca llegan a desarrollarla. La enfermedad puede persistir en forma leve. Cuando progresa, la disfagia, los signos de toxemia y la postracin son llamativos. El edema de la faringe y la laringe dificulta la respiracin. Si la membrana afecta a la laringe o la trquea y los bronquios, puede obstruir parcialmente la va area o desprenderse de forma repentina y causar una obstruccin completa. Los ganglios linfticos cervicales aumentan de tamao. En los casos graves, la difusin de la exotoxina hacia los tejidos del cuello provoca un edema intenso (cuello de toro). La afectacin nasofarngea puede manifestarse por una secrecin nasal serosanguinolenta, a menudo unilateral. Morfolgicamente, las lesiones cutneas de la difteria son inespecficas, tienden a aparecer en las extremidades y, si no se tratan, pueden producir zonas de anestesia debidas a la infiltracin por la exotoxina, si bien el dolor, la sensibilidad, el eritema y la exudacin son tpicos. En estas lesiones suelen encontrarse tambin estreptococos b -hemolticos del grupo A, Staphylococcus aureus o ambos, mientras que las seudomembranas son raras. Entre el 20 y el 40% de los pacientes con difteria cutnea tienen tambin una infeccin nasofarngea concomitante por el mismo biotipo. La infeccin ocular por C. diphtheriae es rara y puede asociarse o no a lesiones cutneas. El microorganismo puede infectar adems otras localizaciones mucocutneas como el odo (otitis externa) y el aparato genital (vulvovaginitis ulcerosa y purulenta). Complicaciones y diagnstico Si no se aplica rpidamente la antitoxina una vez hecho el diagnstico clnico e incluso antes de que se conozcan los resultados de los cultivos, las complicaciones graves son probables (v. ms adelante). En el 20 al 30% de los pacientes se observan cambios poco importantes del ECG; sin embargo, la disociacin auriculoventricular, el bloqueo cardaco completo y las arritmias ventriculares tienen una elevada mortalidad. La miocarditis suele manifestarse despus de 10 a 14 d, si bien puede hacerlo en cualquier momento entre la 1. y la 6. sem. A continuacin puede aparecer una insuficiencia cardaca que cause una muerte brusca. Durante la primera semana de la enfermedad, el paciente puede experimentar disfagia y regurgitacin nasal debidas a la parlisis bulbar; las parlisis de los nervios perifricos se manifiestan tras 3 a 6 sem de evolucin, con resolucin espontnea lenta a lo largo de muchas semanas. Ni la administracin de corticosteroides ni la de antitoxina en una fase tarda mejoran la miocarditis ni las parlisis. El aspecto clnico de la membrana indica el diagnstico, aunque la confirmacin la dar un cultivo positivo. La tincin con Gram de la membrana puede mostrar bacilos grampositivos con tincin metacromtica (arrosariada) con la clsica configuracin parecida a los caracteres chinos. El material para el cultivo debe obtenerse bajo la membrana o puede enviarse una porcin de la propia membrana. Para el aislamiento primario del microorganismo los mejores medios son los de Loeffler y el de agar telurita. Hay que comunicar al laboratorio la sospecha de difteria. En los pacientes que desarrollan lesiones cutneas durante un brote de difteria respiratoria debe pensarse en una infeccin cutnea por C. diphtheriae. En reas geogrficas remotas, las torundas o las muestras de biopsia pueden colocarse en un envase con gel de slice para su envo a un laboratorio de referencia. Profilaxis y tratamiento La inmunizacin activa con vacuna DTP debe realizarse de forma sistemtica en todos los nios y contactos susceptibles (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256). En los contactos previamente inmunizados, basta con administrar una dosis de refuerzo de tipo adulto de los toxoides tetnico y diftrico adsorbidos (Td). Los pacientes sintomticos deben ser hospitalizados en una UCI. La antitoxina diftrica ha de administrarse lo antes posible, ya que slo neutraliza a la toxina que an no se ha unido a las clulas. Su administracin debe iniciarse inmediatamente, en el momento de hacer el diagnstico clnico, sin esperar a la confirmacin por el cultivo. Precaucin: la antitoxina diftrica procede del suero de caballos; por tanto, su administracin siempre debe ir precedida de la prctica de una prueba cutnea o conjuntival para descartar una posible sensibilizacin (v. comentario sobre la enfermedad del suero en Hipersensibilidad medicamentosa, cap. 148). Si a los 30 min no ha aparecido eritema ni se ha formando un rea eritematosa plana <0,5 cm alrededor del lugar de la inyeccin de la prueba cutnea, podr administrarse la antitoxina. La dosis, que oscila entre 20.000 y 100.000 U, se decide de forma emprica. Los pacientes con faringitis diftrica de sintomatologa moderada necesitan 20.000 a 40.000 U, mientras que los que tienen sntomas ms graves o presentan complicaciones requieren dosis mayores. La antitoxina puede administrarse por va i.m. o i.v. Las dosis >20.000 se pueden aadir a 200 ml de solucin de cloruro sdico al 0,9% administrndola i.v. lentamente a lo largo de 30 a 45 min para
facilitar la inyeccin del gran volumen. En los casos leves pueden administrarse 40.000 U, en los moderados 80.000 U y en los graves 120.000 U. Una roncha urticariforme como respuesta a la prueba cutnea indica la presencia de sensibilizacin y obliga a mantener una precaucin extremada mientras se administra la antitoxina. En primer lugar, hay que proceder a la desensibilizacin del paciente con antitoxina diluida, administrada en dosis progresivas, tal como se describe en Hipersensibilidad medicamentosa, en el captulo 148. Si aparecen sntomas indeseables, debern administrarse de inmediato 0,3-1 ml de adrenalina 1:1.000 (0,01 ml/kg) por va subcutnea, i.m. o i.v. lentamente. En los pacientes muy sensibilizados, la administracin de antitoxina est contraindicada. Son necesarios tanto el reposo en cama como los cuidados intensivos de enfermera, insistiendo en la nutricin, la ingesta de lquidos, la oxigenacin, la observacin constante para detectar signos indicativos de la necesidad de una intubacin endotraqueal o de una traqueostoma, la monitorizacin continua de los problemas cardacos y frecuentes exploraciones del SNC. Como es fcil que las membranas de desplacen, el tratamiento de urgencia de la va area es la traqueostoma. Para erradicar al microorganismo y evitar su propagacin, es necesario instaurar un tratamiento antimicrobiano, que en ningn caso sustituir a la antitoxina. En los adultos puede administrarse penicilina G procana en dosis de 600.000 U i.m. cada 12 h durante 10 d o 250 a 500 mg de eritromicina con revestimiento entrico o 400 mg de etilsuccinato de eritromicina ambas v.o., cada 6 h durante 14 d. Los nios con menos de 10 kg de peso deben recibir penicilina G procana, 25.000 a 50.000 U/kg/d, i.m. en 2 dosis, o 40 a 50 mg/kg/d de eritromicina (mximo 2 g/d) v.o. o i.v. fraccionados en 4 dosis. No se recomienda usar cefalosporinas orales. La erradicacin del microorganismo debe confirmarse mediante 2 cultivos negativos de faringe consecutivos realizados tras completar el tratamiento antibitico. La recuperacin de una difteria grave es lenta y debe recomendarse a los pacientes que no reanuden sus actividades demasiado pronto. Incluso un esfuerzo fsico normal puede perjudicar a un paciente que no est an completamente recuperado de la miocarditis. En el caso de la difteria cutnea se recomienda una limpieza cuidadosa de la lesin con agua y jabn junto a la administracin de antimicrobianos por va general. Tratamiento de un brote Todos los pacientes sintomticos han de ser aislados. Adems de los procedimientos habituales, en los pacientes con difteria farngea se recomiendan las precauciones para evitar las gotitas (es decir, habitaciones individuales y uso de mascarillas por todas las personas situadas a 1 m a la redonda del paciente). Asimismo, se recomiendan las precauciones sobre contactos (es decir, habitaciones individuales, uso de guantes en todo momento, lavado de las manos con un agente antibacteriano, uso de bata en todo momento). Los pacientes deben ser tratados de la forma antes descrita hasta dos cultivos farngeos (o cutneos, en los casos pertinentes) obtenidos a las 24 y 48 h de la interrupcin de los antibiticos resulten negativos para C. diphtheriae. Si tras la recuperacin clnica los cultivos siguen siendo positivos, deber efectuarse un nuevo tratamiento con eritromicina durante 10 d (2 g/d v.o., fraccionados en 4 dosis en el caso de los adultos y 50 mg/kg/d en los nios). Para evitar la alteracin de la absorcin provocada por los alimentos, debe utilizarse succinato de eritromicina en presentaciones con revestimiento entrico. Con los actuales tratamientos antibiticos ya no est indicada la amigdalectoma para erradicar los focos persistentes. Todos los cultivos de C. diphtheriae deben ser enviados al departamento local de sanidad para su biotipificacin y determinacin de la toxigenicidad. En una comunidad pueden coexistir biotipos toxignicos y no toxignicos. El anlisis de los patrones enzimticos de restriccin del ADN y los patrones de hibridacin con sondas de ADN de los cultivos permiten caracterizar epidemiolgicamente los brotes epidmicos. Deben obtenerse cultivos de nasofaringe y de garganta de todos los contactos cercanos de los pacientes con difteria, sea cual sea su estado de inmunizacin. Es necesario examinar la garganta y el tegumento y hospitalizar a los pacientes sintomticos para tratarlos de la forma ya descrita, en tanto se esperan los resultados de los cultivos. Los contactos asintomticos con cultivos farngeos positivos para C. diphtheriae (portadores) deben permanecer en sus casas, sin recibir visitas, durante toda la duracin del tratamiento, que consistir en 250 a 500 mg de eritromicina cada 6 h v.o. en los adultos o 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis en los nios. Los portadores no deben recibir antitoxina. Despus de 3 d de tratamiento, el cabeza de familia puede volver al trabajo, aunque contine tomando antibiticos. Los cultivos se repetirn un mnimo de 2 sem despus de la terminacin del ciclo antibitico. Los fracasos de los tratamientos con eritromicina se deben en general a la falta de cumplimiento del protocolo, ms que a la resistencia de los microorganismos. No obstante, en EE. UU. se han descrito casos ocasionales de resistencia de C. diphtheriae a este agente. Si el tratamiento fracasa, se harn antibiogramas. Por razones de cumplimiento, los contactos a los que sea imposible mantener bajo vigilancia deben recibir penicilina G benzatina y no eritromicina, adems de una dosis de DTP, vacuna pertusis acelular (DTaP) o difteria-ttanos (DT), dependiendo de la edad y del estado de inmunizacin. En todos los contactos, incluido el personal hospitalario, debe actualizarse la vacunacin, para lo
que se usarn los toxoides del ttanos y difteria de tipo adulto (Td). Si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis de recuerdo, no puede confiarse en que los niveles de inmunidad sean protectores. Si no se conoce es el estado de inmunizacin, deber procederse a la vacunacin con DTP o DP, dependiendo de la edad. Tanto desde un punto de vista de la salud personal como de la pblica, las personas con cultivos negativos y vacunacin completa estn a salvo del contagio. TOS FERINA (Tos convulsiva) Enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa, causada por Bordetella pertussis y caracterizada por una tos paroxstica o espasmdica que suele terminar en una inspiracin cacareante prolongada de tono agudo (el grito). Epidemiologa El contagio se produce por la aspiracin de B. pertussis (un pequeo cocobacilo gramnegativo inmvil) esparcido en el aire por la tos de un afectado, sobre todo durante las fases catarral y paroxstica precoz. El contagio por contacto con artculos contaminados es raro. Los pacientes no suelen ser infecciosos una vez pasada la 3. sem de la fase paroxstica. La tos ferina es endmica en todo el mundo; en EE. UU., su incidencia aument a finales de los aos 1980. En una localidad determinada, se hace epidmica cada 2-4 aos. Afecta a personas de todas las edades, pero el 38% de los casos son lactantes <6 meses y el 71% son nios <5 aos. Recientemente se ha confirmado que los adolescentes y los adultos son un foco importante de tos ferina. Un ataque no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los segundos ataques, si llegan a producirse, suelen ser leves y a menudo pasan inadvertidos. B. parapertussis es un microorganismo muy parecido a B. pertussis y produce una enfermedad que puede ser clnicamente indistinguible de la tos ferina, aunque en general es ms leve y con una mortalidad menor. Sntomas y signos El perodo de incubacin dura como promedio 7-14 d (mximo, 3 sem). B. pertussis invade la mucosa de la nasofaringe, trquea, bronquios y bronquiolos, causando un aumento de la secrecin de moco, inicialmente fluido y ms tarde viscoso y pegajoso. Si no se complica, la enfermedad se prolonga entre 6 y 10 sem y consta de tres fases: catarral, paroxstica y de convalecencia. La fase catarral comienza de manera insidiosa, en general con estornudos, lagrimeo u otros signos de coriza, anorexia, apata y una molesta tos nocturna seca que gradualmente se vuelve diurna. La fiebre es rara. La fase paroxstica comienza despus de 10 a 14 d, cuando la tos aumenta de intensidad y frecuencia. Durante una sola espiracin se producen de 5 a 15 o ms golpes de tos rpidamente consecutivos, seguidos del grito, que corresponde a una inspiracin profunda y apresurada. Tras algunas respiraciones normales, puede comenzar otro paroxismo. Durante stos, o a continuacin de ellos, pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso (los lactantes y los nios suelen tragarlo, pero tambin aparecen como grandes burbujas por los orificios nasales). Es caracterstico el vmito despus del paroxismo o debido a las nuseas que provoca el moco pegajoso. En los lactantes, las crisis asfcticas (con cianosis o sin ella) podran ser ms frecuentes que los gritos. La fase de convalecencia suele comenzar despus de 4 sem; los paroxismos no son tan frecuentes ni graves, los vmitos disminuyen y el paciente parece estar y se siente mejor. La duracin media de la enfermedad es de unas 7 sem (lmites de 3 sem a 3 meses). La tos paroxstica puede recidivar durante meses, por lo general por la irritacin causada por una infeccin de las vas respiratorias superiores. El recuento de leucocitos suele oscilar entre 15.000 y 20.000/ml, pero puede ser normal o llegar a 60.000/ml; el 60 a 80% de las clulas corresponden a linfocitos pequeos. Complicaciones y diagnstico Las complicaciones respiratorias, incluida la asfixia, son muy frecuentes en los lactantes. La bronconeumona (tambin frecuente en los ancianos) puede ser mortal a cualquier edad. El enfisema intersticial y subcutneo y el neumotrax son complicaciones frecuentes y se deben al aumento de la presin intratorcica durante los paroxismos. Pueden desarrollarse bronquiectasias y enfisema residual, sobre todo en nios debilitados. Cuando un tapn de moco obstruye un bronquiolo, puede provocar una atelectasia. La concurrencia con una infeccin por pertussis puede contribuir a extender una lesin tuberculosa. Las convulsiones son frecuentes en los lactantes, pero raras en los nios mayores. Los paroxismos graves con la consiguiente anoxia pueden facilitar las hemorragias cerebrales, oculares, cutneas y de las mucosas. La hemorragia o el edema cerebral o la encefalitis txica pueden dar lugar a parlisis espstica, retraso mental u otros trastornos neurolgicos. En el frenillo de la lengua puede formarse una lcera, debida al traumatismo causado por los incisivos inferiores durante los paroxismos. A veces se producen hernias umbilicales o
prolapsos rectales. La otitis media es frecuente. Los cultivos de las muestras obtenidas de la nasofaringe son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos durante la fase catarral y principios de la paroxstica. Los mejores resultados se obtienen con pequeas torundas de algodn estril colocadas sobre un alambre del calibre 28 revestido de cinc, que se introduce por la ventana nasal hacia la nasofaringe. Debe usarse un medio de Bordet-Gengou recin preparado o de carbn activado-agar que contenga penicilina o cefalexina para inhibir el crecimiento de otros tipos de flora. El estudio de las extensiones nasofarngeas con anticuerpos fluorescentes especficos permite establecer con exactitud el diagnstico de tos ferina, pero su sensibilidad es inferior a la del cultivo. Tambin puede recurrirse a la reaccin en cadena de la polimerasa para Bordetella pertussis. Muchas veces, la fase catarral resulta difcil de distinguir de una bronquitis o de la gripe. En el diagnstico diferencial tambin deben tenerse en cuenta la tuberculosis y las infecciones por adenovirus, ya que ambas pueden simular una tos ferina. Una linfocitosis 70% en un niDo mayor de 3 aos, sin fiebre o con febrcula y con una tos sospechosa debe hacer pensar en la tos ferina, aunque no bastan para distinguirla de un sndrome similar causado por adenovirus. La enfermedad producida por B. parapertussis se diferencia por el cultivo o por la tcnica de los anticuerpos fluorescentes. Pronstico y profilaxis La tos ferina es una enfermedad grave en los nios <2 aos de edad, con una mortalidad que oscila alrededor del 1 al 2% en los menores de 1 ao (ms alta an en los primeros meses de la vida). Casi todas las muertes se deben a la bronconeumona o a complicaciones cerebrales (v. antes). La tos ferina, por s sola, es molesta, pero rara vez grave en los nios mayores y en los adultos, excepcin hecha de los ancianos. La vacunacin se describe en Vacunaciones infantiles, en el captulo 256. La inmunizacin pasiva es poco fiable y no se recomienda. Los pacientes deben permanecer aislados, en especial de los lactantes susceptibles, durante al menos 4 sem desde la aparicin de la enfermedad o hasta que los sntomas cedan. Si el aislamiento resulta problemtico o difcil, la eritromicina oral (preferiblemente en forma de estolato) en dosis de 12,5 mg/kg v.o. cada 6 h (mximo 2 g/d), administrada a partir del perodo de incubacin y mantenida durante 10 a 14 d, suele erradicar el estado de portador nasofarngeo del microorganismo, disminuyendo as su contagiosidad y abortando la posible infeccin de los contactos. Sin embargo, la eficacia de este mtodo no est totalmente demostrada y no se ha confirmado que, una vez iniciada la fase paroxstica, se obtengan beneficios teraputicos. Tratamiento En los lactantes gravemente enfermos se recomienda la hospitalizacin para valorar la progresin de la enfermedad y evitar o tratar las complicaciones. Es aconsejable hacer comidas pequeas y frecuentes. Si los vmitos son intensos, puede ser necesario administrar lquidos por va parenteral para reponer las prdidas de sodio y agua. En los lactantes, la aspiracin para eliminar el exceso de moco de la garganta puede ser vital y en ocasiones es necesario recurrir a la intubacin endotraqueal o a la traqueostoma. Si la cianosis no cede a pesar de la retirada del moco, se administrar O 2 . Como cualquier alteracin puede desencadenar una grave crisis paroxstica con anoxia, los lactantes en estado grave han de permanecer en una habitacin tranquila y oscura y deben ser molestados lo menos posible. Hay que prestar gran atencin a las necesidades nutritivas del nio, ya que una malnutricin previa o que se desarrolle durante la enfermedad influir negativamente en la evolucin de sta. Las mezclas expectorantes para la tos, los supresores de la tos y la sedacin leve tienen un valor discutible y deben usarse con precaucin o no utilizarse. Los frmacos como la teofilina o el albuterol o los corticosteroides se han utilizado en pacientes gravemente enfermos, pero se precisan nuevos estudios controlados para poder valorar su eficacia y riesgos potenciales. Los antibiticos administrados durante la fase catarral pueden mejorar la enfermedad. Sin embargo, una vez establecidos los paroxismos, estos agentes no suelen producir ningn efecto perceptible, aunque se recomienda su administracin para limitar la propagacin del microorganismo. El frmaco de eleccin es la eritromicina en dosis de 40 a 50 mg/kg v.o., fraccionados en tomas cada 6 h, durante 14 d. Tambin deben usarse antibiticos para tratar las complicaciones bacterianas como la bronconeumona o la otitis media. Los nios mayores con enfermedad leve no tienen que guardar reposo en cama. BACTERIEMIA OCULTA Presencia de bacterias patgenas viables en el torrente sanguneo de nios pequeos febriles que no presentan un foco de infeccin evidente y que parecen tener un estado general lo suficientemente bueno como para ser tratados en rgimen ambulatorio. Etiologa y epidemiologa En el 65 a 75% de los casos, la bacteriemia oculta se debe a Streptococcus pneumoniae; el resto
est causado por otras bacterias, entre las que se encuentran Neisseria meningitidis, Salmonella sp. y Streptococcus aureus. La incidencia de bacteriemia por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido notablemente en los pases que disponen de la vacuna conjugada Hib para la vacunacin sistemtica de los nios. La bacteriemia oculta se detecta en alrededor del 4 a 17% de los lactantes y nios pequeos febriles de 1 a 24 meses de edad, aunque la gran mayora de los casos afectan a nios de 6 a 24 meses. Los nios con un estado general suficientemente bueno como para permitir un tratamiento ambulatorio pero que ms tarde presentan una bacteriemia suelen ser menores de 2 aos. La incidencia no vara con el sexo o la raza. Sntomas, signos y diagnstico En la mayor parte de los casos, la bacteriemia oculta se asocia a una infeccin de las vas respiratorias superiores (IVRS), faringitis o fiebre aislada; sin embargo, el porcentaje de lactantes que presentan una de estas entidades y desarrollan bacteriemia es muy bajo. Dado que el diagnstico depende del aislamiento de las bacterias de la sangre, no existe un mtodo exacto para establecer el diagnstico en la primera visita del nio. Los cultivos suelen tardar de 24 a 48 h en hacerse positivos y es frecuente que las muestras estn contaminadas por microorganismos cutneos. Las tcnicas disponibles para el diagnstico rpido (p. ej., velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva) no son lo bastante sensibles como para ser tiles en la clnica. Las pruebas inespecficas pueden ayudar a determinar el riesgo de bacteriemia de un nio determinado. La mayora de los bacterimicos presentan leucocitosis, por lo que se trata de una prueba sensible; sin embargo, slo el 10% de los nios con recuentos leucocitarios superiores a 15.000/ml son bacterimicos (especificidad baja). Los reactantes de fase aguda como la VSG y la protena C reactiva apenas aaden informacin. Un anlisis de orina con <5 leucocitos/campo de gran aumento y ausencia de nitritos y de esterasa leucocitaria ayudar a descartar una infeccin urinaria (IU). La combinacin de algunos factores de riesgo -como una edad de 1 a 24 meses, una temperatura superior a 38,5 C, leucocitosis >15.000/ml con >5.000 cayados/ml y un anlisis de orina anormal- aumenta las probabilidades de bacteriemia, pero slo entre el 10 y el 25%. Se han desarrollado varios sistemas de puntuacin clnica, por ejemplo los criterios de Rochester para un riesgo bajo de infeccin bacteriana grave en los lactantes (v. tabla 265-1).
La bacteriemia oculta debe distinguirse de la sepsis, la sepsis neonatal y el shock sptico. (Para la descripcin de estas infecciones, v. cap. 156 y Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260). Pronstico y tratamiento Tanto si los nios reciben antibiticos antes de que se confirme la bacteriemia como en caso contrario, el 10 a 15% acaban por desarrollar una meningitis. Casi todos los tratados con antibiticos antes de la confirmacin de la bacteriemia mejoran clnicamente, pero la bacteriemia persiste en algunos. Por el contrario, de los nios que no reciben antibiticos antes de que se confirme la bacteriemia, slo una minora mejora clnicamente y el porcentaje de los que terminan por desarrollar una infeccin bacteriana localizada, fiebre continua y bacteriemia persistente es similar al de los tratados con antibiticos antes de la confirmacin. Algunos autores defienden iniciar un tratamiento con ceftriaxona i.m. o con amoxicilina oral a la espera de los resultados de los hemocultivos en los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre >40 C y leucocitosis >15.000/ml. Otros creen que cuando se mantiene una observacin meticulosa no es necesario iniciar el tratamiento. En todo caso, tanto si se establece un tratamiento como en caso contrario, es imprescindible mantener una estrecha vigilancia, especialmente durante las primeras 72 h.
Alrededor del 50% de los pacientes ambulatorios con sospecha de bacteriemia tienen una infeccin tratable, sobre todo una otitis media o una neumona, por lo que es casi seguro que estn recibiendo antibiticos v.o. cuando se confirme la bacteriemia. INFECCIN URINARIA Bacteriuria importante (p. ej., >103 colonias/ml en una muestra obtenida con sonda), asintomtica o acompaada de manifestaciones de cistitis, pielonefritis o septicemia. La va urinaria, desde los riones a la vejiga, es estril en circunstancias normales, pese a la gran probabilidad de contaminacin por las bacterias colnicas a travs de la uretra distal. Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la va urinaria se encuentran la acidez de la orina y el flujo libre, un mecanismo de vaciamiento normal, esfnteres ureterovesical y uretral intactos y las barreras inmunitaria y mucosa. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores importantes que predisponen a la IU. Etiologa y epidemiologa En las vas urinarias anormales son muchos los microorganismos que pueden provocar infecciones. Cuando la va urinaria es relativamente normal, los patgenos suelen ser cepas de Escherichia coli que poseen factores de adherencia especficos para el epitelio transicional de la vejiga y los urteres. Ms del 75% de las IU de todos los grupos de edades peditricas se deben a E. coli. Los dems agentes causales son otras enterobacterias gramnegativas, sobre todo Klebsiella, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Los microorganismos grampositivos ms frecuentes son los enterococos (estreptococos del grupo D) y los estafilococos coagulasa-negativos (como Staphylococcus saprophyticus). Los hongos y las micobacterias son causas poco habituales. Los adenovirus producen cistitis hemorrgica. Del 1 al 2% de los recin nacidos desarrollan IU, con una relacin varn:mujer de 5:1. En los varones, las infecciones suelen ser bacterimicas. Entre los factores predisponentes estn las malformaciones y las obstrucciones de la va urinaria, la prematuridad, la sonda permanente y la falta de circuncisin; el 20-40% de los recin nacidos con IU presentan alteraciones renales importantes. Tras el perodo neonatal, las IU afectan al 2 a 5% de los nios pequeos y al 5% de los que se encuentran en edad escolar. A partir de los 4 aos, la relacin mujer:varn es >10:1. En las nias, las infecciones suelen ser ascendentes y no se asocian a bacteriemia. El notable predominio del sexo femenino es atribuible a la menor longitud de la uretra. Otros factores predisponentes en este grupo de edad son las sondas permanentes, el estreimiento, la enfermedad de Hirschsprung y las anomalas anatmicas de la va urinaria (p. ej., obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones ureterales). Otros factores de riesgo son la deficiencia de IgA, la diabetes, los traumatismos y, en los adolescentes, las relaciones sexuales. Del 5 al 15% de los nios en edad escolar con IU tienen anomalas de la va urinaria que requieren un tratamiento quirrgico y del 30 al 40% presentan un reflujo vesicoureteral que obliga a establecer una profilaxis con antibiticos. La incidencia de reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU. Sntomas y signos En los recin nacidos, los sntomas y signos son inespecficos y a menudo similares a los de la sepsis neonatal. El rechazo del alimento, la diarrea, el retraso del crecimiento, los vmitos, una ictericia ligera, la letargia, la fiebre y la hipotermia pueden sugerir una IU. Los lactantes y nios que empiezan a andar tambin presentan signos poco localizados. Algunos pacientes son asintomticos y el diagnstico se consigue gracias a las pruebas de deteccin sistemtica; otros tienen sntomas referidos al aparato GI (vmitos, diarrea, dolor abdominal, etc.). En los nios >2 aos puede observarse el cuadro clnico ms clsico de cistitis o pielonefritis, aunque casi el 40% de las IU son asintomticas. Los sntomas de cistitis son disuria, aumento de la frecuencia urinaria, hematuria, retencin urinaria, dolor suprapbico, polaquiuria, prurito, incontinencia, orina maloliente y enuresis. Los sntomas de la pielonefritis pueden ser similares a los de la cistitis, pero se asocian fiebre elevada, escalofros y dolor costovertebral espontneo y a la palpacin.
Diagnstico Para hacer el diagnstico, hay que demostrar la existencia de una bacteriuria significativa en el cultivo de una muestra de orina recogida de una manera adecuada. Si la orina se obtiene mediante aspiracin suprapbica, la presencia de cualquier bacteria gramnegativa ser suficiente, y lo mismo sucede cuando se encuentran >1.000 estafilococos coagulasa-negativos por ml de orina. En una muestra obtenida por sondaje, la presencia de >103 colonias es significativa. Las muestras obtenidas de forma limpia en la parte central de la miccin de los varones son significativas cuando los recuentos de colonias superan 104; en las nias, esta cifra debe elevarse a 105. Las muestras obtenidas a partir de las bolsas no son fiables y no deben ser utilizadas para el diagnstico de IU. En todos los nios en que se sospeche una IU debe hacerse tambin una exploracin para descartar tumoraciones abdominales, aumento del tamao de los riones, anomalas uretrales, sensibilidad en los ngulos costovertebrales y signos de alguna malformacin raqudea baja. El nico indicio de una obstruccin o de una vejiga neurgena puede ser la disminucin de la fuerza del chorro de la orina. Hay que registrar la presin arterial, la talla y el peso y determinar el Hto, el BUN y la creatinina. El estudio microscpico de la orina es til, pero no definitivo. La piuria (>5 leucocitos/campo de gran aumento en la suspensin del sedimento) suele indicar una IU, pero est ausente en el 60% de las IU demostradas por cultivo. La tincin con Gram de la orina puede ser un mtodo sensible para la identificacin de las IU. La presencia de 1 bacteria por 10 campos en inmersin en la orina no suspendida (1.000 aumentos), o de ms de 10 leucocitos/ml en la orina suspendida (con hemocitmetro) guarda correlacin con la presencia de >105 bacterias/ml en el urocultivo. Mtodos de deteccin qumica. Los anlisis qumicos para detectar bacterias (p. ej., la prueba de los nitritos y la de la esterasa leucocitaria) son tiles con fines de deteccin sistemtica, pero slo la positividad de un anlisis de nitritos realizado en una muestra de orina inmediatamente despus de la miccin indica la existencia de IU. Urocultivo. El cultivo de la orina debe realizarse lo antes posible; si se prev un retraso superior a los 10 a 20 min, habr que conservar la muestra a 4 C. El mejor medio para el urocultivo son las placas de agar sangre, con una incubacin de 24 a 48 h a 37 C. La orina se siembra haciendo estras sobre las placas con asas bacteriolgicas cuantitativas. Cuando la orina procede de una aspiracin suprapbica o un sondaje, deben cultivarse 0,001 y 0,1 ml. En el caso de las muestras recogidas de forma limpia a la mitad de la miccin, basta con sembrar 0,001 ml. Para la bacteriologa en la consulta, el cultivo en placas de agar sangre es el procedimiento de eleccin, aunque los mtodos comerciales (p. ej., la tira reactiva o el papel de filtro) son sensibles. A veces puede haber una IU con recuentos de colonias bajos, posiblemente a causa de un tratamiento antibitico previo, por una orina muy diluida (densidad <1,003) o por una obstruccin al flujo en una orina con infeccin importante. Cuando los resultados son positivos, la repeticin del urocultivo mejora la exactitud diagnstica. Pruebas para diferenciar las infecciones de la va superior o inferior. Diferenciar las infecciones de las regiones superiores e inferiores de la va puede ser difcil. En los nios con fiebre alta, sensibilidad en el ngulo costovertebral y piuria importante con cilindros, apenas caben dudas de que la infeccin es una pielonefritis. Sin embargo, al aplicar tcnicas de deteccin sensibles (como lavado vesical, capacidad de concentracin, deteccin de anticuerpos frente a bacterias encapsuladas) en estudios de investigacin, se observ que muchos nios con IU asintomticas o que slo tenan sntomas de cistitis sufran una infeccin urinaria alta. Estos estudios no estn indicados en la situacin clnica habitual.
Tcnicas de imagen. En todos los nios en que se diagnostica una IU debe hacerse un estudio de la va urinaria con ecografa, gammagrafa o PIV para detectar malformaciones importantes y una cistouretrografa de vaciamiento (CUGV) para diagnosticar un reflujo significativo, presente en el 20 a 50% de los nios con IU. El reflujo de la orina infectada hacia la pelvis renal o por detrs de una obstruccin puede ser causa de una pielonefritis crnica, cicatrizacin renal, alteracin del desarrollo del rin o insuficiencia renal. La PIV o la ecografa pueden efectuarse en cualquier momento, pero en los lactantes pequeos se recomienda practicarlas en la primera semana siguiente al diagnstico de la IU. En cuanto a la CUGV, es preferible demorarla hasta 3 a 6 sem despus, para permitir que los reflujos transitorios, que suelen asociarse a la cistitis, desaparezcan y permitan as una valoracin ms exacta de la competencia de las vlvulas ureterovesicales. Algunos autores proponen demorar la exploracin radiolgica en las nias >3 aos hasta que sufran una segunda IU. En el caso del reflujo vesicoureteral, la CUGV es la mejor exploracin anatmica. Sin embargo, durante una CUGV con un radioistopo, por ejemplo pertecnetato de tecnecio 99m, las gnadas reciben el 1% de la radiactividad administrada; la prueba resulta muy sensible para detectar el reflujo y puede recomendarse como estudio inicial. Cuando la gammagrafa o los estudios radiolgicos no revelan la presencia de reflujo, puede hacerse una ecografa renal para descartar alguna anomala anatmica; cuando se descubre un reflujo, lo mejor es estudiar la parte superior de la va urinaria mediante una PIV o mediante una gammagrafa con un agente cortical (p. ej., glucoheptonato de tecnecio 99m), que libera menos radiacin que la PIV y que puede resultar muy sensible para detectar las cicatrices renales. En la actualidad, el procedimiento de eleccin para controlar el crecimiento renal en los nios con reflujo comprobado es la ecografa. El reflujo vesicoureteral puede clasificarse segn los grados definidos por el International Reflux Study Committee: Grado I: afectacin exclusiva de los urteres. Grado II: el reflujo llega hasta los clices. Grado III: dilatacin del urter y la pelvis renal. Grado IV: la dilatacin es mayor y oblitera el ngulo agudo de los frnices. Grado V: dilatacin evidente del urter, la pelvis y los clices, con ausencia frecuente de las impresiones papilares. Pronstico y tratamiento El pronstico general de las IU es bueno. Los pacientes que reciben el tratamiento adecuado rara vez progresan hacia la insuficiencia renal, salvo que tengan malformaciones urinarias no corregibles. La tasa de recidivas de los pacientes con UI sintomticas o asintomticas es del 50%, pero son ms frecuentes en los que presentan anomalas urolgicas. Los objetivos del tratamiento consisten en conservar la funcin del parnquima renal y reducir al mnimo la morbilidad aguda. En el recin nacido, una vez obtenidas las muestras para uro y hemocultivos, debe iniciarse un tratamiento parenteral con ampicilina y un aminoglucsido en dosis adecuadas para la sepsis neonatal (v. tabla 260-6). Si los hemocultivos son negativos, la respuesta clnica es buena y la repeticin del urocultivo despus de 48 a 72 h de tratamiento es negativa, podr optarse por un antibitico oral adecuado (p. ej., ampicilina, amoxicilina o una cefalosporina elegida segn los resultados del antibiograma) para completar el ciclo de 10 d. Es necesario efectuar un nuevo urocultivo de 7 a 10 d despus de la finalizacin del tratamiento. Una respuesta deficiente sugiere hacia un microorganismo resistente o a una lesin obstructiva y justifica un estudio urgente. Tras el perodo neonatal, el tratamiento puede hacerse v.o., a menos que el paciente tenga fiebre, signos importantes de toxicidad o vmitos, casos en los que est indicada la administracin parenteral de los antibiticos. Inicialmente, los agentes de eleccin son la ampicilina, la amoxicilina, el sulfisoxazol, la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) o una cefalosporina (v. tabla 265-2). Todos ellos proporcionan una cobertura adecuada de E. coli. Los cambios del tratamiento deben obedecer a los resultados de los antibiogramas y cultivos. Los nios hospitalizados con una pielonefritis aguda y signos de sepsis deben recibir ampicilina y un aminoglucsido o una cefalosporina de tercera generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, por va parenteral. La duracin del tratamiento de las IU es de 7 a 10 d, aunque en muchos nios mayores con IU no complicadas el tratamiento puede ser ms corto. A los 2 o 3 d de iniciar el tratamiento, y si su eficacia no es evidente, ha de hacerse un nuevo urocultivo que se repetir, en todo caso, a los 7 a 10 d de acabar el ciclo de antibiticos con objeto de confirmar la eficacia del tratamiento. Si tras 48 h de administracin de antibiticos no se ha logrado esterilizar la orina, las causas pueden ser un microorganismo resistente, una lesin obstructiva o un mal cumplimiento de la teraputica. Debido al riesgo de recidivas, los urocultivos deben repetirse 3 o 4 veces durante el primer ao despus del diagnstico y al menos 2 veces durante los 2 o 3 aos posteriores (o en cualquier momento en que el nio desarrolle sntomas de IU). En los nios con reflujo de grado II o superior,
est indicada la profilaxis antibitica para reducir las recidivas y evitar la lesin renal. Para ello, se administran nitrofurantona en dosis de 2 mg/kg/d o TMP-SMX (2 mg/kg/d de TMP) en una sola toma al acostarse. El tratamiento del reflujo vesicoureteral depende de su grado (v. Diagnstico, antes). Los nios con estudios radiolgicos normales o con reflujo de grado I pueden ser controlados con urocultivos peridicos. Los lactantes con reflujos de grado II o III son candidatos a la profilaxis antibitica. Si se detecta un reflujo de grados IV o V o una anomala renal importante, estar indicado remitir el paciente al urlogo, ya que podra ser candidato a una intervencin quirrgica (v. cap. 216). GASTROENTERITIS INFECCIOSA AGUDA Sndrome de vmitos y diarrea causado por microorganismos patgenos, que puede provocar deshidratacin y desequilibrio electroltico. (V. tambin cap. 28 y Diarrea infecciosa aguda neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.) Se calcula que en el mundo se producen anualmente alrededor de 1.000 millones de episodios de gastroenteritis aguda, la mayora en pases en desarrollo y en nios <5 aos, con 5 millones de muertes provocadas por la deshidratacin. Casi todas las muertes podran evitarse con una rehidratacin rpida. En muchos pases en vas de desarrollo, los nios menores de 2 aos que sufren 6 a 10 episodios anuales de diarrea y vmitos no tratados tienen muchas probabilidades de desarrollar una malnutricin grave. Son muchas las bacterias, virus y parsitos que pueden producir una gastroenteritis aguda (v. tabla 265-3). Los estudios analticos adecuados permiten identificar al agente causal en el 60 al 80% de los casos.
Sntomas, signos y diagnstico La epidemiologa, duracin, carcter y frecuencia de los vmitos y la diarrea en relacin con la edad del nio pueden indicar tanto la causa como la gravedad de la enfermedad. En general, al menos un miembro de la familia o un contacto ntimo han sufrido recientemente sntomas de gastroenteritis o de infeccin respiratoria. Los lactantes <6 meses pueden desarrollar deshidratacin y desequilibrio electroltico en tan slo 24 h. Sin embargo, la deshidratacin grave y la acidosis metablica pueden desarrollarse en 24 h a partir del comienzo de la enfermedad en pacientes de cualquier edad, siempre que existan vmitos rebeldes, diarrea explosiva o descienda drsticamente la ingesta de lquidos. La exploracin fsica permite descartar las causas extraintestinales y determinar el estado de deshidratacin. Los signos de deshidratacin son letargia, oliguria y prdida de peso continuada (v. tabla 265-4).
En los lactantes mayores, en los nios con sobrepeso y en los que tienen hipernatremia, algunos signos pueden permanecer ocultos hasta que la deshidratacin se hace intensa. Los pacientes con deshidratacin hipernatrmica pueden mostrar irritabilidad y fiebre y la piel puede aparecer pastosa, lo que constituye una caracterstica distintiva. La deshidratacin isotnica es ms frecuente y tiende a asociarse, aunque no siempre, con piel seca y escasa turgencia de los tejidos. Los signos habituales de deshidratacin consisten en hundimiento de la fontanela anterior y de los globos oculares con ausencia de lgrimas, mucosa oral seca, succin dbil o ausente y letargia (v. tabla 265-4). El Hto y los electrlitos sricos pueden reflejar el estado de hidratacin y del equilibrio electroltico. La densidad urinaria ayuda a valorar el estado de hidratacin y el examen microscpico de la orina para buscar bacterias ayuda a establecer una posible IU (causa frecuente de sntomas similares a los de la gastroenteritis). Los coprocultivos ayudan a diferenciar las gastroenteritis bacterianas de las vricas y los antibiogramas sirven para orientar el tratamiento antibitico especfico. Cuando existe infeccin bacteriana, la tincin con Wrigth, Gram o azul de metileno de una muestra de heces acuosas suele mostrar abundantes PMN. Tratamiento La clave del tratamiento de la diarrea y los vmitos de cualquier causa consiste en la administracin de los lquidos y electrlitos adecuados. Antes de iniciar el tratamiento, es necesario valorar clnicamente el grado de deshidratacin, pues ste es el factor que indica las necesidades de lquidos y electrlitos para la rehidratacin, el mantenimiento y la reposicin de las prdidas que se estn produciendo por las heces (v. tabla 265-4). Rehidratacin. Los lactantes sin signos de deshidratacin no necesitan ser rehidratados. Sin embargo, s deben recibir una cantidad de lquidos similar a la recomendada para los pacientes con deshidratacin durante la fase de mantenimiento, con el fin de reponer las prdidas fecales. Hay que incitarlos a beber lquidos (p. ej., sopa, agua de arroz, cocimientos de cereales). La solucin de rehidratacin oral recomendada por la OMS se viene utilizando en todo el mundo durante ms de 20 aos. Esta solucin contiene (en m mol/l), 90 de Na, 20 de K, 80 de Cl, 30 de bicarbonato y 111 de glucosa; se fabrica aadiendo 1 litro de agua a 3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato sdico, 1,5 g de cloruro potsico y 20 g de glucosa. Resulta eficaz en todos los pacientes con diarrea aguda sean cuales sean su edad, su causa y el tipo de desequilibrio electroltico (hiponatremia, hipernatremia o isonatremia). Una vez rehidratado el nio, la solucin de rehidratacin oral puede complementarse con agua corriente o con bajo contenido en Na. Si no se dispone de solucin de rehidratacin oral, durante la rehidratacin y el mantenimiento puede utilizarse una solucin de azcar/sal de composicin similar, que se prepara aadiendo 1 litro de agua a 15 ml (1 cucharada) de azcar y 2 ml (media cucharada) de sal. Aunque la solucin de azcar/sal es menos efectiva que la solucin de rehidratacin oral, suele bastar para tratar adecuadamente la diarrea. En los nios que no toleran los lquidos orales puede ser necesario recurrir a los lquidos i.v. (Ringer lactato o soluciones similares). Al final del perodo de rehidratacin (unas 4 h), debe hacerse una nueva valoracin del paciente. Si persisten los signos de deshidratacin, deber repetirse el tratamiento de rehidratacin hasta corregir por completo el trastorno. Mantenimiento. Las prdidas continuas por las heces deben reponerse con solucin de rehidratacin oral en cantidad igual a la de aqullas. Si se desconoce cul es la magnitud de las
prdidas, se administrarn unos 10 ml/kg o 0,5 a 1 taza (120 a 240 ml) de solucin de rehidratacin oral por cada deposicin diarreica. Los nios con diarrea que no estn deshidratados pueden recibir una dieta adecuada a su edad. Los deshidratados debe comenzar con una dieta adecuada a su edad tan pronto como hayan sido rehidratados. Los lactantes alimentados con leche materna que tienen diarrea deben continuar mamando. Los alimentados con frmulas artificiales suelen tolerar la leche animal completa o las frmulas basadas en ella cuando la diarrea es leve y autolimitada. Si desarrollan signos o sntomas de malabsorcin, debern recibir una frmula sin lactosa. Si no se dispone de este tipo de alimento, puede diluirse a la mitad la leche que el nio consume habitualmente. Los nios mayores y los adultos pueden tomar los lquidos que consumen normalmente en la cantidad que deseen. Antibiticos. Slo deben usarse en indicaciones precisas, como se muestra en la tabla 265-5. Los antibiticos no influyen en la evolucin de la gastroenteritis por Salmonella; cuando se administran, la excrecin fecal del microorganismo se prolonga y, adems, se facilita el surgimiento de cepas resistentes. Sin embargo, cuando Salmonella invade el torrente sanguneo o se localiza fuera del intestino, se administran ampicilina, ceftriaxona, cefotaxima o cloranfenicol i.v., dependiendo de los resultados de los antibiogramas, sobre todo en lactantes <6 meses o nios inmunodeprimidos, incluidos los que tienen drepanocitosis. La gastroenteritis por Yersinia suele ceder sin tratamiento antibitico. La gastroenteritis por Vibrio cholerae debe tratarse con tetraciclina o trimetoprima-sulfametoxazol. Las enterocolitis por Campylobacter jejuni suficientemente graves como para requerir hospitalizacin deben ser tratadas con eritromicina. La trimetoprimasulfametoxazol puede usarse en la shigellosis resistente a la ampicilina.
CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA Infecciones que afectan principalmente a los nios y que provocan una tumefaccin aguda con enrojecimiento del prpado y la piel circundante (celulitis periorbitaria) o de la piel periorbitaria y del contenido orbitario (celulitis orbitaria). La celulitis periorbitaria es ms frecuente (representa el 85 a 90% de los pacientes afectados) que la orbitaria y afecta sobre todo a nios con <5 aos de edad, mientras que la celulitis orbitaria es ms frecuente en nios con >5 aos. Etiologa y patogenia La celulitis periorbitaria y orbitaria pueden originarse en un foco externo de infeccin (como una herida, la picadura de un insecto), en un foco interno (p. ej., sinusitis) o por siembra en una bacteriemia. Antes de que se generalizara la vacunacin, la causa ms frecuente secundaria a bacteriemia era Haemophilus influenzae tipo b (80% de los casos) y as contina siendo en las poblaciones no vacunadas. Streptococcus pneumoniae es la causa de la mayora del 20% restante de los casos y es el agente ms probable en los pacientes vacunados frente a H. influenzae tipo b. Los patgenos que con mayor frecuencia se asocian a focos externos son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, aunque es raro que alguno de ellos se asle en la sangre. En general, el microorganismo responsable se asla en la sangre en menos del 33% de los pacientes con celulitis periorbitaria. La infeccin suele propagarse por extensin directa desde los senos etmoidales infectos o desde una infeccin cutnea local. La propagacin puede hacerse en cualquier direccin a travs de las venas oftlmicas inferior y superior, que drenan los prpados y que pasan por los senos etmoidales. La inflamacin local puede producir una obstruccin linftica o venosa, con la consiguiente tumefaccin de reas distantes del foco de infeccin. Sntomas y signos Los primeros signos suelen ser la tumefaccin y el enrojecimiento del prpado (unilaterales en >90% de los casos). Con independencia del patgeno aislado, alrededor del 33% de los pacientes tienen antecedentes de traumatismo o signos de infeccin local. El 75% de los nios presentan fiebre, ms elevada en los casos de bacteriemia, el 20% desarrollan secrecin nasal y otro 20%, conjuntivitis. La quemosis puede observarse en la celulitis periorbitaria, pero la presencia de
oftalmopleja, proptosis, dolor ocular o disminucin de la agudeza visual indican una enfermedad orbitaria. Las complicaciones ms frecuentes son la trombosis de la arteria o la vena centrales de la retina, con lesin retiniana secundaria a la isquemia causada por el aumento de la presin intraocular. Las complicaciones intracraneales, que se producen cuando la infeccin no queda contenida en la rbita, consisten en abscesos epidurales, subdurales o cerebrales, trombosis de la vena cortical o del seno cavernoso y meningitis bacteriana. Diagnstico Hay que examinar el ojo para valorar la posicin del globo, el movimiento ocular y la agudeza visual. Como la tumefaccin del prpado obliga a menudo a usar retractores palpebrales para visualizar el globo ocular, es mejor consultar a un oftalmlogo cuando sea posible. En la tabla 2656 se resumen los hallazgos de los pacientes con celulitis periorbitaria y con distintos grados de afectacin orbitaria. La direccin de la proptosis es a menudo un indicio para localizar el lugar de la infeccin; por ejemplo, la propagacin desde el seno frontal empuja el ojo hacia abajo y hacia fuera. Si la exploracin del ojo no revela proptosis, oftalmopleja (habitualmente dolorosa) ni disminucin de la agudeza visual, deber prestarse atencin a la bsqueda de una infeccin cutnea local. En ausencia de signos evidentes de infeccin o lesin, debe pensarse en una sinusitis.
Los hemocultivos permiten el aislamiento de los agentes patgenos hasta en el 33% de los pacientes, pero las otras pruebas de laboratorio no son especialmente tiles. Las radiografas de los senos permiten diagnosticar la sinusitis en los nios >1 ao, pero en general no sirven para diferenciar la afectacin preseptal de la postseptal. Ante la sospecha una participacin orbitaria, la TC permitir valorar mejor la afectacin sinusal, la elevacin subperistica, la celulitis intraorbitaria y la formacin de abscesos, por lo que deber practicarse inmediatamente despus de obtener las muestras para los cultivos y una vez iniciado el tratamiento antibitico. El diagnstico diferencial de la tumefaccin y el eritema de los prpados incluye las picaduras de insectos, la alergia y los tumores. En general, otras enfermedades inflamatorias (p. ej., orzuelo, dacriocistitis, dacrioadenitis, conjuntivitis) pueden diagnosticarse por su localizacin y aspecto. Tratamiento Es necesario hospitalizar al nio e instaurar un tratamiento inmediato. Igualmente, se har una consulta inicial con un oftalmlogo y un otorrinolaringlogo por si es necesario efectuar un drenaje quirrgico de la rbita o de un seno. Si el foco de infeccin es claramente externo, se har una tincin con Gram y cultivo del exudado antes de iniciar el tratamiento antibitico adecuado para S. aureus y S. pyogenes. Si no se encuentra un foco de infeccin externo, debern obtenerse muestras para hemocultivo e iniciar un tratamiento dirigido a H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. En los lactantes <1 ao sin foco de infeccin externa, debe hacerse una puncin lumbar. Como, en general, es difcil asegurar que no hay un foco externo, lo mejor es obtener muestras de LCR y sangre para cultivos e iniciar la administracin de antibiticos (cefuroxima o ceftriaxona con nafcilina o clindamicina o, alternativamente, cloranfenicol con nafcilina) para cubrir a H. influenzae tipo b y a los aerobios grampositivos. Cuando se sospecha una afectacin del SNC, la ceftriazona sola o el cloranfenicol con nafcilina proporcionan una cobertura antibitica adecuada a la espera de los resultados de los cultivos. EPIGLOTITIS AGUDA (Supraglotitis) Infeccin e inflamacin rpidamente progresivas de la epiglotis y de los tejidos adyacentes que puede provocar una obstruccin respiratoria brusca y la muerte. Su incidencia ha disminuido drsticamente en el ltimo decenio. La infeccin se debe en la mayora de los casos a bacterias encapsuladas y antes de que se generalizara la vacunacin frente a H. influenzae tipo b, ste era su causa ms frecuente. En la actualidad, los microorganismos causales son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae no tipificable, H. parainfluenzae y los estreptococos b hemolticos. Fisiopatologa La infeccin, adquirida a travs del aparato respiratorio, puede producir una nasofaringitis inicial. La posterior propagacin descendente del proceso provoca una celulitis supragltica, con notable
inflamacin de la epiglotis, as como de la valcula epigltica, los pliegues aritenoepiglticos, los aritenoides y las bandas ventriculares. En la infeccin por H. influenzae tipo b, la bacteriemia es frecuente. La epiglotis inflamada obstruye mecnicamente la va area, incrementando el trabajo respiratorio, con las consiguientes retencin de CO 2 e hipoxia. Tambin se altera la eliminacin de las secreciones inflamatorias. La combinacin de estos factores puede ocasionar una asfixia mortal en el curso de pocas horas. Sntomas y signos En general, el proceso comienza de forma aguda y fulminante. De forma repentina, un nio previamente sano desarrolla dolor de garganta, ronquera y, a menudo, fiebre elevada. La disfagia y un cuadro de sufrimiento respiratorio caracterizado por babeo, disnea, taquicardia y estridor inspiratorio aparecen con rapidez, haciendo que el nio se incline hacia delante con el cuello hiperextendido para favorecer el intercambio de gases. En la exploracin fsica, el paciente puede parecer moribundo o inquieto y con un sufrimiento respiratorio grave. Se observan profundas retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares, intercostales y subcostales. Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos en ambos lados y a menudo se auscultan estertores roncos. La faringe suele estar inflamada. Al mismo tiempo que la epiglotitis, puede aparecer una neumona por H. influenzae tipo b, a veces con empiema. Puede producirse una infeccin metastsica en articulaciones, meninges, pericardio o tejidos subcutneos, originando abscesos o celulitis, aunque ello es poco frecuente. Diagnstico Siempre que existe una sospecha clnica de epiglotitis, deber hospitalizarse de inmediato al paciente. La visualizacin directa de la epiglotis permite establecer el diagnstico, pero la manipulacin necesaria para ello puede desencadenar una obstruccin brusca y mortal de la va area. Por tanto, slo el personal experto debe intentar este tipo de exploracin utilizando, adems, el equipo necesario para mantener la va area en caso necesario. La laringoscopia directa puede confirmar el diagnstico mostrando una epiglotis de color rojo carne, rgida y edematosa; en estos casos, deber colocarse de inmediato una va area artificial (v.Tratamiento, ms adelante). A continuacin, puede intentarse el cultivo del agente causal en muestras de la va respiratoria superior y, generalmente, de sangre. El diagnstico diferencial debe hacerse con el crup (v. tabla 265-7 y en Infecciones vricas, ms adelante) y con la traquetis bacteriana (v. ms adelante). En los pacientes no vacunados, deber tenerse en cuenta la posibilidad de la difteria.
Profilaxis y tratamiento La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede prevenirse con la vacuna conjugada frente al mismo (Hib), muy eficaz, que se administra a lactantes a partir de los 2 meses de edad. Dado que la obstruccin completa de la va area es imprevisible, es necesario asegurar de forma inmediata y continua la permeabilidad de la va area, preferiblemente mediante una intubacin nasotraqueal; adems, se administrarn los antibiticos parenterales adecuados. La rapidez es vital. En general, la sonda nasotraqueal es siempre necesaria hasta que los pacientes hayan permanecido estables durante un perodo de 24 a 48 h (el tiempo total de intubacin suele ser menor de 60 h). Como alternativa, puede practicarse una traqueostoma. Para la asistencia urgente de los nios con epiglotitis, todas las instituciones deben tener un protocolo previamente establecido en el que se especifiquen las intervenciones del pediatra, el otorrinolaringlogo y el anestesilogo. Como las secreciones pueden provocar obstruccin, incluso despus de que se hayan practicado la intubacin o la traqueostoma, es esencial que los cuidados de enfermera queden en manos de personal experto. La inflamacin se controla eficazmente con antibiticos parenterales. Al principio, debe administrarse un antibitico resistente a la b-lactamasa, dada la frecuencia de H. influenzae tipo b resistente a la ampicilina. Puede optarse por una cefalosporina de tercera generacin o por cloranfenicol en dosis de 75 a 100 mg/kg/d i.v. Es raro aislar una cepa de H. influenzae tipo b resistente al cloranfenicol, pero si esto sucede se recurrir a una cefalosporina de tercera generacin. Si el microorganismo es sensible a la ampicilina, se administrarn 200 mg/kg/d i.v.,
fraccionados en 4 inyecciones. Deben evitarse los sedantes, aunque en un primer momento puede ser necesario instaurar una parlisis muscular con ayuda de bloqueantes neuromusculares para proteger la sonda nasotraqueal; esta maniobra debe ser realizada por un mdico experto en intubacin traqueal. TRAQUETIS BACTERIANA (Crup seudomembranoso) Infeccin de la trquea causada por diversos tipos de bacterias. Esta infeccin es rara y afecta a nios de cualquier edad. Los patgenos ms frecuentemente implicados son S. aureus, estreptococos b -hemolticos del grupo A y H. influenzae tipo b. Comienza de forma aguda y se caracteriza por estridor respiratorio, fiebre alta y, a menudo, una secrecin purulenta copiosa. El cuadro clnico del nio puede simular una epiglotitis con toxicidad importante y un sufrimiento respiratorio que progresa rpidamente, haciendo necesaria la intubacin. La traquetis bacteriana se diagnostica por laringoscopia directa, cuando se observan las secreciones purulentas y la inflamacin del rea subgltica, o mediante una radiografa lateral del cuello en la que se aprecie el estrechamiento subgltico con una membrana purulenta y desflecada. El tratamiento consiste en administrar antibiticos eficaces frente a S. aureus, estreptococos y H. influenzae tipo b. Como teraputica emprica, puede recurrirse a la cefuroxima i.v. Una vez establecido el diagnstico microbiolgico definitivo, se pasar al antibitico ms especfico, manteniendo el tratamiento durante 10 a 14 d. Las traquetis bacterianas graves se tratarn de forma similar a la epiglotitis. Sus complicaciones consisten en bronconeumona, sepsis y celulitis o abscesos retrofarngeos. La estenosis subgltica secundaria a la intubacin prolongada es rara. La mayor parte de los nios que reciben un tratamiento adecuado se recuperan sin secuelas. HIPERTROFIA DE ADENOIDES Aumento de tamao del tejido adenoide debido a hiperplasia linfoide. La hipertrofia adenoidea ocurre en los nios, en los que puede ser fisiolgica o secundaria a una infeccin o a una alergia. Es tpico que provoque la obstruccin de las trompas de Eustaquio, de las coanas o de ambas. La obstruccin de las trompas puede dar lugar a otitis media (derrame en el odo medio) aguda, crnica o secretora (serosa). La obstruccin de las coanas produce respiracin bucal, apnea obstructiva durante el sueo, voz hiponasal y rinorrea purulenta, adems de facilitar la sinusitis crnica. La adenoiditis crnica es frecuente. En los casos de otitis media serosa y crnica, suele estar indicada la adenoidectoma con el fin de amortiguar las exacerbaciones y mejorar los resultados de la timpanoplastia. En la otitis media aguda de repeticin, la indicacin de la adenoidectoma depende de la duracin del episodio tras la instauracin del tratamiento antibitico, de si el tmpano est o no perforado, de la frecuencia con que se requiere la miringotoma y de la gravedad de los sntomas generales. En la obstruccin de las coanas, la necesidad de la adenoidectoma depende de la gravedad de la obstruccin y de la edad del paciente, ya que la hiperplasia linfoide alcanza su grado mximo en la pubertad. En la rinorrea purulenta (o en la sinusitis persistente o de repeticin, a pesar de los tratamientos antibiticos adecuados) la adenoidectoma puede ser eficaz en nios por lo dems sanos y cuidadosamente seleccionados. ABSCESO RETROFARNGEO Coleccin de pus procedente de una inflamacin purulenta de los ganglios linfticos, en la paredes posterior, lateral o ambas, de la faringe. Los abscesos retrofarngeos de los lactantes y nios pequeos aparecen habitualmente como complicacin de la supuracin de los ganglios linfticos retrofarngeos. La infeccin (generalmente debida a estreptococos b -hemolticos) alcanza los ganglios linfticos desde la faringe, los senos, las adenoides, la nariz o el odo medio. Estos abscesos son raros en los adultos porque los ganglios linfticos retrofarngeos disminuyen de tamao o desaparecen despus de la infancia. Espordicamente, la tuberculosis, los cuerpos extraos o la instrumentacin pueden provocar este tipo de abscesos en adultos o en nios. Los sntomas son dolor con la deglucin, fiebre, adenopatas cervicales y, si se produce obstruccin de la va area, estridor, disnea e hiperextensin del cuello. Las vrtebras cervicales no pueden palparse a travs de la pared farngea posterior, que es pastosa y fluctuante y presenta un abultamiento delimitado, generalmente unilateral. El diagnstico se hace por el ensanchamiento del espacio prevertebral visible en las radiografas laterales de cuello, mientras que la TC permite demostrar la formacin del absceso. Las complicaciones son hemorragia, rotura del absceso hacia la va area con las consiguientes asfixia o aspiracin pulmonar, espasmo larngeo, mediastinitis y tromboflebitis supurada de las venas yugulares internas. El tratamiento consiste en el drenaje del absceso a travs de una incisin en la pared posterior de
la faringe junto a la administracin parenteral de antibiticos. Si se cultivan cepas de Staphylococcus aureus productoras de b-lactamasa o de especies de Bacteroides, deber recurrirse a un antibitico resistente a la b-lactamasa (p. ej., ampicilina, sulbactam, oxacilina, nafcilina, ceftizoxima, ticarcilina, cido clavulnico). Si se cultiva B. fragilis, el antibitico de eleccin ser la clindamicina. IMPTIGO Y ECTIMA El imptigo es una infeccin cutnea vesiculopustulosa de la piel. El ectima es una forma ulcerada del imptigo. Etiologa La causa ms frecuente de infecciones cutneas superficiales es Staphylococcus aureus, cuya incidencia es mucho mayor que la de los estreptococos b -hemolticos del grupo A. S. aureus es el patgeno fundamental en el imptigo ampolloso que afecta a cualquier localizacin del cuerpo y en el imptigo costroso facial; su implicacin en el ectima es muy variable y depende de las regiones. Se ha descrito un aumento reciente de la incidencia de fornculos y de otras diversas formas de infeccin estafiloccica grave. Los grmenes pueden proceder de infecciones purulentas de los odos o de las ventanas nasales, aunque es raro que la nariz propiamente dicha o la faringe sean el foco originario en las estafilococias cutneas. A menudo, se sospecha que la infeccin procede de otra persona no tratada, pero las infecciones experimentales deliberadas son difciles de reproducir. Los brazos, las piernas y la cara son ms susceptibles al imptigo y al ectima que las dems zonas no expuestas. Tanto el imptigo como el ectima pueden aparecer despus de un traumatismo superficial con rotura de la piel o pueden ser secundarios a pediculosis, sarna, herpes simple o zster, infecciones por hongos, otras causas de dermatitis o picaduras de insectos. Sntomas, signos y diagnstico El imptigo puede afectar a la piel sana, sobre todo de las piernas de los nios. Las lesiones varan desde una vesiculopstula del tamao de un guisante a grandes lesiones abigarradas o circinadas. Las lesiones causadas por S. aureus progresan rpidamente desde maculoppulas a vesiculopstulas o desde ampollas a lesiones exudativas y despus a otras de color miel, costrosas y circinadas. El ectima se caracteriza por pequeas lceras en sacabocados, purulentas y planas, con costras gruesas de color pardo-negruzco y rodeadas de eritema. Es frecuente que sean pruriginosas y el rascado puede hacer que se extiendan. El diagnstico suele hacerse a partir de los hallazgos clnicos. Pronstico En los adultos, las lesiones no tratadas pueden dar lugar a celulitis, linfangitis o forunculosis. En los nios, las lesiones eritematosas no tratadas pueden persistir durante meses, produciendo cambios de la pigmentacin, con o sin cicatrizacin. El ectima es ms penetrante que el imptigo y causa ulceraciones que, a menudo, dejan cicatriz. El tratamiento suele ir seguido de una rpida curacin. Tras la infeccin cutnea por un estreptococo b-hemoltico del grupo A puede aparecer una glomerulonefritis aguda, pero no una fiebre reumtica; no obstante, como las cepas de estreptococos nefrognicas son menos prevalentes, la nefritis es menos frecuente. Tratamiento Se ha demostrado que la aplicacin de una pomada de mupirocina 3 veces al da resulta eficaz para tratar el imptigo causado por S. aureus y por los estreptococos b -hemolticos del grupo A, aunque se han detectado algunas cepas resistentes. Si en un plazo de 3 a 5 d no se obtiene repuesta a la mupirocina, deber optarse por un tratamiento sistmico. Como la mayora de los casos se deben a estafilococos productores de penicilinasa, los frmacos de eleccin son la cloxacilina o una cefalosporina de primera generacin. Los pacientes alrgicos a la penicilina se tratan con cefadroxilo en dosis de 30 mg/kg/d v.o., fraccionados en 2 tomas diarias, o con cefalexina durante 10 d (50 mg/kg/d, v.o., en tomas cada 6 h para los nios y 250 mg 4 veces al da en los adultos) en lugar de con eritromicina, ya que el aumento de la frecuencia de estafilococos resistentes a esta ltima (10 a 40%) ha reducido su eficacia. Casi todos los estreptococos son sensibles a la eritromicina, pero rara vez lo son a la tetraciclina. En el pioderma estafiloccico puro, debe administrarse una penicilina resistente a la penicilinasa durante 10 das (p. ej., cloxacilina, 50 mg/kg/d v.o. fraccionados en dosis cada 6 h en los nios y 250 mg 4 veces al da en los adultos). En el imptigo o ectima secundarios es necesario tratar tambin la enfermedad subyacente.
INFECCIONES VRICAS
(Para un resumen del diagnstico diferencial de los exantemas ms frecuentes, v. tabla 265-8.)
SARAMPIN (Morbilli, sarampin de los 9 d) Infeccin vrica aguda, sumamente contagiosa, caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, enantema (manchas de Koplik) de la mucosa bucal o labial y una erupcin cutnea maculopapulosa diseminada. Etiologa y patogenia La causa del sarampin es un paramixovirus. Al igual que la varicela, es extraordinariamente contagioso y se propaga fundamentalmente por las pequeas gotitas de la nariz, la garganta y la boca procedentes de una persona que se halla en la fase prodrmica o en la eruptiva inicial de la enfermedad, o por gotitas aerotransportadas. La diseminacin indirecta por medio de personas no infectadas u objetos es rara. El perodo contagioso de la enfermedad comienza 2-4 d antes de la aparicin del exantema y persiste durante 2-5 d en las fases agudas. El virus desaparece de las secreciones de la nariz y la garganta cuando el exantema se desvanece. Las personas que desarrollan una descamacin leve tras el exantema ya no son contagiosas. El sndrome del sarampin atpico suele afectar a personas que fueron vacunadas con las vacunas originales de virus muertos, que ya no se utilizan. Se supone que las vacunas con virus inactivados no evitan la infeccin por el virus natural y que pueden sensibilizar a los pacientes, haciendo que la expresin de la enfermedad sufra una alteracin significativa. Sin embargo, el sndrome del sarampin atpico tambin puede aparecer tras una vacunacin con virus vivo atenuado, quiz debido a la inactivacin inadvertida de la vacuna por una conservacin incorrecta.
Epidemiologa Antes de que la vacunacin se generalizara, sola producirse una epidemia de sarampin cada 2 o 3 aos, con pequeos brotes localizados en los aos intermedios. En los ltimos aos, los brotes registrados en EE. UU. afectaron casi exclusivamente a adolescentes y adultos jvenes vacunados y, a veces, a nios preescolares no vacunados. Un recin nacido hijo de una madre que padeci el sarampin recibir una inmunidad pasiva transplacentaria que perdurar durante la mayor parte de su primer ao de vida; a partir de entonces, la susceptibilidad ser alta. Un ataque de sarampin confiere inmunidad para toda la vida. Sntomas y signos El sarampin tpico comienza tras un perodo de incubacin de 7 a 14 d, manifestndose con unos prdromos caracterizados por fiebre, coriza, tos seca y conjuntivitis. Las manchas de Koplik patognomnicas aparecen 2 a 4 d ms tarde, en la mucosa bucal frente al 1. y 2. molares superiores. Estas manchas parecen granos diminutos de arena blanca rodeados por una areola inflamatoria. Cuando son numerosas, todo el fondo puede ser un eritema moteado. Se producen faringitis e inflamacin de la mucosa larngea y traqueobronquial. En las secreciones nasales se encuentran unas clulas gigantes multinucleadas caractersticas que tambin aparecen en la mucosa farngea y bucal y, a menudo, en el sedimento urinario. El exantema caracterstico surge de 3 a 5 d despus del comienzo de los sntomas y 1 a 2 d despus de la manchas de Koplik. Comienza por delante, por debajo de las orejas y a los lados del cuello, en forma de mculas irregulares que pronto se hacen maculoppulas y se extienden con rapidez (entre 24 y 48 h) hacia el tronco y las extremidades, momento en el que empiezan a desaparecer de la cara. En los exantemas especialmente graves pueden encontrarse petequias o equimosis. En el punto lgido de la enfermedad, la temperatura puede superar los 40 C y hay edema periorbitario, conjuntivitis, fotofobia, tos seca, exantema extenso y prurito discreto; el paciente suele parecer muy enfermo. Es habitual la leucopenia con leucocitosis relativa. Los sntomas y signos generales son proporcionales a la gravedad de la erupcin y varan con la epidemia. Al cabo de 3 a 5 d, la fiebre desaparece por lisis, el paciente se siente mejor y el exantema comienza a desaparecer rpidamente, dejando una coloracin parda seguida de descamacin. El sndrome del sarampin atpico puede comenzar de forma brusca, con fiebre elevada, toxicidad, cefalea, dolor abdominal y tos. El exantema puede aparecer 1 o 2 d ms tarde, comenzando muchas veces en las extremidades, y es de tipo maculopapuloso, vesicular, urticariforme o purprico. Son frecuentes los edemas de manos y pies; en muchos casos, se desarrollan neumona y adenopatas hiliares y las densidades nodulares en los pulmones pueden persistir durante 12 sem o ms. Las alteraciones entre moderadas y graves de la relacin ventilacin/perfusin de los pulmones pueden ocasionar una hipoxemia importante. Complicaciones Las sobreinfecciones bacterianas son frecuentes (adems de la afectacin atpica del aparato respiratorio por el propio virus del sarampin) y se manifiestan como neumonas, otitis medias y otras infecciones supurativas. El sarampin inhibe transitoriamente la hipersensibilidad retardada, lo que hace que las pruebas cutneas previamente positivas, por ejemplo la de tuberculina o la de histoplasmina, se hagan temporalmente negativas y, en ocasiones, que una tuberculosis se agrave o se reactive. Una exacerbacin de la fiebre, un cambio del recuento leucocitario de leucopenia a leucocitosis, el mal estado general o la aparicin de dolor o de postracin deben hacer pensar en una infeccin bacteriana sobreaadida. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar una neumona grave y progresiva de clulas gigantes sin exantema. En ocasiones, una prpura trombocitopnica aguda, a veces asociada a graves manifestaciones hemorrgicas, puede complicar la fase aguda del sarampin. La encefalitis afecta a 1 de cada 1.000-2.000 enfermos de sarampin y aparece entre 2 d y 3 sem a partir del exantema. Suele manifestarse por fiebre alta, convulsiones y coma. En la mayora de los casos, el recuento de linfocitos en el LCR se halla entre 50 y 500/ml y el nivel de protenas aumenta ligeramente. Un LCR normal en el momento de la aparicin de los sntomas iniciales no descarta la encefalitis. La evolucin puede ser breve, con recuperacin en un plazo de 1 sem aproximadamente, o prolongada y terminar con una grave alteracin del SNC o incluso la muerte. El virus del sarampin se asocia a la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), que se comentar ms adelante. Diagnstico El sarampin tpico puede sospecharse en un paciente con coriza, fotofobia y signos evidentes de bronquitis, pero antes de la aparicin del exantema el diagnstico definitivo slo puede establecerse por la identificacin de las manchas de Koplik. Estas, seguidas de fiebre elevada, malestar y el exantema con su caracterstica progresin cefalocaudal, establecen el diagnstico en la mayora de los casos. Aunque rara vez es necesario, el virus puede detectarse en la fase inicial de la
enfermedad mediante una tcnica de inmunofluorescencia rpida de las clulas farngeas o urinarias o puede crecer en cultivos celulares; no obstante, resulta ms fcil detectarlo comprobando la elevacin de los niveles de anticuerpos en los sueros obtenidos durante la fase aguda y la convalecencia. El diagnstico diferencial del sarampin tpico ha de hacerse con la rubola, la escarlatina, las erupciones medicamentosas, la enfermedad del suero, el exantema sbito, la mononucleosis infecciosa y las infecciones por adenovirus, echovirus y coxsackievirus (v. tabla 2658). Las caractersticas diferenciales de la rubola consisten en su curso clnico leve con sntomas generales escasos o nulos, presencia de adenopatas postauriculares y suboccipitales (por lo general dolorosas), fiebre baja, recuento leucocitario normal, ausencia de prdromos reconocibles y duracin breve. Al principio, el sarampin puede hacer pensar en la escarlatina, debido a la faringitis y la fiebre, pero en el primero no aparece la leucocitosis de la escarlatina y el exantema es morfolgicamente distinto. Las erupciones medicamentosas (p. ej., debidas a fenobarbital o sulfamidas) se asemejan al exantema del sarampin, pero carecen de los prdromos tpicos, la tos o la progresin cefalocaudal de la erupcin, mientras que es ms frecuente la afectacin de las palmas y las plantas. Adems, la historia clnica es importante. El exantema sbito cutneo es similar al del sarampin, pero es poco frecuente en nios >3 aos. En general, puede diferenciarse por su elevada temperatura inicial, la ausencia de manchas de Koplik y el malestar y la aparicin del exantema cuando la fiebre cede. El diagnstico diferencial del sndrome del sarampin atpico es similar al del tpico, aunque el pleomorfismo de la erupcin y la gravedad de los signos generales puede hacer pensar a veces en una fiebre moteada de las Montaas Rocosas, una leptospirosis, una varicela hemorrgica o una infeccin meningoccica; otros diagnsticos diferenciales son algunas neumonas bacterianas o vricas, las enfermedades vasculares del colgeno como la RA juvenil y el sndrome de Kawasaki (sndrome mucocutneo ganglionar). El antecedente de exposicin al sarampin y de administracin previa de una vacuna con virus muertos indica el diagnstico, pero para confirmarlo puede ser necesario aislar el virus, efectuar estudios serolgicos o ambas cosas. Pronstico y profilaxis En los nios sanos y bien nutridos, la tasa de mortalidad del sarampin es baja, salvo que se produzcan complicaciones. Se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados que puede proporcionar una inmunidad de larga duracin. La vacuna produce una infeccin leve o inaparente, no contagiosa, y una respuesta de anticuerpos similar a la del sarampin natural. En <5% de los vacunados aparece fiebre >38 C de 5 a 12 d despus de la vacunacin, seguida muchas veces de un exantema. Las reacciones del SNC son extraordinariamente raras. Para las vacunaciones sistemticas, v. Vacunaciones infantiles, cap. 256. Los contactos susceptibles expuestos a la enfermedad pueden ser protegidos mediante la administracin de la vacuna de virus vivos en los 2 d siguientes a la exposicin. Otra posibilidad (p. ej., en pacientes embarazadas y nios <1 ao) consiste en administrar inmediatamente globulina inmune del sarampin (GIS) o gammaglobulina srica en dosis de 0,25 ml/kg i.m.. Despus, se proceder a la vacunacin a los 5 o 6 meses, si est mdicamente indicada (p. ej., cuando la paciente haya dado a luz o el nio tenga ms de 1 ao). La administracin simultnea de GIS o de gammaglobulina srica con la vacuna est contraindicada. Un paciente susceptible expuesto que sufra una enfermedad que contraindique el uso de las vacunas de virus vivos (v. ms adelante), deber ser tratado con GIS o gammaglobulina srica en dosis de 0,5 ml/kg i.m. (mximo 15 ml). Si el paciente tiene adems un trastorno hemorrgico (p. ej., trombocitopenia), deber considerarse la conveniencia de administrar la globulina por va i.v. Las contraindicaciones para el uso de cualquier vacuna de virus vivos son las enfermedades malignas generalizadas (p. ej., leucemia, linfoma), las inmunodeficiencias y los tratamientos con corticosteroides, radiacin, agentes alquilantes o antimetabolitos. Las razones para diferir la vacunacin son el embarazo, cualquier enfermedad febril aguda, la tuberculosis activa no tratada o la administracin de anticuerpos (sangre completa, plasma o cualquier gammaglobulina) en las 8 sem precedentes. En los lactantes y nios infectados por el VIH se recomienda administrar la vacuna viva del sarampin, tanto en ausencia de sntomas, como en presencia de stos, pero con una inmunodepresin no muy acusada. En estos casos, el riesgo de un sarampin natural grave o letal es superior al riesgo terico del sarampin asociado a la vacuna. Se ha descrito un caso de sarampin causado por una cepa de vacuna en un nio con enfermedad por el VIH avanzada, por lo que la vacuna no debe administrarse a los nios infectados por el VIH y que sufren ya un grave compromiso inmunitario, con recuentos absolutos o relativos de CD4 bajos. Tratamiento El tratamiento es sintomtico. Las infecciones bacterianas secundarias se tratarn con los antibiticos adecuados. La vitamina A reduce la morbilidad y la mortalidad de los nios malnutridos con sarampin grave. En los nios >1 ao con signos oftalmolgicos de deficiencia de vitamina A, deben administrarse 200.000 UI de vitamina A durante 2 d (dosis total, 400.000 UI) que se repetirn a las 4 sem. Si no existen signos oftalmolgicos de deficiencia de vitamina A, puede administrarse
una sola dosis de 200.000 UI. En los nios de 6 meses a 1 ao, la dosis es de 100.000 UI. En la encefalitis, la gammaglobulina srica es ineficaz y el nico tratamiento posible es sintomtico. PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA Proceso enceflico progresivo, generalmente mortal, que aparece meses o (generalmente) aos despus de un ataque de sarampin y que se caracteriza por deterioro mental, sacudidas mioclnicas y convulsiones. Etiologa y epidemiologa Se cree que la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) corresponde a la infeccin persistente por el virus del sarampin. Con el microscopio electrnico, se ha demostrado el virus en el tejido enceflico y tambin ha sido aislado en biopsias cerebrales; adems, el antgeno del sarampin puede demostrarse en el tejido cerebral con tcnicas de anticuerpos fluorescentes. La PEES se ha descrito en nios sin historia de sarampin natural pero que fueron vacunados. No obstante, algunos de estos casos pueden haber sido consecuencia de un ataque de sarampin no diagnosticado sufrido por el nio durante su primer ao de vida. La PEES ocurre en alrededor de 6 a 22 casos de sarampin por milln. Gracias a la vacunacin, esta proporcin hoy es an menor, de alrededor de 1 caso por milln de dosis de vacuna, y algunos de estos casos podran ser secundarios a un sarampin no diagnosticado pasado por el nio antes de haber sido vacunado. La enfermedad es ms frecuente en varones que en mujeres y suele manifestarse antes de los 20 aos. Es extraordinariamente rara en EE. UU. y en Europa occidental. Sntomas y signos La PEES produce deterioro mental, convulsiones y anomalas motoras. A menudo, los primeros signos consisten en disminucin del rendimiento escolar, prdida de la memoria, estallidos temperamentales, tendencia a la distraccin, falta de sueo y alucinaciones. Las convulsiones siguen a los cambios mentales e inicialmente consisten en mioclonas, aunque pueden ocurrir convulsiones de tipo gran mal. Los pacientes desarrollan luego un deterioro intelectual con cambios del lenguaje y movimientos involuntarios anormales. Se producen movimientos distnicos y perodos transitorios de opisttonos. Ms tarde, pueden aparecer rigidez de la musculatura corporal, dificultad para la deglucin, ceguera cortical y atrofia ptica. En algunos casos, se observan coriorretinitis focal y otras anomalas del fondo de ojo. En las fases finales, el paciente desarrolla una rigidez cada vez mayor, con signos intermitentes de afectacin hipotalmica (p. ej., hipertermia, diaforesis y trastornos del pulso y la presin arterial). La enfermedad es casi invariablemente mortal en un plazo de 1 a 3 aos (a menudo como consecuencia de una neumona terminal); a veces tiene una evolucin ms prolongada, con importantes dficits neurolgicos. En algunos pacientes pueden producirse exacerbaciones y remisiones. Diagnstico El EEG muestra brotes paroxsticos de 2 a 3 ciclos/seg con ondas difsicas de alto voltaje que aparecen sincrnicamente a lo largo del registro. La exploracin mediante la TC puede demostrar la atrofia cortical o la presencia de lesiones de baja densidad en la sustancia blanca. El LCR suele tener una presin normal y un nmero de clulas y un contenido proteico tambin normales. La gammaglobulina del LCR est casi siempre muy elevada, constituyendo hasta el 60% de las protenas totales del mismo. El suero y el LCR contienen niveles elevados de anticuerpos frente al virus del sarampin. La IgG antisarampin parece aumentar a medida que la enfermedad progresa. A pesar de las vigorosas respuestas serolgicas frente al virus del sarampin, los pacientes con PEES no desarrollan anticuerpos contra la protena M del virin sarampionoso. Tratamiento y pronstico No se ha demostrado que los frmacos antivricos sean eficaces. Se ha descrito que el inosiplex y el interfern a intratecal retrasan el desarrollo de la enfermedad, pero su efectividad sigue siendo objeto de controversia. En general, slo puede ofrecerse un tratamiento sintomtico con anticonvulsivantes. La mayora de los pacientes mueren en los 2 a 4 aos siguientes al diagnstico. PAROTIDITIS (Paperas; parotiditis epidmica) Enfermedad vrica generalizada, aguda y contagiosa que suele causar un aumento de tamao doloroso de las glndulas salivales, sobre todo de las partidas. Etiologa, patogenia y epidemiologa El agente causal, un paramixovirus, se propaga por gotitas infectadas o por contacto directo con materiales contaminados con la saliva infectada. Es probable que el virus penetre por la boca y puede encontrarse en la saliva durante 1 a 6 d antes de que las glndulas salivales aumenten de tamao y durante la fase en que persiste la tumefaccin (generalmente 5 a 9 d). Se ha aislado tambin en la sangre y en la orina y en el LCR de los pacientes con afectacin del SNC. Un
episodio suele conferir inmunidad permanente, aunque slo una glndula salivar haya aumentado de tamao. La parotiditis es endmica en las reas densamente pobladas, pero puede aparecer en epidemias cuando se renen muchos individuos susceptibles. Su contagiosidad es inferior a la del sarampin o la varicela. Sus pocas de incidencia mxima son el final del invierno y el comienzo de la primavera. Aunque la enfermedad puede aparecer a cualquier edad, la mayora de los casos ocurren en nios de 5 a 10 aos, es rara en <2 aos; los lactantes menores de 1 ao suelen ser inmunes a la enfermedad. Alrededor del 25 al 30% de los casos son clnicamente inaparentes. Sntomas y signos Tras un perodo de incubacin de 14 a 24 d, el paciente comienza a desarrollar escalofros, cefaleas, anorexia, malestar general y febrcula o fiebre moderada, que puede persistir 12-24 h antes de que se aprecie la afectacin salival. En los casos leves, estos sntomas prodrmicos pueden faltar. El dolor al masticar o al deglutir, en especial al tragar lquidos cidos como vinagre o zumo de limn, es el sntoma ms precoz de la parotiditis. Existe una notable sensibilidad a la presin sobre la partida o las otras glndulas salivales afectadas. Con el desarrollo de la parotiditis, la temperatura asciende con frecuencia hasta 39,5 o 40 C. La tumefaccin de la glndula alcanza su mximo valor hacia el 2. d y se asocia a un edema hstico que se extiende ms all de la partida, por delante y por debajo del odo. La afectacin es, en general, bilateral. A veces tambin aumentan de tamao las glndulas submaxilares y sublinguales; ms rara vez, stas son las nicas afectadas. En los casos en que se produce tumefaccin del cuello por debajo del maxilar inferior o con afectacin de la glndula submaxilar, puede desarrollarse un edema supraesternal. Los orificios orales de los conductos de las glndulas afectas sobresalen y se hallan ligeramente inflamados. La piel que reviste las glndulas puede volverse tensa y brillante y, durante el perodo febril de 24 a 72 h, al palpar esta zona se produce un dolor agudo. El recuento leucocitario puede ser normal, aunque es habitual una leucopenia leve con reduccin de los granulocitos. Complicaciones Orquitis u ooforitis. Alrededor del 20% de los pacientes varones postpuberales presentan inflamacin testicular (orquitis), que suele ser unilateral y que puede provocar un cierto grado de atrofia, aunque la esterilidad es rara y la funcin hormonal se conserva intacta. En las mujeres, la afectacin gonadal (ooforitis) se diagnostica con menos frecuencia, es mucho menos dolorosa y no se ha asociado a esterilidad posterior. Meningoencefalitis. El 1 a 10% de los pacientes con parotiditis presentan cefalea, rigidez de nuca y pleocitosis del LCR; los glucorraquia suele ser normal, aunque en ocasiones es baja, entre 20 y 40 mg/dl (1,1 a 2,2 m mol/l) simulando una meningitis bacteriana. En 1 de cada 1.000 a 5.000 casos de parotiditis se producen signos ms graves de encefalitis, con somnolencia o incluso coma o convulsiones, que pueden aparecer de forma brusca. El 30% de las infecciones del SNC por este virus ocurren sin parotiditis asociada. En la mayora de los casos de afectacin del SNC, el pronstico es favorable y considerablemente mejor que el de la encefalitis del sarampin, aunque se han descrito secuelas permanentes como sordera nerviosa unilateral (raramente bilateral) o parlisis facial. Como sucede en otras infecciones vricas, en algunas raras ocasiones puede dar lugar a una forma rara de encefalitis para o postinfecciosa. Otras manifestaciones poco frecuentes son la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa, la mielitis transversa y la polineuritis. Pancreatitis. Hacia el final de la 1. sem de la enfermedad, algunos pacientes presentan nuseas y vmitos repentinos y copiosos, con dolor abdominal ms intenso en el epigastrio, lo que sugiere una pancreatitis. Estos sntomas desaparecen al cabo de 1 sem y el paciente se recupera por completo. Otras complicaciones. En muy raras ocasiones se observan prostatitis, nefritis, miocarditis, mastitis, poliartritis y afectacin de la glndula lagrimal. La afectacin del tiroides o del timo puede provocar edema y tumefaccin preesternales, pero este fenmeno suele asociarse a la afectacin de la glndula submaxilar. Diagnstico El diagnstico de los casos tpicos durante una epidemia es fcil, pero los casos espordicos son ms difciles de detectar. Analizando parejas de muestras de suero tomadas durante las fases aguda y de convalecencia, el diagnstico puede hacerse mediante la fijacin del complemento, la inhibicin de la hemaglutinacin y los anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas. En la parotiditis se producen anticuerpos frente a los antgenos soluble (S) y vrico (V). Los anticuerpos anti S aumentan durante la primera semana de la infeccin y caen rpidamente, de forma que a menudo han desaparecido ya a los 6 a 8 meses de la enfermedad; los anticuerpos anti V suelen ascender ms tarde que los S, pero su cada es ms lenta, detenindose en una meseta. En ocasiones, basta una sola muestra de suero para hacer el diagnstico, sobre todo cuando se detecta anticuerpo fijador de complemento frente al componente antignico soluble. La elevacin del nivel srico de la amilasa tambin es un dato a favor del diagnstico de parotiditis. Si se dispone de
un servicio de virologa, el virus ser fcil de aislar a partir de la garganta, el LCR y, a veces, la orina. La tumefaccin provocada por el virus de la parotiditis en la partida o en otras glndulas salivales debe distinguirse de otros cuadros que se recogen en la tabla 265-9. Las adenopatas situadas a lo largo de la mandbula pueden confundirse con un aumento de tamao de las glndulas salivales. La meningoencefalitis de la parotiditis, que a veces es la nica manifestacin de la enfermedad, debe distinguirse de otras meningitis vricas.
Pronstico y profilaxis En la parotiditis no complicada, el pronstico es excelente, aunque en algunas raras ocasiones se producen reactivaciones tras un perodo de unas 2 sem. En los pacientes postpuberales, la enfermedad puede afectar a otros rganos distintos de las glndulas salivales, con sntomas que pueden preceder, acompaar o seguir a los salivales e incluso sin que estos lleguen a aparecer. El paciente debe permanecer aislado hasta que ceda la tumefaccin glandular. La globulina inmune de la parotiditis y la gammaglobulina srica no son eficaces. El agente de eleccin para la vacunacin es el virus vivo (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256). Esta vacuna no produce reacciones locales o generales significativas y slo requiere una inyeccin. La American Academy of Pediatrics recomienda la vacunacin (con la vacuna triple vrica: sarampin, parotiditis y rubola) a los 12 a 15 meses de edad, con dosis de recuerdo al entrar en la escuela secundaria. La vacunacin postexposicin no protege frente de la enfermedad. Tratamiento El tratamiento es sintomtico. La dieta blanda reduce el dolor al masticar. Las sustancias cidas (zumos de ctricos) tambin causan molestias, por lo que deben evitarse. Pueden administrarse analgsicos para la cefalea y el malestar general. Si las nuseas y los vmitos de la pancreatitis son intensos, deber suprimirse la alimentacin oral y establecer el equilibrio hdrico mediante la administracin de soluciones glucosadas y salinas por va i.v. Las complicaciones tambin se tratan de forma sintomtica. Los pacientes con orquitis requieren reposo en cama. Muchas veces, suspender el escroto con algodn con un puente de cita adhesiva entre los muslos para reducir al mnimo la tensin o aplicar cubitos de hielo ayuda a aliviar el dolor. Los corticosteroides no suelen ser necesarios, aunque pueden disminuir el dolor y la tumefaccin de la orquitis aguda. RUBOLA (Falso sarampin, sarampin de los 3 d) Enfermedad exantemtica contagiosa, con sntomas generales leves, que puede ocasionar aborto, nacimiento de un feto muerto o defectos congnitos en los hijos de madres infectadas durante los primeros meses del embarazo. La rubola congnita se estudia en Infecciones neonatales, cap. 260. Etiologa y patogenia La enfermedad se debe a un virus ARN que se propaga por ncleos de gotitas transportadas por el aire o por contacto ntimo. Un paciente puede transmitir la enfermedad desde 1 sem antes del comienzo del exantema hasta 1 sem despus de que ste desaparezca. Los lactantes afectados por la infeccin congnita son potencialmente infecciosos durante muchos meses despus del parto. La contagiosidad de la rubola es menor que la del sarampin. Epidemiologa Muchas personas no pasan la enfermedad durante la niez, por lo que el 10-15% de las mujeres adultas jvenes son susceptibles. Las epidemias se producen a intervalos irregulares durante la primavera; las ms importantes aparecen cada 6 a 9 aos. En EE. UU., la incidencia de la rubola
es ahora la ms baja de toda la historia. Sin embargo, siguen producindose brotes y es necesario seguir identificando la enfermedad y las poblaciones susceptibles para proceder a su vacunacin. La infeccin natural deja una inmunidad que dura toda la vida. Sntomas, signos y complicaciones Existen muchos casos de diagnstico errneo, otros que son muy leves y otros que pasan inadvertidos. Tras un perodo de incubacin de 14 a 21 d, surge una fase prodrmica de 1 a 5 d de duracin con malestar general y adenopatas que es frecuente en los nios pero que es mnima o ausente en los adolescentes y adultos. Es caracterstica la tumefaccin dolorosa de los ganglios linfticos suboccipitales, postauriculares y postcervicales, cuya presencia, junto con el exantema tpico, sugiere el diagnstico. Al principio se produce un enrojecimiento de la faringe, aunque sin dolor de garganta. El exantema es similar al del sarampin, pero menos extenso y evanescente. Comienza en la cara y el cuello y se extiende rpidamente hacia el tronco y las extremidades. Al comienzo de la erupcin, puede aparecer un rubor transitorio que simula el de la escarlatina, sobre todo en la cara. En el paladar se observa un enantema leve, consistente en manchas separadas de color rosado que ms tarde se unen formando una placa rojo-azulada que suele durar unos 3 d. En el 2. d, la erupcin se hace ms escarlatiniforme, con un tono rojizo. La ligera coloracin cutnea que persiste cuando el exantema cede termina por perderse en 1 d. En los nios, los sntomas generales son leves y pueden consistir en malestar general y ocasionales artralgias. De forma caracterstica, los adultos refieren pocos o ningn sntoma general, aunque pueden desarrollar fiebre, malestar, cefaleas, rigidez articular (en ocasiones con una artritis transitoria franca), ligera sensacin de laxitud y rinitis discreta. El paciente puede advertir la enfermedad al observar el exantema en el pecho, los brazos o la frente o al descubrir las caractersticas adenopatas postauriculares mientras se lava o se peina. La encefalitis, una complicacin rara pero a veces mortal, se ha observado durante brotes extensos de rubola en adultos jvenes en las fuerzas armadas. La otitis media es rara. En los varones, una molestia frecuente es el dolor testicular transitorio. Diagnstico Sin confirmacin analtica, el diagnstico puede ser errneo, sobre todo porque los exantemas provocados por los enterovirus y el parvovirus B1 9 (eritema infeccioso) son muy parecidos al de la rubola. Por tanto, el antecedente de haber padecido la rubola no es una garanta de que la persona est inmunizada frente a ella. Cuando se sospecha una infeccin, deben tomarse muestras de suero de las fases aguda y de convalecencia para estudio serolgico; una elevacin de al menos 4 veces de los ttulos de anticuerpos especficos confirmar el diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse con el sarampin, la escarlatina, la sfilis secundaria, las erupciones medicamentosas, el eritema infeccioso, la mononucleosis infecciosa, adems de con las infecciones por virus ECHO, coxsackie y adenovirus (v. tabla 265-8). La rubola se diferencia clnicamente del sarampin por su exantema ms leve y evanescente y por la ausencia de manchas de Koplik, coriza, fotofobia y tos. El paciente con un sarampin tpico se halla ms afectado y la enfermedad dura ms tiempo. Incluso en la escarlatina leve suele haber ms sntomas generales que en la rubola, entre otros el intenso enrojecimiento y el dolor farngeos. El recuento leucocitario, elevado en la escarlatina, es normal en la rubola. La observacin del paciente durante 1 d permite establecer el diagnstico de escarlatina en la inmensa mayora de los casos. La sfilis secundaria pueden producir una erupcin y adenopatas similares a las de la rubola, pero las adenopatas no son dolorosas y la erupcin cutnea suele ser ms evidente en las palmas de las manos y plantas de los pies. En caso de duda, debe hacerse un anlisis serolgico cualitativo de sfilis y puede ser necesario un control de seguimiento con pruebas cuantitativas. La mononucleosis infecciosa tambin puede causar adenopatas y un exantema cutneo de tipo rubeoliforme, pero se diferencia por la leucopenia inicial seguida de leucocitosis, por las numerosas clulas mononucleares atpicas en la extensin de sangre perifrica, por la aparicin de anticuerpos frente al virus de Epstein-Barr y, en muchas ocasiones, por la elevacin del ttulo de anticuerpos heterfilos. Adems, la angina farngea de la mononucleosis infecciosa suele ser llamativa y el malestar es mayor y dura ms que en la rubola. Profilaxis Las vacunas con virus vivos preparadas en cultivos de fibroblastos humanos diploides inducen una respuesta de anticuerpos en ms del 95% de las personas vacunadas. No se ha comprobado que se produzcan contagios del virus de la vacuna de las personas vacunadas a los contactos susceptibles (salvo en un caso de transmisin aparente desde una madre y el hijo al que amamantaba, aunque sin que ello produjera secuelas importantes). Con estas vacunas de virus vivos, la inmunidad persiste al menos 15 aos. Se recomienda la vacunacin sistemtica de los nios entre los 12 y 15 meses de edad, con un recuerdo al comenzar la enseanza secundaria. Se ha propuesto vacunar a todas las mujeres susceptibles inmediatamente despus de un parto. Tambin se ha sugerido hacer una deteccin sistemtica de los anticuerpos anti rubola en todas las mujeres en edad frtil (la historia clnica, tanto positiva como negativa, es un criterio de
inmunidad poco fiable) y vacunar a todas las que resulten seronegativas. Sin embargo, una vacunacin de este tipo no debe llevarse a cabo a menos que pueda evitarse la concepcin durante al menos los 3 meses siguientes. Las personas con alteracin o defectos de los mecanismos inmunitarios no deben ser vacunadas (p. ej., en caso de leucemia, linfoma, otras neoplasias malignas, o enfermedad febril grave, tratamientos prolongados con corticosteroides o radiacin o durante una quimioterapia). Existen datos que indican que la vacuna puede infectar al feto durante el principio del embarazo, pero ello no ha dado lugar a ningn caso de sndrome de rubola congnita; aunque el riesgo de lesin fetal se calcula en 3%, la vacunacin est contraindicada durante todo el embarazo. En algunos nios, la vacuna produce fiebre, exantema, polineuropata, artralgias y una artritis franca; tras la vacunacin, pueden aparecer dolor y tumefaccin articulares, sobre todo en mujeres adultas que no haban sido vacunadas previamente y, en menor medida, en varones adultos. Para ms detalles sobre la profilaxis, vase el captulo 256. Tratamiento La rubola slo requiere un tratamiento mnimo o nulo. La otitis media se tratar en la forma adecuada. No existe ningn tratamiento especfico para la encefalitis. PANENCEFALITIS RUBELICA PROGRESIVA Proceso neurolgico progresivo que aparece en un nio con los estigmas de la rubola congnita, probablemente debido a la reactivacin de la infeccin por el virus de la rubola. Los nios con sndrome de rubola congnita (sordera, cataratas, microcefalia y retraso mental) pueden desarrollar espasticidad progresiva con ataxia, deterioro mental y convulsiones al principio de la adolescencia. Debe pensarse en este diagnstico cuando un paciente con rubola congnita presenta dficit neurolgicos progresivos asociados a pleocitosis, aumento de las protenas y de la globulina en el LCR, se encuentran ttulos elevados de anticuerpos frente al virus de la rubola en el LCR o en el suero o se asla el virus en el tejido enceflico. La TC puede mostrar dilatacin ventricular, sobre todo del 4. ventrculo, por atrofia cerebelosa. No existe tratamiento especfico alguno. ROSOLA INFANTIL (Exantema sbito; seudorrubola) Infeccin vrica aguda de los lactantes o nios muy pequeos que se caracteriza por fiebre elevada, ausencia de sntomas o signos localizados y aparicin de una erupcin rubeoliforme que coincide o sigue a la desaparicin de la fiebre. Etiologa, sntomas y signos La causa habitual es el herpesvirus humano tipo 6 (HVH-6) y, menos frecuente, el HVH-7. La enfermedad es ms frecuente en primavera y otoo, habindose descrito epidemias locales de escasa magnitud. Se cree que el perodo de incubacin es de 5 a 15 d. Aparece bruscamente una fiebre de 39,5 a 40,5 C que persiste de 3 a 5 d sin ninguna causa evidente. En la fase inicial son frecuentes las convulsiones, sobre todo mientras asciende la temperatura. A pesar de la fiebre elevada, el nio suele estar clnicamente despejado y activo. Hacia el tercer da, puede encontrarse leucopenia con linfocitosis relativa. Muchas veces se observan adenopatas en las regiones cervical y auricular posterior y el bazo puede mostrar un ligero aumento de tamao. La fiebre suele desaparecer por crisis hacia el 4. da, dejando un exantema maculoso o maculopapuloso, profuso en el trax y el abdomen y menos evidente en la cara y las extremidades; la erupcin puede durar de pocas horas a 2 d. En esta fase, la temperatura es normal y el nio se siente bien y se comporta de la forma habitual. En los casos leves, el exantema evanescente puede pasar inadvertido. En el 70% de las infecciones por el HVH-6 no aparece el exantema tpico. Diagnstico y tratamiento Si se sabe que existen casos de exantema sbito en la comunidad, debe sospecharse este diagnstico cuando un nio de 6 meses a 3 aos presenta una temperatura persistentemente elevada sin una causa evidente, al mismo tiempo que permanece despejado y activo. Tambin debe sospecharse el diagnstico si se pueden excluir otras enfermedades como pielonefritis, otitis media, meningitis, sepsis y neumona bacteriana; cuando el exantema aparece, puede hacerse un diagnstico provisional que se confirma por medio de cultivos, reaccin en cadena de la polimerasa o anlisis serolgicos; no obstante, no se recomienda el uso sistemtico de estas tcnicas. El tratamiento es sintomtico y consiste en medidas antipirticas para mantener el bienestar del nio. Para el tratamiento de las convulsiones, vase el captulo 172. ERITEMA INFECCIOSO
(Quinta enfermedad; infeccin por parvovirus B1 9) Enfermedad vrica aguda y contagiosa que se caracteriza por sntomas generales leves y un exantema maculopapuloso o en ronchas que comienza en las mejillas y se extiende sobre todo hacia las reas expuestas de las extremidades. La enfermedad se debe al parvovirus humano B1 9. Es ms frecuente durante la primavera y son habituales los brotes localizados entre nios y adolescentes. El parvovirus B1 9 es tambin una causa importante de crisis aplsica en pacientes con trastornos hemolticos crnicos, como la drepanocitosis. Parece que la propagacin se hace por va respiratoria; la infeccin puede ser asintomtica. Sntomas y signos El perodo de incubacin es de 4 a 14 d. Las manifestaciones tpicas son febrcula, ligero malestar y eritema indurado y confluente en las mejillas (aspecto de cara abofeteada). Al cabo de 1 o 2 d, aparece una erupcin ms evidente en los brazos, piernas y tronco, que suele respetar las palmas y las plantas. La erupcin es maculopapulosa, con tendencia a confluir; se forman reas de ronchas algo sobreelevadas y patrones reticulares o entretejidos, en general ms evidentes en las reas expuestas de los brazos. La enfermedad suele durar de 5 a 10 d, pero la erupcin puede recidivar durante varias semanas, exacerbada por la luz solar, el ejercicio, el calor o la tensin emocional. Los adultos desarrollan a veces dolor y tumefaccin articular leves, que pueden persistir o recidivar semanas o meses. Los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir infecciones prolongadas con una anemia intensa. Como la rubola, el eritema infeccioso puede transmitirse por va transplacentaria durante el embarazo, causando a veces la muerte del feto o una intensa anemia con edema generalizado (hidropesa fetal). Tras la infeccin materna en la primera mitad del embarazo, el riesgo de muerte fetal es inferior al 10% e incluso menor cuando la infeccin se produce durante la segunda mitad de la gestacin. Diagnstico y tratamiento Las nicas caractersticas diagnsticas son el aspecto y el patrn de diseminacin del exantema; sin embargo, el diagnstico debe establecerse con precaucin, pues la rubola y algunos enterovirus presentan caractersticas similares. Si existe alguna duda, debe descartarse la infeccin por el virus de la rubola mediante las pruebas serolgicas pertinentes; tambin ayuda al diagnstico el antecedente de exposicin. La viremia del parvovirus B1 9 suele durar de 7 a 12 d y puede detectarse por inmunoprecipitacin o tcnicas moleculares. La presencia de anticuerpos IgM especficos al final de la fase aguda o al principio de la convalecencia respalda asimismo el diagnstico. Sin embargo, no se recomienda la realizacin sistemtica de este tipo de estudios diagnsticos. Los pacientes slo precisan un tratamiento sintomtico. VARICELA Enfermedad vrica aguda que se inicia generalmente con sntomas generales leves, a los que sigue poco despus una erupcin que aparece en brotes y que se caracteriza por mculas, ppulas, vesculas y costras. Etiologa y epidemiologa La varicela y el herpes zster se deben al virus de la varicela-zster, correspondiendo aqulla a la fase infectiva aguda y el zster (culebrina) a la reactivacin de la fase latente. La varicela, enfermedad extraordinariamente contagiosa, parece propagarse a travs de gotitas, siendo el perodo de mxima contagiosidad el corto prdromo y las fases iniciales de la erupcin. El perodo de incubacin dura 14 a 16 d y se considera transmisible entre 10 y 21 d a partir de la exposicin. Cuando las lesiones finales se cubren con costras, la enfermedad deja de ser contagiosa. El aislamiento durante los 6 d posteriores a la aparicin de las primeras vesculas suele ser insuficiente para controlar la infeccin cruzada. No existe transmisin indirecta (por terceras personas inmunes). Las epidemias se producen en invierno y principios de la primavera, en ciclos de 3 a 4 aos (perodo necesario para que aparezca un nuevo grupo de personas susceptibles). La susceptibilidad es elevada desde el nacimiento hasta el momento en que se contrae la enfermedad, aunque algunos lactantes pueden tener una inmunidad parcial, probablemente adquirida por va transplacentaria, que dura hasta los 6 meses de edad. Sntomas y signos De 11 a 15 d despus de la exposicin, pueden aparecer cefalea leve, fiebre moderada y malestar, lo que sucede unas 24 a 36 h antes de que surja la primera serie de lesiones. El prdromo suele pasar inadvertido en los nios pequeos, es ms probable en los nios >10 aos de edad y suele ser ms grave en los adultos. El exantema inicial, una erupcin maculosa, puede ir acompaado de un eritema evanescente. El exantema evoluciona en unas cuantas horas hacia unas vesculas pruriginosas, uniloculares
caractersticas, con forma de lgrimas, que contienen un lquido claro y que resaltan de sus areolas rojas; es en este momento cuando habitualmente puede establecerse el diagnstico. Las lesiones tpicas de la varicela progresan de mcula a ppula y de sta a vescula y empiezan a convertirse en costras en 6 a 8 h. Aparecen en brotes sucesivos, de forma que se observan algunas mculas nuevas en el momento en que las lesiones ms antiguas comienzan a formar costras. En los casos graves, la erupcin se generaliza, mientras que en los dems respeta parcialmente la cara y las extremidades. Cuando el nmero de lesiones es pequeo, suelen localizarse en la parte superior del tronco. En las mucosas pueden encontrarse lesiones ulceradas que afectan a la orofaringe y la parte superior del aparato respiratorio, la conjuntiva y la mucosa rectal y vaginal. En la boca, las vesculas se rompen de inmediato, son indistinguibles de las de la estomatitis herptica y a menudo provocan dolor u tumefaccin. Las vesculas larngeas o traqueales pueden causar una disnea intensa. Con frecuencia se observan lesiones en el cuero cabelludo, con aumento de tamao y sensibilidad a la presin de los ganglios linfticos cervicales posteriores y suboccipitales. La fase aguda de la enfermedad suele durar de 4 a 7 d. La aparicin de nuevas lesiones termina hacia el 5. d y la mayora se encuentran en fase de costra en el 6. d; en general, desaparecen en menos de 20 d a partir del inicio de la enfermedad. Complicaciones La infeccin estreptoccica secundaria de las vesculas puede ser responsable de la aparicin de erisipela, sepsis, nefritis hemorrgica aguda o, en raras ocasiones, fascitis necrotizante. Los estafilococos tambin pueden infectar las vesculas, produciendo una piodermitis o un imptigo ampolloso. La neumona como complicacin de la varicela grave se observa en adultos, recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos, pero es rara en los nios pequeos. Tambin se han descrito miocarditis, artritis o hepatitis transitorias y complicaciones hemorrgicas. La varicela hemorrgica debe suscitar sospechas de la presencia de una prpura trombocitopnica asociada, de una sepsis bacteriana secundaria, de una neoplasia maligna subyacente o de una inmunodeficiencia. La encefalopata postvaricela es rara y aparece en menos de 1/1.000 pacientes. Al igual que la encefalitis postsarampionosa, tiende a aparecer hacia el final de la enfermedad o 1-2 sem despus de su finalizacin. Una de las complicaciones neurolgicas ms frecuente es la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa. Tambin se han descrito mielitis transversa, parlisis nerviosas y manifestaciones clnicas del tipo de esclerosis mltiple. La encefalitis puede ser mortal, pero el pronstico para la recuperacin completa de las complicaciones del SNC suele ser bueno y es mucho ms favorable que en la encefalitis sarampionosa. El sndrome de Reye, una complicacin poco habitual pero grave, puede aparecer de 3 a 8 d despus del comienzo del exantema (v. Sndrome de Reye en Otras infecciones, ms adelante). Diagnstico y pronstico La deteccin de los antgenos vricos en la lesin mediante inmunofluorescencia, el cultivo o los hallazgos serolgicos permiten confirmar el diagnstico. En el diagnstico diferencial deben considerarse el imptigo, el eczema infectado, las picaduras de insecto, las erupciones medicamentosas, la dermatitis de contacto, la porfiria eritropoytica (hidroa estival) y, en ocasiones, las infecciones por virus coxsackie y herpes simple diseminadas. En los nios, la varicela suele ser benigna, aunque en raras ocasiones puede ser grave e incluso mortal. El riesgo de gravedad es mayor en los adultos y en los pacientes con depresin de la inmunidad celular (p. ej., enfermedades linforreticulares malignas) o que reciben tratamientos con corticosteroides o quimioterapia. Profilaxis La varicela puede prevenirse o modificarse administrando por va i.m. globulina inmune antizster (GIZ), procedente de sueros de pacientes que se recuperan del herpes zster, o globulina inmune antivaricela-zster (GIVZ), preparada a partir de un conjunto de plasma que contiene ttulos elevados de anticuerpos especficos. La dosis recomendada es de 125 U/10 kg (un vial contiene 1,25 ml), con una dosis mxima de 625 U. Para que resulten eficaces, estos preparados deben administrarse antes de que hayan transcurrido 96 h de la exposicin; se utilizan principalmente en las personas susceptibles expuestas que tienen leucemia, sndromes de inmunodepresin u otras enfermedades debilitantes graves, as como en mujeres embarazadas susceptibles. Tambin son candidatos los recin nacidos cuyas madres desarrollan la varicela en los ltimos 5 d anteriores al parto o en los 2 primeros del puerperio. La gammaglobulina humana en grandes dosis tambin pueden modificar la enfermedad si se administra por va i.m. poco despus de la exposicin, pero la cantidad necesaria es tan grande (0,6 a 1,2 ml/kg) que no suele recomendarse. Una vez establecida la enfermedad, ni la GIVZ i.m. ni la gammaglobulina i.v. tienen valor teraputico alguno. En algunos nios se ha administrado aciclovir en forma profilctica durante 1 sem a partir de los 7 d siguientes a la exposicin a la varicela. Para determinar la eficacia de este mtodo se necesitan estudios ms amplios. La American Academy of Pediatrics recomienda la vacunacin universal de todos los nios sanos sin antecedentes de haber padecido la varicela con una vacuna de virus vivos atenuados. Debe administrarse una dosis a los 12 a 18 meses. En los nios mayores de 18 meses que no hayan recibido la vacuna, puede administrarse una dosis en cualquier momento entre los 19 meses y los 13 aos. Los adolescentes sanos mayores de 13 aos y los adultos jvenes que no hayan sido
vacunados y que no tengan antecedentes de varicela deben recibir dos dosis de vacuna con 4 a 8 sem de intervalo. El Advisory Committee on Immunization Practices tambin recomienda la vacunacin de los adultos susceptibles (v. cap. 152). La realizacin de estudios serolgicos para determinar el estado inmunitario de los adultos antes de vacunarlos es opcional y, en la mayora de los casos, no muestra una buena relacin coste-beneficio. La vacuna est contraindicada en los pacientes con enfermedades moderadas o graves, en los inmunodeprimidos, en las mujeres embarazadas y en los enfermos tratados con corticosteroides en altas dosis o que toman salicilatos. Es raro que los contactos domiciliarios de los pacientes inmunodeprimidos puedan transmitir la cepa de la vacuna de la varicela; si en un contacto domiciliario de un paciente inmunodeprimido surge una erupcin cuando recibe la vacuna, debern interrumpirse los contactos. Las personas inmunocompetentes pueden desarrollar una varicela asociada a la vacuna que, en general, es leve (<10 ppulas o vesculas) y de corta duracin, con sntomas generales escasos o nulos. Tratamiento En los casos leves slo es necesario un tratamiento sintomtico. Se pueden aplicar compresas hmedas para controlar el prurito, a veces muy intenso, y para impedir el rascado, que pueden provocar una infeccin generalizada y cicatrices. En los casos graves se pueden utilizar antihistamnicos sistmicos o hidroxizina. Debido a la frecuencia de sobreinfeccin estafiloccica o estreptoccica de las vesculas, los pacientes deben baarse a menudo con agua y jabn y mantener la ropa interior limpia; las manos deben permanecer limpias y las uas cortadas. A menos que se infectan secundariamente, no deben aplicarse antispticos en las lesiones: la sobreinfeccin por estafilococos o estreptococos b hemolticos se tratan con los antibiticos sistmicos adecuados. Se ha observado que el aciclovir oral reduce ligeramente la duracin y la gravedad de la varicela si se administra a un husped inmunocompetente en las primeras 24 h a partir de la aparicin de la erupcin. Sin embargo, dada la naturaleza habitualmente benigna de la enfermedad no se recomienda administrarlo de forma sistemtica a los nios sanos con varicela no complicada. S debe considerarse su administracin oral en personas sanas con riesgo de sufrir una varicela de gravedad moderada o importante, entre ellas los nios mayores de 12 aos, los enfermos con trastornos cutneos (especialmente eczema) o con enfermedades pulmonares crnicas y en los que reciben tratamiento con salicilatos o corticosteroides en ciclos intermitentes cortos o en aerosol. La dosis es de 80 mg/kg fraccionados en 4 tomas diarias hasta un mximo de 3.200 mg. En los pacientes inmunodeprimidos debe administrarse aciclovir i.v. en dosis de 1.500 mg/m2/d fraccionados cada 8 h. Muchos farmaclogos recomiendan una dosis i.v. de 30 mg/kg/d fraccionados cada 8 h en los nios inmunodeprimidos menores de 1 ao. Para atenuar la enfermedad, puede recurrirse a la globulina inmune antizster (v. Profilaxis, antes). INFECCIN POR EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Enfermedad vrica de las vas respiratorias inferiores (con bronquiolitis y neumona) que afecta a lactantes y nios pequeos. El virus sincitial respiratorio (VRS) es una de las causas ms importantes de enfermedad de las vas respiratorias inferiores y puede ser mortal. La muerte sbita de un lactante con una enfermedad respiratoria se atribuye a menudo a la infeccin por este virus. En los adultos y nios mayores sanos, el VRS suele producir enfermedades respiratorias ms leves, aunque tambin puede dar lugar a bronconeumonas y a exacerbaciones de bronquitis crnicas. Los ancianos y las personas con enfermedades pulmonares subyacentes podran ser muy susceptibles a la infeccin por el VRS. Etiologa y epidemiologa El VRS es un virus ARN clasificado como un neumovirus. Serolgicamente, se han identificado 2 subgrupos (denominados A y B). Biolgicamente y por su comportamiento, se parece a los virus de la influenza y parainfluenza ms que a otros grupos de virus taxonmicamente relacionados, pero desde el punto de vista serolgico, as como en otros aspectos (p. ej., por su incapacidad para crecer en huevos o de producir hemaglutinina), es distinto a ellos. El VRS se asocia a un brote anual brusco de enfermedad respiratoria aguda que aparece durante el invierno y principios de la primavera. Al igual que la gripe, aumenta la morbilidad y la mortalidad de las bronquitis y neumonas. La recidiva anual de los subgrupos del VRS indica que se produce una reinfeccin, con enfermedad. Aunque a los 5 aos alrededor del 70% de los nios presentan anticuerpos sricos al VRS, las infecciones continan apareciendo en todas las edades. El escaso efecto protector de los anticuerpos sricos frente a la infeccin se pone de manifiesto por la enfermedad observada en lactantes menores de 6 meses (p. ej., los que sufren una displasia broncopulmonar, v. cap. 260), ya que, aunque tienen anticuerpos maternos, pueden desarrollar una grave enfermedad respiratoria de las vas bajas con una mortalidad apreciable. Sntomas y signos Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VRS son variables y, en general, dependen de la
edad, la exposicin previa al virus y las enfermedades subyacentes (especialmente las respiratorias). Los signos diagnsticos especficos son escasos y los ms importantes son la disnea, la tos y las sibilancias, que suelen aparecer varios das despus de otros signos de la va respiratoria superior entre los que, en los lactantes, puede encontrarse la fiebre. Los lactantes pequeos pueden desarrollar apnea, a veces precediendo a los dems sntomas y signos de la infeccin por el VRS. A menudo, las radiografas de trax muestran signos de bronconeumona y bronquiolitis. El recuento leucocitario suele ser normal, aunque puede existir una leucocitosis moderada con neutrofilia. En los nios mayores y en los adultos, las infecciones por el VRS pueden pasar inadvertidas o manifestarse slo como una IVRS afebril (resfriado comn); no obstante, tambin pueden simular una gripe y son las responsables del 15% de los ingresos hospitalarios por exacerbacin aguda de una bronquitis crnica. Diagnstico Aunque rara vez es necesario recurrir a los cultivos, el VRS puede aislarse a partir de las secreciones respiratorias en cultivos de tejidos susceptibles. Como el virus no tolera la congelacin y la descongelacin salvo que est protegido por un medio especial, la conservacin y el envo pueden resultar problemticos. Debido a las dificultades de interpretacin, no se recomienda hacer estudios serolgicos de forma habitual. Los lactantes muy pequeos suelen tener anticuerpos maternos, los nios pueden presentar anticuerpos adquiridos en el suero desde las primeras fases de la infeccin por el VRS, en los nios pequeos puede faltar la elevacin de los ttulos de anticuerpos y en los adultos la enfermedad puede ser leve y no provocar ascenso alguno de dichos ttulos. El anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzima para detectar los antgenos del VSR puede estar indicado, ya que su sensibilidad y especificidad llegan, en la mayora de los laboratorios, a 8090%. La deteccin del antgeno del VSR con inmunofluorescencia en las clulas infectadas del aparato respiratorio tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% cuando el nmero de clulas de la preparacin es suficiente. Tratamiento Las infecciones leves o inaparentes pueden ser muy frecuentes y curarse sin precisar una atencin especial. La enfermedad grave de lactantes y nios requiere hospitalizacin y estrecha observacin para garantizar una respiracin adecuada. En los lactantes infectados por el VRS es frecuente la hipoxemia. Las determinaciones del O 2 en sangre arterial, la oximetra o ambas dan informacin objetiva sobre la gravedad de la infeccin y la necesidad de cuidados intensivos. En algunos estudios sobre lactantes con bronquiolitis o neumona por VRS, la ribavirina (un agente antivrico) redujo la diseminacin del virus y aceler la recuperacin de los pacientes con afectacin grave; en otros estudios no se confirmaron estos efectos. La ribavirina se administra en forma de aerosol de partculas pequeas, como una solucin de 6 g en 300 ml de agua estril (20 mg/ml) durante 12 a 20 h. La duracin del tratamiento suele ser de 3 a 5 d, aunque a veces puede prolongarse. Sin embargo, se han descrito reacciones cutneas y otros sntomas de exposicin en el personal sanitario. La mujeres embarazadas deben evitar la exposicin a la ribavirina. En general, el frmaco debe reservarse para los pacientes con alto riesgo e indicarse para cada caso concreto. Los adultos con bronconeumona y bronquitis aguda tambin pueden precisar asistencia respiratoria. CRUP (Laringotraquetis aguda) Inflamacin vrica aguda de las vas respiratorias superior e inferior que se caracteriza por estridor inspiratorio, tumefaccin subgltica y sufrimiento respiratorio ms pronunciado durante la inspiracin. Etiologa, epidemiologa y fisiopatologa El crup es una enfermedad que afecta a nios de 6 meses a 3 aos, aunque ocasionalmente puede aparecer antes o despus. Los agentes patgenos ms importantes son los virus parainfluenza, sobre todo los de tipo 1, siendo menos frecuentes el VRS, el de la influenza A y B y los adenovirus, enterovirus, rinovirus, virus del sarampin y Mycoplasma pneumoniae. El crup causado por los virus de la influenza puede ser especialmente grave y afectar a nios de un grupo de edad ms amplio. Son frecuentes los brotes estacionales; los casos debidos a los virus de la parainfluenza tienden a aparecer en otoo, mientras que los producidos por el VRS y los virus de la influenza lo hacen en invierno y primavera. La propagacin suele hacerse por va area o por contacto con secreciones infectadas. La infeccin produce inflamacin de la laringe, la trquea, los bronquios, los bronquiolos y el parnquima pulmonar. Sin embargo, la obstruccin, causada por la tumefaccin y el exudado inflamatorio, es ms pronunciada en la regin subgltica. Esta obstruccin aumenta el trabajo respiratorio y, cuando el nio se cansa, da lugar a hipercapnia. La hipoxemia sin hipercapnia indica una afectacin parenquimatosa pulmonar acompaante. Cuando hay oclusin de los bronquiolos, puede producirse atelectasia. Sntomas y signos El crup suele ir precedido de una IVRS. Una tos espasmdica perruna y una ronquera pueden marcar el comienzo agudo del estridor inspiratorio, frecuentemente por la noche. El nio puede
despertarse con sufrimiento respiratorio, taquipnea y retracciones inspiratorias supraclaviculares, supraesternales, subesternales e intercostales. En los casos graves, se asocia una cianosis con respiraciones que, a medida que el nio se cansa, se van haciendo cada vez ms superficiales. Las manifestaciones fsicas ms espectaculares son el evidente sufrimiento respiratorio y el fuerte estridor inspiratorio. La auscultacin revela una inspiracin prolongada y estridor, a menudo con algunos roncus espiratorios y una respiracin sibilante. Tambin puede haber estertores. En caso de atelectasia, los ruidos respiratorios se amortiguan. Alrededor del 50% de los nios desarrollan fiebre. Aparentemente, la situacin del nio es mejor por la maana, pero tiende a empeorar de nuevo al llegar la noche. Al principio de la enfermedad puede haber leucocitosis con neutrofilia, pero despus se produce una desviacin hacia la leucopenia con linfocitosis. Cuando existe afectacin del parnquima pulmonar, el anlisis de los gases arteriales revela hipoxemia con o sin hipercapnia. El 80% de los pacientes que necesitan hospitalizacin presentan hipoxemia. En las radiografas anteroposteriores de cuello se observa estrechamiento del espacio subgltico. La enfermedad suele durar de 3 a 4 d. Los episodios recidivantes se denominan a menudo crup espasmdico. La alergia o la reactividad de las vas areas pueden desempear un papel en el crup espasmdico, pero no es posible diferenciar sus manifestaciones clnicas de las del crup vrico; adems, tambin el crup espasmdico aparece a causa de una infeccin vrica. Diagnstico diferencial La epiglotitis puede confundirse con el crup. Las caractersticas diferenciales con la epiglotitis aguda ya se comentaron anteriormente en la seccin de Infecciones bacterianas. La traquetis bacteriana es una entidad distinta y poco frecuente que puede confundirse sobre todo con la epiglotitis debido a su comienzo brusco y a su evolucin grave y progresiva. Se caracteriza por una fiebre de comienzo agudo, con disnea y estridor en un nio pequeo o mayor. Aunque raras veces sigue al crup vrico, debe diferenciarse de ste por el mayor grado de toxicidad y de sufrimiento respiratorio, la desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, las secreciones espesas y la spera membrana exudativa larngea, identificable directamente o en la radiografa. Es muy probable que en las muestras de la membrana o de las secreciones traqueales profundas obtenidas mediante aspiracin crezcan cultivos puros de Staphylococcus aureus o estreptococos b hemolticos. Otros microorganismos menos frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza tipo b. Un cuerpo extrao puede provocar sufrimiento respiratorio y una tos tpica del crup, pero sin fiebre ni infeccin respiratoria previa. Muchas veces, las radiografas del cuello revelan su presencia, pero para confirmar el diagnstico puede ser necesario efectuar una laringoscopia directa o indirecta. La difteria se excluye por el antecedente de una vacunacin adecuada o se confirma por la identificacin del microorganismo en cultivos especiales de los raspados de la tpica membrana griscea diftrica farngea o larngea. En raras ocasiones, un absceso retrofarngeo se manifiesta con estridor. El diagnstico puede hacerse mediante visualizacin directa, radiografas laterales del cuello o una TC. Tratamiento En los casos leves, el tratamiento puede ser domiciliario con medidas generales. El nio debe estar cmodo y bien hidratado. El reposo es importante, ya que la fatiga y el llanto agravan el proceso. Los aparatos humidificadores (p. ej., de vapor fro o humidificadores) permiten mejorar la sequedad de las vas areas superiores. Un sufrimiento respiratorio progresivo o persistente, la taquicardia, la fatiga, la cianosis o la deshidratacin indican la necesidad de hospitalizar al paciente. Cuando existe sufrimiento respiratorio, es necesario hacer una determinacin de los gases en sangre arterial, ya que puede existir una moderada hipoxemia sin cianosis. Si la PaO2 inicial es <60 mm Hg, deber administrarse O 2 humidificado, generalmente a una concentracin inspiratoria del 30 a 40%. La retencin de CO 2 (PaCO2 >45 mm Hg) suele indicar fatiga y requiere una estrecha vigilancia del paciente. Debe preverse la necesidad de intubacin y tener dispuesto el equipo y el personal necesarios para ello. La necesidad de una intervencin sobre la va area viene marcada por el aumento de la retencin de CO 2 a pesar de una oxigenacin adecuada, de un tratamiento con vapor nebulizado e hidratacin, por una hipoxemia que no responde a la administracin de O 2 y por las secreciones que la tos no consigue movilizar. El tratamiento con vapor puede lograr reducir la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales y facilitar su eliminacin. Los nebulizadores habituales de chorro mejoran la humidificacin larngea, pero la humidificacin bronquial requiere el uso de una tienda de O 2 o de un nebulizador ultrasonoro adaptado a una mascarilla. La adrenalina racmica nebulizada produce alivio sintomtico y mejora la fatiga. Sin embargo, sus efectos son transitorios y no influye en la evolucin de la enfermedad, la infeccin vrica subyacente ni la PaO2; por el contrario, puede producir taquicardia y otros efectos secundarios.
La dexametasona parenteral en dosis altas (>0,3 mg/kg), la dexametasona oral (0,5 a 0,6 mg/ kg) y los corticosteroides nebulizados pueden mejorar a los pacientes hospitalizados con crup moderado o grave. No se ha demostrado claramente el valor de los corticosteroides en el tratamiento ambulatorio de estos enfermos. Los virus que con mayor frecuencia causan el crup no suelen predisponer a infecciones bacterianas secundarias, por lo que rara vez est indicado el uso de antibiticos. BRONQUIOLITIS Infeccin vrica aguda del aparato respiratorio inferior que afecta a lactantes y nios pequeos y que se caracteriza por sufrimiento respiratorio, obstruccin espiratoria, respiracin sibilante y estertores crepitantes. La bronquiolitis suele aparecer en forma de epidemias, afectando principalmente a nios menores de 18 meses de edad, con una incidencia mxima en los lactantes menores de 6 meses, las edades predilectas del VRS y del virus parainfluenza 3. Se calcula que la incidencia anual durante el primer ao de vida es de 11 casos/100 nios. Etiologa y patogenia Los agentes causales principales de la bronquiolitis son el VRS y el virus parainfluenza 3; los virus influenza A y B, los parainfluenza 1 y 2 y los adenovirus son causas menos frecuentes, mientras que Mycoplasma pneumoniae, los rinovirus, los enterovirus y el virus del sarampin son agentes etiolgicos ms raros. El virus infectante se propaga desde la va respiratoria superior hacia los bronquios medianos y pequeos y los bronquiolos, provocando necrosis epitelial. El edema y el exudado resultantes inducen el desarrollo de una obstruccin parcial, que es ms pronunciada durante la espiracin y que puede conducir al atrapamiento de aire en el interior de los alvolos. La obstruccin completa y la absorcin del aire atrapado pueden dar lugar a mltiples reas de atelectasia. Sntomas y signos Es tpico que los lactantes hayan sufrido previamente una IVRS, seguida por un cuadro de comienzo brusco caracterizado por sufrimiento respiratorio con taquipnea, taquicardia y tos seca. El sufrimiento creciente se manifiesta por cianosis peribucal, retracciones profundas de las reas subcostal, intercostal y supraesternal y respiracin sibilante audible. El nio aparece muchas veces notablemente letrgico, pero no siempre hay fiebre. Puede haber deshidratacin por los vmitos y por la disminucin de la ingesta oral de lquidos. Con la fatiga, las respiraciones tienden a hacerse ms superficiales e ineficaces, con la consiguiente acidosis respiratoria. La percusin del trax produce un sonido timpnico y la auscultacin revela sibilancias, espiracin prolongada y, a menudo, estertores hmedos finos. Las radiografas suelen mostrar unos pulmones hiperinsuflados, depresin del diafragma y tramas hiliares prominentes. Puede haber infiltrados debidos a las atelectasias, as como a la neumona por el VRS, relativamente frecuente en la bronquiolitis por dicho virus. Diagnstico Los datos analticos iniciales no son diagnsticos. Alrededor de dos terceras partes de los nios presentan recuentos leucocitarios de 10.000 a 15.000/ml, con linfocitosis de 50-75% en la mayora de ellos. En los casos graves, los electrlitos del suero y el BUN revelan el grado y el tipo de deshidratacin, y es probable que la gasometra arterial demuestre una hipoxemia. El diagnstico etiolgico especfico se establece por el aislamiento del virus o mediante tcnicas diagnsticas rpidas como la inmunofluorescencia y el anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas del antgeno del VRS (v., anteriormente, Infeccin por virus respiratorio sincitial). El asma es el principal cuadro a considerar en el diagnstico diferencial, siendo el diagnstico ms probable en los nios menores de 18 meses, sobre todo si han existido episodios previos de respiracin sibilante y hay antecedentes familiares de la enfermedad. En reflujo gastroesofgico con aspiracin del contenido gstrico tambin puede reproducir el cuadro clnico de bronquiolitis; los episodios mltiples en un lactante pueden ser una clave para el diagnstico. En ocasiones, la aspiracin de un cuerpo extrao puede causar una respiracin sibilante; debe tenerse en cuenta este diagnstico cuando la historia o el ambiente epidemiolgico lo sugieren y si el comienzo es brusco y no se asocia a signos previos de la va respiratoria superior (p. ej., congestin nasal). Pronstico y tratamiento La mayora de los nios pueden ser tratados en sus casas y se recuperan en 3 a 5 das sin secuelas. Con una asistencia mdica adecuada, la tasa de mortalidad es <1%. El sufrimiento respiratorio, la cianosis, la fatiga y la deshidratacin son indicaciones para la hospitalizacin. Los nios con alteraciones subyacentes, como cardiopatas, inmunodeficiencias o displasia broncopulmonar, que los exponen a un riesgo elevado de enfermedad grave o complicada, deben ser vigilados estrechamente y considerados candidatos a la hospitalizacin precoz en el curso de su enfermedad.
Es muy importante reconocer y tratar la hipoxemia. En el hospital, se llevan a cabo las determinaciones de los gases en sangre arterial, ya que resulta imposible definir clnicamente con precisin cul es el grado de hipoxemia. Los niveles adecuados de oxigenacin (Pa O2 >60 mm Hg) suelen conseguirse con una mezcla de O 2 al 30-40% administrada con tienda o mascarilla facial. La intubacin endotraqueal est indicada cuando se aprecia una retencin progresiva de CO 2 , si el nio no puede expulsar las secreciones bronquiales o si la hipoxemia no responde a la administracin de O 2 . Una vez efectuada la intubacin, hay que seguir administrando O 2 , facilitar la expulsin de las secreciones (por drenaje postural y aspiracin traqueal) y humidificar el rbol traqueobronquial inferior con una nebulizacin ultrasonora. La hidratacin se mantiene con tomas pequeas y frecuentes de lquidos claros. En los casos ms graves, los lquidos deben administrarse inicialmente por va i.v., controlando el nivel de hidratacin por la diuresis y la densidad de la orina y por las determinaciones de los electrlitos sricos. Los corticosteroides carecen de valor y los sedantes estn contraindicados. No hay que administrar antibiticos, salvo que se presente una infeccin bacteriana secundaria (una complicacin rara). Los broncodilatadores suelen ser ineficaces, aunque algunos nios aislados pueden mostrar cierta respuesta. En los nios hospitalizados prematuros con cuadros subyacentes que produzcan situaciones de alto riesgo o en los que tienen una enfermedad grave puede considerarse la administracin de ribavirina, 6 g diluidos en 300 ml de agua estril, mediante un aerosol de partculas pequeas durante 12 a 18 h/d a lo largo de 3 a 5 d. Como el aerosol de ribavirina puede precipitar en las tuberas del respirador, deben tomarse las precauciones oportunas (p. ej., utilizando filtros o vlvulas unidireccionales). Los lactantes con ventilacin mecnica slo deben ser tratados con ribavirina en centros experimentados en su utilizacin. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Enfermedad aguda producida por el virus de Epstein-Barr, que se caracteriza por fiebre, faringitis y adenopatas. Etiologa y fisiopatologa El virus Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ubicuo que infecta sobre todo a los linfocitos B y a las clulas nasofarngeas del hombre y de algunos primates no humanos. Tras la replicacin inicial en la nasofaringe, el virus infecta a los linfocitos B, en los que induce la secrecin de inmunoglobulinas. Entre stas se producen anticuerpos denominados heterfilos, que se utilizan para el diagnstico (v. Exploraciones complementarias y diagns-tico, ms adelante). Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria humoral (produccin de anticuerpos heterfilos) permite confirmar la infeccin por el VEB; la respuesta celular, que consiste en parte en la induccin de linfocitos T activados con fenotipo CD8, justifica la linfocitosis atpica caracterstica de la infeccin primaria por el VEB. Por tanto, la respuesta inmunitaria celular desempea un papel importante en la prevencin de la proliferacin continua de los linfocitos B transformados por el VEB durante la infeccin primaria y en el control de la activacin de las clulas B policlonales inducida por el VEB. Tras la infeccin primaria, el VEB permanece en el husped durante toda la vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. El virus puede detectarse en las secreciones orofarngeas del 15 a 25% de los adultos sanos seropositivos para el VEB. En los pacientes inmunodeprimidos (p. ej., receptores de aloinjertos, personas infectadas por el VIH), la frecuencia e intensidad de las siembras aumentan considerablemente. A diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela-zster, la reactivacin del VEB suele ser subclnica. El VEB es relativamente lbil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su contagiosidad es relativamente baja. Slo alrededor del 5% de los pacientes refieren contactos recientes con alguien que padeciera una mononucleosis infecciosa. En la mayora de los casos, parece que el perodo de incubacin es de 30 a 50 d. El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es mucho ms frecuente que lo haga por contacto orofarngeo (besos) entre la persona no infectada y otra sana pero seropositiva para el VEB, que emite los virus de la orofaringe de forma asintomtica. El contagio en la primera infancia se produce sobre todo en ambientes socioeconmicos deprimidos y en condiciones de hacinamiento. El VEB se ha asociado al linfoma de Burkitt africano (v. cap. 139), a neoplasias de clulas B en pacientes inmunodeprimidos (sobre todo en los receptores de aloinjertos, infeccin por el VIH o ataxia-telangiectasia) y al carcinoma nasofarngeo (v. cap. 87). Estas asociaciones se han establecido a partir de las pruebas serolgicas de aumento de la actividad del VEB y de la demostracin de antgenos nucleares del VEB (ANEB) y de ADN del virus en las biopsias de los tumores. Se ha propuesto que el VEB intervendra en el desarrollo de algunos linfomas de clulas B mediante la transformacin y la estimulacin policlonal de estos linfocitos, que los hara ms susceptibles a una posterior translocacin cromosmica y a la evolucin hacia proliferaciones oligoclonales o monoclonales. En los ltimos aos, muchos investigadores han identificado pacientes con sndrome de fatiga
crnica, enfermedad que se caracteriza por fatiga, leve alteracin de la funcin cognitiva y, en algunos casos, febrcula y adenopatas (v. tambin cap. 287). Aunque algunos defienden que el VEB interviene en la patogenia del sndrome de fatiga crnica, son pocas las pruebas objetivas que apoyan esta hiptesis. Por tanto, cuando se hace una valoracin de sntomas limitados a fatiga, no est indicado un estudio serolgico especfico del VEB. Se han descrito algunos casos de asociacin entre la infeccin crnica por el VEB y un sndrome de fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uvetis. Es necesario separar a estos pacientes de los que tienen un sndrome de fatiga crnica, pero que no muestran otros sntomas ni signos objetivos. Epidemiologa Hacia los 5 aos, el 50% de los nios han sufrido ya una infeccin primaria por el VEB, aunque en la mayora de los casos esa infeccin fue subclnica. En los adolescentes o adultos, la infeccin puede ser subclnica o dar lugar al cuadro de la mononucleosis infecciosa. En estudios prospectivos realizados en estudiantes universitarios, la infeccin primaria por el VEB se manifest como mononucleosis infecciosa en el 30 a 70% de los casos de seroconversin; sin embargo, estudios similares efectuados entre voluntarios del Peace Corps y reclutas militares, la infeccin fue clnicamente inaparente en el 90% de los casos. Incluso cuando la infeccin primaria por el VEB no se produce sino hasta edades avanzadas, puede provocar los sntomas tpicos de la mononucleosis infecciosa. Sntomas y signos Lo ms frecuente es la ttrada de fatiga, fiebre, faringitis y adenopatas; sin embargo, los pacientes pueden mostrar todos o slo algunos de estos sntomas. En general, existe un malestar general que se prolonga de varios das a una semana, al que siguen la fiebre, la faringitis y las adenopatas. La fatiga alcanza su grado mximo en las primeras 2 o 3 sem. La fiebre suele ascender por la tarde o primeras horas de la noche, alcanzando 39,5 C, aunque puede llegar a 40,5 C. Cuando predominan la fatiga y la fiebre (la llamada forma tifoidea), tanto el comienzo como la resolucin tienden a ser mucho ms lentos. La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa, simulando una faringitis estreptoccica. Las adenopatas pueden afectar a cualquier grupo ganglionar, pero suelen ser simtricas; a menudo se encuentran grandes adenopatas cervicales anteriores y posteriores. El aumento de tamao de un solo ganglio puede ser la nica manifestacin y, en estos casos, la deteccin de anticuerpos heterfilos permite evitar una biopsia ganglionar o ayuda a interpretar unos hallazgos histopatolgicos preocupantes. La esplenomegalia, que aparece en alrededor del 50% de los casos, alcanza su mxima intensidad durante la 2. o 3. sem, pero suele limitarse a la palpacin de la punta del bazo inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo. Tambin pueden encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la percusin del hgado. Otros hallazgos menos frecuentes son las erupciones maculopapulosas, la ictericia, el edema periorbitario y el enantema del paladar. Complicaciones Aunque la mayora de los casos curan sin problemas, las complicaciones pueden ser graves. Las complicaciones del SNC pueden manifestarse como encefalitis, convulsiones, sndrome de Guillain-Barr, neuropata perifrica, meningitis asptica, mielitis, parlisis de los pares craneales y psicosis. Las encefalitis asociadas al VEB pueden manifestarse con sntomas cerebelosos o ser generalizadas y rpidamente progresivas, con cuadros similares al de la encefalitis por el virus herpes simple, de la que se diferencian porque suelen ser autolimitadas. Las complicaciones hematolgicas son, en general, autolimitadas y no necesitan tratamiento especfico. Consisten en granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemoltica. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan granulocitopenia o trombocitopenia leve; en los casos graves, menos frecuentes, pueden producirse infecciones bacterianas o hemorragias. La anemia hemoltica suele deberse a anticuerpos con especificidad anti i. La esplenomegalia y la tumefaccin de la cpsula del bazo facilitan la rotura esplnica, circunstancia que obliga a la esplenectoma. Aunque muchos pacientes sienten dolor abdominal, en otros la rotura del bazo es indolora y su manifestacin inicial es la hipotensin. Slo en la mitad de los casos existen antecedentes traumticos. Las complicaciones pulmonares son la obstruccin de la va area o la infiltracin pulmonar intersticial. La primera se debe a las adenopatas farngeas o paratraqueales y constituye una indicacin para la hospitalizacin y posible intervencin quirrgica, en caso de que los corticosteroides no logren controlar el proceso. Los infiltrados pulmonares intersticiales son ms frecuentes en los nios y suelen descubrirse en las radiografas, ya que clnicamente suelen ser silentes. Las complicaciones hepticas se reflejan en las alteraciones de las pruebas de funcin heptica. Las enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del lmite normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3 a 4 sem. Si se observan ictericia o alteraciones ms importantes de las enzimas hepticas, ser necesario buscar otras causas de hepatitis.
La infeccin fulminante se asocia espordicamente al VEB, aunque tambin se han descrito casos familiares. En concreto, existen varias familias que presentan un sndrome proliferativo ligado al cromosoma X (sndrome de Duncan) y en las cuales la infeccin primaria por el VEB se asocia a linfoproliferacin incontrolada, anemia aplsica o hipogammaglobulinemia (v. tambin cap. 147). Exploraciones complementarias y diagnstico Aunque el sndrome clnico de la mononucleosis infecciosa y su contexto epidemiolgico pueden ser tan tpicos que el diagnstico parezca seguro, existe una superposicin suficiente con otras enfermedades como para que est justificado recurrir a estudios analticos para confirmarlo. En la mayora de los pacientes se observa una ligera leucocitosis, que suele ir acompaada de una linfocitosis relativa y absoluta ms pronunciada, debida a linfocitos reactivos que presentan atipias morfolgicas de grado variable. Estos linfocitos atpicos pueden faltar o constituir hasta el 80% de los encontrados en la frmula leucocitaria. Algunos de ellos pueden tener unas caractersticas morfolgicas tan extraas que hagan pensar en una neoplasia maligna hematolgica. Sin embargo, la variabilidad de estos linfocitos atpicos permite distinguir la infeccin por el VEB de la leucemia, en la que los linfocitos atpicos son morfolgicamente ms homogneos. Los anticuerpos heterfilos estn dirigidos contra los antgenos existentes sobre los eritrocitos de carnero, caballo y vaca. Slo se detectan en el 50% de los pacientes menores de 5 aos, pero aparecen en ms del 90% de los adolescentes y adultos con infeccin primaria por el VEB. El ttulo de heterfilos en tubo convencional, en el que se hace una preabsorcin del suero por antgenos del rin del cobaya (Forssman), es una prueba menos sensible, ms laboriosa y que aporta escaso valor diagnstico adicional a la amplia variedad de anlisis de aglutinacin en tarjeta (monomancha) existentes en el mercado. El ttulo y la prevalencia de los anticuerpos heterfilos ascienden durante la 2. y 3. sem de la enfermedad. Por tanto, cuando la situacin clnica induce a sospechar el diagnstico pero el anlisis de anticuerpos heterfilos es negativo, es razonable repetirlo cuando los sntomas lleven de 7 a 10 d de evolucin. Estos anticuerpos pueden persistir durante 6 a 12 meses despes de la curacin de la enfermedad. En la mayora de los casos, los anticuerpos heterfilos pueden demostrarse en los pacientes con una infeccin primaria por el VEB que desarrollan sntomas y pueden utilizarse con fines diagnsticos. Si un sndrome clnico tpico va acompaado de anticuerpos heterfilos detectables, no estar indicado efectuar otros estudios serolgicos especficos del VEB. Sin embargo, en los nios menores de 4 aos, en los que los anticuerpos heterfilos pueden no detectarse nunca, hay que recurrir a la bsqueda de anticuerpos frente al antgeno de la cpside del virus (ACV). El uso adecuado de los anticuerpos especficos frente al VEB requiere conocer el momento de su aparicin en relacin con la infeccin primaria. Los anticuerpos anti ACV del VEB suelen producirse a partir del perodo de incubacin. Los anticuerpos IgG frente al ACV persisten durante toda la vida, con ttulos lo bastante elevados como para que su deteccin sea intil para determinar si el paciente tiene una infeccin primaria por el VEB o si la infeccin sucedi tiempo atrs. Sin embargo, los anticuerpos IgM frente al ACV aparecen en todos los pacientes con infeccin primaria y desaparecen 2 a 3 meses despus de la recuperacin, por lo que su hallazgo es diagnstico de infeccin primaria. Como algunos laboratorios no estn preparados para analizar los anticuerpos IgM frente al ACV, en casos de duda sobre el diagnstico conviene consultar a un laboratorio de referencia. Los anticuerpos frente a los antgenos precoces de dos especificidades (difusa y limitada) reciben, respectivamente, los nombres de anticuerpos anti EAD y anti EAR. Los anticuerpos anti EAD aparecen en el 70% de los adolescentes y adultos con mononucleosis infecciosa y se asocian a cuadros clnicos ms graves y al carcinoma nasofarngeo. Los anticuerpos anti EAR son menos frecuentes y se asocian al linfoma de Burkitt africano. Los anticuerpos frente a los ANEB suelen aparecer en etapas ms avanzadas de la infeccin primaria que los anticuerpos anti ACV, por lo que a veces pueden ser ms fciles de detectar que los anticuerpos IgM anti ACV. Diagnstico diferencial La faringitis, las adenopatas y la fiebre pueden ser clnicamente indistinguibles de las causadas por los estreptococos b -hemolticos del grupo A; sin embargo, la deteccin de stos en la orofaringe no descarta la mononucleosis infecciosa. Cuando no hay anticuerpos heterfilos, el sndrome mononuclesico puede ser debido al citomegalovirus (CMV) que, aunque es menos probable como causa de faringitis, puede dar lugar a una linfocitosis atpica con hepatoesplenomegalia y hepatitis. El diagnstico de una infeccin primaria por el CMV depende de la demostracin de los anticuerpos IgM anti CMV o del aislamiento del virus en la sangre perifrica (v. Infeccin por citomegalovirus en Infecciones por herpesvirus, cap. 162). Tambin Toxoplasma gondii, el virus de la hepatitis B o el de la rubola, al igual que las linfocitosis atpicas asociadas a reacciones medicamentosas, pueden producir sndromes mononuclesicos sin anticuerpos heterfilos. Tambin se han observado cuadros similares a la mononucleosis en casos de infeccin primaria por el VIH. En casi todos estos pacientes existen otras manifestaciones clnicas que ayudan a establecer el diagnstico correcto. Pronstico y tratamiento La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. Su duracin es variable, pero la fase aguda suele durar unas 2 sem. En general, el 20% de los pacientes pueden volver a clase o al trabajo en 1 sem y el 50%, en 2 sem. Los pacientes pueden reanudar sus actividades habituales en ese tiempo, pero es probable que la fatiga no desaparezca totalmente hasta pasadas varias semanas. Slo en el 1 a 2% de los casos, la fatiga persiste durante meses. La mortalidad es <1% y se debe
a las complicaciones de la infeccin primaria (encefalitis, rotura esplnica, obstruccin de la va area). El tratamiento es fundamentalmente sintomtico y de sostn. Salvo que aparezcan complicaciones, no se precisan nuevos estudios analticos, ya que no existe correlacin alguna entre la recuperacin y la persistencia o los ttulos de los anticuerpos heterfilos, la presencia de linfocitos atpicos en la sangre perifrica o el ascenso de las enzimas hepatocelulares. Los pacientes deben permanecer en reposo durante la fase aguda, para despus iniciar la movilizacin rpidamente, cuando la fiebre, la faringitis y el mal estado general cedan. Debido al riesgo de rotura esplnica, no deben levantar pesos ni practicar deportes de contacto durante 2 meses a partir de la presentacin, incluso aunque no exista esplenomegalia evidente. Dada la rara asociacin entre el VEB y el sndrome de Reye, es preferible usar paracetamol en lugar de aspirina como analgsico y antipirtico. Se ha demostrado que los corticosteroides aceleran la curacin y alivian la faringitis, pero slo deben usarse para tratar las complicaciones especficas, como una obstruccin inminente de la va area. No se ha demostrado su eficacia en la trombocitopenia y la anemia hemoltica. El aciclovir oral o i.v. reduce la siembra de VEB a partir de la orofaringe, pero no hay pruebas convincentes que justifiquen su uso en los casos no complicados. No se sabe su utilidad en pacientes con infeccin fulminante ni en sndromes linfoproliferativos de clulas B asociados a trasplantes. ENFERMEDADES POR ENTEROVIRUS Grupo de enfermedades causadas por enterovirus (poliovirus, virus Coxsackie y virus ECHO). Los enterovirus estn relacionados taxonmicamente con los rinovirus (v. tabla 265-10 y Resfriado comn, cap. 162) como subgrupos de la familia Picornaviridae (pico, pequeo); el componente de cido nucleico caracterstico de estos virus es el ARN. Los enterovirus constituyen un grupo formado por poliovirus, virus Coxsackie, virus ECHO y enterovirus tipos 68 a 71 (con caractersticas de crecimiento y de husped que se superponen de manera variable con los virus coxsackie y los virus ECHO).
Los virus Coxsackie y los virus ECHO (enteric cytopathic human orphan) son antignicamente heterogneos. Se han aislado en las secreciones orales, las heces, la sangre y el LCR y se distribuyen ampliamente por todo el mundo. Su tamao, resistencia a los agentes fsicos y qumicos, prevalencia durante los meses de verano y otoo y su propagacin fundamentalmente de persona a persona son muy parecidos a los de los poliovirus. Los enterovirus producen una amplia variedad de sndromes (v. tabla 265-11).
Poliomielitis (Parlisis infantil; poliomielitis anterior aguda) Infeccin vrica aguda causada por poliovirus que puede dar lugar a enfermedad menor inespecfica, una meningitis asptica (poliomielitis no paraltica) o una hipotona flccida de diversos grupos musculares (poliomielitis paraltica). Etiologa y epidemiologa Los poliovirus son virus pequeos (22 a 30 nm) con un genoma formado por una sola cadena de ARN y sin envoltura. De los 3 serotipos existentes, el ms paralizante es el tipo I que, adems, es el responsable de las mayor parte de las epidemias. El hombre es el nico husped natural de los poliovirus. La infeccin se produce por contacto directo y es muy contagiosa. Las infecciones inaparentes (fuente principal de propagacin) son frecuentes en las poblaciones no vacunadas, pero la enfermedad franca es rara; incluso en las epidemias, la proporcin de infecciones inaparentes en relacin con los casos clnicos es >100:1. Se crea que la enfermedad paraltica era rara en los pases en vas de desarrollo (sobre todo tropicales), pero estudios recientes sobre la cojera indican una incidencia tan elevada como en los aos de mxima incidencia de EE. UU. En dichas reas, donde la sanidad y la higiene son deficientes, la circulacin del virus es amplia y se produce durante todo el ao, la infeccin y la inmunidad se adquieren en los primeros aos de la vida, no hay epidemias y ms del 90% de los casos paralticos quedan confinados a nios <5 aos. Por el contrario, a medida, que la sanidad y la higiene mejoraron en los pases econmicamente desarrollados, la infeccin se fue retrasando, muchos nios mayores y jvenes adultos permanecieron susceptibles y se produjeron epidemias en verano que afectaron a grupos de edad progresivamente ms avanzadas. El uso generalizado de vacunas ha eliminado prcticamente la enfermedad en los pases desarrollados. Es posible que pronto pueda considerarse que la poliomielitis ha sido erradicada en todo el mundo. Anatoma patolgica y patogenia El virus penetra por la boca y su replicacin inicial tiene lugar en los tejidos linfoides de la orofaringe y el aparato digestivo, sobre todo en el leon. Pequeas cantidades de virus llegan a la sangre, que las transporta a otras regiones del sistema reticuloendotelial, donde se produce una amplia replicacin. La invasin del SNC se produce durante la viremia secundaria. A veces, el virus tambin puede alcanzar el SNC a travs de las terminaciones de las fibras nerviosas perifricas. Durante el perodo de incubacin, el agente se encuentra en la faringe y en las heces y, una vez desarrollados los sntomas, persiste durante 1 a 2 sem en la faringe y durante 3 a 6 sem en las heces. La viremia dura varios das, pero desaparece con el comienzo de la sintomatologa, cuando ya se han fabricado los anticuerpos. Slo en la mdula espinal y en el encfalo se produce una patologa importante debida al virus, que se traduce en la afectacin de las neuronas motoras del asta anterior medular, el bulbo raqudeo y, en menor grado, otras partes del encfalo y de la corteza motora. La lesin neuronal producida por el virus, el acontecimiento primario, despierta una intensa reaccin inflamatoria que
da lugar a neuronofagia. La localizacin y la intensidad de la parlisis dependen de la distribucin de las lesiones neuronales. Los factores que predisponen a la gravedad de la lesin neurolgica son la mayor edad (a lo largo de toda la vida), una amigdalectoma o una vacunacin (sobre todo DTP) recientes, el embarazo y el ejercicio fsico coincidente con el comienzo de la fase nerviosa. Sntomas y signos Las formas clnicas varan, pero los dos patrones bsicos son la enfermedad menor (abortiva) y la mayor (paraltica o no paraltica). La poliomielitis menor es la responsable del 80 al 90% de las infecciones sintomticas, se produce sobre todo en nios, es leve y no afecta al SNC. Los sntomas consisten en fiebre discreta, malestar, dolor de cabeza y de garganta y vmitos; estos sntomas aparecen de 3 a 5 d despus de la exposicin. La enfermedad cede al cabo de 24 a 72 h. La poliomielitis mayor puede aparecer despus de varios das de buen estado general tras una enfermedad leve, pero lo ms frecuente es que lo haga sin enfermedad previa, sobre todo en los nios mayores y en los adultos. El perodo de incubacin suele ser de 7 a 14 d, rara vez ms. Suele haber fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca y espalda, dolor muscular profundo y, a veces, hiperestesias y parestesias. Durante la mielitis aguda, son frecuentes la retencin urinaria y los espasmos musculares. La enfermedad puede no progresar ms, pero dejar secuelas consistentes en una cierta prdida de reflejos o una debilidad o parlisis asimtricas de grupos musculares que dependen de la localizacin de las lesiones en la mdula espinal o en el bulbo raqudeo. La afectacin de la mdula con parlisis de los msculos respiratorios causa una insuficiencia respiratoria que tambin puede ser consecuencia de la lesin de los centros respiratorios bulbares o de la parlisis de los msculos inervados por pares craneales. La disfagia, la regurgitacin nasal y la voz nasal son signos precoces de afectacin bulbar. En ocasiones, predominan los signos de encefalitis. La glucorraquia es normal, existe una ligera elevacin de la proteinorraquia y el recuento celular en el LCR oscila entre 10 y 300/ml (con predominio de linfocitos). El recuento leucocitario perifrico puede ser normal o moderadamente alto. Diagnstico Las parlisis de los miembros, flccidas y asimtricas, o las parlisis bulbares sin prdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en un nio o un adulto joven indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones algunos virus Coxsackie de los grupos A y B (sobre todo A7), varios virus ECHO y el tipo 71 de los enterovirus pueden producir parlisis o debilidad muscular clnicamente indistinguibles de la poliomielitis paraltica. Los virus causales se identifican en el laboratorio; el tratamiento es idntico al de la poliomielitis paraltica. El sndrome de GuillainBarr (v. cap. 183) se confunde a menudo con la poliomielitis paraltica, pero aqul no suele producir fiebre ni debilidad muscular, es simtrico, se asocia a manifestaciones sensitivas y en el 70% de los casos suele dar lugar a hiperproteinorraquia con un recuento celular normal. La afectacin del SNC por la parotiditis o los herpesvirus, la meningoencefalitis por arbovirus en determinadas regiones geogrficas, la meningitis tuberculosa o los abscesos cerebrales son tambin cuadros a tener en cuenta en el diagnstico diferencial. Desde un punto de vista clnico, no existe forma de diferenciar la poliomielitis no paraltica de una meningitis asptica causada por otros agentes; el diagnstico se confirma por el cultivo del virus a partir de la faringe o las heces o por la demostracin de la elevacin del ttulo de anticuerpos especficos. Pronstico En las formas menores y no paralticas, la recuperacin es completa. En la forma paraltica, <25% de los pacientes sufren incapacidades graves permanentes, otro 25% tienen incapacidades menores y >50% se recuperan por completo sin secuelas paralticas de ningn tipo. La recuperacin de la funcin muscular es mayor durante los primeros 6 meses, aunque puede continuar durante los 2 aos siguientes a la enfermedad. La mortalidad es del 1 al 4%, aunque en los adultos y en los pacientes con parlisis bulbar aumenta hasta el 10%. Muchos aos despus de una poliomielitis paraltica, puede producirse un sndrome pospoliomielitis con fatiga muscular y disminucin de la resistencia, acompaadas a menudo de debilidad, fasciculaciones y atrofia de determinados msculos; ese cuadro es ms frecuente en pacientes mayores y en los que presentaron una afectacin inicial ms grave. La causa podra estar relacionada con una nueva prdida de clulas del asta anterior debida al envejecimiento en una poblacin de neuronas cuyo nmero ya era bajo a causa de la infeccin previa por el poliovirus. Profilaxis Todos los nios y lactantes deben de ser vacunados (v. Vacunaciones en la infancia, cap. 256) con una vacuna oral de virus vivo atenuado de Sabin (VPO) o con la fabricada con poliovirus inactivados tipo Salk (VPI), esta ltima se halla disponible en la actualidad en una forma potenciada que despierta una respuesta de anticuerpos ms potente cuando se administra en una serie de inyecciones con dosis de recuerdo peridicas. La VPO y la VPI inducen la aparicin de anticuerpos circulantes, pero la primera estimula adems la resistencia en el aparato digestivo asociada a la produccin local de anticuerpos secretores (IgA), que bloquean la implantacin del virus. Se han descrito algunos casos muy raros de asociacin entre la VPO y una poliomielitis paraltica. La VPO est contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, a los que debe administrarse VPI, y en las
familias con un miembro inmunodeprimido, debido a la posibilidad de una infeccin por contacto con los virus de la vacuna excretados. Entre 1980 y 1994 se registraron 124 casos de poliomielitis paraltica asociados a la vacuna: el 39% ocurrieron en sujetos vacunados, por lo dems sanos y generalmente tras la primera dosis; el 32% afectaron a contactos sanos (la mayora adultos) de los vacunados, el 24% ocurrieron en vacunados y contactos de vacunados con alteraciones del sistema inmunitario y el resto afect a personas sin historia de vacunacin reciente y sin contactos conocidos con un vacunado. Dado que, aunque raros, existen casos posiblemente evitables de poliomielitis asociada a la vacuna, la American Academy of Pediatrics recomend tres opciones para EE. UU.: la pauta tradicional (VPO a los 2, 4 y 6 a 18 meses y una dosis de recuerdo a los 4 a 6 aos), una pauta con solo poliovirus inactivados (VPI a los 2, 3 a 4 y 9 a 16 meses, con una dosis de recuerdo a los 4 a 6 aos) o una pauta escalonada (VPI administrada a los 2 y 4 meses, seguida de VPO a los 12 a 18 meses y a los 4 a 6 aos). En EE. UU. no se recomienda la vacunacin primaria de los adultos. Sin embargo, los pacientes no inmunizados que viajen a zonas endmicas o epidmicas deben recibir al menos una dosis de VPI o VPO trivalente. Tratamiento El tratamiento es sintomtico. Los pacientes con formas menores o mayores leves no paralticos slo han de guardar reposo en cama durante algunos das. Los analgsicos y los antipirticos pueden aliviar las molestias. Durante la mielitis aguda, est indicada la permanencia en un lecho duro (con estribos para ayudar a evitar la cada del pie). Las IU debidas a la alteracin de la motilidad urinaria deben ser tratadas con los antibiticos adecuados y una elevada ingesta de lquidos ayudar a prevenir la formacin de clculos urinarios de fosfato clcico. Durante la convalecencia, la parte ms importante del tratamiento es la fisioterapia. En los dos tipos, el tratamiento consiste en respiracin artificial. En los pacientes con alteraciones de la deglucin, tos dbil y acumulacin de las secreciones traqueobronquiales se establecern un drenaje postural y aspiracin. A menudo, es necesario aspirar el orificio de la traqueostoma para mantener limpia la va area. La atelectasia pulmonar es frecuente y muchas veces obliga a recurrir a la broncoscopia y aspiracin. Para ms detalles sobre los cuidados intensivos respiratorios, vase el captulo 66. Los frmacos antimicrobianos no estn indicados, a menos que se produzca una sobreinfeccin bacteriana. Herpangina Enfermedad infecciosa aguda y febril causada por numerosos virus Coxsackie de tipo A y, a veces, por otros enterovirus; se caracteriza por lesiones vesiculoulcerosas en las mucosas. La herpangina tiende a aparecer en epidemias, sobre todo en lactantes y nios, y se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre con dolor de garganta, cefalea, anorexia y, a menudo, dolor en el cuello, el abdomen y las extremidades. Los lactantes pueden presentar vmitos y convulsiones. En el plazo de 2 d a partir del comienzo del cuadro, aparecen algunas (rara vez ms de 12) lesiones pequeas (1-2 mm de dimetro), grisceas, papulovesiculosas con areolas eritematosas, que son ms frecuente sobre los pilares amigdalinos pero que tambin se desarrollan en el paladar blando, las amgdalas y la vula o la lengua. En las 24 h siguientes, esas lesiones se convierten en lceras superficiales, rara vez mayores de 5 mm de dimetro, que curan al cabo de 1 a 5 d. Las complicaciones son raras y el paciente suele hallarse ya asintomtico al 7. d. La enfermedad deja inmunidad frente a la cepa causal, pero pueden producirse episodios de repeticin debidos a otros virus Coxsackie del grupo A o a otros enterovirus. El diagnstico se establece por los sntomas y las lesiones orales caractersticas. Se confirma mediante el aislamiento del virus en las lesiones o demostrando la elevacin del ttulo de anticuerpos especficos, aunque en general no se recomienda efectuar este tipo de estudios de forma sistemtica. El diagnstico diferencial comprende la estomatitis herptica (que aparece en cualquier estacin y que se caracteriza por lceras mayores y ms persistentes), las aftas recidivantes y las aftas de Bednar (raras en la faringe y que no suelen asociarse a sntomas generales). El virus Coxsackie A10 produce una enfermedad similar (faringitis linfonodular), pero las lesiones orales y farngeas consisten en ndulos sobreelevados blanco-amarillentos. El tratamiento es sintomtico. Enfermedad boca-mano-pie Enfermedad infecciosa aguda y febril generalmente causada por el coxsackievirus A16, que se caracteriza por un exantema vesiculoso de la piel y las mucosas. Afecta sobre todo a nios pequeos. Su evolucin es similar a la de la herpangina, pero el exantema vesiculoso se distribuye por la mucosa bucal y el paladar, con lesiones similares en las manos y pie y, a veces, en el rea del paal. El tratamiento es sintomtico. Pleurodinia epidmica (Enfermedad de Bornholm) Enfermedad infecciosa aguda y febril causada por un coxsackievirus del grupo B, que se caracteriza
por un intenso dolor epigstrico o torcico. Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en los nios. Se manifiesta por un dolor brusco e intenso, a menudo intermitente y de tipo pleurtico, en el epigastrio o en la parte inferior de la cara anterior del trax, acompaado de fiebre y cefalea, dolor de garganta y malestar general. Pueden encontrarse tambin sensibilidad local, hiperestesia, tumefaccin muscular y mialgias en el tronco y las extremidades. La enfermedad suele ceder a los 2 o 4 d, pero puede recidivar algunos das ms tarde o bien los sntomas pueden persistir o reaparecer a lo largo de varias semanas. En el 5% de los casos se desarrollan complicaciones como meningitis asptica, orquitis y, con menos frecuencia, pleuritis y pericarditis fibrinosas. Durante una epidemia, el diagnstico es evidente. Sin embargo, en los casos espordicos o en la fases iniciales de una epidemia, la enfermedad puede confundirse con poliomielitis, neumotrax espontneo, apendicitis aguda, pancreatitis, costocondritis, perforacin de una vscera, infeccin respiratoria de tipo gripal o infarto de miocardio. El diagnstico analtico se efecta por la elevacin de los ttulos de anticuerpos neutralizantes especficos o aislando el virus en cultivos obtenidos a partir de muestras de faringe o heces. En los casos no complicados, el pronstico es bueno, aunque se han descrito algunas muertes. Es posible observar recidivas de la enfermedad debidas a otros virus Coxsackie del grupo B. El tratamiento es sintomtico. Meningitis asptica Inflamacin menngea febril caracterizada por la ausencia de bacterias en el estudio microscpico y en el cultivo y que, a menudo, se debe a virus Coxsackie de los grupos A o B o a virus ECHO en lactantes y nios pequeos; en los nios mayores y en los adultos, el agente casual no suele ser un enterovirus. (V. Encefalitis por arbovirus, cap. 162 y Encefalitis vrica aguda y meningitis asptica, cap. 176.) El comienzo de la enfermedad, con cefalea, dolor y rigidez de la nuca y la espalda y dolores musculares, puede ser brusco o ir precedido por una fase prodrmica con fiebre, malestar general, anorexia y vmitos. Los signos de Kernig y Brudzinski suelen ser positivos. Los sntomas suelen ceder hacia el final de la 1. sem, pero la fatiga y la irritabilidad pueden persistir durante meses. La proteinorraquia suele ser normal o ligeramente elevada, con una glucorraquia normal y un recuento celular <500/ml; al principio, tienden a predominar los neutrfilos, pero al cabo de 1 o 2 d abundan ms los linfocitos. Ocasionalmente pueden aparecer signos de encefalitis, a veces graves. Habitualmente, resulta imposible diferenciar la meningitis aguda por virus coxsackie de las dems meningitis vricas. A veces, los pacientes presentan hipoglucorraquia con predominio de neutrfilos, lo que apunta hacia una meningitis bacteriana. La posible aparicin de una erupcin petequial complica an ms el diagnstico. ste se hace aislando el virus en la garganta, las heces o el LCR. El pronstico suele ser bueno, pero la enfermedad puede ser mortal en los recin nacidos. Los pacientes con agammaglobulinemia pueden desarrollar una meningitis crnica por enterovirus. El tratamiento es sintomtico, aunque en la actualidad se estn investigando nuevos frmacos antivricos. Miocarditis y pericarditis La miocarditis neonatal, causada por virus Coxsackie del grupo B y algunos virus ECHO, se desarrolla en recin nacidos infectados despus del nacer o, ms raramente, en el tero. En los nios mayores y en los adultos, la miocarditis y la pericarditis pueden ser debidas a virus coxsackie del grupo B y, con menos frecuencia, del grupo A o a virus ECHO. Varios das despus del nacimiento, el recin nacido presenta una fiebre de comienzo brusco, rechazo del alimento, faringitis, taquicardia, cianosis, taquipnea y, con frecuencia, soplos cardacos y hepatomegalia. El ECG puede mostrar signos de miocarditis. Adems, pueden producirse lesiones simultneas del SNC, el hgado, el pncreas o las suprarrenales. La recuperacin puede producirse en algunas semanas, pero no es raro que un colapso circulatorio conduzca a la muerte del enfermo. En los nios mayores y los adultos, los sntomas y signos suelen localizarse en el miocardio y el pericardio, siendo habitual la recuperacin completa del paciente. El diagnstico se establece aislando el virus o determinando el ttulo de anticuerpos. Para detectar ADN vrico en muestras de biopsia, se recurre a la reaccin en cadena de la polimerasa. El tratamiento es sintomtico y consiste en reposo en cama y control de la insuficiencia cardaca y las arritmias. En general, los corticosteroides no aportan beneficio alguno. Se estn valorando nuevos tratamientos dirigidos a la inmunomodulacin (inmunoglobulina i.v., interleucina-12, anticuerpos monoclonales), frmacos que reducen la lesin oxidativa y nuevos agentes antivricos. Exantemas Algunos virus coxsackie y ECHO pueden causar exantemas epidmicos (a veces espordicos), sobre todo en lactantes y nios. La erupcin es discreta, no pruriginosa y no descamativa, limitada habitualmente a la cara, el cuello y el trax. En ocasiones es una erupcin maculopapulosa o morbiliforme o incluso hemorrgica, petequial o vesiculosa. La fiebre es frecuente y puede asociarse
a una meningitis asptica (v. antes). La evolucin suele ser benigna. Enfermedad respiratoria Algunas enfermedades respiratorias de lactantes y nios son atribuidas a enterovirus. La enfermedad respiratoria por este tipo de virus se caracteriza por fiebre, coriza y faringitis, a veces con diarrea y vmitos. En algunos lactantes se han descrito bronquitis y neumona intersticial. El tratamiento es sintomtico (v. Resfriado comn, cap. 162). Gastroenteritis A veces, se aslan enterovirus en las heces de recin nacidos con diarrea aguda y de pacientes inmunodeprimidos con diarrea prolongada, aunque su intervencin causal sigue siendo discutible. El tratamiento es sintomtico (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, antes). Conjuntivitis hemorrgica aguda Inflamacin vrica de la conjuntiva de comienzo a menudo brusco y que suele ir acompaada de hemorragia subconjuntival; a menudo, el agente causal es el enterovirus 70. En EE. UU. se han descrito algunas raras epidemias de conjuntivitis hemorrgica aguda, pero es de esperar que la enfermedad se importe cada vez con mayor frecuencia desde frica, Asia y Mxico, lugares donde se producen brotes de la misma. Se caracteriza por la rpida aparicin de tumefaccin palpebral con congestin, dolor y aumento de la lagrimacin; a veces, se observan tambin hemorragias subconjuntivales y queratitis epitelial. La enfermedad sistmica es rara, pero se han descrito algunos casos de radioculomielopata lumbosacra transitoria o de cuadros similares a la poliomielitis. En general, los enfermos se recuperan por completo al cabo de 1 a 2 sem. El tratamiento es sintomtico. Conjuntivitis aguda no hemorrgica Las conjuntivitis sin manifestaciones hemorrgicas suelen ser debidas a algunas cepas de virus Coxsackie A2 4 y virus ECHO 7. Se han descrito brotes epidmicos en el sudeste asitico y la enfermedad ocurre en todo el mundo. Es raro que produzca hemorragias subconjuntivales y los enfermos se recuperan por completo de 1 a 2 sem. Las secuelas neurolgicas son mucho menos frecuentes que en la conjuntivitis hemorrgica aguda. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LOS NIOS Infeccin debida a uno de dos retrovirus emparentados (VIH-1 y VIH-2) que produce un deterioro inmunitario progresivo con infecciones y neoplasias malignas oportunistas asociadas; el estadio final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (V. tambin cap. 163.) La clasificacin diseada por los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. para los nios menores de 13 aos, hijos de madres infectadas por el VIH, se muestra en la tabla 265-12. En los adolescentes, las enfermedades indicadoras de SIDA son idnticas a las de los adultos (v. tabla 163-2). Estas clasificaciones de vigilancia son tiles para definir el progreso clnico de la enfermedad y destacan la importancia del recuento de linfocitos CD4 + como representante inmunitario y marcador pronstico (adems de la concentracin de virus en plasma, v. Datos analticos y diagnstico) del proceso.
Epidemiologa Es probable que, en EE. UU., el SIDA de los nios comenzara a existir casi al mismo tiempo que el de los adultos. Hasta ahora, se han notificado ms de 7.400 casos de la enfermedad en nios y adolescentes, cifra que constituye el 2% de todos los casos de ese pas. Ms del 90% de los nios
estadounidenses adquirieron la enfermedad por contagio materno, antes del nacimiento o en relacin con el parto (transmisin vertical). Casi todos los nios restantes (incluyendo los pacientes hemoflicos o con otros trastornos de la coagulacin) recibieron sangre o hemoderivados contaminados. Algunos casos se deben a abusos sexuales. Menos del 5% carecen de factores de riesgo identificables. La transmisin vertical justifica hoy casi todos los casos nuevos diagnosticados antes de la adolescencia. El riesgo de infeccin del nio hijo de una madre positiva para el VIH no tratada con agentes antirretrovirales durante la gestacin se calcula entre el 13 y el 39%. Este riesgo podra ser mayor en los hijos de madres que hacen la seroconversin durante el embarazo y en las que sufren una enfermedad avanzada, con recuentos bajos de linfocitos T CD4 + y elevadas concentraciones plasmticas de virus (puestas de manifiesto por la antigenemia p24 o la concentracin de ARN del VIH) y cuando el parto se asocia a una rotura prolongada de la bolsa. En los partos vaginales, el primer gemelo corre mayor riesgo que el segundo. La cesrea parece reducir dicho riesgo. No obstante, es posible disminuir significativamente la transmisin de madre a hijo tratando con zidovudina (ZDV, AZT) tanto a la madre como al recin nacido (v. Prevencin de la transmisin del VIH, ms adelante). El VIH ha sido identificado en las fracciones celular y acelular de la leche humana. El riesgo de transmisin por esta va podra ser mayor en las madres con elevadas concentraciones plasmticas del virus. La adquisicin del VIH durante la adolescencia contribuye significativamente al gran nmero de casos diagnosticados en adultos jvenes. En estos pacientes, las vas de transmisin son idnticas a las de los adultos (v. cap. 163). Sntomas y signos La infeccin de los nios por el VIH produce un amplio espectro de enfermedades clnicas, de las que el SIDA es la manifestacin ms grave. Las categoras clnicas A, B y C (v. tablas 265-12 y 265-13) describen muchos de los problemas clnicos encontrados habitualmente en los nios infectados menores de 13 aos. Los lactantes infectados durante el perodo perinatal suelen ser asintomticos durante los primeros meses de su vida. Aunque se calcula que la mediana de la edad para el comienzo de la sintomatologa son los 3 aos, cada vez hay ms nios asintomticos durante ms de 5 aos. Pueden definirse dos patrones de infeccin por VIH a partir de los perodos de incubacin y de progresin de los sntomas. Alrededor del 10-15% de los nios sufren una enfermedad rpidamente progresiva, con manifestaciones que aparecen ya durante el primer ao de vida y muerte entre los 18 a 36 meses de edad; se cree que estos nios adquirieron una infeccin precoz intrauterina. Por el contrario, es probable la mayor parte de los nios restantes adquieran la infeccin durante el parto o en fechas prximas al mismo; en ellos, la progresin de la enfermedad es ms lenta y suelen sobrevivir ms all de los 5 aos.
Lasa manifestaciones ms frecuentes de la infeccin por el VIH en los nios consisten en adenopatas generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del crecimiento, candidiasis oral, diarreas de repeticin, parotiditis, cardiomiopata, hepatitis, nefropata, enfermedad del SNC (incluyendo retraso del desarrollo, que puede ser progresivo), neumonitis intersticial linfoide, bacteriemias de repeticin, infecciones oportunistas y neoplasias malignas. La infeccin oportunista ms frecuente y ms grave de los nios infectados por el VIH es la neumona por Pneumocystis carinii (NPC), que se asocia a una elevada mortalidad. Esta infeccin puede presentarse ya a las 4 o 6 sem de edad, aunque es ms frecuente en los lactantes de 3 a 6 meses contagiados antes o durante el parto. En los lactantes y nios con NPC, el cuadro caracterstico es una neumonitis subaguda difusa con disnea de reposo, taquipnea, desaturacin de oxgeno, tos no productiva y fiebre (en los nios y adultos inmunodeprimidos no infectados por el VIH, el comienzo de la enfermedad suele ser ms agudo y fulminante). Otras infecciones oportunistas frecuentes en los nios son la esofagitis por Candida, la infeccin diseminada por citomegalovirus y las infecciones crnicas o diseminadas por los virus del herpes simple o varicela-zster. Menos comunes son la tuberculosis por Mycobacterium, las infecciones
por el complejo Mycobacterium avium, la enteritis crnica por Cryptosporidium u otros agentes y la infeccin diseminada o del SNC por criptococos o Toxoplasma gondii. Las neoplasias malignas son relativamente raras, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como los primitivos del SNC y los linfomas no Hodgkin de clulas B (de tipo Burkitt) son mucho ms frecuentes que en los nios inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro durante la infancia. Datos analticos y diagnstico Al principio, el recuento de linfocitos T colaboradores CD4 + puede ser normal, pero termina por descender (para los lmites inferiores de los valores normales especficos de cada edad, v. Tabla 265-12). El recuento inicial de linfocitos T supresores CD8 + suele elevarse y no disminuye hasta etapas tardas de la infeccin. Estos cambios de las poblaciones celulares producen una disminucin del cociente CD4 +:CD8+, hallazgo habitual en la infeccin por el VIH (y tambin en otras). Las concentraciones de inmunoglobulinas en el suero, especialmente de IgG e IgA, suelen ser altas. Algunos pacientes desarrollan una panhipogammaglobulinemia. Tambin pueden ser anrgicos frente a los antgenos de las pruebas cutneas. Las concentraciones plasmticas de virus en el plasma de los nios menores de 12 meses son tpicamente muy altas (media aproximada, 300.000 copias de ARN/ml), para disminuir hacia los 24 meses (hasta una media aproximada de 40.000 copias de ARN/ml). La determinacin de las concentraciones plasmticas del virus, junto con el recuento de clulas CD4 +, parece proporcionar una informacin pronstica ms exacta que la ofrecida por cualquiera de estos marcadores independientemente. El diagnstico suele basarse en las pruebas de anticuerpos sricos (inmunoanlisis enzimtico [EIA] y electroinmunotransferencia tipo Western blot de confirmacin), excepto en los nios menores de 18 meses, que pueden tener anticuerpos maternos adquiridos a travs de la placenta (v. ms adelante). El hallazgo de seropositividad en un nio menor de 18 meses suele indicar infeccin. Los anticuerpos sricos frente al VIH persisten en casi todos los afectados, aunque algunos pacientes con SIDA se hacen seronegativos en las fases tardas de su enfermedad. En ocasiones, la hipogammaglobulinemia justifica la ausencia de anticuerpos en un nio infectado por el VIH. De forma excepcional, un nio infectado presenta negatividad con el EIA, pero ser positivo con el Western blot o en las pruebas serolgicas, como el cultivo o la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Antes de hacer los anlisis, es preciso informar a la madre (y al propio nio, si tiene edad suficiente para ello) de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los resultados y de las consecuencias de la infeccin por el VIH. El consentimiento oral deber quedar registrado en la historia clnica. La legislacin local o estatal puede exigir el consentimiento firmado, pero esta prctica tiende a desalentar la realizacin de las pruebas y no aporta ventajas significativas. La negativa de un padre o tutor a otorgar su consentimiento no exonera de responsabilidad profesional o legal al mdico, por lo que, a veces, es preciso obtener el consentimiento con otros mtodos (p. ej., mandamiento judicial). Los resultados de la prueba deben ser tratados personalmente con la familia, el cuidador principal y, si tiene edad para ello, el nio. Si ste es seropositivo para el VIH, debern planearse el asesoramiento y atencin sanitaria adecuados. En todos los casos, la confidencialidad es esencial. Despus de un caso de abuso sexual por una persona que sufre o puede sufrir una infeccin por VIH, el nio debe ser sometido a pruebas serolgicas lo antes posible y a las 6 sem, 3 meses y 6 meses de la agresin. Siempre que sea posible, tambin deber investigarse la serologa del agresor. En todos los casos, al nio y su familia deben ser debidamente asesorados. En los lactantes hijos de madres seropositivas para el VIH (v. tabla 265-14), las pruebas analticas ms adecuadas son el cultivo del virus y la PCR, que permiten diagnosticar alrededor del 30 a 50% de los casos poco despus del nacimiento y casi el 100% de los mismos a los 4 a 6 meses de edad. El primer anlisis debe efectuarse aproximadamente al primer mes de vida, repitindolo, si es negativo, entre los 4 y 6 meses de edad. Los resultados positivos deben ser confirmados con la misma prueba o con otra. El anlisis del antgeno p24 modificado es menos sensible que el cultivo del virus o la PCR, por lo que slo debe usarse cuando no se disponga de estos ltimos. Si un lactante menor de 18 meses seropositivo para el VIH desarrolla una enfermedad definitoria de SIDA (categora C, v. tabla 265-13), se diagnosticar la infeccin por el VIH incluso aunque los anlisis virolgicos sean negativos. El nio con dos resultados virolgicos negativos obtenidos a los 1 y 4 meses de edad o despus se considerar no infectado, en ausencia de enfermedad clnica, pudiendo interrumpirse entonces la profilaxis contra las infecciones oportunistas. En estos nios, deben hacerse anlisis serolgicos de seguimiento para descartar la infeccin por el VIH y confirmar la seroinversin (prdida de los anticuerpos contra el VIH adquiridos pasivamente). Estos anlisis consistirn bien en dos EIA negativos realizados entre los 6 y los 18 meses de edad, o un EIA negativo a despus de los 18 meses. Algunos expertos recomiendan hacer el ltimo EIA a los 24 meses de edad. Los pacientes que cumplan los criterios de SIDA (v. tablas 265-12 y 265-13) deben ser notificados a las autoridades de salud pblica responsables. Muchos estados exigen que tambin se notifiquen
los casos de infeccin por VIH.
Pronstico Casi todos los nios infectados en el perodo perinatal sobreviven ms de 5 aos. Entre el 10 y el 15% fallecen antes de los 4 aos, casi todos ellos antes de los 18 meses. No obstante, los nuevos tratamientos estn logrando supervivencias considerablemente ms prolongadas. Son de mal pronstico las infecciones oportunistas, sobre todo la NPC, la enfermedad neurolgica progresiva y el sndrome constitucional grave. En presencia de NPC, las tasas de mortalidad varan entre 5 y 40% con tratamiento y alcanzan casi el 100% si no se trata. El pronstico es asimismo malo en los nios en los que el virus puede detectarse precozmente (p. ej., a los 7 d de vida) o que desarrollan sntomas durante el primer ao de edad. Prevencin de la transmisin del VIH Transmisin perinatal. Se aconseja tratar con ZDV a todas las gestantes infectadas por el VIH. En un estudio excelente, la profilaxis con ZDV redujo el riesgo de transmisin perinatal en alrededor de 2/3. El frmaco se administra v.o., comenzando entre las 14 y las 34 sem de gestacin y continuando a lo largo de todo el embarazado; se administra previa i.v. durante el parto y v.o. al recin nacido durante sus primeras 6 sem de vida (v. tabla 265-15). Muchos expertos recomiendan aadir un tratamiento antirretroviral complementario a la profilaxis con ZVD, a fin de mejorar la salud de la embarazada y, quiz, reducir an ms el riesgo de contagio. La gestante y el profesional sanitario deben valorar los posibles riesgos y ventajas de este tratamiento en ausencia de datos definitivos. En general, el tratamiento antirretroviral de combinacin (dos anlogos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa) es la teraputica recomendada para los adultos de ambos sexos infectados por el VIH, excepto las mujeres gestantes. Por tanto, es probable que las ya tratadas con la medicacin antirretroviral de combinacin que quedan embarazadas puedan continuar recibiendo dicho tratamiento, mientras que las no tratadas previamente deban iniciarlo con posologas similares a las recomendadas para el resto de los adultos. La quimioterapia con ZDV debe incorporarse a todos los protocolos antirretrovirales utilizados. En los pases que disponen de fuentes alternativas de alimentacin fciles y seguras, como EE. UU., debe desalentarse. La lactancia materna (y la donacin a los bancos de leche) en las madres infectadas por el virus. Sin embargo, en aqullos en los que las enfermedades infecciosas y la malnutricin sean causas importantes de mortalidad infantil precoz, la OMS aconseja su prctica, cualquiera que sea el estado serolgico con respecto al VIH. Transmisin en la adolescencia. Puesto que los adolescentes corren un riesgo especial en relacin con el VIH, deben recibir educacin, tener acceso a las pruebas analticas y conocer su estado serolgico. La educacin debe incluir informacin sobre la transmisin, las consecuencias de la infeccin y las estrategias preventivas, incluyendo la abstinencia de los comportamientos de alto riesgo y las practicas sexuales seguras (uso correcto y sistemtico de preservativos) por los que son sexualmente activos.
Deben dedicarse esfuerzos especiales a los adolescentes con alto riesgo de infeccin por el VIH. El consentimiento informado es un requisito imprescindible para el anlisis y la informacin relativa al estado serolgico. La decisin sobre la revelacin del estado con respecto al VIH a la pareja sexual sin el consentimiento del paciente debe basarse en la probabilidad de que dicha pareja corra tambin riesgo, si la pareja tiene un motivo razonable para sospechar el riesgo y tomar precauciones, si hay exigencia legal de retener o revelar la informacin y los posibles efectos de la revelacin en las futuras relaciones del paciente. Personal sanitario. El promedio de riesgo del personal sanitario de adquirir la infeccin por el VIH a partir de un pinchazo es de 0,3%. Este riesgo podra ser mayor con la exposicin a grandes volmenes de sangre procedentes de pacientes con elevada carga vrica. La exposicin de las membranas mucosas o de la piel se asocia a un riego menor (<0,3%). No obstante, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para evitar los contactos con la sangre y otros lquidos corporales que pudieran contener el VIH. Todo el personal hospitalario debe seguir escrupulosamente las precauciones habituales. En caso de exposicin laboral documentada (v. cap. 163), debern consultarse las recomendaciones provisionales para la profilaxis postexposicin. La Occupational Safety and Health Administration no obliga a usar guantes para el manejo habitual de la leche exprimida de la mama humana. No obstante, los trabajadores sanitarios deben usar guantes en caso de exposicin frecuente o prolongada a la leche humana, como sucede en los bancos de leche. Estos bancos deben seguir las normas del Public Health Service de EE. UU., que comprenden la deteccin sistemtica de la infeccin por VIH en todas las donantes, la evaluacin de los factores de riesgo que predisponen a la infeccin y la pasteurizacin de todas las muestras de leche. Para lavar los vertidos de sangre u otros lquidos corporales, debern eliminarse los materiales orgnicos y desinfectar las superficies con leja recin diluida (de 1:10 a 1:100).
Prevencin de las infecciones oportunistas La profilaxis de la neumona por P. carinii (NPC) est indicada en casi todos los pacientes que presenten una inmunodepresin importante (v. tabla 265-16). Toda persona con NPC debe recibir quimioprofilaxis durante el resto de su vida, cualquiera que sea su recuento de linfocitos T CD4 +.
Se aconseja la profilaxis en todos los lactantes hijos de madres infectadas por el VIH, a partir de las 4 a 6 sem de edad. El tratamiento se interrumpir en los nios en los que la infeccin pueda descartarse mediante estudios de PCR o cultivo viral repetidamente negativos (v. tabla 265-16). Los nios con estado indefinido de infeccin por el VIH debern continuar la profilaxis durante todo el primer ao de vida. Despus del primer ao, la profilaxis se mantendr en los nios infectados por el VIH que hayan tenido algn recuento previo de linfocitos T CD4 + sugestivo de inmunosupresin grave (recuento total <750 clulas/ml o porcentaje de CD4 + del total de linfocitos circulantes <15%). El tratamiento podr interrumpirse al final del primer ao cuando los recuentos de linfocitos T CD4 + permanezcan superiores a estos niveles umbral. En cuanto a los nios infectados por el VIH de 1 a 5 aos de edad, la profilaxis contra la neumona por P. carinii deber administrarse cuando se encuentre algn recuento de clulas CD4 + <500 clulas/ml o el porcentaje de estos linfocitos sea <15%; el recuento de linfocitos T CD4 + disminuya con rapidez o exista una enfermedad asociada al VIH gravemente sintomtica (v. Tabla 265-13). Excepto en lo que concierne a las diferentes definiciones relacionadas con la edad de lo que son recuentos bajos absolutos de CD4 +, se aplicarn los mismos criterios a los nios mayores y adolescentes. En los nios 6 aos, todos los recuentos de CD4 + <200 clulas/ml o <15% son indicacin de profilaxis. En los adolescentes (o adultos), la profilaxis est indicada cuando el recuento de CD4 + es <200 ml o <15%, el paciente presenta fiebre de origen desconocido durante 2 sem o tiene antecedentes de candidiasis orofarngea Los nios infectados por el HIV y mayores de 1 ao que no hayan recibido profilxis para la NPC (p. ej., los nios que no estaban previamente identificados o aquellos en los que la profilaxis de la NPC se interrumpi) deben recibirla se el recuento de linfocitos CD4 + indica una inmunosupresin severa (categora 3, v. tabla 265-12). Para la profilaxis de la NPC de los nios, el tratamiento de eleccin es la trimetoprimasulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis de 150 mg TMP/m2/d con 750 mg SMX/m2/d va oral en 2 tomas fraccionadas durante 3 d consecutivos/ sem (p. ej., lunes-martes-mircoles); otras pautas alternativas consisten en administrar la misma dosis una vez al da 3 d/sem o 2/d cada da de la semana, o a das alternos. En los pacientes 5 aos que no toleran el TMP-SMX, puede emplearse la pentamidina aerosolizada (300 mg mensuales va un inhalador Respirgard II). (Tambin se ha empleado la pentamidina i.v., pero parece menos eficaz y potencialmente ms txica que otros protocolos profilcticos.) Otro protocolo posible, especialmente para los <5 aos, consiste en la administracin oral diaria de dapsona (2 mg/kg, hasta un mximo de 100 mg). En la profilaxis de la NPC, tambin pueden ser tiles otros frmacos, como la pirimetamina con dapsona, la pirimetamina-sulfadoxina y la atovacuona oral. Sin embargo, la experiencia sobre el uso de estos agentes en nios y adultos es muy limitada, por lo que slo deben ser valorados cuando
no es posible usar los protocolos recomendados o la tolerancia a stos es mala. Tambin puede estar indicada la profilaxis frente a otras enfermedades oportunistas. Para las infecciones por el complejo Mycobacterium avium de los nios 6 aos con recuentos CD4 + <50/ml (o los nios de 2 a 6 aos con recuentos CD4 + <75/ml, de 1 a 2 aos con recuentos <500/ml o menores de 1 ao con <750/ml), los frmacos de eleccin son la azitromicina semanal o la claritromicina diaria; la rifabutina diaria es asimismo una alternativa. Se dispone de pocos datos sobre la profilaxis medicamentosa de otras infecciones oportunistas, como las causadas por el citomegalovirus o los hongos y la encefalitis por Toxoplasma. Tratamiento Los agentes antirretrovirales, su posologa recomendada y sus efectos indeseables ms frecuentes se resean en la tabla 265-17. Existen otros frmacos antirretrovirales, inmunomoduladores y vacunas que estn siendo objeto de evaluacin. Dada la rapidez con que cambian las opiniones y conocimientos de los expertos acerca de las estrategias diagnsticas y teraputicas, se aconseja consultar a un especialista en la atencin a los nios infectados por el VIH.
La instauracin del tratamiento antirretroviral depende de los criterios virolgicos, inmunolgicos y clnicos expuestos en las tablas 265-12 y 265-13. Segn las observaciones hechas en adultos asintomticos en los que el tratamiento reduce la concentracin de virus en el plasma y enlentece el deterioro del recuento de CD4 +, debe considerarse seriamente la conveniencia de administrar el tratamiento a los nios asintomticos (categora N de la tabla 265-12) sin signos de inmunosupresin. Todos los nios con sintomatologa clnica (categoras A, B y C) deben ser tratados, al igual que los lactantes <12 meses, cualquiera que sea su categora clnica o inmunolgica. Es importante llevar a cabo un control clnico y analtico para detectar posibles toxicidades y fracasos teraputicos. El tratamiento de combinacin con los anlogos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa ZDV ms didanosina o ZDV ms lamivudina produce mejores resultados que la didanosina sola, sobre todo en los nios <3 aos. Por s sola, la ZDV parece ser menos eficaz que la didanosina sola o la combinacin de ambas. Tambin son tiles otras combinaciones de inhibidores de la transcriptasa inversa (p. ej., didanosina y estavudina, o lamivudina y estavudina), pero el nmero de datos comparativos disponibles es menor. En los adultos, se ha comprobado que las combinaciones de tres agentes (p. ej., ZDV, lamivudina y un inhibidor de la proteasa [p. ej., nelfinavir, ritonavir, saquinavir], o ZDV, lamivudina y un inhibidor de la transcriptasa inversa no nuclesido [p. ej., nevirapina o delavirdina]) producen un descenso claro y mantenido de la
concentracin de virus en el plasma. Existen menos datos relativos a los nios, pero los protocolos con dos o tres frmacos y que contienen un inhibidor de la proteasa parecen ser mejores que los de dos anlogos nuclesidos, en lo que concierne a los efectos virolgicos e inmunitarios. Probablemente, el protocolo ms conveniente para los pacientes peditricos debera consistir en un inhibidor de la proteasa y dos anlogos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, al igual que en la poblacin adulta (v. cap. 163). Se consideran protocolos alternativos los que agrupan dos anlogos nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, puesto que todava se asocian a beneficios clnicos (tambin lo son los que contienen dos anlogos nuclesidos y un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa), sobre todo para los nios >3 aos con sntomas leves o para los que no toleran o rechazan los inhibidores de la proteasa. En la actualidad, no se aconseja la monoterapia (excepto la quimioprofilaxis con ZDV de los lactantes expuestos al VIH). Como problemas del tratamiento antirretroviral de los nios pueden citarse la disponibilidad y el mal sabor de los frmacos, en las interacciones medicamentosas, las diferencias farmacocinticas entre lactantes, nios y adolescentes y los problemas de observancia tpicos de la infancia (pues dependen de otras personas para recibir los medicamentos) y de la adolescencia (pues muchos niegan o temen la infeccin, desconfan de los mdicos y carecen de respaldo familiar). Puede ser necesario establecer una consulta permanente con los expertos para manejar los cambios del tratamiento debidos a intolerancias medicamentosas o a fracasos virolgicos. Puede administrarse la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), combinada con los agentes antirretrovirales, a los nios son inmunodeficiencia humoral sintomtica (baja IgG srica e infecciones bacterianas graves de repeticin o respuesta serolgica insuficiente a la vacunacin). La IGIV, en dosis de 400 mg/kg, se administra cada 4 sem. Los nios con bronquiectasias persistentes pese al tratamiento habitual con antibiticos cclicos y una teraputica respiratoria enrgica pueden beneficiarse del uso adyuvante de IGIV en dosis de 600 mg/kg cada 4 sem. En la trombocitopenia asociada al VIH, pueden administrarse dosis de IGIV de 500 a 1.000 mg/kg/d durante 3 a 5 d. Para tratar la NPC de los nios, el frmaco de eleccin es el TMP-SMX oral o parenteral (la va de administracin depende de la gravedad de la enfermedad); como alternativa, puede emplearse la pentamidina por va parenteral. La experiencia sobre el uso de otros agentes, como atovacuona, trimetrexato con leucovorin, dapsona con trimetoprima o clindamicina con primaquina, es limitada. Los corticoides pueden ser una teraputica coadyuvante til en la NPC moderada a grave de los nios, al igual que en los adultos. Recomendaciones para la vacunacin. La vacunacin de los nios infectados por el VIH se resume a continuacin. Nios con infeccin por el VIH sintomtica. En general, las vacunas con virus vivos (p. ej., poliovirus oral, varicela) o con bacterias vivas (p. ej., BCG) estn contraindicadas en los pacientes con SIDA u otras manifestaciones de la infeccin por VIH compatibles con inmunodepresin. Una excepcin es la triple vrica (sarampin-paperas-rubola) en los nios que no sufren una inmunodepresin grave (categora 3, v. tabla 265-12). Esta vacuna debe administrarse a los 12 meses para aumentar, si es posible, la probabilidad de respuesta inmunitaria, es decir, antes de que el sistema inmunitario se deteriore. La segunda dosis puede administrarse ya a las 4 sem de la primera, para intentar inducir la seroconversin lo antes posible. Si existe un aumento del riesgo de exposicin al sarampin, como sucede durante los brotes, deber administrarse antes, incluso a los 6 a 9 meses de edad. Las vacunas restantes, como los toxoides diftrico y tetnico combinados con la vacuna pertussis acelular (DtaP, o los toxoides diftrico y tetnico y la vacuna pertussis [DTP]), la vacuna contra la hepatitis B, el conjugado de Haemophilus influenzae tipo b o la vacuna con poliovirus inactivado (PIV), deben administrarse segn el calendario de vacunacin habitual (v. fig. 256-5). Tambin se recomiendan administrar la vacuna antineumoccica a los 2 aos de edad y la vacunacin anual contra la gripe a partir de los 6 meses. Los nios con infeccin sintomtica por el VIH suelen desarrollar respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, por lo que deben ser considerados susceptibles en caso de exposicin a las enfermedades prevenibles por vacunacin, como el ttanos o el sarampin, cualquiera que sea su historia de vacunaciones. En consecuencia, y si est indicado, debern recibir inmunizacin pasiva con inmunoglobulina. Tambin hay que administrar inmunoglobulina a los contactos domiciliarios no inmunizados expuestos al sarampin. Nios con infeccin por el VIH asintomtica. Estos nios deben recibir DTaP o DTP, PIV, conjugado de Haemophilus influenzae tipo b, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna triple vrica, segn el calendario de vacunacin habitual. Aunque la vacuna de poliovirus oral (VPO) tambin se ha administrado a estos nios sin resultados desfavorables, se recomienda usar la PIV, ya que tanto el nio como su familia pueden sufrir inmunodepresin como consecuencia de la infeccin por el VIH y, en consecuencia, pueden correr riesgo de poliomielitis paraltica asociada a la vacuna y debida a la infeccin por el virus vacunal. La vacuna contra la varicela est contraindicada en las personas con infeccin conocida por el VIH (excepto en estudios clnicos sometidos a un control estricto), cualquiera que sea su sintomatologa. Los nios 2 aos infectados por el VIH corren mayor riesgo de infeccin neumoccica agresiva, por lo que deben recibir la vacuna correspondiente. Se aconseja, adems, vacunar de nuevo al cabo de 3 a 5 aos. Todos los nios infectados por el VIH 6 meses deben recibir la vacuna anual contra la
gripe. En EE. UU. y en otras regiones con bajas cifras de prevalencia de tbc, no se aconseja administrar la BCG. Por el contrario, en los pases en vas de desarrollo con una elevada prevalencia de la enfermedad, la OMS aconseja vacunar con BCG a todos los lactantes despus del nacimiento, siempre que sean asintomticos, y tanto en presencia como en ausencia de infeccin por VIH materna. Se han descrito algunos casos de infeccin diseminada por BCG en pacientes con SIDA e inmunodepresin grave. Se aconseja administrar inmunizacin pasiva tras la exposicin al sarampin, el ttanos y la varicela de los nios con infeccin por el VIH sintomtica y asintomtica. Nios seronegativos que conviven con pacientes con infeccin por el VIH sintomtica. Estos nios, al igual que los seropositivos, deben recibir la vacuna VIP con preferencia a la VPO, ya que los poliovirus vivos de esta ltima pueden ser excretados y transmitidos a los contactos con inmunodepresin. Por el contrario, la vacuna triple vrica puede administrarse sin problemas, porque estos virus no se transmiten. Para reducir el riesgo de transmisin de la gripe a pacientes con infeccin sintomtica por el VIH, est indicada la vacunacin anual de todos los contactos domiciliarios. Se aconseja enrgicamente la vacunacin de la varicela en los hermanos y cuidadores adultos susceptibles de los nios infectados por el VIH, a fin de prevenir la adquisicin de la infeccin por varicela-zster natural de los huspedes inmunodeprimidos; sin embargo, y aunque rara, s existe una transmisin del virus vacunal de persona a persona. Integracin social de los nios infectados por el VIH. La infeccin adquirida por los nios antes del parto o durante el mismo afecta a toda la familia. Se aconseja efectuar estudios serolgicos de los hermanos y de los padres. En todos los casos, el mdico debe proporcionar educacin y asesoramiento constantes en relacin con el VIH y destacar las precauciones domiciliarias y comunitarias imprescindibles para evitar la difusin del virus. El nio infectado debe aprender las medidas de higiene y comportamiento necesarias para reducir el riesgo de los dems. El grado de informacin sobre la enfermedad que reciba depender de su edad y de su madurez. Los nios mayores y los adolescentes deben conocer las posibilidades de transmisin sexual y recibir el asesoramiento adecuado. En general, las familias no quieren compartir el diagnstico con otras personas, por temor al aislamiento. Los sentimientos de culpa son frecuentes. Los familiares, incluyendo los nios, pueden desarrollar depresiones clnicas que precisen asistencia psiquitrica. Puesto que (en ausencia de exposicin a la sangre) la infeccin por el VIH no se adquiere a travs de los contactos tpicos de los nios, por ejemplo, la saliva o las lgrimas, casi todos los nios infectados pueden asistir a la escuela sin limitaciones. Los trastornos que pueden suponer un aumento del riesgo para los dems (p. ej., hbito de morder o lesiones cutneas exudativas que no pueden cubrirse adecuadamente) requieren precauciones especiales. La necesidad absoluta de saber que un nio est infectado por el VIH afecta slo a sus padres, tutores u otros cuidadores y a su mdico. En la escuela, el numero de personas informadas debe ser el mnimo necesario para garantizar la atencin adecuada. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en la atencin y educacin del nio infectado deben respetar el derecho a la intimidad de ste. La informacin slo puede ser revelada con el consentimiento expreso e informado de los padres o tutores y el consentimiento adecuado para su edad del propio nio. No existe razn alguna para limitar la atencin por terceros, la adopcin o la asistencia a guarderas de los nios infectados por el VIH. En estos entornos, el riesgo de transmisin del VIH es despreciable. En lo que concierne a las guarderas, las exigencias de confidencialidad y tratamiento de los materiales potencialmente infectados son similares a los indicados para los nios en edad escolar (v. antes). Todas las escuelas y centros de atencin infantil deben adoptar los procedimientos de rutina par el manejo de los lquidos o materiales contaminados por sangre o lquidos corporales, incluso en ausencia de nios con infeccin conocida por el VIH. Adems, todas las familias deben recibir informacin sistemtica sobre la aparicin de brotes de las enfermedades ms contagiosas, como la varicela y el sarampin, en el mbito escolar; de este modo, podr protegerse a los nios inmunodeprimidos sin violar su derecho a la intimidad. Los adultos asintomticos infectados por el VIH pueden cuidar a los nios en las escuelas o guarderas, siempre que no tengan lesiones cutneas exudativas ni otros procesos que faciliten el contacto con los lquidos corporales. No se conoce ningn caso de un adulto infectado que haya transmitido el VIH durante su trabajo en una escuela o guardera. Los adultos con infeccin por el VIH sintomtica sufren inmunodepresin y, por tanto, corren un mayor riesgo de adquirir enfermedades infecciosas a partir de los nios, por lo que debern consultar a sus mdicos acerca de la seguridad de su trabajo.
OTRAS INFECCIONES
SNDROME DE REYE
Sndrome de encefalopata aguda y degeneracin grasa de las vsceras que tiende a seguir a algunas infecciones vricas agudas La causa del sndrome de Reye es desconocida, aunque han sido implicados distintos agentes vricos (p. ej., virus de la influenza A o B, varicela), toxinas exgenas (p. ej., aflatoxina de Aspergillus flavus), los salicilatos y ciertos defectos metablicos intrnsecos. Epidemiologa Entre 1974 y 1984, se produjeron en EE. UU. de 200 a 550 casos anuales de sndrome de Reye; desde entonces se ha hecho muy raro, con menos de 20 nios afectados cada ao. Este sndrome afecta casi exclusivamente a nios menores de 18 aos. En EE. UU., casi todos los casos se producen al final del otoo y durante el invierno. Se han descrito tanto brotes geogrficos y temporales como casos espordicos. Tambin se conocen grandes brotes asociados a influenza B y varicela, aunque el sndrome de Reye es raro incluso durante las epidemias. En Tailandia y Jamaica, existe un sndrome similar asociado a la ingestin de aflatoxina u otras sustancias txicas. Tambin se ha observado una mayor incidencia en hermanos, pero se desconoce si ello se debe a factores ambientales (p. ej., exposicin comn a toxinas exgenas o virus), a una predisposicin gentica (p. ej., una deficiencia enzimtica hereditaria) o a la mayor conciencia de la enfermedad por parte de la familia. El uso de salicilatos durante la enfermedad gripal aguda multiplica hasta por 35 veces el riesgo de sufrir un sndrome de Reye. Por tanto, se considera peligroso el uso de salicilatos por personas menores de 18 aos, excepto como tratamiento de algunas enfermedades muy especficas (p. ej., AR juvenil, sndrome de Kawasaki). No obstante, no se sabe si el descenso de la incidencia de este sndrome se debe exclusivamente al menor consumo de salicilatos por los nios o a otros factores. Anatoma patolgica Con el microscopio ptico, se encuentra una infiltracin microvacuolar intracitoplsmica uniforme, panlobular, del hgado que se tie con el oil-red-o (un colorante Sudn) en los cortes preparados por congelacin. Con microscopia electrnica, el tejido heptico presenta una lesin mitocondrial que vara con la gravedad de la enfermedad y que se asocia a disminucin del glucgeno, proliferacin del retculo endoplsmico liso, afectacin de los peroxisomas y tumefaccin de la matriz mitocondrial. Las alteraciones histopatolgicas del hgado suelen resolverse entre 8 y 12 sem despus del comienzo de la enfermedad. En el SNC, los hallazgos suelen ser inespecficos y consisten en edema cerebral, aplanamiento de las circunvoluciones, tumefaccin de la sustancia blanca y compresin de los ventrculos. Con el microscopio, se observan espacios claros perineuronales y perivasculares y astrocitos tumefactos. Sntomas, signos y complicaciones La gravedad del proceso es muy variable, pero la enfermedad suele mostrar un patrn bifsico. Al principio, alrededor del 6. d siguiente al comienzo de una infeccin vrica, generalmente una IVRS o, a veces, una exantemtica), se desarrollan nuseas y vmitos persistentes, con un cambio repentino del estado mental. Cuando se asocia a la varicela, la encefalopata suele desarrollarse hacia el 4. o 5. d de la erupcin. La alteracin del estado de conciencia oscila desde una amnesia ligera con letargia evidente hasta episodios intermitentes de desorientacin y agitacin que a veces evolucionan con rapidez hacia estados cada vez ms profundos de coma, con falta progresiva de respuesta, posturas de descorticacin y descerebracin, convulsiones, hipotona, pupilas dilatadas fijas y parada respiratoria. No suele haber signos neurolgicos focales. Se encuentra hepatomegalia en alrededor del 40% de los casos, aunque sin ictericia. Las complicaciones consisten en desequilibrios hidroelectrolticos, diabetes inspida, sndrome de secrecin inadecuada de ADH, hipotensin, arritmias cardacas, ditesis hemorrgica (especialmente GI), pancreatitis, insuficiencia respiratoria y neumona aspirativa. Diagnstico Debe sospecharse un sndrome de Reye en todo nio que presente una encefalopata de comienzo agudo (sin exposicin conocida a metales pesados o toxinas) y vmitos perniciosos, asociados a disfuncin heptica. La biopsia heptica permite obtener el diagnstico definitivo y resulta especialmente til en los casos espordicos que afectan a nios pequeos. Tambin puede llegarse al diagnstico cuando un cuadro clnico y una anamnesis tpica se asocian a los datos analticos siguientes: elevacin de las transaminasas hepticas (AST, ALT >3 veces el lmite normal), bilirrubina normal, ascenso de la amoniemia y prolongacin del tiempo de protrombina. El estudio del LCR suele revelar un aumento de la presin, <8 a 10 leucocitos/ml y concentraciones de protenas normales; el nivel de glutamina puede estar elevado. Se encuentran hipoglucemia e hipoglucorraquia en el 15% de los casos, sobre todo en nios <4 aos. Los signos de afectacin metablica general consisten en elevacin de los aminocidos en el suero, alteraciones del equilibrio acidobsico (en general, con hiperventilacin, alcalosis respiratoria mixta y acidosis metablica), hiper u hipoosmolalidad, hipernatremia, hipopotasemia e hipofosfatemia. El diagnstico diferencial comprende las otras causas de coma y disfuncin heptica, como la
sepsis y la hipertermia (sobre todo en los lactantes); las alteraciones congnitas potencialmente tratables de la sntesis de urea (p. ej., deficiencia de ornitina transcarbamilasa) o de la oxidacin de los cidos grasos (p. ej., deficiencia sistmica de carnitina o deficiencia de la deshidrogenasa de los acil-CoA de cadena media), la intoxicacin por fsforo o tetracloruro de carbono, la encefalopata aguda de los salicilatos u otros frmacos o venenos, las encefalitis o meningoencefalitis vricas y la hepatitis aguda. La esteatosis idioptica del embarazo y la intoxicacin heptica por tetraciclina pueden producir hallazgos similares en la biopsia heptica. Pronstico La evolucin depende de la gravedad y velocidad de la progresin del coma, de la gravedad del aumento de la presin intracraneal y de la magnitud de la hiperamoniemia. En la tabla 265-18 se muestra un sistema aconsejado de estadiaje. La progresin desde el estadio I a estadios superiores es ms probable cuando el valor inicial de la amoniemia supera los 100 mg/dl (60 m mol/l) y el tiempo de protrombina es 3 seg ms prolongado que el de control. En los casos mortales, el intervalo medio desde la hospitalizacin hasta la muerte es de 4 d. La tasa de letalidad es, como promedio, de 21% pero oscila entre <2% en los pacientes en estadio I hasta >80% en los que desarrollan un estadio IV o V. Por fortuna, casi todos los pacientes se diagnostican durante el estadio I y se cree que la intervencin precoz mejora o evita la progresin. Las tasas de letalidad son particularmente altas en los pacientes con convulsiones, hipotona y parada respiratoria. El pronstico de los supervivientes suele ser bueno y las recidivas son raras. No obstante, la incidencia de secuelas neurolgicas (retraso mental, trastornos convulsivos, parlisis de pares craneales, disfuncin motora) llega hasta el 30% en los que desarrollaron convulsiones o posturas de descerebracin durante la enfermedad aguda.
Tratamiento Dado que la causa del sndrome es desconocida y las alteraciones metablicas son muy profundas, no existe un tratamiento universalmente aceptado. El diagnstico precoz y la instauracin rpida de las medidas intensivas de sostn son los pilares del tratamiento, sobre todo en la enfermedad progresiva y en las fases avanzadas. Debe prestarse una atencin meticulosa y constante al estado neurolgico, electroltico, metablico, cardiovascular, respiratorio y de hidratacin, para afrontar los rpidos cambios. Los procedimientos habituales consisten en monitorizar los gases en sangre arterial, el pH sanguneo y la PA mediante catteres arteriales, insertar un tubo endotraqueal y controlar la ventilacin. Se emplean soluciones i.v. de lquidos y electrlitos con glucosa para combatir la deshidratacin y el agotamiento de los depsitos de glucgeno y el uso juicioso de catrticos y antibiticos no absorbibles (p. ej., neomicina) para la encefalopata heptica, as como de vitamina K y, si es necesario, de plasma fresco congelado para la coagulopata. El aumento de la presin intracraneal debe ser vigilado estrechamente y controlado con frmacos como el mannitol, la dexametasona o el glicerol. En ocasiones, se emplean tambin otros tratamientos, por ejemplo, la exanguinotransfusin, la hemodilisis y la induccin del coma profundo con barbitricos (para reducir la presin intracraneal), aunque su eficacia no ha sido demostrada. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Temperatura rectal (o su equivalente) 38,5 C medida en 4 ocasiones a lo largo de 2 sem en un niDo en el que no puede encontrarse causa evidente despus de una anamnesis y exploracin fsica meticulosas. Otros expertos diagnostican la FOD cuando la temperatura rectal se mantiene 38,3C durante 8 d en las condiciones arriba descritas. Se excluyen de esta definicin la mayor parte de las enfermedades febriles autolimitadas, que producen alrededor del 30% de las consultas ambulatorias peditricas en EE. UU. Los datos son escasos, por lo que la FOD de los nios no est tan bien definida como la de los adultos, pero existen ciertas diferencias evidentes. Etiologa Como en la de los adultos, la etiologa de la FOD de los nios depende en parte de la zona geogrfica. Los datos presentados a continuacin corresponden a nios residentes en zonas de clima templado de EE. UU. En los nios, la causa de la FOD tiene ms probabilidades de ser una presentacin poco comn de un trastorno frecuente que una presentacin comn de un trastorno
poco frecuente. Las infecciones causan alrededor del 50% de las FOD de los nios. Casi el 50% de stas se achacan a virus y el 65% se producen en nios 6 aos. El tipo de infeccin depende de la edad: las de las vas respiratorias altas y las vricas son ms frecuentes en los nios menores de 2 aos, mientras que la endocarditis y la mononucleosis predominan en los mayores de 6 aos. Los nios tienden a sufrir ms enfermedades vricas y bacterianas, mientas que la tbc, los abscesos ocultos y las enfermedades producidas por microorganismos ms raros son ms probables en los adultos. El VIH puede provocar FOD a todas las edades. Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) e inflamatorias justifican alrededor del 20% de las FOD infantiles. De los nios con ETC y FOD, incluyendo casi todos los que padecen una enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn del intestino delgado o grueso, colitis ulcerosa), el 80% son >6 aos. La AR y el LED tambin pueden ser causa de FOD. Las neoplasias producen aproximadamente el 10% de todas las FOD de los nios de todas las edades (siendo las ms frecuentes las leucemias y linfomas) a diferencia de lo que sucede en los adultos, en los que provocan el 20% de las FOD y en los que predominan los tumores slidos (p. ej., linfoma, carcinoma renal, hepatocarcinoma, carcinomatosis diseminada). Otras causas (p. ej., sndromes de fiebre peridica, fiebre medicamentosa, disautonoma familiar, fiebre facticia, sndrome de Behet, tiroiditis) producen <10% de los casos infantiles. Pese a investigaciones exhaustivas, la etiologa del cuadro sigue siendo desconocida en alrededor del 1020% de los nios (5 a 10% de los adultos). Sntomas, signos, diagnstico y pronstico Los sntomas inespecficos (p. ej., anorexia, fatiga, escalofros, sudoracin) son frecuentes y poseen escaso valor para el diagnstico diferencial o el pronstico. No obstante, conviene observar su presencia, junto con la de signos objetivos tales como la prdida de peso o el retraso del crecimiento. Por el contrario, los sntomas y signos cutneos, tales como el prurito, los exantemas o los cambios de pigmentacin, tienden a sugerir una enfermedad grave (p. ej., una neoplasia maligna o una ETC), al igual que el dolor torcico, la disnea, los soplos cardacos importantes, la artropata o la cianosis (p. ej., endocarditis bacteriana, LED). Una anamnesis meticulosa, que incluya contactos con personas infectadas, exposicin a animales domsticos o salvajes, historia de viajes, picaduras de insectos, dietas poco comunes y el trasfondo tnico puede proporcionar indicios de gran valor. Puesto que los padres podran omitir u olvidar detalles importantes, es muy til repetir el interrogatorio varias veces. Tambin son importantes las exploraciones fsicas repetidas, ya que el 25% de los pacientes desarrollan signos y sntomas clave (v. ms adelante) despus de la primera exploracin. La hospitalizacin puede facilitar las exploraciones repetidas y cuidadosas. En >80-90% de los casos, puede identificarse una causa, que en general es una enfermedad habitual de la infancia. Los procedimientos diagnsticos complejos, necesarios en los adultos con FOD, lo son mucho menos en los nios. El hemograma, el anlisis de orina y la radiografa de trax permiten descartar una anemia crnica, una IU o una neumona. Se encuentran elevacin de la VSG e inversin del cociente albmina/globulina en alrededor del 75% de los pacientes con VIH, ETC o neoplasias malignas, pero tan slo en el 10% de los que sufren enfermedades vricas o benignas. Es probable que deban hacerse hemocultivos, pruebas cutneas con derivados proteicos purificados y urocultivos en todos los pacientes; en casos seleccionados, deben obtenerse radiografas de los senos. Los estudios serolgicos para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, la toxoplasmosis o el VIH pueden ser muy tiles en algunos pacientes, pero las extensas pruebas de deteccin de anticuerpos (p. ej., paneles de aglutininas febriles) no lo son. El examen de la mdula sea puede ayudar a diagnosticar una infeccin (por cultivo, particularmente en las debidas a Salmonella, o por estudio histolgico, si ste demuestra un aumento del cociente mieloide/eritroide), algunas neoplasias malignas (por estudio histolgico) o una ETC (por estudio histolgico, con demostracin de un predominio de clulas plasmticas). Las biopsias de distintos tejidos tambin pueden ser tiles en algunos nios (p. ej., ganglio linftico, lesiones cutneas, hgado). La laparotoma exploradora y las tcnicas angiogrficas y de radioistopos (tecnecio y galio) selectivas son menos necesarias que en los adultos. A veces, la ecografa y la TC ayudan al diagnstico. Los nios con enfermedades sistmicas o retraso del crecimiento pueden precisar estudios complementarios ms detallados. En algn momento de su enfermedad, el 80% de los nios con FOD reciben antibiticos y casi el 100%, antipirticos. Sin embargo, estos tratamientos pueden dificultar el diagnstico y enmascarar la enfermedad subyacente. El pronstico depende de la causa subyacente. La tasa de recuperacin completa previsible en los nios con FOD es >80%, pero algunos estudios refieren tasas de mortalidad de 5 a 10%. SNDROME DE KAWASAKI
Sndrome que suele afectar a lactantes y nios <5 aos y que comprende fiebre prolongada, exantema, conjuntivitis, inflamacin de las membranas mucosas, adenopatas cervicales y una poliarteritis de gravedad variable. Etiologa, epidemiologa y anatoma patolgica La etiologa es desconocida, pero tanto la epidemiologa como la presentacin clnica sugieren una infeccin o una respuesta inmunitaria anmala frente a una infeccin. Desde su descripcin inicial en Japn durante los ltimos aos de 1960, se han descrito miles de casos en todo el mundo, en nios de varias razas y grupos tnicos; no obstante, la incidencia parece ser mayor en los de origen japons. Cada ao se diagnostican varios miles de casos en EE. UU. El cociente varn:mujer oscila en torno a 1,5:1. El 80% de los pacientes tienen <5 aos (mediana, 2 aos); en los adolescentes y adultos, los casos autnticos son muy raros. La enfermedad se produce a lo largo de todo ao, pero sobre todo en primavera e invierno. Se han descrito brotes en comunidades, sin que haya podido demostrarse claramente la transmisin de persona a persona. El proceso recidiva en alrededor del 1% de los afectados. La anatoma patolgica es casi idntica a la periarteritis nodosa infantil, con una vasculitis que afecta sobre todo a las arterias coronarias, pero que se extiende tambin a otras arterias de tamao mediano y grande. Sntomas, signos y complicaciones La enfermedad tiende a evolucionar por estadios. Comienza con fiebre, generalmente remitente y >39 C, asociada a una irritabilidad a menusdo extrema y a letargia ocasional o a dolores clicos abdominales intermitentes. La fiebre dura 1 o 2 sem o incluso ms en los pacientes no tratados. En general, al cabo de 1 o 2 d de su instauracin, aparece una inyeccin conjuntival bulbar bilateral, sin exudado. En los 5 d siguientes, se desarrolla un exantema maculoso eritematoso polimorfo que afecta primero al tronco, con frecuente acentuacin en la regin perineal. Este exantema puede ser urticariforme, morbiliforme o escarlatiniforme y va acompaado de eritema farngeo, labios rojos, secos y con fisuras y una lengua rojo fresa. Durante la primera semana, puede haber palidez de la parte proximal de las uas de pies y manos (leuconiquia parcial). Hacia el 3. a 5. d, suelen aparecer un eritema o una coloracin rojo prpura con edema de magnitud variable en las palmas y las plantas. Aunque el edema puede ser escaso, suele ser duro, sin fvea y a tensin. A los 10 d del inicio de la enfermedad, comienza una descamacin periungueal, palmar y plantar. La capa superficial de la piel se desprende a menudo en grandes fragmentos, dejando ver debajo la piel normal. A lo largo de toda la enfermedad, alrededor del 50% de los pacientes presentan adenopatas cervicales no supuradas, con dolor a la palpacin ( 1 ganglio 1,5 cm de dimetro); cada uno de los hallazgos restantes se encuentran en alrededor del 90% de los afectados. La enfermedad puede durar de 2 a 12 sem o ms. Otros hallazgos menos especficos indican la afectacin de muchos rganos y aparatos. Alrededor de la tercera parte de los pacientes desarrollan artritis o artralgias (con frecuencia, de las grandes articulaciones). Otros signos clnicos pueden consistir en uretritis, meningitis asptica, diarrea, hidropesa vesicular y uveitis anterior. Las complicaciones ms importantes son las derivadas de la inflamacin del corazn, particularmente de la arteritis coronaria. Las manifestaciones cardacas suelen comenzar hacia el 10. d de evolucin, a medida que el exantema, la fiebre y los sntomas agudos precoces comienzan a ceder, es decir, durante la fase subaguda del sndrome. La inflamacin de las arterias coronarias, con dilatacin y formacin de aneurismas, afecta al 5-20% de todos los casos; a veces se asocia a miocarditis aguda con insuficiencia cardaca, arritmias y pericarditis y, ms rara vez, a taponamiento cardaco, trombosis o infarto. Datos analticos y diagnstico Durante la fase aguda es habitual la leucocitosis, a menudo con una marcada desviacin a la izquierda. Otros datos hematolgicos son una anemia leve, trombocitosis ( 500.000/ml) durante la 2.^ o 3.^ sem de la enfermedad, y elevacin de la VSG (a menudo, muy intensa). Puede haber otras alteraciones, que dependen del aparato u rgano afectados: piuria, proteinuria, pleocitosis del LCR y cambios del ECG (arritmias, disminucin del voltaje, hipertrofia ventricular izquierda). Todos los pacientes deberan ser estudiados mediante ecocardiografa en el momento del diagnstico (para establecer la afectacin inicial y descubrir los aneurismas de las arterias coronarias, la pericarditis o la miocarditis), repitiendo los estudios a las 3 a 4 sem, a las 6 a 8 sem y, quiz, a los 6 a 12 meses del comienzo de la enfermedad. A veces, la arteriografa coronaria resulta til en los pacientes con aneurismas y resultados anmalos en las pruebas de esfuerzo. Muchas veces, el ECG se repite junto con la ecocardiografa. El diagnstico se basa en los datos clnicos y en la exclusin de otras enfermedades. Los criterios diagnsticos se resean en la tabla 265-19. Los resultados de los cultivos de bacterias y virus, al igual que los estudios serolgicos para la demostracin de infecciones, son negativos, pero pueden ser tiles para diagnosticar otras enfermedades de presentacin similar.
El diagnstico diferencial comprende las enfermedades bacterianas (sobre todo, la escarlatina, los sndromes exfoliativos estafiloccicos y la leptospirosis), los exantemas vricos (p. ej., sarampin), las infecciones por rickettsias (p. ej., fiebre de las Montaas Rocosas), la toxoplasmosis, la acrodinia (secundaria a la intoxicacin por mercurio), el sndrome de Stevens-Johnson y la AR juvenil. Pronstico La tasa de mortalidad es 0,1% con el tratamiento adecuado; sin tratamiento, puede acercarse al 1%. La muerte se debe casi siempre a las complicaciones cardacas, pero puede ser repentina e impredecible; >50% se producen en el mes siguiente al comienzo de la enfermedad, el 75% en los 2 meses siguientes y el 95% en un plazo de 6 meses, pero puede tener lugar incluso 10 aos despus. El tratamiento eficaz reduce los sntomas agudos y, lo que es ms importante, tambin la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias desde el 20% a <5%. En ausencia de coronariopata, el pronstico en cuanto a la recuperacin completa es excelente. Aproximadamente las dos terceras partes de los aneurismas involucionan a lo largo de 1 ao, aunque no se sabe si dejan o no estenosis residual. Los aneurismas gigantes de las arterias coronarias (>8 mm de dimetro interno en la ecocardiografa) no regresan con tanta facilidad y podran precisar un seguimiento y tratamiento ms intensivos. Tratamiento Los nios con sndrome de Kawasaki deberan ser tratados por un cardilogo pediatra experto o un especialista en enfermedades infecciosas de la infancia o, en su defecto, en estrecha colaboracin con ellos. El tratamiento se inicia lo antes posible, preferiblemente durante los primeros 10 d de la enfermedad, con una combinacin de dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV, dosis nica de 2 g/kg administrados a lo largo de 10-12 h) y aspirina en altas dosis v.o. (80 a 100 mg/kg/d en 4 tomas fraccionadas). La dosis de aspirina se reduce a 3-5 mg/kg/d en una sola toma cuando la fiebre cede. (Algunos expertos prefieren mantener las dosis altas de aspirina hasta el da 14. de la enfermedad.) En este sndrome, la aspirina muestra un metabolismo errtico, lo que justifica en parte las elevadas dosis administradas. Algunos autores vigilan las concentraciones sricas de aspirina a lo largo de este tratamiento con dosis altas, sobre todo cuando su administracin se prolonga durante 14 d. En general, los pacientes responden con rapidez, en las 24 h siguientes a la instauracin del tratamiento; en una pequea parte, la enfermedad y la fiebre persisten durante varios das y precisan nuevas dosis de IGIV. Un protocolo alternativo, que puede producir una recuperacin algo ms lenta pero que podra ser ms ventajoso en los nios con disfuncin cardaca que no toleran volmenes de 2 g/kg de infusin de IGIV, consiste en administrar la inmunoglobulina en dosis de 400 mg/kg/d diariamente a lo largo de 4 d (tambin en combinacin con aspirina en dosis altas). Se desconoce la eficacia de la combinacin IGIV/aspirina cuando su administracin se inicia ms de 10 d despus del comienzo de la fiebre, pero an as debe considerarse su conveniencia. Cuando el nio mejora, la administracin de aspirina en dosis de 3 a 5 mg/kg/d se mantiene durante al menos 8 sem, hasta completar las ecocardiografas de repeticin. La aspirina puede interrumpirse tras comprobar la ausencia de aneurismas coronarios y la regresin de los signos de inflamacin (mediante la normalizacin de la VSG y las plaquetas). Sin embargo, en presencia de alteraciones de las arterias coronarias, el tratamiento con aspirina debe mantenerse indefinidamente, para aprovechar sus propiedades antitrombticas. Los nios con aneurismas coronarios gigantes pueden precisar un tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., coumadina o dipiridamol). En los nios tratados con IGIV, las respuestas a las vacunas con virus vivos podran ser menores de lo habitual. Por tanto, conviene retrasar la administracin de la triple vrica (sarampin, paperas y rubola) hasta 11 meses despus del tratamiento con inmunoglobulina, siempre que sea posible, mientras que la vacuna contra la varicela debe retrasarse 5 meses. Cuando el riesgo de exposicin al sarampin es alto, hay que proceder a la vacunacin, pero habr que administrar una nueva dosis (o hacer una comprobacin serolgica) al cabo de 11 meses. Los nios tratados con aspirina a largo plazo podran correr un pequeo riesgo de sndrome de Reye (v. antes) durante los brotes de gripe o varicela. Los padres deben conocer este riesgo y saber que han de informar a su mdico con rapidez si el nio sufre una exposicin a la gripe o a la
varicela o desarrolla los sntomas de estas enfermedades. En estos casos, puede ser conveniente interrumpir transitoriamente el uso de aspirina (sustituyndola por dipiridamol, en los nios con aneurismas demostrados). Durante el tratamiento a largo plazo con aspirina, estos nios deben ser vacunados contra la gripe todos los aos. INFESTACIN POR OXIUROS (Enterobiasis, oxiuriasis) Ingestacin intestinal producida por Enterobius vermicularis, y que se caracteriza por prurito anal. Enterobius es el patgeno causal ms frecuente de las parasitosis infantiles en los climas templados. Su prevalencia en la poblacin infantil general es 20% y en los nios institucionalizados llega al 100%. Patogenia La infestacin suele ser el resultado del transporte de los huevos con los dedos desde el rea perianal a las fomites (vestidos, ropa de cama, juguetes), desde las cuales son recogidos por el nuevo husped, transportados a la boca y deglutidos. Los huevos transportados por el aire pueden ser inhalados y, a continuacin, deglutidos. La reinfestacin (o autoinfestacin) se produce fcilmente mediante el transporte de los huevos con los dedos desde la regin perianal a la boca. Los parsitos alcanzan la madurez en el aparato GI inferior en un perodo de 2 a 6 sem. El gusano hembra emigra hacia la regin perianal (generalmente por la noche) para depositar sus huevos en los pliegues cutneos. La sustancia pegajosa y gelatinosa en que se depositan y los movimientos de la hembra causan prurito. Los huevos pueden sobrevivir hasta 3 sem en las fomites a la temperatura ambiente. Sin embargo, las larvas tambin pueden madurar con rapidez y migrar en sentido retrgrado hacia el interior del recto y parte inferior del intestino (retroinfestacin). Sntomas y signos La mayor parte de las personas infestadas no presentan signos ni sntomas. Sin embargo, algunos experimentan prurito perianal y desarrollan excoriaciones en esta zona, debidas al rascado persistente. La vaginitis de las nias pequeas puede ser debida a la irritacin por oxiuros. A esta infestacin se han atribuido tambin cuadros de dolor abdominal, insomnio, convulsiones y muchos otros procesos, pero la relacin causal no se ha demostrado. Tambin se han atribuido casos de apendicitis a la obstruccin de la luz apendicular por los oxiuros, pero la presencia de parsitos en la pieza quirrgica podra ser una coincidencia. Diagnstico La infestacin por oxiuros puede diagnosticarse mediante el hallazgo del gusano hembra, que mide 10 mm de longitud (los machos miden 3 mm) en la regin perianal, 1 o 2 h despus de acostar al nio, o mediante la identificacin de los huevos con un microscopio ptico de poco aumento. Los huevos, de 50 x 30 mg, tienen forma abolida y finas cpsulas que engloban a los gusanos enroscados. Para obtenerlos, se coloca con un depresor lingual una tira de cinta adhesiva transparente, con la cara pegajosa hacia fuera, sobre los pliegues cutneos perianales, a primera hora de la maana y antes de que el nio se levante. A continuacin, la cinta se sita con la cara pegajosa hacia abajo sobre un portaobjetos de vidrio. Una gota de tolueno entre la cinta y el portaobjetos disolver el muclago y eliminar las burbujas de aire de la cinta que dificultaran la identificacin de los huevos. Este procedimiento debe repetirse durante 5 maanas sucesivas, en caso necesario, antes de descartar la infestacin. Tratamiento Puesto que la relacin parasitaria rara vez es nociva, la prevalencia es alta y la reinfestacin, probable, el tratamiento no suele estar indicado. Sin embargo, los padres suelen sentirse inquietos ante la infestacin y desean su eliminacin, aunque sus hijos hayan tenido oxiuros muchas veces. Basta una sola dosis de mebenzadol, 100 mg v.o. (a cualquier edad) para erradicar los gusanos (aunque no as los huevos) en alrededor del 90% de los casos. El pamoato de pirantel, en una dosis de 11 mg/kg (hasta un mximo de 1 g) v.o., repetida tras un intervalo de 2 sem, tambin produce la erradicacin en alrededor del 90% de los infestados. La retro y reinfestacin son probables, puesto que los huevos pueden seguir depositados hasta 1 sem despus del tratamiento y los depositados en las fomites pueden sobrevivir durante 3 sem. Como la norma es que en un domicilio existan infestaciones mltiples, el tratamiento de un solo miembro de la familia es intil. El lavado de manos meticuloso o la limpieza del hogar tienen escaso efecto en el control o tratamiento de la infestacin por oxiuros. Para aliviar el prurito, pueden emplearse petrolato carbolatado u otras cremas o pomadas antipruriginosas en la regin perianal, 2 o 3/d. En caso de reinfestacin, podra ser posible la erradicacin completa de los oxiuros de una familia dada mediante el siguiente protocolo estricto: 1) todos los miembros de la familia deben recibir la dosis teraputica de pamoato de pirantel; 2) todos los miembros de la familia deben abandonar el hogar durante 3 sem y, preferiblemente, alojarse en lugares distintos cada noche (con cuidado para no contaminar a terceros), y 3) todos deben recibir de nuevo una dosis de pamoato de pirantel
despus de 2 sem. Evidentemente, este tratamiento no resulta prctico, aunque sera eficaz.
Seccin 0: Indice
84 / MEMBRANA TIMPNICA Y ODO MEDIO
Seccin 1: Alteraciones Un paciente con una alteracin del odo medio suele presentar uno o ms de los siguientes sntomas: sensacin de presin o plenitud en el odo, dolor constante o intermitente leve o intenso, de la nutricin
otorrea, prdida de audicin, acufenos y vrtigo. En la otitis media aguda tambin son frecuentes Seccin 2: Enfermedades los sntomas sistmicos (fiebre). Los sntomas pueden debutar como una sensacin de plenitud y endocrinas progresar secuencialmente de forma aditiva. Los lactantes y los nios pueden presentar fiebre y mostrar otro tipo de alteraciones sistmicas importantes (como anorexia, vmitos, diarrea, Seccin 3: Trastornos somnolencia). gastrointestinales
Seccin 4: Enfermedades Los sntomas se pueden deber a infeccin, traumatismo o a las alteraciones en las relaciones de presiones por la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Para determinar la causa, el mdico debe hepticas obtener informacin acerca de los antecedentes y los sntomas asociados (rinorrea, obstruccin Seccin 5: Enfermedades nasal, dolor de garganta, infecciones respiratorias altas, manifestaciones alrgicas, cefalea, musculoesquelticas sntomas sistmicos). El aspecto del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica (v. fig. 84-1) suele resultar diagnstico. Hay que explorar la nariz, la nasofaringe y la orofaringe para Seccin 6: Neumologa descartar signos de infeccin, de alergia o la presencia de una enfermedad subyacente, por Seccin 7: ejemplo una masa en la nasofaringe. Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 11: Hematologa y oncologa SSeccin 12: Inmunologa; alergias Seccin 13: Enfermedades infecciosas Seccin 14: Neurologa Seccin 15: Trastornos psiquitricos Seccin 16: Trastornos cardiovasculares La funcin del odo medio debe evaluarse con un otoscopio neumtico, las pruebas de Weber y Rinne, la timpanometra y la valoracin audiolgica (v. cap. 82).
TRAUMATISMOS
La membrana timpnica puede ser puncionada por objetos introducidos en el conducto auditivo Seccin 17: Trastornos externo de manera voluntaria (aplicadores de algodn) o accidental (ramas de un rbol o genitourinarios proyectiles, como lapiceros o virutas calientes). Un aumento brusco de la presin (una explosin, Seccin 18: Ginecologa y una bofetada o un accidente de natacin o buceo) o una presin negativa sbita (p. ej., la obstetricia aplicacin de una aspiracin potente al conducto auditivo) pueden perforar la membrana timpnica. La penetracin de la membrana timpnica produce en ocasiones luxaciones en la cadena de Seccin 19: Pediatra huesecillos, fractura de la platina del estribo, desplazamiento de los fragmentos de los huesecillos, Seccin 20: Trastornos una fstula de perilinfa por las ventanas oval o redonda, o lesiones del nervio facial. causados por agentes Signos y sntomas Seccin 21: Temas especiales La perforacin traumtica de la membrana timpnica determina un dolor sbito de gran intensidad, Seccin 22: Farmacologa seguido de otorragia. Pueden producirse prdida de audicin y acufenos, siendo la primera ms importante cuando se interrumpe la cadena osicular o se lesiona el odo interno. La aparicin de clnica vrtigo indica lesin del odo interno. En 24 a 48 h se puede producir una otorrea purulenta, sobre Seccin 23: todo si penetra agua en el odo medio. Intoxicaciones Tratamiento Muchas perforaciones se pueden controlar sin tratamiento. Si existe infeccin o se considera muy probable que se produzca, se deben administrar 250 mg de penicilina V por v.o. cada 6 h durante 7 d. Se debe emplear una tcnica asptica para explorar el odo. Si es posible, deben colocarse de
nuevo los fragmentos desplazados de la membrana timpnica en su posicin original bajo anestesia local y control microscpico, algo que facilita la curacin. El odo se mantiene seco. Si se produce infeccin, se pueden administrar frmacos tpicos con cido actico al 2% (5 gotas 3 v/d), pero no deben emplearse gotas ticas de forma profilctica. La perforacin suele cerrarse de forma espontnea, pero si no se produce en 2 meses, estara indicada la reparacin quirrgica de la misma. Si persistiera una sordera de conduccin sugestiva de alteraciones en la cadena osicular, se debera realizar una exploracin quirrgica del odo medio con reparacin de la misma. Una sordera de tipo neurosensorial o un vrtigo que persistan durante horas despus de la lesin pueden deberse a una conmocin del odo interno, pero tambin pueden indicar la penetracin del mismo, lo que obliga a realizar una timpanotoma exploratoria urgente, con reparacin inmediata de las lesiones.
BAROTITIS MEDIA
(Aerotitis media) Lesiones del odo medio debido a cambios de la presin ambiental. Cuando hay un aumento sbito en la presin ambiental, como ocurre en los descensos de avin o en las inmersiones profundas (v. caps. 283 y 285), el gas debe desplazarse desde la nasofaringe al odo medio para mantener las mismas presiones a ambos lados de la membrana timpnica. Si la trompa de Eustaquio no funciona de forma adecuada, como sucede en las infecciones respiratorias altas o en las alergias, la presin dentro del odo medio sera inferior a la presin ambiental, con la consiguiente retraccin de la membrana timpnica y la formacin de un trasudado sanguinolento en el odo medio procedente de los vasos de la lmina propia de la mucosa. Si aumenta la diferencia de presin, pueden producirse equimosis o hematomas subepiteliales en la mucosa del odo medio y en la membrana timpnica. Una presin diferencial muy elevada produce una hemorragia en el odo interno con rotura del tmpano, pudiendo generarse una fstula de perilinfa por la membrana oval o redonda. El diferencial de presin suele producir un dolor intenso con sordera de conduccin. La aparicin de sordera neurosensorial o vrtigo durante un descenso debe hacer sospechar una fstula de perilinfa, mientras que estos sntomas en el ascenso de una inmersin profunda deben sugerir la formacin de burbujas en el odo interno. Un paciente con infeccin respiratoria alta aguda o reaccin alrgica no debera volar ni sumergirse; si decide hacerlo, puede utilizar un vasoconstrictor nasal, por ejemplo fenilefrina al 0,25 a 1,0% aplicada tpicamente de 30 a 60 min antes del descenso, dado su valor profilctico.
MIRINGITIS INFECCIOSA
(Miringitis ampollosa) Inflamacin de la membrana timpnica secundaria a las infecciones bacterianas o virales. Se desarrollan vesculas en la membrana timpnica en el curso de las infecciones virales o bacterianas agudas (sobre todo por Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae) o en las otitis medias por micoplasmas. Se produce un dolor sbito que dura 24 a 48 h. La prdida de audicin y la fiebre sugieren otitis media bacteriana. Tratamiento Dada la dificultad de diferenciar la otitis bacteriana o viral de la otitis por micoplasma, se suelen administrar antibiticos como si fuera una otitis media aguda. El dolor se puede aliviar rompiendo las vesculas con un bistur de miringotoma o administrando un narctico, por ejemplo 30 a 60 mg de codena v.o. cada 4 h segn las necesidades.
OTITIS MEDIA AGUDA
Infeccin bacteriana o viral del odo medio, secundaria por lo general a una infeccin respiratoria alta. Aunque la otitis media aguda se puede producir a cualquier edad, afecta con ms frecuencia a los nios pequeos, sobre todo entre 3 meses y 3 aos. Los microorganismos pueden emigrar desde la nasofaringe al odo medio a travs de la superficie mucosa de la trompa de Eustaquio o propagndose a travs de la lmina propia de la mucosa en forma de celulitis o tromboflebitis. Se ha considerado que la aspiracin pasiva de humo constituye un factor de riesgo. Etiologa En los recin nacidos, los bacilos entricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli y Staphylococcus aureus, producen una otitis media supurativa. E.coli no suele causar otitis media tras el perodo neonatal. En los lactantes mayores y los nios menores de 14 aos, los grmenes responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, los estreptococos bhemolticos del grupo A, Moraxella (Branhamella) catarrhalis y S. aureus. La otitis media viral suele complicarse por la infeccin secundaria por una de estas bacterias. En los pacientes mayores de 14 aos, los grmenes responsables suelen ser S. pneumoniae, los estreptococos b-hemolticos del grupo A y S. aureus, siendo menos frecuente H. influenzae. La frecuencia relativa de los distintos grmenes responsables de las otitis medias vara en funcin de los que sean epidmicos en una
comunidad en un determinado momento. La frecuencia de la otitis media producida por S. pneumoniae multirresistente ha aumentado en muchas comunidades. Klebsiella pneumoniae y las especies de Bacteroides no suelen causar otitis media aguda. Signos, sntomas y complicaciones La primera molestia suele ser una otalgia grave y persistente, que puede asociarse con prdida de audicin. En los nios pequeos se puede asociar con fiebre de hasta 40,5 C, nuseas, vmitos y diarrea. La membrana timpnica aparece eritematosa y puede protruir, sin que sea posible reconocer los detalles anatmicos, y con desplazamiento del reflejo luminoso. Cuando se produce la perforacin espontnea de la membrana timpnica, se puede observar una otorrea sanguinolenta, despus serosanguinolenta y por ltimo purulenta. Entre las complicaciones graves destacan la mastoiditis aguda, la petrositis, la laberintitis, la parlisis facial, la sordera neurosensorial o de conduccin, los abscesos epidurales, la meningitis (la complicacin intracraneal ms frecuente), los abscesos cerebrales, la trombosis del seno lateral, el empiema subdural y la hidrocefalia ottica. Entre los sntomas que deben hacer sospechar complicaciones destacan la cefalea, la sordera profunda de inicio agudo, el vrtigo, los escalofros y la fiebre. Diagnstico y tratamiento El diagnstico suele establecerse clnicamente. Si se realiza una miringotoma, se debe cultivar el exudado obtenido, como se hace en la otorrea espontnea. Los cultivos nasofarngeos pueden resultar tiles, pero no se correlacionan bien con el germen causal. La antibioterapia puede estar indicada para aliviar los sntomas, acelerar la resolucin del proceso infeccioso y reducir el peligro de laberintitis y de complicaciones infecciosas intracraneales, y de dao residual en el mecanismo auditivo del odo medio. El tratamiento de eleccin para los pacientes mayores de 14 aos consiste en 250 mg de penicilina V v.o. cada 6 h durante 12 d. En los menores se prefieren de 35 a 70 mg/kg/d de amoxicilina v.o. en dosis iguales cada 8 h durante 7 a 12 das, debido a la frecuencia de las infecciones por H. influenzae. El tratamiento se mantiene durante 12 a 14 d para asegurar la curacin y evitar las secuelas. El tratamiento posterior depende de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antibitica y del curso clnico. En caso de alergia a la penicilina se emplean 250 mg de eritromicina v.o. cada 6 h en nios mayores o una combinacin de 30 a 50 mg/ kg/d de eritromicina v.o. y 150 mg/kg/d de sulfisoxazol v.o., ambos en dosis iguales divididas cada 6 h, para los nios menores de 14 aos durante 12 a 14 d. Las sulfonamidas estn contraindicadas en los lactantes menores de 2 meses. Como alternativa pueden administrarse trimetoprima y sulfametoxazol (TMP-SMX). A los lactantes mayores de 2meses y a los nios se les administra TMP/SMX 8/40 mg/kg/d en dos dosis divididas cada 12 h durante un perodo de 10 d, y a los adultos se les administra TMP/SMX 160/800 mg cada 12 h durante 12 d. Otra alternativa en los nios es una dosis nica de ceftriaxona i.m. (mximo 50 mg/kg). En los casos resistentes se puede administrar una cefalosporina durante 12 d, por ejemplo cefaclor (40 mg/kg/d en nios en dosis divididas cada 8h; en adultos, 250 mg cada 8 h), cefuroxima (en nios menores de 2aos, 125 mg cada 12 h, en nios de 2 a 12aos 250 mg cada 12 h y en adultos 500 mg cada 12 h), amoxicilina-cido clavulnico (en nios 40 mg/kg/d en tres dosis divididas), claritromicina (en nios 15 mg/kg/d en dos dosis divididas) o cefixima (en nios 8 mg/kg/d en dos dosis divididas y en adultos 200 mg cada 12 h). Para mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio se pueden instilar vasoconstrictores tpicos, como adrenalina al 0,25% 3 gotas cada 3 h, en cada fosa nasal con el paciente tumbado en decbito supino y con el cuello extendido. Dicho tratamiento no debe durar ms de 3 o 4 d. Las aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. (adultos) cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d, tambin pueden ser tiles, aunque no suelen recomendarse en nios. Si se considera que la alergia es un factor importante, se puede mejorar la funcin de la trompa de Eustaquio con antihistamnicos, por ejemplo clorfeniramina 4 mg v.o. cada 4 a 6 h durante 7 a 10 d en adultos, aunque estos frmacos no estn indicados en los pacientes no alrgicos. Hay que valorar la realizacin de una miringotoma cuando la membrana timpnica protruye o si la fiebre, el dolor, los vmitos o la diarrea son graves y persistentes. Es preciso controlar la audicin del paciente, la timpanometra y el aspecto y movimiento de la membrana timpnica hasta que se resuelva por completo la clnica.
OTITIS MEDIA SECRETORA
(Otitis media serosa) Derrame en el odo medio producido por la resolucin incompleta de una otitis media aguda o la obstruccin de la trompa de Eustaquio. La otitis media secretora se produce con frecuencia en los nios. El derrame puede ser estril, aunque suele contener bacterias patgenas. La obstruccin de la trompa de Eustaquio se puede
deber a procesos inflamatorios de la nasofaringe, a manifestaciones alrgicas, a hipertrofia de la adenoides o a neoplasias benignas o malignas. En condiciones normales, el odo medio se ventila 3 a 4 veces/min mediante la apertura de la trompa de Eustaquio durante la deglucin y se absorbe O 2 por la sangre de los vasos de la mucosa del odo medio. Si se altera la permeabilidad de la trompa, se produce una presin negativa relativa en el odo medio. Signos y sntomas Inicialmente se produce una ligera retraccin de la membrana timpnica, con desplazamiento del reflejo luminoso y acentuacin de las marcas anatmicas. A continuacin se produce un trasudado desde los vasos de la mucosa hacia el odo medio, que se puede reconocer por el aspecto ambarino o grisceo de la membrana timpnica y por su inmovilidad. Se puede observar un nivel areo o la presencia de burbujas a travs de la membrana timpnica. Se produce una prdida de audicin por conduccin. La timpanometra demuestra la mxima distensibilidad con presiones negativas en el conducto auditivo. Tratamiento Dado que las bacterias patgenas pueden desempear un papel fundamental en el desarrollo de derrame en el odo medio, suele ser beneficioso administrar un ciclo de antibioterapia igual que el empleado en la otitis media (v. anteriormente) y es el primer paso que se debe plantear en el tratamiento, ya que resulta eficaz para aliviar la obstruccin de la trompa de Eustaquio debida a infecciones bacterianas y esterilizar el odo medio. Las aminas simpaticomimticas sistmicas, como el sulfato de efedrina, la seudoefedrina o la fenilpropanolamina, 30 mg v.o. 3 v/d (en adultos), pueden desobstruir la trompa de Eustaquio debido a su efecto vasoconstrictor. Los antihistamnicos, por ejemplo loratadina, 10 mg/d (para adultos y nios mayores de 12 aos) v.o., pueden aliviar la obstruccin de la trompa en los pacientes alrgicos. Puede ser necesaria una miringotoma para aspirar el lquido e insertar un tubo de timpanostoma, que permite la ventilacin del odo medio y reduce temporalmente la obstruccin de la trompa, sea cual sea la causa de la misma. En ocasiones se puede ventilar temporalmente el odo medio con la maniobra de Valsalva o por insuflacin con el mtodo de Politzer. Se debe corregir cualquier trastorno asociado en la nasofaringe. En los nios puede ser necesaria la adenoidectoma, con reseccin de los agregados linfoides de los labios de la trompa de Eustaquio y de la fosita de Rosenmller y la masa adenoidea central, para corregir una otitis media secretora persistente y recidivante. Se deben administrar antibiticos para tratar la rinitis bacteriana y la nasofaringitis. En ocasiones est indicado el estudio inmunolgico. Es preciso eliminar cualquier alergeno detectado en el entorno del paciente o ensayar la inmunoterapia.
MASTOIDITIS AGUDA
Infeccin bacteriana de la apfisis mastoides que determina la coalescencia de las celdillas areas de la misma. En la otitis media purulenta puede producirse extensin de la infeccin hacia el antro y las celdillas areas mastoideas, aunque la progresin y la destruccin de las porciones seas de la apfisis mastoides se puede interrumpir con una antibioterapia adecuada. Las bacterias responsables son las mismas que determinan la otitis media aguda (v. anteriormente). La mastoiditis por estreptococos est precedida caractersticamente por una perforacin temprana de la membrana timpnica, con intensa otorrea. La mastoiditis neumoccica no suele ser tan sintomtica, aunque es muy destructiva y se puede producir coalescencia de las celdillas areas mastoideas antes de que se perfore la membrana timpnica. Signos y sntomas La mastoiditis aguda se manifiesta clnicamente entre das y ms de 2 sem despus del inicio de una otitis media aguda no tratada, cuando se destruye una de las corticales de la apfisis mastoides. Cuando se destruye la cortical lateral de la mastoides, se puede producir un absceso subperistico postauricular. Se observa enrojecimiento, edema, fluctuacin y dolor sobre la apfisis mastoides, con desplazamiento en sentido lateral e inferior del pabelln auricular. Suele producirse exacerbacin de la otalgia, fiebre y otorrea. El dolor es habitualmente persistente y pulstil, con un frecuente exudado cremoso profuso. En la otitis media aguda, las celdillas areas mastoideas se llenan de lquido y las TC muestran densidad de partes blandas debido a la presencia de lquido purulento, a la tumefaccin de la mucosa y al tejido de granulacin dentro de las celdillas. En la mastoiditis coalescente no es posible diferenciar los lmites de las celdillas ni individualizar los tabiques porque las celdillas llenas de lquido o tejido coalescen. Tratamiento El antibitico administrado inicialmente debe cubrir los patgenos ms frecuentes y ser resistente a b-lactamasas. El antibitico debera penetrar en el SNC si se prevn complicaciones inminentes. Se
cultiva una muestra de la otorrea y se determinan las sensibilidades a los antibiticos. El tratamiento i.v. depende de los resultados obtenidos en dichos cultivos, de la sensibilidad y del curso clnico. La antibioterapia se debe mantener al menos 2 sem. Cuando se produzca un absceso subperistico, hay que realizar una exenteracin completa de las celdillas areas mastoideas (mastoidectoma).
OTITIS MEDIA CRNICA
Perforacin permanente de la membrana timpnica, asociada o no con alteraciones permanentes en el odo medio. La otitis media crnica puede producirse por otitis media aguda, obstruccin de la trompa de Eustaquio, traumatismos mecnicos, quemaduras trmicas o qumicas o lesiones por estallido. Se puede clasificar en dos grandes grupos, segn el tipo de perforacin: 1) la asociada a perforaciones centrales en la porcin tensa y 2) la forma ms peligrosa, asociada a perforaciones del tico de la porcin flcida o a perforaciones marginalesde la porcin tensa. En las perforaciones centrales, parte de la sustancia de la membrana timpnica queda entre el ribete de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Estas perforaciones determinan una prdida de audicin por conduccin. Se puede producir una exacerbacin de la otitis media crnica por las infecciones respiratorias altas o cuando entra agua al odo medio en la ducha o al nadar. Suelen asociarse a bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus, que determinan una otorrea purulenta e indolora, que puede ser maloliente. Las exacerbaciones persistentes pueden producir plipos auriculares (tejido de granulacin que prolapsa hacia el conducto auditivo externo desde el odo medio a travs de la perforacin) y cambios destructivos en el odo medio, como necrosis de la apfisis larga del yunque. Los plipos auriculares se consideran un signo de gravedad, ya que se asocian de forma casi constante con el colesteatoma, un tumor benigno.
Las perforaciones del tico de la porcin flccida conducen al interior del epitmpano (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen localizarse en la porcin posterosuperior de la porcin tensa, sin que existan restos de membrana timpnica entre el margen de la perforacin y el surco timpnico seo (v. fig. 84-2). Las perforaciones marginales suelen deberse a una otitis necrotizante media aguda que destruye extensas reas de la membrana timpnica, incluidos el anillo timpnico y la mucosa del odo medio. Estas perforaciones, igual que las centrales, pueden determinar una sordera de conduccin y exacerbaciones de la otorrea. Las complicaciones, como laberintitis, parlisis facial y supuracin intracraneal, se asocian ms frecuentemente con las perforaciones marginales que con las centrales. Las perforaciones del tico se asocian habitualmente con colesteatomas. Durante la curacin de una otitis necrotizante media aguda, el epitelio remanente de la mucosa y el epitelio escamoso estratificado del conducto auditivo migran para cubrir las zonas denudadas. Cuando se establece el epitelio escamoso en el odo medio, se empieza a descamar y se acumula, lo que provoca un colesteatoma. Esta lesin tambin puede producirse por hiperplasia de la capa basal del epitelio escamoso estratificado de la porcin flcida, por la retraccin progresiva de la porcin flcida o de la porcin tensa y por la metaplasia escamosa del odo medio debida a las infecciones prolongadas. El epitelio descamado se acumula en capas concntricas que van aumentando de tamao progresivamente y las colagenasas presentes en el epitelio destruyen el hueso adyacente. Los colesteatomas pueden reconocerse durante la exploracin otoscpica por la presencia de restos blanquecinos en el odo medio y la destruccin del conducto auditivo seo cerca de la perforacin. Una TC puede demostrar la destruccin sea producida por un colesteatoma no sospechado. Los plipos auriculares se suelen asociar con colesteatomas. El riesgo de complicaciones graves (laberintitis purulenta, parlisis facial o supuracin intracraneal) aumenta cuando existe un colesteatoma, sobre todo asociado con una perforacin del tico. Tratamiento
Cuando se produce una exacerbacin de ambos tipos de otitis media crnica, hay que limpiar cuidadosamente el conducto auditivo y el odo medio con aspiracin y con torundas secas de algodn; despus se instila una solucin de cido actico al 2% con hidrocortisona al 1%, administrando de 5 a 10 gotas 3 v/d durante 7 a 10 d. Las exacerbaciones graves exigen antibioterapia sistmica con frmacos de amplio espectro, como 250 a 500 mg de amoxicilina v.o. cada 8 h durante 10 d. El tratamiento posterior debe decidirse en funcin de los cultivos y las sensibilidades de los grmenes aislados y de la respuesta clnica del paciente. Por lo general, el odo medio se puede reparar. La timpanoplastia permite recuperar las dos funciones fundamentales de la membrana timpnica: la proteccin de la ventana redonda frente al sonido y la transformacin de la presin sonora a travs de la cadena osicular a la ventana oval y el odo interno. Si se interrumpe la cadena osicular, tambin es posible repararla durante la timpanoplastia. En los pacientes con perforaciones marginales o del tico y colesteatomas hay que realizar la reseccin quirrgica de estos ltimos. Cuando existe un colesteatoma, es menos probable que se pueda conservar y reconstruir el mecanismo del odo medio.
OTOSCLEROSIS
Enfermedad del hueso de la cpsula tica y causa frecuente de sordera de conduccin progresiva en un adulto con una membrana timpnica normal. Histolgicamente, los focos de otosclerosis muestran focos de hueso inmaduro nuevo organizados de forma irregular, que se entremezclan con muchos espacios vasculares. Estos focos aumentan de tamao y determinan anquilosis de la platina del estribo, con la consiguiente sordera por conduccin. La otosclerosis tambin puede determinar una sordera sensorial, sobre todo cuando los focos de lesin estn cerca de la rampa media. La otosclerosis suele ser hereditaria (posiblemente autosmica dominante). El 10% de los adultos de raza blanca presentan focos de otosclerosis, pero slo el 10% de los afectados desarrollan clnica de prdida auditiva. Esta enfermedad suele manifestarse clnicamente en la adolescencia tarda o en los primeros aos de la etapa adulta en forma de sordera asimtrica de progresin lenta. La fijacin del estribo puede progresar con mayor rapidez durante el embarazo. El tratamiento se realiza con un audfono o con tcnicas de microciruga, consistentes en reseccin del estribo o de una parte del mismo, sustituyndolo por una prtesis; en la mayor parte de los casos, la sordera se corrige.
NEOPLASIAS
Es infrecuente que el carcinoma de clulas escamosas se origine en el odo medio. La otorrea persistente de una otitis media crnica puede ser un factor predisponente. Se trata con radioterapia y reseccin del hueso temporal. Los paragangliomas no cromafines (quemodectomas) se originan en el hueso temporal a partir de los cuerpos glmicos del bulbo yugular (tumores del glomus yugular) o de la pared medial del odo medio (tumores del glomus timpnico). Se observa una masa rojiza pulstil en el odo medio y el primer sntoma suelen ser acufenos sincrnicos con el pulso. Se produce prdida de la capacidad auditiva, seguida de vrtigo. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica; no obstante, cuando los tumores son demasiado grandes, la radioterapia constituye un tratamiento paliativo.
Seccin 0: Indice
82 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON AFECCIONES DEL ODO
Seccin 1: Alteraciones Los principales sntomas relacionados con los odos son la sordera, los acufenos, el vrtigo, la otalgia y la otorrea. Cuando un paciente refiere molestias auditivas, se debe obtener una historia de la nutricin
completa y realizar una exploracin fsica centrada de manera especial en los odos, la nariz, la Seccin 2: Enfermedades nasofaringe y los senos paranasales. Adems, se deben explorar los dientes, la lengua, las endocrinas amgdalas, la hipofaringe, la laringe, las glndulas salivales y laarticulacin temporomandibular, ya que el dolor originado en estas estructuras puede referirse a los odos. Suele estar indicada la Seccin 3: Trastornos obtencin de radiografas y TC de los huesos temporales cuando existan traumatismos, posible gastrointestinales fractura de la base del crneo, perforacin de la membrana timpnica, sordera, vrtigo, parlisis Seccin 4: Enfermedades facial y otalgia de origen incierto. Es fundamental determinar la funcin auditiva y vestibular para hepticas realizar un diagnstico correcto de los pacientes con alteraciones auditivas. Seccin 5: Enfermedades musculoesquelticas Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 11: Hematologa y oncologa SSeccin 12: Inmunologa; alergias
SORDERA
(V. tambin Sordera sbita, Sordera producida por ruido y Presbiacusia en el cap. 85 y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.) La sordera producida por una lesin en el conducto auditivo o el odo medio se denomina de conduccin, mientras que la originada por lesiones del odo interno o del VIII par craneal se denomina neurosensorial. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio comparativo de los diversos umbrales de audicin a travs de la conduccin area y sea. La sordera neurosensorial se puede clasificar a su vez en sensorial (cclea) o neural (VIII par craneal), distincin importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente curables (v. Diferenciacin de la sordera sensorial y neural, ms adelante). MEDICIN CLNICA DE LA AUDICIN
La valoracin audiolgica mnima debe incluir la determinacin de los umbrales de conduccin area y sea, el umbral de recepcin y la discriminacin del lenguaje, una timpanometra y pruebas de reflejos acsticos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La informacin obtenida Seccin 13: por medio de estas tcnicas permite determinar si hace falta una mayor diferenciacin entre la Enfermedades infecciosas sordera neural y la sensorial. Seccin 14: Neurologa La audicin por conduccin area se valora presentando un estmulo acstico mediante Seccin 15: Trastornos auriculares o altavoces. Una sordera o elevacin del umbral de audicin detectada por esta prueba psiquitricos se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabelln auricular, conducto auditivo, odo medio o interno, VIII par craneal o vas auditivas centrales. Seccin 16: Trastornos cardiovasculares La audicin por conduccin sea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un audimetro o un diapasn) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibracin a travs del crneo, que alcanza las paredes seas de la cclea y estimula directamente el odo interno. La audicin por conduccin sea no atraviesa los odos externo y medio y permite valorar la integridad Seccin 18: Ginecologa y del odo interno, del octavo nervio craneal y de las vas auditivas centrales. obstetricia Si aumenta el umbral de conduccin del aire y el umbral de conduccin sea es normal, la sordera Seccin 19: Pediatra es de conduccin, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo neurosensorial. Seccin 20: Trastornos Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de conduccin, en las causados por agentes que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conduccin area es ms significativo. Seccin 17: Trastornos genitourinarios Seccin 21: Temas especiales La prueba de Weber para la audicin y la prueba de Rinne se emplean para distinguir las sorderas de conduccin de las neurosensoriales. En estas pruebas se utilizan diapasones con 256, 512, Seccin 22: Farmacologa 1.024 y 2.048 Hz de frecuencia. En la prueba de Weber se coloca el tallo del diapasn sobre la clnica lnea media de la cabeza y se pide al paciente que indique en qu odo escucha el tono ms alto. Cuando el paciente tiene una sordera de conduccin unilateral, escucha el tono ms alto en el odo Seccin 23: afectado por dicha sordera, por razones que todava no se comprenden del todo. Por el contrario, si Intoxicaciones el paciente padece una sordera neurosensorial unilateral, escuchar el tono ms alto en el odo sano, ya que el diapasn estimula ambos odos internos por igual y el paciente percibe el estmulo con el receptor y los nervios ms sensibles y sanos. La prueba de Rinne compara la audicin por conduccin area y por conduccin sea. Se coloca el tallo del diapasn en contacto con la apfisis mastoides (para la conduccin sea); despus se
colocan las ramas del diapasn cerca del pabelln auricular (para la conduccin erea) y se pide al paciente que indique qu estmulo escucha ms alto. Normalmente, se escucha ms el estmulo por va area (CA) que sea (CO), de manera que la CA > CO. Cuando se produce una sordera de conduccin, esta relacin se invierte y se percibe con ms intensidad el estmulo seo que el areo (CO > CA). Cuando la sordera es neurosensorial, se reducen ambas sensaciones, pero la relacin entre las mismas sigue siendo normal (CA > CO). La audiometra permite cuantificar la sordera. Un audimetro genera estmulos auditivos de frecuencias especficas (tonos puros) con unas intensidades especficas, lo que permite determinar el umbral auditivo del paciente para cada frecuencia. Se valora la audicin en cada odo para 125 o 250 a 8.000 Hz para la conduccin area (con auriculares) y la sea (con un vibrador colocado en la apfisis mastoides o la frente). La prdida auditiva se mide en decibelios (dB). Un decibelio es una unidad logartmica correspondiente al cociente entre una unidad de referencia y el nivel medido. Dado que se utilizan varias referencias, hay que indicar cul se emplea cuando se mide en decibelios. La cantidad de energa sonora necesaria es 10 veces mayor cada 20 dB. Los resultados de la prueba se representan en una grfica denominada audiograma (v. figs. 82-1 y 82-2). El audiograma es una representacin logartmica de la energa sonora necesaria para alcanzar el umbral. Cuando existen diferencias en la audicin entre los dos odos o entre la conduccin area y la sea, los tonos intensos presentados a un odo pueden ser escuchados por el otro. En estos casos, se presenta un sonido de enmascaramiento, generalmente ruido, en el odo que no se est estudiando para que las respuestas obtenidas sean un reflejo ms fidedigno de la audicin del odo estudiado.
La audiometra verbal valora el umbral de inteligibilidad (UI) y la discriminacin del lenguaje. El UI, la intensidad con la que se reconoce el lenguaje como un smbolo con significado, se determina presentando una lista de palabras que tengan 2 slabas igualmente acentuadas con una intensidad especfica y anotando la intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las palabras. El UI se debe aproximar a los niveles de audicin promedio para las frecuencias de habla de 500, 1.000 y 2.000 Hz. La capacidad de discriminacin, que permite distinguir los distintos fonemas del lenguaje, se determina presentando al paciente 50 palabras monosilbicas fonticamente equilibradas que contengan los fonemas en la misma frecuencia relativa que en el castellano hablado, a una intensidad de 25 a 40 dB por encima del UI. El ndice de discriminacin del lenguaje mide el porcentaje de palabras repetidas por el paciente de forma correcta y suele ser del 90 al 100%,
siendo un buen ndice para valorar la capacidad de la persona para entender el lenguaje en unas condiciones de audicin ideales. Este ndice sigue siendo normal en la sordera de conduccin y se reduce en la neurosensorial, ya que se altera la capacidad para analizar sonidos en el odo interno y en el VIII par craneal. La discriminacin suele ser peor en la sordera neural que en la sensorial (v. ms adelante). La timpanometra mide la impedancia del odo medio ante la energa acstica. Mientras el paciente est tranquilo, se coloca en el conducto auditivo una sonda que contiene una fuente de sonido y un micrfono para determinar cunta energa acstica se absorbe (atraviesa) o se refleja en el odo medio. En condiciones normales, la mxima distensibilidad del odo medio se consigue cuando la presin en el conducto auditivo es igual que la atmosfrica. Aumentando o disminuyendo la presin en el conducto auditivo se demuestran varios patrones de distensibilidad. Cuando la presin en el odo medio es relativamente negativa, como sucede en la obstruccin de la trompa de Eustaquio o si existe derrame en el odo medio, la distensibilidad mxima se produce con una presin negativa en el conducto auditivo y con muy escaso movimiento de la membrana timpnica. Cuando se interrumpe la cadena osicular, como en la necrosis o en la luxacin de la apfisis larga del yunque, el odo medio muestra una distensibilidad excesiva. Si se produce fijacin de la cadena osicular, como en la anquilosis del estribo por otosclerosis, la distensibilidad puede ser normal o reducida. La timpanometra se utiliza para valorar la presencia de derrame en el odo medio en nios (otitis media serosa o secretora) y para la valoracin diagnstica cuando existe sordera de conduccin. Las pruebas de reflejos acsticos pueden detectar alteraciones en la distensibilidad producidas por la contraccin refleja del msculo del estribo; el reflejo acstico se inicia presentando un tono de intensidades variables al odo que se est evaluando o al contralateral. La presencia de este reflejo o la ausencia son fundamentales para el diagnstico topogrfico de la funcin del odo medio y de la parlisis del nervio facial. El reflejo se adapta o se deteriora cuando existe sordera neural, y el hecho de determinar si se producen estas situaciones, sobre todo si se deteriora por debajo de 2.000 Hz, permite realizar el diagnstico diferencial entre las sorderas sensoriales y neurales. Esta prueba permite confirmar respuestas de umbral voluntarias e indicar que el paciente est fingiendo. El paciente que no puede o no desea responder de forma voluntaria a los estmulos acsticos puede ser valorado por medio de las siguientes tcnicas: respuesta microfnica coclear y potenciales de accin del VIII par craneal con electrococleografa; respuestas evocadas del tronco del encfalo y de la corteza auditiva (respuesta auditiva del tronco del encfalo) frente a los estmulos acsticos y a las emisiones otoacsticas espontneas o evocadas; sonidos producidos por las clulas pilosas externas de la cclea en respuestaa la estimulacin sonora del odo (v. ms adelante). Estas tcnicas son tiles para evaluar a lactantes y nios en los que se sospecha sordera grave (v. tambin Valoracin de la audicin en nios en el cap. 256), a pacientes que se sospechafingen o exageran la prdida auditiva (hipoacusia psicgena) y a los que presentan sordera neurosensorial de causa desconocida; otra utilidad es la valoracin del sistema auditivo neurolgico. Se han identificado siete ondas secuenciales producidas en el VIII par craneal y en las vas auditivas centrales como respuesta a los estmulos acsticos. Las lesiones del VIII par craneal y de las vas auditivas del tronco del encfalo modifican la configuracin y la latencia de las ondas; los cambios en la latencia suelen tener utilidad diagnstica. Las respuestas auditivas del tronco se utilizan en el coma para valorar la integridad funcional del mismo y en la ciruga intracraneal para controlar la integridad del VIII par craneal y de las vas auditivas centrales. Las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo no pueden llevarse a cabo en pacientes con sorderas graves. DIFERENCIACIN DE LA PRDIDA DE AUDICIN SENSORIAL Y NEURAL El trmino neurosensorial indica que no se sabe con certeza si la prdida de audicin obedece a una lesin en el odo interno (cclea) o en el VIII par. La diferenciacin entre las prdidas de audicin sensoriales (cocleares) y neurales (VIII par) es importante a nivel clnico. La prdida de audicin sensorial se debe a lesiones del rgano receptor final (traumatismo acstico, laberintitis vrica, frmacos ototxicos, enfermedad de Menire) que no suelen amenazar la vida, mientras que la prdida de tipo neural suele deberse a tumores del ngulo pontocerebeloso potencialmente mortales (v. cap. 177) y a un gran nmero de trastornos neurolgicos. Las prdidas auditivas sensoriales y neurales pueden diferenciarse mediante las pruebas de discriminacin del lenguaje, la funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fontico, las pruebas de reclutamiento, el descenso del reflejo acstico, la adaptacin patolgica, las emisiones otoacsticas, los potenciales evocados y las respuestas del tronco del encfalo (v. tabla 82-1).
Las alteraciones de la prueba de discriminacin de palabras equilibradas a nivel fontico (v.anteriormente) son moderadas en las sorderas sensoriales y graves en las neurales. La funcin intensidad-rendimiento para palabras equilibradas a nivel fontico se analiza con incrementos de 5 o 10 dB, empezando desde 20 a 30 dB por encima del umbral de recepcin del lenguaje. Cuando se produce una prdida de audicin sensorial, la discriminacin suele mejorar con intensidades elevadas, a diferencia de la neural, que empeora caractersticamente con las intensidades altas. La representacin grfica del ndice de reconocimiento de palabras en funcin de la intensidad se denomina funcin de articulacin. En esta grfica, las lesiones del VIII par craneal (como el neurinoma vestibular) se caracterizan por un descenso en la discriminacin al aumentar las intensidades. El reclutamiento (aumento anmalo en la percepcin del volumen o en la capacidad para or sonidos intensos a pesar de la prdida auditiva) se puede demostrar pidiendo al paciente que compare el volumen de los sonidos en el odo afectado y en el normal. En la prdida de audicin sensorial, la sensacin de volumen ms fuerte en el odo afectado aumenta cada vez que se incrementa la intensidad, ms de lo que lo hace en el sano. En la sordera neural, la sensacin de volumen en el odo afectado no aumenta ms cada vez que se incrementa la intensidad (ausencia de reclutamiento) que en el odo normal o disminuye menos (reclutamiento negativo) que en el odo sano. El reflejo acstico (v. anteriormente) se adapta o se deteriora a lo largo del tiempo cuando se presenta de forma continua un tono (sobre todo inferior a 2.000 Hz). Este descenso no se produce, o es muy ligero, en las prdidas de audicin sensoriales y es muy intenso en las neurales. La adaptacin patolgica (tone decay) se demuestra cuando un paciente no puede seguir percibiendo un tono constante por encima del umbral auditivo. Este fenmeno no existe, o es leve, en las lesiones sensoriales y es grave en las neurales. La electrococleografa mide los potenciales electrofisiolgicos relacionados con el estmulo de la porcin perifrica del sistema auditivo e incluye el potencial microfnico coclear, el potencial de sumacin y el potencial de accin. Estos potenciales no pueden ser registrados con electrodos de superficie, como los utilizados para medir la respuesta auditiva del tronco, y hay que emplear electrodos que atraviesen o se localicen en la membrana timpnica. La electrococleografa puede ser til para valorar y controlar a los pacientes con vrtigo, en el control intraoperatorio, y en el ensanchamiento de la onda I para los pacientes con sorderas profundas. El potencial coclear microfnico, posiblemente producido por las clulas pilosas externas de la zona basal de la cclea, es una respuesta a la corriente alterna que recuerda a las ondas de los sonidos de intensidad leve a moderada. Se considera que refleja el desplazamiento temporal de la particin coclear y se recoge con una aguja electrodo que atraviese la membrana timpnica, o bien colocando un electrodo sobre la misma. La magnitud del potencial microfnico coclear depende de la actividad de las clulas pilosas. Su eficacia se ha puesto en duda debido a la dificultad para interpretar las respuestas. La respuesta auditiva del tronco del encfalo es una tcnica til para diferenciar la prdida auditiva neural de la sensorial. Se analizan 5 ondas distintas generadas en el VIII par craneal, en el tronco del encfalo y en otras regiones como respuesta a los estmulos acsticos. Se pueden recoger con un ordenador para calcular la respuesta media a mltiples estmulos. Cada onda emana probablemente de una estructura diferente de la va auditiva, como el VIII par craneal, los ncleos cocleares, el complejo de la oliva superior, el lemnisco lateral y el colculo inferior. Cuando se produce una lesin del VIII par craneal, se pueden perder una o ms ondas, puede aumentar la latencia de las mismas desde el comienzo del estmulo acstico y prolongarse las latencias entre ondas. Cuando las lesiones son cocleares, las ondas se reconocen con facilidad y las relaciones entre las latencias se conservan. Las emisiones otoacsticas son sonidos generados por las clulas pilosas externas en una cclea normal. Se pueden medir colocando en el conducto auditivo una fuente sonora para presentar el estmulo y un micrfono para recoger la respuesta. La informacin obtenida de este modo es especfica para una frecuencia y se puede utilizar combinada con otras pruebas para determinar el tipo de prdida auditiva. La ausencia de estas emisiones indica una lesin coclear, mientras que su presencia refleja que la cclea est intacta. Si la prdida auditiva es neurosensorial y las emisiones otoacsticas estn intactas, la lesin afecta al VIII par craneal. En las lesiones del odo medio, como la otitis media, se eliminan estas emisiones. Las emisiones otoacsticas se suelen medir en el estudio de la audicin de los lactantes y nios pequeos.
Los pacientes con molestias atribuibles a un par craneal, como el VIII, deben ser sometidos a una exploracin neurolgica completa. Entre las pruebas que deben realizarse destacan las vestibulares (v. ms adelante) y una RM de la cabeza con contraste con gadolinio para detectar lesiones de los pares craneales VII y VIII. PRUEBAS PARA LA PRDIDA CENTRAL DE LA PERCEPCIN AUDITIVA Las lesiones de las vas auditivas centrales se pueden localizar en los ncleos cocleares, en las vas del tronco del encfalo que atraviesan la lnea media, en el complejo de la oliva superior, en el lemnisco lateral, en el colculo inferior, en el cuerpo geniculado medial, en las radiaciones auditivas o en la corteza auditiva. De modo caracterstico, dichas lesiones no determinan una elevacin del umbral para tonos puros ni del UI, ni tampoco una reduccin en la discriminacin de palabras aisladas. Se necesitan exmenes especiales para poder valorar la deficiencia en la funcin auditiva causada por estas lesiones. Estas pruebas analizan la discriminacin del lenguaje distorsionado o degradado; la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo en el otro odo; la fusin incompleta o parcial de los mensajes que llegan a cada odo para construir un mensaje con significado, y la capacidad para localizar un sonido en el espacio (localizacin en el plano medio) cuando se emiten estmulos acsticos a ambos odos simultneamente. El lenguaje se degrada o distorsiona mediante filtros de alta o baja frecuencia, interrupciones peridicas o compresin del tiempo. El odo contralateral a una lesin cortical pierde la discriminacin del lenguaje distorsionado y la discriminacin en presencia de un mensaje competitivo en el odo ipsilateral. Las lesiones del tronco hacen que se pierda la capacidad para fusionar los mensajes incompletos presentados a cada odo para construir uno con significado y alteran la capacidad para localizar correctamente los sonidos en el espacio. PRTESIS AUDITIVAS La amplificacin del sonido con prtesis auditivas ayuda a casi todos los pacientes con sorderas de conduccin o neurosensoriales de leves a profundas, incluidas las sorderas neurosensoriales de alta frecuencia y las unilaterales. Todos estos dispositivos disponen de un micrfono, un amplificador, un altavoz, un auricular y un control de volumen. En muchos modelos se puede apagar el micrfono y emplear un cable magntico cuando se habla por telfono para mejorar la claridad del sonido. Los mejores modelos se adaptan al tipo de sordera concreto, amplificando de forma selectiva las frecuencias que peor se escuchan. Cuando se valora la necesidad de prtesis auditivas en un paciente, se suele consultar con un profesional, generalmente un audilogo. Para elegir un aparato correcto hay que conseguir que las caractersticas electromagnticas del mismo se ajusten con el tipo de sordera en funcin de la ganancia (amplificacin), el nivel de saturacin, la respuesta de frecuencia y las necesidades de escucha. La ganancia corresponde a la diferencia entre la entrada y la salida en el aparato y cuanto ms grave sea la prdida auditiva, mayor ser la ganancia necesaria. El nivel de saturacin, la mxima salida generada por el audfono sea cual sea la entrada, es esencial para los pacientes con una tolerancia al sonido reducida (p. ej., en caso de reclutamiento). Cuando dicha intolerancia es grave, se pueden emplear circuitos especiales (control automtico de la ganancia) para que el nivel de salida sea tolerable. La respuesta de frecuencia alude a la ganancia del dispositivo auditivo en funcin de la frecuencia; por lo general, se debe elegir la respuesta de frecuencia de manera que la ganancia obtenida se ajuste a la configuracin audiomtrica del paciente. Tambin se puede conseguir la acentuacin de alta frecuencia perforando el molde auricular, hecho que beneficia a muchos pacientes cuyas prdidas auditivas neurosensoriales son ms importantes con frecuencias altas que bajas. Los audfonos para la conduccin area, que se acoplan habitualmente en el conducto auditivo con un tubo sellado o abierto, suelen obtener mejores resultados que los de conduccin sea y se utilizan por lo general, salvo contraindicacin. El tipo corporal, apropiado para las sorderas profundas, es el ms potente. Se lleva en el bolsillo de la camisa o en un arns en el cuerpo y se conecta mediante un cable con el receptor auricular, que se acopla en el conducto auditivo mediante un aparato de plstico (molde auricular). En las sorderas moderadas o graves se debe emplear un audfono postauricular (nivel del odo), que se coloca detrs del pabelln auricular y se acopla con el molde auricular a travs de un tubo flexible. Un audfono intraauricular se coloca entero en el interior del molde auricular y se ajusta dentro de la concha y del conducto auditivo, siendo adecuado para las sorderas leves o moderadas. Los audfonos de conducto auditivo se introducen en su totalidad dentro del conducto auditivo y son estticamente aceptables para muchas personas que podran rechazar otros tipos de aparatos, aunque su manipulacin es difcil, sobre todo para los ancianos. El audfono CROS (desvo contralateral de seales, del ingls Contralateral Routing of Signals) lo utilizan pacientes con prdida auditiva unilateral grave; se coloca un audfono en el odo no funcionante y se desva el sonido hacia el funcionante por medio de un cable o un transmisor de radio en miniatura. Este dispositivo permite al paciente escuchar sonidos desde el lado no funcionante y desarrollar una capacidad limitada para localizar los sonidos. Si el odo funcionante tambin presenta cierto grado de prdida auditiva, se puede amplificar el sonido de ambos lados con el audfono BICROS. Se puede utilizar un audfono de conduccin sea cuando no es posible emplear un molde auricular ni un tubo, como sucede en la atresia del conducto auditivo o en la otorrea persistente. Se coloca un vibrador en contacto con la cabeza, sujetado con una venda, generalmente sobre la
mastoides, y se conduce el sonido a travs del hueso craneal hasta la cclea. Los audfonos para la conduccin sea necesitan una potencia mayor, producen ms distorsiones del sonido y son menos cmodos de usar que los de conduccin area. Algunos se pueden implantar en la apfisis mastoides, lo que evita las molestias y la aparatosidad del vendaje en la cabeza. IMPLANTES COCLEARES Las personas con sordera profunda que no consiguen escuchar con audfonos las palabras (lectura de labios) o los sonidos ambientales (timbres de puerta, telfono, alarma) se pueden beneficiar de los implantes cocleares. Este dispositivo electrnico consta de un procesador alimentado con pilas que convierte el sonido en modulacin de una corriente elctrica, un sistema de induccin en espiral interno y externo que transmite los impulsos elctricos a travs de la piel y una hilera de electrodos conectados con la espiral interna de induccin, que estimulan las fibras conservadas de la porcin auditiva del VIII par craneal. Durante la ciruga mastoidea se insertan los electrodos en la rampa timpnica del giro basal del odo interno. La espiral interna de induccin se implanta en el hueso craneal, posterior y superior al odo, y la espiral externa se mantiene en su posicin en la piel de la zona de la espiral interna mediante imanes en ambas espirales. Los implantes de canales mltiples suelen ser ms eficaces que los de canal nico. Los implantes cocleares ayudan a entender el lenguaje, dando informacin acerca de la entonacin de las palabras, el ritmo del lenguaje y algunas percepciones del mismo. Algunos pacientes con implantes cocleares pueden distinguir las palabras sin pistas visuales y hablar por telfono. Estos implantes permiten a los sordos escuchar y diferenciar los sonidos ambientales y las seales de alarma y tambin pueden ayudarles a modular sus voces, haciendo que su habla sea ms inteligible.
ACUFENOS
Percepcin de un sonido en ausencia de estmulos acsticos. Los acufenos son una experiencia subjetiva del paciente, que debe diferenciarse de los sonidos y ruidos que son escuchados por el mdico y frecuentemente tambin por el paciente. Los acufenos pueden tener caractersticas parecidas a un zumbido, taido, rugido, silbido o susurro, o bien corresponder a sonidos ms complicados y que cambien con el tiempo. Pueden ser continuos, intermitentes o pulstiles (sincrnicos con el latido cardaco). Suelen asociarse con prdidas auditivas. Se desconoce cul es el mecanismo que determina los acufenos. Pueden aparecer como sntoma en casi todos los trastornos auditivos, incluida la obstruccin del conducto auditivo por cerumen o cuerpo extrao; en las infecciones (miringitis, otitis media o externa, laberintitis, petrositis, sfilis o meningitis); en la obstruccin de la trompa de Eustaquio; en la otosclerosis; en las neoplasias del odo medio (tumores de los cuerpos yugulares o timpnicos); en la enfermedad de Menire; en la aracnoiditis; en los tumores del ngulo pontocerebeloso; en la ototoxicidad (por salicilatos, quinina y sus anlogos sintticos, aminoglucsidos, ciertos diurticos, monxido de carbono, metales pesados y alcohol); en las enfermedades cardiovasculares (hipertensin, aterosclerosis y aneurismas); en la anemia; en el hipotiroidismo; en la sordera neurosensorial hereditaria o inducida por ruido; en los traumatismos acsticos (lesin por estallido), y en los traumatismos craneales. La evaluacin del paciente con acufenos exige una valoracin audiogrfica mnima (v. anteriormente) y una TC del hueso temporal y una RM craneal. Si se reconoce una sordera neurosensorial, est indicada la realizacin de pruebas para distinguir entre la sordera sensorial y neural (v. antes). Los acufenos pulstiles obligan a valorar el sistema vascular con arteriografa de la cartida y la vertebral para descartar obstruccin, aneurismas y neoplasias vasculares. Tratamiento La capacidad para soportar los acufenos es distinta en cada paciente. El tratamiento debe ir orientado a corregir la causa de base, ya que su mejora reduce el acufeno. La correccin de la prdida auditiva asociada suele mejorar el acufeno y un audfono suele eliminarlo. Aunque no existe un tratamiento mdico ni quirrgico especfico para este sntoma, muchos pacientes consiguen alivio con msica de fondo para enmascararlo y pueden dormir con una radio en funcionamiento. Algunos pacientes mejoran con un enmascarador de acufenos, un dispositivo que se lleva como un audfono y que emite sonidos ms agradables que los acufenos. La estimulacin elctrica del odo interno, por ejemplo el implante coclear, puede reducir el acufeno en ocasiones, pero slo es apropiada en caso de sordera profunda.
VRTIGO
Sensacin anmala de movimiento rotatorio asociada con la dificultad para mantener el equilibrio, para la marcha y para relacionarse con el medio. La sensacin puede ser subjetiva (el paciente siente que se mueve con relacin a su entorno) u objetiva (el paciente siente que el entorno se mueve a su alrededor). El vrtigo se produce por alteraciones en el odo interno, el VIII par craneal o los ncleos vestibulares y las vas en el tronco del encfalo y el cerebelo.
EVALUACIN CLNICA DEL APARATO VESTIBULAR La funcin vestibular se debe valorar si el paciente presenta vrtigo, dificultades en el equilibrio o sordera neurosensorial de etiologa desconocida. La evaluacin se basa en una historia completa y en pruebas especficas, que incluyen movimientos alternantes rpidos, pruebas dedo-nariz y talnespinilla, el signo de Romberg, la prueba de la marcha y la electronistagmografa con estimulacin calrica (v. fig. 82-3). Las pruebas calricas permiten comparar los resultados de los dos odos, de manera que estas pruebas son ms tiles clnicamente que la estimulacin rotatoria, la prueba rotatoria pendular y de balanceo lateral con aceleracin o desaceleracin.
La estimulacin artificial del aparato vestibular produce nistagmo, ataxia, cadas y respuestas vegetativas, como sudacin, vmitos, hipotensin y bradicardia. El nistagmo, la respuesta ms til, se puede controlar con observacin o, de un modo ms fiable, mediante electronistagmografa, que recoge las alteraciones en el potencial corneorretiniano. El nistagmo vestibular es un movimiento rtmico de los ojos con dos componentes, uno lento y otro rpido, que puede ser rotatorio, vertical u horizontal. La direccin del nistagmo viene definida por la direccin del componente rpido, que se observa con ms facilidad. Sin embargo, el componente ms importante en respuesta a la estimulacin vestibular es el lento, siendo el rpido un movimiento de compensacin. El movimiento lento se produce en el sentido del desplazamiento de la endolinfa y coincide con la direccin de la ataxia y las cadas. La sensacin de que el entorno se mueve sigue la direccin del flujo endolinftico, mientras que la sensacin de que el propio sujeto se mueve sigue la contraria. La electronistagmografa detecta electrnicamente el nistagmo espontneo, de la mirada y posicional, que puede no detectarse visualmente. En esta prueba se recogen de forma caracterstica las respuestas frente a una batera de estmulos. El seguimiento visual de un punto mvil y la respuesta a la estimulacin optocintica con un tambor rotatorio con franjas tambin se registran electrnicamente en el momento de la prueba de estimulacin calrica. Modificando la postura del cuerpo y de la cabeza o los estmulos visuales, pueden valorarse los distintos componentes del sistema vestibular. La estimulacin calrica se consigue irrigando los odos con agua fra y caliente, lo que determina corrientes de conveccin en la endolinfa. Estas corrientes hacen que se mueva la cpula de la ampolla del conducto semicircular horizontal, en una direccin con el agua fra y en la contraria con la caliente. La prueba calrica bitrmica, un sistema fiable y reproducible para medir la sensibilidad vestibular, se realiza con el paciente en decbito supino y con una elevacin de 30 de la cabeza, que determina que el conducto semicircular horizontal est colocado en posicin vertical. Se irriga cada odo con 240 ml de agua durante 40 seg, primero a 30 C y luego a 44 C. Se registra el correspondiente nistagmo con el paciente mirando de frente. La irrigacin del odo con agua fra produce un nistagmo en sentido contrario, mientras que la irrigacin con agua caliente determina uno en el mismo sentido. Una regla nemotcnica afirma que el nistagmo huye del agua fra y acude a la caliente. Se puede medir la duracin y la frecuencia del nistagmo y la velocidad de su componente lento. Es posible detectar la paresia canalicular, una reduccin o ausencia unilateral de sensibilidad, y la
preponderancia direccional, una exageracin relativa de la respuesta nistgmica en una direccin. Pueden coexistir diversos grados de paresia canalicular y preponderancia direccional, pero la presencia de uno o ambos fenmenos indica una lesin orgnica -en el rgano receptor del VIII par craneal, el tronco del encfalo o el cerebelo-, aunque no indica de manera definitiva en qu lado se localiza dicha lesin. En algunas ocasiones, el diagnstico diferencial se puede realizar con las pruebas calricas. Los neurinomas del acstico suelen determinar paresia canalicular o ausencia de respuesta en el lado afectado por la neoplasia. En los pacientes con vrtico tambin se debe realizar una valoracin audiolgica mnima y una RM craneal con refuerzo con gadolinio para descartar las lesiones del VIII par craneal.
OTALGIA
La otalgia se produce por infecciones y neoplasias del odo externo y medio (v. tabla 82-2) o como dolor referido de procesos patolgicos alejados (v. tabla 82-3). Una inflamacin, incluso leve, del conducto auditivo produce un dolor grave; la pericondritis del pabelln auricular origina un dolor intenso. La obstruccin de la trompa de Eustaquio causa cambios abruptos en la relacin entre la presin en el odo medio y la atmsfera, pudiendo determinar una retraccin dolorosa de la membrana timpnica. La infeccin del odo medio provoca una inflamacin dolorosa de la mucosa y dolor por el aumento de la presin en el mismo, con abombamiento de la membrana timpnica. La causa ms frecuente de otalgia en los nios es la otitis media aguda, que exige una exploracin inmediata por un mdico, con instauracin de la antibioterapia adecuada para evitar secuelas graves.
Si no existen alteraciones en el odo, hay que buscar la fuente del dolor en las reas que reciben estmulos sensitivos de los nervios craneales que controlan la sensibilidad del odo externo y medio, es decir, el V par craneal (trigmino), el IX par (glosofarngeo) y el X par (vago). Ante una otalgia de causa dudosa se deben explorar la nariz, los senos paranasales, la nasofaringe, los dientes, las encas, las articulaciones temporomandibulares, la mandbula, las partidas, la lengua, las amgdalas palatinas, la faringe, la laringe, la trquea y el esfago. En ocasiones, las neoplasias ocultas de estas regiones (sobre todo el carcinoma nasofarngeo) se manifiestan por primera vez como un dolor referido al odo. Despus de la amigdalectoma se suele producir una otalgia.
El tratamiento consiste en identificar la causa del dolor y proporcionar el tratamiento adecuado

(v.caps. 83 y 84).
Seccin 0: Indice
85 / ODO INTERNO
Seccin 1: Alteraciones (V. tambin Sordera y Vrtigo en el cap. 82 y Deficiencias auditivas en nios en el cap. 260.) de la nutricin El odo interno se compone de una porcin auditiva (cclea, sculo, nervio auditivo) y otra vestibular
Seccin 2: Enfermedades (conductos semicirculares, utrculo, nervios vestibulares superior e inferior). endocrinas Seccin 3: Trastornos gastrointestinales
ENFERMEDAD DE MENIRE
Trastorno caracterizado por vrtigo recidivante intenso, sordera sensorial, acufenos y sensacin de plenitud en el odo, asociada con dilatacin generalizada del laberinto membranoso (hidropesa Seccin 4: Enfermedades endolinftica). hepticas Seccin 5: Enfermedades Se ignora la causa de la enfermedad de Menire y su fisiopatologa se comprende mal. Los ataques de vrtigo se producen de forma sbita, duran desde unas pocas horas a todo un da y musculoesquelticas desaparecen de forma gradual. Estos ataques se acompaan de nuseas y vmitos. El paciente Seccin 6: Neumologa puede referir una sensacin de plenitud o presin recidivante en el odo afectado, cuya capacidad auditiva es variable, pero tiende a empeorar de forma progresiva a lo largo de los aos. Los Seccin 7: acufenos pueden ser constantes o intermitentes y pueden empeorar antes, durante o despus del Otorrinolaringologa ataque de vrtigo. Aunque slo suele afectarse un odo, del 10 al 15% de los pacientes presentan Seccin 8: Oftalmologa afectacin bilateral. Seccin 9: Patologa En el sndrome de Lermoyez (una variante de la enfermedad de Menire), la sordera y los dental y oral acufenos anteceden en meses o aos al vrtigo, cuya aparicin puede mejorar la capacidad Seccin 10: Trastornos auditiva. dermatologcos Tratamiento Seccin 11: Hematologa y oncologa El tratamiento es emprico. En los pacientes discapacitados por los frecuentes ataques de vrtigo se han recomendado diversas medidas quirrgicas. La neurectoma vestibular mejora el vrtigo, SSeccin 12: conservando la capacidad auditiva. Si el vrtigo es lo bastante discapacitante y la sordera es Inmunologa; alergias profunda, se puede realizar una laberintectoma. Seccin 13: Enfermedades infecciosas El vrtigo puede aliviarse con frmacos anticolinrgicos (escopolamina oral y atropina en preparados sin receta, escopolamina transdrmica, glucopirolato 1 o 2 mg v.o. 2 o 3 v/d, proclorperacina 25 mg Seccin 14: Neurologa por va rectal cada 12 h o 10 mg v.o. 3 o 4 v/d) para reducir los sntomas digestivos mediados por Seccin 15: Trastornos el vago; con antihistamnicos (difenhidramina, meclicina o ciclicina 50 mg v.o. o i.m. cada 6 h) para psiquitricos sedar el sistema vestibular; o con barbitricos (pentobarbital 100 mg v.o. o i.m. cada 8 h) para conseguir una sedacin general. La administracin de 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 6 a 8 h Seccin 16: Trastornos resulta especialmente eficaz para aliviar las molestias del vrtigo grave al sedar el sistema cardiovasculares vestibular. La aplicacin seriada de gentamicina intratimpnica (laberintectoma qumica) se ha aplicado en pacientes seleccionados. La dosis habitual es >1 ml (potencia 30 mg/ml, conseguida Seccin 17: Trastornos diluyendo los preparados comerciales disponibles hasta 40 mg/ml) y se administra en el odo tras genitourinarios una miringotoma. Seccin 18: Ginecologa y obstetricia NEURONITIS VESTIBULAR Seccin 19: Pediatra Seccin 20: Trastornos causados por agentes Seccin 21: Temas especiales Trastorno benigno caracterizado por un vrtigo grave de inicio sbito que primero es persistente y luego se hace paroxstico. Se cree que esta enfermedad corresponde a una neuronitis de la rama vestibular del VIII par craneal, de posible naturaleza viral debido a su frecuente aparicin epidmica, sobre todo en adolescentes y adultos jvenes.
Seccin 22: Farmacologa El primer ataque de vrtigo suele ser grave, se acompaa de nuseas y vmitos y dura de 7 a 10 clnica d. Se produce nistagmo persistente hacia el lado afectado. Este proceso es autolimitado y puede Seccin 23: cursar como un episodio nico o con varios ataques en 12 a 18 meses, siendo cada uno de los Intoxicaciones episodios progresivamente menos grave y ms corto. No se producen acufenos ni prdida auditiva. En la evaluacin diagnstica se incluyen valoracin audiolgica, electronistagmografa con pruebas calricas y RM craneal con refuerzo con gadolinio, en la que se debe prestar especial atencin a los conductos semicirculares internos para excluir otras posibilidades diagnsticas, por ejemplo un tumor del ngulo pontocerebeloso o una hemorragia o un infarto del tronco del encfalo.
Tratamiento Los ataques agudos de vrtigo se pueden controlar de forma sintomtica como en la enfermedad de Menire (v. anteriormente). Si se prolongan los vmitos, pueden ser necesarios lquidos y electrlitos i.v. para reposicin y mantenimiento.
VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO
(Vrtigo postural o vrtigo posicional) Vrtigo violento que dura <30 seg y es inducido por determinadas posturas de la cabeza. Etiologa y sntomas Se han demostrado masas granulares basfilas en la cpula del conducto semicircular posterior. Estos depsitos (litiasis de la cpula) pueden estar compuestos por carbonato clcico derivado de los otolitos, que son cristales de esta sustancia presentes normalmente en el utrculo y el sculo, partes del odo interno. Los factores etiolgicos parecen incluir degeneracin espontnea de las membranas otolticas utriculares, conmociones del laberinto, otitis media, ciruga del odo y oclusin de la arteria vestibular anterior. El vrtigo posicional paroxstico benigno se produce cuando el paciente se tumba sobre uno de los odos o cuando mueve la cabeza hacia detrs para mirar hacia arriba. Tambin se produce nistagmo, pero no prdida auditiva ni acufenos. Este proceso suele desaparecer en semanas o meses, pero puede recidivar en meses o aos. Diagnstico Se puede realizar una prueba de provocacin del nistagmo posicional. En primer lugar se sienta al paciente sobre la camilla de exploracin, con la cabeza girada hacia un lado, y despus se le pide que pase con rapidez a la posicin de decbito supino, con la cabeza colgando del extremo de la camilla. Despus de un perodo de latencia de varios segundos, se produce un vrtigo grave, que suele durar de 15 a 20 seg y se acompaa de nistagmo rotatorio. Si se afecta el odo izquierdo, el nistagmo se produce en el sentido horario cuando se gira la cabeza hacia la izquierda, mientras que si se afecta el odo derecho, el nistagmo se produce en sentido antihorario. Cuando el paciente se sienta, reaparece la respuesta, pero el nistagmo observado se produce en el sentido contrario y su intensidad es menor. La respuesta se fatiga, de forma que si se repite la prueba inmediatamente, ser menos intensa. El nistagmo posicional puede asociarse con lesiones del receptor terminal o del SNC. La latencia de la respuesta, la intensa sensacin subjetiva, la duracin limitada y la direccin del nistagmo rotatorio permiten distinguir el vrtigo paroxstico posicional benigno de las lesiones del SNC. El nistagmo posicional de las lesiones centrales carece de latencia, fatigabilidad y de la intensa sensacin subjetiva, y puede persistir mientras se mantenga la postura. El nistagmo asociado a una lesin del SNC puede ser vertical o cambiar de direccin y, si es rotatorio, suele ser pervertido (es decir, que su direccin no corresponde con la prevista). En la evaluacin diagnstica hay que realizar una valoracin audiolgica, una electronistagmografa con pruebas de calor y una RM craneal con contraste con gadolinio, prestando especial atencin a los conductos auditivos internos para descartar otros procesos, como el neurinoma del acstico. Tratamiento Se ensea al paciente a evitar las posturas que provocan la clnica. Si el vrtigo posicional paroxstico benigno dura 1 ao, se puede aliviar por lo general dividiendo el nervio del conducto semicircular posterior del odo afectado en la timpanotoma. En algunos casos, esta tcnica determina prdida de la audicin.
HERPES ZSTER TICO
(Sndrome de Ramsay-Hunt, neuronitis y ganglionitis viral, herpes geniculado) Invasin de los ganglios del VIII par craneal y del ganglio geniculado del nervio facial por el virus herpes zster, que determina una intensa otalgia, con sordera, vrtigo y parlisis del nervio facial. Se pueden observar vesculas en el pabelln auricular y en el conducto auditivo externo, siguiendo la distribucin de la rama sensitiva del nervio facial. Tambin suelen afectarse otros pares craneales y es frecuente cierto grado de afectacin menngea. Pueden aparecer linfocitos en el LCR, cuyo contenido en protenas suele aumentar. Muchos pacientes presentan evidencias de una encefalitis generalizada leve. Se puede producir una sordera permanente, pero la capacidad auditiva se recupera total o parcialmente. El vrtigo dura de das a varias semanas y la parlisis facial puede ser transitoria o permanente. Tratamiento Aunque no existen evidencias definitivas de que los esteroides, los antivirales o la descompresin tengan algn efecto, parecen las nicas alternativas teraputicas posibles. Los esteroides son el
tratamiento de eleccin y se debe empezar rpidamente con 40 mg/d v.o. de prednisona durante 2 d, seguidos de 30 mg/d v.o. durante 7 a 10 d y descenso gradual de las dosis. La administracin de 1 g/d de aciclovir en 5 dosis divididas v.o. durante 10 d puede acortar el curso evolutivo. El dolor se alivia con codena 30 a 60 mg v.o. cada 3 a 4 h y el vrtigo se elimina de forma eficaz con 2 a 5 mg de diazepam v.o. cada 4 a 6 h. La descompresin de la trompa de Eustaquio, indicada cuando se reduce la excitabilidad del nervio o cuando la electroneurografa demuestre un descenso del 90%, puede aliviar la parlisis facial.
LABERINTITIS PURULENTA
Invasin del odo interno por bacterias. La laberintitis purulenta (supurativa) puede ser secundaria a una otitis media aguda o a una meningitis purulenta. En la otitis media aguda, los microorganismos penetran en el odo interno a travs de las ventanas redonda y oval, mientras que en la meningitis purulenta lo hacen a travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta suele acompaarse de meningitis cuando los grmenes consiguen entrar al espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear. La laberintitis purulenta se caracteriza por un vrtigo grave y nistagmo. Siempre se produce una sordera completa y, en caso de otitis media crnica y colesteatoma, suele acompaarse de parlisis facial. Tratamiento La antibioterapia i.v. adecuada suele ser eficaz. No suele ser necesaria una laberintectoma para drenar el odo interno ni una mastoidectoma radical.
SORDERA SBITA
Sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo odo y se desarrolla en horas o en menos tiempo. La sordera sbita afecta a 1 de cada 5.000 personas cada ao (v. tambin Sordera en el cap. 82). Aunque el inicio sbito sugiere una etiologa vascular (embolia, trombosis o hemorragia), por analoga con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa viral en la mayora de los casos. La sordera sbita suele producirse en nios y adultos jvenes o de edad media sin evidencia de patologa vascular. Los hallazgos histopatolgicos en el hueso temporal de las personas con sordera sbita no se parecen a los observados en el odo interno de los animales con oclusin vascular experimental o embolia, sino a las infecciones virales del odo interno en los seres humanos (laberintitis endolinftica viral), que producen una sordera sbita (sarampin y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la mononucleosis, y los adenovirus, entre otros, pueden producir este proceso. Los hallazgos patolgicos en los pacientes con sordera permanente por laberintitis endolinftica son similares, sea cual sea el virus responsable. El rgano de Corti est ausente, y en la espira basal se reduce la poblacin de clulas ganglionares. Tambin faltan clulas pilosas. La estra vascular se atrofia y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en un sincitio. La membrana de Reissner (vestibular) puede estar colapsada y adherida a la membrana basilar. Las fstulas perilinfticas entre el odo interno y el medio se producen en ocasiones por grandes cambios de presin ambiental o actividades extenuantes, como el levantamiento de pesas. Las fstulas en la membrana oval o redonda determinan sordera sensorial sbita o fluctuante con vrtigo. Cuando se produce la fstula, el paciente puede notar un ruido parecido a un estallido en el odo afectado. La fstula se demuestra combinando los cambios de presin en el conducto auditivo empleados en la timpanometra y en la electronistagmografa. El nistagmo producido por los cambios de presin en el conducto auditivo externo puede detectarse por medio de electronistagmografa y sugiere una fstula perilinftica. Signos y sntomas La sordera suele ser profunda, pero la audicin se normaliza en la mayora de los casos o se recupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en 10 a 14 d. Inicialmente pueden producirse acufenos y vrtigo, aunque este ltimo sntoma suele desaparecer en algunos das. Tratamiento Aunque se han empleado vasodilatadores, anticoagulantes, dextrano de bajo peso molecular, esteroides y vitaminas, ninguna forma de tratamiento tiene utilidad demostrada. Dado que las reacciones inflamatorias producidas por virus se caracterizan por micropetequias y extravasacin de sangre, los vasodilatadores y los anticoagulantes pueden no estar indicados. Adems, en las reacciones inflamatorias, el flujo sanguneo coclear ya est suficientemente incrementado. Parece razonable administrar esteroides, por ejemplo 60 mg/d de prednisona v.o. durante un perodo de 2 d, seguidos de 40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reduccin de las dosis. Tambin se recomienda el reposo en cama. Se debe realizar la exploracin quirrgica del odo medio si se sospecha una fstula perilinftica y
reparar la fstula con un injerto autlogo de fascia.

SORDERA PROVOCADA POR EL RUIDO
Cualquier fuente de ruido intenso, por ejemplo la maquinaria de carpintera, las sierras elctricas, los motores de combustin interna, la maquinaria pesada, los disparos por arma de fuego o la aeronutica, puede lesionar el odo interno. Actividades como cazar, volar y asistir a conciertos de msica rock pueden producir una sordera por ruido. La exposicin a sonidos intensos determina prdida de las clulas pilosas del rgano de Corti. Aunque la susceptibilidad al ruido vara mucho entre las distintas personas, casi todo el mundo pierde cierto grado de capacidad auditiva cuando se expone a un sonido lo bastante intenso durante un tiempo adecuado. Cualquier sonido superior a 85 dB es lesivo. La sordera se suele acompaar de acufenos de alta frecuencia. La prdida auditiva afecta primero a 4 kHz y va afectando de forma progresiva a frecuencias inferiores y superiores cuando persiste la exposicin. A diferencia de la mayor parte de las sorderas neurosensoriales, la prdida es menos intensa con 8 kHz que con 4 kHz. Las lesiones por estallido (traumatismo acstico) provocan el mismo tipo de sordera sensorial. La prevencin consiste en limitar la duracin de la exposicin, reducir el ruido en la fuente y aislar a la persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay que reducir la duracin de la exposicin para evitar las lesiones del odo interno. el sonido se puede atenuar con protectores para los odos, como tapones de plstico en el conducto auditivo externo o cazoletas rellenas de glicerina en las orejas. Cuando la sordera por ruido interfiere en la comunicacin, se puede emplear un audfono (v. Audfonos en cap. 82).
PRESBIACUSIA
Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factores genticos o adquiridos. (V. tambin Sordera en cap. 82.) La presbiacusia suele empezar despus de los 20 aos, pero es ms importante en pacientes mayores de 65 aos. Este proceso es ms frecuente y grave en los hombres. La rigidez de la membrana basilar y la alteracin de las clulas pilosas, la estra vascular, las clulas ganglionares y los ncleos cocleares pueden desempear un papel esencial en la patogenia; la presbiacusia parece relacionarse en parte con la exposicin al ruido. Aparece primero con frecuencias altas (18 a 20kHz) y va afectando de forma gradual a las frecuencias menores; suele debutar en el intervalo de 4 a 8 kHz a los 55 a 65 aos, aunque existe una gran variabilidad. Algunas personas muestran una importante discapacidad a los 60 aos, mientras que otras alcanzan los 90 sin apenas problemas. La alteracin de las frecuencias elevadas determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con este tipo de trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo en presencia de ruido de fondo, y se suelen quejar de que los dems hablan bajo. La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la mxima medida los recursos no auditivos y la amplificacin con audfonos son tiles.
OTOTOXICIDAD INDUCIDA POR FRMACOS
Los aminoglucsidos, los salicilatos, la quinina y sus sustitutos sintticos y los diurticos (cido etacrnico y furosemida) pueden ejercer un efecto ototxico. Aunque estos frmacos alteran la porcin auditiva y vestibular del odo interno, son especialmente txicos para el rgano de Corti (cocleotxicos). Casi todos los frmacos ototxicos se eliminan por va renal, de modo que la alteracin renal predispone a que los frmacos se acumulen hasta niveles txicos. No deben recetarse frmacos ototxicos en forma tpica para el odo cuando la membrana timpnica est perforada, ya que pueden absorberse hacia los lquidos del odo interno a travs de la membrana timpnica secundaria en la ventana redonda. La estreptomicina lesiona la porcin vestibular del odo interno con mejor facilidad que la auditiva. Aunque el vrtigo y la dificultad para mantener el equilibrio suelen ser temporales y llegan a compensarse por completo, puede persistir una prdida grave de la sensibilidad vestibular, a veces permanente, que dificulta la deambulacin, sobre todo en la oscuridad, y un sndrome de Dandy (oscilacin del entorno con cada paso). Del 4 al 15% de los pacientes que reciben 1 g/d durante >1 sem sufren una prdida auditiva detectable, por lo general tras un corto perodo de latencia (7 a 10 d), que se agrava lentamente si se mantiene el tratamiento. Puede llegar a producirse una sordera completa y permanente. La neomicina posee la mayor capacidad cocleotxica entre los antibiticos. Cuando se administran grandes dosis por v.o. o por irrigacin colnica para la esterilizacin intestinal, se puede absorber suficiente cantidad de frmaco para alterar la audicin, sobre todo si existen lceras gstricas o digestivas u otras lesiones de la mucosa. La neomicina no debe emplearse para irrigar las heridas ni para la irrigacin intrapleural o intraperitoneal, ya que se pueden retener y absorber cantidades masivas de frmaco, produciendo sordera. El potencial txico de la kanamicina y la amikacina es similar al de la neomicina.
La viomicina tiene potencial cocleotxico y vestibulotxico. La vancomicina produce una prdida de la capacidad auditiva, sobre todo en casos de insuficiencia renal. La gentamicina y la tobramicina tienen capacidad txica coclear y vestibular. La administracin i.v. de cido etacrnico ha producido sordera profunda y permanente a pacientes con insuficiencia renal sometidos a tratamiento concomitante con aminoglucsidos. La administracin i.v. de furosemida tambin ha producido una sordera transitoria y permanente en pacientes con insuficiencia renal o en los tratados simultneamente con aminoglucsidos. Las dosis de salicilatos muy elevadas producen sordera y acufenos, por lo general reversibles. La quinina y sus sustitutos sintticos pueden provocar sordera permanente. Precauciones Los frmacos ototxicos deben evitarse en el embarazo. Los pacientes ancianos o con sordera previa no deben recibir frmacos ototxicos si existen otros frmacos eficaces. Si fuera posible, antes de empezar el tratamiento con una sustancia ototxica (sobre todo un antibitico) se debera medir la capacidad auditiva de base y realizar posteriormente controles audiomtricos durante el tratamiento. Por lo general se afectan primero las frecuencias altas y se pueden producir acufenos de alta frecuencia o vrtigo, aunque no se consideran sntomas premonitorios fiables. Si existen alteraciones de la funcin renal, es necesario ajustar la dosis de los frmacos ototxicos que se eliminan por va renal para que los niveles sricos de los mismos no sobrepasen los valores teraputicos. Se deben medir los valores sricos pico y valle del frmaco para asegurarse de que se encuentren en valores teraputicos, sin superarlos. Aunque la susceptibilidad a los frmacos ototxicos vara entre las personas, se suele conservar la capacidad auditiva si no se superan los niveles sricos recomendados.
FRACTURAS DEL PEASCO
Las equimosis en la piel postauricular (signo de Battle) sugieren una fractura del peasco. La otorragia despus de una lesin craneal sugiere una fractura. La hemorragia se puede producir medial a una membrana timpnica intacta o proceder del odo medio y atravesar la membrana timpnica rota o una lnea de fractura en el conducto auditivo. Un hematotmpano hace que la membrana timpnica presente una coloracin negro-azulada. La otorrea de LCR indica que existe comunicacin entre el odo medio y el espacio subaracnoideo. Las fracturas longitudinales, que son paralelas a la pirmide petrosa en el 80% de los casos, se extienden por el odo medio y rompen la membrana timpnica, produciendo parlisis facial en el 15% de los casos y sordera neurosensorial profunda en el 35%. Las lesiones del odo medio pueden incluir interrupcin de la cadena osicular. Las fracturas transversales (20% de los casos) atraviesan la trompa de Eustaquio y casi siempre se acompaan de parlisis facial y sordera permanente. Es posible valorar la audicin inicialmente con las pruebas de Weber o Rinne y luego con audiometras (v. Medicin clnica de la audicin en cap. 82). La fractura se suele observar en una TC craneal con especial atencin al hueso temporal. Tratamiento Pueden administrarse 1,6 millones de UI de penicilina G i.v. cada 6 h durante 7 a 10 d para prevenir la meningitis. Sin embargo, este tratamiento aumenta el riesgo de que los grmenes desarrollen resistencias. En la parlisis facial persistente hay que descomprimir el nervio. Semanas o meses ms tarde se realiza la timpanoplastia, con reconstruccin de la cadena osicular. Puede existir indicacin de timpanotoma exploratoria para descartar una fstula endolinftica cuando el paciente desarrolla una sordera fluctuante u otras evidencias clnicas que sugieren esta complicacin.
NEURINOMA DEL ACSTICO
(Schwannomas del acstico, tumores del VIII par craneal) Los neurinomas del acstico derivan de las clulas de Schwann (v. tambin Neurofibromatosis en cap. 183). Se originan con una frecuencia 2 veces superior en la porcin vestibular del VIII par craneal que en la auditiva y representan el 7% de todos los tumores intracraneales. Cuando el tumor aumenta de tamao, se proyecta desde el meato auditivo interno hacia el ngulo pontocerebeloso y empieza a comprimir elcerebelo y el tronco del encfalo. Se afecta el Vpar craneal y posteriormente el VII. Signos, sntomas y diagnstico La sordera y los acufenos son sntomas precoces. Aunque el paciente refiere mareos e inestabilidad, no suele presentar un vrtigo real. La sordera neurosensorial (v. Diferenciacin de la prdida de audicin sensorial y neural en cap. 82) se caracteriza por una mayor alteracin de la discriminacin del lenguaje de lo que cabra esperar en una lesin coclear. No se produce reclutamiento y la adaptacin auditiva es notable. La declinacin del reflejo acstico, la ausencia de ondas y el aumento de latencia de la onda V en las pruebas de respuesta auditiva del tronco del encfalo se consideran evidencias adicionales de lesin neural. Por lo general, las pruebas calricas demuestran una marcada hipoactividad vestibular (paresia de canal). El diagnstico precoz se basa en la valoracin audiolgica, sobre todo el estudio de respuestas auditivas en el tronco del encfalo y la RM con contraste con gadolinio.
Tratamiento Los tumores pequeos pueden resecarse con tcnicas de microciruga que conservan el nervio facial y emplean el acceso por la fosa craneal media para conservar la audicin existente o el acceso por el laberinto si no se ha conservado la capacidad auditiva. Los tumores de mayor tamao son resecados por acceso combinado translaberntico y suboccipital. Como alternativas, se pueden emplear la radioterapia y la radiociruga con bistur gamma.
Seccin 0: Indice
260 / ENFERMEDADES DE LOS RECIN NACIDOS Y DE LOS LACTANTES
Seccin 1: Alteraciones Los recin nacidos (RN) se clasifican como prematuros, a trmino o posmaduros. La edad gestacional, el principal determinante de la madurez de los rganos, puede establecerse de forma de la nutricin
rpida y exacta durante los primeros das de la vida mediante la puntuacin de Ballard (v. fig. 256Seccin 2: Enfermedades 1). endocrinas Seccin 3: Trastornos gastrointestinales Seccin 4: Enfermedades hepticas Seccin 5: Enfermedades musculoesquelticas Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 11: Hematologa y oncologa SSeccin 12: Inmunologa; alergias A continuacin, comparando el peso con la edad gestacional en una grfica (v. fig. 260-1), cada lactante se clasifica como de peso bajo, adecuado o alto para su edad gestacional. Tambin se Seccin 13: comparan el permetro ceflico y la talla con la edad gestacional (v. fig. 260-2). Tanto los factores Enfermedades infecciosas genticos como las alteraciones intrauterinas que predisponen al lactante a desarrollar problemas perinatales influyen en estos parmetros que, a su vez, sirven para predecir el crecimiento y Seccin 14: Neurologa desarrollo posnatales. Seccin 15: Trastornos psiquitricos Seccin 16: Trastornos cardiovasculares Seccin 17: Trastornos genitourinarios Seccin 18: Ginecologa y obstetricia Seccin 19: Pediatra Seccin 20: Trastornos causados por agentes Seccin 21: Temas especiales Seccin 22: Farmacologa clnica Seccin 23: Intoxicaciones
RECIN NACIDO PREMATURO
Nios nacidos antes de la 37. sem de gestacin. Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso <2.500 g; esta definicin era incorrecta, pues muchos RN con pesos <2.500 g son realmente maduros o posmaduros, pero pequeos en relacin con su edad gestacional (PEG) y tanto su aspecto como los problemas que
plantean son diferentes a los de los RN prematuros. Etiologa y signos En la mayora de los casos, se desconoce la causa del parto prematuro, precedido o no de una rotura prematura de la bolsa. No obstante, las historias clnicas de las mujeres con este tipo de partos suelen revelar un nivel socioeconmico bajo, carencia de asistencia mdica prenatal, nutricin deficiente, educacin deficiente, soltera y enfermedades o infecciones intercurrentes no tratadas. Otros factores de riesgo son la vaginosis bacteriana materna no tratada y los partos prematuros previos. El lactante prematuro es pequeo, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a travs de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutnea, pelo y cartlago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontnea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posicin flexionada (v. fig. 256-1). En los varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testculos no hayan descendido. En las nias, los labios mayores no cubren todava los menores. Complicaciones La mayora de las complicaciones estn relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgnicos. Pulmones. En muchos RN prematuros, la produccin de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del sndrome de sufrimiento respiratorio (v. Alteraciones respiratorias, ms adelante). SNC. La escasa coordinacin de los reflejos de succin y deglucin de los nios nacidos antes de la semana 34 de gestacin puede obligar a alimentarlos por va i.v. o sonda gstrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea del RN prematuro en Alteraciones respiratorias, ms adelante). La apnea puede ser tambin consecuencia de la obstruccin hipofarngea (apnea obstructiva) sola o en combinacin con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a lahemorragia, que puede extenderse hacia los ventrculos cerebrales (hemorragia intraventricular). Tambin pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas an mal conocidas. La hipotensin, la perfusin cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rpidamente lquidos o coloides por va i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales. Infeccin. La sepsis y la meningitis son 4 veces ms frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a trmino. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosin cutnea y a la notable reduccin de los niveles sricos de inmunoglobulinas (v. Infecciones neonatales, ms adelante, y Estado inmunolgico del feto y del RN, cap. 256). Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante (v.Enterocolitis necrotizante, ms adelante). Regulacin de la temperatura. La superficie corporal de los RN es excepcionalmente grande en relacin con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente trmico neutro, pierden calor rpidamente y les resulta difcil mantener su temperatura corporal (v. tambin Hipotermia, ms adelante). Aparato digestivo. La pequea capacidad del estmago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succin y de deglucin, impide la adecuada alimentacin oral o mediante una sonda nasogstrica y conlleva riesgo de aspiracin. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, frmulas comerciales o frmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Los prematuros de pequeo tamao han sido alimentados con xito por sonda, con la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmunolgicos y nutricionales ausentes en las frmulas obtenidas con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca, P y protenas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1,5 kg), por lo que debe mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna existentes en el mercado. Durante el primero o segundo das de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de lquido y caloras por la boca o por una sonda nasogstrica o nasoduodenal, pueden administrarse por va i.v. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratacin y la desnutricin. La alimentacin continua con leche materna o una frmula por sonda nasoduodenal o gstrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calrica de los prematuros enfermos de pequeo tamao, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeas cantidades de una frmula preparada a media concentracin; si se toleran, se aumentarn lentamente el volumen y la concentracin de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeos o en estado grave, puede lograrse una nutricin suficiente mediante la alimentacin parenteral total por va i.v. perifrica o por un catter central colocado percutnea o quirrgicamente, que se mantendr hasta que el nio tolere una alimentacin enteral completa. Para una discusin sobre la susceptibilidad del RN a la hipo e hiperglucemia, vase Problemas
metablicos del RN, ms adelante. Rin. En el RN prematuro, la funcin renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a trmino. Su incapacidad para excretar cidos fijos, que se acumulan con la administracin de frmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metablica tarda con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios das, sea necesario administrar bicarbonato sdico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis). Hiperbilirrubinemia (v. tambin Problemas metablicos del RN, ms adelante). Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a trmino y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de slo 10 mg/dl (170 m mol/l) en los enfermos y pequeos. Los niveles ms altos de bilirrubina de los prematuros podran deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin de bilirrubina, incluyendo defectos de la captacin de la bilirrubina del suero, de su conjugacin a diglucurnido de bilirrubina en el hgado y de su excrecin hacia el rbol biliar. La menor movilidad del intestino hace quela cantidad de diglucurnido de bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima glucuronidasa antes de su excrecin sea mayor, lo que facilita la reabsorcin de bilirrubina libre (circulacin enteroheptica de la bilirrubina). Por el contrario, la administracin precoz de alimentos puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorcin de la bilirrubina disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiolgica. En casos raros, el pinzamiento tardo del cordn umbilical puede suponer un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia importante, a causa de la transfusin de un gran volumen de hemates, cuya degradacin aumenta notablemente la produccin de bilirrubina. Prevencin El riesgo de parto prematuro, una de las causas ms importantes de morbilidad y mortalidad neonatales, puede reducirse garantizando que todas las gestantes, especialmente las de alto riesgo, tengan acceso a una atencin prenatal temprana y adecuada. El uso de tocolticos para detener el parto prematuro y proporcionar tiempo para la administracin prenatal de corticosteroides con los que acelerar la maduracin pulmonar se expone en el apartado Parto prematuro, captulo 253.
RECIN NACIDO POSMADURO
Nios nacidos despus de la sem 42 de gestacin. Etiologa y signos La causa del parto posmaduro suele ser desconocida. En muy raras ocasiones puede ser debido a alteraciones del eje hipofisario-suprarrenal fetal (p. ej., anencefalia o agenesia suprarrenal). Los RN posmaduros se hallan alerta y parecen maduros, pero la cantidad de masa de tejido blando, sobre todo de grasa subcutnea, es menor; la piel puede colgar laxamente de las extremidades y a menudo es seca y se descama. Las uas de las manos y los pies son largas y tanto stas como el cordn umbilical pueden estar teidos con meconio, expulsado dentro del tero. Complicaciones El principal problema clnico es que, cuando la gestacin llega a su trmino, la placenta involuciona y los mltiples infartos y la degeneracin de las vellosidades provocan el sndrome de insuficiencia placentaria. El feto puede recibir una nutricin insuficiente, con la consiguiente prdida de los tejidos blandos fetales. Los RN posmaduros se hallan expuestos al desarrollo de asfixia durante el parto como consecuencia de la insuficiencia placentaria (v. Asfixia y reanimacin, ms adelante), de un sndrome de aspiracin meconial (v. Alteraciones respiratorias, ms adelante), que puede ser especialmente grave dado que, una vez llegada a trmino la gestacin, el volumen de lquido amnitico disminuye y el meconio aspirado est ms concentrado, y de una hipoglucemia neonatal debida a la insuficiencia de los depsitos de glucgeno en el momento del nacimiento. Esta hipoglucemia ser an mayor si ha existido asfixia perinatal, durante la cual el metabolismo anaerobio utiliza rpidamentelos ltimos restos de glucgeno almacenado (v.Problemas metablicos en el RN, ms adelante).
RECIN NACIDO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL
(Dismadurez, retraso del crecimiento intrauterino) Nios con peso inferior al percentil 10. para la edad gestacional. Etiologa y signos Un lactante puede ser pequeo al nacimiento debido a factores genticos. Los factores no genticos que retrasan el crecimiento intrauterino no suelen actuar antes de las sem 32 a 34 de la gestacin y consisten en insuficiencia placentaria, a menudo consecuencia de una enfermedad materna que afecta a los pequeos vasos sanguneos (como preeclampsia, hipertensin primaria, enfermedad renal o diabetes de larga evolucin), la involucin placentaria que acompaa a la posmadurez, o agentes infecciosos como el citomegalovirus, el virus de la rubola o Toxoplasma
gondii. Un RN puede ser pequeo para su edad gestacional (PEG) si la madre es adicta a los opiceos o a la cocana, consume grandes cantidades de alcohol o, en menor grado, fum durante el embarazo. A pesar de su pequeo tamao, los RN PEG presentan caractersticas fsicas y de conducta similares a los de tamao normal de la misma edad de gestacin. Por tanto, un nio de 1.400 g nacido entre las sem 37 y 42 de gestacin puede tener la piel, el cartlago auricular, los pliegues plantares, el desarrollo genital, el desarrollo neurolgico, el estado de alerta, la actividad espontnea y el deseo de alimentarse de un RN a trmino normal. Cuando el retraso del crecimiento se debe a una insuficiencia placentaria y, por tanto, a malnutricin, el crecimiento del encfalo y de los huesos largos se mantiene relativamente bien conservado; el parmetro ms afectado es el peso del nio, mientras que el permetro ceflico y la talla se conservan mejor (retraso asimtrico del crecimiento). Por el contrario, muchas enfermedades genticas e infecciones congnitas dan lugar a un retraso del crecimiento simtrico, en el que la afectacin de la talla, el peso y el permetro ceflico son similares. Cuando el retraso del crecimiento se debe a una malnutricin crnica de origen placentario, los RN PEG pueden mostrar una notable recuperacin del crecimiento despus del nacimiento, siempre que reciban la nutricin adecuada. Complicaciones A pesar de su tamao, los RN PEG a trmino no sufren las complicaciones relacionadas con la inmadurez de los rganos y sistemas que afectan a los prematuros. Sin embargo, corren riesgo de asfixia neonatal, aspiracin de meconio e hipoglucemia. Asfixia perinatal. Cuando el retraso del crecimiento intrauterino se debe a una insuficiencia placentaria (con perfusin placentaria en el lmite de la necesaria), el RN puede verse expuesto al riesgo de asfixia durante el parto, ya que cada contraccin uterina disminuir o interrumpir la perfusin placentaria materna por compresin de las arterias espirales. Por tanto, cuando se sospeche una insuficiencia placentaria, deber valorarse el estado fetal antes del parto y controlar la frecuencia cardaca fetal durante el mismo. Si se detecta un sufrimiento fetal, estar indicado un parto rpido, a menudo mediante cesrea. El RN PEG con asfixia tiene ndice de Apgar bajo y presenta una acidosis mixta. Aspiracin de meconio. Durante la asfixia neonatal, los RN PEG, en especial los nacidos postrmino (v. ms arriba) pueden expulsar meconio hacia el interior del saco amnitico y empezar a realizar inspiraciones profundas. Es probable que la consiguiente aspiracin de meconio produzca un sndrome de aspiracin meconial despus del parto (que suele ser ms grave en el RN posmaduro o con retraso del crecimiento, pues el meconio est contenido en un menor volumen de lquido amnitico; v. Alteraciones respiratorias, ms adelante). Hipoglucemia. El RN PEG es muy propenso a la hipoglucemia en las primeras horas y das de vida, debido a la falta de depsitos adecuados deglucgeno (v. Problemas metablicos del RN). Policitemia. Los fetos PEG pueden sufrir hipoxia crnica leve por la insuficiencia placentaria. En estos casos, aumenta la liberacin de eritropoyetina, con mayor produccin de eritrocitos. El lactante con policitemia al nacimiento tiene un aspecto rubicundo y puede mostrar taquipnea o letargia. Pronstico La complicacin potencial ms grave de los RN PEG por insuficiencia placentaria es la asfixia perinatal; si se evita esta complicacin, el pronstico neurolgico ser muy bueno. Los nios PEG, debido a trastornos genticos, infecciones congnitas o drogas maternas, suelen tener un pronstico peor, que depende de cada diagnstico especfico.
RECIN NACIDO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL
Nios con peso al nacimiento superior al percentil 90 para su edad gestacional. Etiologa y signos Adems del tamao genticamente determinado, la causa principal de que un RN sea grande para su edad gestacional (GEG) es la diabetes mellitus materna. La macrosoma es el resultado directo de la exposicin del feto a las concentraciones sanguneas excesivas de glucosa e insulina durante la gestacin. Cuanto peor sea el control de la diabetes materna durante el embarazo, mayor ser la macrosoma fetal. El hijo de madre diabtica suele ser grande, obeso y pletrico; a menudo, es lnguido y flccido y se alimenta con dificultad. Una causa no gentica y rara de macrosoma es el sndrome de Beckwith-Wiedemann (que se caracteriza por macrosoma, onfalocele, macroglosia e hipoglucemia). Complicaciones Durante el parto. Debido al gran tamao del RN, el parto vaginal suele ser difcil y puede ser
traumtico. Pueden producirse distocia de hombros, fracturas de clavcula o de los miembros y asfixia perinatal. Por tanto, siempre debe considerarse la prctica de una cesrea cuando se sospeche que el feto es GEG, sobre todo si las medidas de la pelvis de la madre no son adecuadas para un parto vaginal. Hipoglucemia. Los hijos de madre diabtica tienen grandes probabilidades de presentar hipoglucemia en la 1. o 2. h despus del parto, debido a su estado de hiperinsulinismo y al cese repentino de la perfusin de glucosa procedente de la madre cuando se corta el cordn umbilical. Ello puede evitarse mediante un estricto control prenatal de la diabetes materna y mediante la administracin profilctica de una solucin de glucosa al 10% por va i.v. hasta que pueda establecerse un nmero de tomas suficiente. Durante el perodo de transicin, es necesario controlar cuidadosamente la glucemia. Las tiras de glucosa-oxidasa se usan a menudo para detectar la presencia de hipoglucemia en los RN. Ante cualquier valor bajo dudoso, est indicado efectuar una comprobacin analtica de la glucemia. (V. Problemas metablicos del RN, ms adelante.) Hiperbilirrubinemia. Los hijos de madres diabticas desarrollan a menudo una hiperbilirrubinemia debida a su intolerancia de la alimentacin oral durante los primeros das de vida, lo que aumenta la circulacin enteroheptica de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia puede deberse tambin al Hto alto de estos lactantes (otro problema aadido de los hijos de madres diabticas). (V. tambin Problemas metablicos en el RN, ms adelante.) Sufrimiento respiratorio. En los hijos de madres diabticas, la maduracin pulmonar y la produccin de surfactante pueden retrasarse hasta etapas tardas de la gestacin; por tanto, estos RN pueden desarrollar un SDR incluso aunque el parto se anticipe slo unas pocas semanas. El cociente lecitina/esfingomielina y, sobre todo, la presencia de fosfatidilglicerol pueden determinarse en el lquido amnitico despus de la amniocentesis, a fin de valorar la madurez pulmonar fetal y determinar as el momento ptimo para un nacimiento seguro. De hecho, slo puede admitirse que los pulmones son maduros cuando se comprueba la presencia de fosfatidilglicerol.
TRAUMATISMOS OBSTTRICOS
Aunque las fuerzas desarrolladas durante la dilatacin y el expulsivo pueden provocar lesiones fsicas al RN (lo que resulta evidente, observando el moldeamiento de la cabeza que se produce en los partos de vrtice), ni siquiera los moldeamientos intensos suelen causar problemas ni requieren tratamiento; al mismo tiempo, la incidencia de lesiones neonatales debidas a partos difciles o traumticos es cada vez menor. Los avances del diagnstico prenatal y la monitorizacin durante el parto han ayudado a prevenir las lesiones neurolgicas y de otros tipos. Adems, la cesrea suele sustituir a los intentos de versin difciles, las extracciones con ventosa o partos con frceps medio o alto. Se puede prever un parto traumtico cuando la madre presenta dimetros plvicos pequeos, cuando el feto parece GEG (como a menudo ocurre en el caso de hijos de madre diabtica) o en caso de presentacin de nalgas u otras presentaciones anormales, sobre todo en primparas. En todos estos casos, deben controlarse tanto el parto como el estado del feto. Si se detecta sufrimiento fetal, la madre deber colocarse en decbito lateral y recibir O 2 . Si el sufrimiento fetal persiste, deber practicarse una cesrea inmediata. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS (V. tambin Sndrome de parlisis cerebral, cap. 271.) Los traumatismos leves pueden provocar un caput succedaneum (edema en la porcin presentada del cuero cabelludo), debido a la presin de esta zona contra el cuello uterino; los traumatismos de mayor intensidad pueden producir una hemorragia subaponeurtica, caracterizada por una consistencia pastosa en todo el cuero cabelludo, incluidas las zonas temporales. El cefalohematoma o hemorragia bajo el periostio, puede diferenciarse de las hemorragias ms superficiales porque est muy bien delimitado en la zona que cubre un nico hueso, ya que el periostio se adhiere a nivel de las suturas. Los cefalohematomas suelen ser unilaterales y parietales. Un pequeo porcentaje de los casos se asocian a una fractura lineal del hueso subyacente. Los cefalohematomas no requieren tratamiento, pero en alguna ocasin pueden causar anemia o hiperbilirrubinemia. Las fracturas de crneo con hundimiento son poco frecuentes. La mayora se deben a la presin del frceps; en raras ocasiones, son secundarias a la compresin de la cabeza sobre una prominencia sea durante la vida intrauterina. Las fracturas de crneo con hundimiento y otros traumatismos ceflicos pueden asociarse a hemorragias subdurales, hemorragias subaracnoideas o contusin o laceracin del propio encfalo (v. Hemorragia intracraneal, ms adelante). Las fracturas pueden apreciarse como depresiones y deben diferenciarse de las depresiones secundarias a la elevacin del borde peristico que acompaan a los cefalohematomas. El diagnstico se confirma con radiografas; las fracturas con hundimiento pueden precisar una intervencin neuroquirrgica para elevar el hueso. TRAUMATISMOS DE LOS PARES CRANEALES
El nervio que sufre mayor nmero de lesiones es el facial. Aunque a menudo se atribuyen a la presin del frceps, es probable que la mayor parte de estos traumatismos se deban a la presin ejercida sobre el nervio dentro del tero, a causa de la posicin del feto (p. ej., porque la cabeza se apoye contra el hombro) o a la presin del nervio contra el promontorio sacro o contra un mioma uterino. La lesin del nervio facial suele localizarse a su salida por el agujero estilomastoideo o distal a este punto y provoca asimetra facial, sobre todo durante el llanto. Puede resultar difcil identificar el lado de la cara afectado, pero los msculos faciales del lado en que el nervio est lesionado no pueden moverse. La lesin puede afectar tambin a las distintas ramas del nervio, con mayor frecuencia a lamandibular. Otra causa de asimetra facial es la asimetra mandibular secundaria a la presin intrauterina. Sin embargo, en estos casos la inervacin de los msculos est intacta y los dos lados de la cara pueden moverse. La comparacin de las superficies oclusales maxilares y mandibulares, que deben ser paralelas, permite diferenciar las parlisis faciales verdaderas de las falsas. Las lesiones perifricas del nervio facial y la asimetra mandibular no requieren otras pruebas ni tratamiento y suelen desaparecer hacia los 2 a 3 meses de edad. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Las lesiones del plexo braquial son consecuencia del estiramiento causado por la distocia de hombros, extraccin de nalgas o hiperabduccin del cuello en las presentaciones ceflicas. La lesin puede deberse a un simple estiramiento, a una hemorragia en el interior del nervio, al desgarro del nervio o de la raz o al arrancamiento de las races con lesin concomitante de la mdula cervical. Pueden observarse lesiones traumticas asociadas (p. ej., fracturas de la clavcula o del hmero o sub-luxaciones del hombro o de la columna cervical). Las lesiones del plexo braquial superior (C5-6) afectan a los msculos que rodean al hombro y al codo, mientras que las del plexo inferior (C7-8 y D1) afectan sobre todo a los msculos de antebrazo y de la mano. El pronstico depender de la localizacin y el tipo de lesin de la raz nerviosa. La parlisis de Erb es una lesin del plexo braquial superior que provoca aduccin y rotacin interna del hombro con pronacin del antebrazo; es frecuente la parlisis homolateral del diafragma. El tratamiento consiste en la proteccin del hombro para evitar los movimientos excesivos, inmovilizando el brazo a travs de la zona superior del abdomen y evitando las contracturas mediante ejercicios pasivos en el arco de movimientos de las articulaciones afectadas, realizados suavemente todos los das a partir de la primera semana de vida. La parlisis de Klumpke es una lesin del plexo braquial inferior que provoca parlisis de la mano y la mueca, a menudo asociada a un sndrome de Horner homolateral (miosis, ptosis, anhidrosis facial). El nico tratamiento indicado consiste en la prctica de movimientos pasivos. Ni la parlisis de Erb ni la de Klumpke se asocian habitualmente a prdidas de sensibilidad demostrables (lo que sugiere un desgarro o arrancamiento). Estos cuadros suelen mejorar con rapidez, aunque pueden persistir algunos dficit. Si pasados 3 meses sigue existiendo un dficit significativo, puede ser conveniente practicar una RM para determinar la magnitud de la lesin del plexo, las races y la mdula cervical. En ocasiones, resultan tiles la exposicin y la reparacin quirrgicas. Cuando la lesin afecta a la totalidad del plexo braquial, la extremidad superior se encuentra inmvil y suele haber una prdida de la sensibilidad. La presencia de signos piramidales del mismo lado indica un traumatismo asociado de la mdula espinal. Debe hacerse una RM. El crecimiento de la extremidad afectada puede resultar afectado y el pronstico en cuanto a la recuperacin es malo. El tratamiento puede comprender una exploracin neuroquirrgica. La realizacin de ejercicios pasivos del arco de movimientos puede prevenir las contracturas. OTRAS LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Las lesiones de otros nervios perifricos (p. ej., radial, citico, obturador) son raras en el RN y no suelen estar relacionadas con el parto. En general, son secundarias a traumatismos locales (p. ej., inyeccin en el nervio citico o en su vecindad, necrosis grasa sobre el nervio radial). El tratamiento consiste en la colocacin en reposo de los msculos antagonistas de los paralizados hasta que stos se recuperen. Rara vez est indicada la exploracin neuroquirrgica del nervio. La mayora de las lesiones de los nervios perifricos se recuperan por completo. TRAUMATISMOS DE LA MDULA ESPINAL Los traumatismos de la mdula espinal son raros y pueden causar roturas variables de la mdula, a menudo con hemorragia; la seccin medular completa es muy rara. Los traumatismos suelen producirse en los partos de nalgas tras una traccin longitudinal excesiva de la columna o tras una hiperextensin del cuello fetal dentro del tero (el feto volador). La lesin suele afectar a la regin cervical inferior (C5-7). Cuando son ms altas, las lesiones suelen ser mortales, porque comprometen la respiracin. A veces se oye un chasquido o un golpe durante el parto. Sntomas, signos y diagnstico
Habitualmente, se conservan parches de sensibilidad o movimiento por debajo de la lesin. Al principio, se produce un shock medular inicial con flaccidez por debajo del nivel de la lesin. La elasticidad aparece a lo largo de varios das o semanas. La respiracin es diafragmtica, ya que el nervio frnico tiene un origen ms alto (C3-5). Cuando la lesin medular es completa, los msculos intercostales o abdominales estn paralizados y los esfnteres rectal y vesical no pueden desarrollar el control voluntario. Por debajo del nivel afectado, se pierden la sensibilidad y la sudoracin, lo que puede causar fluctuaciones de la temperatura corporal cuando se producen cambios ambientales. La RM de la mdula cervical puede demostrar la lesin y excluir las lesiones tratables mediantela ciruga, como los tumores congnitos o los hematomas que presionan la mdula. El LCR suele ser hemorrgico. Pronstico y tratamiento Con los cuidados adecuados, la mayora de los nios sobreviven durante muchos aos. Las causas habituales de muerte son la neumona de repeticin y la prdida progresiva de la funcin renal. El tratamiento consiste en cuidados de enfermera para evitar las lceras cutneas, tratamiento precoz de las infecciones urinarias y respiratorias y valoracin a intervalos regulares para identificar precozmente una uropata obstructiva (v. cap. 217). HEMORRAGIA INTRACRANEAL La hemorragia dentro o alrededor del cerebro es un cuadro muy grave en el RN, especialmente en el prematuro. Sus causas ms importantes son la hipoxia-isquemia, las variaciones de la PA y las presiones ejercidas sobre la cabeza durante el parto. La presencia de la matriz germinal (una masa de clulas embrionarias situada sobre el ncleo caudado y que slo existe en el feto) facilita la hemorragia. La extravasacin sangunea puede producirse en varios espacios relacionados con el SNC. Las hemorragias pequeas en el espacio subaracnoideo, la hoz del cerebro o el tentorio son hallazgos incidentales frecuentes en las autopsias de RN. Las hemorragias de mayor entidad en los espacios sub-aracnoideo o subdural, en el encfalo o en los ventrculos son menos frecuentes pero ms graves. Alrededor del 20% de los RN prematuros de menos de 1.500 g sufren hemorragias intracraneales. Hemorragia subaracnoidea. Es, probablemente, el tipo ms frecuente de hemorragia intracraneal. A menudo se encuentran algunos hemates en el LCR de los RN a trmino. Las hemorragias subaracnoideas pueden manifestarse con apnea, convulsiones, letargia o hallazgos anormales en la exploracin neurolgica. Cuando la hemorragia es importante, la inflamacin menngea asociada puede dar lugar a una hidrocefalia comunicante cuando el nio crece. Hemorragia subdural. Este tipo de hemorragia, menos frecuente hoy da gracias a los avances de la obstetricia, se debe a desgarros en la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo o las venas comunicantes. Estos desgarros son ms frecuentes en hijos de primparas, en los fetos grandes y en los partos difciles. Todas estas circunstancias pueden provocar presiones no habituales en los vasos sanguneos intracraneales. Los sntomas de presentacin consisten en convulsiones, un aumento rpido del permetro ceflico o una exploracin neurolgica anormal con hipotona, un reflejo de Moro anormal o amplias hemorragias retinianas. Hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa o de ambas localizaciones. Las hemorragias en el interior de los ventrculos o en el parnquima suele producirse durante los 3 primeros das de vida y constituyen el tipo ms grave de hemorragia intracraneal. Son ms frecuentes en los prematuros y a menudo son bilaterales, afectando generalmente a la matriz germinal que se encuentra sobre la cara lateral de los ventrculos laterales. La mayora de los episodios de sangrado son subependimarios o intraventriculares y consisten en la extravasacin de pequeas cantidades de sangre. En las hemorragias intensas, la sangre puede extenderse hacia el parnquima o formar un molde del sistema ventricular, con grandes cantidades de sangre en la cisterna magna y en las cisternas basales. Es frecuente que las hemorragias intraventricular y subaracnoidea vayan precedidas de episodios de hipoxia-isquemia. Esta ltima lesiona el endotelio capilar, altera la autorregulacin vascular cerebral y puede aumentar el flujo sanguneo y la presin venosa cerebrales, todo lo cual facilita la hemorragia. La mayora de las hemorragias intraventriculares son asintomticas, pero las ms importantes pueden dar lugar a apnea, cianosis o un colapso sbito. Diagnstico La sospecha de una hemorragia intracraneal obliga a una valoracin cuidadosa buscando pequeas cutneas o hemorragias en otras localizaciones que sugieran una alteracin hematolgica sistmica o un trastorno vascular (p. ej., deficiencia de vitamina K, hemofilia, coagulacin intravascular diseminada). La ecografa y la TC craneales pueden detectar la sangre y son de gran utilidad. Ante la sospecha de hemorragia intracraneal, la exploracin debe comenzar con una ecografa craneal, procedimiento exento de riesgo y que permite identificar fcilmente la presencia de sangre en los ventrculos o en el tejido cerebral. Sin embargo, las capas finas de la hemorragia subaracnoidea o subdural localizadas sobre los hemisferios se observan mejor con la TC. Si existen dudas diagnsticas, puede analizarse el LCR para detectar hemates; en general, se encontrar sangre macroscpica. Deben efectuarse estudios de coagulacin, determinacin de la frmula y recuento leucocitarios y
anlisis metablicos para identificar otras causas de alteracin neurolgica (hipoglucemia, hipocalcemia, desequilibrio electroltico). Si el nio sobrevive al episodio agudo, el EEG puede ayudar a establecer el pronstico. De sospecharse el diagnstico de hemorragia subaracnoidea en todo RN con apnea, convulsiones, letargia o una exploracin neurolgica anormal; la confirmacin debe hacerse mediante TC o anlisis del LCR. En la hemorragia subdural, la TC o la RM craneales pueden identificar el problema. La transiluminacin del crneo ayuda al diagnstico una vez que la sangre se ha lisado. Pronstico El pronstico de RN con hemorragia subaracnoideas es, en general, bueno. En los casos de hemorragia subdural, el pronstico es reservado, aunque algunos de ellos evolucionan bien. La mayora de los nios con hemorragias intraventriculares pequeas sobreviven al episodio agudo y evolucionan bien. Los nios con grandes hemorragias intraventriculares tienen mal pronstico, sobre todo cuando la hemorragia afecta al parnquima. Muchos quedan con dficit neurolgicos de magnitud variable. Tratamiento El tratamiento es, fundamentalmente, de sostn, salvo que se encuentre una alteracin hematolgica que contribuya al sangrado. Si previamente no se ha hecho, se administrar vitamina K. Se repondrn las posibles deficiencias de plaquetas o de factores de la coagulacin. Los hematomas subdurales deben tratarse con punciones subdurales bilaterales diarias en los nios sintomticos o cuando el permetro ceflico aumenta con rapidez. Slo pueden extraerse 10 a 15 ml de lquido subdural de cada lado en cada puncin; la extraccin de cantidades mayores puede desencadenar un shock. Si los sntomas persisten despus de 2 sem de drenaje, deber considerarse la conveniencia de establecer una derivacin subdural. FRACTURAS La fractura de la parte media de la clavcula, la ms frecuente en el parto, suele asociarse a la distocia de hombros. Lo primero que se aprecia es que el nio no mueve el brazo del lado afecto ni de manera espontnea ni cuando se estimula el reflejo de Moro. La mayora de las fracturas claviculares son en tallo verde y consolidan con rapidez y sin complicaciones. En una semana se forma un gran callo de fractura en el foco de sta y su remodelacin se completa en un mes. La principal importancia de las fracturas claviculares es su tendencia a producir lesiones del plexo braquial y neumotrax, por perforacin de la pleura apical. En los partos difciles pueden fracturarse el hmero o el fmur. La mayor parte de estas fracturas son en tallo verde, se localizan en la zona media de la difisis y suelen evolucionar con una remodelacin excelente, incluso aunque inicialmente exista una angulacin moderada. Los huesos largos pueden fracturarse en la epfisis pero, aun en estos casos, el pronstico es excelente en los RN. LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Los tejidos blandos, cuando forman parte de la presentacin o han actuado como punto de apoyo de las contracciones uterinas, pueden sufrir lesiones que se manifiestan con edema y equimosis, sobre todo las reas periorbitarias y los tejidos faciales en las presentaciones de cara y el escroto o los labios en las presentaciones de nalgas. Cuando una lesin da lugar a un hematoma, es porque se han roto vasos sanguneos en los tejidos y el heme se ha convertido en bilirrubina. La carga aadida de esta ltima puede provocar una hiperbilirrubinemia neonatal suficiente para requerir una exanguinotransfusin (v. Hiperbilirrubinemia en Problemas metablicos del RN, ms adelante). No es necesario tratamiento adicional alguno.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Las alteraciones respiratorias descritas a continuacin suelen producir enfermedades potencialmente mortales que requieren cuidados intensivos y mtodos teraputicos y diagnsticos especiales. Por tanto, se describirn en primer lugar la ventilacin mecnica, la oxigenacin con membrana extracorprea y la parlisis muscular para, despus, exponer cada una de las alteraciones respiratorias especficas. Uso de la ventilacin mecnica La asistencia respiratoria es necesaria en los pacientes con una insuficiencia respiratoria que empeora con una CO 2 arterial (PaCO2 ) notablemente elevada, con apnea o que no pueden ser oxigenados mediante presin positiva continua en la va area (PPCA). A menudo, en los RN muy inmaduros (p. ej., <28 sem de gestacin o <1.000 g de peso) se inicia la asistencia respiratoria inmediatamente despus del parto debido al mayor riesgo de hemorragia intraventricular si entran en apnea o desarrollan bradicardia o hipoxia. Las sondas endotraqueales utilizadas miden 2,5 mm de dimetro (el menor de los usados) en los nios <1.250 g, 3 mm en los RN de 1.250 a 2.500 g y 3,5 mm en los > de 2.500 g. La intubacin tiene menos peligros si durante la maniobra se insufla O 2 en la va area del paciente.
Los respiradores pueden suministrar gas a una presin o a un volumen prefijados; cada tipo tiene sus ventajas e indicaciones especficas. En muchas UCI neonatales se considera ms fcil el uso de respiradores de flujo continuo, con presin limitada y ciclados por tiempo, sobre todo en el caso de prematuros. La fraccin porcentual de O 2 inspirado (FIO2 ), el tiempo inspiratorio (TI), el tiempo espiratorio (TE), la presin inspiratoria mxima (PIM) y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive espirotomy and pressure) se establecen de forma independiente. Los respiradores de volumen pueden resultar especialmente tiles en los lactantes de mayor tamao con compliancia o resistencia pulmonares variables, como sucede en los que padecen una displasia broncopulmonar; la administracin de un volumen prefijado de gas con cada respiracin garantiza una ventilacin adecuada. Los parmetros iniciales con los que se programa el respirador pueden calcularse a partir de la gravedad de la alteracin respiratoria. Los tpicos para un RN con un sndrome de sufrimiento respiratorio moderado son FIO2 = 40%; TI = 0,4 seg; TE = 1,1 seg; ventilacin obligatoria intermitente (VOI) = 40 respiraciones/min; PIM = 25 cm H 2 O; PEEP = 5 cm H 2 O. Estos parmetros se ajustan rpidamente en funcin de la oxigenacin delnio, el movimiento de la pared torcica, los ruidos ventilatorios y el esfuerzo respiratorio, as como los gases de la sangre arterial y capilar. La PaCO 2 se reduce aumentando la ventilacin por minuto mediante cualquiera de los siguientes factores: aumento del volumen corriente (incrementando la PIM, la PEEP, la frecuencia respiratoria o reduciendo la PEEP) o aumentando la frecuencia. La PaO2 se eleva mediante la FIO2 o al aumentarla presin media de la va area (aumentando la PIM, la PEEP, la frecuencia o prolongando el TI). A menudo se usan respiradores activados por el propio paciente para sincronizar las respiracionescon presin positiva efectuadas por el respirador con el comienzo de la respiracin espontnea del enfermo. Con ello parece que se acorta el tiempo durante el que se precisa la asistencia respiratoria ytambin el barotrauma. Un baln lleno de aire y sensible a la presin, unido a un traductorde presin (cpsula de Graseby) fijado en el abdomen del nio inmediatamente por debajo de la apfisis xifoides, permite detectar el momento en que se inicia la contraccin del diafragma, o bien un sensor de flujo o temperatura colocado en el adaptador de la sonda endotraqueal puede detectar el comienzo de la inspiracin espontnea. Para el tratamiento de las alteraciones pulmonares menos graves o para desconectar progresivamente el respirador, ste puede programarse en modo de control de ayuda, de forma que proporcione un pequeo aumento de la presin en la va area o que administre un pequeo volumen de gas con cada respiracin espontnea. Para reducir en lo posible la presin y el volumen del respirador (que pueden provocar barotraumas, con salida del aire pulmonar hacia los tejidos o displasia broncopulmonar) se recomienda mantener una hipercarbia permisiva (tolerando elevaciones de la PaCO 2 en tanto que el pH permanezca 7,25). De la misma forma, si la PA es normal y no existe acidosis metablica, se recomienda que la PaO2 no supere los 40 mm Hg. Si la situacin del nio se deteriora de forma aguda (cambios bruscos de la oxigenacin, de los gases en sangre arterial, la PA o la perfusin), debern comprobarse inmediatamente la permeabilidad y la posicin de la sonda endotraqueal. El extremo de la sonda se encuentra en el lugar adecuado cuando puede palparse a travs de la pared de la trquea en la fosita supraesternal; en la radiografa, debe aparecer en el punto medio entre las clavculas y la carina. Si se duda sobre su permeabilidad o posicin, deber retirarse y mantener al nio con un respirador de bolsa y mascarilla hasta que pueda introducirse una nueva sonda. Cuando el estado respiratorio mejora, puede retirarse la VOI reduciendo la FIO2 , la presin inspiratoria y la frecuencia. Los respiradores de presin positiva y flujo continuo permiten que el nio respire espontneamente contra la PEEP, mientras que la frecuencia del respirador se va reduciendo poco a poco. Una vez que la frecuencia de la VOI se encuentra en 10 respiraciones/min, el lactante suele tolerar bien la extubacin. El ltimo paso en la retirada del respirador consiste en la extubacin, posiblemente ayudada con presin positiva continua en la va area (PPCA) nasal (o nasofarngea) y, por ltimo, el uso de una tienda o gancho nasal para aportar aire u O 2 humidificados. En los RN con enfermedades pulmonares restrictivas menos graves (p. ej., atelectasia difusa, sndrome de sufrimiento respiratorio, edema pulmonar), la ventilacin puede ser mejor y, si se colocan en PPCA, ser posible evitar la necesidad de ventilacin con presin positiva. En PPCA, que puede aplicarse con las cnulas nasales habituales o con una sonda endotraqueal, el nio respira espontneamente contra una presin positiva de gas que, en general, se establece en 5 a 7 cm H 2 O. Para este tipo de presin positiva puede recurrirse a diversos aparatos o puede usarse un respirador convencional con la frecuencia puesta a cero. La PPCA mantiene la distensin alveolar por la espiracin, por lo que se mejora la oxigenacin. En los RN de muy bajo peso, es posible retirar el respirador instaurando un tratamiento con una metilxantina, por ejemplo, aminofilina (dosis de choque de 8 mg/kg i.v. y 2,0 mg/kg i.v. cada 8 h de mantenimiento, ajustando la dosis para que el nivel sanguneo de teofilina se site entre 7 y 12 mg/ml [39 a 67m mol/l]). La misma dosis de teofilina puede administrase por va oral o a travs de la sonda gstrica. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios que actan en el SNC y aumentan el esfuerzo ventilatorio; pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia que
interfieren con la retirada satisfactoria del respirador. Oxigenacin con membrana extracorprea (OMEC). Este tipo de asistencia respiratoria puede llevarse a cabo en centros especializados para mantener la vida de RN que no pueden ser oxigenados y ventilados de manera adecuada con un respirador convencional. La OMEC se mantiene hasta que la enfermedad pulmonar que sufre el nio ceda lo suficiente como para permitir su supervivencia. Los criterios para instaurar la OMEC en RN >34 sem de gestacin con insuficiencia respiratoria varan de unos centros a otros y dependen de la probabilidades de supervivencia del nio conel tratamiento respiratorio convencional. La OMEC no se utiliza en RN <34 sem de gestacin debido al alto riesgo de hemorragia intraventricular que conlleva el uso de sangre heparinizada. En la OMEC venovenosa se usa una cnula de luz doble que se introduce en la vena yugular interna; en la OMEC arteriovenosa se utiliza una cnula introducida en la arteria cartida primitiva y otra en una vena yugular interna. La sangre es desviada desde la vena yugular al oxigenador de membrana, que acta como un pulmn artificial extrayendo el CO 2 y aportando O 2 . A continuacin se devuelve la sangre oxigenada a la arteria cartida primitiva o a la vena yugular interna. La OMEC puede mantener la PaCO 2 y la PaO2 en el nivel deseado. Adems, la OMEC veno-arterial permite sostener la PA y la circulacin y puede salvar la vida de los nios con insuficiencia circulatoria, como sucede en los casos de sepsis fulminante. La OMEC salva la vida de algunos de los RN >34 sem de gestacin que se encuentran en situaciones ms crticas (p. ej., los que tienen hipertensin pulmonar persistente del RN, hernia diafragmtica congnita y neumonas fulminantes), pero algunos de ellos sufren secuelas neurolgicas. El respirador de alta frecuencia puede mejorar la oxigenacin de algunos RN con graves fugas de aire pulmonar, atelectasias masivas o edema pulmonar (v. Enfisema intersticial pulmonar, ms adelante). El objetivo consiste en mantener los gases sanguneos prximos a sus valores normales, aunque cifras de PaO2 de tan slo 40 mm Hg y de PaCO 2 de 50 mm Hg pueden ser aceptables. Se han desarrollado varios tipos de respiradores de alta frecuencia como los de chorro, los oscilatorios y los de flujo-interruptor. Todos ellos pueden obtener ciclos de 400 a 900 respiraciones/min. La parlisis muscular (con vancuronio o bromuro de pancuronio en dosis de 0,1 mg/kg i.v. repetidas segn necesidades para evitar los movimientos) puede ayudar a estabilizar a algunos RN en situacin extremadamente crtica, pero debe utilizarse de manera selectiva; los nios paralizados pueden necesitar mayor asistencia respiratoria, lo que conlleva una mayor frecuencia de barotrauma. Otros nios mejoran con la sedacin con fentanilo o midazolam. Por el momento, no se ha definido el uso ptimo de los sedantes y paralizantes. Ciertos estudios recientes demuestran que el xido ntrico inhalado, un vasodilatador pulmonar especfico, mejora la oxigenacin de los lactantes en los que la vasoconstriccin pulmonar contribuye a la hipoxia. Estos nios pueden tener hipertensin pulmonar idioptica, neumona o hernia diafragmtica congnita. Algunos no necesitarn la OMEC si reciben xido ntrico inhalado. El uso de este agente no ha sido aprobado an por la FDA. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO (Enfermedad de la membrana hialina) Sndrome causado por la deficiencia de surfactante y que se manifiesta clnicamente por distrs (sufrimiento) respiratorio en los RN prematuros. Epidemiologa y fisiopatologa El sndrome de distrs respiratorio (SDR) afecta casi siempre a lactantes nacidos antes de la semana 37 de gestacin; cuanto mayor sea la prematuridad, mayores sern las probabilidades de que se desarrolle el SDR. Es ms frecuente en hijos de madre diabtica y menos, sea cual sea la edad gestacional, en los nios que muestran signos de retraso del crecimiento fetal o cuando la madre ha sufrido toxemia o hipertensin. La rotura prematura de membranas tambin parece proteger en cierto modo frente al SDR. El surfactante pulmonar, una mezcla de fosfolpidos y tres lipoprotenas surfactantes, es una secrecin de los neumocitos de tipo II (v. Fisiologa perinatal, cap. 256). La interfase aire-lquido de la capa de agua que recubre los alvolos ejerce grandes fuerzas que hacen que stos se cierren cuando la cantidad de surfactante no es suficiente. Con esto disminuye la compliancia pulmonar y aumenta enormemente el trabajo necesario para inflar unos pulmones rgidos. El RN prematuro tiene an mayores dificultades, debido a que sus costillas se deforman con mayor facilidad. As, cuando la compliancia de las costillas es mayor que la de los pulmones, los esfuerzos respiratorios producen profundas depresiones esternales pero escasa entrada de aire; el resultado es una atelectasia difusa. Sntomas, signos y complicaciones En general, inmediatamente despus del nacimiento o a las pocas horas del mismo se desarrolla
una respiracin rpida, trabajosa y con ronquido, que va acompaada de retracciones supra y subesternales y aleteo nasal. La magnitud de la atelectasia y la gravedad de la insuficiencia respiratoria aumentan progresivamente. En el SDR grave se produce fatiga de los msculos intercostales y del diafragma, retencin de CO 2 y acidosis respiratoria. Como la sangre pasa por las regiones atelectsicas de los pulmones sin oxigenarse (es decir, se producen cortocircuitos de derecha a izquierda), el nio entra en hipoxemia y desarrolla acidosis metablica. No todos los RN con SDR muestran signos de sufrimiento respiratorio; los nios de muy bajo peso al nacimiento (es decir, <1.000 g) pueden ser incapaces de iniciar la respiracin despus del parto, debido a la gran rigidez de sus pulmones, y manifiestan una apnea primaria en la sala de partos. Los RN con SDR corren mayor riesgo de hemorragia intraventricular y de muerte neonatal. La patologa intracraneal (por isquemia y hemorragia intraventricular) se ha asociado con hipoxemia, hipercarbia, hipotensin, oscilaciones de la PA y baja perfusin cerebral (v. Hemorragia intracraneal en Traumatismos obsttricos, antes, y Shock hemorrgico y sndrome de encefalopata, ms adelante). Otra complicacin del SDR es el neumotrax a tensin (v. ms adelante). Diagnstico El diagnstico de SDR en un RN 37 sem de gestacin es raro y debe hacer sospechar una diabetes mellitus materna no diagnosticada o un error diagnstico. El diagnstico se establece a partir de la historia clnica (p. ej., parto prematuro, diabetes materna, valoracin de la madurez pulmonar fetal [v. ms adelante]), la exploracin clnica (sufrimiento respiratorio, cianosis) y estudios analticos. Los gases en sangre arterial revelan grados variables de hipoxemia e hipercarbia. La radiografa de trax muestra atelectasia difusa (descrita clsicamente como con aspecto de vidrio esmerilado con broncograma areo visible) y permite establecer una correlacin aproximada con la gravedad clnica del enfermo (v. tabla 260-1).
El SDR debe diferenciarse de la neumona por estreptococos del grupo B de comienzo precoz y de la sepsis, con las que puede tener grandes similitudes clnicas y radiolgicas. La neumona por estreptococos del grupo B es muy difcil de descartar por completo, por lo que en general suele iniciarse la administracin de antibiticos a la espera de los resultados analticos. Prevencin La incidencia del SDR se ha reducido gracias a la valoracin de la madurez pulmonar fetal, que permite determinar el momento ptimo para el parto. Para ello hay que medir el surfactante en el lquido amnitico obtenido por amniocentesis o recogido en la vagina (si las membranas se han roto). Los cocientes lecitina/esfingomielina >2 junto a la presencia de fosfatidilglicerol reflejan la madurez de los pulmones. Cuando es necesario que el feto nazca prematuramente, la administracin de betametasona por va general a la madre durante al menos 24 h antes del parto estimula la produccin de surfactante en el feto y suele reducir el riesgo de SDR o disminuir su gravedad (v. tambin Parto prematuro, cap. 253). Pronstico y tratamiento Si no se trata, la hipoxemia grave puede causar una insuficiencia multiorgnica y la muerte del nio. Sin embargo, si la asistencia respiratoria delRN es adecuada, ste iniciar la produccin de surfactante y el SDR ceder al cabo de 4 o 5 d. La administracin de surfactante pulmonar favorece la recuperacin. El surfactante pulmonar se instila por va intratraqueal y reduce la gravedad del SDR, lo que se manifiesta en una rpida mejora de los gases en sangre arterial y en la radiografa de trax, as como en la posibilidad de reducir rpidamente la asistencia respiratoria. El surfactante puede administrarse de forma profilctica, inmediatamente despus del nacimiento, a los prematuros que se considera corren un riesgo muy alto de desarrollar el sndrome. En otras situaciones, se administra como medida de rescate a pacientes diagnosticados de SDR tan pronto como se logra estabilizar su situacin. Pueden administrarse dosis repetidas de Survanta (extracto pulmonar natural bovino con protenas B y C, palmitato de colfescerilo, cido palmtico y tripalmitina) cada 6 h (hasta 4 dosis), o Exosurf (un surfactante sin protenas que contiene palmitato de
colfescerilo, alcohol cetlico y tiloxapol), que puede repetirse segn las necesidades cada 12 h (hasta 3 veces). Durante y despus de la administracin de surfactante, es necesario vigilar estrechamente al paciente, para confirmar que tolera el tratamiento y que responde precozmente a las variaciones de la oxigenacin, la ventilacin y la PA sistmica. Una vez administrado el surfactante, la compliancia pulmonar tiende a mejorar con rapidez, por lo que puede ser necesario disminuir la presin inspiratoria mxima del respirador para evitar el riesgo de fugas de aire en los pulmones. Tambin puede ser necesario reducir el resto de los parmetros del respirador (FIO2 , frecuencia, etc.). El surfactante no elimina el riesgo de complicaciones del SDR ni otros problemas de la prematuridad, ni tampoco garantiza una buena evolucin; los pacientes tratados deben seguir recibiendo asistencia en una UCI neonatal. El surfactante mejora la supervivencia porque reduce el riesgo de desarrollo de fugas de aire pulmonar (es decir, neumotrax a tensin, enfisema intersticial pulmonar) y la incidencia y gravedad de la displasia broncopulmonar. Para garantizar que el tratamiento sigue siendo adecuado a medida que la funcin pulmonar va cambiando, es necesario controlar estrechamente los estados circulatorio y respiratorio. La oximetra con proyeccin de una luz a travs de un dedo permite monitorizar de forma continua la saturacin de O 2 de la Hb. Los aparatos que monitorizan de forma continua e incruenta la tensin transcutnea de O 2 y CO 2 tambin reducen la necesidad de extracciones repetidas de sangre. En los pacientes con enfermedades respiratorias moderadas o graves, es decir, en los que requieren O 2 (FIO2 ) al menos al 40%, suele colocarse un catter en la arteria umbilical (CAU). Cuando ello no es posible, puede recurrirse a un catter percutneo en la arteria radial para un control continuo de la PA y para la toma de muestras de sangre para anlisis de gases. La PaO2 aceptable en los RN prematuros vara de 50 a 70 mm Hg, valores con los que la saturacin de la Hb es casi completa, ya que estos nios tienen Hb fetal, con una afinidad por el O 2 mucho mayor que la del adulto. Una PaO2 ms alta mantenida conlleva el riesgo de retinopata de la prematuridad. Igual que en el adulto, la PaCO 2 normal oscila de 40 a 50 mm Hg. Los RN con SDR leve pueden evolucionar bien con O2 suplementario administrado en tienda; cuando el sndrome es ms grave, pueden mejorar con presin positiva continua en la va area (PPCA), con la que los pacientes respiran espontneamente; los casos ms graves requieren asistencia respiratoria (v. Uso de la Ventilacin mecnica, antes). Cuando se usa una tienda de O 2 , ste se mezcla con el aire en un mezclador; el porcentaje de O 2 que se administra debe medirse con un analizador de O 2 , registrando los resultados de forma peridica. El aporte de oxgeno no puede medirse directamente con exactitud ni puede calcularse como una proporcin directa del flujo en L/minuto. El O 2 debe calentarse (36 a 37 C) y humidificarse para evitar que las secreciones se enfren y sequen y para prevenir el broncoespasmo. La PPCA est indicada en los nios con SDR que respiran espontneamente y que requieren una FIO2 de al menos el 40% para mantener una PaO2 de 50 a 70 mm Hg. La PPCA puede iniciarse antes si el paciente empeora rpidamente. La presin positiva mantiene abiertos los alvolos durante todo el ciclo respiratorio y mejora la oxigenacin, reduciendo la cantidad de sangre que deriva a travs de las reas atelectsicas. DISPLASIA BRONCOPULMONAR Enfermedad pulmonar crnica que produce un sufrimiento respiratorio persistente caracterizado por alteraciones radiogrficas con estras e hiperexpansin parenquimatosas y necesidad continua de ventilacin mecnica a una edad gestacional corregida de 36 sem en RN que han sido tratados con ventilacin obligatoria intermitente por sufrimiento respiratorio de cualquier causa. Etiologa y fisiopatologa Las lesiones pulmonares son consecuencia de distensiones excesivas y repetidas de los alvolos y conductos alveolares causadas por la ventilacin mecnica (volutrauma), las elevadas concentraciones de O 2 inspiradas y la intubacin endotraqueal; es ms frecuente en los RN de baja edad gestacional. A menudo es una secuela del SDR y de su tratamiento y es ms probable que se desarrolle cuando existe un enfisema intersticial pulmonar (v. ms adelante). La transicin entre el SDR y la displasia broncopulmonar (DBP) es gradual. En los primeros estadios hay inflamacin y exudados pulmonares. Ms tarde se produce rotura de las paredes alveolares con cicatrizacin. Las reas alternantes de enfisemacon hiperaireacin y de cicatrizacin y atelectasia condicionan el aspecto anatomopatolgico en tachuela y una imagen qustica con hiperinsuflacin en la radiografa de trax. Tambin se desarrollan una del msculo liso peribronquial y arteriolar y la metaplasia escamosa del epitelio bronquial. Sntomas, signos y complicaciones Muchas veces es imposible retirar la ventilacin obligatoria intermitente (VOI) o el aporte de O 2 del
RN. El epitelio alveolar se desprende y en el aspirado traqueal se encuentran macrfagos, neutrfilos y mediadores de la inflamacin. La radiografa de trax muestra una opacidad difusa de los campos pulmonares, debida a la acumulacin del lquido. Despus se desarrolla una imagen multiqustica con muchas estras gruesas y reas de hiperinsuflacin. Estos nios corren un gran riesgo de desarrollar infecciones respiratorias bajas, sobre todo de origen vrico, en los primeros aos y, cuando ello ocurre, pueden hacer una rpida descompensacin respiratoria. Es probable que deban ser hospitalizados si desarrollan signos de infeccin respiratoria o si el sufrimiento respiratorio aumenta. Los pacientes con DBP deben ser considerados candidatos a la inmunizacin pasiva frente a las infecciones respiratorias bajas causadas por el virus respiratorio sincitial. Se ha demostrado que tanto un anticuerpo monoclonal, palivizumab, como la inmunoglobulina frente al virus respiratorio sincitial administrada por va i.v. reducen la frecuencia de rehospitalizacin por neumona y bronquiolitis por dicho virus, as como el nmero de das de UCI y de uso de respirador provocados por esta infeccin. La inmunizacin se repite mensualmente durante la estacin del VRS. Prevencin y tratamiento Como la DBP es consecuencia, al menos en parte, del uso del respirador, es importante que se establezcan los parmetros ms bajos posibles y que se interrumpa la VOI lo antes posible (v. Uso de la Ventilacin mecnica, antes). Si en un RN con SDR no es posible retirar el respirador en el momento previsto, habr de considerarse la posibilidad de otros cuadros subyacentes que deben ser tratados, por ejemplo, la persistencia del conducto arterioso o una neumona nosocomial. El uso precoz de la aminofilina como estimulante respiratorio puede ayudar a la retirada de la VOI. Ciertos estudios recientes demuestran que el uso precoz de dexametasona ayuda a mantener con parmetros de VOI bajos a los RN de muy bajo peso con SDR, hace que toleren mejor la extubacin y reduce el riesgo de desarrollo de DBP. En cada estudio se utiliz una pauta de administracin diferente, pero debe usarse la menor de las dosis efectivas y durante el menor tiempo posible, ya que la dexametasona impide temporalmente el crecimiento de los RN prematuros. Este frmaco tambin puede dar lugar a otras complicaciones, como sepsis bacterianas y micticas, hipertrofia miocrdica reversible y, en raras ocasiones, hemorragia o perforacin gastroduodenal. El tratamiento con dexametasona de los nios con DBP establecida suele facilitar la retirada del respirador y contribuye a una extubacin ms precoz. Su mecanismo de accin se desconoce, aunque es probable que la prevencin de la inflamacin desempee un papel importante. Los nios con DBP avanzada pueden precisar semanas o meses de asistencia respiratoria adicional, suplementos de O 2 o ambas medidas. Las presiones y la FIO2 deben reducirse segn la tolerancia, pero sin dejar que el nio entre en hipoxia. La oxigenacin arterial debe controlarse continuamente mediante un oxmetro de pulsacin, manteniendo una saturacin de 88-90% o superior. La nutricin debe ser ptima para conseguir la curacin pulmonar y un crecimiento satisfactorio de estos pacientes crnicos, que presentan mayores necesidades calricas debidas al mayor trabajo respiratorio. La administracin de cantidades excesivas de lquidos favorece la aparicin de congestin y edema pulmonares, por lo que puede ser necesario limitar la ingesta diaria de lquidos a unos 120 ml/kg/d, incrementando al mismo tiempo el contenido nutritivo de las tomas. Esta tendencia al desarrollo de congestin y edema pulmonares hace que a veces se administren diurticos a largo plazo, por ejemplo, clorotiazida en dosis de 10 a 20 mg/kg/d y espironolactona en dosis de 1 a 2 mg/kg/d, v.o., 2veces/d. La furosemida (1 mg/kg i.v. o i.m. o 2 mg/kg v.o.), de 1 a 3 veces/d, puede usarse durante perodos breves, pero su uso prolongado produce hipercalciuria, con la consiguiente osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas y de formacin de clculos renales. Durante el tratamiento con diurticos es necesario controlar estrechamente la hidratacin y el estado de los electrolitos sricos. Cuando, debido a la enfermedad pulmonar crnica, se produce una acidosis respiratoria compensada, debe permitirse que la PaCO 2 supere los valores normales durante la retirada del respirador, siempre que el pH permanezca >7,25 y que el nio no desarrolle un sufrimiento respiratorio grave. Una vez retirado el respirador, el lactante puede necesitar O 2 suplementario durante semanas o meses. ste puede administrarse por cnula nasal, reduciendo gradualmente el porcentaje del gas o la velocidad del flujo. El sufrimiento respiratorio de los lactantes supervivientes cede poco a poco, aunque la disminucin de la compliancia pulmonar y el aumento de la resistencia de la va area pueden persistir durante aos. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO (Sndrome del pulmn neonatal hmedo) Distrs (sufrimiento) respiratorio con respiraciones rpidas e hipoxemia causado por un retraso de la reabsorcin del lquido presente en los pulmones fetales y que requiere O 2 suplementario.
Los nios afectados suelen ser nacidos a trmino o cerca de l. Es probable que hayan nacido por cesrea y pueden haber tenido un sufrimiento perinatal. El trastorno puede afectar tambin a prematuros con SDR. Las respiraciones rpidas, el quejido y las retracciones empiezan poco despus del nacimiento, y la cianosis es frecuente. La radiografa de trax muestra unos pulmones hiperinsuflados, con una densa trama perihiliar que hace que la imagen del borde cardaco aparezca deshilachado, mientras que la periferia de los pulmones es clara. A menudo se observa lquido en las fisuras. El mecanismo de reabsorcin del lquido pulmonar fetal se describe en Fisiologa perinatal, captulo 256. La recuperacin suele producirse en un plazo de 2 a 3 d. El tratamiento es de sostn y consiste en la administracin de O 2 en tienda y monitorizacin de los gases sanguneos mediante obtencin de muestras de sangre arterial o monitorizacin transcutnea y oximetra de pulsacin. Algunos pacientes requieren PPCA y, en ocasiones, ventilacin obligatoria intermitente (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes). APNEA DE LA PREMATURIDAD Muchos RN 34 sem de gestacin sufren apnea de la prematuridad, que a menudo comienza 2 a 3d despus del parto. La incidencia es tanto ms elevada cuanto menor es la edad de gestacin. Ciertos cuadros patolgicos como la hipoglucemia, la hipocalcemia, la sepsis, la hemorragia intracraneal y, a veces, el reflujo gastroesofgico, pueden tambin provocar el cuadro; por tanto, es necesario estudiar a los RN que lo presenten para descartar estos trastornos subyacentes tratables. La respiracin peridica (respiraciones rpidas con pausas breves) se debe a la inmadurez de los centros de control respiratorio del bulbo. Las pausas respiratorias que duran >20 seg se denominan apnea. Como consecuencia, pueden aparecer hipoxemia y bradicardia, que obligan a intervenir para estimular la respiracin. La hipoxemia estimula durante un breve intervalo los esfuerzos respiratorios del RN, pero al cabo de algunos segundos acta suprimiendo las respiraciones. Es necesario distinguir entre apnea central y apnea obstructiva. La apnea central se debe a la falta de una produccin suficiente de impulsos nerviosos que lleguen desde el centro respiratorio hasta los msculos de la respiracin; el nio deja de respirar. La obstruccin de las vas respiratorias altas (apnea obstructiva) produce el cese del flujo areo respiratorio a causa del obstculo que representan los tejidos blandos hipofarngeos: el paciente realiza esfuerzos respiratorios, pero la obstruccin impide el paso de aire hacia los pulmones y provoca una hipoxemia y bradicardia casi inmediatas. Como la pared torcica se mueve, el monitor de apnea de tipo impedancia no detecta la apnea obstructiva; no obstante, la monitorizacin del flujo areo nasal s detectar la ausencia de flujo. En los RN de bajo peso con riesgo de apnea debe establecerse un control de la frecuencia respiratoria y cardaca. En muchos casos se establece tambin una oximetra de pulsacin para detectar los episodios de desaturacin de O 2 . En caso de apnea, bradicardia o desaturacin, el personal de enfermera debe intervenir rpidamente. Tratamiento Para evitar la obstruccin de las vas respiratorias altas, el RN debe permanecer con la cabeza en la lnea media y el cuello en posicin neutra o ligeramente extendido. Si las pausas de apnea continan y, sobre todo, si se asocian a cianosis o bradicardia, hay que administrar aminofilina (para posologa, v. Pronstico y tratamiento en Sndrome de sufrimiento respiratorio, antes). Si el nio recibe alimentacin enteral, la teofilina puede administrarse por va oral o por la sonda gstrica con las mismas dosis, o puede optarse por una solucin oral de cafena (dosis de choque de 10 mg/kg y mantenimiento con 5 mg/kg v.o., cada 24 h). El ndice teraputico de la cafena es mayor y tiene menos efectos secundarios que la teofilina. Puede aadirse otro estimulante respiratorio, el doxapram, en dosis de 0,5 a 2,0 mg/kg/h, pero la experiencia con este frmaco en prematuros es escasa. Cuando, a pesar del tratamiento con estimulantes respiratorios, no desaparecen las crisis de apnea, puede instaurarse una PPCA mediante cnulas nasales o con sonda endotraqueal, comenzando con una presin de 5 a 8 cm H 2 O. Las pausas de apnea que no responden al tratamiento obligan a recurrir a la asistencia respiratoria (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes). La administracin de metilxantinas (aminofilina, teofilina o cafena) se interrumpir cuando el nio haya permanecido sin pausas de apnea durante unos 7 d. Si las pausas no reaparecen en los 7 d posteriores a la retirada de las xantinas, el nio podr ser dado de alta. Casi todos los prematuros dejan de tener pausas de apnea cuando alcanzan alrededor de las 37 sem de gestacin; sin embargo, en los nios nacidos con edades gestacionales muy bajas (p. ej., 23 a 27 sem), las crisis de apnea y bradicardia pueden continuar durante varias semanas. Un neumograma de 24 h ayudar a valorar los episodios de apnea, bradicardia y desaturacin. Los padres deben ser cuidadosamente instruidos (tanto en la RCP como en los planes para la evaluacin continua y el apoyo familiar). Los nios que quiz corran un riesgo algo mayor de apnea potencialmente mortal pero que ya no sufren crisis de apnea o bradicardia pueden ser dados de
alta con un tratamiento con metilxantinas y monitorizacin domiciliaria. Los monitores domiciliarios avisan cuando la duracin de la apnea supera un tiempo predeterminado (generalmente, 15 o 20 seg) o cuando la frecuencia cardaca disminuye por debajo del lmite establecido (generalmente, 80 a 100 latidos/min). Estos aparatos disponen de pilas por si se interrumpe la corriente elctrica. Muchos monitores almacenan datos que pueden ser recogidos y analizados posteriormente, lo que permite al mdico establecer el tipo y la frecuencia de los episodios y compararlos con los recogidos y anotados por los padres. Todo ello ayuda a determinar si es necesario algn otro tratamiento o si puede interrumpirse la monitorizacin. La monitorizacin domiciliaria suele usarse en lactantes que se sospecha corren un alto riesgo de SMSL. En algunos nios se han detectado episodios agudos potencialmente mortales, lo que ha permitido reanimarlos; sin embargo, otros han fallecido a pesar de la monitorizacin domiciliaria. La American Academy of Pediatrics ha llegado a la conclusin de que los monitores domiciliarios no evitan el SMSL (v. tambin Sndrome de muerte sbita del lactante, ms adelante). HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO (Persistencia de la circulacin fetal) Retorno a la circulacin de tipo fetal con grave restriccin del flujo sanguneo pulmonar debida a la contraccin de las arteriolas pulmonares. Como sucede en el feto, cuando un RN desarrolla una hipertensin pulmonar persistente (HPP), la sangre es derivada desde el lado derecho de la circulacin al lado izquierdo a travs del foramen oval permeable, de un conducto arterioso persistente o de ambos. (Para una descripcin de la circulacin perinatal y del desarrollo de la HPP, v. Fisiologa perinatal, cap. 256.) El cortocircuito de derecha a izquierda provoca una hipoxemia profunda que persiste incluso aunque el nio respire O 2 al 100%. Fisiopatologa, sntomas y signos La HPP es ms frecuente en los RN a trmino o postrmino que han sufrido asfixia o hipoxia perinatal o posnatal. La hipoxia provoca la inversin (o la persistencia) de la circulacin hacia una intensa constriccin arteriolar perifrica, lo que constituye el estado normal en el feto. Como consecuencia de la presin de magnitud sistmica o incluso superior que existe en la arterias pulmonares, se establece un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso (desde el tronco de la arteria pulmonar a la aorta) o del foramen oval permeable (de la aurcula derecha a la izquierda); el resultado es una hipoxemia sistmica que no puede corregirse. Los estudios autpsicos de los pulmones de algunos RN con HPP muestran un desarrollo muscular anormal con hipertrofia de las paredes de las pequeas arterias y de las arteriolas pulmonares, probablemente debida a una hipoxemia intrauterina crnica. Cuando la madre toma grandes cantidades de inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas (aspirina, indometacina) durante el embarazo, pueden encontrarse hallazgos similares; es probable que estos frmacos provoquen la contraccin del conducto arterioso fetal, con aumento del flujo sanguneo pulmonar y consiguiente hipertrofia de la capa muscular de las arteriolas pulmonares. Tambin en los pacientes con hernia diafragmtica congnita suele encontrarse hipertrofia del msculo liso de las arteriolas pulmonares, que parece secundaria a un aumento anormal del flujo sanguneo pulmonar intrauterino (debido a que el pulmn izquierdo suele ser intensamente hipoplsico y la mayor parte del flujo sanguneo pulmonar pasa por el pulmn derecho). Diagnstico El diagnstico se hace a partir de los datos de la historia clnica, la exploracin fsica, los resultados radiogrficos y los datos analticos. El paciente puede permanecer en hipoxemia aunque se instaure una ventilacin con presin positiva y O 2 al 100%. Si el RN tiene una hipertensin pulmonar primaria, la radiografa de trax ser totalmente normal; en otros casos, aparecern alteraciones del parnquima pulmonar (p. ej., sndrome de aspiracin de meconio o neumona neonatal) o se encontrar una hernia diafragmtica. La valoracin cardaca con ecocardiograma permite descartar una cardiopata congnita y confirmar la presencia de una presin superior a la sistmica en la arteria pulmonar. La hipoxemia y la acidosis agravan el aumento de resistencia vascular pulmonar secundario a la hipertensin y al cortocircuito de derecha a izquierda; por el contrario, el ascenso de la tensin de O 2 y del pH mejoran la situacin. Por tanto, en todo RN casi a trmino con hipoxemia arterial debe sospecharse una HPP, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible para evitar que el cuadro evolucione. Como algunos de estos pacientes tienen un gran cortocircuito de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso, la PaO2 puede ser significativamente mayor en la arteria braquial derecha que en la aorta descendente; si los oxmetros de pulsacin colocados simultneamente en la mano derecha y en una extremidad inferior indican que la saturacin de O 2 es menor en el pie, ser una prueba de que existe un cortocircuito de derecha a izquierda a nivel del conducto arterioso.
Tratamiento El tratamiento consiste en ventilacin mecnica (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes) con O 2 al 100%, ya que este gas es un potente vasodilatador pulmonar. Tambin la alcalinizacin ayuda a dilatar las arteriolas pulmonares; sta se logra administrando un goteo i.v. lento de bicarbonato sdico en dosis de 0,5 a 2 mEq/kg/h, ajustadas para mantener el pH 7,45-7,5. Como la expansin mecnica de los alvolos tambin contribuye a la vasodilatacin, la ventilacin con bolsa y mascarilla con O 2 al 100% durante algunos minutos puede ser asimismo til. En muchos pacientes, la inhalacin de xido ntrico mejora rpidamente la oxigenacin, induciendo una vasodilatacin arteriolar pulmonar. El xido ntrico es el factor de relajacin endotelial producido normalmente por las clulas endoteliales, e induce la relajacin del msculo liso arteriolar; se cree que su sntesis es muy escasa en los lactantes con HPP. Cuando el paciente respira bajas concentraciones de xido ntrico a travs del circuito del respirador, este gas difunde hacia las paredes arteriolares pulmonares, donde produce una relajacin del msculo liso y aumenta el flujo sanguneo pulmonar. El xido ntrico se une estrechamente a la Hb (lo que hace que se inactive), lo que evita que acte en la circulacin sistmica y cause una hipotensin generalizada. La tolazolina (un a-bloqueante), administrada en una dosis de choque de 1 a 2 mg/kg i.v. en 5 a 10 min y despus en dosis de 0,5-2 mg/kg/h i.v., puede ayudar a mejorar la oxigenacin. Como este agente puede causar tambin vasodilatacin e hipotensin sistmicas, debe administrarse por una va que facilite su liberacin en el circuito pulmonar; en la HPP con cortocircuito de derecha a izquierda auricular, lo mejor es administrarla a travs de una vena de las extremidades superiores o del cuero cabelludo o directamente en la arteria pulmonar. Si aparece hipotensin sistmica, la hipoxia generalizada empeorar, aunque inicialmente puede tratarse con un expansor del volumen (suero salino normal o albmina humana al 5%, 10a 15 ml/kg a lo largo de 10 min). Si la PA o la perfusin siguen bajas, se administrar dopamina en dosis de 5 a 20 mg/kg/min i.v., dobutamina en dosis de 5 a 20 mg/kg/min i.v., o ambas (ninguna de ellas debe administrarse por va arterial). Sin embargo, a menudo la hipotensin causada por la tolazolina no responde al tratamiento, lo que limita la utilidad de este frmaco. La tolazolina produce tambin liberacin de histamina y su uso se ha asociado a la aparicin de hemorragias digestivas altas; con fines profilcticos, puede administrarse un antagonista de los receptores H 2 . En los nios >34 sem de gestacin en los que, a pesar del tratamiento mdico, no se logra una oxigenacin adecuada y no tienen otras probabilidades de supervivencia, puede recurrirse a la oxigenacin con membrana extracorprea (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes). En estos casos, hay que prestar gran atencin a los lquidos de mantenimiento y a la homeostasis de los electrolitos, la glucosa y el Ca. Los nios deben permanecer en un ambiente trmico neutro y han de recibir antibiticos para evitar posibles sepsis hasta que se conozcan los resultados de los cultivos. Una vez estabilizada la PaO2 en 100 mm Hg, se inicia al retirada de la asistencia respiratoria, disminuyendo la FIO2 en porcentajes muy pequeDos, del 2 al 3%. Ms tarde, pueden reducirse alternativamente la FIO2 y las presiones del respirador. El objetivo es evitar los cambios grandes, ya que una cada brusca de la PaO2 podra causar la recidiva de la vasoconstriccin arterial pulmonar y de la HPP. SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO Aspiracin de meconio por el feto, que provoca una neumonitis qumica y la obstruccin mecnica de los bronquios despus del nacimiento. El sndrome de aspiracin de meconio (SAM) suele ser una complicacin de la insuficiencia placentaria (p. ej., en la preeclampsia o la hipertensin maternas o en la posmadurez). Como respuesta al sufrimiento, el feto expulsa meconio y hace inspiraciones forzadas, lo que provoca la inhalacin de meconio mezclado con lquido amnitico hacia los pulmones. El SAM suele ser ms grave en los RN postrmino, en los que el volumen de lquido amnitico es menor, el meconio est menos diluido y las partculas de mayor tamao pueden obstruir ms fcilmente la va area. Sntomas, signos y diagnstico Puede observarse un sufrimiento respiratorio que oscila entre leve y muy grave. Si la obstruccin bronquial es completa, se producir atelectasia; el bloqueo parcial provoca el atrapamiento del aire con la espiracin, con la consiguiente hiperexpansin de los pulmones y fugas del aire pulmonar (es decir, neumomediastino, neumotrax). A su vez, el atrapamiento de aire causado por la obstruccin bronquial parcial por el meconio puede incrementar el dimetro anteroposterior del trax, que adopta un aspecto en barril. El aspecto del RN sugiere la posmadurez, y el cordn umbilical y las uas pueden estar teidos de meconio. La radiografa de trax muestra una hiperinsuflacin enfisematosa con reas variables de atelectasia. El atrapamiento areo progresivo puede producir enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino o neumotrax. Puede observarse la presencia de lquido en las fisuras pulmonares y en los espacios pleurales.
Complicaciones Los lactantes con SAM, sobre todo cuando son postrmino, tienden a desarrollar hipertensin pulmonar persistente del RN (v. antes). Si el uso de la tienda de O 2 slo consigue unos gases sanguneos apenas satisfactorios o que empeoran con el tiempo, lo ms seguro ser instaurar una ventilacin mecnica para evitar la hipoxemia y la hipercarbia, que pueden desencadenar una HPP. Prevencin y tratamiento El paso ms importante en la prevencin del SAM es la aspiracin inmediata del meconio y el lquido de la boca y la nasofaringe con un aparato de De Lee, tan pronto como nace la cabeza del nio. Hasta fechas recientes, todos los RN en partos en los que el lquido amnitico estaba teido de meconio eran intubados inmediatamente despus del nacimiento para aspirar el meconio de la trquea. Sin embargo, en los nios vigorosos y, sobre todo, con un meconio poco denso, la intubacin y la aspiracin traqueal podran ser innecesarias. No obstante, sigue habiendo cierta controversia al respecto. En cualquier caso, debe disponerse de forma inmediata de personal experto para intubar al RN e iniciar al aspiracin traqueal de todos los nios deprimidos en cuyo parto se observe meconio. La aspiracin ser ms eficaz si se lleva a cabo antes de que el nio comience a respirar y a llorar, ya que estos movimientos contribuyen a distribuir el meconio por todo el rbol pulmonar. Se introduce primero una sonda endotraqueal de 3,5 o 4,0 mm, unida a un aspirador de meconio conectado directamente a un aparato de aspiracin, a fin de que aqulla acte como catter de aspiracin. La aspiracin se mantiene mientras se retira la sonda. Si se observa depresin respiratoria despus de completada la aspiracin, se iniciar una ventilacin con presin positiva. Si en la aspiracin no se ha obtenido meconio y si el nio parece vigoroso, lo ms adecuado ser extubarlo y mantenerlo en observacin. Si se sospecha un SAM importante, el nio deber ingresar en la UCI neonatal para su tratamiento. La percusin torcica intermitente seguida de aspiracin endotraqueal y administracin de aire u O 2 humidificado pueden ayudar a ablandar y a eliminar el meconio de la va area. En todo caso, estos nios deben permanecer bajo estrecha vigilancia para detectar rpidamente el posible desarrollo de sufrimiento respiratorio e hipoxia. La asistencia respiratoria se establece segn la gravedad de la neumonitis; las necesidades varan desde unos cuidados de sostn con fisioterapia torcica al aporte de O 2 suplementario mediante tienda o a la ventilacin mecnica (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes). En los RN con SAM se produce un atrapamiento de aire en regiones distales a los bronquios bloqueados por el meconio aspirado. Durante los primeros das de vida pueden desarrollar un sndrome de fuga de aire (neumomediastino y neumotrax). Las valoraciones peridicas mediante auscultacin de los ruidos respiratorios, la transiluminacin del trax y las radiografas son importantes para detectar estas complicaciones. Cuando la PA, la perfusin o los valores de los gases en sangre arterial del paciente empeoran bruscamente, hay que descartar y tratar un posible neumotrax a tensin o un taponamiento de la sonda endotraqueal por meconio (v. Sndrome de fuga de aire pulmonar, ms adelante). Como el meconio puede favorecer el crecimiento bacteriano y la neumona infecciosa resulta difcil de descartar, hay que obtener muestras para hemocultivo y cultivo del aspirado traqueal e iniciar la administracin de antibiticos (ampicilina y un aminoglucsido). Sndromes relacionados. Durante el parto, los RN pueden aspirar tambin vrnix caseosa, lquido amnitico o sangre de origen materno o fetal. Cuando ello ocurre, puede aparecer un sndrome de sufrimiento respiratorio con signos deneumona por aspiracin en el radiografa de trax. Como sucede en la aspiracin de meconio, el tratamiento es de sostn; ante la sospecha de una infeccin bacteriana, se tomarn muestras para cultivos y se iniciar el tratamiento con antibiticos. SNDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR Salida (fuga) de aire fuera de los espacios areos pulmonares normales En el 1 a 2% de los RN se producen fugas de aire despus del parto, probablemente a consecuencia de las grandes fuerzas negativas intratorcicas que se desarrollan cuando el nio comienza a respirar. Muchos de estos pacientes son asintomticos o presentan slo taquipnea. Los tipos de fugas de aire dependen de la localizacin del gas que sale de los espacios areos normales delpulmn y diseca los distintos tejidos adyacentes; as, puede haber enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotrax, neumopericardio, neumoperitoneo o enfisema subcutneo. Las fugas de aire pulmonar clnicamente importantes suelen afectar a RN con enfermedades pulmonares parenquimatosas que predisponen a la prdida de aire, a causa de la escasa compliancia y a la necesidad de elevadas presiones de distensin (p. ej., nios con SDR o tratados con respirador) o al aumento de la resistencia de la va area (p. ej., obstruccin bronquial parcial por meconio en el SAM).
Enfisema intersticial pulmonar Salida del aire desde los alvolos hacia el intersticio pulmonar, los vasos linfticos o el espacio pleural. El enfisema intersticial pulmonar suele afectar a RN con escasa compliancia pulmonar, como los que sufren un SDR, que son tratados con ventilacin mecnica; no obstante, tambin puede ocurrir espontneamente. Puede afectar a uno o a ambos pulmones y puede ser focal o generalizado en cada pulmn. Si la diseccin es amplia, el estado respiratorio empeora rpidamente, debido a la brusca reduccin de la compliancia pulmonar. La radiografa de trax revela un nmero variable de lneas radiolcidas o de quistes en los campos pulmonares. Algunas reas radiolcidas son alargadas, mientras que otras parecen quistes subpleurales y muestran dimetros variables entre pocos milmetros y varios centmetros. El enfisema intersticial pulmonar puede ceder de manera espectacular en el plazo de 1 o 2 d o persistir en las radiografas durante semanas. Algunos pacientes con enfermedades respiratorias graves y enfisema intersticial pulmonar desarrollan displasia broncopulmonar (DBP), en cuyo caso las alteraciones qusticas del enfisema intersticial pulmonar de larga evolucin se superponen a las imgenes radiogrficas de aqulla. El tratamiento consiste en reducir la presin inspiratoria del respirador tanto como sea posible, para permitir que el pulmn cure. A menudo puede lograrse una oxigenacin adecuada aumentando la FIO2 y reduciendo todo lo posible la presin inspiratoria al mismo tiempo, aunque esto puede ser difcil o imposible de lograr cuando los pulmones con enfisema intersticial tienen una escasa compliancia. En nios con fugas de aire rebeldes al tratamiento o potencialmente mortales, se han utilizado respiradores de alta frecuencia de distintos tipos (v. Uso de la ventilacin mecnica, antes). Si el enfisema intersticial pulmonar es claramente ms grave en uno de los pulmones, se colocar al paciente en decbito lateral de ese lado, para ayudar a comprimir el pulmn. Esta posicin puede mejorar la ventilacin en el otro pulmn (elevado). Si la afectacin es muy importante en uno de los pulmones y escasa o nula en el otro, puede intentarse una intubacin bronquial diferencial. Se hace avanzar la sonda endotraqueal hasta el bronquio principal del pulmn normal o menos afectado; se atraviesa la carina con la sonda, mientras se giran simultneamente el cuello y la cabeza del nio hacia el lado opuesto al del bronquio a intubar. Una vez lograda la intubacin unilateral, los ruidos respiratorios desaparecern en el pulmn con enfisema intersticial. La posicin de la sonda endotraqueal se confirma con rayos X; el pulmn no intubado desarrollar rpidamente una atelectasia. Como en estas circunstancias slo ventila uno de los pulmones, puede ser necesario variar los parmetros del respirador y la FIO2 . Al cabo de 24 o 48 h, una vez que la fuga de aire parece haberse detenido, se retira la sonda endotraqueal hacia la trquea. Neumomediastino Diseccin del tejido conjuntivo laxo del mediastino por el aire procedente del pulmn. Cuando se produce un neumomediastino, el RN no suele desarrollar signos adicionales de sufrimiento respiratorio. Sin embargo, la transiluminacin del trax puede ser positiva y en las radiografas de trax (mejor en las laterales) se observa el aire mediastnico que eleva los lbulos tmicos, separndolos de la silueta cardaca. La diseccin puede progresar hacia los tejidos subcutneos del cuello y el cuero cabelludo; el enfisema subcutneo tambin es asintomtico y cede espontneamente. No es necesario tratamiento alguno, si bien la reduccin de las presiones del respirador puede ayudar a la curacin del pulmn y a evitar el neumotrax. Neumopericardio La ventilacin mecnica puede hacer que el aire se abra paso hacia el saco pericrdico, provocando un neumopericardio. Si el aire est a tensin, provocar un taponamiento cardaco con colapso circulatorio agudo y disminucin brusca de los pulsos, reduccin de la presin de pulsacin y escasa perfusin perifrica. La rpida evacuacin del aire con una aguja de vena de cuero cabelludo seguida de la introduccin quirrgica de una sonda pericrdica puede salvar la vida del paciente. Neumoperitoneo En ocasiones, la salida del aire pulmonar diseca el retroperitoneo. A continuacin, el aire penetrar en la cavidad peritoneal y provocar un neumoperitoneo. Esta complicacin no suele ser grave y se resuelve de manera espontnea, pero es necesario diferenciarla del neumoperitoneo secundario a la rotura de una vscera abdominal, que constituye una urgencia quirrgica. En un RN tratado con ventilacin con presin positiva y que muestra otros signos de fuga de aire pulmonar, es probable que el aire del neumoperitoneo proceda de los pulmones. Neumotrax Diseccin del aire procedente de la rotura de una bulla subpleural o de un neumomediastino hacia
el espacio pleural. Aunque a veces es asintomtico, el neumotrax a tensin (v. tambin cap. 80) puede ser mortal en los lactantes con enfermedades parenquimatosas pulmonares graves (p. ej., SDR, SAM) tratados con ventilacin mecnica. La transiluminacin positiva de un hemitrax con una fuente luminosa de fibra ptica efectuada en una habitacin oscura revela la presencia de aire libre en el trax. Si la situacin del nio es estable, la radiografa de trax permitir confirmar el diagnstico antes de instaurar el tratamiento. En los nios con enfermedades pulmonares subyacentes o que reciben ventilacin mecnica, es necesario proceder a la evacuacin inmediata del aire libre presente en la cavidad pleural. En caso de urgencia, una aguja de vena de cuero cabelludo o un catter angiogrfico y una jeringa permitirn evacuar temporalmente el aire pleural. El tratamiento definitivo consiste en introducir una sonda torcica de calibre 8 a 10 Frech conectada a un aparato de aspiracin continua. El seguimiento con transiluminacin, auscultacin y radiografas de trax confirma que la colocacin de la sonda es correcta. En los nios que no sufren una enfermedad pulmonar subyacente, el neumotrax puede producir slo una ligera taquipnea o incluso ser asintomtico. En ausencia de sufrimiento respiratorio, el tratamiento puede limitarse a una observacin estrecha, a la espera de la resolucin espontnea del cuadro.
ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Durante la primera semana de vida, el estudio de las enfermedades hematolgicas se hace con la sangre procedente de una puncin venosa o de un catter central; el Hto obtenido mediante puncin del taln puede ser hasta un 15% mayor que el real, debido a la acumulacin de sangre en los capilares cutneos. La presin parcial de oxgeno en la sangre arterial aumenta considerablemente despus del parto. Por tanto, la produccin de eritropoyetina disminuye y la de eritrocitos cesa casi por completo. Durante los 2 o 3 primeros meses de vida, la concentracin de Hb disminuye gradualmente; la menor esperanza de vida de los eritrocitos neonatales (90 d, en lugar de los 120 d de vida en el adulto) contribuye a que la disminucin de la Hb sea ms evidente. Esta situacin recibe el nombre de anemia fisiolgica del lactante y no necesita tratamiento. Cuando la tensin de oxgeno en los tejidos disminuye hasta un cierto nivel, vuelve a iniciarse la produccin de eritropoyetina y, por tanto, la de eritrocitos. La velocidad de descenso de la Hb y su punto ms bajo son ms pronunciados en los prematuros (anemia de la prematuridad). Este cuadro se debe fundamentalmente a la elevadsima velocidad de crecimiento de los prematuros, en los que la expansin de su volumen sanguneo supera rpidamente a la masa eritrocitaria en retraccin. Adems, la sangre extrada a los lactantes prematuros enfermos con fines analticos exagera an ms la cada de hemates. El valor ms bajo de concentracin de la Hb suele alcanzarse al cabo de unas 6 sem en los prematuros, la mitad del tiempo que en los RN a trmino. Algunos de los problemas frecuentes que ocurren en los prematuros, como la taquipnea, la taquicardia, la acidosis metablica, las respiraciones peridicas, la apnea y el retraso de la ganancia ponderal, han sido atribuidos a la anemia. Sin embargo, no hay estudios que demuestren que las transfusiones resultan beneficiosas y no es posible establecer indicaciones especficas para la transfusin, salvo sealar que los lactantes con enfermedades cardiorrespiratorias ms graves suelen recibir ms transfusiones para mantener los niveles de Hb. En los ltimos aos se demostr que los RN prematuros estables evolucionan bien con concentraciones de Hb de tan slo 8 a 10 mg/dl, por lo que el nmero de transfusiones disminuy, lo que, adems, reduce el riesgo de transmisin de infecciones vricas. Recientemente, se observ que la eritropoyetina administrada a lactantes anmicos produce una respuesta normal en la mdula sea; no obstante, este tratamiento no se ha generalizado an. Ni la anemia fisiolgica del lactante ni la anemia de la prematuridad se deben a una deficiencia de hierro, por lo que no responden a su administracin. Sin embargo, los RN que reciben frmulas artificiales deben recibir suplementos de hierro, aadiendo 2 mg de hierro elemental/kg/d a la alimentacin. De lo contrario, utilizarn sus reservas de hierro y las agotarn al cabo de 10 a 14 sem, si son prematuros, y despus de unos 5 meses si fueron a trmino. Salvo que reciban hierro con la dieta, estos nios desarrollarn una anemia ferropnica hipocrmica y microctica tpica (v. tambin cap. 127). ANEMIA POR HEMORRAGIA NEONATAL Etiologa y fisiopatologa La hemorragia perinatal masiva puede deberse a una separacin anormal de la placenta (abruptio placentae) o a una placenta previa, a un desgarro traumtico del cordn umbilical o de uno de sus vasos si su insercin en la placenta es velamentosa o a la incisin de una placenta de insercin anterior durante una cesrea. Cuando el cordn umbilical se halla enrollado firmemente alrededor del cuello o del cuerpo del feto, su sangre arterial puede ser bombeada a la placenta, mientras que
su compresin del cordn impedir que la sangre retorne por la vena umbilical; en consecuencia, el pinzamiento del cordn inmediatamente despus del parto causar una prdida de sangre aguda importante (en el interior de la placenta). Dentro del tero pueden producirse prdidas ocultas de sangre de magnitud variable a consecuencia de hemorragias fetomaternas. La hemorragia puede ser aguda o prolongada y lenta y puede recidivar. Si el feto compensa la hemorragia, su Hto tendr tiempo para descender (a medida que el volumen sanguneo se recupera). La hemorragia prenatal aguda origina un shock fetal o neonatal, en el que la cada del Hto puede tardar horas en producirse. Una prueba de Kleihauer positiva en la sangre materna (eritrocitos fetales en la circulacin materna resistentes a la elucin cida, identificables en las extensiones sanguneas) confirma la hemorragia fetomaterna. En los gemelos homocigticos que tienen anastomosis vasculares entre sus partes de placenta compartida pueden ocurrir transfusiones crnicas de gemelo a gemelo, otra causa de prdida de sangre oculta dentro del tero (en el gemelo donante). Sntomas y signos Cuando se produce una hemorragia prenatal masiva, el RN sufre un shock hipovolmico con asfixia grave antes del parto o durante el mismo. El nio est hipotenso y extremadamente plido, presenta unos pulsos dbiles o ausentes, hace esfuerzos respiratorios dbiles y no responde a la reanimacin cardiopulmonar. Un Hto normal no descarta una prdida masiva aguda de sangre, ya que quiz no haya transcurrido el tiempo suficiente para que se equilibre en el nuevo valor ms bajo. Por el contrario, los RN que han sufrido hemorragias fetomaternas crnicas se encuentran plidos y tienen un Hto bajo, pero conservan pulsos y perfusin buenos. En la transfusin gemelo-gemelo, el donante suele ser pequeo para su edad gestacional, est anmico y su escasa diuresis se traduce en oligohidramnios. El receptor es significativamente ms grande y pletrico y su diuresis elevada da lugar a polihidramnios. Tratamiento Las prdidas de sangre agudas con shock hipovolmico deben corregirse mediante transfusin inmediata de sangre total o de concentrado de hemates, a travs de un catter introducido en la vena umbilical y administrando 15 ml/kg en 5 a 10 min seguidos de alcuotas repetidas hasta el restablecimiento de una circulacin adecuada. Si no se dispone de sangre de manera inmediata, la circulacin puede mantenerse inicialmente perfundiendo un coloide (albmina humana al 5% o plasma fresco congelado) o suero salino normal. Si el shock persiste, debern administrarse ms sangre, coloide o suero salino normal. Puede controlarse la presin venosa central mediante un catter en la vena umbilical (despus de comprobar radiolgicamente que la punta se halla por encima del diafragma) para determinar el momento en que se restituye el dficit de sangre. En la transfusin gemelo-gemelo, el donante puede necesitar una exanguinotransfusin o una transfusin simple que lleve su Hto a un nivel seguro, mientras que el receptor, que quiz tenga policitemia (v. ms adelante), puede necesitar una exanguinotransfusin con reduccin parcial (flebotoma de intercambio) con coloide para reducir su Hto hasta valores de seguridad (generalmente <65%). ANEMIAS HEMOLTICAS DEL RECIN NACIDO Anemias causadas por la rotura de los eritrocitos. Incompatibilidad Rhesus (Rh) La incompatibilidad Rh puede producirse cuando una mujer Rh-negativa tiene un feto Rh-positivo. La isoinmunizacin de la madre aparece cuando algunos hemates fetales (incompatibles) atraviesan la placenta e inducen una respuesta inmunolgica de anticuerpos maternos, que posteriormente cruzan la placenta y pasan al feto, en el que provocan hemlisis. La primera inmunizacin puede ocurrir por un aborto o un embarazo con feto Rh-positivo. La gravedad de la isoinmunizacin aumenta en los embarazos siguientes y cada uno de los RN posteriores tiene ms probabilidades de estar afectado. La incompatibilidad Rh suele indicar la presencia del antgeno de superficie del grupo D de los hemates, aunque tambin pueden producirse incompatibilidades del sistema Rh que afecten a los factores C y E (v. tambin cap. 252). Sntomas y signos Los fetos ms gravemente afectados desarrollan una anemia intensa (eritroblastosis fetal, v.cap. 252) con muerte fetal intrauterina o nacen con una hidropesa fetal que puede diagnosticarse antes del parto mediante un examen ecogrfico, que demuestra la presencia de edema del cuero cabelludo, cardiomegalia, hepatomegalia, derrames pleurales y ascitis. Tambin pueden observarse polihidramnios. Estos RN son extremadamente plidos y pueden presentar un intenso edema generalizado, incluyendo derrames pleurales y ascitis. El hgado y el bazo estn agrandados, a causa de la presencia de hematopoyesis extramedular. Puede haber insuficiencia cardaca. Debido a la anemia y la prematuridad, es ms probable que se produzca una asfixia durante el parto, por lo que la cesrea suele estar indicada. La prematuridad y la asfixia, junto con la hipoproteinemia,
predisponen a estos RN al sndrome de sufrimiento respiratorio, cuyos signos pueden ser difciles de diferenciar de los de la insuficiencia cardaca. Los RN con afectacin menos grave pueden tener anemia, aunque sin edema ni otros signos de hidropesa; cuando la afectacin es leve, la anemia es discreta o inexistente en el momento del nacimiento. Poco despus del nacimiento, los pacientes suelen desarrollar una grave hiperbilirrubinemia debida al efecto hemoltico continuo de los anticuerpos anti Rh(D) que atravesaron la placenta. Diagnstico y profilaxis La medicin de la bilirrubina en el lquido amnitico (determinada mediante densidad ptica a 450 nm [DO 450] y corregida segn la edad gestacional) en sucesivas amniocentesis permite valorar la gravedad del proceso hemoltico intrauterino (v. tabla 252-2). Para la profilaxis de las madres no sensibilizadas frente al Rh, vase el captulo 252.
Tratamiento Antes del parto. Pueden tomarse muestras de sangre fetal (para determinacin del Hto, el tipo sanguneo y una prueba de Commbs directa); en los fetos gravemente afectados pueden hacerse transfusiones intrauterinas de concentrados de hemates mediante cordocentesis. Tambin es posible aportar hemates mediante transfusiones intraperitoneales de eritrocitos de tipo O Rhnegativo, irradiando antes la sangre para eliminar los linfocitos que, de otra forma, provocaran una enfermedad de injerto contra husped. Estas intervenciones se efectan en la UCI perinatal bajo control ecogrfico. Durante el parto. Hay que monitorizar la frecuencia cardaca fetal y, si aparecen signos de sufrimiento fetal o el nio est gravemente afectado, se proceder a realizar una cesrea. Todo RN con hidropesa fetal o eritroblastosis fetal grave sin hidropesa es un enfermo en estado crtico que debe nacer junto a una UCI perinatal. Despus del parto. En el caso de hidropesa fetal, la intensa anemia ha de ser tratada de inmediato con exanguinotransfusin parcial, utilizando concentrados de hemates Rh-negativos. Una vez que la situacin del nio se haya estabilizado, se proceder a la exanguinotransfusin con volumen doble (es decir, utilizando el doble del volumen sanguneo calculado para el RN, con lo que se elimina el 85% de su sangre, incluidos los anticuerpos circulantes, los eritrocitos sensibilizados y la bilirrubina acumulada) y utilizando sangre Rh-negativa. Adems, puede ser necesario administrar digoxina y diurticos para corregir la insuficiencia cardaca, bases para la acidosis metablica y asistencia respiratoria para el sndrome de sufrimiento respiratorio. En todos los RN de madre Rh-negativa debe hacerse un anlisis inmediato de la sangre del cordn, con objeto de de determinar el tipo sanguneo del feto, y una prueba de Coombs directa. Si el RN es Rh-positivo y la prueba de Coombs directa es positiva, se determinarn el Hto y el recuento de reticulocitos del nio y se investigar la presencia de reticulocitos y eritrocitos nucleados en la extensin de sangre. Tambin se medir el nivel de bilirrubina en la sangre del cordn. Un Hto de la sangre del cordn <40% y una bilirrubina >5 mg/dl (86 m mol/l) indican una hemlisis importante. Si el estado del nio es estable, una exanguinotransfusin precoz eliminar a los eritrocitos sensibilizados y a los anticuerpos antes de que la hemlisis produzca grandes cantidades de bilirrubina, evitando la necesidad posterior de nuevas exanguinotransfusiones. Si la gravedad de la hemlisis es especialmente intensa, casi con toda seguridad ser necesaria la exanguinotransfusin para corregir la hiperbilirrubinemia. Los criterios que indican la posible necesidad de una exanguinotransfusin precoz, pero no urgente, son unHto <40%, reticulocitos >15% y una
concentracin de bilirrubina en la sangre del cordn >5 mg/dl (>86 m mol/l) en el momento del nacimiento; la informacin ms til se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina srica a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta 1 mg/dl/h ( 17 m mol/l/h), ser muy probable que el nio necesite una exanguinotransfusin, aunque el tratamiento con fototerapia puede reducir la velocidad de ascenso de la bilirrubina y quiz prevenga la necesidad de aqulla. Cuando la exanguinotransfusin inmediata no est indicada, el RN puede controlarse mediante determinaciones seriadas de bilirrubina srica y del Hto. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina (v. Hiperbilirrubinemia en RN prematuro, antes, y Problemas metablicos del RN, ms adelante) o el desarrollo de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotransfusin. Muchos RN Rh-positivos afectados no precisan exanguinotransfusin en el perodo neonatal; no obstante, hay que controlar el Hto de forma peridica durante varios meses, ya que pueden desarrollar una anemia grave debida a una hemlisis lenta y persistente. Ms que una exanguinotransfusin, estos pacientes precisarn una transfusin simple con un concentrado de hemates Rh-negativos de su mismo tipo. Incompatibilidad del grupo sanguneo ABO En casi todos los casos de incompatibilidad ABO, el grupo sanguneo de la madre es O y el del RN es A o B. La sensibilizacin anti A es ms frecuente, pero la sensibilizacin anti B suele producir una enfermedad hemoltica ms grave. Aunque el feto puede desarrollar anemia intrauterina, sta no es casi nunca lo suficientemente grave como para causar hidropesa fetal o muerte intrauterina. El problema clnico principal es el desarrollo de una hiperbilirrubinemia significativa despus del nacimiento. Los estudios analticos requeridos son similares a los que se practican en la incompatibilidad Rh. La prueba directa de Coombs suele ser dbilmente positiva, pero en ocasiones puede ser negativa; ello no descarta la incompatibilidad ABO si se cumplen los restantes criterios diagnsticos. Habitualmente, se encuentran anticuerpos anti A o anti B en el suero del RN (prueba indirecta de Coombs positiva) o tras la elucin de los anticuerpos de sus hemates. Adems, la presencia de numerosos microesferocitos y de reticulocitos en la sangre del nio sugiere una incompatibilidad ABO. Los principios de control y tratamiento de estos RN son idnticos a los expuestos para la incompatibilidad Rh. Incompatibilidades de grupo sanguneo poco frecuentes Se han descrito muchas incompatibilidades de grupo sanguneo que tienen frecuencias muy bajas (p. ej., Kell, Duffy). Aunque raras, pueden ser graves y, como causan hemlisis, producen una anemia e hiperbilirrubinemia similares a las de las incompatibilidades Rh o ABO. Dado que el diagnstico de estas incompatibilidades suele ser muy laborioso, muchos autores recomiendan efectuar pruebas sanguneas en todas las gestantes, a fin de descubrir los anticuerpos raros o atpicos. El tratamiento es similar al de la incompatibilidad Rh; la sangre usada en las exanguinotransfusiones debe carecer del antgeno sensibilizante. Anemia debida a esferocitosis congnita (V. tambin Anemias hemolticas, cap. 127.) La hemlisis de la RN afectos de esferocitosis congnita produce a menudo hiperbilirrubinemia y, a veces, anemia. Habitualmente los RN no presentan esplenomegalia importante. Los esferocitos se observan en la extensin de sangre perifrica y los hemates muestran una marcada fragilidad osmtica. Esta enfermedad puede heredarse con carcter dominante, pero la historia familiar es negativa en muchos casos. En caso de hiperbilirrubinemia precoz, el tratamiento ser la exanguinotransfusin. Ms tarde puede ser necesario efectuar una esplenectoma para poder controlar la anemia hemoltica crnica. Anemias hemolticas no esferocticas En ocasiones, los RN presentan anemias hemolticas secundarias a defectos enzimticos de los hemates, como la deficiencia de piruvatocinasa o de G6PD (v. Anemias hemolticas por alteraciones de las membranas de los eritrocitos, cap.127). La presencia de cuerpos de Heinz en los eritrocitos de un RN con anemia hemoltica sugiere la existencia de una de estas enfermedades, confirmada despus mediante un anlisis de la actividad enzimtica especfica. El diagnstico definitivo puede resultar difcil en el RN, lo que obliga a observar la evolucin de la anemia hemoltica en el tiempo; en los lactantes mayores es ms fcil obtener la cantidad de sangre necesaria para diagnosticar los defectos enzimticos especficos de los hemates. Anemia hemoltica secundaria a infecciones Muchas infecciones congnitas producen hemlisis (p. ej., toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple y sfilis), al igual que las infecciones por bacterias hemolticas (p. ej., Escherichia coli o estreptococos b-hemolticos). Tambin la sepsis y las infecciones urinarias pueden causar hiperbilirrubinemias precoces o graves.
HEMOGLOBINOPATAS Anomalas genticas de la molcula de Hb que se manifiestan por alteraciones de sus caractersticas clnicas, de su movilidad electrofortica o de otras propiedades fsicas. (V. tambin Anemias causadas por sntesis defectuosa de la hemoglobina, cap. 127.) La mayor parte de las hemoglobinopatas clnicas se deben a anomalas de la cadena b de la Hb (drepanocitosis, talasemia b). Dado que el RN presenta una gran cantidad de Hb fetal (a-2, g-2), estos procesos no son clnicamente evidentes en el momento del nacimiento, pero casi todos ellos se manifiestan de forma gradual ms tarde, en los primeros 6 meses de vida. No obstante, la poco frecuente talasemia a causa una hidropesa fetal con muerte fetal o neonatal precoz, debida a una anemia intensa rebelde al tratamiento. En muchos estados de Estados Unidos se realizan pruebas de deteccin selectiva de hemoglobinopatas en todos los RN. POLICITEMIA POR HIPERVISCOSIDAD Aumento de la viscosidad debido a un Hto elevado (generalmente 70%), que puede provocar estasis de la sangre en el interior de los vasos, congestin pulmonar, cardiomegalia y, posiblemente, trombosis vascular. El RN afectado puede tener aspecto pletrico o presentar signos neurolgicos (p. ej., convulsiones, letargia, rechazo del alimento) o sufrimiento cardiorrespiratorio (taquipnea, taquicardia, cianosis). Los RN sintomticos con un Hto venoso central >65% deben recibir una exanguinotransfusin parcial, en la cual se extraen volmenes de sangre que se sustituyen por volmenes iguales de plasma para reducir el Hto a valores seguros. Precaucin: no debe practicarse una flebotoma simple, ya con ella se producir una hipovolemia y los sntomas podran empeorar. Se ha sugerido una posible asociacin entre la policitemia neonatal y un posterior retraso del desarrollo, pero an no se ha demostrado que realmente exista.
PROBLEMAS METABLICOS DEL RECIN NACIDO
(Los errores innatos del metabolismo, entre ellos hipotiroidismo congnito, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congnita, hemoglobinopatas y fenilcetonuria, se estudian en otros lugares de este Manual.) HIPOTERMIA Temperatura corporal anormalmente baja. Etiologa y patogenia La humedad relativa, las corrientes de aire, la proximidad de las superficies fros (hacia las que se pierde calor por radiacin) y la temperatura ambiental influyen en el ambiente trmico del RN. stos tienden a sufrir hipotermia en ambientes fros y ello puede dar lugar a hipoglucemia, acidosis metablica y la muerte. La prdida de calor por radiacin es rpida, debido a la elevada relacin entre el rea de la superficie corporal y el peso, sobre todo en los RN de bajo peso al nacimiento, lo que los hace especialmente vulnerables. La prdida de calor por evaporacin (p. ej., RN mojado por el lquido amnitico en el paritorio) y las prdidas por conduccin y conveccin contribuyen a la prdida global, provocando hipotermia incluso en ambientes razonablemente clidos. Dado que las necesidades de O 2 del RN (tasa metablica) aumentan con el estrs por fro, la hipotermia tambin puede causar hipoxia hstica y lesin neurolgica en los RN con insuficiencia respiratoria (p. ej., en el RN pretrmino con SDR). El estrs prolongado por fro que pasa inadvertido desva caloras hacia la produccin de calor y altera el crecimiento. Los RN responden al enfriamiento mediante una descarga de noradrenalina mediada por los nervios simpticos de la grasa parda. Este tejido especializado del RN, localizado en la nuca, entre las escpulas y alrededor de los riones y glndulas suprarrenales, responde con una liplisis seguida de oxidacin o reesterificacin de los cidos grasos liberados. Estas reacciones producen calor localmente, y un aporte rico en sangre a la grasa parda ayuda a transferir el calor producido al resto del cuerpo del RN. Esta reaccin puede incrementar al doble o al triple la tasa metablica y la utilizacin de O 2 . Profilaxis y tratamiento La hipotermia puede evitarse secando rpidamente al RN en el paritorio (para evitar la prdida de calor por evaporacin) y, a continuacin, envolvindolo (incluso la cabeza) con una manta caliente. Si es necesario exponer al RN para reanimarlo, observarlo o dejar que se establezca un contacto cutneo con la madre, debe emplearse una fuente de calor radiante para calentarlo. Los RN patolgicos deben permanecer en un ambiente trmico neutro, con las condiciones ambientales y de temperatura a las que la tasa metablica del RN son mnimas, mientras mantiene una temperatura central normal (37 C). Esto puede lograrse aproximadamente fijando la temperatura de la incubadora de la forma indicada en la tabla 260-2, segn el peso al nacimiento y la edad posnatal del RN. Otra posibilidad consiste en utilizar una incubadora o una fuente de calor
radiante con un mecanismo de servocontrol programado para mantener una temperatura cutnea de 36,5 C. La hipotermia se trata calentando al RN en la incubadora o bajo una fuente de calor radiante. Es necesario controlar la hipoglucemia y la apnea. La hipotermia que no se debe a un enfriamiento ambiental puede ser consecuencia de un proceso patolgico, como una sepsis o una hemorragia intracraneal que requieren un tratamiento especfico. HIPOGLUCEMIA Glucemia <40 mg/dl (<2,2 m mol/l) en el RN a trmino, o <30 mg/dl (<1,7 m mol/l) en el prematuro. (V. tambin cap. 13.) Etiologa La hipoglucemia suele ser consecuencia de la deficiencia de los depsitos de glucgeno en el momento del nacimiento o secundaria a un hiper-insulinismo. Los depsitos de glucgeno pueden ser deficientes en los RN pretrmino de muy bajo peso, que se hallan expuestos al desarrollo de hipoglucemia si no reciben un aporte mantenido de glucosa exgena. Los depsitos de glucgeno tambin estn exhaustos en los RN con malnutricin intrauterina debida a insuficiencia placentaria (RN PEG). Si estos RN tienen tambin una asfixia perinatal mantenida con hipoxia, cualquier depsito de glucosa (como el glucgeno) ser consumido rpidamente a travs de la gluclisis anaerobia. Los RN con depsitos de glucgeno deficientes pueden desarrollar hipoglucemia en cualquier momento durante los primeros das de vida, especialmente cuando los intervalos entre las tomas de alimento son prolongados o la ingesta oral es escasa. El hiperinsulinismo es caracterstico de los RN hijos de madre diabtica (de forma inversamente proporcional al control de la diabetes), con eritroblastosis fetal grave y con el sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglosia, hernia umbilical e hipoglucemia). Es tpico que la elevacin de los niveles de insulina produzca la cada rpida de la glucemia en las primeras 1 o 2 h despus del nacimiento, cuando se interrumpe el suministro continuo de glucosa a travs de la placenta. Tambin puede aparecer hipoglucemia cuando se interrumpe bruscamente la administracin i.v. de una solucin de glucosa en agua. Sntomas, signos y diagnstico Aunque muchos RN permanecen asintomticos, puede observarse indiferencia, rechazo del alimento, hipotona, mioclonas, crisis de apnea y convulsiones. Sin embargo, estos signos son inespecficos y tambin pueden observarse en RN que han sufrido una asfixia, presentan hipocalcemia o estn sufriendo un sndrome de abstinencia (p. ej., de narcticos). Las correlaciones entre los sntomas de hipoglucemia y las secuelas neurolgicas posteriores son inexactas. Profilaxis y tratamiento Como la hipoglucemia neonatal puede provocar una lesin neurolgica, su prevencin o tratamiento deben ser lo ms precoces posible. Dado que los RN hijos de madres diabticas dependientes de la insulina desarrollan a menudo hipoglucemia precoz, suelen ser tratados con una solucin de glucosa i.v. al 10% ya desde el nacimiento, y lo mismo puede decirse de los nios en estado grave, de los muy prematuros o de los que tienen sufrimiento respiratorio. Los dems RN con riesgo, pero que no son patolgicos, deben recibir tomas de alimento frecuentes con frmulas que aporten carbohidratos y otros elementos nutritivos. Adems, en todos estos RN deben hacerse frecuentes comprobaciones de la glucemia, lo que puede realizarse a la cabecera del paciente utilizando tiras para determinacin de glucosa. Sin embargo, las determinaciones de la glucemia en la sangre capilar de los RN efectuadas con tiras son inexactas. Ante cualquier resultado que sea marginalmente bajo o en cualquier RN con sntomas sugestivos de hipoglucemia, deber comprobarse la glucemia verdadera. Los RN que desarrollan hipoglucemia sintomtica o en los que la glucemia no mejora rpidamente despus de la alimentacin enteral deben recibir inmediatamente una solucin de glucosa al 10% i.v., a un ritmo de 5 ml/kg en 10 min. A continuacin, se mantendr un ritmo que proporcione 4 a 8 mg/kg/min de glucosa (es decir, suero glucosado al 10% en dosis de alrededor de 60 a 120 ml/kg/d). Deben controlarse los valores de la glucemia y ajustar el ritmo de la perfusin a los valores de cada momento. Cuando la situacin del paciente mejore, la alimentacin enteral sustituir progresivamente a la infusin i.v., aunque sin dejar de controlar la glucemia. La administracin i.v. de glucosa debe retirarse siempre de forma paulatina, ya que su interrupcin repentina puede provocar una hiperglucemia. Si existen dificultades para iniciar rpidamente la administracin i.v. en un RN hipoglucmico, el glucagn en dosis de 100 a 300 mg/kg i.m. (mximo 1 mg) suele producir la pronta elevacin de la glucemia, efecto que se mantiene de 2 a 3 h, salvo en los nios con deplecin de los depsitos de glucgeno. La hipoglucemia que no responde a la administracin de dosis altas de glucosa puede tratarse con hidrocortisona, 5 mg/kg/d i.m. fraccionados en 2 dosis. Si tampoco responde a este tratamiento, deben considerarse otras causas (p.ej., sepsis) y posiblemente sea conveniente hacer
un estudio endocrinolgico. HIPERGLUCEMIA Glucemia >120 mg/dl (6,7 m mol/l) en el recin nacido. La hiperglucemia es menos frecuente que la hipoglucemia. No obstante, los RN de muy bajo peso (<1.500 g) pueden desarrollar una hiperglucemia importante tras una administracin i.v. rpida de glucosa en los primeros das de vida. Tambin los nios con problemas graves o con sepsis pueden desarrollar hiperglucemia, en especial si la sepsis est producida por hongos. La diabetes mellitus neonatal transitoria es una entidad rara y autolimitada que produce hiperglucemia y que suele afectar a RN pequeos para su edad gestacional. La hiperglucemia puede dar lugar a glucosuria con diuresis osmtica y deshidratacin, mientras que la hiperglucemia grave con notable hiperosmolaridad srica puede causar lesiones neurolgicas. Tratamiento Si el cuadro es de origen yatrgeno, el tratamiento inicial consistir en reducir la velocidad de aporte de glucosa (pasando de la concentracin de10 a otra de 5% o disminuyendo la velocidadde infusin i.v.). Las prdidas de lquidos y electrolitos resultantes de la diuresis son restituidas por va i.v. La persistencia de la hiperglucemia con ritmos bajos de infusin de glucosa (p. ej., 4 mg/kg/min) puede indicar un dficit relativo de insulina o una resistencia a la hormona. Puede aadirse insulina humana al goteo i.v. de suero glucosado al 10% a un ritmo uniforme de 0,01-0,1 U/kg/h, titulando despus la velocidad hasta lograr la normalizacin de la glucemia. La insulina puede administrarse en un suero glucosado al 10% i.v. distinto, lo que permite hacer ajustes del ritmo sin necesidad de cambiar la velocidad total de infusin de los lquidos i.v. La respuesta a la administracin de insulina es imprevisible, por lo que la monitorizacin de la glucemia y el control cuidadoso de la velocidad de la perfusin de insulina son extraordinariamente importantes. En la diabetes mellitus neonatal transitoria deben mantenerse cuidadosamente la homeostasis y la hidratacin hasta que la hiperglucemia ceda espontneamente, lo que suele suceder al cabo de algunas semanas. HIPOCALCEMIA Concentracin srica total de calcio (Ca) <8 mg/dl (<2 m mol/l) en los RN a trmino o <7 mg/dl (<1,75 m mol/l) en los RN pretrmico; definida tambin como una concentracin de Ca ionizado <3,0 a 4,4 mg/dl (<0,75 a 1,10 m mol/l), dependiendo del mtodo (tipo de electrodo) utilizado. (V. tambin cap. 12.) La hipocalcemia neonatal se descubre con cierta frecuencia en los RN ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los grupos de alto riesgo son los RN prematuros y pequeos para su edad gestacional, los hijos de madre diabtica y los RN que han sufrido asfixia perinatal. Etiologa La etiologa de la hipocalcemia precoz (que aparece en las primeras horas de vida) no se conoce por completo. Algunos RN pretrmicos o patolgicos parecen presentar un perodo transitorio de hipoparatiroidismo relativo despus del nacimiento; cuando se interrumpe el aporte constante de Ca ionizado a travs de la placenta, el Ca srico disminuye. Este efecto es ms exagerado en los hijos de madre diabtica o hiperparatiroidea, ya que, durante el embarazo, los niveles de Ca ionizado son mayores en estas mujeres; por tanto, tras el nacimiento, las glndulas paratiroides del RN no funcionan con normalidad y no logran mantener un Ca srico adecuado. En otros RN parece faltar la respuesta fosfatrica renal normal a la hormona paratiroidea. Adems, la asfixia neonatal puede aumentar la calcitonina srica, lo que se traduce en una inhibicin de la liberacin del Ca a partir del hueso y, por tanto, en hipocalcemia. La hipocalcemia tarda (despus del tercer da de vida) es un cuadro raro que suele deberse a la alimentacin con leche de vaca o con frmulas con un contenido excesivo en fosfato (PO4); la elevacin del nivel srico de PO4 provoca la hipocalcemia. Por ltimo, en casos muy poco frecuentes, los RN que sufren hipoparatiroidismo presentan una hipocalcemia prolongada. Esto sucede sobre todo en el sndrome de DiGeorge (v. Sndrome de DiGeorge, cap. 147) en el que los RN pueden tener cardiopatas congnitas conotruncales, alteraciones faciales, alteracin de la inmunidad celular e hipoparatiroidismo. Sntomas, signos y diagnstico Los RN con hipocalcemia son a menudo asintomticos, pero pueden presentar hipotona, apnea, rechazo del alimento, agitacin o convulsiones. La hipoglucemia o el sndrome de abstinencia de narcticos producen sntomas similares. La prolongacin del intervalo QT corregido (QTc) en el EEG indica hipocalcemia. Los signos de este trastorno rara vez aparecen mientras el calcio srico total se mantiene <7 mg/dl (<1,75 m mol/l) o el ionizado <3,0 mg/dl. En la hipocalcemia de
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comienzo tardo, los RN >3 d de edad pueden sufrir tetania o convulsiones. Tratamiento La hipocalcemia de comienzo precoz desaparece generalmente en pocos das y no suele precisar tratamiento alguno en el nio asintomtico. Raras veces necesitan tratamiento los RN con niveles sricos de Ca >7 mg/dl (>1,75 m mol/l) o niveles deCa ionizado >3,5 mg/dl). Los que tienen niveles <7 mg/dl (<1,75 m mol/l) deben recibir una solucin de gluconato clcico al 10% en dosis de 200 mg/kg (2 ml/kg de una solucin al 10%) en infusin i.v. lenta durante 30 min. La solucin de gluconato clcico al 10% contiene 100 mg del compuesto por ml y 9 mg de calcio elemental/ml. La administracin demasiado rpida puede provocar bradicardia, por lo que durante la administracin debe controlarse la frecuencia cardaca. El lugar de la inyeccin i.v. tambin debe vigilarse cuidadosamente, ya que la infiltracin de los tejidos por la solucin de Ca es muy irritante y puede provocar una lesin hstica local. Despus de la correccin aguda de la hipocalcemia, puede mezclarse gluconato clcico con los lquidos i.v. para su administracin continua. Tras comenzar con 400 mg/kg/d de gluconato clcico, la dosis se incrementa gradualmente hasta 800 mg/kg/d en caso necesario, para evitar la recidiva de la hipocalcemia. Cuando el nio comienza a tomar alimento oral, la dieta puede suplementarse con la misma dosis diaria de gluconato clcico, aadiendo la solucin de gluconato clcico al 10% a la frmula diaria. En general, esto slo es necesario durante algunos das. El objetivo del tratamiento de la hipocalcemia de comienzo tardo es aadir una cantidad suficiente de Ca a la frmula para proporcionar una relacin molar Ca:PO4 de 4:1. Esto har que el fosfato clcico precipite en el aparato GI, impidiendo la absorcin de PO4 y potenciando la de Ca. HIPERNATREMIA Concentracin srica de sodio >150 mEq/l. (V. tambin caps. 12 y 259.) La hipernatremia es consecuencia de la prdida de agua asociada a una prdida excesiva de solutos (deshidratacin hipernatrmica), de una sobrecarga de solutos (intoxicacin por sal) o de una combinacin de ambas situaciones. Etiologa En los trastornos habituales como la diarrea, los vmitos o la fiebre elevada, junto a la prdida de agua se pierde tambin un exceso de solutos; sin embargo, la deshidratacin hipernatrmica slo aparece cuando la ingesta de lquido es insuficiente para compensar esas prdidas. Adems, la prdida de lquidos puede pasar inadvertida o ser infravalorada. Las prdidas excesivas de agua libre (deshidratacin hipertnica) aparecen a menudo en los RN de muy bajo paso al nacimiento a travs de la evaporacin cutnea de agua (prdidas insensibles de agua), asociada a una funcin renal inmadura con menor capacidad para producir una orina concentrada. Adems, la piel de estos RN de muy bajo peso y de 24 a 28 sem de gestacin carece de estrato crneo, por lo que es muy permeable al agua. El flujo sanguneo cutneo y la prdida insensible de agua son mayores cuando el nio permanece bajo una fuente de calor radiante o recibe tratamiento con fototerapia. Estos RN pueden necesitar hasta 200-250 ml/kg/d de agua administrada por va i.v. durante los primeros das de vida, antes de que desarrollen el estratocrneo de la piel y la prdida insensible de agua disminuya. Durante los primeros das despus del parto es necesario controlar sistemticamente el peso corporal, los electrolitos sricos y el volumen y la densidad urinarios, para poder ajustar adecuadamente la administracin de lquidos. La sobrecarga de solutos obedece en la mayora de los casos a la adicin de una cantidad excesiva de sal a las frmulas alimenticias de los lactantes o a la administracin de soluciones hiperosmolares. Cuando se administran repetidamente a RN muy prematuros, el Na existente en el plasma fresco congelado o en la albmina humana (ambos son isotnicos) puede contribuir a la hipernatremia, si el aporte total de Na supera a sus prdidas urinarias. Fisiopatologa Cuando se desarrolla una hipernatremia, el Na excesivo no pasa al interior de las clulas, sino que permanece como ion extracelular obligado. Ello hace que el agua de las clulas pase al espacio extracelular, debido a su elevada osmolaridad. Este movimiento del agua expande el volumen intravascular, pero a costa del tamao y la funcin de las clulas. Sntomas, signos y complicaciones Como el volumen intravascular permanece relativamente conservado, los signos fsicos son poco expresivos y pueden llevar a infravalorar el grado de deshidratacin. La sensacin pastosa de la piel y del tejido subcutneo al tacto indican una deshidratacin hiponatrmica, y lo mismo sucede con la disociacin entre una deshidratacin grave (puesta de manifiesto por la prdida de peso y la sequedad de las mucosas) y un compromiso circulatorio relativamente escaso. Las principales complicaciones de la deshidratacin hipernatrmica son la hemorragia intracraneal y la necrosis
tubular renal aguda. Diagnstico y profilaxis El diagnstico se establece midiendo la concentracin srica de Na. Otros hallazgos analticos pueden consistir en aumento del BUN, incremento ligero de la glucemia y, si el K srico es bajo, depresin del nivel srico de Ca. La profilaxis requiere atencin al volumen y a la composicin de prdidas poco habituales de lquidos y de las soluciones utilizadas para mantener la homeostasis. En los RN y lactantes pequeos, que no pueden manifestar claramente su sed ni reponer voluntariamente sus prdidas, el riesgo de deshidratacin es mayor; los factores que favorecen las prdidas insensibles de agua (fuentes de calor radiante y fototerapia) aumentan el riesgo de hipernatremia. La composicin de los alimentos en los que intervenga cualquier mezcla (p. ej., algunas frmulas para lactantes y preparados concentrados para alimentacin por sonda) requieren un cuidado especial, sobre todo cuando existen situaciones proclives a la deshidratacin, como los episodios de diarrea, la escasa ingesta de lquidos, los vmitos o una fiebre alta. Tratamiento La correccin de la hipernatremia debe hacerse a lo largo de 2 a 3 d para evitar una cada rpida de la osmolaridad srica, que supondra un rpidopaso del agua hacia las clulas con la posibilidad de un edema cerebral. Se administra un volumen de lquido similar al dficit calculado a lo largo de 2 a 3 d, al mismo tiempo que se aportan los lquidos de mantenimiento adecuados. La composicin del lquido administrado consiste en dextrosa al 5% con alrededor de 70 mEq/l de Na. Inicialmente se administrar el catin Na, pero, una vez iniciada la diuresis, se aadir K. La hipernatremia extrema (Na >200 mEq/l) causada por la intoxicacin con sal debe tratarse con dilisis peritoneal. HIPERBILIRRUBINEMIA Concentracin srica de bilirrubina >10 mg/dl en el RN prematuro o >15 mg/dl en el RN a trmino. (V. tambin cap. 38.) La hiperbilirrubinemia puede ser fisiolgica o secundaria a un trastorno subyacente especfico. Siempre ha de buscarse una causa concreta de la hiperbilirrubinemia neonatal, por ejemplo, sepsis o atresia biliar extraheptica, ya que estos cuadros necesitarn un tratamiento especfico. Epidemiologa, etiologa y fisiopatologa Despus de las primeras 24 h de vida, alrededor del 50% de los RN a trmino y un porcentaje an mayor de los prematuros desarrollan una hiperbilirrubinemia fisiolgica suficiente para causar una ictericia leve. No se conoce la causa exacta de la hiperbilirrubinemia fisiolgica, aunque en ella se han implicado una limitacin de la capacidad de captacin de bilirrubina en los hepatocitos y de la unin al cido glucurnico y a la secrecin de bilis, as como la inmadurez de la circulacin enteroheptica de la bilirrubina (v. tambin Excrecin de bilirrubina, en Fisiologa perinatal, cap. 256). El retraso en la alimentacin y las circunstancias que impiden la alimentacin enteral (p. ej., atresia intestinal) suelen complicarse con una hiperbilirrubinemia no conjugada, ya que la -glucuronidasa existente en el aparato GI del RN desconjuga el diglucornido de bilirrubina, facilitando la circulacin enteroheptica de bilirrubina cuando el tiempo de trnsito intestinal aumenta. La hiperbilirrubinemia neonatal puede deberse a una produccin mayor de bilirrubina (p. ej., una Hb elevada debido a hipertransfusin, enfermedad hemoltica, hematomas), una disminucin de su excrecin (p. ej., por deficiencia de actividad glucunoril transferasa en los prematuros, hepatitis, atresia biliar) o ambas circunstancias. Por tanto, la aparicin de ictericia puede anunciar diversos trastornos. En la mayora de los casos, la hiperbilirrubinemia neonatal es no conjugada, y la acumulacin excesiva de bilirrubina no conjugada puede determinar una ictericia nuclear. A veces puede producirse una hiperbilirrubinemia conjugada (hiperbilirrubinemia directa) debida a la colestasis que acompaa a la alimentacin parenteral. En la tabla 260-3 se recoge la lista completa de causas de hiperbilirrubinemia neonatal. Los trastornos obstructivos se manifiestan como hiperbilirrubinemias conjugadas, pero tambin lo hacen la sepsis neonatal y la eritroblastosis fetal grave.
La ictericia por leche materna es una forma de hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada de mecanismo desconocido. Algunos RN a trmino alimentados con leche materna desarrollan una hiperbilirrubinemia no conjugada progresiva durante la primera semana de vida; el cuadro tiende a recidivar en embarazos posteriores. Diagnstico y complicaciones La ictericia que aparece en el primer da de cualquier RN y los niveles de bilirrubina >10 mg/dl (>170 m mol/l) en los prematuros o >15 mg/dl (>256 m mol/l) en los nacidos a trmino justifican el estudio del paciente. La ictericia comienza a ser evidente cuando el nivel sanguneo de bilirrubina alcanza 4 a 5 mg/dl (68 a 86 m mol/l). A medida que esta cifra aumenta, la ictericia progresa en direccin cfalo-caudal. Adems de una historia clnica y una exploracin fsicas completas, el estudio debe incluir una prueba de Coombs directa, Hto, extensin de sangre perifrica, recuento de reticulocitos y mediciones de la bilirrubina directa y total, tipo sanguneo y grupo Rh del RN y de la madre. La historia clnica, la exploracin fsica o los anlisis iniciales pueden indicar la necesidad de proceder a otros estudios, como cultivos de sangre, orina y LCR o determinaciones de los niveles enzimticos en los eritrocitos. La ictericia debida a la leche materna es un diagnstico de exclusin. Por tanto, es importante que el mdico valore otras posibles causas de hiperbilirrubinemia del RN que pueden necesitar un tratamiento especfico (v. tambin RN prematuro, antes). La acumulacin excesiva de bilirrubina, sea cual sea su causa, puede provocar ictericia nuclear (v. ms adelante), sobre todo en los RN prematuros o patolgicos. Profilaxis La toma de alimento precoz y frecuente reduce la incidencia y la gravedad de la hiperbilirrubinemia, gracias al incremento de la motilidad GI y de la frecuencia de las deposiciones, que reducen la circulacin enteroheptica de bilirrubina. No parece que el tipo de alimentacin influya en el aumento de excrecin de bilirrubina. Tratamiento La ictericia fisiolgica no suele ser clnicamente importante y desaparece en la primera semana. En la ictericia por leche materna, si el nivel de bilirrubina sigue aumentando hasta 17 o 18 mg/dl, puede ser conveniente cambiar transitoriamente la alimentacin materna por una frmula artificial; tambin puede recurrirse a la fototerapia (v. ms adelante). La interrupcin de la alimentacin materna slo es necesaria durante 1 o 2 d, en los que hay que estimular a la madre para que se extraiga regularmente leche de forma que pueda reanudar la lactancia tan pronto como el nivel de bilirrubina del RN comience a bajar. Tambin hay que tranquilizarla, hacindose saber que la hiperbilirrubinemia no es peligrosa y que podr reanudar la lactancia sin miedo. Fototerapia. Se ha demostrado que la fototerapia es un mtodo teraputico seguro y eficaz para corregir la hiperbilirrubinemia, con el que se ha reducido en gran media la necesidad de practicar exanguinotransfusiones (v. ms adelante). El efecto mximo se obtiene exponiendo al RN a la luz visible en el espectro azul. Sin embargo, la luz azul impide detectar la cianosis, por lo que suele preferirse el uso de luz blanca de espectro amplio. Como la luz brillante puede causar muchos
efectos biolgicos, la fototerapia slo debe utilizarse cuando existe una indicacin concreta. En la piel y en los tejidos subcutneos, la fototerapia produce fotoismeros configuracionales de la bilirrubina, que son ms hidrosolubles y que pueden ser excretados con mayor rapidez por el hgado sin necesidad de glucuronidacin. La fototerapia no est indicada en casos de obstruccin biliar o intestinal ya que, en estos casos, los fotoismeros no pueden ser excretados, producindose entonces una coloracin parda del suero y de la piel (sndrome del lactante bronceado), aunque no se sabe si es peligrosa para el paciente. La fototerapia puede iniciarse cuando la concentracin srica de la bilirrubina llega a 3 o 4 mg/dl (unos 55 a 65 m mol/l) del nivel al que debera iniciarse la exanguinotransfusin (v. ms adelante). Debe colocarse una proteccin de plexigls entre las luces de la fototerapia y el paciente para eliminar la radiacin ultravioleta, adems de tapar los ojos del nio para evitar una lesin ocular (teniendo cuidado de no provocar una obstruccin nasal). Durante las tomas de alimento, se destaparn los ojos del nio y se apagar la luz. Como durante la fototerapia puede desaparecer la ictericia visible aunque la bilirrubina srica siga elevada, no deber utilizarse el color de la piel para valorar la gravedad de la ictericia. Las muestras de sangre obtenidas para determinacin de bilirrubina deben ser protegidas de la luz brillante, ya que, en los tubos de ensayo, la bilirrubina se fotooxida rpidamente. Exanguinotransfusin. Tradicionalmente, los niveles peligrosos de bilirrubina se tratan mediante una exanguinotransfusin a travs de un catter situado en la vena umbilical. La mortalidad global de este procedimiento es <1% cuando se lleva a cabo por personal experimentado y debe ser incluso menor cuando se realiza en RN a trmino que, por lo dems, estn sanos. Dado que no existe una prueba exacta para determinar el riesgo de ictericia nuclear y, por tanto, el nivel al que es necesaria una exanguinotransfusin, la siguiente gua aproximada ha demostrado su utilidad: el nivel de bilirrubina (en mg/dl) que se toma como indicacin para la exanguinotransfusin es igual al peso del RN (en g) dividido por 100. As, un RN de 1.000 g debe ser sometido a exanguinotransfusin cuando su nivel de bilirrubina sea de 10 mg/dl, mientras que en otro de 2.000 g se har cuando este nivel sea de 20 mg/dl. Rara vez es necesario llevar a cabo la exanguinotransfusin cuando la bilirrubina srica total es inferior a 10 mg/dl. En los RN a trmino se ha practicado tradicionalmente cuando la bilirrubina srica total alcanzaba 20 mg/dl. En la actualidad, sin sntomas o signos de enfermedad hemoltica, se cree que puede permitirse sin peligro que la bilirrubina srica ascienda hasta unos 25 mg/dl, antes de recurrir a la exanguinotransfusin. Se acostumbra a reducir la cifra en 1 a 2 mg/dl cuando el RN sufre un trastorno que puede incrementar el riesgo de ictericia nuclear (p. ej., ayuno, sepsis, acidosis). Como slo la hiperbilirrubinemia no conjugada puede provocar ictericia nuclear, en los casos de hiperbilirrubinemia conjugada significativa se recurre al nivel de la no conjugada, en lugar de la concentracin total, para establecer la indicacin de la exanguinotransfusin. ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS) Lesin enceflica producida por el depsito de bilirrubina en los ncleos de la base y del tronco cerebral. La bilirrubina se une firmemente a la albmina srica y no puede atravesar libremente la barrera hematoenceflica para provocar una ictericia nuclear en tanto existan lugares libres en la albmina para su captacin. Por tanto, el riesgo de ictericia nuclear es mayor en los RN con elevaciones importantes de la bilirrubina srica, con concentracin de albmina baja o que tengan sustancias en su suero que compitan por los lugares de unin de la bilirrubina en la albmina, como los cidos grasos libres, los iones de hidrgeno y algunos frmacos como el sulfisoxazol, la ceftriaxona y la aspirina. Las concentraciones sricas de albmina son menores en los RN prematuros, por lo que su riesgo es mayor. Adems, es probable que el suero de los RN sometidos a ayuno o que sufren una sepsis o una acidosis respiratoria o metablica contenga concentraciones ms altas de molculas competidoras (p. ej., cidos grasos libres e iones de hidrgeno). Por tanto, todas estas situaciones aumentan el riesgo del RN para cada nivel de bilirrubina srica. Sntomas, signos y diagnstico En los RN a trmino, los primeros sntomas son letargia, rechazo del alimento y vmitos, a los que pueden seguir opisttonos, crisis oculgiras, convulsiones y muerte. En los prematuros, la ictericia nuclear puede no producir signos clnicos identificables, pero s dar lugar a retraso mental, parlisis cerebral coreoatetsica, prdida auditiva sensitivoneural y parlisis de la mirada hacia arriba durante la infancia. No se sabe si los grados menores de encefalopata bilirrubnica pueden dar lugar a alteraciones neurolgicas menos graves (p. ej., minusvalas motoras o de percepcin y trastornos del aprendizaje). No existe ninguna prueba fiable que permita determinar el riesgo de ictericia nuclear en un RN dado. El diagnstico definitivo puede hacerse en la autopsia. Profilaxis y tratamiento La prevencin implica evitar los niveles peligrosamente altos de bilirrubina, tal como se seal ms arriba, en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. La exanguinotransfusin se hace con niveles de bilirrubina srica clnicamente establecidos (v.antes) o lo antes posible, en caso de aparicin de
algn signo clnico que pueda indicar una ictericia nuclear inicial. No existe un tratamiento curativo para esta ltima, y las medidas a tomar son nicamente sintomticas. SNDROME ALCOHLICO FETAL (V. tambin cap. 250.) El abuso materno de alcohol durante el embarazo es la causa ms importante de teratognesis por drogas. La consecuencia ms grave es el retraso mental profundo, debido al desarrollo alterado del encfalo, lo que se cree forma parte de la teratognesis del alcohol, dado el nmero de hijos de mujeres alcohlicas que sufren retraso mental. Los RN con afectacin grave presentan retraso del crecimiento y microcefalia. Pueden encontrarse malformaciones como microftalma, fisuras palpebrales cortas, hipoplasia mediofacial, pliegues palmares anormales, cardiopatas congnitas y contracturas articulares; no existe ningn signo que sea, por s solo, patognomnico, y en los casos leves el diagnstico suele ser difcil, pues su expresin puede no ser completa. El diagnstico suele establecerse en los RN hijos de madres alcohlicas crnicas que bebieron grandes cantidades durante el embarazo. Los grados menores de abuso de alcohol causan manifestaciones menos graves del sndrome. Debido a que no se sabe en qu momento del embarazo es ms probable que el abuso de alcohol pueda afectar al feto ni si existe un lmite inferior de consumo que pueda considerarse seguro, debe aconsejarse a las embarazadas que se abstengan por completo del consumo de alcohol. Cuando se identifica un RN afectado, es necesario examinar cuidadosamente a los dems hijos para descartar las manifestaciones sutiles del sndrome. ABSTINENCIA DE COCANA (V. tambin caps. 195 y 250.) La cocana inhibe la recaptacin de neurotransmisores como la noradrenalina y la adrenalina. En la madre produce euforia y fuertes efectos simpaticomimticos, entre ellos vasoconstriccin e hipertensin. Esta sustancia atraviesa la placenta y se cree que causa estos mismos efectos simpaticomimticos en el feto. El abuso de cocana durante el embarazo se asocia a una tasa mayor de abortos espontneos, de muerte fetal y de desprendimiento prematuro de la placenta; esto ltimo puede provocar la muerte intrauterina del feto o una lesin neurolgica del lactante, si sobrevive. El desprendimiento podra deberse a un menor flujo sanguneo materno hacia el lecho vascular placentario. Los RN de madres adictas a la cocana tienen bajo peso al nacimiento, una talla y un permetro ceflico menores de lo normal e ndices de Apgar ms bajos. Diversas anomalas han sido asociadas (en raras ocasiones) al abuso de cocana durante las primeras fases de la gestacin, y todas ellas se deben a alteraciones vasculares, probablemente secundarias a isquemia local debida a la intensa vasoconstriccin de las arterias fetales producida por la cocana. Entre estas malformaciones se encuentran las amputaciones de miembros, las malformaciones GI, entre ellas el sndrome del vientre en ciruela pasa y la atresia o necrosis intestinal. Los infartos cerebrales descubiertos al nacimiento pueden deberse a veces a una insuficiencia vasculocerebral secundaria a los efectos intrauterinos de la droga. Si la madre tom cocana poco antes del parto, algunos RN pueden mostrar sntomas de abstinencia, aunque estos son menos frecuentes e intensos que los de la abstinencia de narcticos. Los signos clnicos y el tratamiento son similares a los de la abstinencia de opiceos (v. ms adelante). El pronstico en cuanto al crecimiento y desarrollo futuros de los lactantes nacidos de madres adictas a la cocana se desconoce, pero parece que la mayora evolucionan razonablemente bien durante los primeros aos de vida. SNDROMES DE ABSTINENCIA DE OTRAS DROGAS Opiceos. El hijo de una mujer adicta a los opiceos (herona, morfina, metadona) debe permanecer en observacin para poder detectar los posibles signos de abstinencia, que suelen manifestarse en las 72 h siguientes al parto. Los ms caractersticos consisten en irritabilidad, agitacin, hipertona, vmitos, diarrea, sudoracin, convulsiones e hiperventilacin, con alcalosis respiratoria secundaria. Los sntomas ms leves se tratan arropando al RN y proporcionndole tomas frecuentes para reducir su inquietud. Los sntomas ms graves pueden controlarse con tintura de opio, que contiene 10 mg de morfina/ml, administrada v.o. y diluida 25 veces con agua, de la que se administran 2 gotas/kg v.o. cada 4 a 6 h segn las necesidades. El fenobarbital en dosis de 5 a 7 mg/kg/d v.o. o i.m. divididas en 3 porciones puede controlar tambin los sntomas de abstinencia. El tratamiento se va reduciendo paulatinamente, interrumpindolo despus de varios das o semanas y a medida que los sntomas van cediendo. Hay que valorar la situacin familiar para determinar si el RN ser cuidado satisfactoriamente cuando reciba el alta. La ayuda de familiares, amigos y enfermeras visitadoras puede hacer posible que la madre cuide a su hijo. En caso contrario, quiz lo mejor para ste sea un hogar de acogida o un plan de cuidados alternativo. La incidencia de SMSL es mayor en los lactantes hijos de los adictos a los narcticos, pero aun as
es inferior a 10/1.000 lactantes, por lo que no se recomienda someter a todos estos nios a una monitorizacin cardiorrespiratoria domiciliaria sistemtica. Barbitricos. El abuso materno prolongado de estas sustancias puede ocasionar un sndrome de abstinencia neonatal con agitacin, irritabilidad e intranquilidad, que no suele manifestarse hasta pasados 7 a 10 d del parto, cuando el RN ha sido dado ya de alta de la maternidad. Puede ser necesario sedar al nio con fenobarbital en dosis de 5 a 7 mg/kg/d v.o. o i.m. en 3 dosis, para irlas reduciendo paulatinamente a lo largo de das o semanas, dependiendo de la duracin de los sntomas.
TRASTORNOS CONVULSIVOS DEL RECIN NACIDO
Descargas elctricas anormales del SNC del RN que suelen manifestarse por una actividad muscular estereotipada o por alteraciones del sistema autnomo. (V. tambin cap. 172.) Las convulsiones son un problema neonatal frecuente y a veces grave. Pueden acompaar a cualquier enfermedad que afecte de forma directa o indirecta al SNC y requieren un estudio inmediato para establecer su causa especfica y su tratamiento. En el RN, el tipo de la convulsin no permite distinguir si obedece a lesiones focales del SNC o a un problema metablico. La naturaleza focal tpica de la mayora de las convulsiones neonatales podra deberse a la falta de mielinizacin, a la naturaleza fundamentalmente inhibitoria de la corteza del RN o a la formacin incompleta de dendritas y sinapsis en el encfalo a esta edad. Etiologa Las convulsiones pueden originarse slo por una descarga anormal del SNC, pero tambin pueden ser consecuencia de un proceso intracraneal primario (meningitis, accidente cerebrovascular, encefalitis, hemorragia intracraneal, tumor) o de un problema metablico o sistmico (hipoxiaisquemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia). Las infecciones pueden causar convulsiones, que son frecuentes en la meningitis y aparecen tambin en las sepsis, aunque no como primera manifestacin. A menudo, los microorganismos gramnegativos producen infecciones intracraneales y sistmicas en el RN. Asimismo, las infecciones del SNC por citomegalovirus, virus del herpes simple, virus de la rubola, Treponema pallidum y Toxoplasma gondii pueden provocar convulsiones. La hipoxia-isquemia puede producirse antes, durante o despus del parto y es frecuente en los prematuros con sndrome de sufrimiento respiratorio (v. en Alteraciones respiratorias, antes). La hipoglucemia es frecuente en RN hijos de madres diabticas, en los pequeos para la edad gestacional y en los que sufren hipoxia-isquemia u otro tipo de agresiones. Se consideran hipoglucmicos los RN a trmino con glucemia <40 mg/dl (<2,2 m mol/l) y los de bajo peso al nacimiento con glucemia <30 mg/dl (<1,7 m mol/l). No todos los nios desarrollan sntomas con estos niveles de glucemia. La hipoglucemia prolongada o recidivante puede afectar al SNC de manera permanente. La hipocalcemia, definida como un Ca srico <7,5 mg/dl (<1,87 m mol/l), suele ir acompaada de un P srico >3 mg/dl (>0,95 m mol/l) y, como la hipoglucemia, puede ser asintomtica. La hipocalcemia suele asociarse a prematuridad o a partos difciles. La hipomagnesemia es rara pero puede dar lugar a convulsiones cuando el Mg srico es <1,4 mEq/l (<0,70 m mol/l). A menudo se asocia a hipocalcemia y debe pensarse en ella ante todo nio con hipocalcemia, cuando las convulsiones persisten despus de haber efectuado un tratamiento adecuado de aqulla. La hipernatremia y la hiponatremia pueden originar convulsiones. La hipernatremia puede ser consecuencia de una sobrecarga oral o i.v. accidental de NaCl. La hiponatremia puede deberse a dilucin, cuando la cantidad de agua administrada por va oral o i.v. es excesiva, o a las prdidas de Na por las heces o la orina. Los errores congnitos del metabolismo, como la aminoaciduria o la aciduria orgnica, tambin pueden manifestarse como convulsiones neonatales. La deficiencia o la dependencia de piridoxina es una causa rara de convulsiones, pero su tratamiento es fcil. Otras causas de convulsiones que son ms difciles de diagnosticar y tratar son las secuelas de la hemorragia intraventricular, de traumatismos obsttricos, de abstinencia de drogas y las causadas por malformaciones del SNC. El abuso materno de sustancias psicoactivas (cocana, herona, diazepam) es un problema creciente y las convulsiones pueden aparecer con la abstinencia aguda tras el nacimiento. Sntomas y signos Las convulsiones neonatales suelen ser focales y pueden ser difciles de reconocer. Pueden manifestarse como sacudidas clnicas migratorias de las extremidades, hemiconvulsiones
alternantes oconvulsiones subcorticales primitivas (parada respiratoria, movimientos de masticacin, desviaciones persistentes de los ojos, cambios episdicos del tono muscular). Las convulsiones de tipo gran mal son raras. Es necesario diferenciar la actividad muscular clnica que se observa con hipertonicidad y sacudidas de la verdadera actividad convulsiva. Las sacudidas slo producen clonus con la estimulacin, y stos desaparecen cuando se sujeta la extremidad inmvil. Las convulsiones aparecen de forma espontnea y su actividad motora sigue notndose, aunque se sostenga el miembro. Diagnstico La valoracin debe comenzar con la determinacin de la glucemia y los niveles de Na, K, Cl, bicarbonato y Mg en sangre. Las tiras comerciales permiten determinar rpidamente la glucemia, pero es preciso tomar simultneamente una muestra i.v. para hacer determinaciones analticas ms exactas. Se toman tambin muestras para cultivos de localizaciones perifricas, sangre y LCR, adems de proceder al estudio microscpico de ste para detectar leucocitos, eritrocitos y microorganismos; se determinarn asimismo los niveles de glucosa y protenas. La necesidad de pruebas metablicas adicionales, como pH arterial, gases sanguneos, bilirrubina srica o aminocidos o cidos orgnicos en la orina, depender del cuadro clnico. Las radiografas de crneo pueden mostrar calcificaciones intracraneales y las de los huesos largos pueden poner de manifiesto alteraciones debidas a enfermedades infecciosas como rubola o sfilis. Si resulta difcil decidir si el RN tiene o no convulsiones, el EEG puede ayudar a diagnosticarlas, adems de facilitar su tratamiento y seguimiento. Un trazado EEG normal o con alteraciones focales durante una convulsin es un signo de buen pronstico, en tanto que la presencia de anomalas difusas anuncia un mal pronstico. La ecografa y la TC craneales pueden demostrar la presencia de una hemorragia intracraneal. Tambin debe descartarse la posibilidad de una adiccin materna a drogas. Pronstico El pronstico a largo plazo de las convulsiones neonatales depende directamente de la causa. Los RN con convulsiones secundarias a una hemorragia subaracnoidea suelen evolucionar bien, mientras que, por el contrario, la tasa de mortalidad es elevada en los que sufren hemorragias intraven-triculares de tipo III o IV. Alrededor del 50% de los RN con convulsiones relacionadas con hipoxia-isquemia se desarrollan con normalidad. Las convulsiones de comienzo precoz son las que se asocian a las tasas de mortalidad y morbilidad ms altas. Cuanto ms se prolongue la actividad convulsiva, mayor ser la probabilidad de que el RN presente posteriormente alguna afectacin neurolgica (p. ej., parlisis cerebral, retraso mental). Tratamiento El tratamiento debe ir dirigido, en primer lugar, a la patologa subyacente y, despus, a las convulsiones propiamente dichas. Salvo en las que se manifiestan en forma de apnea, no suele ser necesario detener las convulsiones en curso, ya que generalmente son autolimitadas y raras veces ponen en peligro las funciones vitales del RN. Si la glucemia es baja, se administrar una solucin de dextrosa al 10% a un ritmo de 2 ml/kg i.v. Si existe hipocalcemia, se administrarn 2 ml/kg de gluconato clcico al 10% i.v. (18 mg/kg de calcio elemental). (Precaucin: el gluconato clcico no debe administrarse a un ritmo superior a 50 mg/min y sin una monitorizacin cardaca continua.) Debe evitarse su extravasacin, ya que puede provocar la necrosis de la piel. Si existe hipomagnesemia, debern administrarse 0,2 ml/kg i.m. de una solucin de sulfato de magnesio al 50%. Las infecciones se tratarn con antibiticos. Tras los esfuerzos iniciales para identificar la causa, debe proseguirse de inmediato con el tratamiento de la crisis convulsiva, para lo que el frmaco de eleccin es fenobarbital en una dosis de choque de 20 mg/kg i.v. Si las convulsiones no se detienen, se administrarn 5 mg/kg cada 15 min hasta que cesen o alcanzar la dosis mxima de 40 mg/kg. La teraputica de mantenimiento debe iniciarse unas 12 h despus con 3 a 4 mg/kg/d, aumentando a 5 mg/kg/d segn la respuesta clnica o las concentraciones sricas. El fenobarbital debe administrarse por va i.v., sobre todo en las convulsiones frecuentes o prolongadas. Una vez controladas, puede pasarse a v.o. Los niveles teraputicos de este frmaco son de 15 a 40 mg/ml (65 a 70 m mol/l). Si se precisa un segundo frmaco, debe recurrirse a la difenilhidantona, con una dosis de choque de 20 mg/kg. En el RN, slo es eficaz por va i.v. y debe administrarse lentamente en dos incrementos de 10 mg/kg para evitar la hipotensin y las arritmias. Los signos de intoxicacin por difenilhidantona puede ser difciles de detectar en el RN, y las concentraciones altas mantenidas pueden ser peligrosas. El riesgo es menor cuando existe la posibilidad de controlar los niveles sanguneos. Las dosis de mantenimiento de este frmaco se inician con 5 mg/kg/d divididos en 2 dosis, ajustando despus la posologa segn la respuesta clnica o los niveles sanguneos. Los niveles teraputicos de la difenilhidantona son de 10 a 20 mg/ml (40 a 80 m mol/l). Los lactantes tratados con frmacos anticonvulsivantes deben ser vigilados estrechamente; una sobremedicacin puede provocar depresin, incluso parada respiratoria, a veces ms peligrosa que las propias convulsiones. La medicacin debe mantenerse hasta que las convulsiones hayan sido controladas por completo y el riesgo de recidiva sea bajo.
Manual Merck de Informacion Mdica DFICIT AUDITIVOS DE LOS NIOS
La prdida de audicin puede producirse a cualquier edad. Alrededor de 1/800 a 1/1.000 RN sufren graves problemas de prdidas auditivas ya al nacimiento. El nmero de nacidos con prdidas auditivas menores, incluidas las leves y moderadas y las uni y bilaterales, es 2 a 3 veces mayor. Durante la infancia, otros 2 a 3/1.000 nios desarrollan prdidas auditivas progresivas o permanentes moderadas a graves. Muchos adolescentes corren un riesgo de sordera neurosensorial debido a la exposicin excesiva al ruido y a consecuencia de los traumatismos ceflicos. Los dficit auditivos de la infancia pueden dar lugar a alteraciones permanentes del lenguaje receptivo y expresivo. La gravedad de las minusvalas depende de varios factores: la edad a la que se produce la sordera, su naturaleza (duracin, frecuencias afectadas, intensidad) y susceptibilidad de cada paciente (p. ej., alteracin visual concomitante, retraso mental, dficit primarios del lenguaje). Con independencia de la edad y del grado de discapacidad, siempre ha de hacerse unavaloracin exacta de la sordera (frecuencias afectadas y prdida de conduccin area y sea) (v. Medicin de la audicin en el nio, cap. 256). En un nio con prdida neurosensitiva, la carga adicional de una prdida de conduccin puede reducir gravemente su capacidad de discriminacin del lenguaje. La afectacin que produce la sordera es mayor en los nios con otras deficiencias sensitivas, lingsticas o cognitivas que en los que, por lo dems, estn sanos. Etiologa y patogenia Sordera de conduccin. Los dficit auditivos ms frecuentes son las prdidas de conduccin adquiridas secundarias a la otitis media y sus secuelas. Casi todos los nios experimentan prdidas auditivas leves o moderadas, intermitentes o continuas, debidas a la otitis media. Las infecciones graves o repetidas pueden dar lugar a dficit permanentes. La otitis media en ms frecuente en los nios con anomalas craneofaciales (p. ej., paladar hendido), deficiencias inmunitarias (p. ej., hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia) y exposicin a factores de riesgo ambientales (p. ej., humo de tabaco, guarderas). La otitis media es ms frecuente en los nios que en las nias. La alteracin de cualquier segmento del mecanismo auditivo puede provocar sordera en la infancia. Las malformaciones del conducto auditivo externo y del odo medio que causan la sordera de conduccin pueden ocurrir de manera aislada o formando parte de un sndrome (p. ej., sndrome de Treacher Collins). Los nios con anomalas aisladas del odo medio tambin pueden sufrir sorderas neurosensitivas congnitas. El colesteatoma es un tumor benigno que se origina sobre todo a partir de una otitis media no tratada, pero que tambin puede ser congnito. Los colesteatomas adquiridos afectan tpicamente a la porcin dorsal ceflica del odo medio, mientras que los congnitos se originan fundamentalmente en la porcin ventral ceflica. Esta lesin puede erosionar la cadena osicular y provocar una sordera de conduccin. La infeccin y colapso de la cavidad del odo medio tambin puede causar la destruccin de los huesecillos, sobre todo de la apfisis larga del yunque, con la consiguiente sordera de conduccin. Sordera neurosensitiva. Cuando las prdidas sensitiva (clulas ciliadas) y neural (clulas del ganglio espiral) se producen antes del nacimiento, el cuadro recibe el nombre de sordera neurosensitiva congnita. La prdida que se produce durante el primer o los dos primeros aos de vida se denomina sordera neurosensitiva progresiva de comienzo precoz. Las prdidas ms tardas son las sorderas neurosensitivas progresivas de la infancia. La sordera neurosensitiva congnita puede obedecer a causas exgenas o endgenas (v. Tablas 260-4 y 260-5).
La sordera neurosensitiva adquirida puede deberse a trastornos autoinmunitarios, a sustancias

ototxicas como los aminoglucsidos, el cisplatino o la aspirina (cuyos efectos son irreversibles); a meningitis bacteriana; a infecciones vricas congnitas o adquiridas como la rubola congnita, el citomegalovirus o la parotiditis; a endotoxinas o exotoxinas bacterianas; a traumatismos sonoros que pueden ser consecuencia de la exposicin a msica demasiado fuerte, armas de fuego, ruidos de motores o juguetes ruidosos, o a traumatismos ceflicos que produzcan contusin o fractura del hueso temporal (las fracturas pueden tener un componente de sordera de conduccin por rotura traumtica del odo medio). Son varias las entidades patolgicas que pueden alterar el odo interno. La ms frecuente es la prdida de clulas ciliadas del caracol, a menudo con afectacin simultnea del sistema vestibular. Las clulas nerviosas del caracol (clulas del ganglio espiral) suelen conservarse durante cierto tiempo, pero terminan por degenerar a causa de la carencia de factores trficos, como el factor neurotrfico derivado del encfalo que producen las clulas ciliadas. Por otra parte, las clulas del ganglio espiral pueden desaparecer sin prdida de las clulas ciliadas o con una prdida muy escasa de stas. Las malformaciones del laberinto seo tambin pueden causar una sordera neurosensitiva. Estos cuadros se diagnostican con TC. La sordera asociada a malformaciones del laberinto puede variar entre muy escasa y total y puede ser estacional, variable o progresiva. Estas sorderas tienen tambin un componente de conduccin. Existe un grupo de malformaciones labernticas ligadas al cromosomaX en las que se produce una lesin de la ventana oval y los pacientes muestran una sordera de conduccin congnita. La ciruga realizada con objeto de abrir la ventana oval puede provocar una salida masiva de LCR, con frecuente prdida permanente de la audicin del odo en cuestin. Las fstulas perilinfticas pueden causar una sordera neurosensitiva progresiva y suelen asociarse a malformaciones del laberinto. Estas fstulas se desarrollan en los nios que sufren traumatismos craneales; en ocasiones, los traumatismos menores de la cabeza de RN o lactantes dan lugar a fstulas bilaterales que provocan una sordera neurosensitiva rpidamente progresiva. Como en estos casos la intervencin quirrgica puede evitar la sordera y una posible meningitis, es necesario identificarlos con rapidez. Las enfermedades primarias del nervio estatoacstico (VIII par) son raras en los nios. Las lesiones ms frecuentes son los neurinomas, que aparecen en pacientes con neurofibromatosis de tipo II. Otras causas raras son los meningiomas y los tumores metastsicos. En ocasiones, un lactante con ictericia nuclear grave puede desarrollar una sordera neurosensitiva moderada y otros signos de lesin del tronco cerebral, como alteraciones de la funcin motora. Las sorderas unilaterales pueden ser consecuencia de cualquiera de los cuadros mencionados, siendo la parotiditis una causa frecuente. A menudo se tiende a infravalorar el efecto de la sordera unilateral, pero el nio puede sufrir importantes dficit del lenguaje debidos a la dificultad para identificar los sonidos del habla en un ambiente moderadamente ruidoso. Diagnstico En general, el diagnstico suele demorarse, ya que los sntomas no se reconocen o se ignoran. Las prdidas auditivas graves suelen diagnosticarse hacia los 2 aos, pero es tpico que las leves o moderadas y las unilaterales no se diagnostiquen hasta la edad escolar. En el caso de las sorderas neurosensitivas congnitas bilaterales graves, los padres pueden notar que el RN no responde a sus voces ni a otros sonidos ya en la primera semana de vida. En todos los lactantes y nios debe hacerse una deteccin selectiva de la prdida de audicin (v. Medicin de la audicin en el nio, cap. 256). El diagnstico de la sordera debe hacerse lo antes posible, para que los impulsos lingsticos que recibe el nio sean adecuados y le permitan desarrollar un lenguaje ptimo. El mayor obstculo para el diagnstico precoz es la demora en enviar al nio a un especialista, aun sabiendo o sospechando la alteracin auditiva a causa del retraso en el desarrollo del habla o del lenguaje. Si el nio no desarrolla el habla correctamente, deber hacerse el diagnstico diferencial entre la sordera, el retraso mental, la afasia y el autismo. Muchos nios con sorderas neurosensitivas tienen dficit vestibulares asociados que se manifiestan por retraso o regresin en el desarrollo motor. Adems, los lactantes y preescolares con otitis media pueden tener trastornos vestibulares que se manifiestan tambin por desviaciones motoras. A veces se relaciona incorrectamente un desarrollo motor anormal con un retraso ms general del desarrollo, por ejemplo con un retraso mental, lo que puede traducirse en un tratamiento inadecuado. Tratamiento El objetivo teraputico consiste en lograr un desarrollo ptimo del lenguaje. En todos los nios con sordera debe valorarse la funcin lingstica, corrigiendo los posibles dficit mediante un tratamiento adecuado. El primer ao de vida es crtico para el desarrollo del lenguaje. Como los nios deben or hablar para poder desarrollar espontneamente el lenguaje, el nio sordo slo podr desarrollar el lenguaje mediante un aprendizaje especial que, idealmente, debe comenzar tan pronto como se identifique la sordera. Los nios sordos deben recibir alguna forma de impulsos lingsticos. Por ejemplo, el lenguaje visual basado en los signos puede proporcionar un fundamento para el desarrollo posterior del lenguaje oral.
Las sorderas de conduccin producidas por la otitis media pueden mejorar mediante una audfono o ciruga (miringotoma con o sin adenoidectoma, dependiendo de las caractersticas del nio; p. ej., las hendiduras submucosas del paladar constituyen una contraindicacin para la adenoidectoma). Las prdidas auditivas de estos pacientes no las mejoran ni los descongestivos ni los antibiticos. Las sorderas neurosensitivas mejoran con distintos tipos de audfonos. La amplificacin con el aparato debe iniciarse lo antes posible, una vez efectuado el diagnstico (incluso a los 6 meses de edad). En las sorderas neurosensitivas bilaterales, la amplificacin biaural utilizando un aparato postauricular o colocado en el interior de los odos logra una audicin mxima y permite el desarrollo de la localizacin auditiva. Los nios mayores de 2 aos con sordera bilateral profunda que no obtienen un beneficio completo con este tipo de aparatos pueden ser candidatos a un implante coclear. Muchos nios con sordera profunda logran establecer una comunicacin auditiva con este tipo de implantes cocleares, tanto en las sorderas congnitas como en las adquiridas, aunque parecen ms efectivos en los que ya haban comenzado a desarrollar el lenguaje. Los nios con sordera por meningitis desarrollan focos de osificacin en el odo interno, por lo que deben recibir un implante coclear lo antes posible para lograr una efectividad mxima. En los casos de destruccin del nervio acstico por un tumor puede ser til la implantacin de electrodos de estimulacin auditiva en el tronco cerebral. El cierre de las fstulas perilinfticas, congnitas o adquiridas, puede restablecer en parte la audicin y evitar su deterioro progresivo. Los corticosteroides y otros agentes inmunosupresores son tiles en algunos nios con enfermedades del odo interno de tipo autoinmunitario. Los nios con sordera unilateral deben ser provistos en la escuela de un sistema que permita al maestro hablar por un micrfono que enve seales al audfono instalado en el odo sano del nio, con lo que mejorar su capacidad para or el lenguaje en un ambiente ruidoso.
RETINOPATA DE LA PREMATURIDAD
(Fibroplasia retrolental) Alteracin ocular bilateral con vascularizacin retiniana anmala en los RN prematuros, sobre todo en los de ms bajo peso al nacimiento, que puede evolucionar hacia una visin normal o a alteraciones que conduzcan a la ceguera. Dado que los vasos sanguneos internos de la retina comienzan a crecer hacia la parte media de la gestacin y que slo los RN a trmino tienen la retina completamente vascularizada, en los RN prematuros esta vascularizacin es incompleta. La retinopata de la prematuridad (RDP) se produce cuando los vasos continan creciendo segn un patrn anormal. La susceptibilidad a la RDP es variable, pero depende de la proporcin de retina an vascularizada en el momento del nacimiento. Ms del 80% de los RN con pesos <1 kg desarrollan RDP. El porcentaje es mayor cuando existen complicaciones mdicas. La administracin de O 2 en cantidad excesiva (sobre todo si se prolonga) aumenta el riesgo de RDP, pero se desconoce si existe un umbral que marque un nivel o una duracin seguros de elevacin de la PaO2. Sntomas, signos y pronstico En el lmite entre la retina central vascularizada y la porcin perifrica no vascularizada se forma un borde de tejido anormal. En la RDP grave, estos vasos nuevos invaden el vtreo y, a veces la totalidad de la vascularizacin ocular se ingurgita (enfermedad plus). El crecimiento vascular anormal suele ceder de manera espontnea pero, en alrededor del 4% de los nios <1 kg al nacimiento que sobreviven, la enfermedad progresa y provoca desprendimiento de retina y prdida de la visin de 2 a 12 meses despus del parto. La incidencia de miopa, estrabismo y ambliopa es mayor en los nios con una RDP curada. Algunos nios con RDP moderada resuelta tienen cicatrices (pliegues retinianos) y, aunque no sufren desprendimientos de retina iniciales, corren el riesgo de desarrollarlos en etapas posteriores de la vida. Diagnstico, prevencin y tratamiento El diagnstico se hace mediante el examen oftalmolgico. Como los nios >1.500 g al nacimiento y que reciben un tratamiento adecuado rara vez desarrollan RDP, deben descartarse otros posibles diagnsticos (p. ej., retinopata exudativa familiar, enfermedad de Norrie). La mejor medida preventiva de la RDP es la prevencin del parto prematuro. Tras un parto prematuro, el O 2 debe administrarse slo en la cantidad suficiente para evitar la hipoxia. La administracin profilctica de vitamina E (un antioxidante) y la limitacin de la exposicin a la luz (pro-oxidante) son medidas que estn siendo investigadas. La mejora de la prevencin de la RDP sigue siendo objeto de investigacin intensiva en todo el mundo. En la RDP grave, la crioterapia o la fotocoagulacin con lser para eliminar la retina avascular perifrica pueden reducir a la mitad la incidencia de pliegues o desprendimientos retinianos. Por tanto, en todos los nios de alto riesgo debe hacerse una exploracin ocular a las 4 a 6 sem del nacimiento. Es necesario controlar cuidadosamente la vascularizacin de la retina con intervalos de 1 a 2 sem, hasta que los vasos hayan madurado lo suficiente sin alcanzar las condiciones
requeridas para la crioterapia o la laserterapia. Si se produce un desprendimiento de retina durante la lactancia, puede considerarse la conveniencia de una ciruga de plicatura escleral o una vitrectoma con extirpacin del cristalino, aunque se trata de intervenciones de rescate tardo que proporcionan escasos beneficios. Los pacientes con cicatrices residuales secundarias a una RDP deben ser controlados al menos una vez al ao durante el resto de su vida; las cicatrices y agujeros en la retina con posibilidad de desprendimiento tardo pueden ser tratados, a menudo eficazmente, cuando se detectan antes de que progresen. En raras ocasiones, estos pacientes pueden desarrollar tambin glaucoma o cataratas, cuadros que han de recibir el tratamiento adecuado para conservar la visin. El tratamiento de la ambliopa y de los trastornos de la refraccin durante el primer ao permitir mejorar la visin en lo posible. Los lactantes con desprendimientos de retina totales deben ser controlados en relacin con un glaucoma secundario y el escaso desarrollo del globo ocular, remitindolos a programas de intervencin destinados a personas con alteraciones de la visin.
INFECCIONES NEONATALES
Tratamiento antibacteriano (V. tambin cap. 258.) Los rpidos cambios fisiolgicos que se producen durante el perodo neonatal afectan de forma importante a las propiedades farmacocinticas y toxicolgicas de los agentes antimicrobianos, obligando a complejos clculos posolgicos (v. tablas 260-6 y 260-7). Mientras se espera el resultado de los cultivos y antibiogramas suele iniciarse un tratamiento emprico, generalmente con una combinacin de ampicilina y un aminoglucsido o, en los casos adecuados, ampicilina y una cefalosporina de amplio espectro (v. tambin Sepsis neonatal, ms adelante). Los datos sobre la prevalencia de los microorganismos resistentes a los antibiticos de cada hospital obsttrico ayudan a elegir el tratamiento, Si existen lesiones cutneas o se sospecha una infeccin nosocomial, se recomienda una cobertura antiestafiloccica adicional. Sin embargo, los antibiticos de amplio espectro de gran potencia, como las cefalosporinas ms recientes, pueden provocar cambios drsticos de la flora intestinal, trastornos hemorrgicos, aparicin de microorganismos resistentes y sobreinfecciones por hongos o enterococos. Las posologas indicadas a lo largo de este captulo son las destinadas a RN a trmino y lactantes.
Absorcin de los antibiticos. La inestabilidad vasomotora que presentan los RN con infecciones bacterianas graves hace que la absorcin de los frmacos sea imprevisible cuando se administracin por va subcutnea o intramuscular. Por tanto, siempre que sea posible, los antibiticos han de administrarse por va i.v. en las infecciones graves. En los pacientes que no estn en estado grave pueden administrarse por va oral (v. tabla 260-7).
Distribucin de los antibiticos. En el RN, el LEC constituye el 45% del peso corporal total, lo que hace que las dosis necesarias de determinados antibiticos (p. ej., aminoglucsidos) sean relativamente mayores que las utilizadas en los adultos. La menor concentracin de albmina srica en los prematuros puede afectar a la distribucin, debido a la menor unin del antibitico a las protenas. Los frmacos que desplazan a la bilirrubina de la albmina (p. ej., sulfamidas, ceftriaxona) pueden aumentar el peligro de ictericia nuclear.
Metabolismo y excrecin de los antibiticos. La ausencia o la deficiencia de determinadas enzimas durante la fase precoz del perodo neonatal puede prolongar la vida media de determinados frmacos e incrementar el riesgo de toxicidad. Por ejemplo, la inmadurez de la actividad glucuroniltransferasa heptica en los RN reduce la conjugacin del cloranfenicol, lo que se traduce en unos niveles sanguneos elevados y prolongados que pueden dar lugar a un colapso cardiovascular con muerte del lactante (el sndrome del lactante gris). Siempre que sea posible, deber evitarse este antibitico y, en todo caso, habr que monitorizar sus niveles sanguneos, sobre todo si se administra de manera simultnea con rifampicina, fenobarbital o paracetamol, debido a su interferencia con el metabolismo heptico. La menor TFG y la disminucin de la secrecin tubular renal hacen que aumente la semivida de las penicilinas y aminoglucsidos. Por tanto, a medida que la funcin renal se modifica durante el primer mes de vida, es necesario ir ajustando las posologas de dichos frmacos. INFECCIN NOSOCOMIAL NEONATAL Infeccin adquirida en el parto a partir de la madre (infeccin de origen materno) o tras el ingreso en el hospital (infeccin hospitalaria). Las tasas de infeccin nosocomial varan segn el tipo de centros obsttricos y del peso del nio al nacimiento. En los nios a trmino, suelen ser <1%, mientras que en las maternidades con cuidados especiales oscilan entre 1,4 y 56%. Las ms frecuentes son la septicemia y la neumona. Las tasas globales de mortalidad se aproximan a 33%: en el caso de los RN con peso <1.000 g, oscilan de 18 a 45%, mientras que en los de peso >2.000 g estas cifras disminuyen a 2-12%. Infeccin en los recin nacidos a trmino Aunque son muchas las bacterias que pueden colonizar a los lactantes y provocar infecciones hospitalarias, la ms frecuente y que produce infecciones ms graves es Staphylococcus aureus. Colonizacin por S. aureus. En las maternidades, la colonizacin por este microorganismo oscila entre <10% y 70%. Como la virulencia puede ser muy distinta segn las cepas, la probabilidad de enfermedad tambin es muy variable, y la colonizacin por una cepa no agresiva puede interferir con la colonizacin por otras con mayor tendencia a provocar enfermedad. Como la mayor parte de estas infecciones se manifiestan cuando el lactante ha abandonado ya la maternidad, el pediatra debe poder comunicar las infecciones que ocurren durante el primer mes de vida a los centros de su zona. Las infecciones nosocomiales ms frecuentes en los nios nacidos a trmino son las cutneas producidas por S. aureus sensible a la meticilina; sin embargo, tambin se han descrito infecciones por S. aureus resistente a este antibitico. Aunque el personal de la maternidad portador de S. aureus en las fosas nasales es una fuente potencial de infeccin neonatal, en general el reservorio son los propios RN colonizados. El mun umbilical y las ingles son los lugares de colonizacin ms frecuentes durante los primeros das de vida, mientras que la de las fosas nasales es ms frecuente en das posteriores. La infeccin por S. aureus se manifiesta casi siempre por lesiones cutneas pustulosas en el rea periumbilical o del paal, aunque tambin pueden producirse infecciones complicadas y diseminadas (como osteomielitis, neumona y meningitis). El sndrome de la piel escaldada secundario a la infeccin estafiloccica, cuya gravedad oscila entre el eritema escarlatiniforme y las lesiones ampollosas a una enfermedad exfoliativa generalizada (enfermedad de Ritter), se debe a S. aureus, que produce una toxina exfoliativa (v. tambin cap. 112). Las primeras manifestaciones clnicas de la infeccin por S. aureus pueden presentarse entre pocos das y varios meses de edad, aunque lo habitual es que lo hagan 2 a 3 sem despus del parto. En las maternidades est aumentando la frecuencia de lascepas de S. aureus resistentes a la penicilinasa (es decir, meticilina, oxacilina, nafcilina). La colonizacin de los lactantes por S. aureus disminuye baando a los nios con hexaclorofeno al 3%, pero este agente puede ser neurotxico, sobre todo en los de RN de bajo peso. La American Academy of Pediatrics recomienda un cuidado seco de la piel de los lactantes, pero esta prctica ha trado consigo tasas elevadas de colonizacin por S. aureus y a enfermedades epidmicas en algunos hospitales. En estos brotes epidmicos, la aplicacin de colorante triple al rea del cordn o de una pomada de bacitracina o mupirocina al cordn, los vestbulos nasales y la herida de la circuncisin ayudan a reducir la colonizacin. Temporalmente, puede instaurarse un bao diario del rea del paal de todos los RN a trmino con una emulsin de hexaclorofeno al 3%, enjuagando despus la zona. No parece til efectuar cultivos sistemticos del personal o del medio. Otras infecciones son la meningitis o la sepsis por estreptococos del grupo B, Citrobacter o Listeria monocytogenes; la diarrea causada por Escherichia coli enterotoxignico o enteropatgeno, Salmonella o rotavirus; la enfermedad por el VIH, el virus del herpes simple, enterovirus o virus sincitial respiratorio; oftalmitis o infecciones complicadas por Neisseria gonorrhoeae, o conjuntivitis o neumonitis causadas por Chlamydia trachomatis. Las sepsis por E. coli y otros patgenos gramnegativos es poco frecuente en los RN a trmino sanos, pero a veces ocurren brotes de infeccin causadas por cepas virulentas. Casi todas ellas se transmiten de la madre al hijo durante el perodo perinatal, aunque tambin es posible el contagio entre los lactantes de la maternidad si
no se siguen las medidas adecuadas para el control de la infeccin. Salvo la infeccin por estreptococos del grupo A, la mayor parte de las infecciones genitales maternas puerperales no se transmiten a los RN. Por tanto, una mujer con fiebre en el puerperio que se sienta bien y que no tenga una infeccin que pueda suponer un peligro para su hijo podr manipularlo y alimentarlo si se lava cuidadosamente las manos, usa guantes hospitalarios limpios y evita que el nio entre en contacto con materiales contaminados. Infeccin en las maternidades con servicios de cuidados especiales Las tasas de infeccin nosocomial son muy variables segn el peso del nacimiento. La duracin de la estancia en los servicios de cuidados especiales suele ser un buen factor de prediccin de la infeccin (p. ej., nmero de infecciones/1.000 lactantes-da en la unidad). Como muchas infecciones son consecuencia de maniobras invasivas, el clculo de las tasas de procedimientos especficos (p. ej., tasa de sepsis/1.000 vas intravasculares da o tasa de neumona/1.000 d con respirador) permite identificar las variaciones en la frecuencia de las infecciones y las reas en las que es necesario llevar a cabo un estudio ms profundo o una prevencin ms intensa. La transmisin de la colonizacin o la de infeccin se hace a partir de las manos del personal y del material usado en los mltiples procedimientos cruentos a los que se somete a estos nios: cateterismos arteriales y venosos de larga duracin para monitorizacin de la presin intravascular, nutricin parenteral o vas para la administracin de lquidos, frmacos o toma de muestras de sangre; intubacin endotraqueal con asistencia respiratoria o presin positiva continua en la va area y sondas nasogstricas o nasoyeyunales para alimentacin. Todas estas tcnicas han sido implicadas como causas de infecciones nosocomiales epidmicas o endmicas. Los lactantes que permanecen en salas de cuidados especiales son patolgicos, prematuros o de bajo peso al nacimiento. Su asistencia obliga a practicar muchas maniobras cruentas y, a menudo, reciben tratamientos antimicrobianos. En la flora bacteriana que los coloniza tienden a prevalecer los gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus) y los estafilococos coagulasapositivos, a menudo resistentes a mltiples antibiticos. Tambin es frecuente la colonizacin por hongos (Candida sp.). Para que la prevencin de la colonizacin y la de infeccin sean eficaces, se requiere espacio suficiente (7,5 a 9 m2/nio en cuidados intensivos, 4,5 m2 en cuidados intermedios y 2 m entre las incubadoras o calefactores, en todas direcciones) y personal adecuado (relacin 1:1 a 1:2 entre personal de enfermera y pacientes en cuidados intensivos y 1:3 a 1:4 en cuidados intermedios). Deben usarse las tcnicas adecuadas, entre ellas la colocacin y el cuidado de los aparatos invasivos y la limpieza meticulosa y desinfeccin o esterilizacin del instrumental despus de cada uso. Es esencial mantener una vigilancia activa de la infeccin (no de la colonizacin) y monitorizar todas las tcnicas utilizadas. Otras medidas de prevencin se refieren al uso de batas y guantes. El aislamiento protector que proporcionan las incubadoras con aire forzado es limitado; el exterior e interior de las unidades se contaminan rpida y fuertemente y es probable que las manos y los antebrazos del personal se contaminen durante su manipulacin. Durante los brotes epidmicos, puede ser necesario separar estrictamente a los nios colonizados o infectados, pero en otros momentos esta medida no resulta prctica en la mayora de las salas de cuidados especiales. Las precauciones universales relacionadas con la sangre y los lquidos corporales (como las utilizadas para evitar la propagacin del VIH) contribuyen a incrementar la proteccin. En una epidemia es til establecer cohortes de nios enfermos o colonizados y asignar distinto personal de enfermera; los nios no expuestos pueden ser dados de alta antes o compartir una habituacin con sus madres, en lugar de permanecer en los nidos. Para valorar hasta qu punto son adecuadas las medidas establecidas para controlar la epidemia, es necesario mantener un seguimiento de los nios hasta 1 mes despus de ser dados de alta. El tratamiento antimicrobiano profilctico, aunque usado a menudo, no es efectivo, facilita el desarrollo de bacterias resistentes en el hospital, altera el equilibrio de la flora normal en el nio y lo predispone a la colonizacin por cepas ms resistentes. La profilaxis sistemtica slo se recomienda para la prevencin de la oftalma gonoccica del RN (v. Conjuntivitis neonatal, ms adelante) y de la infeccin gonoccica complicada. En circunstancias especiales puede considerarse la administracin de antibiticos frente a patgenos especficos, por ejemplo, penicilina G para la profilaxis de la infeccin por estreptococos del grupo A o colistina o neomicina oral para la profilaxis frente a E. coli enterotoxignico o enteropatgeno, durante un brote epidmico confirmado. La vacunacin frente a la difteria, el ttanos y la tos ferina, segn el calendario establecido, debe hacerse en todos los lactantes que permanecen en el hospital >2 meses (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256). Para evitar las infecciones cruzadas con otros lactantes de la maternidad, no debe administrarse en el hospital la vacuna oral frente a la polio (virus vivo). Sin embargo, s puede administrarse la vacuna i.m. con virus inactivado como parte de un protocolo opcional de vacunaciones sistemticas en la infancia. La profilaxis frente a la hepatitis neonatal por virus B se estudia ms adelante en Infeccin neonatal por el virus B de la hepatitis. CONJUNTIVITIS NEONATAL
(Conjuntivitis neonatorum, oftalma neonatorum) Secrecin ocular purulenta en el RN. Etiologa y epidemiologa Las causas ms importantes son, por orden decreciente, la lesin qumica, las infecciones bacterianas (entre ellas las producidas por clamidias) y las infecciones vricas. La conjuntivitis qumica suele ser secundaria a la instilacin de gotas de nitrato de plata como profilaxis ocular. La oftalma por clamidias se debe a Chlamydia trachomatis, que se contagia durante el parto. Afecta a 2-4% de los RN vivos y puede suponer entre 30 y 50% detodas las conjuntivitis de los lactantes menoresde 4 sem de edad. La prevalencia de la infeccin materna por clamidias oscila entre 2 y 20%. El 30 a 40% de los RN de madres infectadas desarrollan conjuntivitis y el 10 a 20%, neumona. Otro 15% de los casos de conjuntivitis neonatal se deben a bacterias como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipificable. En Estados Unidos, la incidencia de oftalma gonoccica (oftalma neonatal por N. gonorrhoeae) es de 2-3/10.000 nacidos vivos. El aislamiento de bacterias distintas a H. influenzae y N. gonorrhoeae, incluido S. aureus, suele corresponder ms a una colonizacin que a una infeccin. El principal agente vrico que produce conjuntivitis neonatal es el virus del herpes simple (VHS), tipos 1 y 2 (queratoconjuntivitis herptica). Sntomas y signos Debido a que tanto su comienzo como sus manifestaciones son superponibles, los tipos de conjuntivitis neonatal resultan difciles de diferenciar slo con medios clnicos. La conjuntivitis qumica secundaria al nitrato de plata suele aparecer en las 6 a 8 h siguientes a la instilacin del producto y desaparece espontneamente en 24 a 48 h. La oftalma por clamidias suele manifestarse entre 5 y 14 d despus del parto. Puede consistir en una conjuntivitis leve con mnima secrecin mucopurulenta o provocar edema palpebral, con secrecin copiosa y formacin de seudomembranas. En la conjuntiva de estos nios no existen folculos, a diferencia de los ms mayores y de los adultos. La oftalma gonoccica produce una conjuntivitis aguda purulenta que aparece de 2 a 5 d despus del parto, o antes en el caso de la rotura prematura de las membranas. El nio presenta un intenso edema de los prpados, al que siguen la quemosis y una abundante secrecin purulenta que puede estar a presin. Si no se trata, puede producir lceras corneales. La conjuntivitis causada por otras bacterias se manifiesta a lo largo de un intervalo muy variable, entre 4 d y 3 sem despus del parto. La queratoconjuntivitis herptica puede constituir una infeccin aislada o formar parte de una infeccin diseminada o del SNC. Puede confundirse con conjuntivitis bacteriana o qumica, pero la presencia de queratitis dendrtica es patognommica. Diagnstico La mejor forma de diagnosticar la oftalma por clamidias consiste en aislar C. trachomatis en los cultivos de tejido. Los cultivos de conjuntiva pueden obtenerse frotando firmemente el prpado inferior evertido con una torunda de algodn o dacron. Parece que los anlisis directos de anticuerpos monoclonales, que permiten detectar clamidias en las extensiones del exudado purulento, y los de inmunoabsorcin ligada a enzima (ELISA) son muy sensibles y especficos para detectar el microorganismo en los cultivos conjuntivales. En todos los casos hay que descartar la oftalma gonoccica, y para ello lo primero es tomar muestras conjuntivales para cultivo y tincin con Gram. Las muestras deben colocarse en medios adecuados (p. ej., Thayer-Martin) para el cultivo de N. gonorrhoeae. El hallazgo de diplococos intracelulares gramnegativos en forma de granos de caf apoya el diagnstico de infeccin gonoccica. En la infeccin por clamidias, la extensin conjuntival debe mostrar una reaccin predominantemente mononuclear sin microorganismos. El diagnstico definitivo de la queratoconjuntivitis herptica se hace aislando el virus, detectando los antgenos VHS-1 o VHS-2 por inmunofluorescencia en los cultivos conjuntivales o identificando las partculas del virus en el estudio con microscopio electrnico. Es esencial efectuar un diagnstico especfico, porque la enfermedad puede propagarse al SNC y a otros rganos. Profilaxis Los Centers por Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el uso sistemtico de nitrato de plata al 1%, eritromicina o pomada o colirio oftalmolgicos de tetraciclina instilados en ambos ojos despus del parto, para la prevencin de la oftalma gonoccica. Sin embargo, ninguno de estos agentes parece poder evitar la oftalma por clamidias. Como los RN de madres con gonococia no tratada corren un riesgo mayor de desarrollar infecciones en otras localizaciones, lo mejor es administrar una inyeccin i.m. o i.v de 50 mg/kg de ceftriaxona, sin superar los 125 mg, a los nacidos a trmino expuestos. En muchas reas, la proporcin de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa es elevada, por lo que la penicilina ha dejado de ser el frmaco de eleccin en el tratamiento de las infecciones gonoccicas.
Tratamiento En la oftalma por clamidias, el tratamiento de eleccin es sistmico, dado que al menos la mitad de los nios afectados tienen tambin nasofaringitis y que algunos desarrollan neumona por el microorganismo. Se recomienda la administracin de etinilsuccinato de eritromicina en dosis de 50 mg/kg/d por va oral, divididos en tomas cada 6 a 8 h durante 2 sem. Los nios con oftalma gonoccica deben permanecer en el hospital para ser tratados con ceftriaxona, 25 a 50 mg/kg i.m. hasta una dosis mxima de 125 mg (tambin pueden administrarse 100 mg/kg). La irrigacin ocular frecuente con suero salino evita que las secreciones se adhieran. La pomada antimicrobiana tpica sola no es suficiente y, si el tratamiento general es adecuado, resulta innecesaria. Las conjuntivitis por otras bacterias suelen responder a las pomadas tpicas con polimixina ms bacitracina, eritromicina o tetraciclina. El tratamiento de la queratoconjuntivitis herptica debe consistir (tras la consulta con un oftalmlogo) en aciclovir sistmico (30 mg/kg/d, divididos en 3 dosis, durante 14 a 21 d; los prematuros recibirn 20 mg/kg/d, divididos en 2 dosis) y gotas o pomada oftlmicas tpicas de trifluridina o pomada oftlmica de vidarabina al 3% cada 2 a 3 h mientras el nio est despierto, con una combinacin con pomada de idoxuridina cuando duerme. Debido al peligro de extensin hacia el SNC u otros rganos, es importante que el RN reciba un tratamiento general. Deben evitarse las pomadas con corticosteroides, que pueden inducir una exacerbacin grave de las infecciones oculares por C. trachomatis y por el VHS. DIARREA NEONATAL INFECCIOSA AGUDA Sndrome, causado generalmente por bacterias o virus, que se caracteriza por deposiciones frecuentes de heces lquidas y, a menudo, vmitos. (V. tambin cap. 28 y Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265.) Etiologa y epidemiologa La diarrea y los vmitos neonatales obedecen a mltiples causas (anatmicas, metablicas, enzimticas o inflamatorias), de las cuales las ms frecuentes son las infecciosas. En general, los RN aceptan mejor las medidas higinicas que los lactantes mayores o que los nios. Por otro lado, la alimentacin materna los protege. Sin embargo, cuando la higiene es inadecuada o crecen en familias pobres y numerosas, la diarrea es ms frecuente. Adems, pueden producirse brotes epidmicos nosocomiales, particularmente en las maternidades atestadas. La transmisin se hace casi exclusivamente por va fecal-oral. Los RN se infectan sobre todo durante el paso por un canal de parto contaminado o a partir de las manos de otros pacientes, los padres, los hermanos o el personal de enfermera. Otros focos menos comunes de contagio son los fomites y las frmulas alimenticias contaminadas. Los microorganismos que con mayor frecuencia provocan diarrea son algunas bacterias (Escherichia coli, Salmonella sp., Campylobacter jejuni) y virus, sobre todo rotavirus (aunque estos ltimos tambin existen con frecuencia en RN asintomticos). Otros agentes menos comunes son bacterias como Shigella sp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophila y virus (adenovirus entricos, enterovirus, coronavirus). No se ha establecido con seguridad el papel que desempean el virus tipo Norwalk y los astrovirus y el calicivirus. Aunque en los nios de pocas semanas de vida puede aislarse a menudo tanto Clostridium difficile como su toxina, rara vez se asocian a diarrea postantibitica (enterocolitis seudomembranosa) en el RN (v. tambin Diarrea inducida por C. difficile, cap. 157). Los parsitos (p. ej., Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) no suelen causar diarreas neonatales. Sntomas y signos Las infecciones GI, que clnicamente se manifiestan con diarrea, y a menudo tambin con vmitos, pueden provocar una enfermedad grave y rpidamente progresiva en el RN. El aspecto macroscpico de las heces puede hacer sospechar el agente causal (sin embargo, las heces normales de los RN alimentados al pecho son parecidas a las diarreicas). Las heces sanguinolentas y con moco indican colitis, generalmente causada por E. coli enteroinvasivo (ECEI), especies de Salmonella y Shigella o por C. jejuni. Por el contrario, las heces acuosas y voluminosas, cuya deposicin contina incluso cuando el nio est alimentndose, indica una diarrea secretora provocada por bacterias enterotoxignicas (p. ej., E. coli enterotoxignico [ECET]) o por virus (p. ej., rotavirus). Complicaciones La deshidratacin puede ser leve (50% o menos de los casos) y manifestarse slo como sequedad de la mucosa oral. La deshidratacin moderada (7 a 10% de los casos) puede manifestarse por disminucin de la turgencia cutnea y hundimiento de los ojos y las fontanelas. La
deshidratacin grave (>10% de los casos) suele ir acompaada de shock hipovolmico. Como el mecanismo de concentracin renal es inmaduro en el RN, no suele aparecer oliguria hasta que la deshidratacin es profunda (v. tambin cap. 259). El desequilibrio electroltico y la acidosis metablica provocan cambios del comportamiento (letargia, irritabilidad, etc.) u otras complicaciones ms raras (arritmias, hemorragia intracraneal, trombosis de la vena renal). Puede producirse una bacteriemia secundaria a la gastroenteritis por patgenos entricos (p. ej., Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter) o por la flora intestinal normal, causando una septicemia o infecciones locales. A menudo, los sntomas y signos son inespecficos y poco evidentes (v. Sepsis neonatal, ms adelante). Otra posible complicacin de las gastroenteritis bacterianas o virales es la enterocolitis necrotizante (v. ms adelante). Diagnstico Para el estudio microscpico de las heces frescas, el moco reciente de las heces debe mezclarse con suero salino y azul de metileno. La aparicin de leucocitos en las heces es una respuesta a las bacterias que invaden la mucosa del colon (Shigella, Salmonella, ECEI, Campylobacter, Y. enterocolitica); pueden encontrarse adems quistes o trofozoitos de G. lamblia. Los coprocultivos deben hacerse en muestras obtenidas del paciente, el personal sanitario y otros contactos, incluidos los padres. Para aislar microorganismos como Y. enterocolitica, Vibrio cholerae, C. difficile, Aeromonas y otros, hay que recurrir a cultivos especiales. En los RN en estado grave deben hacerse, adems, cultivos de LCR, sangre y orina para valorar la posibilidad de infecciones sistmicas. En las heces acuosas recin expulsadas deben determinarse las sustancias reductoras y el pH; un pH <6 y la existencia de sustancias reductoras ayudan a diagnosticar una malabsorcin de carbohidratos secundaria a una lesin de la mucosa o, muy raramente, a una deficiencia primaria de lactasa. Sin embargo, la alimentacin materna y el tratamiento con antibiticos tambin pueden reducir el pH o favorecer la presencia de sustancias reductoras en las heces. El recuento y la frmula leucocitarios pueden indicar un proceso agresivo, pero no permiten diferenciar entre los patgenos enterales. Las determinaciones sricas de electrolitos sricos, BUN y creatinina son una importante gua para el tratamiento hidroelectroltico. Al mismo tiempo que se restablece la alimentacin, deben investigarse las causas primarias o secundarias de diarrea prolongada no infecciosa (p. ej., fibrosis qustica, enteropata alrgica, intolerancia a las protenas). Otras pruebas, como los inmunoanlisis (ELISA, aglutinacin del ltex), pueden demostrar la presencia de rotavirus, otros antgenos vricos y enterotoxinas. La serotipificacin de E. coli ayuda a caracterizar a ECET, ECEI, E. coli enteropatgeno (ECEP) y E. coli enterohemorrgico (ECEH), mientras que el cultivo celular pone de manifiesto la citotoxicidad de la toxina de C. difficile. El anlisis con ratones lactantes, el anlisis de hibridacin con sondas genticas, la microscopia electrnica, etc. revelan diversos enteropatgenos y enterotoxinas, pero su disponibilidad es muy restringida. La proctosigmoidoscopia puede ayudar a diagnosticar una enterocolitis seudomembranosa. Prevencin y tratamiento Existe una vacuna oral, Rota-Shiel, que ayuda a evitar la diarrea y los vmitos debidos a la infeccin por rotavirus. La vacuna reduce la gravedad de la enfermedad y la tasa de hospitalizacin en los nios pequeos. El primer y ms urgente paso en la teraputica es el tratamiento hidroelectroltico. Los lactantes con aspecto txico o con diarrea profusa y vmitos persistentes, los que rechazan la bebida, aquellos cuyos padres o cuidadores son poco fiables o los que tienen enfermedades subyacentes deben permanecer hospitalizados y suelen necesitar lquidos parenterales. Si resulta imposible establecer una va i.v. central o perifrica, el aporte hdrico urgente se administrar por va intrasea. Cuando no existen estos problemas, la rehidratacin oral rpida para reponer las prdidas continuas se hace en el hospital o en el domicilio del paciente durante el primer o dos primeros das; para ello se recurre a una solucin de rehidratacin oral (SRO) o de glucosa-electrolitos. La SRO comercial es preferible a la preparada en casa. La solucin de rehidratacin oral de la OMS (SRO-OMS) contiene 90 mEq/l de sodio, 20 mEq/l de K y una concentracin de glucosa de 2% (v. en Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265). Las soluciones comerciales suelen contener menos sodio que la SRO-OMS, pero igual cantidad de potasio y carbohidratos, por lo que su osmolaridad es inferior. Como los riones de los RN no regulan bien el sodio, estas soluciones podran ser preferibles, sobre todo en las 2 primeras semanas de vida. Mientras se administra SRO, puede mantenerse la alimentacin materna. Cuando existe una deshidratacin moderada o grave o cuando los electrolticos sricos iniciales son anormales (sobre todo si existe una deshidratacin hipernatrmica), es necesario monitorizar cada 12 a 24 h el pH, los electrolitos y el BUN sricos durante toda la rehidratacin.
Para evitar la malnutricin aguda es importante reanudar la alimentacin lo antes posible. Si un nio con alimentacin artificial presenta una recidiva de la diarrea, deber intentarse una frmula sin lactosa. Si la diarrea se prolonga (ms de 2sem), suele ser necesario recurrir a frmulas elementales o hidrolisados de casena, a veces suplementados con alimentacin i.v. Como la mayora de las gastroenteritis bacterianas agudas son autolimitadas, en general no es necesario administrar antibiticos. Sin embargo, es importante evitar la propagacin sistmica de los patgenos enterales y la invasin secundaria por elementos de la flora intestinal normal. La sensibilidad de los patgenos intestinales a los frmacos vara segn las localizaciones y puede cambiar con el tiempo. En la gastroenteritis neonatal estn contraindicados los agentes antiperistlticos y los antidiarreicos. La alteracin de la motilidad intestinal no slo favorece la persistencia de la colonizacin del husped con enteropatgenos, sino que permite un secuestro importante de lquidos en el intestino, que pueden enmascarar una deshidratacin grave al reducir el nmero de deposiciones e impedir una valoracin exacta del peso. Las precauciones intestinales han de seguirse con sumo cuidado, sobre todo el lavado de las manos y el establecimiento de cohortes de contactos. Dichas precauciones han de seguirse incluso en los casos con cultivos negativos, ya que el porcentaje de patgenos identificados por los procedimientos analticos habituales es minoritario. Un brote epidmico en un hospital obliga a una investigacin epidemiolgica. Las infecciones por Shigella en el RN deben tratarse con ampicilina parenteral a dosis de 50 a 100 mg/kg/d durante 5 a 7 d. Si se asla una cepa resistente a la ampicilina o se sospecha esta circunstancia antes de conocer los resultados de los antibiogramas, deber recurrirse a una cefalosporina de la tercera generacin (p. ej., cefotaxima). En los RN en estado muy grave, con sepsis probable, est indicada la administracin parenteral de cefalosporinas de la tercera generacin. Durante los primeros das de la vida, las sulfamidas suelen estar contraindicadas, ya que pueden provocar ictericia. En la gastroenteritis por Salmonella, los antibiticos no suelen servir de ayuda. Sin embargo, como, debido a sus propiedades invasivas, Salmonella tiende a causar bacteriemia, todos los RN con gastroenteritis por este microorganismo deben recibir antibiticos. Mientras se esperan los resultados del antibiograma puede administrarse cefotaxima i.v. (para la posologa, v. tabla 260-6). El cloranfenicol no debe usarse en los RN. En las infecciones sistmicas por Salmonella, los antibiticos de eleccin son las cefalosporinas de tercera generacin. El tratamiento de la gastroenteritis se mantiene de 3 a 5 d y en las sistmicas de 10 a 14 d. Tras el tratamiento, muchos RN se convierten en portadores asintomticos y, aunque no es necesario realizar un nuevo tratamiento, durante su hospitalizacin deben mantenerse las precauciones intestinales (v. antes). La gastroenteritis por Campylobacter suele responder al estolato de eritromicina en dosis de 30 a 40 mg/kg/d, divididos en 3 dosis, durante 5d, pero slo si se administra durante las primeras fases de la enfermedad. Si se sospecha una bacteriemia, se aadir gentamicina parenteral a dosis de 5 a 7,5 mg/kg/d. No existen datos sobre la eficacia de los antibiticos frente a otras bacterias invasivas (p. ej., Yersinia, ECEI) en el RN. No obstante, estos microorganismos suelen ser sensibles a los aminoglucsidos y a las cefalosporinas de tercera generacin; los lactantes afectados deben recibir el tratamiento por va parenteral. En los brotes de diarrea bacteriana no invasiva, como las causadas por ECEP o ECET, puede administrarse sulfato de colistina oral en dosis de 10 a 15 mg/kg/d, divididos en 3 tomas, o gentamicina v.o., 5 a 7,5 mg/kg/d, divididos en 3 dosis (5mg/kg/d, divididos en 2 tomas, en los lactantes <7 d de edad). El tratamiento se mantiene hasta que el coprocultivo se hace negativo para ECEP o ECET (lo que suele suceder en 3 a 5 d). Sin embargo, es preciso contrapesar los beneficios del tratamiento con la posible toxicidad causada por la absorcin de los frmacos cuando stos se usan en diarreas inflamatorias o sanguinolentas. SEPSIS NEONATAL (Sepsis neonatorum) Infeccin bacteriana invasiva que aparece durante las primeras 4 sem de vida. La sepsis neonatal afecta a 0,5-8,0/1.000 nacidos vivos y alcanza sus tasas ms elevadas entre los de bajo peso al nacimiento, los que sufren depresin respiratoria y los hijos de madres con factores de riesgo perinatal. El riesgo es mayor en los nios que en las nias (2:1) y en los RN con malformaciones congnitas, especialmente del aparato GI. Las complicaciones obsttricas, por ejemplo, la rotura prematura de membranas (RPM) entre 12 y ms de 24 h antes del parto, la hemorragia materna (placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta), la toxemia, el parto precipitado o la infeccin materna (sobre todo de la va urinaria o del endometrio, que se manifiesta la mayor parte de las veces con fiebre materna inmediatamente antes o durante el parto) son factores que predisponen al desarrollo de sepsis en el RN. Etiologa
Los estreptococos del grupo B (EGB) y los microorganismos intestinales gramnegativos son la causa ms frecuente de las infecciones neonatales durante los primeros das de vida, alcanzando el 70% de las sepsis precoces. Los cultivos vaginales o rectales efectuados en las mujeres a trmino pueden mostrar colonizacin por EGB en hasta en el 30% de los casos; al menos el 50% de los hijos de estas madres presentan colonizacin. La intensidad de la colonizacin del lactante es un riesgo para la enfermedad invasiva (el riesgo es 40 veces superior con una gran colonizacin). Aunque slo el 1% de los nios colonizados desarrollan enfermedad invasiva por EGB, la enfermedad se manifiesta durante las primeras 6 h de vida en ms del 50% de los afectados. Cada vez es mayor el nmero de casos de sepsis por Haemophilus influenzae no tipificable descritos en prematuros. Otros bacilos intestinales gramnegativos (p. ej., Klebsiella sp.) y microorganismos grampositivos (Listeria monocytogenes, estreptococos del grupoD -enterococos como Enterococcus faecalis yE. faecium y no enterococos como S. bovis y S.mitis-, as como estreptococos a-hemolticos) provocan la mayor parte del resto de infecciones bacterianas que evolucionan a sepsis. A veces se han aislado S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y, con menos frecuencia, Neisseria meningitidis. Como en el 5 a 10% de los embarazos existe una gonococia asintomtica, N. gonorrhoeae es un patgeno importante para los RN. El microorganismo intestinal gramnegativo que con mayor frecuencia produce sepsis precoz es E. coli. El 40% de las cepas de E. coli que provocan sepsis y el 80% de las que producen meningitis contienen el antgeno capsular K1, que es un factor de virulencia. Las especies de Staphylococcus son las causantes del 30 a 50% de los casos de sepsis tardas y lo ms frecuente es que se asocien a sistemas intravasculares de plstico permanentes (p. ej., catteres umbilicales arteriales o venosos, catteres Broviac). En general, las infecciones nosocomiales son espordicas, pero tambin se producen brotes epidmicos que pueden ser debidos a microorganismos con mltiples resistencias (p. ej., K. pneumoniae, Enterobacter cloacae, S. aureus). El aislamiento de E. cloacae o de E. sakazakii en la sangre o en el LCR indica una contaminacin de los alimentos. Ante un brote de neumona o sepsis nosocomial por P. aeruginosa debe sospecharse una contaminacin del instrumental respiratorio. Sigue siendo oscuro el papel que desempean los anaerobios (en especial Bacteroides fragilis), aunque se han descrito muertes neonatales atribuidas a bacteriemias por Bacteroides. Los anaerobios pueden ser la causa en algunos casos con cultivos negativos, en los que se encuentran signos de sepsis en la autopsia. Las especies de Candida estn adquiriendo cada vez ms protagonismo como agentes causales de brotes de sepsis tardas que afectan al 3 o 4% de los RN de muy bajo peso (hasta el 10% oms en algunas maternidades de alto riesgo). En otras reas del mundo, otros patgenos pueden ser ms predominantes (L. monocytogenes enEspaa y Salmonella en Latinoamrica). Patogenia El factor de riesgo ms importante para las sepsis nosocomiales es el uso prolongado de catteres intravasculares de plstico. Otro factores son las enfermedades asociadas (que podran ser slo un marcador para el uso de procedimientos cruentos), la exposicin a los antibiticos (que selecciona las cepas resistentes), la hospitalizacin prolongada, el equipo de laboratorio contaminado y las soluciones i.v. o enterales. Los microorganismos grampositivos (p. ej., S. epidermidis y S. aureus) pueden penetrar en el paciente desde el medio o desde su propia superficie cutnea. Las bacterias intestinales gramnegativas proceden casi siempre de la flora endgena del paciente, que puede estar alterada por el tratamiento antibitico precedente o poblada por microorganismos resistentes transferidos desde las manos del personal (el principal medio de propagacin) o desde el instrumentalcontaminado. Por tanto, las situaciones que aumenten la exposicin del RN a estas bacterias (p.ej., hacinamiento, relacin personal de enfermera: RN >1:1, lavado insuficiente de las manos) hacen que las tasas de infeccin nosocomial asciendan. Los factores de riesgo para la sepsis por Candida son el mantenimiento prolongado de un catter permanente (>10 d) i.v. central, la alimentacin parenteral, el uso previo de antibiticos, la enterocolitis necrotizante y la ciruga previa. El agrupamiento perinatal de infecciones bacterianas indica que los patgenos suelen adquirirse dentro del tero durante la dilatacin o el expulsivo. Determinados virus (rubola, citomegalovirus), protozoos (Toxoplasma gondii) y treponemas (Treponema pallidum) pueden transmitirse al feto por va hematgena y transplacentaria si la madre est infectada. Algunas bacterias patgenas (p. ej., L. monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) pueden llegar al feto a travs de la placenta, aunque en la mayor parte de los casos el contagio se efecta por va ascendente dentro del tero o cuando el feto pasa por el canal del parto colonizado. El riesgo de enfermedad invasiva del RN es directamente proporcional a la intensidad de la colonizacin materna. Sin embargo, muchas madres con colonizacin de baja densidad tienen hijos con colonizacin de intensidad elevada y que, por tanto, se encuentran en situacin de riesgo. La contaminacin del lquido amnitico con vrnix o meconio favorece el crecimiento de los EGB y deE. coli. As, un pequeo nmero de grmenes existentes en la cpula vaginal puede proliferar rpidamente tras la RPM, lo que explica, al menos en parte, esta paradoja. Los microorganismos
pueden invadir la circulacin fetal contaminando los vasos coriales superficiales; sin embargo, lo ms frecuente es que alcancen el torrente sanguneo a travs de la aspiracin o de la deglucin del lquido amnitico contaminado por el feto y causen la bacteriemia. La va ascendente de infeccin ayuda a explicar ciertos fenmenos, como la elevada incidencia de RPM en las infecciones neonatales, el significado de la inflamacin de los anejos (la sepsis neonatal se asocia con mayor frecuencia a amnionitis que a placentitis central), el mayor riesgo de infeccin de los gemelos situados ms cerca del canal del parto y las caractersticas bacteriolgicas de la sepsis neonatal, reflejo de las de la flora de la cpula vaginal materna. Los focos de infeccin establecidos en los senos paranasales, el odo medio, los pulmones o el aparato GI pueden propagarse a las meninges, los riones, los huesos, las articulaciones, el peritoneo y la piel. La infeccin bacteriana invasiva ms frecuente en el RN es la neumona. Los RN (especialmente los de bajo peso al nacimiento) son inmunolgicamente inmaduros y estn mal equipados para defenderse frente a la flora polimicrobiana a la que se encuentran expuestos durante y despus del parto. Las infecciones por EGB demuestran el papel que desempean los anticuerpos IgG adquiridos de manera pasiva en la proteccin del feto. Los niveles de anticuerpos IgG especficos de tipo adquiridos por va transplacentaria son bajos en la prctica totalidad de los RN con infecciones por EGB, debido a que la madre carece de ellos. Otros factores relacionados con la virulencia bacteriana (p. ej., el polisacrido del EGB serotipo III y el antgeno K1 de E. coli) tambin parecen intervenir en la produccin de la infeccin, sobre todo en el caso de la meningitis. Sin embargo, quiz lo ms importante sean las deficiencias, relacionadas con el peso al nacimiento, de las defensas del husped, tanto en opsoninas termoestables (anticuerpos especficos de tipo) como termolbiles (complemento), que se traducen en una menor eficacia de la opsonizacin. Adems, los polimorfonucleares neonatales muestran menores capacidades de quimiotaxis, opsonizacin, fagocitosis, deformabilidad y eliminacin intracelular de las bacterias, as como respuestas oxidativas deprimidas; las funciones quimiotxica y citotxica de los monocitos neonatales tambin son menores (v. tambin Estado inmunolgico del feto y el RN, cap. 256). Sntomas y signos Clnicamente, la sepsis precoz es evidente en las primeras 6 h de vida en ms del 50% de los casos; la gran mayora se manifiestan en las primeras 72 h de vida. La sepsis neonatal tarda suele aparecer a partir de los 4 d de edad y abarca las infecciones nosocomiales. Los primeros signos suelen ser inespecficos y sutiles. Los ms frecuentes son la disminucin de la actividad espontnea, una succin menos enrgica, apnea, bradicardia e inestabilidad trmica (hipo o hipertermia). Otros sntomas y signos son sufrimiento respiratorio, trastornos neurolgicos (p. ej., convulsiones, agitacin), ictericia (sobre todo la que aparece en las primeras 24 h de vida sin incompatibilidad Rh o ABO y con una concentracin de bilirrubina directa superior a la prevista), vmitos, diarrea y distensin abdominal. En las infecciones por anaerobios, el lquido amnitico expulsado al nacer suele ser maloliente. Signos especficos de un rgano infectado pueden indicar un foco primario o metastsico. La mayor parte de los RN con infeccin precoz por EGB tienen sufrimiento respiratorio, difcil de distinguir del que acompaa a la enfermedad de membrana hialina. El eritema, la secrecin o la hemorragia periumbilicales en un RN sin ditesishemorrgica apuntan a una onfalitis (la infeccin impide que los vasos umbilicales se obliteren). El coma, las convulsiones, el opisttonos o la prominencia de las fontanelas sugieren meningitis o absceso cerebral. La disminucin de los movimientos espontneos de una extremidad y la tumefaccin, el calor, el eritema o la sensibilidad sobre una articulacin hacen sospechar osteomielitis o una artritis pigena. La distensin abdominal inexplicada puede ser un signo de peritonitis o de enterocolitis necrotizante (sobre todo cuando va acompaada de diarrea sanguinolenta y leucocitos en las heces). Las vesculas cutneas, las lceras bucales y la hepatoesplenomegalia (sobre todo con coagulacin intravascular diseminada, CID) pueden indicar una infeccin diseminadapor el virus del herpes simple. La infeccin precoz por EGB puede manifestarse como una bacteriemia primaria fulminante o como una forma neumnica se debe a los serotipos Ia, Ib, Ic, II o III. A menudo se asocia a complicaciones obsttricas (es particular prematuridad, rotura prematura de membranas y corioamnionitis). En ms del 50% de los nios, la infeccin por EGB aparece en las primeras 6 h de vida; el ndice de Apgar es <5 en el 45% de los afectados. No suele existir meningitis. La infeccin tarda por EGB se produce entre 1 y 12 sem (a veces an ms tarde) de vida, siendo el serotipo III es causante ms frecuente. Esta forma s se asocia a meningitis; sin embargo, no se asocia a los factores de riesgo perinatal ni a una colonizacin demostrable del cervix de la madre; incluso cuando sta est colonizada, el serotipo puede no coincidir con el del nio infectado. Por tanto, en muchos de estos casos tardos, la adquisicin de los microorganismos es posnatal. La infeccin precoz por L. monocytogenes puede manifestarse con sufrimiento respiratorio y shock; su evolucin puede ser fulminante en los primeros das de vida. Esta forma afecta sobre todo a los pulmones, pero puede diseminarse, formndose granulomas en el hgado (granulomatosis infantisptica). La forma tarda, lo mismo que la producida por el EGB, suele asociarse a meningitis. Algunas infecciones vricas (p. ej., herpes simple diseminado, enterovirus, adenovirus y virus respiratorio sincitial) pueden manifestarse como sepsis neonatales precoces o tardas, con sntomas y signos indistinguibles de los encontrados en las sepsis bacterianas.
Diagnstico El diagnstico precoz es importante y requiere el conocimiento de los factores de riesgo (sobre todo en los RN de bajo peso) y un elevado ndicede sospecha ante cualquier RN que se desve de la normalidad durante las primeras semanas de vida. Cualquier tipo de observacin que el personal deenfermera o los padres hagan sugiriendo que el nio no va bien o cualquier signos de septicemia claro o sutil deber precipitar una rpida investigacin. Las siguientes pruebas de laboratorio pueden proporcionar una informacin diagnstica de gran ayuda. Recuento y frmula leucocitaria y extensin de sangre. Aunque el recuento normal de leucocitos del RN es variable, se consideran anormales los valores <4.000 o >25.000/ml. El recuento absoluto de cayados no es suficientemente sensible para que resulte til en la prediccin de la sepsis neonatal. Sin embargo, un cociente entre PMN inmaduros/PMN totales <0,2 permite asegurar que no existe una sepsis bacteriana. La cada rpida de un recuento absoluto de eosinfilos conocido o la observacin de cambios morfolgicos en los neutrfilos (granulacin txica, cuerpo deDhle, vacuolizacin intracitoplasmtica en la sangre no citratada o con EDTA) pueden sugerir la existencia de una septicemia. Recuento de plaquetas. El recuento de plaquetas puede disminuir horas o das antes del comienzo clnico de una sepsis, pero a menudo se mantiene elevado hasta aproximadamente el da posterior al inicio de la enfermedad. En ocasiones, el descenso de plaquetas va acompaado de otros signos de CID (p. ej., aumento de los productos de degradacin de la fibrina, disminucin del fibringeno, prolongacin del tiempo de protrombina). Examen de la capa leucocitaria. Debido a la gran cantidad de bacterias circulantes en el RN sptico, la tincin con Gram, azul de metileno o naranja de acridina, revela a menudo su presencia en el interior de los PMN o junto a ellos. Puncin lumbar. En los nios hipoxmicos, la puncin lumbar puede incrementar la hipoxia, por lo que no se aconseja hacerla cuando la sospecha de sepsis es muy pequea. Sin embargo, siempre debe hacerse cuando la sospecha es significativa y el nio se encuentra lo suficientemente estable para tolerarla (v. Meningitis neonatal, ms adelante). Como la infeccin por EGB que se manifiesta en el primer da de vida puede confundirse con una enfermedad de membrana hialina, se recurre a menudo a la puncin lumbar sistemtica cuando se sospecha esta enfermedad. Hemocultivo. Dado que los vasos umbilicales suelen estar contaminados por los microorganismos del mun umbilical, sobre todo transcurrido un cierto nmero de horas, la sangre extrada por estas vas puede dar resultados poco fiables en los hemocultivos. Por tanto, la sangre debe extraerse por puncin venosa, preferiblemente en dos localizaciones perifricas distintas, preparadas ambas de manera meticulosa mediante a aplicacin primero de un lquido con yodo y despus de alcohol al 95%, que se deja secar. Deben hacerse hemocultivos tanto para aerobios como para anaerobios (la identificacin de Bacteroides fragilis requiere condiciones de cultivo especiales). Si se sospecha una sepsis asociada a los catteres, junto al hemocultivo perifrico debe hacerse otro de la sangre obtenida a travs del catter en cuestin. En el 90% de los hemocultivos bacterianos positivos, elcrecimiento se produce en las primeras 48 h deincubacin; el 50% de los hemocultivos positivos contienen >50 unidades formadoras de colonias (UFC/ml), aunque slo los que muestran >1.000 UFC/ml indican que existe riesgo de desarrollo de meningitis. Dado la elevada densidad de la bacteriemia, la cantidad de sangre necesaria para detectar los microorganismos suele ser pequea (en general, basta con 1 ml). Los datos obtenidos en los hemocultivos de sangre capilar son insuficientes, por lo que no se recomienda su uso. Las especies de Candida crecen en los hemocultivos y en placas de gar-sangre; sin embargo, si se sospecha otro hongo, deber usarse un medio de cultivo especial. Los hemocultivos para hongos pueden necesitar 4 o 5 d de incubacin para hacerse positivos y pueden resultar negativos incluso ante datos definitivos de enfermedad diseminada. Antes de obtener los resultados de los cultivos, puede ser til lograr una prueba de la colonizacin (en la boca, la piel o las heces). Si se sospecha una candidiasis diseminada, deber hacerse una oftalmoscopia indirecta con dilatacin de las pupilas para detectar lesiones retinianas. La ecografa renal permite descartar la existencia de un micetoma renal. Anlisis de orina y urocultivo. La orina debe obtenerse por aspiracin suprapbica y no utilizar la recogida en las bolsas. El hallazgo de >5 leucocitos por campo de gran aumento en el sedimento de orina o de cualquier microorganismo en una muestra de orina reciente no sedimentada teida con Gram debe hacer sospechar una infeccin urinaria que, en el RN, indica una bacteriemia previa (sepsis neonatal). La ausencia de piuria no descarta la infeccin urinaria. Pruebas de inmunoelectroforesis contra-corriente y de aglutinacin en ltex. Estas pruebas detectan la presencia de antgenos en los lquidos orgnicos (p. ej., LCR, orina concentrada). Adems, permiten demostrar la existencia de antgeno polisacrido capsular del EGB, E. coli K1 (N. meningitidis tipo B), S. pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Reactantes de fase aguda. Son protenas que produce el hgado bajo la influencia de la interleucina 1 cuando existe una inflamacin debida a cualquier causa. La medicin ms til es la cuantitativa de la protena C reactiva. La frecuencia tanto de falsos positivos como de falsos negativos de una concentracin de 1 mg/dl (medida con nefelometra) es de 10%. Los niveles se
elevan en 1 d, alcanzan su mximo en 2 a 3 d y, si el nio evoluciona bien, descienden de nuevo a la normalidad en 5 a 10 d. Otras pruebas de inflamacin. La micro VSG guarda buena correlacin con el mtodo Wintrobe habitual, pero su tasa de falsos negativos es alta (sobre todo en las primeras etapas de la evolucin y cuando existe CID); su retorno a la normalidad es lento, muy posterior al momento en que se alcanza la curacin clnica. En la actualidad se estudia el uso de la interleucina 6 y otras citocinas inflamatorias como marcadores de sepsis. Pruebas de deteccin. Algunos investigadores recomiendan la utilizacin de combinaciones de algunas de las pruebas anteriormente citadas. En general, el cociente entre PMN inmaduros y totales (siendo anormal >0,2) junto con el hemocultivo, el anlisis del LCR y de orina, es una combinacin tan til como puedan serlo otras; un resultado negativo identifica con exactitud al 97% de los RN no infectados. Estudio de los nios nacidos de madres que han recibido profilaxis intraparto (v. Profilaxis). La valoracin requiere un estudio diagnstico completo, con frmula y recuento leucocitario, hemocultivo, radiografa de trax (si existen signos respiratorios) y puncin lumbar (a discrecin del mdico), iniciando un tratamiento emprico si existen signos o sospecha de sepsis. La American Academy of Pediatrics recomienda un estudio limitado (frmula y recuento leucocitario y hemocultivo con observacin de al menos 48 h) en los RN <35 sem aunque no tenga signos de sepsis, o si la madre ha recibido <2 dosis de antibiticos intraparto antes del alumbramiento. Pronstico La tasa de mortalidad de la sepsis neonatal es 2 a 4 veces mayor en los RN de bajo peso que en los nacidos a trmino. La tasa de mortalidad global de la sepsis precoz oscila de 15 a 50% (la de la infeccin precoz por EGB es de 50 a 85%) y la de la sepsis tarda vara de 10 a 20% (20% en lacausada por EGB). Las probabilidades de supervivencia son menores en los RN con sepsis y granulocitopenia, sobre todo cuando la reserva de neutrfilos en la mdula sea queda reducida a menos del 7% del total de clulas nucleadas (mortalidad del 90%). Como es posible que no pueda disponerse de una determinacin de la reserva de neutrfilos, la relacin entre neutrfilos inmaduros y totales en la sangre perifrica (cociente I:T) puede servir como aproximacin. As, existe una correlacin entre cocientes I:T >0,80, deplecin de la reserva de neutrfilos y muerte. Por tanto, este cociente puede ayudar a identificar a los pacientes que podran beneficiarse de una transfusin de neutrfilos (v. Tratamiento, ms adelante). Profilaxis Como la infeccin invasiva por EGB suele manifestarse durante las primeras 6 h de vida, cualquier medida encaminada a combatirla debe tener en cuenta la precocidad de su comienzo. La teraputica antimicrobiana administrada en el perodo prenatal no erradica la colonizacin materna ni reduce la incidencia de colonizacin ni de enfermedad invasiva en el RN. Los resultados de los cultivos tomados tras el nacimiento pueden llegar demasiado tarde para que el tratamiento sea efectivo. Se ha demostrado que la administracin intraparto de penicilina reduce la incidencia de infeccin precoz por EGB cuando se administra a madres colonizadas o en partos en los que el RN tiene factores de riesgo para dicha infeccin. Por tanto, se han propuesto dos estrategias preventivas: una descansa nicamente en los factores de riesgo de enfermedad por EGB, y la otra en la deteccin sistemtica con cultivo prenatal efectuado a las 35-37 sem de gestacin, as como de los factores de riesgo. En todo caso, las mujeres que tuvieron ya un hijo con enfermedad por EGB deben recibir antibiticos intraparto; por otra parte, las mujeres con bacteriemia sintomtica o asintomtica por EGB durante el embarazo deben ser tratadas tanto en el momento del diagnstico como durante el parto (v. figs. 260-3 y 2604).
Tratamiento Dado que la sepsis neonatal puede manifestarse con signos clnicos inespecficos y que sus efectos pueden ser devastadores, se recomienda llevar a cabo un estudio diagnstico agresivo e instaurar rpidamente el tratamiento. El valor de este enfoque queda reflejado en las relacin tratados: probados de 15:1 y 8:1 en los hospitales de la periferia y del centro de las ciudades, respectivamente. La administracin de antibiticos debe ser razonable, ya que producen efectos nocivos para la flora del lactante y del centro hospitalario en general. Aunque varan segn los laboratorios, los mtodos de cultivo utilizados y la rapidez de la emisin del informe, casi todos los cultivos bacterianos son positivos en 72 h. Si los cultivos negativos de los lquidos orgnicos son compatibles con la evolucin clnica, puede interrumpirse la administracin de antibiticos al cabo de 72 h. En la sepsis precoz, el tratamiento inicial debe consistir en ampicilina o penicilina G y un aminoglucsido. En los casos resistentes, el aminoglucsido puede ser sustituido por cefotaxima. Una vez conocidos los resultados de los antibiogramas y la localizacin del foco infeccioso, se proceder a ajustar el tratamiento. Si en el parto se encuentra un lquido amnitico maloliente, en la cobertura antibitica inicial deber considerarse la conveniencia de aadir agentes activos frente a los anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol). En la sepsis tarda, el tratamiento inicial debe consistir en nafcilina ms un aminoglucsido. Si la prevalencia de P. aeruginosa es significativa, en lugar del aminoglucsido puede recurrirse a ceftazidima. En los RN previamente tratados con un ciclo completo de 7 a 14 d de aminoglucsidos y que necesitan un nuevo tratamiento se utilizar un aminoglucsido diferente al primero o una cefalosporina de tercera generacin. Si se sospecha un estafilococo coagulasa-negativo (p. ej., en caso de un catter mantenido durante ms de 72 h) o si se asla de la sangre o de otro lquido orgnico normalmente estril y se considera que es patgeno, el tratamiento inicial de la sepsis tarda deber hacerse con vancomicina en lugar de nafcilina, ya que hasta el 80% de los estafilococos coagulasa-negativos de los pacientes hospitalizados son resistentes a las penicilinas semisintticas. Sin embargo, si el microorganismo es sensible a la nafcilina, se utilizar sta en lugar de vancomicina. Para curar la infeccin, puede ser necesario retirar el presunto foco contaminado (habitualmente, un catter intravascular permanente), ya que los estafilococos coagulasa-negativos pueden estar protegidos por una cobertura viscosa (glucocliz) que facilita su adherencia al plstico del mismo. Como el crecimiento de Candida en el hemocultivo puede demorarse 2 a 5 d, para salvar la vida del nio puede ser necesario iniciar un tratamiento con anfotericina B y retirar el catter infectado sin esperar al resultado de los cultivos de sangre y LCR. En los RN es estado grave (sobre todo con hipotensin y acidosis metablica) se han utilizado las exanguinotransfusiones; con ellas se persigue aumentar los niveles de inmunoglobulinas circulantes, reducir las endotoxinas circulantes, aumentar los niveles de Hb (con mayores niveles de 2,3-difosfoglicerato) y mejorar la perfusin. Sin embargo, no se dispone de estudios prospectivos controlados sobre su uso. El plasma fresco congelado puede ser til para contrarrestar las deficiencias de opsoninas termoestables y termolbiles que se observan en los RN de bajo peso, pero tampoco existen estudios controlados a este respecto y, por otra parte, han de tenerse en cuenta los riesgos asociados a las transfusiones. La inmunoglobulina i.v. administrada al nacimiento puede ayudar a prevenir la sepsis neonatal en algunos RN de bajo peso y alto riesgo. Sin embargo, ante una infeccin establecida no se ha demostrado que influya en la incidencia ni la gravedad de las infecciones tardas. Las transfusiones de granulocitos pueden estar indicadas en los RN spticos y granulocitopnicos (v. Pronstico, antes). Los granulocitos suelen obtenerse mediante leucofresis por centrifugacin de flujo intermitente, utilizando almidn hidroxietlico, y proceden de adultos con negatividad para los anticuerpos frente al antgeno de superficie de la hepatitis B, citomegalovirus y VIH y cuyos antgenos eritrocitarios son compatibles con los del RN receptor. Para evitar la enfermedad de injerto contra husped, cada unidad de granulocitos ha de recibir 15 Gy antes de transfundirla. Deben administrarse transfusiones de 15 ml/kg de una suspensin que contenga 0,2 a 1,0 x 10 9 granulocitos/15 ml de suspensin, con <10% de linfocitos. Se administran una o dos veces a da durante un perodo mximo de 5 d.
Para aumentar el nmero y la funcin de los neutrfilos en los RN con posible sepsis se ha utilizado asimismo el factor estimulante de la formacin de colonias de granulocitos recombinante; para conocer sus beneficios reales se precisaran estudios ms amplios. NEUMONA NEONATAL Neumona precoz Neumona que forma parte de una sepsis generalizada y que se manifiesta al nacimiento o en las primeras horas de vida. Etiologa y patogenia La causa ms frecuente de la neumona precoz es el estreptococo del grupo B (EGB), aunque en ocasiones puede deberse a otros microorganismos como Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella y otros grampositivos y gramnegativos. La neumona precoz suele asociarse a amnionitis, tras una rotura prematura de las membranas. El feto aparece rodeado de un lquido amnitico infectado y sus esfuerzos respiratorios causan la aspiracin de los microorganismos hacia los pulmones, donde provocan la neumona y la sepsis. La neumona durante la 1. sem de vida se asocia a bajos ndices de Apgar y a antecedentes de complicaciones perinatales como parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta y parto difcil con frceps. Sntomas y signos La situacin del RN depende de la gravedad de la sepsis y la neumona y oscila entre taquipnea a insuficiencia respiratoria y shock sptico desde el nacimiento. Diagnstico y tratamiento La historia obsttrica (p. ej., amnionitis) puede sugerir el diagnstico, pero resulta imposible distinguir clnica o radiolgicamente la neumona de otras causas de sufrimiento respiratorio, como son el sndrome de sufrimiento respiratorio (SDR), la taquipnea transitoria del RN (TTRN), la aspiracin de meconio o la hipertensin pulmonar persistente. Las radiografas pueden mostrar infiltrados parcheados, lquido intersticial o, ms raramente, consolidaciones lobares, o pueden ser similares a las del SDR, TTRN o aspiracin de meconio. La valoracin es similar a la de la sepsis (v.Sepsis neonatal, antes), siendo los estudios ms importantes los cultivos de sangre, aspirado traqueal y LCR, as como la frmula y el recuento leucocitarios. La prueba de aglutinacin con ltex en orina para estreptococos del grupo B puede ser til. El tratamiento es similar al de la Sepsis neonatal (v. antes). Neumona tarda Neumona que habitualmente se presenta despus de los 7 d de vida, sobre todo en las UCI neonatales, en lactantes que requieren intubacin endotraqueal prolongada a causa de una enfermedad pulmonar crnica. La causa ms frecuente de la neumona tarda es el estafilococo coagulasa-negativo resistente a la oxacilina. En los nios que probablemente han sido tratados con antibiticos de amplio espectro pueden encontrarse otros muchos patgenos, como estafilococos coagulasa-positivos, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus y Serratia, adems de Candida albicans y otros hongos (v.Sepsis neonatal, antes). Sntomas y signos La neumona tarda puede manifestarse gradualmente, con un aumento de las secreciones que se aspiran por la sonda endotraqueal y la necesidad de aumentar los parmetros del respirador. En otros casos, la presentacin puede ser aguda, con inestabilidad trmica y neutropenia. En la radiografa de trax pueden aparecer nuevos infiltrados, que sern difciles de reconocer si el nio tiene una displasia broncopulmonar grave. Diagnstico y tratamiento Deben hacerse cultivos de sangre y aspirado traqueal. El antibitico de eleccin inicial es la vancomicina, pero una vez conocidos los resultados del antibiograma puede sustituirse por otro agente menos nefrotxico. El tratamiento es similar al de la Sepsis neonatal (v. antes). Neumona por clamidias La contaminacin perinatal por clamidias durante el parto puede dar lugar al desarrollo de una neumona que se manifiesta entre las 2 y 6 sem de vida. Los nios muestran taquipnea pero, en general, la enfermedad no suele ser grave; puede haber una conjuntivitis asociada causada por el mismo microorganismo. Las radiografas muestran infiltrados intersticiales y en el anlisis de sangre puede encontrarse eosinofilia. La administracin de eritromicina conduce rpidamente a la curacin.
MENINGITIS NEONATAL Inflamacin de las meninges debida a una invasin bacteriana en las 4 primeras semanas de vida. La meningitis neonatal afecta a 2 de cada 10.000 RN a trmino y a 2 de cada 1.000 de bajo peso al nacimiento y predomina en los varones. Aparece en el 25% de los casos de sepsis neonatal (v. antes). Etiologa El 75% de los casos de meningitis neonatal se deben a estreptococos del grupo B (EGB, sobre todo tipo III), Escherichia coli (en especial cepas con polisacrido K1) y Listeria monocytogenes. Otros patgenos importantes son los enterococos, los estreptococos no enterococos del grupo D, los estreptococos a-hemolticos y otros microorganismos gramnegativos intestinales (p. ej., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Citrobacter diversus). Adems, cada vez es mayor el nmero de casos de meningitis neonatal en los que se aslan Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Patogenia En la mayora de los casos, la meningitis neonatal es el resultado de una bacteriemia previa asociada a una septicemia neonatal. Los hemocultivos son positivos en el 70% de los enfermos, y cuanto mayor sea el nmero de colonias (densidad bacteriana) en el hemocultivo mayor ser tambin el riesgo de meningitis. sta puede ser secundaria asimismo a lesiones cutneas del cuero cabelludo (p. ej., a partir de una tromboflebitis diploica) que, junto a defectos del desarrollo, ocasionan una comunicacin entre la superficie cutnea y el espacio subaracnoideo. La extensin directa hacia el SNC desde un foco tico contiguo (otitis media) es rara. La profilaxis del EGB intraparto no evita la infeccin tarda por dicho germen. Sntomas y signos A menudo, los signos presentes en los RN son slo los asociados a la sepsis neonatal (inestabilidad trmica, sufrimiento respiratorio, ictericia, apnea). Los signos del SNC (letargia, convulsiones especialmente focales-, vmitos, irritabilidad) indican ms especficamente la presencia de una meningitis. En un 25% de los pacientes se observa abombamiento de las fontanelas, mientras que la rigidez de nuca slo aparece en el 15%. Tambin pueden encontrarse alteraciones de los pares craneales (sobre todo los que envuelven los nervios III, VI y VII). Un signo clnico precoz de absceso cerebral es el aumento de la presin intracraneal, que suele manifestarse por vmitos, fontanela prominente y aumento del permetro ceflico. El deterioro de un lactante con meningitis que por lo dems permanece estable indica una hidrocefalia progresiva o la rotura de un absceso hacia el sistema ventricular. La meningitis por EGB puede producirse en la primera semana de vida, acompaando a una sepsis neonatal precoz, y suele manifestarse como una enfermedad neumnica. Sin embargo, lo ms frecuente es que aparezca en un perodo posterior (sobre todo en los 3 primeros meses de vida), como enfermedad aislada que se caracteriza por ausencia de antecedentes obsttricos y de complicaciones perinatales y por la presencia de signos menngeos ms especficos (p. ej., fiebre, letargia, convulsiones). Es frecuente que la meningitis neonatal vaya acompaada de ventriculitis, sobre todo cuando su causa es un bacilo intestinal gramnegativo. Los microorganismos que provocan meningitis asociada a vasculitis grave, en concreto C. diversus y Enterobacter sakazakii, tienden a producir quistes y abscesos. Tambin Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 y Serratia sp. pueden dar lugar a abscesos cerebrales en el RN. Diagnstico El diagnstico definitivo de la meningitis se establece mediante el estudio del LCR obtenido en una puncin lumbar (PL), la cual debe practicarse en todo RN en el que se sospeche una sepsis. Sin embargo, la PL puede ser difcil de realizar y existe el riesgo de provocar una hipoxia. Una mala situacin clnica (p. ej., distrs respiratorio, shock, trombocitopenia) hacen que el riesgo de la PL sea excesivo. Incluso cuando la situacin clnica mejora, la presencia de clulas inflamatorias y las alteraciones bioqumicas del LCR das despus del comienzo de la enfermedad pueden proporcionar una valiosa informacin sobre la presencia de la meningitis. Para la PL debe usarse una aguja con trocar, a fin de evitar la introduccin de restos epiteliales y el posterior desarrollo de epiteliomas. Es necesario hacer un cultivo del LCR, incluso aunque ste sea hemorrgico o acelular. En alrededor del 15% de los RN con hemocultivo negativo, el cultivo del LCR es positivo. La PL debe repetirse a las 72 h para garantizar que se ha logrado la esterilizacin de los microorganismos gramnegativos. Algunos expertos creen que la repeticin de la PL a las 24 h tiene valor pronstico en los pacientes con meningitis por EGB. Asimismo hay que repetirla en todo paciente en el que la respuesta clnica sea dudosa. Sin embargo, no es necesario volver a hacerla de forma sistemtica al acabar el tratamiento, cuando la evolucin ha sido buena. Los valores normales del LCR en el RN son discutibles y dependen de la edad. En general, en los de bajo peso y hasta las 4 sem de edad puede considerarse que los lmites superiores de la
normalidad son 20 leucocitos/ml (la mitad de los cuales pueden ser PMN), 160 mg/dl de protenas y una glucemia de 50 mg/dl (2,8 m mol/l). En los RN a trmino, estos lmites son de 10 leucocitos/ml (la mitad PMN), 80 mg/dl de protenas y 50 mg/dl de glucosa (2,8 m mol/l). Como la concentracin de glucosa en el LCR depende en gran medida de la glucemia y valores de slo 20 a 30 mg/dl (1,1 a 1,7 m mol/l) pueden ser normales, antes de medir la glucosa en el LCR debe medirse la glucemia, para establecer una relacin entre ambas (<50% es anormal). En todo RN que no responda adecuadamente al tratamiento antimicrobiano debe sospecharse una ventriculitis. El diagnstico se hace cuando la puncin ventricular arroja un recuento de leucocitos >100/ml, la tincin de Gram o el cultivo son positivos, existe un aumento de la presin ventricular y los ventrculos estn dilatados. Cuando el nio no responde al tratamiento y se sospechan una ventriculitis o un absceso cerebral, la RM o la TC con contraste pueden ayudar al diagnstico. Pronstico El pronstico depende del peso al nacimiento, la etiologa y la presentacin clnica. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad por meningitis neonatal se acerca al 100%. Incluso con tratamiento, cuando la causa de la meningitis neonatal es un gramnegativo, la mortalidad alcanza el 20 a 30%; en el caso de los grampositivos (p. ej., EGB), la tasa es de 10 a 20%. En el caso de los microorganismos que producen abscesos cerebrales o meningitis necrotizante, la tasa de mortalidad puede acercarse al 75%. El 20 a 50% de los lactantes que sobreviven a la meningitis sufren secuelas neurolgicas (hidrocefalia, prdida de audicin, retraso mental), siendo peor el pronstico cuando la causa es una bacteria gramnegativa. Adems, el pronstico tambin est relacionado en parte con el nmero de microorganismos existentes en el LCR en el momento del diagnstico, determinado a partir de un recuento de colonias. La duracin de los cultivos positivos en el LCR es directamente proporcional a la incidencia de complicaciones. En general, los cultivos del LCR de los lactantes con EGB suelen esterilizarse en las primeras 24 h de tratamiento antimicrobiano; los de los nios con meningitis por gramnegativos siguen siendo positivos durante una media de 3 d y medio. La mortalidad de la meningitis por EGB es significativamente inferior a la de la sepsis precoz por el mismo germen. Tratamiento El objetivo principal consiste en lograr una rpida esterilizacin del LCR. La velocidad de desaparicin de las bacterias es proporcional a los ttulos bactericidas de antibiticos en el LCR frente al microorganismo responsable; para lograr la esterilizacin del LCR se requieren ttulos 10 veces superiores a la concentracin bactericida mnima (CBM). En la tabla 260-8 se muestran las relaciones entre el nivel en el LCR y en el suero de los antibiticos habitualmente utilizados en el tratamiento de la meningitis neonatal.
El tratamiento de la meningitis por EGB sigue siendo objeto de discusin. Se han descrito muchos casos de reactivacin y recidiva en infecciones tanto precoces como tardas por EGB; la mayora de ellos se atribuyeron al uso de dosis de penicilina o ampicilina relativamente bajas. Adems, alrededor del 4% de los EGB aislados muestran tolerancia a la penicilina (CBM >32 CIM), aunque la significacin clnica de este hecho no es clara. Los estudios in vitro e in vivo en animales demuestran que, cuando se utiliza una combinacin de ampicilina y gentamicina, se obtiene una accin sinrgica, pero no se ha confirmado que estos datos puedan ser extrapolados al RN humano. El tratamiento inicial recomendado ante una sospecha de meningitis por EGB consiste en penicilina G en dosis de 200.000 U/kg/d i.v. o ampicilina, 300 a 400 mg/kg/d i.v. ms 7,5 mg/kg/d de gentamicina i.v. Cuando se obtiene una mejora clnica o se comprueba que el LCR se ha esterilizado, puede interrumpirse la administracin de gentamicina. En la meningitis por enterococos o L. monocytogenes, tanto precoz como tarda, el tratamiento suele ser ampicilina ms gentamicina. En la meningitis por bacilos gramnegativos, el tratamiento es difcil. El protocolo tpico de ampicilina ms un aminoglucsido conlleva una mortalidad de 20 a 30%, con mal pronstico para los supervivientes. No se ha demostrado que la administracin, tanto en la meningitis como en la frecuente ventriculitis acompaante, de un aminoglucsido en el espacio subaracnoideo lumbar o en el ventrculo suponga una ventaja significativa en relacin con el tratamiento sistmico convencional. La excelente actividad de las cefalosporinas de tercera generacin frente a los bacilos gramnegativos (baja CBM) y su sustancial penetracin en el LCR (en el que proporcionan ttulos
bactericidas mximos impresionantes), junto a su baja toxicidad, no se traduce en una mayor rapidez para la esterilizacin del LCR ni en una mejora del resultado final; sin embargo, se ha demostrado que la efectividad del moxalactam (que ha dejado de utilizarse en los RN debido a los problemas hemorrgicos que provoca) es, al menos, similar a la de la ampicilina junto a un aminoglucsido. Por tanto, en los RN con meningitis (o sepsis) por gramnegativos comprobada o en los que existe el convencimiento de que la causa es uno de dichos grmenes, debe considerarse concienzudamente la conveniencia de optar por una cefalosporina de tercera generacin (p. ej., cefotaxima). Si la resistencia al antibitico es un motivo de preocupacin, pueden combinarse la cefalosporina de tercera generacin y el aminoglucsido, en tanto se espera a conocer el resultado del antibiograma. Sin embargo, este enfoque no debe ser adoptado con carcter general, ya que las cefalosporinas de tercera generacin inducen la produccin de b-lactamasa en algunos gramnegativos, lo que se traduce en el rpido desarrollo de resistencias. Es posible que sea necesario ajustar el tratamiento. Por ejemplo, en un RN tratado con un ciclo completo de ampicilina y gentamicina por sospecha de sepsis neonatal en la primera semana de vida y que algunas semanas despus desarrolla sepsis y meningitis, debe admitirse que el microorganismo causal es una bacteria gramnegativa multirresistente, Staphylococcus aureus o un estafilococo coagulasa-positivo. Tambin ha de considerarse la posibilidad de una infeccin por hongos. En estos casos debe administrarse inicialmente una combinacin de vancomicina y un aminoglucsido distinto al utilizado previamente o una cefalosporina de tercera generacin (p. ej., cefotaxima). Ms tarde, el protocolo antibitico se ajusta a los resultados de los estudios de sensibilidad. El tratamiento parenteral de la meningitis por grampositivos se administra durante un mnimo de 14 d, y el de las meningitis por gramnegativos o por grampositivos complicada durante un mnimo de 21 d. Como la meningitis puede ser considerada parte del continuo de la sepsis neonatal, las medidas coadyuvantes adoptadas en esta ltima (v. Sepsis neonatal, antes) tambin deben ponerse en prctica en la meningitis. Adems, es necesario hacer un estrecho seguimiento de las complicaciones neurolgicas durante los 2 primeros aos de vida. LISTERIOSIS NEONATAL Infeccin bacteriana causada por Listeria monocytogenes y adquirida por va transplacentaria, durante o despus del parto. (V. Listeriosis en Enfermedades bacterianas causadas por bacilos grampositivos, cap. 157.) La infeccin transplacentaria por Listeria monocytogenes puede diseminarse en el feto, con formacin de granulomas en muchos rganos (p. ej., hgado, glndula suprarrenales, tejido linftico, pulmones y cerebro) cuadro llamado granulomatosis infantisptica. La aspiracin o deglucin de lquido amnitico o secreciones vaginales puede conducir a una infeccin perinatal. Tambin se ha descrito la adquisicin nosocomial de la infeccin. Sntomas y signos Las infecciones en las mujeres embarazadas pueden ser asintomticas o caracterizarse por una bacteriemia primaria que se manifiesta como una enfermedad inespecfica de tipo gripal. En el feto y el RN, la presentacin clnica depende del momento y de la va de la infeccin. Son frecuentes el aborto, el parto prematuro con amnionitis (con un lquido amnitico oscuro caracterstico), la muerte fetal intrauterina o la septicemia neonatal. La infeccin puede manifestarse a las pocas horas o das del nacimiento o retrasarse hasta varias semanas. Los RN con una infeccin de comienzo precoz son a menudo de bajo peso, presentan complicaciones obsttricas asociadas y muestran signos de sepsis con insuficiencia circulatoria, respiratoria o de ambos tipos. Los que presentan la forma de comienzo tardo son RN a trmino previamente sanos que desarrollan una meningitis o una septicemia. Diagnstico y pronstico El microorganismo puede ser aislado de la sangre del cordn umbilical o perifrica; del LCR, aspirado gstrico y meconio del RN; de los loquios y exudados cervicales y vaginales de la madre y de las zonas macroscpicamente afectadas de la placenta. La mujer embarazada que sufra una enfermedad febril deben tomarse muestras de sangre y cuello uterino, que se cultivarn para L. monocytogenes. Los RN de madres con listeriosis deben ser sometidos a un estudio para descartar la sepsis (v.antes). El anlisis del LCR puede mostrar un predominiode clulas mononucleares. Las tinciones de Gram de las extensiones suelen ser negativas, pero pueden mostrar formas cocobacilares pleomrficas que se tien con el Gram de manera variable y que no deben ser consideradas difteroides contaminantes. Los anlisis serolgicos no son tiles. La mortalidad neonatal, que oscila entre 10 y 50%, es ms elevada en los RN con infeccin precoz. Profilaxis Es importante evitar los productos alimenticios que puedan estar contaminados por L. monocytogenes (p. ej., derivados lcteos no pasteurizados o vegetales crudos que hayan estado
expuestos al estircol de vaca u oveja), ya que su ingestin puede causar la infeccin materna y del feto. En las mujeres embarazadas que previamente hayan tenido hijos infectados, deben hacerse cultivos del cuello uterino y de las heces durante el tercer trimestre, para identificar el estado de portadora de L. monocytogenes. Ello permitir administrar un tratamiento profilctico antes del parto o intraparto para prevenir la transmisin vertical al RN; no obstante, no se ha confirmado la utilidad de estas medidas. Tratamiento El tratamiento de eleccin inicial se efecta con ampicilina y un aminoglucsido. Se ha demostrado que se produce una sinergia entre la ampicilinao la penicilina con el aminoglucsido o con la rifampicina; adems tambin el trimetoprima-sulfametoxazol y el imipenem son activos frente a L. monocytogenes; no obstante, estos protocolos no han sido valorados adecuadamente en el RN. Una vez obtenida la respuesta clnica, puede continuarse con ampicilina sola. En general, suele bastar con un ciclo de 14 d, aunque la duracin ptima del tratamiento se desconoce. En los RN con sepsis deben instaurarse otras medidas complementarias (v. Sepsis neonatal, antes). En los lactantes intensamente infectados deben observarse precauciones con los drenajes y secreciones. RUBOLA CONGNITA Infeccin vrica transmitida desde la madre durante el embarazo, que produce muerte fetal o malformaciones congnitas. (V. tambin Rubola en Infecciones vricas, cap.265.) Etiologa, epidemiologa y patogenia El agente causal de la rubola es un virus ARN de la familia Togaviridae perteneciente al gnero Rubivirus. La infeccin congnita es consecuencia de una infeccin materna primaria. A pesar de la generalizacin de la vacuna, siguen producindose casos de rubola, sobre todo en pacientes >15 aos de edad, y estudios recientes demuestran que de 10 a 20% de todas las personas pospuberales no tienen anticuerpos frente al virus. Para erradicar la rubola congnita, antes es necesario proteger a este grupo de poblacin. Se cree que el virus invade la va respiratoria alta, provocando a continuacin una viremia con diseminacin del agente a distintas localizaciones, entre ellas la placenta. El mayor peligro de desarrollo de malformaciones congnitas en el feto se produce cuando la infeccin se desarrolla durante las primeras 16 sem de la gestacin, y sobre todo entre la 8. y 10. sem. Al principio del embarazo parece que el virus da lugar a una infeccin intrauterina crnica cuyos efectos son una lesin endotelial de los vasos sanguneos, citlisis directa de las clulas e interrupcin de las mitosis celulares. Sntomas y signos La rubola de la mujer embarazada puede ser asintomtica o caracterizarse por sntomas de las vas respiratorias superiores con fiebre, adenopatas (sobre todo occipitales y retroauriculares) y un exantema maculopapuloso, a los que pueden seguir sntomas articulares. En el feto, los efectos varan desde la muerte fetal intrauterina hasta mltiples anomalas o una prdida de audicin aislada. En el momento del nacimiento, los nios pueden ser asintomticos. Las anomalas ms frecuentes son retraso del crecimiento intrauterino, meningoencefalitis, cataratas, retinopata, sordera, cardiopatas congnitas (conducto arterioso permeable e hipoplasia de la arteria pulmonar), hepatoesplenomegalia y radiolucencia sea. Otras manifestaciones son trombocitopenia con prpura, eritropoyesis drmica que ocasiona lesiones cutneas rojo-azuladas, adenopatas y neumona intersticial. Es necesario establecer una observacin estrecha del RN para detectar sordera, retraso mental, anomalas de la conducta, endocrinopatas y una rara encefalitis progresiva que pueden presentarse ms adelante en la evolucin. Diagnstico Las pruebas serolgicas y los cultivos del virus pueden ser tiles para el diagnstico de la infeccin tanto materna como congnita. En el adulto, el virus puede aislarse en las secreciones nasales o farngeas. En el RN puede cultivarse en muestras de nasofaringe, orina, LCR, capa leucocitaria y conjuntiva. Para facilitar la identificacin del virus de la rubola es necesario comunicar al laboratorio que se sospecha su existencia. Los anlisis serolgicos utilizados para detectar IgG e IgM consisten en la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin, el anlisis de inmunofluorescencia, el radioinmunoanlisis y el anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA). Una elevacin de al menos 4 veces los niveles de IgG especfica frente al virus de la rubola en las muestras obtenidas en la fase aguda y en la de convalecencia indican la infeccin materna. La persistencia de IgG especfica en el nio despus de 612 meses de edad sugiere la infeccin fetal. El aumento de los anticuerpos IgM especficos frente a la rubola tambin pueden ayudar al diagnstico de la enfermedad en la mujer embarazada o en el RN. En algunos centros se ha llegado al diagnstico prenatal de rubola congnita mediante el aislamiento del virus en el lquido amnitico, la deteccin de IgM especfica en la sangre fetal o con
tcnicas de biologa molecular en una muestra de biopsia de las vellosidades corinicas. Otras pruebas tiles son el recuento y frmula leucocitaria, el anlisis del LCR y el estudio radiolgico de los huesos; asimismo deben hacerse estudios oftalmolgicos y cardacos. Profilaxis y tratamiento A diferencia de lo que sucede en otras muchas infecciones congnitas, la rubola puede prevenirse fcilmente gracias a la disponibilidad de una vacuna eficaz. En Estados Unidos se recomienda vacunar frente a la rubola a todos los nios de 15meses de edad, junto con las vacunaciones frente al sarampin y la parotiditis, repitiendo la vacunacin cuando se inicia el ciclo de estudios medios (v. Vacunaciones en la infancia, cap. 256). Tambin deben vacunarse las mujeres pospuberales cuyo estado de inmunidad se ignora. (Precaucin: la vacunacin frente a la rubola est contraindicada en las mujeres embarazadas o con inmunodeficiencias.) Hay que advertir a las mujeres que no deben quedarse embarazadas durante los 3 meses siguientes a la vacunacin. Hay que dedicar esfuerzos a detectar y vacunar a los miembros de los grupos de alto riesgo, como trabajadores hospitalarios y de guarderas, reclutas y universitarios. No existe tratamiento especfico alguno ni para la infeccin materna ni para la congnita. Las mujeres expuestas a la rubola en la fase precoz del embarazo deben ser informadas de los riesgos potenciales para el feto y debe considerarse la posibilidad de interrumpir el embarazo. Algunos autores recomiendan la administracin de globulina inmune (0,55 ml/kg i.m.) en el caso de exposicin en las primeras fases de la gestacin; sin embargo, esta medida no garantiza la prevencin. INFECCIN NEONATAL POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE Infeccin por el virus del herpes simple que suele transmitirse durante el parto y que tpicamente produce una erupcin vesiculosa seguida de una enfermedad generalizada. (V. tambin Herpes simple en Infecciones por herpesvirus, cap. 162.) La infeccin neonatal por el virus del herpes simple (VHS) es una enfermedad grave que provoca una mortalidad elevada y una morbilidad importante. Se calcula que su incidencia oscila entre 1/3.000 a 1/20.000 partos con feto vivo. El VHS tipo 2 produce alrededor del 80% de los casos y el otro 20% se deben al tipo 1. El VHS tipo 2 suele transmitirse al RN durante su paso por el canal del parto infectado. En alrededor del 15% de los casos, el contagio se realiza por va transplacentaria o en un brote nosocomial en el que los virus pasan de unos RN a otros mediante el personal hospitalario o las familias. Las madres de los RN con una infeccin por el VHS no suelen tener antecedentes ni sntomas de infeccin genital en el momento del parto. Sntomas y signos Por lo general, las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre la 1. y 2. sem de vida; no obstante, pueden hacerlo incluso durante la 4.sem. La caracterstica fundamental de la infeccin son las vesculas cutneas, que a menudo dan paso a formas progresivas o ms graves de la enfermedad a lo largo de 7-10 d, si no se inicia antes su tratamiento. No obstante, hasta el 45% de los RN infectados pueden no desarrollar vesculas cutneas; en estos casos, la infeccin suele localizarse en el SNC. Otros signos de infeccin, que pueden presentarse de forma aislada o en combinaciones, son inestabilidad trmica, letargia, hipotona, dificultad respiratoria (apnea o neumona), convulsiones, hepatitis y coagulacin intravascular diseminada (CID). Los RN con enfermedad diseminada y afectacin visceral tienen hepatitis, neumonitis, CID o una combinacin de ellas, con o sin encefalitis y afectacin cutnea. Los casos de enfermedad localizada pueden dividirse en dos grupos. El primero se caracteriza por una encefalitis que se manifiesta a travs de signos neurolgicos, una pleocitosis del LCR y un aumento de la proteinorraquia con afectacin concomitante de la piel, ojos y boca. El segundo grupo est formado por los RN que slo muestran afectacin cutnea y bucal, sin signos de afectacin del SNC ni de otros rganos. Diagnstico Es esencial que el diagnstico de la infeccin neonatal por el VHS sea rpido y especfico. La infeccin puede confirmarse aislando el virus en cultivos de tejido, para lo que se utilizan varias lneas celulares de origen tanto humano como no humano. La localizacin ms frecuente para la recuperacin del virus son las vesculas cutneas, aunque tambin la boca, los ojos y el SNC permiten aislarlo en una elevada proporcin de casos. En algunos RN con encefalitis, el virus se encuentra nicamente en el cerebro, pero slo algunos laboratorios especializados y de investigacin disponen de pruebas exactas para identificarlo (reaccin en cadena de la polimerasa). Los efectos citopatolgicos del virus suelen aparecer en el cultivo de tejido a las 24 a 48 h de la inoculacin. El diagnstico puede confirmarse tambin mediante neutralizacin con un antisuero con una titulacin adecuadamente elevada, inmunofluorescencia de raspados de lesiones, sobre todo utilizando anticuerpos monoclonales, y microscopia electrnica. Si no se dispone de recursos para el diagnstico virolgico, puede obtenerse una extensin de la lesin basal teida con Papanicolaou, en la que pueden encontrarse los signos histopatolgicos caractersticos (clulas
gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares); no obstante, se trata de una prueba menos sensible que el cultivo y que tambin puede dar resultados positivos falsos. Pronstico La tasa de mortalidad de los RN con enfermedad diseminada no tratada es del 85% y llega a alrededor del 50% en los que presentan infeccin local y encefalitis no tratada. La secuelas neurolgicas afectan al menos al 95% de los supervivientes. La muerte es rara en los nios con enfermedad local (piel, ojos, boca) sin afectacin del SNC ni de otros rganos, salvo que sufran otros problemas mdicos concomitantes; sin embargo, alrededor del 30% desarrollan afectacin neurolgica, que puede no manifestarse hasta el segundo o tercer ao de vida. En todos los grupos, la morbilidad es paralela a la mortalidad y directamente proporcional a la extensin de la enfermedad. El 90% de los RN con infeccin neonatal visceral diseminada sufren secuelas. Slo el 5% de los que sufren afectacin del SNC se recuperan por completo. Tratamiento El tratamiento con aciclovir reduce en un 50% la mortalidad e incrementa de 10 a 50% el porcentaje de los que se desarrollan normalmente. El aciclovir se administra con una posologa de 30 mg/ kg/d en un lquido i.v., administrada en dosis fraccionadas cada 8 h, durante 10 a 14 d. Adems, es necesario un tratamiento de sostn enrgico con los lquidos i.v. adecuados, alimentacin, asistencia respiratoria, correccin de las alteraciones de la coagulacin y control de las convulsiones. En la queratoconjuntivitis herptica hay que administrar aciclovir simultneamente por va general, combinndolo con un frmaco tpico como la trifluridina (v. tambin Conjuntivitis neonatal, antes). INFECCIN NEONATAL POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B Enfermedad inflamatoria hepatocelular difusa debida a la infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), cuyo contagio suele producirse durante el parto. (V. tambin cap. 42.) De todas las formas de hepatitis vrica (A, B, delta y C), la nica que se considera como causa importante de hepatitis neonatal es la producida por el VHB. El espectro de las manifestaciones de la enfermedad es amplio y la mayora de los RN desarrollan una hepatitis crnica subclnica. Etiologa y epidemiologa El VHB es un virus ADN de doble cpsula. El antgeno de superficie (HBsAg) se encuentra en el exterior del virus y en formas esfricas y tubulares ms pequeas que acompaan el exceso de material de la cubierta del virus. En Estados Unidos, donde la tasa de portadores del HBsAg es bastante baja en la poblacin general (alrededor del 0,1%), la fuente principal de infeccin neonatal por el VHB la constituyen las madres infectadas durante el parto. (La exposicin a productos hemticos contaminados ha sido prcticamente eliminada mediante las pruebas de deteccin para el HBsAg en los donantes.) El riesgo de transmisin se eleva al 70% en el caso de una hepatitis B aguda materna durante el tercer trimestre del embarazo o en el curso de los 2 meses posteriores al parto; por el contrario, si la madre tiene una hepatitis B aguda durante el primer o segundo trimestre de la gestacin, el riesgo ser slo del 5%. El riesgo de transmisin del VHB de la madre al hijo es tambin elevado en el caso de las portadoras asintomticas del HBsAg que presentan antgeno e. Las portadoras sin dicho antgeno o con anti HBe (v. cap. 42) tienen menos probabilidades de transmitir la enfermedad. La transmisin del VHB de la madre al hijo se produce principalmente a travs de las microtransfusiones materno-fetales que ocurren durante el parto o bien por el contacto del RN con secreciones maternas en el canal del parto. La transmisin transplacentaria es rara. La transmisin posparto es muy poco frecuente, pero puede ocurrir por exposicin del RN a sangre, saliva, heces, orina o leche infectadas de la madre. En ciertas comunidades, la infeccin neonatal por el VHB puede constituir un importante reservorio del virus. Sntomas, signos y diagnstico La mayora de los RN infectados por el VHB desarrollan una hepatitis crnica subclnica caracterizada por una antigenemia HBsAg persistente y una elevacin variable de la actividad de las transaminasas. Desde el punto de vista histolgico, esta enfermedad se asemeja a la hepatitis crnica que se observa en los adultos (v. cap. 42). Muchos nios nacidos de madres con hepatitis B aguda durante el embarazo tienen bajo peso al nacimiento, con independencia de que estn o no infectados por el VHB. El diagnstico se discute en el captulo 42. Se desconoce cul es el pronstico a largo plazo, aunque parece que el estado de portador de HBsAg en las primeras fases de la vida supone un aumento significativo del riesgo para el posterior desarrollo de enfermedad heptica (hepatitis crnica, cirrosis, carcinoma hepatocelular). En algunas raras ocasiones, los RN infectados desarrollan una hepatitis B aguda que habitualmente suele ser leve y autolimitada, con ictericia, letargia, retraso del crecimiento, distensin abdominal y heces de
color yeso. A veces, la afectacin es grave y el nio presenta hepatomegalia, ascitis e hiperbilirrubinemia (sobre todo conjugada); ms raros son los casos de enfermedad fulminante e incluso mortal, que se producen con ms frecuencia en nios nacidos de madres portadoras crnicas que en los hijos de madres que han tenido una hepatitis B aguda. Profilaxis En todas las mujeres embarazadas debe hacerse una determinacin sistemtica del HBsAg durante una de las primeras visitas prenatales; si ello no es posible, el anlisis se har cuando ingresen en el paritorio. Los nios nacidos de madres con HBsAg deben recibir una dosis de 0,5 ml i.m. de globulina inmune frente a la hepatitis B (GIHB) en las 12 h siguientes al nacimiento. Adems, hay que administrar una serie de 3 dosis i.m. de la vacuna recombinante de la hepatitis B (5 mg/0,5 ml de Recombivax o 10 mg/0,5 ml de Engerix-B). La primera dosis se administra al mismo tiempo que la GIHB, pero en un lugar distinto; la segunda y tercera dosis se administran al mes y a los 6 meses de vida. Se recomienda hacer una determinacin del HBsAg y del anti HBs entre los 12 y 15 meses. En las regiones de elevada endemia de la infeccin por el VHB o donde no es posible practicar pruebas de deteccin del HBsAg en las madres, la estrategia ms eficaz para el control de la hepatitisB es la vacunacin de todos los RN con 5 mg/0,5 ml de Recombivax o 10 mg/0,5 ml de Energix-B. No se recomienda separar al RN de su madre positiva para el HBsAg y, al parecer, la lactancia materna no aumenta el riesgo de transmisin puerperal del VHB, sobre todo si se han administrado GIHB y la vacuna. Sin embargo, si una madre presenta grietas en los pezones, abscesos o cualquier otra patologa mamaria, existe la posibilidad de que transmita la enfermedad por la leche. Tratamiento Los RN con una hepatitis B aguda deben recibir un tratamiento sintomtico y una alimentacin adecuada; no se ha demostrado que los corticoides o la GIHB tengan algn valor. No existe tratamiento especfico para los RN con una hepatitis crnica subclnica pero, debido al riesgo de desarrollo de una enfermedad importante, deben ser controlados peridicamente mediante pruebas de funcin heptica. INFECCIN CONGNITA Y PERINATAL POR CITOMEGALOVIRUS Infeccin por el citomegalovirus adquirida antes o durante el parto. (V. tambin Infeccin por citomegalovirus, en Infeccin por herpesvirus, cap. 162.) El citomegalovirus (CMV) se asla frecuentemente en los RN en el momento del nacimiento y en el perodo neonatal. Aunque la mayora de los lactantes que diseminan el virus son asintomticos, otros presentan una enfermedad que puede poner en peligro su vida o dejar devastadoras secuelas a largo plazo. Siguen sin tener respuesta muchas cuestiones relacionadas con la transmisin del CMV y con el riesgo para el feto. Por ejemplo, no se sabe cundo puede concebir sin peligro una mujer que tenga una infeccin primaria por el CMV. Debido a la dificultad que presenta la valoracin del riesgo del feto, las mujeres que desarrollan una infeccin primaria por el CMV durante el embarazo deben recibir asesoramiento. Para muchos autores no es necesario hacer estudios serolgicos sistemticos del CMV antes o durante el embarazo en las mujeres sanas. Etiologa, epidemiologa y patogenia El CMV, un virus ADN perteneciente a la familia Herpesviridae, debe su nombre a las caractersticas clulas de gran tamao que contienen inclusiones intranucleares y citoplasmticas y que suelen observarse en muestras de tejidos. Aunque mediante el anlisis con endonucleasas de restriccin del ADN vrico se pueden detectar diferencias entre los CMV aislados, las semejanzas de sus genomas son mayores, por lo que slo se reconoce un serotipo. Al igual que sucede con otros herpesvirus, el CMV es capaz de pasar por perodos de latencia y de reactivacin. Se ha aislado en diversas localizaciones, entre ellas la saliva, la orina, la leche materna, el semen, las secreciones cervicales, el lquido amnitico y la capa leucocitaria. Al parecer, existe una relacin directa entre la adquisicin inicial del CMV a una edad muy temprana y diversos factores, como un bajo nivel socioeconmico, tasas elevadas de lactancia materna y exposicin a otros nios pequeos (p. ej., en guarderas). Tambin se considera que el CMV se transmite sexualmente. La infeccin congnita por el CMV, que aparece en el 0,2-2,2% de la totalidad de los RN vivos, se considera el resultado de la adquisicin transplacentaria de una infeccin materna primaria o recidivante. Es mucho ms probable que aparezca una enfermedad clnicamente manifiesta en el RN despus de una infeccin materna primaria, sobre todo adquirida durante la primera mitad del embarazo. En algunos grupos de elevado nivel socioeconmico de Estados Unidos, el 50% de las mujeres jvenes carecen de anticuerpos frente al CMV, lo cual las hace susceptibles a una infeccin primaria. La infeccin perinatal por CMV se adquiere a partir de la exposicin a las secreciones
cervicales, la leche materna o hemoderivados infectados. Se cree que los anticuerpos maternos sirven de proteccin y que, gracias a ello, la mayora de los RN a trmino son asintomticos y no resultan afectados por el contacto con el virus. Por el contrario, los RN prematuros, que carecen de anticuerpos frente al CMV, pueden desarrollar una enfermedad importante cuando reciben sangre seropositiva. Las transfusiones con sangre positiva para el CMV pueden dar lugar a una infeccin grave o incluso a la muerte en los hijos prematuros de madres seronegativas para el CMV. En estos nios debe hacerse todo lo posible para que la sangre que se les transfunda proceda slo de donantes negativos para el CMV (v. Profilaxis y tratamiento, ms adelante). Sntomas y signos Muchas mujeres que se infectan con el CMV durante el embarazo son asintomticas, pero otras desarrollan una enfermedad parecida a la mononucleosis. Alrededor del 10% de los RN con infeccin congnita por el CMV presenta sntomas en el momento del nacimiento; las manifestaciones ms importantes son retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, microcefalia, ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia, calcificaciones periventriculares, coriorretinitis y neumonitis. Los RN que se contagian con el CMV tras el nacimiento pueden desarrollar neumona, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia, hepatitis y leucocitosis atpica. Diagnstico El diagnstico analtico del CMV se hace mediante el aislamiento del virus o pruebas serolgicas. La infeccin primaria materna se diagnostica con mayor frecuencia por pruebas serolgicas que por cultivo; un cultivo positivo puede ser debido a una reactivacin del virus. La seroconversin de un ttulo especfico para CMV de negativo a positivo es un claro indicio de infeccin. Tambin puede indicar la presencia de una infeccin recin adquirida el aumento de al menos 4veces de los niveles de IgG especfica frente al CMV entre las fases aguda y de convalecencia y una elevacin de la IgM especfica frente al CMV en anlisis llevados a cabo en un laboratorio fiable. Sin embargo, los resultados han de ser interpretados con precaucin, ya que la IgM puede producirse en reactivaciones, puede permanecer en perodos prolongados o puede no ser detectada en una infeccin primaria. Los niveles de IgG pueden determinarse por fijacin del complemento, inmunofluorescencia, hemaglutinacin indirecta, radioinmunoanlisis o ELISA. Los mtodos ms fiables de determinar los niveles de IgM son el radioinmunoanlisis y ELISA. La principal herramienta diagnstica en los RN es el cultivo del virus. Las muestras para cultivo deben conservarse refrigeradas hasta que se inoculan al cultivo de clulas fibroblsticas. El diagnstico de infeccin congnita por CMV puede establecerse por el aislamiento del virus a partir de muestras de orina o de otros lquidos orgnicos obtenidos en las primeras 2 sem. Despus, los cultivos positivos pueden reflejar una infeccin congnita o perinatal. Los pacientes pueden diseminar el CMV durante varios aos despus de ambos tipos de infeccin. El recuento y la frmula leucocitarios pueden ser tiles y tambin debe hacerse un estudio radiolgico de la cabeza y un examen oftalmolgico del paciente. La infeccin congnita sintomtica por CMV debe distinguirse de otras congnitas como toxoplasmosis, rubola, herpes simple y sfilis. La tasa de mortalidad de los RN sintomticos alcanza hasta el 30%, y entre el 70 y el 90% de los supervivientes tienen algn tipo de afectacin neurolgica, como sordera, retraso mental o alteraciones visuales. Adems, el 10% de los lactantes asintomticos terminan por desarrollar secuelas neurolgicas. Debido a la posibilidad de sordera, es necesario establecer un estrecho seguimiento del lactante tras el perodo neonatal. Profilaxis y tratamiento Aunque el CMV es un virus ubicuo y su reactivacin es habitual, las mujeres embarazadas no inmunes pueden limitar su exposicin a l. Por ejemplo, como la infeccin es frecuente en los nios que van a guarderas, las embarazadas deben lavarse siempre las manos cuidadosamente tras la exposicin a la orina y a la secreciones respiratorias de estos nios. Si los hemoderivados administrados a los RN proceden de donantes seronegativos para el CMV o han sido tratados para que no sean contagiosos, ser posible evitar la enfermedad perinatal por CMV asociada a las transfusiones sanguneas. El desarrollo de una vacuna frente al CMV est en fase de investigacin. No existe tratamiento especfico para las infecciones congnita o perinatal por CMV. Se ha demostrado que el ganciclovir reduce la emisin de virus por parte de los RN con infeccin congnita. Sin embargo, cuando se interrumpe el tratamiento, dicha emisin se reanuda. Por tanto, es dudoso cul es el papel que puede desempear en el tratamiento de los nios con infeccin congnita por CMV. TOXOPLASMOSIS CONGNITA Infeccin causada por el paso transplacentario del protozoo Toxoplasma gondii.
(V. tambin Toxoplasmosis, cap. 161.) Este parsito, presente en todo el mundo, produce infecciones congnitas en 1/10.000 a 8/1.000 RN vivos. Etiologa y patogenia Se cree que la infeccin por T. gondii se debe fundamentalmente a la ingestin de carne mal cocinada que contiene quistes o por la ingestin de oocitos procedentes de las heces de gato. Con raras excepciones, la toxoplasmosis congnita es consecuencia de una infeccin materna primaria adquirida durante el embarazo. La tasa de transmisin al feto es mayor en las mujeres que se infectan al final de la gestacin, pero la enfermedad suele ser ms grave en los fetos infectados en las primeras fases del embarazo. En conjunto, del 30 al 40% de las mujeres infectadas durante el embarazo tendrn un hijo con infeccin congnita. Sntomas y signos Las mujeres embarazadas infectadas por T.gondii no suelen presentar manifestaciones clnicas. De igual modo, los RN infectados son habitualmente asintomticos, aunque otros pueden presentar prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, ictericia, hepatoesplenomegalia, miocarditis, neumonitis y diversos tipos de erupciones. La afectacin neurolgica, a menudo importante, consiste en coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia y convulsiones. Entre las alteraciones analticas asociadas se encuentran trombocitopenia, linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y anomalas del LCR (xantocroma, pleocitosis o hiperproteinorraquia). Diagnstico y evolucin Las pruebas serolgicas son importantes para el diagnstico tanto de la infeccin materna como de la congnita, pero requieren que el clnico se halle familiarizado con sus caractersticas particulares y con los mtodos de normalizacin de los laboratorios. Por ello, algunas de estas pruebas slo se realizan en laboratorios de referencia. Las pruebas ms fiables para determinar los anticuerpos IgG frente a T. gondii son la del colorante de Sabin-Feldman, la de fluorescencia indirecta con anticuerpos (FIA) y la aglutinacin directa. Una seroconversin o un aumento en al menos 4veces los niveles de IgG entre las muestras obtenidas en las fases aguda y de convalecencia indica una infeccin aguda de la madre. La interpretacin de los niveles de anticuerpos IgG en el RN suele ser difcil debido a que los maternos pueden encontrarse en el nio durante el primer ao de vida. Los anticuerpos IgM frente a T. gondii pueden detectarse por ELISA de doble sandwich, que es el mtodo preferido, la fluorescencia indirecta del anticuerpo IgM (IgM-FIA) y otros anlisis de inmunoabsorcin. En los pases con elevada prevalencia de toxoplasmosis se ha intentado establecer el diagnstico de la infeccin congnita antes del parto, para lo cual se han obtenido muestras de sangre fetal y de lquido amnitico con objeto dehacer anlisis de reaccin en cadena de la polimerasa para el ADN de Toxoplasma o intentar cultivar el microorganismo en cultivos celulares o mediante inoculacin a ratones. Ante la sospecha de una toxoplasmosis congnita, deben hacerse estudios serolgicos, radiolgicos y de imagen del encfalo (RM, TC), anlisis del LCR y una exploracin ocular completa. Tambin la inspeccin de la placenta para buscar infeccin por T. gondii puede ser til. La evolucin de estos nios es variable. Algunos sufren una enfermedad fulminante con muerte precoz, mientras que otros sobreviven con secuelas neurolgicas. Los estudios indican que las manifestaciones neurolgicas (p. ej., coriorretinitis, retraso mental, sordera, convulsiones) pueden aparecer aos despus en nios aparentemente normales en el momento del nacimiento. Por tanto, en los nios con toxoplasmosis congnita debe establecerse un seguimiento estrecho que se prolongue ms all del perodo neonatal. Profilaxis y tratamiento Las medidas ms importantes para prevenir la toxoplasmosis congnita son la educacin de las mujeres en edad frtil y la identificacin de las embarazadas recin infectadas. Las embarazadas deben evitar contactos con las camadas de gatos y otras reas contaminadas con las heces de estos. La carne debe ser cuidadosamente cocinada antes de consumirla, y despus de manipular carne cruda o productos no lavados debe procederse a un lavado de manos cuidadoso. En las mujeres con riesgo de infeccin primaria debe hacerse una deteccin selectiva de la infeccin durante el embarazo. Las infectadas durante el primer o segundo trimestre deben recibir asesoramiento sobre los mtodos teraputicos disponibles y sobre la posible interrupcin del embarazo. Aunque los estudios son limitados, los datos indican que la administracin de tratamiento durante el embarazo podra ser beneficioso para el feto. Para la prevencin de la transmisin de la infeccin materna al feto se ha utilizado espiramicina (disponible en Estados Unidos solicitndola a la FDA). En fases avanzadas de la gestacin tambin se han utilizado pirimetamina y sulfamidas para tratar al feto infectado. En comparacin con controles histricos, parece que el tratamiento de los RN sintomticos y
asintomticos puede mejorar su pronstico final. Por tanto, se recomienda que, tras consultar con un experto, se instaure un tratamiento con pirimetamina (1 mg/kg/d v.o., mximo 25 mg), sulfadiacina (85 a 100 mg/kg/d v.o., divididos en 2 dosis, mximo 4 g) ms leucovorin (10 mg v.o., 3veces a la semana). La administracin de corticoides en presencia de inflamacin es discutible y debe considerarse de forma individualizada. SFILIS CONGNITA Enfermedad multisistmica causada por Treponema pallidum y que se transmite al feto a travs de la placenta. (V. tambin Sfilis, cap. 164.) El riesgo de infeccin transplacentaria del feto (en conjunto, alrededor de 60-80%) depende del estadio de la infeccin materna y de la fase del embarazo en el momento en que la madre se infecta; es decir, la sfilis primaria o secundaria no tratada se transmite de forma habitual, pero no sucede lo mismo con la sfilis latente y la terciaria. Las madres no tratadas con una sfilis tarda pueden tener un nio sano entre otros 2 afectados de sfilis congnita. No obstante, esta ltima puede evitarse con un tratamiento adecuado de las embarazadas. Sntomas y signos En la sfilis congnita precoz, las lesiones cutneas caractersticas son erupciones ampollosas o un exantema maculoso de aspecto cobrizo que aparece en las palmas y plantas y lesiones papulosas alrededor de la nariz, la boca y la zona del paal. A menudo se observan adenopatas generalizadas y hepatoesplenomegalia. El RN puede presentar retraso del crecimiento y tener un aspecto caracterstico de viejo, con lesiones fisuradas alrededor de la boca (rgades) y un exudado nasal mucopurulento o teido de sangre que provoca obstruccin nasal. Algunos RN desarrollan meningitis, coroiditis, hidrocefalia o convulsiones y otros pueden mostrar retraso mental. En los primeros 3 meses de vida, la osteocondritis (condroepifisitis), especialmente de los huesos largos y de las costillas, puede ocasionar seudoparlisis de las extremidades, con alteraciones radiolgicas caractersticas en los huesos. Muchos pacientes con sfilis congnita no muestran sntomas precoces y permanecen en un estadio latente durante toda su vida, sin llegar nunca a presentar manifestaciones activas de la enfermedad. En la sfilis congnita tarda existen lceras de tipo goma que tienden a afectar a la nariz, el tabique y el paladar duro, en tanto que las lesiones del periostio dan lugar a tibias en sable y a protrusin de los huesos frontal y parietales. La neurosfilis suele ser asintomtica, pero puede manifestarse como paresia o tabes juvenil. Puede existir una atrofia ptica que, a veces, provoca ceguera. La lesin ocular ms frecuente es la queratitis intersticial, que suele recidivar provocando frecuentes lesiones cicatriciales de la crnea. A cualquier edad puede aparecer una sordera neurosensitiva que a menudo es progresiva. Los incisivos de Huntchinson, los molares de Mulberry y el maldesarrollo de los maxilares son secuelas que, aunque raras, dan lugar a una facies en bulldog caracterstica. Diagnstico La sospecha de sfilis congnita precoz se confirma cuando el raspado de las lesiones cutneas o mucosas demuestra la presencia de T. pallidum en la microscopia de campo oscuro. Si ello no proporciona un diagnstico definitivo, se debe realizar el TSS, junto a un anlisis del LCR para determinar el nmero de leucocitos y el nivel de protenas; adems deben solicitarse una prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y radiografas de los huesos largos. Dado que la mayora de los RN no presentan signos de enfermedad durante su estancia en la maternidad, debe hacerse un estudio serolgico en todos los hijos de madres con antecedentes de cualquier enfermedad de transmisin sexual padecida antes o durante el embarazo. Los resultados serolgicos positivos inespecficos (reaginas) y especficos (treponmicos) pueden ser debidos a la transferencia pasiva de IgG materna a travs de laplacenta. Los Centers for Disease Control (CDC) establecieron normas para la interpretacin de los signos serolgicos y clnicos de la sfilis congnita precoz y la clasificacin de los casos como confirmados o presuntos (v. tabla 260-9). Es discutible el valor del anlisis de la absorcin de la inmunoglobulina de los anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-ABS [IgM]), aunque se ha utilizado para la deteccin de la infeccin en el RN.
La sfilis congnita tarda se diagnostica por la historia clnica, los signos fsicos caractersticos y la positividad de los anlisis serolgicos (v. tambin la discusin sobre las pruebas de deteccin selectiva de sfilis en el cap. 164). La trada de Hutchinson, compuesta por queratitis intersticial, incisivos de Hutchinson y sordera del VIII par craneal, es diagnstica. En ocasiones, las referencias TSS son negativas, al igual que la prueba de inmovilizacin de T. pallidum, pero la prueba FTAABS es habitualmente positiva. Debe considerarse el diagnstico ante casos de sordera inexplicable, deterioro mental progresivo o queratitis. Profilaxis En el 99% de los casos, el tratamiento adecuado de la madre durante el embarazo suele ser curativo tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, en algunos casos, el tratamiento en una fase avanzada de la gestacin elimina la infeccin pero no ciertos signos de sfilis que aparecen tras el nacimiento. La incidencia de sfilis congnita puede reducirse en gran medida efectuando sistemticamente una prueba TSS prenatal (v. cap. 164), que se repetir en las mujeres que adquieran enfermedades de transmisin sexual durante la gestacin, y tratando de forma adecuada a las infectadas. Cuando se establece un diagnstico de sfilis congnita es necesario estudiar a los dems miembros de la familia para detectar posibles signos fsicos o serolgicos de infeccin. Slo ser necesario repetir el tratamiento de la madre en embarazos posteriores si sus ttulos sricos siguen siendo positivos. Las mujeres que continan siendo seropositivas despus de un tratamiento adecuado pueden haber sufrido una reinfeccin, por lo que deben recibir un nuevo tratamiento. Una mujer sin lesiones y seronegativa pero que ha estado sometida a una exposicin venrea con una pareja con sfilis conocida debe ser tratada, ya que las probabilidades de que se haya contrado la sfilis, pero que an no haya hecho una seroconversin, son de 25 a 50%. Tratamiento El tratamiento recomendado en las mujeres embarazadas con sfilis en estadios iniciales consiste en 2 dosis de 2,4 millones de U de penicilina G benzatina i.m. (1,2 millones de U pueden administrarse en cada nalga con una semana de intervalo). En estadios ms avanzados de la enfermedad o en casos de neurosfilis, debe seguirse el tratamiento recomendado para las pacientes no embarazadas (v.cap. 164). En ocasiones, el tratamiento puede provocar una reaccin de Jarish-Herxheimer grave, que cause un aborto espontneo. Las pacientes alrgicas a la penicilina pueden ser desensibilizadas y despus tratadas con dicho antibitico. Las pruebas reagnicas se negativizan a los 3 meses de recibir un tratamiento adecuado en la mayora de los casos y a los 6 meses en la casi totalidad. Dado que el tratamiento con eritromicina no es adecuado ni para la madre ni para el feto, no est recomendado. La tetraciclina est contraindicada. Para la sfilis congnita precoz (casos presuntos o confirmados), las normas de 1998 de los CDC recomiendan la administracin de 50.000 U/kg/dosis de penicilina G cristalina acuosa cada 12 h por va i.v. durante los primeros 7 d de vida, seguido de incrementos de 50.000 U/kg/dosis cada 8 h (a medida que mejora la funcin renal) en los 3 d siguientes, hasta un total de 10 d de tratamiento. Cuando no puede administrarse el frmaco por va i.v., puede recurrirse a la penicilina G procana en dosis de 50.000 U/kg/dosis i.m. una vez al da durante 10 d; sin embargo, con la administracin i.m., los niveles sanguneos pueden ser insuficientes para el tratamiento de la infeccin del SNC, adems de que resulta dolorosa y difcil (debido a la escasez de masa muscular) y puede provocar abscesos estriles o toxicidad por la procana. Cuando el LCR es normal y no existen otros signos de enfermedad activa (p.ej., las radiografas de los huesos largos y la frmula leucocitaria son normales), y tanto si se ha efectuado un tratamiento intrauterino habitual con penicilina como en caso contrario, pueden administrarse 50.000 U/kg i.m. de penicilina benzatina en una o en varias dosis en una sola sesin, sobre todo si se duda de que pueda establecerse una vigilancia prolongada. Muchos expertos prefieren todava el tratamiento parenteral durante 10 das, si la madre no ha recibido tratamiento. Si an no se han producido lesiones graves, el pronstico suele ser favorable. El tratamiento debe abarcar tambin a la madre y a los dems miembros de la familia que sufran la infeccin. En los lactantes y nios mayores en los que se diagnostica por primera vez una
sfilis congnita es necesario estudiar el LCR antes de iniciar cualquier tratamiento. Como no se conoce el grado de idoneidad de las pautas menos intensas, los CDC recomiendan tratar a cualquier nio con sfilis congnita con penicilina G cristalina acuosa en dosis de 200.000 a 300.000 U/kg i.v. divididas en 4 fracciones (hasta llegar a las dosis del adulto) durante 10 d. Muchos pacientes no se convierten en seronegativos pero presentan una disminucin de 4 veces en el ttulo de anticuerpos reagnicos (p. ej., VDRL). La queratitis intersticial se trata habitualmente con corticoides y un colirio de atropina; debe consultarse al oftalmlogo. Los pacientes con sordera nerviosa pueden beneficiarse de un tratamiento combinado de penicilina con un corticoide como la prednisona a razn de 0,5 mg/kg/d v.o. en dosis fraccionadas durante 1 sem, seguido de 0,3 mg/ kg/d durante 4 sem, tras lo cual se disminuyen gradualmente las dosis durante un perodo de 2-3 meses (no se ha efectuado una valoracin crtica de los corticoides en esta situacin). Hay que investigar los contactos familiares, y los pacientes deben ser sometidos a una vigilancia a largo plazo. TUBERCULOSIS PERINATAL Tuberculosis adquirida en el perodo neonatal. (V. tambin Tuberculosis, cap. 157.) Los RN pueden adquirir una tuberculosis por diseminacin transplacentaria a travs de la vena umbilical hacia el hgado fetal, aspiracin o deglucin de lquido amnitico infectado o exposicin neonatal a una tuberculosis activa de un contacto ntimo (familiar o personal de enfermera) que se contagia por va area. Alrededor del 50% de los nios nacidos de madres con tuberculosis pulmonar activa desarrollan la enfermedad durante el primer ao de vida, salvo que reciban quimioprofilaxis o una vacuna BCG. Sntomas, signos y diagnstico La presentacin clnica de la tuberculosis neonatal es inespecfica pero habitualmente se caracteriza por una afectacin multiorgnica. El aspecto del RN puede ser el de un paciente con una enfermedad aguda o crnica. La fiebre, la letargia, el sufrimiento respiratorio, la hepatoesplenomegalia o el retraso de crecimiento son signos que deben alertar sobre una posible tuberculosis en un lactante con antecedentes de exposicin a la enfermedad. En el RN con tuberculosis activa, las pruebas cutneas pueden ser negativas. El cultivo del aspirado traqueal, de orina, del lavado gstrico y del LCR buscando bacilos cidos-alcohol resistentes puede ser til. La radiografa de trax suele mostrar infiltrados miliares. Puede ser necesario recurrir a una biopsia de hgado, ganglios linfticos o pulmn y pleura. Profilaxis y tratamiento En los pases desarrollados no est indicada la vacunacin neonatal sistemtica con BCG, pero sta puede modificar la incidencia de la tuberculosis infantil o reducir su gravedad en poblaciones en los que el riesgo de infeccin es mayor. Mujeres embarazadas con prueba de la tuberculina positiva. El riesgo de contraer la tuberculosis a partir de una madre con una prueba de tuberculina positiva es mayor para el RN en el perodo puerperal que para el feto durante el embarazo. Debido a que la hepatotoxicidad potencial de la isoniazida (INH) aumenta durante el embarazo, su utilizacin en las mujeres que no tienen una tuberculosis aguda puede demorarse hasta el tercer trimestre. Se recomienda mantener el tratamiento con INH durante 6 meses. Sin embargo, las mujeres embarazadas con infeccin por el VIH deben recibir un tratamiento profilctico con INH durante 12 meses y ser sometidas a un estudio para descartar una tuberculosis activa. Los RN cuyas madres tienen una prueba de tuberculina positiva pero que no presentan ningn signo clnico ni radiolgico de infeccin no necesitan profilaxis, aunque debe practicrseles una prueba cutnea cada 3 meses durante 1 ao. Si la prueba resulta positiva, si no es posible estudiar rpidamente a la familia o si sta no coopera, deber administrarse un tratamiento profilctico con INH a dosis de 10 mg/kg/d oral en una sola toma durante al menos 6 meses, manteniendo un seguimiento exhaustivo. Mujeres embarazadas con tuberculosis activa. No se ha demostrado que la INH, el etambutol y la rifampicina, en las dosis recomendadas durante el embarazo, sean teratgenas para el feto humano. Si la enfermedad no es generalizada, las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con una combinacin de INH (300 mg v.o.), piridoxina (50 mg v.o.) y rifampicina (600 mg v.o.). Al principio del tratamiento, se puede aadir etambutol (15-25 mg/kg v.o.), si existe la posibilidad de resistencia a la INH. Todos estos frmacos pueden administrarse en una dosis diaria nica. La duracin recomendada del tratamiento es de 6 meses, salvo que el microorganismo sea resistente a los frmacos, en cuyo caso se recomienda consultar a un especialista en enfermedades infecciosas, pudiendo ser necesario ampliar el tratamiento hasta 18 meses. La estreptomicina es potencialmente ototxica para el feto en desarrollo y no debe utilizarse en la fase precoz del embarazo, ano ser que exista una contraindicacin para la rifampicina. A ser posible debe evitarse la administracin de otros frmacos antituberculosos debido a sus efectos teratgenos (p. ej., etionamida) o a la falta de experiencia clnica durante el embarazo. No existe contraindicacin para que las madres que reciben tratamiento y que no son contagiosas amamanten a sus hijos. Recin nacidos asintomticos de madres con tuberculosis activa. Habitualmente, el
RN debe ser separado de la madre hasta que sta est recibiendo un tratamiento eficaz y las tinciones de los esputos sean negativas para bacilos cido-alcohol resistentes (lo que suele suceder en 2 a 12 sem). Antes de dar de alta al RN, hay que investigar los contactos familiares para detectar en ellos una posible tuberculosis no diagnosticada. Si existen garantas razonables de que se seguir el tratamiento y el entorno familiar no es tuberculoso, el nio debe iniciar un tratamiento con INH y puede ser dado de alta en el momento habitual; las pruebas cutneas de tuberculina se repetirn a los 3 y 6 meses. Si en esos momentos la prueba sigue siendo negativa, podr suspenderse la INH y seguir controlando al nio con una prueba cutnea a los 12 meses y con exmenes clnicos mensuales o bimensuales. Por el contrario, si no puede garantizarse un buen cumplimiento de la teraputica en un entorno no tuberculoso, puede considerarse la vacunacin del RN con BCG e iniciar un tratamiento con INH lo antes posible. (Aunque la INH inhibe la multiplicacin de los microorganismos BCG, existen estudios clnicos y descripciones de casos aislados que apoyan la combinacin de la vacuna BCG con INH.) Se separa al RN de su madre hasta que sta haya recibido un tratamiento antituberculoso y su esputo se haya hecho negativo para los bacilos cido-alcohol resistentes. Entonces puede darse de alta al lactante, envindolo a casa con un tratamiento de INH; a las 8 y 12 sem se repetirn las pruebas de tuberculina. Si la prueba cutnea sigue siendo negativa, deber repetirse la vacunacin con BCG. sta no garantiza proteccin frente a la exposicin ni frente al desarrollo de una enfermedad tuberculosa, pero s proporciona una proteccin significativa frente a una invasin grave y generalizada (p. ej., meningitis tuberculosa). Estos recin nacidos deben ser estrechamente controlados respecto al desarrollo de una enfermedad tuberculosa, sobre todo en el primer ao de vida. (Precaucin: la vacunacin con BCG est contraindicada en los pacientes inmunodeprimidos y en los que se sospecha una infeccin por el VIH. Sin embargo, en las poblaciones de alto riesgo, la OMS recomienda que los RN infectados por el VIH sean vacunados con BCG en el momento de nacer o poco despus.) Si el nio nacido de una madre con tuberculosis activa tiene una prueba cutnea positiva, ser necesario excluir la enfermedad mediante un estudio completo. Si no existe enfermedad, deber mantenerse la INH durante al menos 6 meses. Los nios infectados por el VIH deben recibir el tratamiento durante 12 meses. Recin nacidos con tuberculosis activa. La American Academy of Pediatrics recomienda el tratamiento de la tuberculosis congnita con INH (10 a 15 mg/kg v.o.), rifampicina (10 a 20 mg/kg v.o.), pirazinamida (20 a 40 mg/kg v.o.) y estreptomicina (20 a 40 mg/kg i.m.) en dosis diarias nicas durante 2 meses, seguido de INH y rifampicina durante otros 10 meses. Alternativamente y tras los 2 primeros meses de tratamiento, puede optarse por una pauta de INH y rifampicina dos veces a la semana. Dependiendo de los resultados de los antibiogramas, puede sustituirse la estreptomicina por capreomicina o kanamicina. Cuando existe afectacin del SNC, el tratamiento inicial debe comprender corticoides (prednisona, 1 mg/kg/d v.o. durante 6 a 8 sem, con disminucin progresiva a partir de entonces). El tratamiento debe mantenerse hasta la desaparicin de la meningitis y la negativizacin de los cultivos en dos punciones lumbares sucesivas realizadas con al menos una semana de intervalo. A continuacin, puede continuarse con INH y rifampicina diarias o 2 veces a la semana durante otros 10 meses. Datos recientes indican que la tuberculosis adquirida no congnita en lactantes y nios, que no est diseminada y que no afecta al SNC, los huesos o las articulaciones puede ser tratada eficazmente con un ciclo de 6 a 9 meses de duracin. En estos casos, es necesario estudiar la sensibilidad del microorganismo aislado en el nio o en su madre. Adems hay que controlar a menudo los parmetros hematolgicos y hepticos y los sntomas otolgicos para determinar la respuesta al tratamiento y la toxicidad de los frmacos. En general, no es necesario efectuar estudios analticos frecuentes.
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Enfermedad adquirida que afecta principalmente a RN prematuros o patolgicos y que se caracteriza por necrosis de la mucosa o de capas incluso ms profundas del intestino, sobre todo en el leon terminal y con menos frecuencia del colon y del intestino delgado proximal. El riesgo es especialmente alto en determinados RN: el 75% de los casos corresponden a prematuros, sobre todo en los que tienen antecedentes de rotura prolongada de las membranas con amnionitis o asfixia de parto. La incidencia es tambin mayor en los lactantes alimentados con frmulas hipertnicas o en los que reciben una exanguinotransfusin. Se cree que una demora de das o semanas en el inicio de la alimentacin en los prematuros muy pequeos o patolgicos, al mismo tiempo que se les aporta una nutricin parenteral desde la que se pasa de manera progresiva y lenta a la alimentacin enteral a lo largo de varias semanas, reduce el riesgo de desarrollo de una enteritis necrosante (ECN). No obstante, otros estudios no confirman tales hallazgos. La ECN puede presentarse en brotes en las UCI neonatales y los estudios epidemiolgicos demuestran que algunos de estos brotes se asocian a microorganismos especficos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos coagulasa-positivos), aunque a menudo no se identifica ningn patgeno concreto. Etiologa y patogenia
En los nios que desarrollan una ECN existen habitualmente tres factores relacionados con el intestino: un episodio isqumico previo, colonizacin bacteriana y un sustrato intraluminal (es decir, alimentacin enteral). No se ha aclarado cul es la causa de la ECN. Se cree que un episodio isqumico lesiona el revestimiento intestinal, lo que interrumpe la produccin de moco, haciendo que el intestino se haga ms sensible a la invasin bacteriana. Cuando comienza la alimentacin enteral, se aade un sustrato que permite la proliferacin de las bacterias existentes en la luz, que entonces pueden penetrar en la pared intestinal, donde comienzan a producir hidrgeno, que se acumula y provoca el caracterstico aspecto de neumatosis intestinal visible en las radiografas. El gas puede penetrar tambin en el sistema venoso portal, de forma que en las radiografas simples de abdomen o en las ecografas hepticas puede apreciarse gas intraportal sobre el hgado. La progresin de la enfermedad puede causar la necrosis de la totalidad del grosor de la pared intestinal, con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte del paciente. La lesin isqumica podra ser consecuencia de un vasoespasmo de las arterias mesentricas, resultado de una lesin anxica desencadenante del reflejo primitivo de inmersin, que reduce notablemente el flujo sanguneo intestinal. La lesin isqumica intestinal puede ser secundaria a un estado de bajo flujo sanguneo durante una exanguinotransfusin o del uso de frmulas hiperosmolares. Asimismo, las cardiopatas congnitas con disminucin del flujo sanguneo sistmico o la desaturacin de O 2 en la sangre arterial pueden provocar una isquemia/hipoxia intestinal que predisponga a la ECN. La idea de que la leche materna protege frente a la ECN no ha podido ser confirmada. La necrosis comienza en la mucosa y puede progresar hasta afectar a la totalidad de la pared intestinal, con la consiguiente perforacin. En la tercera parte de los lactantes se produce una sepsis. Sntomas, signos y diagnstico La enfermedad puede iniciarse con un leo que se manifiesta con distensin abdominal, residuos gstricos biliosos (tras las tomas) que pueden progresar a vmitos de bilis o presencia de sangre macroscpica o microscpica en las heces. La sepsis puede ponerse de manifiesto con letargia, inestabilidad trmica, aumento de las crisis de apnea y acidosis metablica. La deteccin sistemtica de sangre oculta o de sustancias reductoras en las heces de los prematuros (que han recibido alimentacin oral o enteral) puede ayudar a diagnosticar la ECN. Las radiografas iniciales pueden ser inespecficas o mostrar slo el leo. Sin embargo, un asa intestinal fija y dilatada que no cambia en las radiografas posteriores indica una ECN. Las radiografas diagnsticas son las que muestran neumatosis intestinal y gas en el territorio de la vena porta. El neumoperitoneo es un signo de perforacin intestinal e indica la necesidad urgente de una intervencin quirrgica. Pronstico y tratamiento Sobreviven a la ECN alrededor de dos terceras partes de los nios afectados; el pronstico ha mejorado signifiativamente gracias al tratamiento agresivo de sostn y a la mejor eleccin del momento de la intervencin quirrgica. En alrededor del 70% de los casos, el tratamiento no es quirrgico. Ante la sospecha de ECN, hay que interrumpir inmediatamente la alimentacin y descomprimir el intestino con una sonda nasogstrica de doble luz conectada a un sistema de aspiracin. Para mantener la circulacin se administran los cristaloides y coloides adecuados en lquidos parenterales, ya que la amplia inflamacin intestinal y la peritonitis pueden causar prdidas considerables hacia el tercer espacio. La duracin total de la nutricin parenteral es de 14 a 21 d, en tanto el intestino cura. Adems se iniciar desde el principio la administracin de antibiticos sistmicos con un b-lactmico (ampicilina, ticarcilina) y un aminoglucsido, considerndose la conveniencia de aadir una cobertura de anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol): este tratamiento debe mantenerse durante 10 d. (Para la posologa, v. tabla 260-6). Es muy importante tener en cuenta que el RN con ECN requiere una reevaluacin clnica frecuente (es decir, al menos cada 6 h), radiografas abdominales escalonadas, recuentos leucocitarios y plaquetarios y gasometras sanguneas. El tratamiento quirrgico es necesario en alrededor de la tercera parte de los pacientes. Sus indicaciones absolutas son la perforacin intestinal (neumoperitoneo), los signos de peritonitis (ausencia de ruidos intestinales y defensa difusa y dolor a la palpacin o eritema y edema en la pared abdominal) o la aspiracin de material purulento de la cavidad abdominal por paracentesis. Debe considerarse tambin en los lactantes con ECN cuya situacin clnica y analtica empeora apesar del tratamiento mdico (v. antes). En la intervencin quirrgica se extirpa el intestino gangrenado y se crean ostomas. (Si el intestino restante no muestra signos de isquemia, puede hacerse una anastomosis primaria.) Cuando la sepsis o la peritonitis curan, puede restablecerse la continuidad intestinal, en general varias semanas o meses despus. En raras ocasiones, los pacientes no intervenidos desarrollan estenosis intestinales en las semanas o meses siguientes, que suelen localizarse en el ngulo esplnico del colon. En estos casos, es necesario extirpar la zona estentica para eliminar la obstruccin intestinal.
Como algunos brotes de ECN pueden tener una causa infecciosa, se recomienda aislar a los lactantes con ECN y, si en un corto intervalo temporal se producen varios casos de ECN, considerar la posibilidad de establecer cohortes de RN posiblemente expuestos.
SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE
Muerte repentina e inesperada de un lactante o nio pequeo en el que un estudio necrpsico completo no logra desvelar una causa adecuada. El sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) es la causa de muerte ms frecuente entre las 2 sem y 1 ao de vida, siendo responsable del 30% de todas las muertes en este grupo de edad. Su distribucin es mundial y afecta a 1,5/1.000 RN vivos en Estados Unidos. La mayor incidencia se observa entre el 2. y 4. meses de vida y aumenta durante los meses fros y en los grupos socioeconmicos ms desfavorecidos, en los prematuros y los lactantes que sufren episodios de apnea grave que necesitan reanimacin, en hermanos de otras vctimas del SMSL y en hijos de madres que fumaron durante el embarazo. Muchos de los factores de riesgo del SMSL lo son tambin de muertes no debidas a l. Casi todas las muertes por SMSL se producen cuando parece que el nio duerme. Etiologa, diagnstico y prevencin La causa es desconocida, aunque muy probablemente resida en una disfuncin de los mecanismos nerviosos del control cardiorrespiratorio. La disfuncin que causa la muerte puede ser slo intermitente o transitoria y es probable que tambin influyan otros mltiples mecanismos. Se ha observado que el porcentaje de vctimas del SMS que presentan episodios de apnea prolongada previos a la muerte es inferior al 5%, por lo que la superposicin entre la poblacin con SMSL y los lactantes con apnea prolongada y recidivante es muy pequea. En muchos estudios se ha encontrado una relacin entre el sueo en decbito prono y un aumento del riesgo de SMSL. Otros factores de riesgo son una cuna blanda (colchn de lana), los colchones de agua, el ambiente con humo de tabaco y una calefaccin ambiental excesiva. El diagnstico, aunque se hace sobre todo por exclusin, no puede establecerse sin una autopsia adecuada en la que se descarten otras causas de muerte brusca e inesperada (p. ej., hemorragia intracraneal, meningitis, miocarditis). La American Academy of Pediatrics recomienda colocar a los nios en decbito supino mientras duermen, a menos que existan otros cuadros mdicos que lo impidan (p. ej., reflujo GI). Adems, debe hacerse lo posible para evitar que el ambiente sea excesivamente caliente, no poner demasiada ropa al nio, eliminar las partes blandas de la cuna, como las mantas de piel de cordero, almohadas o edredones, y no fumar durante y despus del embarazo. Tratamiento Los padres que han perdido un hijo por SMSL sufren una gran angustia, no estn preparados para la tragedia y, como no es posible encontrar una causa definitiva para la muerte del hijo, suelen tener excesivos sentimientos de culpa, que pueden agravarse por la naturaleza de las investigaciones llevadas a cabo por la polica, los asistentes sociales u otras personas involucradas. Los miembros de la familia necesitan apoyo no slo durante los das inmediatamente siguientes a la muerte del lactante, sino al menos durante varios meses para ayudarlos a soportar su angustia y a eliminar sus sentimientos de culpa. Este proceso incluye, siempre que sea posible, una visita inmediata al hogar para ayudar a los padres a superar su pnico inicial y evitar que se precipiten indiscriminadamente hacia el hospital con otros hijos, ponindose en peligro a s mismos y a otros, observar las circunstancias en que se produjo el SMSL e informar y aconsejar a los padres sobre la causa de la muerte. La autopsia debe practicarse rpidamente. Tan pronto como se conozcan sus resultados preliminares (por lo general, en un plazo de 8-12 h) debe efectuarse una segunda visita al hogar para continuar la conversacin anterior. Una tercera reunin 2 o 3 d ms tarde servir para reforzar lo ya comentado y permitir responder a las muchas preguntas nuevas que hayan podido surgir. Aproximadamente un mes despus, debe hacerse una cuarta visita o reunin para proporcionar a la familia los resultados finales (microscpicos) de la autopsia y para comentar su adaptacin a la prdida, especialmente su actitud acerca de tener otro hijo. Gran parte del asesoramiento y del apoyo pueden recaer en el personal de enfermera especialmente preparado o por personas profanas que hayan experimentado la tragedia del SMSL y se hayan adaptado a ella (p. ej., un miembro del comit local de la National Foundation for Sudden Infant Death Syndrome o de la International Guild for Infant Survival).
SNDROME DE SHOCK HEMORRGICO Y ENCEFALOPATA
(Sndrome de Newcastle) Enfermedad extraordinariamente rara que se caracteriza por la aparicin aguda de un shock grave, encefalopata y otros sntomas en un nio previamente normal, que conduce a la muerte o que deja secuelas neurolgicas catastrficas. El sndrome de shock hemorrgico y encefalopata (SSHE) afecta fundamentalmente a nios de 3 a
8 meses de edad (edad media 5 meses), aunque se ha descrito en un nio de 15 aos. Etiologa y anatoma patolgica La causa es desconocida. Se ha sugerido que este sndrome es una forma de golpe de calor debido al excesivo abrigo de los lactantes con enfermedades febriles. Sin embargo, raras veces se ha observado en el perodo neonatal, y el antecedente de un exceso de abrigo no es una constante descrita en todos los casos. Se han propuesto otras teoras, como una reaccin a toxinas intestinales, una toxina ambiental, la liberacin de tripsina por el pncreas o un virus o bacteria no identificados. Existen informes sobre un aumento de las proteasas y disminucin de sus inhibidores en el plasma, pero no se sabe si este descenso es primario (por un defecto en su sntesis o liberacin) o secundario (por su mayor utilizacin o desactivacin). En los estudios necrpsicos se encuentra siempre un edema cerebral difuso con herniacin y hemorragias focales e infartos en la corteza cerebral y otros rganos. Se han descrito otros hallazgos inespecficos como tumefaccin irregular y degeneracin de los hepatocitos, pero sin degeneracin grasa compatible con el sndrome de Reye. Sntomas y signos En la mayora de los pacientes se observa un cuadro prodrmico con fiebre, sntomas del aparato respiratorio alto, o vmitos y diarrea. Las caractersticas ms importantes consisten en la instauracin aguda de una encefalopata (que se pone de manifiesto por convulsiones, coma e hipotona) y un shock grave. Otras manifestaciones frecuentes son hiperpirexia (hasta 43,9 C de temperatura rectal), CID, edema cerebral, diarrea sanguinolenta, acidosis metablica, elevacin de las transaminasas hepticas, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia y disminucin brusca del Hto. La afectacin pulmonar o miocrdica primaria es poco frecuente. Los estudios analticos suelen mostrar leucocitosis, hipoglucemia, hipercaliemia con amonio srico normal. Los cultivos bacterianos y vricos son negativos. Diagnstico y pronstico El diagnstico se realiza por los hallazgos clnicos y analticos antes descritos. El diagnstico diferencial incluye el shock sptico, el sndrome de Reye, el sndrome de shock txico, el sndrome hemoltico-urmico, el golpe de calor y las fiebres vricas hemorrgicas. Todas estas enfermedades pueden descartarse por su evolucin clnica o por los hallazgos analticos. En todas las series, la mayor parte de los pacientes (>60%) fallecieron y alrededor del 70% o ms de los que lograron sobrevivir sufren graves secuelas neurolgicas. Tratamiento El tratamiento es nicamente de sostn. Para mantener una circulacin adecuada, es necesario administrar soluciones isotnicas y hemoderivados (hasta 300 ml/kg) junto con inotropos (dopamina, adrenalina). El aumento de la presin intracraneal como consecuencia del edema cerebral requiere intubacin e hiperventilacin. A menudo, la CID progresa pese a la administracin de plasma fresco congelado.
Seccin 0: Indice
256 / ASISTENCIA DE LOS RECIN NACIDOS, LACTANTES Y NIOS NORMALES
Seccin 1: Alteraciones FISIOLOGA PERINATAL de la nutricin
La transicin con xito desde un feto a trmino, inmerso en lquido amnitico y totalmente Seccin 2: Enfermedades dependiente de la placenta para el intercambio de gases, nutricin y excrecin, a un RN chilln que respira aire es una fuente de asombro. Los trastornos neonatales representan el fracaso de esta endocrinas transicin. Se revisarn brevemente algunas reas especficas de la fisiologa neonatal. Seccin 3: Trastornos gastrointestinales Ventilacin y funcin pulmonar Seccin 4: Enfermedades La placenta es responsable del intercambio de O 2 y CO 2 para el feto. Los pulmones fetales se hepticas desarrollan anatmicamente a lo largo de la gestacin y los alvolos se hallan ya bastante bien Seccin 5: Enfermedades desarrollados hacia la 25 sem. Los pulmones fetales producen lquido continuamente, un trasudado musculoesquelticas de los capilares pulmonares al que se une cierta cantidad de surfactante pulmonar, secretado por los neumocitos tipo II. Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Los movimientos respiratorios del feto se producen de forma intermitente, por lo general alrededor de 1/3 del tiempo, durante el sueo de movimientos oculares rpidos. Durante estos movimientos respiratorios, el lquido pulmonar asciende por el rbol traqueobronquial y contribuye al lquido amnitico. Los movimientos respiratorios fetales parecen ser imprescindibles para el desarrollo del pulmn y para el control neuromuscular de la respiracin, que el RN necesitar para sobrevivir.
Para que se produzca un intercambio normal de gases en el momento de nacer es preciso que el lquido intersticial pulmonar y el alveolar desaparezcan con rapidez. Existen dos mecanismos para conseguirlo: 1) Durante el parto vaginal, el trax del feto resulta comprimido, con lo que expulsa Seccin 11: Hematologa parte del lquido pulmonar. A medida que aparece el trax durante el parto, el retroceso elstico de las costillas aspira un poco de aire hacia el interior del rbol pulmonar. Los primeros esfuerzos y oncologa inspiratorios intensos llenan posteriormente los alvolos con aire. 2) Los niveles de adrenalina y SSeccin 12: noradrenalina fetales se elevan durante el parto e incrementan la absorcin de sodio y agua en el Inmunologa; alergias epitelio respiratorio, gracias a los canales de sodio presentes en l. Parece probable que el sndrome del pulmn hmedo neonatal (taquipnea transitoria del RN, v. Alteraciones respiratorias, Seccin 13: Enfermedades infecciosas cap. 260) se deba a un retraso de la reabsorcin activa del sodio y del lquido contenidos en el pulmn fetal a travs de estos canales del sodio. Seccin 14: Neurologa Puesto que los alvolos pulmonares del feto estn llenos de lquido, la tensin superficial no est Seccin 15: Trastornos implicada en los movimientos respiratorios prenatales. Sin embargo, tras la primera respiracin psiquitricos siguiente al parto, los espacios areos contienen aire, mientras que la superficie alveolar est Seccin 16: Trastornos revestida por una capa de agua, por lo que existen interfases aire-lquido. En condiciones normales, cardiovasculares con la primera respiracin se secreta surfactante pulmonar hacia esta capa acuosa; de lo contrario, la tensin superficial excesivamente elevada causara el colapso alveolar (atelectasia), aumentando Seccin 17: Trastornos enormemente el trabajo de la respiracin. Durante la vida fetal, el surfactante pulmonar (una genitourinarios mezcla compleja de fosfolpidos que incluye fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, lpidos Seccin 18: Ginecologa y neutros y tres protenas con actividad de superficie) se almacena principalmente en las inclusiones lamelares de los neumocitos tipo II y se libera en grandes cantidades en el momento de la primera obstetricia respiracin. Seccin 19: Pediatra Entre las sem 34 y 35 de gestacin, la cantidad de surfactante presente suele ser suficiente para Seccin 20: Trastornos evitar la atelectasia difusa, trastorno que constituye la base del sndrome de sufrimiento respiratorio causados por agentes (v. cap. 260). Seccin 21: Temas especiales Circulacin Seccin 22: Farmacologa En la circulacin fetal, la resistencia arteriolar pulmonar es muy elevada, por lo que el flujo clnica sanguneo hacia los pulmones es escaso (slo del 5-10% del volumen minuto). Por el contrario, la circulacin sistmica presenta una baja resistencia al flujo de sangre, debido en gran parte a la Seccin 23: dbil resistencia que ofrece la placenta. La baja PaO2 fetal (unos 25 mm Hg) y las prostaglandinas Intoxicaciones producidas localmente mantienen dilatado el conducto arterioso del feto. La gran resistencia pulmonar hace que la sangre expulsada por el ventrculo derecho fluya preferentemente de derecha a izquierda, desde la arteria pulmonar hacia el interior de la aorta, a travs del conducto arterioso. El foramen oval proporciona otro cortocircuito de derecha a izquierda. La presin en la aurcula izquierda fetal es baja, debido a que vuelve poca sangre de los pulmones, mientras que la de la
aurcula derecha es relativamente alta, a causa del gran volumen de sangre que vuelve de la placenta. La diferencia entre las presiones auriculares mantiene abierto el colgajo del foramen oval y permite que la sangre pase de la aurcula derecha a la izquierda. Las primeras respiraciones provocan un gran cambio de la circulacin, con aumento del flujo sanguneo pulmonar y cierre del foramen oval. La resistencia arteriolar pulmonar disminuye bruscamente, como consecuencia de la vasodilatacin causada por la expansin de los pulmones, del aumento de la PaO2 y del descenso de la PaCO2. La respiracin de aire crea tambin interfases alveolares aire-lquido que favorecen el colapso alveolar (v. ms arriba), contrarrestado por las fuerzas elsticas de las costillas y de la pared torcica. Como consecuencia, la presin intersticial pulmonar cae, contribuyendo as a facilitar el paso de sangre a travs de los capilares del pulmn. A medida que se establece el flujo sanguneo pulmonar, aumenta el retorno venoso desde los pulmones y asciende la presin en la aurcula izquierda. La respiracin de aire incrementa la PaO2, causando la contraccin de las arterias umbilicales. El flujo sanguneo placentario se reduce o cesa y el retorno de sangre hacia la aurcula derecha disminuye. La presin de la aurcula derecha disminuye, mientras aumenta la de la izquierda; por tanto, el foramen oval se cierra. Poco despus del nacimiento, la resistencia sistmica pasa a ser mayor que la pulmonar, al contrario de lo que sucede en el feto. Por tanto, la direccin del flujo sanguneo a travs del conducto arterioso permeable se invierte, creando un cortocircuito de izquierda a derecha (etapa denominada circulacin transicional). Este estado se prolonga desde unos momentos despus del nacimiento (cuando aumenta el flujo sanguneo pulmonar y se produce el cierre funcional del foramen oval) hasta cerca de las 24 h de vida, momento en que se cierra el conducto arterioso. La sangre que penetra en el conducto arterioso y en sus vasa vasorum desde la aorta presenta una PO2 elevada, lo cual, junto con los cambios del metabolismo de las prostaglandinas, conduce a la constriccin y al cierre del conducto arterioso. Una vez cerrado ste, la circulacin existente es de tipo adulto. Ambos ventrculos bombean ya en serie y no hay cortocircuitos importantes entre las circulaciones pulmonar y sistmica. Durante los primeros das despus del parto, un RN estresado puede volver a pasar a una circulacin de tipo fetal. La asfixia con hipoxia e hipercapnia provoca la constriccin de las arteriolas pulmonares y la dilatacin del conducto arterioso, por lo que se invierten los procesos descritos ms arriba, producindose un cortocircuito derecha-izquierda a travs del ahora conducto arterioso persistente, del foramen oval nuevamente abierto o de ambos. Como consecuencia, el RN sufre una hipoxemia grave. Este estado se denomina hipertensin pulmonar persistente o circulacin fetal persistente (por supuesto, no existe circulacin umbilical). El objetivo del tratamiento es invertir las condiciones que dieron lugar a la vasoconstriccin pulmonar. Excrecin de bilirrubina Este proceso comienza durante la vida fetal. Las clulas del sistema reticuloendotelial extraen de la circulacin los hemates viejos o daados y convierten el heme en bilirrubina (1 g de Hb proporciona 34 mg de bilirrubina). Esta bilirrubina no conjugada se une a la albmina del suero y viaja con ella por la circulacin hasta el hgado. Los hepatocitos fetales, que contienen protenas de fijacin, captan la bilirrubina de la sangre presente en los sinusoides hepticos. A continuacin, la glucuronil transferasa conjuga la bilirrubina con cido difosfoglucurnico uridina (UDPGA) para formar glucurnido de bilirrubina (bilirrubina conjugada), que sufre un fenmeno de secrecin activa hacia los conductillos biliares. Este glucurnido de bilirrubina alcanza el meconio presente en el aparato GI fetal, pero no puede ser eliminado, porque el feto no defeca en condiciones normales. La enzima -glucuronidasa, presente en el borde en cepillo luminal del intestino delgado del feto, se libera hacia la luz, donde desconjuga al glucurnido; se forma nuevamente bilirrubina libre (no conjugada), que se reabsorbe en el intestino y penetra en la circulacin fetal. La bilirrubina fetal se elimina de la circulacin por transferencia placentaria hacia el plasma materno, gracias al gradiente de concentraciones. El hgado materno conjuga y excreta esa bilirrubina. Al nacer, el feto pierde la placenta y el hgado neonatal se ve obligado a captar y conjugar la bilirrubina y excretarla hacia la bilis, para que pueda eliminarse con las heces. Sin embargo, el RN carece de la flora intestinal adecuada para oxidar la bilirrubina a urobilingeno en la luz del intestino, por lo que la bilirrubina excretada proporciona a las heces un color amarillo brillante caracterstico. El aparato GI del RN (como el del feto) contiene -glucuronidasa, capaz de desconjugar una parte de la bilirrubina, de forma que la fraccin no conjugada pueda ser reabsorbida y devuelta a la circulacin desde la luz intestinal (circulacin enteroheptica de la bilirrubina), contribuyendo as a la hiperbilirrubinemia y a la ictericia fisiolgicas del RN (v. tambin cap. 260). La alimentacin provoca el reflejo gastroclico y la bilirrubina se elimina as con las heces, antes de que la mayor parte pueda ser desconjugada y reabsorbida. Hemoglobina fetal Debido a su elevada afinidad por el O 2 , la Hb fetal est especialmente adaptada para captar el O 2 de la Hb materna a travs de la placenta. Esta mayor afinidad por el O 2 es menos til despus del parto, pues la Hb fetal cede con menor facilidad el O 2 a los tejidos; ello puede ser perjudicial en presencia de una enfermedad pulmonar o cardaca grave con hipoxemia. La transicin de la Hb fetal a la adulta empieza despus del parto.
El aumento brusco de la PaO2, desde cerca de 25-30 mm Hg en el feto hasta 90-95 mm Hg en el RN normal, induce una disminucin de la eritropoyetina srica, que es responsable de la cada repentina de la produccin de hemates que tiene lugar, normalmente, en el momento de nacer y que persiste durante 6-8 sem. Esta cada de la actividad de la mdula sea ocasiona una anemia fisiolgica, sobre todo en los RN pretrmino, cuya masa corporal y volumen sanguneo estn aumentando con rapidez. Sin embargo, el descenso de la Hb reduce, en ltimo trmino, la tensin de O 2 en los tejidos, con el consiguiente aumento de la liberacin de eritropoyetina, estimulacin de la mdula sea y produccin de nuevos hemates. La eritropoyetina podra ser eficaz en el tratamiento de la anemia de la prematuridad (que no debe confundirse con la anemia ferropnica que no aparece, habitualmente, hasta los 4 o 6 meses de edad). Estado inmunitario del feto y del recin nacido En el momento del nacimiento, la funcin de la mayora de los mecanismos inmunitarios es proporcional a la edad gestacional, pero, incluso en los RN a trmino, es inferior a la del adulto. As pues, el RN y el lactante pequeo (en especial entre los 3 y 12 meses de vida) presentan una importante inmunodeficiencia transitoria que afecta a todos los componentes del sistema inmunitario y hace que el nio se halle expuesto al riego de contraer una infeccin que ponga en peligro su vida. Este riesgo puede aumentar con la prematuridad, el parto traumtico, una enfermedad materna, el estrs neonatal y ciertos frmacos (p. ej., los agentes inmunosupresores y anticonvulsivantes). La menor respuesta inflamatoria del RN contribuye a su mayor propensin a las infecciones y quiz ayude a explicar la ausencia de los signos clnicos localizados (p. ej., fiebre o meningismo) presentes en los nios ms mayores que sufren infecciones. (Los procedimientos de inmunizacin se comentan ms adelante, bajo el epgrafe Procedimientos de inmunizacin durante la infancia.) SISTEMA FAGOCTICO En el feto, las clulas fagocticas, que se observan por primera vez en el estadio de desarrollo del saco vitelino, son esenciales para la respuesta inflamatoria que combate la infeccin bacteriana y mictica. Los granulocitos y monocitos pueden identificarse en el 2. y 4. meses de la gestacin, respectivamente. En general, su capacidad funcional aumenta con la edad gestacional, pero es an bajo al llegar al trmino. El monocito circulante es el precursor del macrfago tisular fijo, clula capaz de fagocitar in utero y que al trmino presenta una actividad germicida de baja a normal. Los macrfagos alveolares pulmonares migran para situarse en su posicin en el momento del nacimiento o poco despus y ayudan a limpiar los alvolos de residuos de lquido amnitico, as como de microorganismos. Estos y otros macrfagos de los tejidos, incluyendo los del bazo, poseen una capacidad fagocitaria inferior. La ultraestructura de los macrfagos del RN es normal, pero la deformabilidad de la membrana y la adherencia son menores, lo que probablemente influye en algunas de sus funciones, como la quimiotaxis y la fagocitosis. La quimiotaxis de los neutrfilos y monocitos y la muerte microbiana suelen ser normales despus de las primeras 12 h en los RN sanos, pero se hallan disminuidas en los recin nacidos de bajo peso al nacimiento o en los sometidos a estrs. En casi todos los RN, la quimiotaxis de los neutrfilos y monocitos es menor a causa de una anomala intrnseca del desplazamiento celular y de su adherencia a las superficies. Esta alteracin puede ser atribuida a una incapacidad para regular al alza la expresin en superficie de las glucoprotenas de adhesin y a la menor produccin de fibronectina. El suero neonatal tiene menos capacidad para generar factores quimiotcticos (sustancias que atraen a los fagocitos hacia los focos de invasin microbiana). El descenso de la quimiotaxis de los monocitos del rn podra contribuir a su anergia cutnea. La quimiotaxis no alcanza los niveles del adulto hasta que el nio ha cumplido varios aos. La opsonizacin es necesaria para la fagocitosis eficaz de muchos microorganismos. Entre los factores opsnicos del suero se encuentran los anticuerpos (Ac) IgG e IgM (termostables) y el complemento (termolbil). La IgM opsoniza las bacterias gramnegativas con ms eficacia que la IgG, pero para una actividad opsnica ptima del suero es imprescindible la presencia de complemento. A diferencia de la IgG, la IgM y los componentes del complemento no atraviesan la placenta. La sntesis de los componentes del complemento comienza ya a las 5 sem de la gestacin, pero, en los nios a trmino, los niveles de casi todos los factores de las vas clsica y alternativa son slo del 50 al 75% de los encontrados en los adultos. Los leucocitos del RN tienen receptores Fc y C3 normales para ambos grupos de opsoninas, pero el aumento de la expresin de los receptores C3 en la superficie celular tras la estimulacin es ms lento de lo normal. La actividad opsnica del suero depende de la edad gestacional: en los recin nacidos de bajo peso al nacimiento es baja para todos los microorganismos estudiados y en los recin nacidos a trmino, suele serlo para algunos de ellos, especialmente para los gramnegativos. Esta menor actividad opsnica del suero es responsable, en parte, de la menor eficiencia del sistema reticuloendotelial neonatal. INMUNIDAD CELULAR (CLULAS T) El timo comienza a formarse a partir del epitelio de la 3. y 4. bolsas farngeas hacia la 6. sem de la
gestacin. En la 8. sem, su desarrollo se acelera; a las 12 sem, posee ya las zonas cortical y medular. A las 14 sem, se hallan presentes las principales subpoblaciones de timocitos (timocitos con triple negatividad: CD3 - , CD4 - , CD8 - ; timocitos doblemente positivos: CD4 +, CD8 +, y timocitos con positividad nica: CD4 + o CD8 +). Tambin en la sem 14 se encuentran clulas T CD4 + y CD8 + en el hgado y bazo fetales, lo que indica que las poblaciones T maduras ya han colonizado los rganos linfoides perifricos a esa edad. El timo es particularmente activo durante el desarrollo fetal y las primeras etapas de la vida posnatal. Crece con rapidez en el tero y resulta fcil de identificar en las radiografas de trax de los RN normales; alcanza su tamao mximo a los 10 aos e involuciona poco a poco, a lo largo de muchos aos. Se le considera el mediador de la tolerancia a los antgenos propios durante los perodos fetal y perinatal y es fundamental para el desarrollo y maduracin del tejido linfoide perifrico. Sus componentes epiteliales producen sustancias humorales, como las citocinas, que son importantes para la diferenciacin y maduracin de las clulas T. El nmero de clulas T de la circulacin fetal aumenta poco a poco durante el 2. trimestre y alcanza valores casi normales hacia las sem 30 o 32 de la gestacin. En el momento del nacimiento, el RN presenta una linfocitosis relativa, en comparacin con el adulto, con un cociente CD4 +/CD8+ aumentado que refleja un porcentaje relativamente bajo de linfocitos CD8 +. Despus del nacimiento, se producen cambios de las subpoblaciones linfocticas en los compartimientos perifricos. A diferencia de los adultos, los compartimientos T del RN contienen, sobre todo, clulas T CD4 + vrgenes que expresan CD45RA y poco CD29. Por el contrario, los linfocitos sanguneos perifricos del adulto son, sobre todo, clulas T CD4 + de memoria que expresan CD45RO y cantidades relativamente grandes de CD29. La importancia de esta diferencia de los marcadores de membrana de las clulas T podra guardar relacin con variaciones de la capacidad de las subpoblaciones T para responder a los antgenos y secretar citocinas. Por ejemplo, las clulas T neonatales son de escasa ayuda para la fabricacin de inmunoglobulinas por las clulas B. Aunque la secrecin de interleucina (IL)-2 por las clulas T del RN parece adecuada, la produccin de otras muchas citocinas, como el interfern g, IL-4, IL-5 e IL-3, es deficitaria, en comparacin con la respuesta de las clulas T adultas a diversos estmulos. Al nacer, la actividad citotxica, incluyendo la de las clulas agresoras naturales, la dependiente de anticuerpos y la que depende de las clulas T citotxicas, es considerablemente inferior a la existente en el adulto. La actividad de las clulas T supresoras es mayor, dependiendo del estmulo, lo que podra guardar relacin con el fenotipo virgen de las poblaciones CD4 + neonatales. El efecto neto es una inmunodeficiencia parcial del sistema T que causa un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y, raramente, injerto de los linfocitos maternos o transfundidos. Ciertos factores, como las infecciones vricas, la hiperbilirrubinemia o los frmacos tomados por la madre en la fase tarda del embarazo, podran deprimir la funcin de las clulas T del RN. Las respuestas a las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada son bajas hasta aproximadamente el primer ao de edad. La persistencia de los linfocitos maternos y la enfermedad de injerto contra husped son raras en los nios a trmino, lo que sugiere que la funcin de las clulas T de estos lactantes es normal. INMUNIDAD POR ANTICUERPOS (CLULAS B) Las clulas B se encuentran en la mdula sea, la sangre, el hgado y el bazo fetales hacia la 12 sem de la gestacin. La sntesis de IgM e IgG, en cantidades nfimas, aparece hacia la 20 sem y la de IgA, hacia la 30 sem. Dado que el feto se halla normalmente en un ambiente libre de antgenos, en el tero slo se producen pequeas cantidades de inmunoglobulinas (sobre todo, de IgM). El hallazgo de niveles altos de IgM srica del cordn (>20 mg/dl) indica una agresin antignica in utero, por lo general, una infeccin congnita. Casi toda la IgG procede de la madre, a travs de la placenta. A partir de la 22 sem de la gestacin, la transferencia placentaria de esta inmunoglobulina aumenta hasta llegar a valores iguales o superiores a los de la madre en el momento del nacimiento a trmino. La IgG2 atraviesa la placenta con menos facilidad que las otras subclases (IgG1 > IgG3 > IgG4 > IgG2). En los nios prematuros, los niveles de IgG son proporcionalmente inferiores a la edad gestacional. Despus del nacimiento, el catabolismo de la IgG transplacentaria, con un vida media de alrededor de 25 d, ocasiona una hipogammaglobulinemia fisiolgica a la edad de 2 a 6 meses, que empieza a corregirse despus de los 6 meses, a medida que el ritmo de formacin de IgG por el lactante comienza a superar la velocidad de catabolismo de los IgG anticuerpos. Los nios prematuros pueden sufrir una hipogammaglobulinemia profunda durante los primeros 6 meses de vida. En el 1.er ao, el nivel de IgG es aproximadamente el 70% de los valores medios del adulto. La IgA, la IgM, la IgD y la IgE no atraviesan la placenta. Sus niveles aumentan lentamente desde valores muy bajos hasta cerca del 30% de los del adulto al alcanzar 1 ao de edad. Los niveles de inmunoglobulinas del adulto se adquieren aproximadamente a las edades siguientes: IgM, 1 ao; IgG, 8 aos, e IgA, 11 aos. En las secreciones salivales y GI del RN, las concentraciones de IgA secretora son bajas o nulas y slo ascienden despus de transcurrido el primer mes de vida en los nacidos a trmino. El RN presenta unas respuestas de anticuerpos deficientes frente a numerosos antgenos, incluidos los de las vacunas. Las respuestas de anticuerpos frente a los antgenos polisacridos, como los de
Haemophilus influenzae y del neumococo, son particularmente pobres durante los primeros 2 aos de vida, a menos que estn conjugados con toxoide diftrico. Cuando se produce una respuesta de anticuerpos frente a estas bacterias durante una infeccin, suele constar de una respuesta IgM prolongada y una respuesta IgG disminuida. Los nios a trmino se hallan protegidos frente a la mayor parte de los patgenos potenciales gracias a la adquisicin pasiva de anticuerpos maternos. En los recin nacidos de bajo peso al nacimiento esta proteccin es mucho menor, puesto que las menores cantidades de anticuerpos maternos desaparecen de la circulacin hacia los 2 a 4 meses de edad. No obstante, los nios prematuros pueden responder a las vacunas, por ejemplo, a la difteria-tos ferina-ttanos y a la polio, aunque no tan bien como los nacidos a trmino. La transferencia pasiva de la inmunidad materna en forma de anticuerpos IgG transplacentarios y factores inmunitarios en la leche materna ayuda a compensar la inmadurez del sistema inmunitario del RN y le proporcionan inmunidad frente a muchas bacterias (p. ej., neumococo, Haemophilus, meningococo) y virus (p. ej., sarampin, varicela) importantes. Sin embargo, en ocasiones, los anticuerpos IgG maternos adquiridos pasivamente inhiben la respuesta del lactante a la inmunizacin frente a virus como los del sarampin o la rubola. La leche materna contiene muchos factores antimicrobianos, como IgG, IgA secretora, leucocitos, protenas del complemento, lisozima y lactoferrina. Estas sustancias revisten los aparatos digestivo y respiratorio superior y ayudan a evitar la invasin de las mucosas por los patgenos respiratorios e intestinales. La alimentacin con leche materna es especialmente importante en los lugares en que el suministro de agua puede estar contaminado. A pesar del tratamiento antibitico adecuado y los intentos de reforzar el sistema inmunitario inmaduro del RN, la morbilidad y mortalidad neonatales secundarias a infecciones siguen siendo altas. Estudios recientes sugieren un posible papel de la globulina inmune e hiperinmune en algunos tipos de infeccin neonatal (p. ej., enfermedad estreptoccica del grupo B y virus sincitial respiratorio). Aunque los datos al respecto son contradictorios, la exanguinotransfusin y las transfusiones de leucocitos en las dosis adecuadas podran ser tiles en el tratamiento de las sepsis neonatales. Sera necesario disponer de los resultados de nuevos estudios clnicos controlados para establecer las situaciones en que pueden emplearse estos procedimientos.
ASISTENCIA INICIAL
En el momento del nacimiento, el RN normal respira espontneamente, una vez que se han limpiado sus vas respiratorias de moco y residuos mediante una aspiracin suave con perilla. El cordn se pinza y se corta despus de la primera respiracin; en la superficie de corte deben ser visibles una vena y dos arterias. Se seca suavemente al RN y se le coloca en una manta estril y seca, o sobre el abdomen de la madre; el mantenimiento de la temperatura corporal es de importancia capital. Todo el personal debe usar una buena tcnica de lavado de manos, puesto que los mecanismos de defensa contra la infeccin del RN no son totalmente maduros (v. Estado inmunitario del feto y del RN, ms arriba). Deben emplearse las precauciones universales y el RN debe ser manejado con guantes de aislamiento hasta despus de su primer bao. Es preciso identificar las anomalas mayores o que ponen en peligro la vida del RN, como las malformaciones externas (p. ej., onfalocele, mielomeningocele, labio leporino y paladar hendido) y deformidades ortopdicas (p. ej., pie zambo o nmero anormal de dedos en manos o pies). Otras anomalas posibles son el abdomen escafoideo, que aparece en la hernia diafragmtica, y la asimetra o aumento del dimetro anteroposterior del trax, asociado a la hernia diafragmtica y al neumotrax espontneo. El estado general del RN se valora mediante la puntuacin de Apgar (v. tabla 263-13). Muchos RN normales presentan una cianosis transitoria que ha desaparecido ya al obtener la puntuacin de Apgar de los 5 min. Una cianosis generalizada indica la presencia de una enfermedad cardaca o respiratoria grave o una depresin importante del SNC; una cianosis diferencial sugiere lesiones cardacas especficas. Deben auscultarse el corazn y los pulmones y la palpacin del abdomen. Se calcula la edad gestacional (v. fig. 256-1); debe pensarse que todo RN <37 sem o >42 sem de gestacin o con un peso inadecuado para la edad gestacional calculada necesitar una asistencia especial (v. cap. 260).
Excepto durante los esfuerzos de reanimacin, no debe pasarse ninguna sonda para explorar el esfago o el estmago hasta que el RN se halle en situacin estable (5-10 min despus del parto), dado que esta maniobra puede producir una grave apnea refleja vasovagal en un RN por lo dems normal. Despus de 10 min de vida, se introduce una sonda para comprobar la permeabilidad de las fosas nasales y del esfago de los hijos de madres con polihidramnios o diabetes, en los que han nacido con una presentacin de nalgas o mediante cesrea y en todo RN con secreciones aumentadas, con el propsito de descartar una fstula traqueoesofgica u otras anomalas del esfago y del estmago. Si ste se alcanza, se aspira y se mide el volumen de su contenido. Los RN que nacen en presentacin de vrtice pueden tener poco lquido en el estmago, pero ello no descarta una obstruccin. En los RN prematuros, el volumen normal del estmago oscila entre 5 ml en los nios de 1,0 kg hasta 12-15 ml en los de 2,5 kg. Se instilan en cada ojo 2 gotas de solucin de nitrato de plata al 1% o, preferiblemente, una pomada antibitica como la que contiene eritromicina. Lo antes posible, o al menos durante la primera 1/2 h de vida, la madre debe recibir al RN para sostenerlo y amamantarlo, cuidando siempre de que ambos conserven la temperatura corporal (v. Alimentacin materna, ms adelante). Cuando llegue el momento de colocarlo en la cuna, debe envolverse bien al nio para mantener su temperatura corporal, cubriendo su cabeza, ya que sta posee una gran rea de superficie, capaz de perder una cantidad considerable de calor. Si la temperatura del RN es <35,5C, se requiere un calentador. Normalmente, la cuna se deja plana y el nio se coloca de lado para facilitar el drenaje del moco. Se administra fitonadiona (vitamina K1) en dosis de 1 mg por va i.m. para evitar la hipoprotrombinemia, que causa la enfermedad hemorrgica del RN (v. Deficiencia de vitamina K, en el cap. 3). Se pinza el cordn con una pinza de un solo uso y el triple colorante puede aplicarse con una torunda al mun umbilical y al rea periumbilical para prevenir la infeccin; basta con una sola aplicacin. En algunos centros obsttricos, el RN permanece al lado de su madre. En otros, y si la madre se halla despierta y alerta, se deja al nio junto a ella o se le pasa a la sala de RN, en la planta tradicional de Neonatologa. El bao inicial no se lleva a cabo hasta pasadas 6 h o hasta que la temperatura se haya estabilizado en 37 C durante 2 h. El bao no debe eliminar toda la vrnix caseosa (material blanquecino grasiento que cubre la mayor parte del cuerpo al nacer), pues proporciona cierta proteccin frente a las bacterias. Puede usarse un jabn suave, como el jabn de Castilla, con un enjuague meticuloso. Los aceites, los polvos y las pomadas no deben emplearse de forma rutinaria. Puesto que, en condiciones normales, la madre y el hijo reciben el alta a las 48 h, es preciso planear un buen seguimiento para los primeros das del puerperio, mediante llamadas telefnicas o visitas domiciliarias iniciadas por la consulta o clnica peditricas. La American Academy of Pediatrics recomienda ver a todos los RN en consulta en un plazo de 7 d. Primeras interacciones entre padres e hijos: Aunque el embarazo proporciona a la mujer la oportunidad de prepararse psicolgicamente para su nuevo hijo y de compartir esa preparacin
con el padre, hay acontecimientos importantes que intensifican la paternidad durante el nacimiento y despus de ste. Entre los aspectos fisiolgicos del nacimiento se incluyen las adaptaciones del cuerpo de la mujer al movimiento del feto desde el tero al mundo exterior. La participacin en el parto de una mujer preparada y de su pareja hace que el nuevo papel de la paternidad transcurra ms suavemente. Un ambiente ptimo que ayude a la pareja a sentirse segura y confiada tambin ayudar a que la madre se relaje y trabaje con su cuerpo durante la tarea del parto. Los sentimientos de los padres en los primeros momentos de la vida de su hijo varan desde el xtasis hasta la desilusin; algunos olvidan totalmente estos momentos a causa de acontecimientos concomitantes que requieren prioridad, como la reanimacin del RN o las complicaciones obsttricas de la madre. (El vnculo padres-hijo con un RN enfermo se comenta en el cap. 257.) Se ha sugerido que el contacto fsico temprano con el RN, mirndolo a lo ojos, establece un vnculo precoz esencial para un amor duradero y una relacin ntima. En los seres humanos, sin embargo, este perodo crtico podra no existir. Las madres pueden relacionarse bien con sus hijos aunque no pasen las primeras horas pendientes de ellos. Tras un parto normal, la madre debe ser ayudada a sostener y acunar a su hijo. El padre debe tener la oportunidad de compartir esos momentos, para lo que puede ser necesario proporcionarle la ropa adecuada y cierta ayuda del personal, si se encuentra incmodo o inseguro. Los primeros das despus del nacimiento son ideales para proporcionar a los padres informacin sobre la alimentacin materna, el bao y el vestido del RN. Cuando ste pasa todo el da junto a la cama de su madre, donde los padres pueden familiarizarse con sus actividades y sonidos, la transicin hacia el hogar es ms suave. EXPLORACIN FSICA COMPLETA Esta exploracin del RN ha de realizarse antes de las primeras 12 h de vida, y debe incluir una determinacin ms precisa de la edad gestacional, utilizando tanto los datos fsicos como los neuromusculares (fig. 256-1). Mediciones: La longitud del cuerpo se mide desde la coronilla hasta el taln. El permetro ceflico (la medida ms grande por encima de las orejas) debe ser aproximadamente la mitad de la longitud del cuerpo ms 10 cm. La figura 260-1 muestra la correlacin entre el peso al nacimiento y las clasificaciones de la edad gestacional. El peso medio al nacimiento de los RN a trmino es de 3,2 kg. La valoracin del peso del RN en relacin con su edad gestacional puede proporcionar claves importantes para diversos estados. Si el RN es pequeo para su edad gestacional, debe sospecharse una infeccin intrauterina o una anomala cromosmica; un RN puede ser grande para su edad gestacional a causa de una diabetes mellitus o un hiperinsulinismo maternos, como sucede en el sndrome de Beckwith; a una cardiopata congnita ciantica debida a una transposicin de las grandes arterias; a obesidad materna, o a una predisposicin familiar, como ocurre en los indios Crow y Cheyenne de Montana. Aparato cardiorrespiratorio: En condiciones normales, las respiraciones del RN son abdominales y oscilan entre 40 y 50/min. Los ruidos respiratorios son speros, pero deben auscultarse por igual en todo el trax. Los ruidos cardacos, audibles con el estetoscopio, son ms intensos por debajo del esternn. La frecuencia cardaca es de 100-150 latidos/min (promedio, 120). Puede haber una marcada arritmia sinusal. Los soplos son frecuentes, pero slo alrededor del 10% se asocian con cardiopatas congnitas (v. cap. 261). Los RN con cardiopatas congnitas graves, como la atresia artica o la hipoplasia del ventrculo derecho o izquierdo, pueden presentar cianosis o insuficiencia cardaca. Los pulsos femorales son palpables, y es necesario comprobar y comparar su fuerza; si son dbiles, deben hacer sospechar una coartacin de la aorta o una anomala ventricular izquierda. Los pulsos dbiles se confirman mediante un Doppler de PA. Con este mtodo, se usa un transductor acoplado al manguito inflable para detectar las turbulencias que aparecen en el interior de los vasos al deshinchar el manguito y, por tanto, se determinan con gran precisin las presiones sistlica y diastlica. Tambin puede emplearse el mtodo del flujo. Este mtodo consiste en drenar la sangre de una extremidad, elevndola hasta que la piel palidece. Se hincha un manguito de PA previamente aplicado, como se hace durante la determinacin normal de la PA y, con el miembro situado al nivel del cuerpo del paciente, se reduce poco a poco la presin del aire, hasta obtener una lectura (que representa la PA sistlica), cuando la piel recupera su color normal. Aparato musculoesqueltico: Las extremidades deben adoptar una posicin simtrica y poseer una movilidad activa. Con el nio en decbito supino y las caderas y rodillas flexionadas, debe ser posible la abduccin completa de los muslos hasta la superficie de la mesa de exploracin; las limitaciones de la abduccin y la presencia de un chasquido palpable cuando la cabeza femoral se introduce en el acetbulo son los signos cardinales de la luxacin congnita de la cadera (v. tambin Alteraciones musculoesquelticas en el cap. 261). Las nias y todos los nacidos en presentacin de nalgas son particularmente propensos a sufrir luxaciones de esta articulacin. Si se duda de la movilidad de la cadera, deber practicarse una ecografa y consultar a un ortopeda. Cuando la displasia de la articulacin de la cadera es mnima, puede bastar con la aplicacin de dos o tres paales. Sin embargo, en los casos ms graves, el ortopeda debe aplicar una frula en abduccin, aunque slo tras revisar la ecografa. Si el especialista no puede acudir de inmediato, debern usarse paales triples 24 h/d, hasta que pueda aplicarse la frula. Cuando se
usan paales desechables, debe colocarse un paal de este tipo en ntimo contacto con la piel y aadir otros dos, de tela, como capas externas, para obtener un efecto de masa. Si se encuentran un pie zambo o cualquier otra malformacin ortopdica, el tratamiento deber iniciarse inmediatamente (v. Alteraciones musculoesquelticas en el cap. 261). Sistema nervioso: Deben explorarse los reflejos de Moro, de succin y de bsqueda. Los reflejos tendinosos profundos deben estar presentes y han de ser simtricos (v. Anomalas congnitas neurolgicas en cap. 261). Piel: La piel suele estar rubicunda y la acrocianosis es frecuente durante las primeras horas. Al cabo de algunos das, son comunes la sequedad y la descamacin, sobre todo en los pliegues de muecas y tobillos. En las presentaciones de vrtice se pueden encontrar petequias en el cuero cabelludo y en la cara a causa de la presin ejercida durante el parto, pero normalmente no aparecen por debajo del ombligo. La vrnix caseosa cubre casi todo el cuerpo despus de la 24 sem de la gestacin y disminuye a partir de la 40 sem. Cabeza: En las presentaciones de vrtice, la cabeza estar moldeada, con superposicin de los huesos craneales en las suturas, y habr cierta tumefaccin, equimosis o ambas del cuero cabelludo (caput succedaneum). En los partos de nalgas, la cabeza no suele estar moldeada y la tumefaccin y las equimosis afectan a la parte presentada (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas pueden variar desde la anchura de la yema de un dedo hasta varios centmetros. Un cefalohematoma es una acumulacin de sangre entre el periostio y el hueso, que produce una tumefaccin que no sobrepasa la lnea de sutura. Se puede encontrar sobre uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, en el occipucio. Los cefalohematomas suelen manifestarse despus de varias horas; cuando el edema desaparece, ceden poco a poco a lo largo de algunos meses y no deben ser aspirados. Puede haber una asimetra facial debida a la posicin adoptada en el interior del tero. La asimetra de los pliegues nasolabiales y los surcos perioculares que aparece cuando el nio llora debe hacer sospechar una parlisis facial. Los ojos deben abrirse de forma simtrica. Las pupilas deben ser iguales y reaccionar a la luz y deben visualizarse los fondos. Si se obtiene un reflejo rojo en el examen oftalmoscpico, habr que excluir la presencia de opacificaciones del cristalino. Las hemorragias esclerales son frecuentes. Las orejas deben explorarse para determinar la edad gestacional y para valorar su posicin (v. fig. 256-1). Las orejas de implantacin baja indican muchas veces una anomala renal o gentica. Los conductos auditivos deben ser permeables y las membranas timpnicas, visibles. Aunque existen dispositivos porttiles de bajo coste para comprobar la audicin del RN, su fiabilidad y validez con fines de deteccin sistemtica no han sido demostradas. Las pruebas de respuestas auditivas evocadas del tronco cerebral (v. cap. 82) deben utilizarse en los pacientes de alto riesgo, que han de ser identificados mediante una historia cuidadosa de sordera familiar, rubola fetal, ictericia neonatal o tratamiento de la madre o del RN con aminoglucsidos. Hay que explorar la boca para comprobar la integridad del paladar y la vula y descartar los quistes de las encas o el frenillo corto congnito (lengua frenada). Las pequeas elevaciones perladas (perlas de Epstein) y ulceraciones (aftas de Bednar) del paladar duro son normales. Tambin debe valorarse la capacidad de succin del RN. Abdomen: El 10% de todos los RN presentan anomalas o hallazgos que requieren un control cuidadoso durante los primeros das de vida, incluyendo la forma, tamao o posicin anormales de los riones y otras vsceras (v. tambin Defectos renales y genitourinarios, cap. 261). En condiciones normales, el hgado se palpa a 1-2cm por debajo del reborde costal derecho y la punta del bazo es fcil de palpar. En general, ambos riones son palpables, el izquierdo con ms facilidad que el derecho; si no se palpan, deben sospecharse una agenesia o una hipoplasia. Unos riones grandes pueden deberse a obstruccin, tumores o enfermedad poliqustica. La incapacidad para la miccin del RN varn puede indicar la presencia de vlvulas uretrales posteriores. La hernia umbilical por debilidad del anillo muscular umbilical es frecuente, pero rara vez produce sntomas o precisa tratamiento. Genitales: En el varn a trmino, los testculos deben encontrarse en el escroto. Son frecuentes los hidroceles y hernias inguinales del RN. La presencia de una masa escrotal firme y de distinto color puede indicar una torsin testicular, sobre todo tras un parto de nalgas. Aunque rara y, aparentemente, no dolorosa en el RN, la torsin constituye una urgencia quirrgica. Puede diferenciarse de la contusin simple por la distribucin de la equimosis y por la firmeza de los testculos torsionados. Si la masa corresponde a un hidrocele, se transparentar por transiluminacin. En las nias recin nacidas, los labios vaginales son prominentes. Puede haber secreciones mucosas y, en ocasiones, serosanguinolentas (seudomenstruales), que son transitorias y no irritantes. Por el contrario, el hallazgo de cogulos exige una investigacin ms detallada. Un pequeo colgajo de tejido en la horquilla vulvar posterior, que se atribuye a la estimulacin hormonal materna, desaparece al cabo de algunas semanas. LOS PRIMEROS DAS Se llevarn a cabo las pruebas de deteccin de las enfermedades metablicas y hematolgicas (v. Deteccin sistemtica, ms adelante).
Peso: La prdida del 5 a 7% del peso al nacimiento durante los primeros das de vida se considera normal y ocurre en la mayora de los RN. La evacuacin del meconio (una sustancia verde y pegajosa que contiene lanugo y clulas epiteliales escamosas procedentes del lquido amnitico deglutido y de las secreciones intestinales), el desprendimiento de la vrnix caseosa y la desecacin del cordn umbilical justifican una parte de esa prdida, si bien la mayor parte se debe a las prdidas urinarias y a las prdidas insensibles de agua. Cordn umbilical: La pinza de plstico del cordn debe retirarse a las 24 h, para evitar una tensin indebida del mun que se est secando. La aplicacin diaria de alcohol al 70% en su extremo acelera su involucin y reduce la infeccin. El cordn debe observarse diariamente para comprobar la ausencia de eritema o exudados, pues es una puerta de entrada excelente para las infecciones. Es la primera zona colonizada por las bacterias y suele ser el lugar del que se obtienen los cultivos en los programas de control de las infecciones. Prepucio: La circuncisin suele ser solicitada por los padres y rara vez est indicada por razones mdicas. Para algunos, la mayor incidencia de IU en los varones no circuncidados constituye por s sola una indicacin vlida para esta intervencin. Por lo general se practica durante los primeros das de vida, bajo anestesia local. Sin embargo, debe posponerse indefinidamente en caso de desplazamientos del meato uretral, hipospadias o cualquier otra anomala del glande o del pene, pues el prepucio podr utilizarse ms adelante para la reparacin plstica del defecto. No debe practicarse si existen antecedentes familiares de hemofilia u otros trastornos hemorrgicos o si la madre recibe un tratamiento a largo plazo con frmacos asociados a alteraciones de la coagulacin, como los anticoagulantes o el cido acetilsaliclico. Piel: El eritema txico, la lesin ms frecuente de la piel neonatal, es un exantema benigno autolimitado, es la lesin ms frecuente y puede aparecer en cualquier momento de la 1. sem de vida, aunque suele hacerlo en el 2. d. En general, se desarrolla en las zonas en las que las ropas rozan los brazos, las piernas y la espalda y, ms rara vez, en la cara. Se manifiesta en forma de ronchas eritematosas parcheadas con una ppula central que puede hacerse prominente. Una extensin con tincin de Wright del contenido de la ppula revelar la presencia de eosinfilos. En los casos graves debe investigarse la existencia de antecedentes familiares de alergia y, si existen, evitar el uso de lociones, polvos, jabones perfumados y paales de plstico. Puede producirse una necrosis del tejido adiposo subcutneo sobre cualquier prominencia sea sometida a traumatismos o presin, sobre todo en la cabeza, las mejillas y el cuello, donde se aplican los frceps durante el parto. Las lesiones son induradas, aisladas y bien delimitadas. Pueden romperse a la superficie de la piel, liberando un lquido estril amarillo claro que debe desaparecer espontneamente o con la aplicacin de un vendaje compresivo. La ictericia leve es normal en el RN, pero si aparece antes de las 24 h de edad y si la bilirrubina srica >12 mg/dl (>205 m mol/l) en un nacido a trmino, debe ser motivo de preocupacin. (La preocupacin ser mayor en los prematuros incluso con niveles ms bajos, y tambin en otras circunstancias: v. Hiperbilirrubinemia en Problemas metablicos del RN, cap. 260.) Miccin: La primera orina emitida est concentrada y muchas veces contiene uratos, que tien de color rosa el paal. La ausencia de miccin durante las primeras 24 h de vida obliga a una exploracin detallada. El retraso de la emisin de orina es ms frecuente en los varones y puede asociarse a un prepucio apretado o al edema y tumefaccin del pene en un RN circuncidado recientemente. Defecacin: Todo RN debe haber expulsado meconio a las 24 h de vida. El RN que est teido de meconio en el momento del nacimiento puede presentar un retraso de la defecacin. El retraso de la defecacin suele ser consecuencia de un tapn de meconio espeso (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).
SUPERVISIN DEL NIO SANO
Los objetivos de la visita del nio sano consisten en prevenir la enfermedad mediante las vacunaciones habituales (v. Inmunizacin durante la infancia, ms adelante) y la educacin (p. ej., asesoramiento sobre nutricin, prevencin de accidentes y medidas de higiene), diagnosticar y tratar la enfermedad en un estadio precoz, a travs de la entrevista, la exploracin fsica y los procedimientos de deteccin sistemtica, y orientar a los padres acerca de la crianza de su hijo, para lograr un desarrollo emocional e intelectual ptimo. Por tanto, todos los nios deben acudir al mdico peridicamente, junto a sus padres, a lo largo de toda la infancia. La frecuencia y contenido de las visitas dependern de la edad del nio, de la poblacin atendida y de la opinin que el mdico y los padres tengan acerca de su valor. El mdico debe evaluar el desarrollo intelectual y psicolgico del nio. La historia y las observaciones resultantes podrn emplearse para completar el Denver Developmental Screening Test y, de este modo, valorar el desarrollo adaptativo del menor (social, del lenguaje, motor grosero, motor fino). La evaluacin de la percepcin del nio por sus padres y de las interacciones entre padres e hijo no puede lograrse con ningn mtodo cmodo y normalizado, sino que precisa una entrevista habilidosa y sensible que comienza durante el primer contacto en el hospital. Algunos padres y mdicos prefieren entrar en contacto antes del nacimiento, por lo general a comienzos del tercer
trimestre, para comentar las expectativas paternas y sus planes para el cuidado del nio durante la lactancia y la infancia. Ms tarde, el mdico podr intentar averiguar, con tacto, cmo se sienten los padres ante la crianza de su nuevo hijo, cmo manejan las situaciones difciles, cmo optimizar la contribucin del padre al cuidado de su hijo y con qu facilidad obtienen ayuda cuando se hallan cansados o malhumorados. Estas charlas pueden continuar en las visitas posteriores. El mdico que muestra un inters cordial y genuino no slo hacia el nio, sino hacia toda la familia, refuerza slidamente la confianza de los padres. De esta manera, los padres se sentirn ms libres para hacer preguntas sobre los diferentes comportamientos y sern ms sensibles a las sugerencias sobre la crianza. La American Academy of Pediatrics ha establecido calendarios recomendados para la atencin sanitaria preventiva de los nios que no presentan problemas de salud importantes y que presentan un crecimiento y desarrollo satisfactorios (v. fig. 256-2). Los que no cumplen estos requisitos deben ser objeto de un seguimiento ms frecuente e intensivo. Si un nio acude por primera vez en un momento avanzado del calendario o si se ha omitido algn apartado del mismo a la edad indicada, debern tomarse las medidas de actualizacin oportunas.
PROCEDIMIENTOS DE DETECCIN Los procedimientos de deteccin constituyen una parte importante de la asistencia sanitaria preventiva de los lactantes y nios. Deteccin durante el perodo neonatal La deteccin durante el perodo neonatal es fundamental para identificar numerosas anomalas fsicas y enfermedades, como la luxacin de la cadera, las masas renales o las cataratas. Debe realizarse una exploracin fsica completa (v. Exploracin fsica completa, ms arriba) y revisar los antecedentes familiares de ambos progenitores y la historia del embarazo. Enfermedades metablicas: En el momento del alta hospitalaria, deben tomarse muestras de sangre capilar para efectuar las pruebas de deteccin de fenilcetonuria (PKU), hipotiroidismo, tirosinosis, deficiencia de biotinidasa, homocistinuria, enfermedad de la orina de jarabe de arce y galactosemia. Muchos trastornos metablicos (p. ej., PKU) son susceptibles de un tratamiento diettico adecuado. La galactosemia debe diagnosticarse y tratarse para prevenir las consecuencias de las altas concentraciones de galactosa en sangre (v. Anomalas genticas del metabolismo de los hidratos de carbono, cap. 269). El hipotiroidismo diagnosticado y tratado antes de los 3 meses de edad tiene un pronstico mucho mejor. (El hipotiroidismo infantil se expone en el cap. 269; los marcadores de ciertas enfermedades se comentan en el cap. 247.) Hemoglobinopatas: La deteccin de la drepanocitosis es sumamente til en los RN de alto riesgo. El empleo de la electroforesis de la Hb permite una profilaxis precoz con penicilina y reduce el riesgo de infeccin neumoccica. Dados los altos costes y limitaciones tcnicas de este procedimiento, no se aplica a todos los RN en todos los estados de Estados Unidos. No obstante, el mdico puede considerar conveniente su empleo en determinados casos. (La deteccin prenatal de la drepanocitosis se expone en el cap. 247.) Anemia: La prdida de sangre durante el parto o a lo largo del perodo de observacin neonatal (cuando un estudio detallado puede exigir numerosas extracciones de muestras) puede provocar anemia. La determinacin de los valores de la Hb o del Hto en el momento del alta hospitalaria proporciona valores comparativos para estudios posteriores. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD): Alrededor del 10% de todos los varones estadounidenses de raza negra sufren una forma leve de este trastorno y slo
ocasionalmente desarrollan sntomas durante la lactancia. En los asiticos y en algunos grupos de origen mediterrneo se encuentran formas ms graves, con anemia hemoltica e hiperbilirrubinemia. La sensibilidad de los hemates a distintos frmacos aparece ms tarde. Estos grupos deben ser objeto de procedimientos de deteccin neonatal. VIH: La incidencia creciente de la infeccin por el VIH aconseja llevar a cabo su deteccin en todos los RN, que es obligatoria en algunos estados de Estados Unidos. El hallazgo de un resultado positivo puede indicar una enfermedad materna no diagnosticada y requerir el seguimiento del hijo. Grupo sanguneo materno: Cuando el grupo sanguneo de la madre es O y/o el Rh es negativo, es preciso estudiar la sangre del RN y llevar a cabo una prueba de Coombs. En los que presenten una prueba de Coombs indirecta positiva deber vigilarse el desarrollo de ictericia. Muchos expertos miden sistemticamente la bilirrubina total en el momento del alta. Consumo de drogas por la madre: El consumo de drogas ilegales por la mujer gestante tiene efectos txicos para el RN y, si este consumo persiste despus del nacimiento, el riesgo de abuso y abandono es muy alto. Por tanto, se recomienda hacer una deteccin urinaria de drogas en los RN hijos de madres con historia de uso de drogas, hepatitis B, sfilis, gonorrea, infeccin por VIH, desprendimiento prematuro inexplicado de la placenta o parto prematuro injustificado, cuando la madre ha hecho menos de 5 visitas prenatales, o cuando el nio presenta una alteracin neurolgica de causa desconocida, signos de sndrome de abstinencia o retraso inexplicable del crecimiento intrauterino. Deteccin despus del perodo neonatal Crecimiento y desarrollo: La longitud (coronilla-taln), el peso y el permetro ceflico deben registrarse en cada visita o examen de salud durante el primer ao de vida. La velocidad de crecimiento del nio debe controlarse mediante una curva de crecimiento con percentiles. En cada visita deben valorarse el nivel de desarrollo y el rendimiento del lactante (v. tambin la fig. 256-2 y la seccin Crecimiento y desarrollo fsico, ms adelante). Caderas, piernas y pies: En ocasiones, cuando no se encuentra una cadera inestable o luxada en el RN, la aparicin de signos tardos proporciona la clave del diagnstico, por ejemplo, longitud desigual de las piernas o tensin del aductor. La torsin tibial interna es frecuente y puede precisar una valoracin ortopdica. La aduccin del antepi no suele ser evidente en el RN, por lo que debe investigarse en todas las exploraciones hechas al lactante; se corrige con facilidad a edades tempranas (v. tambin Trastornos frecuentes de la cadera, la rodilla y el pie, cap. 270). Corazn: Es preciso auscultar el corazn para detectar posibles soplos y hay que palpar los pulsos femorales en cada exploracin. La ausencia o disminucin de estos pulsos obliga a sospechar una coartacin de la aorta. Abdomen: Hay que repetir las palpaciones en todas las visitas, ya que muchas masas, sobre todo las debidas a un tumor de Wilms o a un neuroblastoma, slo se hacen evidentes a medida que el nio crece. Audicin (v. tambin Medicin de la audicin en los nios, ms adelante): Alrededor de 1/600 RN presentan una prdida congnita de audicin y muchos ms sufren prdidas adquiridas secundarias a enfermedades del perodo neonatal. Para detectar este problema durante la lactancia hay que conocer los procesos de alto riesgo y los comportamientos y respuestas que sugieren una prdida auditiva. Los primeros aparecen en la tabla 256-1. La deteccin de las prdidas de audicin debe limitarse a los RN con 1 de estos factores, aunque algunos expertos aconsejan llevarla a cabo en todos los RN.
En alrededor de 1/3 de los nios sordos desde el nacimiento puede encontrarse una etiologa hereditaria recesiva no expresada en los fenotipos paterno y materno. Estos nios pueden identificarse tambin gracias a las observaciones hechas por los padres, siguiendo las instrucciones del mdico (v. tabla 256-2).
Las infecciones de los odos, las acumulaciones de lquido seroso en el odo medio o las infecciones respiratorias frecuentes pueden producir, en los lactantes y nios, una prdida de audicin tal que influya desfavorablemente en el desarrollo del lenguaje (v. tambin Defectos de la audicin en los nios, cap. 260). Visin: Aunque no es posible explorar la visin fcil o satisfactoriamente en los nios <3aos de edad, es preciso prestar una atencin precoz a los ojos de los lactantes y nios pequeos. El prematuro <32 sem debe ser explorado en cada visita, preferiblemente por un oftalmlogo, para descartar la retinopata de la prematuridad (v. Retinopata de la prematuridad, cap.260). Al crecer, estos nios suelen desarrollar tambin errores de refraccin. En todas la visitas debe valorarse tambin la alineacin de los ojos del nio en crecimiento. La esotropa (desviacin hacia dentro o estrabismo convergente) es la causa de un gran nmero de ambliopas infantiles. La prueba de cobertura resulta muy til. Durante las primeras 2 a 4 sem de vida, el mdico de atencin primaria debe observar las alteraciones del globo ocular (sobre todo, de su tamao, pues el glaucoma congnito provoca un aumento del mismo), el color del iris, el tamao y simetra de las pupilas, la naturaleza del reflejo rojo y si existen vasos coroideos visibles mediante oftalmoscopia directa). La distorsin o ausencia del reflejo rojo debe hacer sospechar una catarata. Las cataratas no diagnosticadas en etapas tempranas pueden causar ampliopa (prdida de la visin). A las 6 sem, el nio debe comenzar a fijar la mirada y a seguir a sus padres con los ojos. El estrabismo (v. cap. 273) a cualquier edad puede causar prdida de la agudeza visual, por lo que debe consultarse a un oftalmlogo. La ptosis y los hemangiomas de los prpados tambin pueden dificultar la visin. A los 3 o 4 aos de edad pueden efectuarse pruebas de visin mediante los grficos de Snellen o con aparatos ms modernos. Las grficas con E son mejores que las de imgenes. Toda agudeza visual <20/30 debe ser confirmada por un oftalmlogo. Sangre: Deben determinarse el Hto o la Hb a los 8 a 9 meses de edad en los lactantes a trmino y a los 5 a 6 meses en los prematuros. Pueden hacerse estudios de Hb S a los 6 o 9 meses (el diagnstico de la drepanocitosis se expone en el cap.127). El estudio peridico de la exposicin al plomo mediante muestras de sangre debe iniciarse a la edad de 1 ao en todos los nios y repetirse cada ao a partir de entonces. Los que habitan en casas viejas o deterioradas deben ser explorados con ms frecuencia. Los Centers for Disease Control and Prevention establecen que los niveles de plomo en sangre >10 mg/dl (>0,48 m mol/l) suponen un riesgo de lesin neurobiolgica (v. tambin Intoxicacin por plomo, cap. 263). Presin arterial: A partir de los 3 aos es preciso medir la PA en cada visita, utilizando para ello un manguito del tamao adecuado, que depender de la edad del nio. La porcin hinchable del manguito debe medir aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo, medida en un punto situado a media distancia entre el olcranon y el acromion y su longitud debe cubrir el 80-100% de la circunferencia del brazo. Las tablas 256-3 y 256-4 muestran los valores de PA de los percentiles 90 y 95 de nios y nias (respectivamente) con edades comprendidas entre 1 y 17 aos, segn los percentiles de talla. Las PA sistlica y diastlica de un nio se consideran normales cuando son inferiores al percentil 90. Los valores situados entre los percentiles 90 y 95 requieren una observacin continuada y diligente, con evaluacin de los factores de riesgo de hipertensin. Los situados siempre en el percentil 95 o superiores deben ser considerados como de hipertensin y obligan a investigar su causa.
Otras pruebas de deteccin: La prueba de la tuberculina deber hacerse siempre que se sospeche un contacto. Tambin debe hacerse en todos los nios inmigrantes procedentes de Amrica del Sur o Central, de Mxico, Asia o las islas del Pacfico. La escoliosis puede ser explorada con facilidad, junto con la evaluacin de la postura. Para ello, resulta til determinar la posicin de la punta de los hombros, la simetra de las escpulas, la inclinacin del torso y la posicin y rotacin de la columna durante la inclinacin hacia delante. Hay que hacer un anlisis de orina en una ocasin durante la lactancia, la primera infancia, la segunda infancia y la adolescencia. MEDICIN DE LA AUDICIN EN LOS NIOS (V. tambin Medicin clnica de la audicin, cap.82, y Defectos de la audicin en los nios, cap. 260.) La identificacin y correccin precoces de los defectos de la audicin de los nios son esenciales para el desarrollo correcto de la capacidad de comunicacin. Los padres pueden sospechar las prdidas profundas de audicin cuando su hijo lactante no responde a la voz hablada o a los sonidos habituales del hogar. Estas observaciones son muy importantes y deben ser investigadas. Los factores de riesgo y las pruebas simples para determinar la audicin se tratan ms arriba, en la seccin de Deteccin. Si se encuentran factores de riesgo en la historia, deber efectuarse una audiometra a los 3 meses de edad. Las tcnicas audiomtricas especiales, habitualmente practicadas por un especialista, sirven para comprobar la capacidad auditiva desde el nacimiento. En este tipo de pruebas se investigan las respuestas auditivas reflejas, conductistas y fisiolgicas frente a estmulos de intensidad controlada. En el lactante desde el nacimiento a los 6 meses, la evaluacin audiomtrica comprende
pruebas electrofisiolgicas y de la conducta. Las primeras (consistentes en la audiometra de respuesta auditiva del tronco cerebral y las pruebas de emisin otoacstica) permiten valorar de forma fiable la audicin de los RN, ya 1-2 d despus del nacimiento. Si se sospecha una prdida auditiva neurosensorial, debe pasarse a las pruebas de conducta, para determinar el tipo de prtesis auditiva ms aconsejable. Las tcnicas audiomtricas de la conducta utilizadas dependen de la edad del nio. En el nio de 6 meses a 2 aos se valoran las respuestas de localizacin a los tonos y al habla. En la audiometra de respuesta de orientacin condicionada, a veces denominada audiometra de respuesta visual, se enciende un juguete iluminado, montado sobre un altavoz, despus de la presentacin del tono de prueba. Tras un breve perodo de condicionamiento, el nio se orientar hacia el tono, si es audible, anticipando la iluminacin del juguete. El umbral registrado de este modo recibe el nombre de nivel de respuesta mnima, dado que los umbrales verdaderos pueden ser ligeramente inferiores a los necesarios para desencadenar estas respuestas de la conducta. En el nio 1 ao, el umbral de recepcin de palabras (URP) se determina haciendo que seale partes del cuerpo o identifique objetos comunes en respuesta a rdenes de intensidad controlada. Aunque esta tcnica cuantifica el nivel de audicin del nio para el habla, puede no permitir el diagnstico de las prdidas de conduccin de baja frecuencia o de conduccin de alta frecuencia, que no afectan a las frecuencias del habla. Cuando se encuentran URP de conduccin area deprimidos, la comparacin con los URP de conduccin sea puede establecer si se trata de una prdida conductiva o neurosensorial. En el nio >3 aos se utiliza la audiometra de juego, que consiste en condicionar al nio para realizar una tarea (introducir un bloque en una caja, etc.) en respuesta a un tono. La audiometra de juego suele utilizarse hasta los 4 o 5 aos, edad a la que el nio puede responder alzando la mano. La timpanometra y las determinaciones del reflejo acstico pueden realizarse a cualquier edad y son tiles para explorar la funcin del odo medio y detectar sus alteraciones. Las anomalas del timpanograma suelen reflejar una disfuncin de la trompa de Eustaquio, la presencia de lquido en el odo medio no identificable mediante otoscopia o ambas.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FSICO
El crecimiento es un proceso normal de aumento de tamao; el desarrollo fsico es un proceso normal de crecimiento y diferenciacin (cambio progresivo de la funcin, de la morfologa o de ambas). El crecimiento y el desarrollo fsicos son procesos multifactoriales en los que participan factores genticos, nutricionales y medioambientales (fsicos y psicolgicos). La alteracin de cualquiera de estos factores puede afectar al crecimiento y al desarrollo. Un crecimiento y desarrollo ptimos requieren una salud ptima. El crecimiento desde el nacimiento a la adolescencia se produce segn dos patrones diferenciados. El primero (desde el nacimiento hasta alrededor de los 2 aos) es de crecimiento rpido, pero en desaceleracin. El segundo (desde los 2 aos hasta el comienzo de la pubertad) consiste en incrementos anuales ms constantes y regulares. La talla de un nio en relacin con sus iguales tiende a permanecer constante. Puede existir una excepcin durante el primer ao de vida, poca en que un nio puede crecer ms deprisa o ms despacio que sus coetneos, antes de establecer su propio patrn, de naturaleza bsicamente gentica. Las variaciones del crecimiento durante el primer ao pueden deberse a factores maternos (p. ej., tamao del tero). Existen escasas diferencias entre nios y nias en lo que se refiere al tamao y a la velocidad de crecimiento durante la lactancia y la infancia. Talla/longitud: El crecimiento lineal se mide en longitud (con el nio acostado) hasta los 2 aos de edad y como estatura (con el nio en posicin erecta) a partir de entonces. De forma caracterstica, el lactante aumenta de longitud en aproximadamente un 30% a los 5 meses y >50% a la edad de 1 ao; la talla se duplica a los 5 aos. La velocidad de incremento de la talla contina decreciendo hasta el comienzo de la pubertad. Si sta se retrasa, el crecimiento de la talla puede casi cesar (v. tambin figs. 256-3 y 256-4).
La velocidad de crecimiento de las extremidades es mayor que la del tronco, produciendo un cambio progresivo de las proporciones relativas. El cociente coronilla-pubis/pubis-taln es de 1,7 al nacer, de 1,5 a los 12 meses, de 1,2 a los 5 aos y de 1 a los 10 aos. Peso: El aumento del peso sigue una curva similar a la de la talla. El lactante duplica su peso de nacimiento a los 5 meses, lo triplica a los 12 meses y casi lo cuadruplica a los 2 aos. Los incrementos ponderales anuales son casi iguales entre los 2 y los 5 aos de edad; luego, aumentan poco a poco hasta el comienzo de la pubertad. rganos y aparatos: El sistema linfoide, el aparato reproductor y el sistema nervioso central no siguen el patrn general de crecimiento observado en la talla y el peso. El sistema linfoide crece de una manera rpida y prcticamente constante durante toda la infancia y alcanza su mxima intensidad inmediatamente antes de la pubertad. La masa de tejido linfoide involuciona despus, de forma que el adulto posee alrededor del 50% de la del preadolescente. El aparato reproductor, excepto durante un breve intervalo en el perodo posnatal inmediato, apenas se desarrolla hasta las etapas tardas de la niez y la pubertad. El SNC crece casi exclusivamente durante los primeros aos de la vida. Al nacer, el cerebro presenta el 25% de su futuro tamao adulto.Al ao ste posee ya la mitad de su crecimiento posnatal y su tamao equivale al 75% del adulto. A los 3 aos, alcanza el 80% del tamao adulto y a los 7 aos, llega ya al 90%. El desarrollo funcional de las vsceras, cualquiera que sea su tamao, se produce sobre todo durante el perodo de crecimiento precoz, con la excepcin, evidente, del aparato reproductor. Los cambios ms notables se producen en las funciones renal, inmunitaria (v. ms arriba, Estado inmunitario del feto y del RN) y del SNC. En el RN, la funcin renal suele ser escasa. Sin embargo, poco despus del nacimiento, las capacidades de acidificacin y concentracin de la orina son ya funcionalmente similares a las del adulto. En el nio de 1 ao, el IFG, el aclaramiento de urea y los aclaramientos tubulares mximos son ya iguales a los del adulto. Los cambios funcionales del SNC son ms profundos y se producen con mayor rapidez durante los primeros 4 o 5 aos de vida y se reflejan mejor en el desarrollo psicomotor e intelectual del nio. Composicin del organismo: Antes de la pubertad, los cambios ms notables corresponden a las proporciones de agua y grasa corporales. Al nacer, la grasa corporal representa alrededor del 12% del peso corporal. Su proporcin aumenta con rapidez hasta el 25% a los 6 meses y, a continuacin, de forma algo ms lenta hasta el 30% al ao de edad, siendo responsable del aspecto rechoncho de los lactantes de 1 ao. Se produce luego una lenta disminucin hasta los 5-6 aos, momento en que se aproxima a la del perodo neonatal. Despus, tiene lugar un lento incremento que se mantiene hasta el comienzo de la pubertad, momento en que contina en las mujeres mientras que tiende a disminuir un poco en los varones. El agua corporal, medida como porcentaje del peso corporal, equivale al 75% al nacimiento y cae al
60% al ao (porcentaje casi igual al del adulto). Este cambio se debe a la disminucin del lquido extracelular (LEC), que desciende del 45 al 28% del peso corporal. El lquido intracelular (LIC) se mantiene relativamente constante. Tras el primer ao se produce una cada lenta y variable del LEC con aumento del LIC hasta los niveles adultos de 16% y 47%, respectivamente. La cantidad relativamente grande de agua corporal, su elevada velocidad de recambio y las prdidas superficiales, comparativamente grandes (ya que la superficie corporal es proporcionalmente mayor), hacen que el lactante sea ms sensible a la privacin de lquidos que el nio mayor o el adulto. Dientes caducos: El momento de erupcin de los dientes (v. tabla 256-5) es ms variable que otros parmetros del desarrollo, sobre todo por la influencia de factores genticos. En raras ocasiones existe un retraso considerable debido a un hipotiroidismo. La erupcin de los dientes caducos es similar en ambos sexos; la denticin permanente tiende a aparecer antes en las nias. Los dientes caducos son ms pequeos que sus contrapartidas permanentes. La presencia de dientes supernumerarios o su ausencia congnita son raras.
DESARROLLO PSICOMOTOR E INTELECTUAL
Se entiende por desarrollo psicomotor la maduracin de los elementos psicolgicos y musculares que constituyen la conducta, siendo el desarrollo intelectual la maduracin de la memoria, el razonamiento y los procesos de pensamiento. Los desarrollos psicomotor e intelectual son procesos continuos que dependen fundamentalmente de la maduracin del SNC y que se producen con el mismo orden en todos los nios. Por el contrario, la velocidad de desarrollo vara e incluso en un nio determinado puede haber pausas transitorias en uno o ms campos (p. ej., el habla). El desarrollo avanza desde la cabeza a los pies (el desarrollo funcional de la cabeza y de las manos precede al de las piernas y los pies) y desde la respuesta universal o generalizada hacia la respuesta especfica (la funcin motriz grosera se desarrolla antes que la funcin motriz fina). El desarrollo puede lentificarse hasta cierto punto por ausencia de una prctica suficiente (p. ej., un nio con actividad limitada a causa de una enfermedad larga), pero, por el contrario, no puede acelerarse significativamente con un aumento de la estimulacin. Los desarrollos psicomotor e intelectual dependen de la inteligencia innata (en general, cuanto mayor sea la inteligencia, ms rpido ser el desarrollo), por los patrones familiares (p. ej., el desarrollo tardo de la marcha, del lenguaje y del control de la vejiga suelen coincidir en determinadas familias), factores ambientales (p. ej., la ausencia de una estimulacin suficiente puede impedir el desarrollo normal) y factores fsicos (p. ej., la hipotona o la sordera pueden alterar el desarrollo normal). Los grandes hitos del desarrollo, desde el nacimiento hasta los 5 aos, se resumen en la tabla 256-6.
PROCEDIMIENTOS DE INMUNIZACIN DURANTE LAINFANCIA
INMUNIZACIN ACTIVA La figura 256-5 muestra el calendario para la inmunizacin activa de los lactantes y nios sanos de Estados Unidos. Estas recomendaciones pueden variar en otras partes del mundo. Los padres deben dar su consentimiento por escrito a la inmunizacin activa de sus hijos y deben ser informados acerca de los antgenos que se administrarn, los motivos que justifican el uso de estos antgenos y las reacciones a que pueden dar lugar. Debe insistirse en la necesidad de que informen acerca de cualquier respuesta rara o exagerada que, a su vez, deber ser evaluada y notificada, al menos, a los Centers for Disease Control and Prevention's Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) y al fabricante. Los padres deben conservar la documentacin escrita de las vacunaciones de sus hijos.
Las vacunaciones de los adultos se comentan en el captulo 152. Las recomendaciones de inmunizacin contra la neumona neumoccica, la meningococemia, la tbc, la gripe, la rabia, la hepatitis A y otras infecciones se tratan bajo los epgrafes correspondientes en otras partes del Manual. En Estados Unidos, la National Childhood Vaccine Injury Act establece que el profesional sanitario informe al Departamento de Salud y Servicios Sociales acerca de determinados acontecimientos relacionados con las vacunaciones habituales (p. ej., sucesos descritos en los prospectos de los envases como contraindicaciones a la administracin de dosis adicionales de vacuna y acontecimientos asociados a las vacunas que son indemnizables). El VAERS ha desarrollado formularios e instrucciones, que pueden obtenerse llamando al 800-822-7967. La vacunacin habitual de los lactantes sanos suele iniciarse entre el nacimiento y las 2 primeras semanas, con la vacuna contra la hepatitis B. A las 6 a 8 sem, se administran las vacunas siguientes, que suelen consistir en la combinacin de los toxoides de difteria y ttanos junto con la vacuna celular completa (DTwP) o acelular (DTaP) contra la tos ferina, la vacuna con poliovirus inactivado (PVI), la vacuna antipoliovirus oral trivalente (PVO) y la vacuna con el conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b (Hib). Los antgenos de depsito deben inyectarse en la profundidad del msculo, preferiblemente en la cara mediolateral del muslo (en los lactantes y nios pequeos) o en el deltoides (escolares y adultos). La dosis a administrar debe consultarse en el prospecto del envase. Un retraso en la administracin de las dosis no impide el desarrollo de inmunidad ni obliga a reiniciar la serie de vacunacin, cualquiera que sea el tiempo transcurrido. Una enfermedad febril aguda (fiebre >39 C) puede precisar un retraso de la vacunacin hasta una visita posterior o hasta que la infeccin haya cedido. Las infecciones leves, como el resfriado comn (incluso asociado a febrcula) no contraindican la vacunacin. Algunas vacunas se fabrican en sistemas de cultivo celular y pueden contener residuos de las clulas o nutrientes de los mismos, como el antgeno relacionado con el huevo. No obstante, no se han descrito reacciones adversas importantes con el uso de estas vacunas en nios capaces de comer los alimentos que contienen el antgeno extrao (p. ej., en personas sensibles a los huevos, la posibilidad de comer pan o galletas indica su capacidad para recibir la vacuna sin peligro). La administracin simultnea de vacunas de subunidades o antgenos vacunales inactivados y virus vivos tiene mltiples ventajas, sobre todo si se prev que el nio no podr ser vacunado de nuevo por cualquier motivo. Las vacunas combinadas autorizadas son DTwP, DTaP, DTwP-Hib, la DTaPHib, hepatitis B-Hib, VPI trivalente, VPO trivalente y la triple vrica (sarampin, rubola y parotiditis).
Las vacunas de combinacin se pueden administrar simultneamente, como DTwP-Hib o DTaP-Hib con PVI o PVO, y con la vacuna contra la hepatitis B, siempre que se utilicen lugares y jeringas diferentes para la inoculacin. Aunque su composicin y formulacin pueden diferir y aunque pueden provocar efectos indeseables y respuestas de inmunidad distintos, las vacunas comparables procedentes de fabricantes diferentes pueden considerarse intercambiables cuando se administran segn sus indicaciones autorizadas. Los estudios sobre la posibilidad de intercambiar DTwP y DTaP y las distintas vacunas conjugadas de Hib y hepatitis B son escasos. No obstante, parece probable que las dosis sucesivas de estas vacunas procedentes de varios fabricantes proporcionen respuestas de anticuerpos protectoras despus de administrar la serie completa. Inmunizaciones especficas Vacuna difteria-ttanos-tos ferina: Las vacunas contra la difteria (D) y el ttanos (T) son toxoides preparados a partir de Corynebacterium diphtheriae y Clostridium tetani, respectivamente. La vacuna frente a la tos ferina que se utiliza actualmente est compuesta por fragmentos de pared celular bacteriana de Bordetella pertussis tratados con formaldehdo, combinada con D y T (DTwP). Las vacunas acelulares que constan de componentes semipurificados o purificados de la bacteria de la tos ferina (p. ej., toxina tosferinosa, hemaglutinina filamentosa, fimbrias y pertactina, una protena de 69 kD), combinadas con D y T, fueron aprobadas en Estados Unidos para la primera serie a los 2, 4 y 6 meses y como vacunas de refuerzo (4. y 5. dosis) para las vacunaciones de los 15 a 20 meses y de los 4 a 6 aos. Todos los nios deben recibir la inmunizacin activa con DTwP o DTaP a partir de las 6 u 8 sem de edad, salvo que exista una contraindicacin (p. ej., una enfermedad grave o hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna). La vacuna DTaP es ms aconsejable, porque provoca menos fiebre y reacciones locales. Las reacciones adversas a la vacunacin contra la tos ferina que habitualmente contraindican la administracin posterior de esta vacuna son el desarrollo de encefalopata en los 7 d siguientes a la inmunizacin; una convulsin, con o sin fiebre, en los 3 d siguientes; llantos o gemidos persistentes, intensos, inconsolables, o llanto continuo durante 3 h; colapso o estado de shock en las 48h siguientes; fiebre 40,5 C no justificada por otra patologa, en las 48 h siguientes, o una reaccin inmediata grave o anafilctica a la vacuna. Excepto la encefalopata, cuya incidencia comparativa se desconoce, todas estas reacciones parecen ser menos frecuentes con DTaP que con DTwP. La serie inicial de tres vacunaciones primarias con DTaP o DTwP debe ir seguida de dos dosis de recuerdo, la primera a los 15 a 20 meses y la segunda a los 4 a 6 aos. Ms tarde, la vacunacin de rutina con toxoide tetnico cada 10 aos (indicada en todos los nios y adultos) debe conservar la proteccin; para administrar estos recuerdos se prefieren los toxoides de ttanos y difteria de tipo adulto (Td) adsorbidos y en la actualidad se estn llevando a cabo varios estudios para evaluar el uso de DTaP en adolescentes y adultos. Dado que son posibles las reacciones al toxoide, no se recomienda administrar dosis ms frecuentes de Td. Cuando sea necesario en algn momento tras la vacunacin, la inmunidad podr restablecerse mediante una dosis de recuerdo nica; sin embargo, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima inyeccin de toxoide tetnico, el ascenso de los anticuerpos ser algo ms lento. Vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo b: Las vacunas preparadas a partir de la cpsula purificada de H. influenzae tipo b (Hib) -polirribosilribitol fosfato (PRP) conjugado con una protena portadora- son eficaces para prevenir la enfermedad por Hib de los nios. Todas las vacunas usan PRP como polisacrido, pero existen cuatro protenas portadoras que dan lugar a cuatro vacunas conjugadas diferentes: toxoide diftrico (PRP-D), protena de la membrana externa de Neisseria meningitidis (PRP-PME), toxoide tetnico (PRP-T) y protena portadora mutante diftrica CRM 137 (HbOC). La pauta de vacunacin inicial vara segn el producto: La PRP-PME se administra en 2 dosis iniciales a los 2 y 4meses de edad, con una dosis de refuerzo a los 12meses, mientras que la HbOC y la PRP-T se administran en 3 dosis iniciales a los 2, 4 y 6 meses, seguidas de la dosis de recuerdo a los 15 meses. No se recomienda la vacunacin con PRP-D en los nios menores de 15 meses. Poliomielitis (v. tambin Poliomielitis en Infecciones vricas, cap. 265): Una serie primaria de 3 dosis separadas por un intervalo mnimo de 4 sem de vacuna oral trivalente contra la polio (VPO), consistente en una mezcla de los poliovirus 1, 2 y 3 atenuados, producir inmunidad en el 95% de los vacunados. La infeccin del aparato GI por la VPO es un requisito indispensable para el desarrollo de la inmunidad. Se recomienda administrar varias dosis espaciadas porque la infeccin enterovrica, subclnica o activa, puede interferir en el proceso de inmunizacin. El nico efecto indeseable conocido de la VPO trivalente es la aparicin de una parlisis inducida por la vacuna, que se observa en 0,06/1.000.000 dosis. Este riesgo hace que, en la actualidad, se recomiende en Estados Unidos una pauta combinada de vacuna inactivada (VPI), seguida de VPO, si bien siempre ser posible administrar 4 dosis de VPO. La vacuna VPI se recomienda en pacientes inmunodeficientes, entre los que se incluyen los nios infectados por el VIH, aunque tambin es eficaz en los inmunocompetentes. Sarampin (v. tambin Sarampin en Infecciones vricas, cap. 265): La vacuna contra el sarampin es una cepa atenuada de virus vivos. La vacunacin a los 12-15 meses induce ttulos de anticuerpos protectores en el 95% de los nios; se cree que esta proteccin persiste a lo largo de
toda la vida. Dado que la replicacin del virus de la vacuna puede resultar inhibida por la presencia de anticuerpos en el suero del nio, es preferible retrasar su administracin hasta que hayan desaparecido los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente. A este respecto, existe cierta controversia sobre el momento exacto en que los anticuerpos maternos caen lo suficiente como para que la vacuna sea eficaz. En la actualidad se recomienda administrar dos dosis de vacuna, la primera entre los 12 y los 15 meses de edad y la segunda, entre los 4 y los 6 aos, para reforzar la inmunidad o inducirla en aquellos que no respondieran inicialmente. No obstante, en caso de epidemia deben vacunarse todos los nios 6 meses, repitiendo la vacunacin a los 15 meses. La vacuna produce una enfermedad leve, no transmisible, en el 15% de los receptores. Los sntomas aparecen a los 7-11 d de la inmunizacin y suelen consistir en fiebre, malestar general y exantema sarampionoso. La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una infeccin del SNC por virus lentos relacionados con variantes salvajes del sarampin (v. Panencefalitis esclerosante subaguda en Infecciones vricas, cap. 265). Su incidencia es de 6 a 22 por 1.000.000 casos de infeccin natural. Se ha descrito su desarrollo en nios que no tenan antecedentes de sarampin natural pero s de vacunacin con el virus vivo atenuado. Se ignora, sin embargo, si la vacunacin contra el sarampin se asocia o no a la PEES y, de hecho, esta enfermedad ha desaparecido casi por completo en la era posvacuna. Rubola (v. tambin Sndrome de rubola congnita en Infecciones neonatales, cap. 260, y Rubola en Infecciones vricas, cap. 265): Esta vacuna consistente en virus vivos atenuados se desarroll para prevenir la rubola congnita; es muy eficaz, ya que induce la formacin de anticuerpos en el 95% de los receptores y la inmunidad persiste, probablemente, toda la vida. En la actualidad, se recomienda administrar esta vacuna junto con las del sarampin y la parotiditis (vacuna triple vrica). Su efecto secundario ms frecuente es el dolor articular, que aparece sobre todo en las articulaciones perifricas y que suele producirse entre 2 y 8 sem despus de la inmunizacin en <1% de los lactantes vacunados. A veces, aparecen tambin un exantema, adenopatas o ambos. La vacuna de virus vivo de la rubola no debe administrarse nunca a la mujer embarazada, debido a su riesgo terico para el feto en desarrollo. No obstante, su administracin accidental durante el embarazo no es una indicacin absoluta de aborto teraputico, ya que diversos estudios sugieren que el riesgo real para el feto podra ser nulo. Parotiditis (paperas; v. tambin Parotiditis en Infecciones vricas, cap. 265): La vacuna con el virus vivo de la parotiditis produce anticuerpos protectores en el 95% de los vacunados y esta inmunidad dura, probablemente, toda la vida. En raras ocasiones se han descrito efectos indeseables tras la vacunacin, como encefalitis (no comunicada en Estados Unidos y asociada a una cepa japonesa de vacuna), convulsiones, sordera nerviosa, parotiditis, prpura, erupciones cutneas y prurito. Hepatitis B: Las vacunas contra la hepatitis B existentes hoy en Estados Unidos se fabrican con tecnologa del ADN recombinante. Contienen de 10 a 40 mg de la protena antgeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg) por mililitro, adsorbidos en hidrxido de aluminio. Aunque la concentracin de HBsAg de las dos vacunas recombinantes autorizadas difiere, las tasas de seroconversin conseguidas son similares, tanto en lactantes y nios como en adolescentes y adultos. Para inducir una respuesta de anticuerpos ptima se requieren tres dosis i.m. La vacuna debe administrarse en el espesor del msculo de la cara anterolateral del muslo de los lactantes y en el deltoides de los nios, adolescentes y adultos. La inmunogenicidad de la inyeccin en los glteos o por va intradrmica podra ser menor, con tasas de seroconversin y ttulos serolgicos inferiores. Se recomienda la vacunacin universal de los lactantes. Se requiere una pauta de 3 dosis, que debe iniciarse en el perodo neonatal o a los 2 meses de edad; administrando la segunda dosis de 1 a 2 meses ms tarde y la tercera, a los 6 a 18 meses de edad. Las vacunas contra la hepatitis B son siempre muy inmungenas, con las distintas pautas utilizadas. Cuando las dos ltimas dosis se administran con un intervalo largo, los ttulos de anticuerpos son muy altos. Se ignora si las dosis de recuerdo son necesarias. No suele ser preciso hacer pruebas de sensibilidad previas a la vacunacin ni estudios serolgicos posvacunales. La vacunacin de los adultos contra la hepatitis B se expone en el captulo 152. Varicela: Se trata de una vacuna con virus vivo atenuado. Los nios susceptibles pueden ser vacunados en cualquier momento despus de cumplir su primer ao y los nios de 11 a 12 aos que no tienen antecedentes fidedignos de varicela deberan ser vacunados a esa edad. Los nios susceptibles 13 aos deben recibir 2 dosis, con un intervalo no inferior a 1 mes entre ambas. En los menores de esa edad, una dosis basta para obtener la inmunogenicidad y eficacia deseadas. Los efectos indeseables son mnimos: en el mes siguiente a la vacunacin pueden aparecer un exantema maculopapuloso o una erupcin de tipo varicela en alrededor del 7% de los nios vacunados y en el 8% de los adolescentes susceptibles. En el 20-25% de los nios se describen dolor transitorio, espontneo o a la palpacin, en el lugar de la inyeccin. El riesgo de contagio del virus de la vacuna desde el receptor a otras personas susceptibles, aunque existe, se produce slo en menos del 1% de los vacunados y slo ocurre cuando la vacuna provoca una erupcin. La vacuna contra la varicela puede administrarse al mismo tiempo que la triple vrica. En caso contrario, entre la primera y la segunda debe respetarse un intervalo no inferior a 1 mes. La desaparicin progresiva de la inmunidad en las personas vacunadas no se ha demostrado, pero es un motivo de preocupacin y est siendo objeto de evaluacin prospectiva. Circunstancias especiales
La American Academy of Pediatrics ha desarrollado pautas alternativas para los nios que no fueron vacunados segn el calendario de la figura 256-5; estas pautas se presentan en la tabla 256-7. Los nios menores de 7 aos pueden ser vacunados con DTaP o DTwP, usando 3 dosis i.m. con intervalos de 4 a 8 sem. En los nios mayores de 70aos se recomienda usar Td. La vacuna DTaP no es aconsejable a esta edad, pero puede administrarse en circunstancias especiales (p. ej., durante brotes epidmicos en comunidades cerradas tales como guarderas, hospitales u otras instituciones). La vacuna triple vrica puede administrarse a personas de todas las edades, en ausencia de contraindicacin. De igual manera, la VPI y la VPO pueden administrarse tambin a nios mayores o adolescentes.
Como la transferencia transplacentaria de anticuerpos termina con el nacimiento y el RN puede producir inmunoglobulinas en respuesta a la estimulacin antignica, la vacunacin puede iniciarse en los nios pretrmino ya a las 6 a 8 sem de edad, cualquiera que fuera su edad gestacional al nacer. Si el lactante est an hospitalizado, no deber utilizarse la VPO, a causa del riesgo de diseminacin del virus vivo VPO a otros lactantes. Los nios con enfermedades neurolgicas fluctuantes o progresivas no deben ser vacunados en tanto su estado no se mantenga estabilizado durante al menos 1 ao, a causa del riesgo de irritacin cerebral. En los que padecen trastornos neurolgicos quiescentes no es preciso retrasar ni omitir las vacunas habituales. Los nios con diagnstico o sospecha de inmunodepresin no deben recibir vacunas de virus vivos, puesto que podran desarrollar una infeccin grave o mortal. Los que reciben tratamiento con agentes inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, sustancias alquilantes, radioterapia) pueden desarrollar respuestas aberrantes a la vacunacin activa. Por tanto, sta debe retrasarse hasta el cese del tratamiento en los tratados a corto plazo, mientras que los tratados a largo plazo no deben ser inmunizados con vacunas vivas, aunque s pueden serlo con vacunas inactivadas, como la DTaP o la DTwP; 3 meses despus de la interrupcin del tratamiento, debe administrarse una segunda dosis de las vacunas inactivadas e iniciar la administracin de vacunas vivas. Los nios con asplenia corren mayor riesgo de sufrir una bacteriemia masiva, generalmente por Streptococcus pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae tipo b. Por tanto, deben recibir las vacunas antineumoccica e Hib conjugada a la edad ms temprana en que se prevea van a ser eficaces. Los nios sometidos a trasplantes de mdula sea deben ser considerados no inmunizados, por lo que deben ser vacunados de nuevo segn la pauta expuesta en la tabla 256-7.
En general, los nios con SIDA sintomtico no deben recibir vacunas de virus vivos o vacunas bacterianas (p. ej., triple vrica, PVO, BCG), mientras que suele recomendarse la vacunacin con vacunas inactivadas (p. ej., DTP, PVI, Hib conjugada). No obstante, puede hacerse una excepcin con la triple vrica en ausencia de inmunodepresin grave. El desarrollo de formas de sarampin graves, a menudo mortales, tras la infeccin por el virus salvaje de los nios sintomticos afectados por el VIH y la rareza de complicaciones descritas con el uso de la vacuna sarampin-rubolaparotiditis han llevado a recomendar el empleo de esta ltima. Los nios seropositivos para el VIH pero sin manifestaciones clnicas de infeccin deben ser vacunados segn el calendario habitual, aunque sustituyendo la VPO por VPI. En los nios que hayan recibido recientemente sangre, plasma o globulina inmune, la vacunacin con virus vivos atenuados debe posponerse durante 3 meses, ya que estos productos pueden inhibir el desarrollo de la respuesta deseada. INMUNIZACIN PASIVA La inmunizacin pasiva proporciona una inmunidad transitoria cuando no es posible disponer de vacunas para la inmunizacin activa o cuando sta no se ha llevado a cabo antes de la exposicin a la infeccin. Globulinas inmunes: La globulina inmune humana es una fraccin del plasma rica en anticuerpos que se obtiene a partir de plasma de donantes normales sanos. Consiste sobre todo en IgG, aunque tambin puede contener pequeas cantidades de IgA, IgM y otras protenas sricas. La globulina inmune es una solucin concentrada de anticuerpos que slo muy raras veces contiene virus transmisibles (p. ej., hepatitis B o C, VIH) y que permanece estable durante muchos meses, siempre que se conserve a 4 C. Puesto que, tras su administracin i.m., deben transcurrir al menos 48 h antes de que los niveles de anticuerpos en el suero alcancen su mximo valor, la globulina inmune debe administrarse en el plazo ms corto posible despus de la exposicin. Su vida media en el plasma es de unas 3 sem. La globulina inmune puede utilizarse como profilaxis frente a la hepatitis A, el sarampin, el dficit de inmunoglobulina, la varicela (en pacientes inmunodeprimidos, cuando no se dispone de inmunoglobulina antivaricela-zster) y la exposicin a la rubola en el primer trimestre de la gestacin. Los inconvenientes de la globulina inmune son que slo proporciona un efecto protector transitorio, que el contenido de anticuerpos frente a agentes especficos vara incluso 10 veces en los distintos preparados, que la administracin es dolorosa y que puede ocasionar una anafilaxia por inoculacin i.v. inadvertida, como consecuencia de la activacin del complemento por agregados de inmunoglobulinas. La globulina hiperinmune se prepara a partir del plasma de personas que presentan ttulos altos de anticuerpos especficos frente a algn microorganismo o antgeno. En la prctica, se obtiene de donantes hiperinmunizados artificialmente o de personas convalecientes de infecciones naturales. En la actualidad existen globulinas hiperinmunes especficas frente a enfermedades como la hepatitis B, la rabia, el ttanos y la varicela-zster. Su administracin es dolorosa y puede provocar anafilaxia. La globulina inmune i.v. se desarroll para obtener dosis muy grandes y repetidas de globulina inmune. La globulina inmune i.v. es el producto de eleccin para el tratamiento y la profilaxis de ciertas infecciones bacterianas y vricas graves, como las septicemias del RN prematuro y de bajo peso al nacimiento, las meningitis bacterianas, el sndrome de Kawasaki y el SIDA infantil. Se estn estudiando otras indicaciones. Tambin existe una globulina inmune i.v. para prevenir la infeccin por el virus sincitial respiratorio de los nios menores de 24 meses de edad con displasia broncopulmonar o con historia de prematuridad (<35 sem de gestacin); el palivizumab, un anticuerpo monoclonal, tiene indicaciones similares. La administracin de todas las preparaciones de globulina inmune i.v. es indolora (una vez establecida la va i.v.) y sus efectos indeseables son poco frecuentes, aunque se han descrito casos de fiebre, escalofros, cefaleas, lipotimias, nuseas, vmitos, hipersensibilidad, reacciones anafilcticas y manifestaciones cardiovasculares.
LA NUTRICIN DEL LACTANTE
La deficiencia nutricional es rara en Estados Unidos, excepto los casos asociados a enfermedades que dificultan la ingesta, la absorcin o el metabolismo. Por tanto, muchas opiniones sobre nutricin no estn basadas en datos firmes. Puesto que el estmago no discrimina demasiado, casi cualquier dieta puede satisfacer al lactante, aunque el hecho de que retenga una frmula no significa, necesariamente, que sta sea la ms adecuada para su crecimiento y desarrollo. Para el lactante, comer y beber son experiencias intensas, que comprenden la mayor parte de su relacin social y constituyen una parte integral del progreso de su desarrollo. Por tanto, el acto de recibir alimento le proporciona beneficios emocionales y psicolgicos, as como la oportunidad de satisfacer tanto la necesidad de succionar como las nutricionales. Los problemas asociados a la imposibilidad de satisfacer estas necesidades se exponen ms adelante, bajo el epgrafe Problemas frecuentes de la alimentacin y gastrointestinales. Los reflejos de bsqueda y succin del RN normal son muy activos, por lo que puede recibir
alimentacin oral inmediatamente despus del nacimiento. En condiciones normales, las tomas no deben retrasarse ms de 4 h. Durante el primer da es frecuente que escupa y regurgite, pero todo ello debe ceder espontneamente. Cuando existe una regurgitacin exagerada y continua, puede vaciarse el estmago mediante una aspiracin suave con un tubo de alimentacin French n. 5 u 8 y lavarlo con suero glucosado al 5% hasta limpiar todo el moco. Este procedimiento resuelve casi todos los problemas debidos al moco, evitando los cambios de alimentacin. Si el exceso de moco persiste, deber hacerse una evaluacin completa de los aparatos GI alto y respiratorio. Necesidades nutricionales Las necesidades nutricionales diarias son especialmente importantes en los nios, en comparacin con los adultos (v. tablas 1-3, 1-4 y 256-8).
La velocidad de crecimiento disminuye con rapidez durante el primer ao de vida y desciende despus poco a poco, hasta el comienzo del brote de la adolescencia. Las nias alcanzan su pico de velocidad de crecimiento de la talla a los 12,1 0,9 aos y los nios, a los 14,1 0,9 aos de edad. Las necesidades relativas de protenas y energa (gramos o kcal/kg de peso corporal) se hacen progresivamente menores desde el final de la lactancia hasta la adolescencia (v. tabla 256-9). Por el contrario, como el peso es cada vez mayor, las necesidades absolutas aumentan con la edad. Los aportes de protenas recomendados por el Food and Nutrition Board de Estados Unidos descienden desde 1,2 g/kg/d en los nios de 1 ao hasta 0,9 g/kg/d en los jvenes de 18 aos. Los aportes medios relativos de energa caen desde 100 kcal/kg en los nios de 1 ao hasta 40 kcal/kg a finales de la adolescencia. Las necesidades de vitaminas dependen de la ingesta de caloras, protenas, grasas, hidratos de carbono y aminocidos.
LACTANCIA MATERNA (V. tambin Frmacos en las madres que amamantan a sus hijos, ms adelante.) La leche humana es, de todas las leches de mamfero, la que posee un contenido ms alto de lactosa, por lo que es una fuente de energa fcil de utilizar por las enzimas del RN. Contiene grandes cantidades de vitamina E, que podra contribuir a prevenir la anemia, prolongando la vida de los hemates, y que es un importante antioxidante. La leche humana tiene un cociente calcio:fsforo de 2:1, por lo que evita la tetania por deficiencia de calcio (en la leche de vaca, la relacin es casi inversa). El pH de las heces producido por la leche humana es favorable para la flora intestinal, por lo que protege frente a las diarreas bacterianas; tambin transfiere anticuerpos de la madre al hijo, especialmente el calostro. De hecho, todas las enfermedades infecciosas son menos frecuentes en los lactantes alimentados al pecho, en comparacin con los que reciben alimentacin artificial. Muchos de los defensores de la salud se han establecido como meta que el 75% de las mujeres abandonen el hospital dando de mamar a sus hijos y que al menos el 50% sigan hacindolo al cabo de 6 meses. Cuando la madre sigue una dieta correcta, el nio amamantado no precisa suplemento diettico alguno, excepto en las regiones con pocas horas de sol, en las que los nios, sobre todo los de piel oscura, pueden necesitar 400 U diarias de vitamina D, especialmente en invierno. La American Academy of Pediatrics no recomienda ya el uso de suplementos de flor, salvo que el suministro de agua potable de la zona sea deficiente en este elemento. Casi todas las madres pueden producir una leche de buena calidad, aunque sus dietas no sean
perfectas. Cualquiera que sea la dieta seguida, la leche humana contiene cidos grasos omega-3, colesterol y taurina, importantes para el crecimiento correcto del encfalo. La dieta de la madre debe estar bien equilibrada y debe evitar los alimentos que pueden causar clicos al nio, tales como ajo, cebollas, legumbres, col, chocolate y cantidades excesivas de frutas exticas o estacionales (melones, ruibarbo, melocotones), salvo que los haya ensayado y comprobado que son bien tolerados. El cansancio y el estrs emocional dificultan con ms frecuencia que cualquier otro factor la satisfaccin del lactante. Se aconseja que la madre incremente en 600 kcal adicionales el contenido energtico de su dieta. De ellas, 20 g deben corresponder a protenas. Tambin debe aadir 400 mg adicionales de calcio (los productos lcteos son una fuente excelente). Si no tolera la leche y sus derivados, deber aumentar su ingesta de frutos secos y verduras frescas o usar suplementos de gluconato de calcio en cpsulas. Cuando la dieta est equilibrada (con vitamina C y protenas animales, para obtener B6 y B12 ), no es preciso tomar suplementos vitamnicos. La dieta promedio de Estados Unidos es baja en B6 y las dietas vegetarianas pueden ser muy pobres en B12 . Puede ser til, aunque no suele ser necesario, aadir un suplemento vitamnico diario, similar al utilizado durante la gestacin. El mdico debe hablar de la lactancia materna con la futura madre, presentando los muchos beneficios (nutricionales y psicolgicos; la proteccin frente a infecciones, alergias y otras enfermedades crnicas) que proporciona al nio. Para la madre, estos beneficios consisten en reducir la fertilidad, una recuperacin ms rpida del estado previo a la gestacin y un riesgo menor de obesidad, osteoporosis y cncer de mama. La futura madre debe conocer las tcnicas de dar el pecho antes del parto. Los mdicos que aconsejan la lactancia materna deben estar informados sobre la mejor bibliografa al respecto antes de recomendar cualquier lectura a sus pacientes y deben exponer la fisiologa de la lactancia. A menudo resulta til que la futura madre converse con una mujer que haya amamantado a su hijo y que observe el proceso. La preparacin de los pezones antes del parto no es necesaria y la expresin manual de las mamas, que puede dar origen a una mastitis o provocar un parto prematuro, est contraindicada. Las glndulas de Montgomery secretan un lubricante que protege la superficie de las arolas y los pezones; esta sustancia no debe eliminarse con una toalla ni con manipulaciones del pezn. En el momento del nacimiento, si la madre ha recibido poca medicacin, el parto ha sido normal y el RN se encuentra despejado y activo, puede iniciarse de inmediato la lactancia durante algunos minutos, hasta que el nio quede satisfecho. De este modo, recibir una pequea cantidad de calostro, lquido amarillo claro rico en protenas y caloras que se halla presente en las mamas antes del parto y en los primeros das del puerperio y que contiene anticuerpos, linfocitos y macrfagos, as como nutrientes y que le proteger frente a las infecciones. El calostro tambin estimula la evacuacin del meconio. El RN, amamantado o no en la sala de partos, puede ser llevado a la madre para que lo alimente a las 4 h de vida. La madre debe adoptar una postura cmoda y relajada, por ejemplo, acostada casi por completo y vuelta hacia uno u otro lado, para ofrecer ambas mamas. El lactante debe mirar hacia la madre, con su superficie ventral contra la superficie ventral de aqulla. La madre debe sostener su pecho con el pulgar y el ndice por arriba y los dems dedos por debajo del pezn, de forma que ste coincida con el centro de la boca del RN, a fin de reducir la posible aparicin de irritaciones. Con el pezn, estimula el centro del labio inferior del nio, provocando as el reflejo de bsqueda y haciendo que la boca del RN se abra y agarre el pezn y la arola. La lengua del nio presiona la mama contra su paladar duro. La succin debe haberse interrumpido antes de retirar al lactante. Las tomas deben iniciarse alternando las mamas. Al principio, el reflejo de descenso de la leche tarda al menos 2 min en actuar (v. fig. 256-6) y conviene evitar una succin excesiva. La irritacin del pezn suele deberse a las malas posturas y son ms fciles de prevenir que de curar. Sin embargo, la produccin de leche depende de un tiempo de succin adecuado. La duracin de las tomas se prolonga progresivamente hasta que la leche baja. El amamantamiento debe mantenerse durante al menos 10 min en la primera mama, para que pueda fluir toda la leche tarda, rica en grasas. El nio debe seguir mamando hasta que est preparado para eructar. Si sigue teniendo hambre, podr utilizarse la segunda mama. En las primparas, la lactancia se establece durante las primeras 72 a 96 h; este intervalo es menor en las multparas. Cuando la madre est muy fatigada, la toma de las 2 de la madrugada puede sustituirse por agua durante las primeras 24 o 48 h de puerperio, hasta que se establezca del todo la secrecin de leche, pero nunca se permitirn >6 h entre tomas, durante esos primeros das. Las tomas deben ser a demanda y no programadas y su duracin debe reflejar tambin las necesidades del RN. En casi todas las mujeres, el tiempo mmimo total para conseguir una produccin satisfactoria de leche es de 90 min/d.
Los RN dados de alta en las primeras 48 h, sobre todo los que son alimentados al pecho, deben ser explorados por el mdico en los 7 d siguientes para comprobar sus progresos, sobre todo cuando son hijos de madres primparas. Aunque el sueo prolongado entre tomas puede indicar un suministro suficiente de leche, tambin puede asociarse a una nutricin demasiado escasa y a inanicin. El RN normal moja de 6 a 8 paales o ms al da, defeca diariamente y tiene un llanto vigoroso, la piel est turgente y muestra un reflejo de succin eficaz. La ganancia ponderal refleja la calidad de la alimentacin. A los 7 d, el peso debe alcanzar una meseta y a los 10 a 14d, el nio debe haber recuperado el peso al nacimiento. La ganancia ponderal debe ser de 30g/d durante los primeros meses. El peso al nacimiento debe duplicarse a los 4 meses. La congestin mamaria, que aparece durante la fase precoz de la lactancia, puede evitarse mediante la alimentacin precoz y frecuente del RN. La sujecin de las mamas durante las 24 h con un sujetador de crianza ayuda a mejorar esta congestin. La expresin manual de las mamas durante la ducha caliente tambin puede proporcionar cierto alivio. La madre debe usar compresas calientes y exprimir la leche con la mano justo antes de la toma, para que el RN pueda agarrar la arola hinchada con la boca. Sin embargo, la expresin excesiva entre tomas favorece la congestin, por lo que slo debe hacerse para reducir las molestias. Ante unos pezones irritados, debe comprobarse la posicin del nio, como se seal ms arriba. A veces, el lactante atrae y succiona su propio labio inferior, maniobra que irrita el pezn. En estos casos, la madre puede liberar el labio con su pulgar. Entre tomas, puede usar un secador de pelo a baja temperatura para secar los pezones durante 5 min y, despus de cada una, el uso de compresas fras reduce la congestin y contribuye al bienestar. En el hogar, lo mejor suele ser emplear un horario libre modificado que permita al nio dormir todo lo posible durante la noche. En general, los lactantes no necesitan alimentarse con intervalos superiores a 2 h. Algunos, sin embargo, se muestran irritables en momentos fijos del da y precisan una alimentacin ms frecuente. Los nios alimentados al pecho no necesitan suplementos de agua. La AAP recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, mantenerla junto a los alimentos slidos durante 1 ao y tanto tiempo como se desee a partir de entonces (v. Introduccin de los alimentos slidos y destete, ms adelante). LACTANCIA ARTIFICIAL Cuando se prev que un nio va a ser alimentado con lactancia artificial, la primera toma ofrecida debe consistir en una frmula normal para lactantes, segn las instrucciones del pediatra. El bibern de prueba con agua o suero glucosado al 5% no suele ser necesario, salvo que se dude de la capacidad del RN para succionar y tragar, como sucedera si regurgitase una cantidad excesiva de moco. Si el nio no regurgita la primera toma, se mantendr el uso de la frmula en todas las tomas posteriores. Los nios que reciben lactancia artificial se alimentan a demanda y tienden a despertarse para comer cada 3 o 4 h. El volumen consumido con la primera toma llega a 15 ml y el ofrecido en las tomas siguientes debe incrementarse gradualmente hasta 60-90 ml por toma. En los hospitales, se dispone de leches artificiales preparadas en biberones estriles de 120 ml, que proporcionan (fuerza total) 80 kcal/comida, con las vitaminas suficientes para el RN normal. Los RN a trmino pueden tolerar 20 cal/30 ml inmediatamente despus del nacimiento. Es preciso instruir a la madre para que no alimente demasiado al nio, slo porque el bibern contiene 120 ml. La alimentacin debe proceder suavemente a lo largo de la primera semana de vida, empezando en unos 30 ml y hasta los 60 ml aproximadamente 6 veces al da, que suministran unas 120 kcal/kg al final de esa primera semana. Se debe ofrecer agua al RN entre las tomas, sobre todo en pocas de calor o cuando el ambiente es seco y caluroso. Si el nio pide cantidades de leche superiores a la ingesta calculada, se le ofrecer agua para evitar la sobrealimentacin. Los RN deben retener al menos 65 ml de lquido/kg durante las primeras 24 h, 75 ml/kg durante las 24 h siguientes y hasta 100ml/kg durante las terceras 24 h. Los que retienen cantidades claramente
inferiores deben recibir glucosa al 5% en cloruro sdico al 0,25% por goteo i.v. para compensar el dficit. Es preciso buscar la causa de la mala alimentacin. Al abandonar el hospital, el lactante se ha adaptado ya al bibern y suele tolerar tomas de 60 a 90 ml cada 3 a 4 h, aproximadamente. La ingesta diaria total ser de 30-38 ml/kg de peso corporal. El horario libre modificado resulta satisfactorio para casi todos los nios. En los que necesitan ms volumen, puede bastar con la adicin de agua, sobre todo en climas clidos. El nio debe mantenerse semierecto durante todas las tomas y el bibern nunca debe ser apoyado. Esta tcnica de alimentacin protege a la trompa de Eustaquio, favorece el buen contacto ocular y permite la relacin social durante las tomas. En la actualidad, con la comercializacin de leches artificiales que pueden encontrarse en forma de polvos, lquidos concentrados y lquidos predisueltos, la preparacin de las frmulas en casa es poco frecuente. Todas las marcas existentes son preferibles a la leche completa de vaca. La AAP recomienda no usar leche entera de vaca durante el primer ao. La preparacin de un bibern normal de 20 kcal/30 ml requiere una cucharada de polvo en 60 ml de agua, 30 ml de lquido concentrado en 30 ml de agua; las formulaciones prediluidas no necesitan preparacin. Las leches especiales slo deben utilizarse por prescripcin mdica. Todas las leches disponibles contienen los aportes mnimos recomendados de vitaminas y una dosis de mantenimiento de 10-12 mg/780-960 ml de hierro. La AAP recomienda usar leches que contengan hierro en todos los nios alimentados con lactancia artificial; en caso contrario, debern usarse suplementos del metal, por ejemplo, en forma de gotas de sulfato ferroso, 15 mg/d como dosis de mantenimiento, ya que los depsitos neonatales comienzan a vaciarse al cabo de 4 1/2 meses en los lactantes no alimentados al pecho. Existen tambin leches artificiales especiales, hipoalergnicas o sin hidratos de carbono, y tambin formulaciones predigeridas, con triglicridos, aminocidos y monosacridos. El contenido de vitaminas de estos preparados es variable y tambin difiere su preparacin. Si se desea dar al nio una formulacin no comercial, la ms fidedigna, fcil de preparar y flexible consiste en 390ml de leche evaporada, 1 a 3 cucharadas de azcar (para aadir caloras) y 570 ml de agua. Su contenido calrico es de 20 a 21 kcal por 30 ml, dependiendo de la cantidad de azcar aadida. El lactante debe recibir 110 a 120 kcal/kg/d y 130 a 160 ml/kg/d de agua. Cuando se empleen preparados de leche evaporada, desnatada o entera (ninguno de ellos recomendado por la AAP) el lactante deber recibir suplementos diarios de las vitaminas A, C y D durante el primer ao de vida y durante su segundo invierno, en los climas fros. Para preparar el bibern deber usarse agua fluorada, o aadir gotas de fluoruro (0,25 mg/d, oral) si no se dispone de agua fluorada o si la leche artificial prediluida no lo contiene. INTRODUCCIN DE LOS ALIMENTOS SLIDOS Y DESTETE El momento de introducir los alimentos slidos depende de las necesidades y de la buena disposicin del nio, pero los lactantes no necesitan estos alimentos antes de los 6 meses de edad. Al cumplir los 4 meses, el desarrollo neurolgico es ya suficiente para que los movimientos de la boca y la lengua puedan manejar estos alimentos en los nacidos a trmino. Los lactantes pueden deglutir los slidos a edades ms tempranas, si los alimentos se colocan en la parte posterior de la lengua, pero suelen rechazarlos. Algunos padres incitan al nio a tomar grandes cantidades de alimentos slidos para que duerman durante toda la noche, pero no hay pruebas firmes que respalden esta costumbre. Algunos, al ser forzados de este modo, se rebelan y desarrollan problemas de alimentacin en momentos posteriores de la vida. No hay razn nutricional alguna para dar alimentos slidos a los nios <6 meses, especialmente si son alimentados con lactancia materna. El destete del nio alimentado al pecho debe depender de las necesidades de la madre y del hijo. Son muchos los que consideran que la lactancia materna exclusiva, prolongada durante al menos 6 meses, es la alimentacin ideal del lactante. Cuando el destete se considera deseable, lo ms fcil es llevarlo a cabo poco a poco, a lo largo de semanas o meses, sustituyendo una toma del pecho por un bibern o taza de zumo de fruta o leche artificial, cuando el nio tiene unos 7 meses de edad. El uso de la taza puede completarse hacia los 10 meses, aunque algunos lactantes siguen mamando una o dos veces al da, incluso hasta los 18 o 24 meses. En ocasiones, la lactancia materna se prolonga incluso ms tiempo, pero estos nios deben recibir tambin una dieta completa de alimentos slidos y lquidos en taza. Muchos lactantes admiten los slidos tras haber tomado el bibern, que satisface su necesidad de succionar y sacia el hambre con ms rapidez. Los slidos deben ofrecerse con cuchara y hay que introducirlos de uno en uno, para establecer si son tolerados. Muchos alimentos infantiles comercializados, sobre todo los postres y las sopas, son muy ricos en almidn, que carece de vitaminas y minerales, posee un alto contenido calrico y es muy rico en celulosa, mal digerida por los lactantes. Otros tienen tambin un elevado contenido de sodio (>200 mg/tarro), por lo que no son aconsejables. (Las necesidades diarias de sodio del lactante equivalen a 17,6 mg/kg.) Los purs caseros son muy adecuados. Conviene introducir la carne con preferencia a los alimentos ricos en hidratos de carbono, pero, como muchos nios tienden a rechazar la carne, la introduccin debe ser lenta y cuidadosa. Para evitar las sensibilizaciones alimenticias, hay que evitar el consumo de huevos, trigo y chocolate en los nios menores de1ao de edad.
PROBLEMAS FRECUENTES DE LA ALIMENTACIN Y GASTROINTESTINALES
La mayora de los problemas ms frecuentes de alimentacin y GI de los lactantes no son graves: muchos pueden ser corregidos tranquilizando a los padres y con un mnimo de medicacin y
manipulacin de la alimentacin. No obstante, tales problemas pueden ser una fuente de preocupacin para los padres, por lo que siempre est indicado hacer una buena evaluacin del nio y de la interaccin entre ste y aqullos. Cuando la velocidad de crecimiento (talla y peso) son normales en la curva de crecimiento y cuando las quejas de los padres parecen exageradas en relacin con los hallazgos, este exceso de preocupacin puede ser un signo de ansiedades ms profundas que precisan su propia valoracin. Los problemas de alimentacin de nios ms mayores se tratan en Problemas de conducta, cap. 262, y bajo el epgrafe Obesidad, en el cap. 275. Regurgitacin Los lactantes suelen regurgitar pequeas cantidades de alimento (rara vez >5-10 ml) de leche durante las tomas o despus, cuando se les estimula a eructar. Este fenmeno puede ser debido a una alimentacin demasiado rpida o a la deglucin de aire. En estos casos, suele ser til usar biberones con tetinas ms firmes y con agujeros ms pequeos y hacer que el nio eructe ms a menudo. Rara vez est indicado el estudio de este problema y cambiar la leche artificial utilizada no suele servir de nada. La sobrealimentacin puede causar una regurgitacin excesiva (v. ms adelante). VMITOS La aparicin de vmitos puede indicar un trastorno ms grave. Los vmitos repetidos en proyectil de cantidades crecientes de alimento pueden ser un signo de estenosis pilrica o de reflujo gastroesofgico. La obstruccin intestinal alta, secundaria a una brida duodenal o estenosis duodenal o a un vlvulo, causa vmitos teidos de bilis. Las enfermedades metablicas (p. ej., el sndrome adrenogenital o la galactosemia) pueden manifestarse con vmitos. La asociacin de stos con fiebre, letargia o ambas sugiere una infeccin (p. ej., sepsis o meningitis). HIPOALIMENTACIN Los nios bien alimentados suelen encontrarse tranquilos o dormir poco despus de recibir el alimento. Los lactantes hipoalimentados tienden a permanecer inquietos, casi parecen buscar algo ms para comer y se despiertan de 1 a 2 h despus de haber sido alimentados, dando la impresin de estar hambrientos. Estos signos claros de hipoalimentacin no son siempre evidentes o no son siempre apreciados por los padres. Una ganancia ponderal <200-250 g/sem en un lactante menor de 4 meses se considera insuficiente. Debe obtenerse una historia detallada de la alimentacin para determinar si la dificultad radica en una hipoalimentacin o en un problema metablico o sistmico ms grave. Hay que revisar los componentes y las proporciones de la frmula. La hipoalimentacin tambin puede ser un signo de la incapacidad de los padres (p. ej., falta de preocupacin o negligencia). Los lactantes alimentados al pecho que no presentan una ganancia ponderal adecuada pueden ser pesados antes y despus de varias tetadas para determinar su ingesta de leche con ms precisin. La dieta del lactante que recibe lactancia materna puede ser suplementada con una leche artificial adecuada y cereales; el tratamiento del lactante alimentado con leche artificial puede incluir un cambio de los componentes de la frmula o un aumento de la cantidad total ofrecida. Es importante instruir a los padres sobre la frecuencia y la cantidad con que deben alimentar a su hijo. Deben programarse visitas de seguimiento de la evolucin del peso. SOBREALIMENTACIN El control del peso del lactante mediante su registro seriado en una curva de crecimiento normalizada demuestra con facilidad los aumentos ponderales demasiado rpidos. Otros signos de sobrealimentacin comprenden el llanto y la regurgitacin excesiva despus de las comidas. Dado que los problemas de obesidad podran empezar con una alimentacin excesiva durante la lactancia, los intentos por controlar la velocidad de aumento ponderal podran ser de gran valor, sobre todo en los casos en que ambos progenitores son obesos (y, por tanto, existe un 80% de probabilidades de que el nio tambin lo sea). Debe revisarse la ingesta diaria de los lactantes con exceso de peso e incitar a los padres a reducir las cantidades ofrecidas. Los suplementos slidos deben ser introducidos en el momento adecuado y en cantidades moderadas. DIARREA El lactante normal puede tener deposiciones blandas frecuentes (4-6/d) que no deben preocupar, salvo que se asocien a anorexia, vmitos, adelgazamiento, ausencia de ganancia ponderal o expulsin de sangre. Los lactantes alimentados al pecho tienden a presentar deposiciones frecuentes y espumosas, en especial si no reciben alimentos slidos. El comienzo sbito de una diarrea con vmitos, heces sanguinolentas, fiebre, anorexia o indiferencia puede deberse a una infeccin. Una diarrea de bajo grado que persista durante semanas o meses puede ser consecuencia de distintos procesos, como enteropata inducida por el gluten, la fibrosis qustica, la malabsorcin de azcares y la gastroenteropata alrgica. En la enteropata inducida por el gluten (enfermedad celaca), la fraccin del gluten de la protena del trigo induce una malabsorcin de las grasas que da lugar a desnutricin, anorexia y heces voluminosas y malolientes (v. tambin Enfermedad celaca, cap. 30). La eliminacin del
gluten de la dieta, retirando todos los productos que contengan trigo y centeno, corrige el trastorno. En ocasiones, tambin es preciso excluir los derivados de la cebada y la avena. En la fibrosis qustica, la insuficiencia pancretica causa una deficiencia de tripsina y lipasa, incrementando las prdidas fecales de protenas y grasas, con los consiguientes desnutricin y retraso del crecimiento. Las heces son voluminosas y a menudo malolientes. Pueden administrarse extractos pancreticos por v.o. para reducir el problema (v. tambin cap. 267). En la malabsorcin de azcares puede haber una ausencia congnita o una deficiencia transitoria, secundaria a una infeccin intestinal (v. tambin Intolerancia a los hidratos de carbono, cap.30), de las enzimas de la mucosa intestinal, como la lactasa, que divide la lactosa en glucosa y galactosa. Podr sospecharse este cuadro si mejora tras eliminar la lactosa (u otros hidratos de carbono) de la dieta o tras sustituir la frmula habitual por una preparacin sin lactosa. En la gastroenteropata alrgica, las protenas de la leche pueden dar lugar a diarrea, a menudo asociada a vmitos y presencia de sangre en las heces, pero tambin debe sospecharse una intolerancia a la fraccin carbohidratos del alimento ingerido. Los sntomas suelen ceder con rapidez cuando se introduce una frmula basada en la soja y reaparecen al hacer una provocacin con leche de vaca. Los nios que no toleran la leche de vaca suelen presentar tambin intolerancia a la soja, por lo que muchas veces precisan preparados elementales (formulados qumicamente) que no contienen hidratos de carbono (p. ej., Nutramigen, Pregestemil o Portagen). Estos nios tienden a mejorar espontneamente despus de cumplir su primer ao de vida. ESTREIMIENTO La frecuencia de las deposiciones del lactante vara tanto que es difcil definir el estreimiento. El mismo nio que suele hacer 4 deposiciones diarias puede, en otros momentos, tener slo 1 cada 2 das. La mayor parte hacen una sola deposicin voluminosa y dura con un malestar mnimo, mientras que algunos lloran al hacer una deposicin blanda. Los nios menores de 2-3 meses presentan, en general, un pequeo grado de estenosis que causa un esfuerzo persistente y la emisin de heces de pequeo calibre. Una exploracin digital suave del ano permitir identificar fcilmente este trastorno, revelando una apretada constriccin perianal en forma de banda. La dilatacin anal practicada 1 o 2 veces proporciona el alivio de los sntomas. El estreimiento persistente, sobre todo si empieza antes del primer mes de edad, puede ser un sntoma de megacolon congnito (v. Obstruccin del intestino delgado distal y del intestino grueso en Defectos gastrointestinales, cap. 261). Una gran deposicin puede causar una fisura anal, que se manifiesta con dolor durante la defecacin y emisin espordica de una pequea cantidad de sangre roja brillante. La fisura puede identificarse mediante la inspeccin del canal anal con un anoscopio o un otoscopio, usando un espculo grande. En los lactantes, la mayora de las fisuras desaparecen con rapidez sin tratamiento, pero se puede usar un reblandecedor suave de las heces, como el docusato sdico, a razn de 10-40 mg/d fraccionados en 4 dosis durante 7-10 d, para facilitar su curacin. No se ha demostrado el valor de la aplicacin tpica de las cremas de corticoides. CLICO Complejo sintomtico de la fase precoz de la lactancia que se caracteriza por paroxismos de llanto, dolor abdominal aparente e irritabilidad. El trmino clico es descriptivo y sugiere una causa de origen intestinal, pero los mecanismos especficos de los clicos del lactante no se conocen (v. tambin Gases en el cap. 32). El clico puede empezar poco despus de que el RN llegue a casa desde el hospital, pero a menudo comienza varias semanas ms tarde y tiende a persistir hasta los 3 o 4 meses. Tpicamente, el nio con clicos come bien y muestra una ganancia ponderal normal. Parece exageradamente hambriento y suele chupar con energa casi todo lo que se pone a su alcance, pero los paroxismos de llanto pueden transformar un hogar apacible en un caos y agotar la paciencia de la familia. El clico aparece a menudo en un momento predecible del da o de la noche, pero algunos lactantes lloran casi sin cesar. El llanto excesivo causa aerofagia, que a su vez ocasiona flatulencia y distensin abdominal, y podra ser la manifestacin precoz de un estilo de personalidad impaciente e insistente. Antes de diagnosticar el trastorno como clico, hay que descartar todas las patologas identificables mediante una exploracin fsica, anlisis de sangre y orina u otras pruebas que se consideren necesarias. El nio hambriento llorar incesantemente, pero su ganancia ponderal ser insuficiente. El nio demasiado cuidado tal vez no duerma lo suficiente. Las enfermedades, como la fiebre, los resfriados o las infecciones de odos, pueden causar irritabilidad. Un interrogatorio meticuloso puede descubrir que el llanto incesante no es problema principal, sino un sntoma que los padres utilizan para justificar su visita al mdico para consultar otro problema; por ejemplo, su preocupacin por la muerte de un hijo anterior o su sensacin de incapacidad para cuidar al nuevo hijo. Es preciso tranquilizar a los padres, estableciendo que el llanto del nio no se debe a su incapacidad. El nio que llora durante breves perodos puede responder al ser tomado en brazos, acunado o acariciado. El que muestra una succin enrgica y se muestra intranquilo despus de las
tomas quiz necesite seguir succionando. Si la toma del bibern tarda menos de 20 min, podra ser til cambiar las tetinas ms a menudo y usar las que tienen agujeros pequeos; tambin los chupetes pueden ser tiles. Un nio muy activo e inquieto puede responder, paradjicamente, a ser cubierto con una sbana un tanto apretada. Tambin puede ensayarse, durante un corto perodo, una frmula no basada en la leche, para descartar un problema de intolerancia. Hay que convencer a los padres de que el nio con clicos es, bsicamente, un nio sano, que esta conducta cesar al cabo de algunas semanas y que el llanto no es peligroso. En circunstancias excepcionales, el uso prudente de un sedante como el fenobarbital (en una formulacin lquida), a razn de 1 o 2 mg/kg oral, puede ser til cuando se administra 1 h antes del perodo previsible de llanto. FRMACOS EN LAS MADRES QUE AMAMANTAN A SUS HIJOS La magnitud del paso de un frmaco a la leche materna depende sobre todo del gradiente de concentraciones que exista entre el plasma y la leche, aunque tambin depende de su solubilidad en los lpidos, su pKa (logaritmo negativo de la constante de disociacin del cido), de su capacidad de unin a las protenas y del pH de la leche. Puesto que este ltimo es algo menor que el del plasma, las bases dbiles tienden a presentar una relacin leche/plasma inferior a la de los cidos dbiles. As pues, las concentraciones en la leche de la lincomicina, la eritromicina, los antihistamnicos, los alcaloides, la isoniazina, los antipsicticos, los antidepresivos, el litio, la quinina, el tiouracilo y el metronidazol (todos ellos bases dbiles) son iguales o superiores a las del plasma. Las concentraciones de los barbitricos, la difenilhidantona, las sulfamidas, los diurticos y las penicilinas, todos ellos cidos dbiles, son iguales o inferiores a las presentes en el plasma. La importancia clnica de la presencia de un frmaco en la leche materna depende de su concentracin en ella, de la cantidad de leche ingerida por el lactante durante un perodo dado y de si el nio resulta o no afectado por ese frmaco. La informacin sobre los frmacos contraindicados durante la lactancia materna es muy escasa y procede en gran medida de informes anecdticos o de casos aislados o de estudios muy pequeos. Con frecuencia, se hace una extrapolacin incorrecta al hombre de los datos obtenidos en animales. El cociente leche/plasma permite comparar la concentracin del frmaco en la leche materna con la medida simultneamente en el plasma. Sin embargo, a menudo el significado clnico de estos cocientes se interpreta errneamente; por ejemplo, un cociente leche/plasma 1 puede hacer pensar en un elevado potencial de provocar efectos desfavorables en el RN, pero si los niveles en el plasma son muy bajos, los de la leche tambin lo sern. As, cuando se administra isoniazina a la madre en dosis teraputicas, su concentracin plasmtica tpica ser de 6 mg/ml. Si el cociente leche/plasma es igual a 1, el lactante que tome 240 ml de leche slo recibir 1,4 mg/kg, cifra muy inferior a la dosis peditrica de la isoniazina, que es 10-20 mg/kg. De todo ello se deduce que los problemas asociados al paso de los frmacos a la leche son raros, salvo que sus concentraciones en ella sean muy altas o que la sustancia sea especialmente potente o daina incluso en concentraciones bajas o que ejerza efectos acumulativos debidos a la inmadurez del sistema de metabolismo y excrecin del nio. Los frmacos que no suelen ser peligrosos para los lactantes son la insulina y la adrenalina, que no pasan a la leche materna. El lactante no excreta bien ni la teofilina ni la cafena, que le producen hiperirritabilidad. La ingesta de alcohol debe limitarse a no ms de 0,5 g/kg peso materno/d. Las madres no deben fumar en presencia de su hijo, tanto si lo estn alimentando como en caso contrario, y no deben dar el pecho en las 2 h posteriores a haber fumado. Los frmacos contraindicados son los antineoplsicos, las dosis teraputicas de radiofrmacos, la ergotamina y los derivados del cornezuelo del centeno (p. ej., metisergida), el litio, el cloranfenicol, la atropina, el tiouracilo, los yoduros y los compuestos de mercurio. La madre deber interrumpir su uso si desea dar el pecho o, si ello no es posible, adoptar la lactancia artificial. Otros compuestos que conviene evitar en ausencia de estudios sobre su excrecin en la leche materna son los que tienen semividas muy prolongadas, los que ejercen efectos txicos potentes en la mdula sea y los que se administran en dosis altas durante largo tiempo. No obstante, los medicamentos que se absorben tan mal por v.o. que deben ser administrados (a la madre) por va parenteral no suponen amenaza alguna para el nio, que recibir el producto con su alimentacin, pero no lo absorber. Los frmacos que suprimen o inhiben la produccin de leche son la bromocriptina, el estradiol, los anticonceptivos orales en grandes dosis, la levodopa y el antidepresivo trazodona. A continuacin se exponen los frmacos que deben ser usados con precaucin. Las medicaciones de venta libre suelen ser inocuas en las madres lactantes, que deben consultar en los prospectos las advertencias de empleo y las normas especiales para la lactancia. El propiltiouracilo y la fenilbutazona pueden administrarse a la madre sin efectos nocivos para el nio, pero el metimazol est contraindicado. Los neurolpticos y antidepresivos, los sedantes y los tranquilizantes deben usarse con precaucin y controlando las dosis. Pueden emplearse los anticonceptivos en dosis bajas siempre que correspondan a una sola hormona; los anticonceptivos en dosis altas suprimen la produccin de leche. El uso del metronidazol depende de la edad del nio y de la posologa materna. Durante el uso mantenido de cualquier frmaco por la madre, el nio debe ser vigilado estrechamente para comprobar que no se alteran sus patrones de sueo o de alimentacin. Las vacunas no estn contraindicadas durante la lactancia.
Analgsicos: Los salicilatos pasan a la leche materna en cantidades moderadas. Cuando la madre utiliza grandes dosis durante perodos prolongados, los lactantes alimentados al pecho pueden alcanzar en menos de 1 mes concentraciones plasmticas tales que incrementen el riesgo de hiperbilirrubinemia (los salicilatos compiten por los lugares de unin de la albmina); slo existe riesgo de hemlisis en los nios con deficiencia de G6PD. El paracetamol y el ibuprofeno parecen inocuos, siempre que la madre use dosis teraputicas. Los analgsicos narcticos (p. ej., codena, morfina, meperidina, metadona) en dosis teraputicas se excretan hacia la leche materna en concentraciones muy bajas, por lo que, en dosis nicas, afectan mnimamente al lactante. No obstante, en las madres que toman dosis repetidas, sobre todo si se trata de adictas a estas sustancias y se administran dosis altas, pueden pasar a la leche grandes cantidades, afectando al nio y causando en l un sndrome de abstinencia cuando se omite una toma (v. tambin Problemas metablicos del recin nacido, en el cap. 260). El uso crnico de narcticos contraindica la lactancia materna. Antibiticos: En general, las madres lactantes pueden usar antibiticos sin producir efectos nocivos en los nios. Sin embargo, puesto que casi todos ellos se excretan hacia la leche, en casos raros pueden dar lugar a reacciones de hipersensibilidad, diarrea o candidiasis. La penicilina se detecta en la leche ya al cabo de 1 h y hasta 9 h despus de su administracin i.m. a la madre. La tetraciclina pasa con facilidad a la leche pero precipita con el calcio de sta, por lo que su absorcin por el lactante suele ser demasiado baja como para provocar problemas. Por otra parte, conviene evitar el uso de minociclina, que presenta una absorcin oral del 100% sin influencia de los alimentos, pues puede teir los dientes del nio si su uso se prolonga ms de 10 d. Tambin el metronidazol muestra una excrecin significativa a la leche materna y, en grandes dosis, es carcingeno en los roedores y mutgeno en las bacterias. Cuando sea necesario administrarlo durante los primeros 3 meses siguientes al parto, deber instaurarse una posologa de dosis nicas de 2 g y suprimir la lactancia materna durante 24h, extrayendo y desechando la leche durante ese perodo. Sin embargo, el uso del metronidazol por las madres de lactantes >6 meses resulta aceptable. El cido nalidxico, las sulfamidas y otros oxidantes pueden causar hemlisis en los nios con deficiencia de G6PD, alimentados o no al pecho. Los antibiticos que no se absorben por v.o., como la estreptomicina, la kanamicina y la gentamicina, no plantean problemas sistmicos en los lactantes. Agentes cardiovasculares: Los antihipertensivos, los diurticos, la digoxina y los bbloqueantes pueden prescribirse a las madres lactantes sin temor a producir efectos nocivos en el nio. No obstante, conviene utilizar los frmacos que alcanzan niveles mnimos en la sangre. El propranolol, la digital, el metoprolol, el captoprilo y los diurticos que son ligeramente cidos (como la clorotiacida y la hidroclorotiacida) alcanzan concentraciones bajas en la leche. Agentes hormonales esteroideos: Las hormonas, cuando se administran en dosis altas a las madres lactantes, pueden alcanzar concentraciones elevadas en la leche, lo que supone un riesgo cuando se trata de sustancias que se absorben bien por v.o. La prescripcin de anticonceptivos orales despus del parto para prevenir nuevos embarazos es frecuente. El etinil estradiol y el mestranol pasan a la leche materna; pueden reducir su produccin y las concentraciones de piridoxina (vitamina B6 ) en ella. Por ello, los anticonceptivos ms modernos de una sola hormona resultan ms adecuados; adems, con ellos no se han descrito problemas en los nios. Los corticoides administrados a la madre en dosis altas y durante perodos de meses o semanas pueden alcanzar concentraciones muy altas en la leche, suprimir el crecimiento del nio e interferir con su produccin endgena de corticosteroides. Sin embargo, los tratamientos cortos son aparentemente inocuos y el nio va dejando de recibirlos a medida que la madre reduce sus dosis. Antiepilpticos: Los barbitricos y la difenilhidantona administrados a la madre pueden inducir las enzimas oxidantes microsomiales del lactante, facilitando la degradacin de los esteroides endgenos. En dosis pequeas suelen ser seguros. Agentes psicoactivos: El diazepam se excreta en la leche materna y, cuando la madre recibe dosis mltiples, puede causar letargia, somnolencia y prdida de peso en el lactante alimentado al pecho. Puesto que, tras su metabolismo inicial, se conjuga con el cido glucurnico, su competencia con la bilirrubina por este cido puede predisponer al nio menor de un mes a desarrollar hiperbilirrubinemia. Los antipsicticos y los antidepresivos tricclicos pasan a la leche, pero no es probable que produzcan reacciones adversas significativas en el lactante, ya que su escasa absorcin oral hace que sus concentraciones plasmticas sean bajas. Anticoagulantes: La warfarina y el dicumarol pueden administrarse con prudencia a las madres lactantes, aunque las dosis muy altas podran producir hemorragias. En los lactantes muy pequeos, el dicumarol puede provocar hiperbilirrubinemia, con el consiguiente kernicterus. La heparina no pasa a la leche. Drogas ilegales: El tetrahidrocannabinol, el componente psicoactivo principal de la marihuana, se une fcilmente a las lipoprotenas y su excrecin hacia la leche es muy escasa en los animales. No obstante, las madres lactantes deben evitar su consumo, ya que su semivida plasmtica en el hombre podra ser de hasta 2 d. La cocana persiste en la leche durante perodos de hasta 24 h. En consecuencia, las madres que consuman una u otra droga deben extraerse la leche y desecharla durante las 24 h siguientes. El consumo de narcticos ha sido tratado ya en el apartado Analgsicos.
Contaminantes ambientales: La exposicin de la madre a insecticidas o a otros contaminantes qumicos rara vez es una contraindicacin para la lactancia, a menos que la exposicin sea excesiva.
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257 / LA ASISTENCIA DE LOS NIOS ENFERMOS Y SUS FAMILIAS
Seccin 1: Alteraciones EL VNCULO ENTRE PADRES E HIJOS: EL RECIN NACIDO ENFERMO de la nutricin
La formacin del vnculo se refiere a la creacin de fuertes lazos psicolgicos entre los padres y su Seccin 2: Enfermedades hijo recin nacido (RN) que comienza antes del nacimiento y que se refuerzan durante las primeras horas y das siguientes. El vnculo depende de las experiencias vividas por los padres durante su endocrinas propia infancia, de sus actitudes culturales y sociales hacia la crianza de los hijos, de su Seccin 3: Trastornos personalidad, de su deseo de tener un hijo y de la preparacin psicolgica que hayan llevado a gastrointestinales cabo antes de la llegada del nio. El vnculo ayuda a garantizar el apoyo de los padres al desarrollo Seccin 4: Enfermedades de la personalidad del hijo (v. tambin Asistencia inicial, en el cap. 256). hepticas Cuando el RN es prematuro o est enfermo es preciso dar las explicaciones adecuadas a los Seccin 5: Enfermedades padres y brindar un aliento realista. Deben ser animados a visitar a su hijo pronto y con frecuencia y musculoesquelticas a participar plenamente en su asistencia. La atencin y el apoyo a los padres ayudar a reducir su ansiedad y facilitar la formacin del vnculo. Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 11: Hematologa y oncologa SSeccin 12: Inmunologa; alergias La situacin se hace especialmente difcil cuando un RN en estado crtico debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital alejado. La separacin entre padres e hijo durante semanas o meses puede impedir la progresin de la unin normal, a causa tanto de la distancia como de la ansiedad. Debe animarse tanto a los padres como a otros parientes prximos a visitar al nio lo antes posible y todas las veces que les sea posible. Despus de lavarse las manos con la tcnica adecuada, deben ser ayudados a acariciar o sostener al RN, tanto como el estado de ste lo permita. Ningn RN, ni siquiera los tratados con respirador, debe ser considerado demasiado enfermo como para que sus padres lo vean o lo acaricien. El vnculo se fortalece cuando los padres pueden alimentar, baar, cuidar y cambiar los paales al nio y cuando la madre puede aportar su leche, aunque al principio deba ser administrada a travs de una sonda (v. tambin El nio con discapacidad crnica, ms adelante).
Cuando el RN padece una malformacin, los padres deben verlo lo antes posible, cualquiera que sea su estado. De lo contrario, pueden imaginar un aspecto y un estado mucho peores de lo que realmente son. Es fundamental proporcionar un apoyo intensivo a los padres, con tantas sesiones Seccin 13: Enfermedades infecciosas de asesoramiento como sean precisas, para que comprendan la situacin de su hijo y el tratamiento que necesita y para que, al mismo tiempo, lo acepten psicolgicamente. El mdico debe Seccin 14: Neurologa subrayar lo que el nio tiene de normal y el potencial que posee, sin centrarse demasiado en la discapacidad. Seccin 15: Trastornos psiquitricos Cuando muere un lactante, los padres que nunca lo han visto ni tocado pueden sentir, ms tarde, que en realidad nunca tuvieron un hijo. Estos padres refieren sentimientos exagerados de vaco y a Seccin 16: Trastornos veces desarrollan una depresin patolgica porque no pudieron llorar debidamente la prdida de un cardiovasculares nio real. El proceso de duelo es incompleto. En general, conviene que los padres que no pudieron Seccin 17: Trastornos ver o sostener a su hijo vivo puedan hacerlo despus de la muerte. En todos los casos, las visitas genitourinarios de seguimiento del mdico o del asistente social son tiles para revisar las circunstancias de la Seccin 18: Ginecologa y enfermedad y el fallecimiento del nio, responder a las preguntas que a menudo surgen ms tarde y valorar y aliviar los sentimientos inadecuados de culpa. El mdico puede asimismo evaluar el obstetricia proceso de duelo de los padres y, si lo considera patolgico, proporcionar una orientacin o una Seccin 19: Pediatra referencia para que reciban un apoyo ms profundo. Si existe un aumento del riesgo de complicaciones en los futuros embarazos, convendr asimismo planificar el asesoramiento de los Seccin 20: Trastornos padres por un experto en gentica, un perinatlogo o ambos. causados por agentes Seccin 21: Temas especiales
EL NIO CON DISCAPACIDAD CRNICA
Las discapacidades crnicas se definen como los trastornos fsicos que alteran o que es probable Seccin 22: Farmacologa que alteren el funcionamiento cotidiano durante ms de 3 meses/ao y den lugar a clnica hospitalizaciones repetidas ms de 1 mes/ao. Tales discapacidades son el asma, la parlisis cerebral, la fibrosis qustica, las cardiopatas congnitas, la diabetes mellitus, el mielomeningocele, Seccin 23: la enfermedad inflamatoria intestinal, la insuficiencia renal, la epilepsia, el cncer, la artritis juvenil, Intoxicaciones la hemofilia y la drepanocitosis. Las discapacidades fsicas, como las amputaciones, las deformidades y las grandes lesiones cutneas, tambin afectan a la imagen de s mismo y al desarrollo del nio. Aunque todas ellas son raras, en conjunto afectan a alrededor del 10% de todos los nios y constituyen una parte importante de la prctica peditrica.
Efectos de la discapacidad crnica en el nio: Pese a sus muchas diferencias, los nios con discapacidades crnicas comparten el dolor y las molestias, la limitacin del crecimiento y del desarrollo, las hospitalizaciones frecuentes y las visitas repetidas a las consultas de los mdicos, los tratamientos dolorosos y molestos, la imposibilidad de participar en las actividades de sus iguales, una importante sobrecarga diaria de atencin y una evolucin impredecible. La escasez de modelos adultos discapacitados adecuados (p. ej., estrellas de la televisin) hace ms difcil que estos nios establezcan su propia identidad. Las diferencias fsicas pueden traer consigo el rechazo social de los compaeros y afectar a la motivacin. La discapacidad puede interferir tambin con la capacidad del nio para conseguir sus metas (p. ej., la independencia, en el nio que no puede caminar sin la ayuda de sus padres) e influir en su temperamento, dificultando su adaptacin (p. ej., en el nio que se distrae con facilidad y que, adems, es sordo). Efectos de la discapacidad crnica en la familia: Para la familia, el hijo con una discapacidad crnica supone perder la esperanza de tener un hijo ideal, una menor atencin a los hermanos y la necesidad de dedicar mucho tiempo y dinero a ese nio y a los confusos sistemas de atencin sanitaria, oportunidades perdidas (p. ej., para la madre, que no puede volver a trabajar) y el aislamiento social. Estas tensiones pueden traer consigo la rotura de la unidad familiar, sobre todo cuando se asocian a otros problemas familiares o de la pareja. Los trastornos que alteran el aspecto fsico del lactante (p. ej., el labio leporino, el paladar hendido o la hidrocefalia) pueden afectar al vnculo entre estos nios y sus parientes o cuidadores. Una vez hecho el diagnstico de la malformacin, los padres pueden llorar al hijo ideal perdido con sentimientos de estupor, negacin, ira, tristeza o depresin, culpa y ansiedad. Este duelo puede suceder en cualquier momento del desarrollo del nio y cada progenitor puede hallarse en una fase distinta del proceso de aceptacin, lo que dificultar la comunicacin entre ambos. Quiz manifiesten su ira hacia el profesional sanitario o quiz su rechazo les lleve a buscar muchas opiniones sobre el estado de su hijo. Las demandas a las que se halla sometida la familia y la simpata que despierta el nio pueden hacer que la disciplina sea inconstante, lo que probablemente traer consigo problemas de comportamiento. Uno de los progenitores (habitualmente la madre) puede verse tan implicada en el cuidado de ese hijo que olvide sus responsabilidades hacia el resto de la familia. El otro puede sentirse aislado; las horas de consulta de la mayor parte de los mdicos impiden que ambos padres acudan juntos a las visitas, por lo que uno de ellos permanece relativamente poco informado. Efectos de la discapacidad crnica en la comunidad: Uno de los problemas de la comunidad es la escasa comprensin de muchos de sus miembros, cuya nica exposicin a las discapacidades crnicas de la infancia son los telemaratones diseados para despertar simpata y recaudar fondos. Tambin contribuye al problema la inconstancia de la poltica y la financiacin, las dificultades de acceso a las instalaciones (incluyendo las barreras fsicas) y las deficiencias de comunicacin y coordinacin entre los sistemas de asistencia sanitaria, educacin y apoyo comunitario. Coordinacin de la asistencia: Sin una buena coordinacin de los servicios, la asistencia ser de crisis; habr duplicacin de unos y omisin de otros. La coordinacin de la asistencia exige conocer la situacin del nio, de su familia y de la comunidad en la que est integrado. La coordinacin de los servicios se detalla en la tabla 257-1.
Todos los profesionales que atienden a un nio con discapacidad crnica deben asegurarse de que alguien coordina esa asistencia. En condiciones ideales, los mejores coordinadores son los padres del nio. Sin embargo, algunos sistemas son tan complejos que hasta los padres ms capacitados necesitan ayuda. Otros coordinadores posibles son el mdico de familia, el personal del programa de la subespecialidad, la enfermera comunitaria o algn miembro del personal de la institucin que financia la asistencia. Con independencia de quien sea el que ejerza la coordinacin efectiva, los padres deben formar parte integral del proceso.
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12 / METABOLISMO DEL AGUA, LOS ELECTRLITOS, LOS MINERALES Y EL EQUILIBRIO ACIDOBSICO
Seccin 1: Alteraciones El volumen de los lquidos corporales, la concentracin de los electrlitos y el equilibrio acidobsico de la nutricin
se mantienen normalmente dentro de lmites muy estrechos a pesar de las amplias variaciones en Seccin 2: Enfermedades la ingesta diettica, la actividad metablica y las exigencias ambientales. La homeostasis de los endocrinas lquidos corporales se conserva sobre todo por la accin de los riones y est controlada por diversos mecanismos fisiolgicos interrelacionados. Este captulo resume muchos aspectos de esos Seccin 3: Trastornos mecanismos en estado de salud, de sus respuestas a las exigencias de la homeostasis y el gastrointestinales diagnstico y tratamiento de varios trastornos comnmente presentes de los lquidos, los electrlitos Seccin 4: Enfermedades y el equilibrio acidobsico. hepticas METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO Seccin 5: Enfermedades musculoesquelticas Agua Seccin 6: Neumologa Seccin 7: Otorrinolaringologa Seccin 8: Oftalmologa Seccin 9: Patologa dental y oral El contenido de agua corporal total (ACT) es en promedio un 60% del peso corporal en los hombres jvenes. El tejido graso tiene un contenido de agua menor; as, la fraccin del ACT es en promedio algo inferior en las mujeres (55%) y es considerablemente ms baja en las personas obesas y en los ancianos. Alrededor de 2/3 del ACT es intracelular y 1/3 es extracelular. En torno a 3/4 del lquido extracelular (LEC) reside en el espacio intersticial y en los tejidos conjuntivos que rodean las clulas, mientras que 1/4 es intravascular.
Ingesta: La cantidad de agua ingerida puede variar considerablemente de un da a otro. La ingestin est influida en gran parte por la costumbre, los factores culturales, el acceso a las bebidas y la sed. El margen de volumen de agua que puede ingerirse est determinado por la capacidad del rin para concentrar y diluir la orina. Un adulto medio con funcin renal normal Seccin 11: Hematologa necesita de 400 a 500 ml de agua para excretar una carga de solutos diaria en una orina de y oncologa concentracin mxima. Adems del agua ingerida, se forman de 200 a 300 ml/d de agua mediante el catabolismo tisular, reduciendo as a un mnimo muy bajo (200 a 300 ml/d) la ingesta de agua SSeccin 12: imprescindible para evitar la insuficiencia renal. Sin embargo, se necesita una ingesta diaria de agua Inmunologa; alergias de 700 a 800 ml para igualar las prdidas de agua totales y permanecer en equilibrio hdrico (v. Seccin 13: ms adelante). Una ingesta crnica <700 a 800 ml producir un aumento de la osmolalidad y un Enfermedades infecciosas estmulo de la sed. Si la carga de soluto fuera excretada en una orina con dilucin mxima se acercara a un volumen de 25 litros. Una ingesta crnica >25 litros de agua al da llevara con el Seccin 14: Neurologa tiempo a una prdida de la homeostasis de los lquidos corporales y a una disminucin de la Seccin 15: Trastornos osmolalidad plasmtica. psiquitricos Prdidas: Las prdidas insensibles de agua debidas a la evaporacin se producen por el aire Seccin 16: Trastornos espirado y la piel, y constituyen entre 0,4 y 0,5 ml/h/kg de peso corporal o unos 650 a 850 ml/24 h cardiovasculares en un adulto medio de 70 kg. Cuando hay fiebre pueden perderse de 50 a 75 ml/d adicionales por Seccin 17: Trastornos cada grado centgrado de elevacin de la temperatura sobre la normal. Las prdidas por el sudor genitourinarios son generalmente insignificantes, pero en los climas ms clidos pueden ser importantes si hay fiebre. Las prdidas de agua por el tracto GI tambin son despreciables en condiciones de salud, Seccin 18: Ginecologa y pero pueden ser importantes en las diarreas graves o los vmitos prolongados. obstetricia Osmolalidad Seccin 19: Pediatra Seccin 10: Trastornos dermatologcos Seccin 20: Trastornos causados por agentes Seccin 21: Temas especiales Existen importantes diferencias en la composicin inica del lquido intracelular (LIC) y el LEC. El principal catin intracelular es el potasio (K), con una concentracin media de 140 mEq/l. La concentracin de K extracelular, aunque es muy importante y est estrictamente regulada,
es muy inferior, de unos 3,5 a 5 mEq/l. El principal catin extracelular es el sodio (Na+), con una Seccin 22: Farmacologa concentracin media de 140 mEq/l. La concentracin intracelular de Na+ es mucho ms baja, de clnica unos 12 mEq/l. Estas diferencias son mantenidas por la bomba de iones Na+, K+-ATPasa localizada Seccin 23: en la prctica totalidad de las membranas celulares. Esta bomba consumidora de energa acopla el Intoxicaciones movimiento del Na+ hacia fuera de la clula con el movimiento del K hacia el interior de la clula utilizando la energa almacenada en el ATP. El movimiento del agua entre los compartimientos intracelular y extracelular est controlado en gran parte por la osmolalidad de cada uno de los departamentos, porque la mayora de las membranas celulares son sumamente permeables al agua. En condiciones normales, la osmolalidad del LEC
(290 mOsm/kg de agua) es aproximadamente igual a la del LIC. Por tanto, la osmolalidad plasmtica es una gua prctica y precisa de la osmolalidad intracelular. La osmolalidad de los lquidos corporales se puede calcular aproximadamente mediante la siguiente frmula: Osmolalidad plasmtica (mOsm/kg) = [Glucosa] 2 [(Na +) srico] + -----------18 + [BUN] -------2,8
donde la (Na+) srica est expresada en mEq/l y la concentracin de glucosa y el BUN en m g/dl. Como seala esta frmula, la concentracin de Na+ es el principal determinante de la osmolalidad plasmtica. Por consiguiente, la hipernatremia indica generalmente hipertonicidad plasmtica y celular (deshidratacin). La hiponatremia suele indicar hipotonicidad plasmtica y celular. Normalmente la osmolalidad plasmtica no se ve afectada demasiado por las concentraciones de glucosa o BUN. Sin embargo, la hiperglucemia o una azoemia importante pueden elevar la osmolalidad plasmtica en algunas situaciones. En una hiperglucemia intensa, la osmolalidad del LEC aumenta y supera a la del LIC, puesto que la glucosa atraviesa lentamente las membranas celulares en ausencia de insulina, lo que produce un movimiento de agua que sale de las clulas hacia el LEC. La concentracin de Na+ disminuye proporcionalmente a la dilucin del LEC, descendiendo 1,6 mEq/l por cada 100 m g/dl (5,55 m mol/l) de incremento en el nivel de glucosa plasmtica por encima del normal. Este trastorno se ha denominado hiponatremia por desplazamiento, puesto que no ha tenido lugar ningn cambio neto del agua corporal total (ACT). No est indicado ningn tratamiento especfico, porque la concentracin de Na+ volver a ser normal en cuanto la concentracin plasmtica de glucosa disminuya. A diferencia de la glucosa, la urea penetra con facilidad en las clulas; dado que la concentracin intracelular de urea es igual a la concentracin extracelular, no se produce ningn cambio importante del volumen celular. En la azoemia, por consiguiente, aunque aumenta la osmolalidad plasmtica, la tonicidad, u osmolalidad plasmtica efectiva, no cambia. Por ltimo, los cambios que se presentan en la osmolalidad plasmtica pueden ser la consecuencia de errores en la determinacin del Na+ srico. Puede existir una seudohiponatremia plasmtica con una osmolalidad plasmtica normal en la hiperlipidemia o en casos de hiperproteinemia extrema, puesto que los lpidos o las protenas ocupan parte del espacio en el volumen de la muestra obtenida para el anlisis. Los mtodos ms recientes de determinacin de los electrlitos plasmticos con electrodos inicos selectivos soslayan este problema. La osmolalidad plasmtica se puede determinar directamente. Existe un hiato osmolar cuando la osmolalidad plasmtica medida supera la calculada mediante la frmula anterior en >10 mOsm/l. La presencia de un aumento del hiato osmolar puede deberse a una o ms sustancias osmticamente activas medidas en el plasma. La tabla 12-1 recoge algunas de las causas ms frecuentes de un aumento del hiato osmolar. Cuando se encuentra este aumento deben realizarse inmediatamente ms pruebas de laboratorio especficas para determinar la causa e iniciar el tratamiento especfico.
El volumen de ACT est regulado por la sed, la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) y los riones. Los osmorreceptores situados en el hipotlamo anterolateral son estimulados por la elevacin de la osmolalidad plasmtica y estimulan a los centros de la sed adyacentes. El estmulo de la sed produce la percepcin consciente de la sed y aumenta en consecuencia la ingesta de agua. Los osmorreceptores responden asimismo a la hiperosmolalidad mediante la induccin de la liberacin de ADH por la hipfisis posterior. La secrecin de ADH causa a su vez un aumento de la reabsorcin de agua en la nefrona distal al aumentar la permeabilidad de este segmento de la nefrona, por lo dems relativamente impermeable al agua. La osmolalidad del LEC se mantiene normalmente dentro de unos lmites estrechos. Un aumento de un 2% produce sed y liberacin de ADH. Adems del aumento de la osmolalidad plasmtica, puede tener lugar una estimulacin no osmtica de la liberacin de ADH. En casos de grave deplecin del volumen, se secreta ADH para preservar el LEC con independencia de la osmolalidad plasmtica. En esta situacin, el agua se retiene a expensas de la osmolalidad plasmtica. Sodio Dado que el sodio (Na+) es el principial catin osmticamente activo en el compartimiento del LEC, los cambios en el contenido total de Na+ del organismo van seguidos de cambios correspondientes en el volumen del LEC. Cuando el contenido total de Na+ es bajo, el volumen del LEC resulta
deplecionado. Esta deplecin del volumen del LEC es detectada por los barorreceptores situados en las aurculas del corazn y las venas torcicas y causa un aumento de la retencin renal de Na+. Cuando el contenido total de Na+ es alto, aparece una sobrecarga de la volemia. Los receptores de presiones altas localizados en el seno carotdeo y el aparato yuxtaglomerular detectan la sobrecarga y aumentan la natriuresis para que la volemia pueda ajustarse a la normalidad. El contenido total de Na+ del organismo est regulado por un equilibrio entre la ingesta diettica y la excrecin renal del Na+. Una deplecin de Na+ importante no se produce a no ser que existan prdidas de Na anormales renales o extrarrenales -por la piel o el tracto GI-, combinadas con una ingesta insuficiente de Na+. Los defectos de la conservacin renal del Na+ tambin pueden originarse por una nefropata primaria, por insuficiencia suprarrenal o por un tratamiento diurtico. Anlogamente se produce una sobrecarga de Na+ si hay un desequilibrio entre la ingesta y la excrecin, pero dada la gran capacidad excretora de Na+ de los riones normales, una sobrecarga de Na+ implica por lo general una excrecin renal de Na+ defectuosa. La excrecin renal de Na+ puede ajustarse con amplitud de acuerdo con la ingesta de Na+. El control de la excrecin renal de Na+ se inicia con el ajuste del flujo sanguneo renal y la TFG. La cantidad de Na+ transportada a la nefrona para su reabsorcin es directamente proporcional a la TFG. Por consiguiente, puede haber una retencin de Na+ secundaria a la insuficiencia renal. Igualmente, la disminucin del flujo sanguneo renal, como en la insuficiencia cardaca, reducir la TFG y la carga de Na+ filtrada, con produccin de edemas. El eje renina-angiotensina-aldosterona es probablemente el principal mecanismo regulador de la excrecin de sal. En los estados de deplecin de la volemia, la TFG y el aporte de Na+ a la nefrona distal disminuyen, causando liberacin de renina por las clulas arteriolares aferentes del aparato yuxtaglomerular. El angiotensingeno (sustrato de la renina) es escindido enzimticamente por la renina para formar el polipptido inactivo angiotensina I. La angiotensina I es escindida una vez ms por la enzima conversora de angiotensina (ECA) a la hormona activa angiotensina II. sta aumenta la reabsorcin de Na+ mediante una disminucin de la carga de Na+ filtrada y potenciando la reabsorcin de Na+ en el tbulo proximal. La angiotensi-na II estimula tambin a las clulas de la corteza suprarrenal a secretar el mineralocorticoide aldosterona. La aldosterona eleva la reabsorcin de Na+ por medio de efectos directos sobre el asa de Henle, el tbulo distal y el tbulo colector. Las alteraciones de la regulacin del eje renina-angiotensina-aldosterona conducen a diversos trastornos del volumen de lquido y los electrlitos. La actuacin farmacolgica sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona sigue siendo el pilar principal del tratamiento de muchos de esos trastornos. Recientemente se han identificado varios factores natriurticos, entre ellos una sustancia anloga a la ouabana que induce la natriuresis por inhibicin de la Na+, K+-ATPasa. Tambin se ha identificado un segundo grupo de pptidos natriurticos auriculares (PNA). Los PNA circulantes activos parecen contener 28 aminocidos y se derivan del extremo C-terminal de un pptido precursor. Los PNA se encuentran en los grnulos secretores del tejido auricular del corazn y parecen ser liberados en respuesta a aumentos agudos de la presin inducidos por la PA, a la carga de sal y a la expansin del volumen del LEC y a otras causas de distensin auricular. Se han descrito niveles elevados de PNA en el plasma en Pacientes con sobrecarga de volumen del LEC, aldosteronismo primario, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis y en algunos Pacientes con hipertensin esencial. A la inversa, se ha observado disminucin de los niveles plasmticos de PNA en algunos Pacientes con sndrome nefrtico y un supuesto aumento del volumen efectivo del LEC circulante. Los PNA antagonizan in vitro los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II e inhiben la accin conservadora del Na+ de la aldosterona. Cuando se infunden PNA en animales o en seres humanos, los efectos son variables. La infusin de niveles fisiolgicos de PNA induce una leve natriuresis en seres humanos, pero tambin reduce los niveles plasmticos de la angiotensina II, la aldosterona y la actividad de la renina plasmtica. Dosis mayores de PNA aumentan la natriuresis y elevan la TFG a pesar de la cada del flujo plasmtico renal y de la PA. Los PNA parecen representar un papel importante en la regulacin del volumen del LEC, el metabolismo del Na+ y la PA. Sin embargo, sigue sin aclararse su plena significacin fisiolgica, fisiopatolgica y teraputica. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO Aunque los trastornos del equilibrio del agua y del Na+ suelen presentarse juntos, es til considerarlos por separado. Equilibrio del agua: El agua corporal total (ACT) est distribuida entre el LIC (2/3) y el LEC (1/3). Los dficits o los excesos puros de agua se distribuyen entre el LIC y el LEC aproximadamente en la misma proporcin. En consecuencia, los signos clnicos de alteracin del volumen del LEC no suelen ser llamativos en los trastornos puros del ACT; en lugar de ello, los signos estn relacionados por lo general con los cambios de la osmolalidad del LEC. Dado que
la concentracin de Na+ srico es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, en la hiponatremia se produce hiperhidratacin, mientras que en la hipernatremia se produce deshidratacin. El trmino deshidratacin se suele usar para referirse a un dficit combinado de Na+ y de ACT, pero es una mejor descripcin de la deplecin relativamente pura de ACT. Hiperhidratacin es la mejor descripcin de un aumento relativamente puro del ACT. Equilibrio del sodio: Dado que el Na+ est restringido sobre todo al LEC, los dficits o los excesos del contenido total de Na+ del organismo se caracterizan respectivamente por signos de deplecin o de sobrecarga del volumen del LEC. La concentracin srica de Na+ no se modifica necesariamente con los dficits o los excesos del Na+ corporal total. La determinacin del estado del volumen del LEC se apoya exclusivamente en la exploracin fsica. La presin venosa central (PVC) se puede calcular sumando 5 mm Hg a la altura de la pulsacin venosa de la yugular interna por encima del segundo espacio intercostal con la cabeza y el tronco del Paciente elevados 30 mientras descansa en decbito supino. La PVC puede medirse directamente utilizando un catter venoso central situado en la aurcula derecha o la vena cava superior. La PVC normal es de 1 a 8 cm de H 2 O (1 a 6 mm Hg). Esta determinacin indica de forma fiable el estado del volumen intravascular, salvo si el Paciente tiene taponamiento pericrdico, disfuncin de la vlvula tricspide, insuficiencia ventricular izquierda aguda o insuficiencia cardaca derecha pura. Si estos trastornos estn presentes, la presin capilar pulmonar de enclavamiento valora con ms precisin la presin de llenado del ventrculo izquierdo y el volumen intravascular efectivo. La presin capilar pulmonar de enclavamiento es normalmente de 6 a 13 cm H 2 O (5 a 10 mm Hg). Adems de un aumento de la PVC, el exceso de volumen del LEC tambin causa edema. En un adulto medio de 70 kg tiene que acumularse un aumento del LEC de unos 3 litros antes de que el edema pueda detectarse en la exploracin fsica. Si se descartan las causas locales de edema, como obstruccin venosa o linftica, la presencia de edema es un signo fiable de exceso de Na+. Las manifestaciones adicionales de exceso de Na+, como el edema pulmonar, dependen en gran parte del estado cardaco y de la distribucin del LEC entre los espacios vascular e intersticial. Contraccin del volumen de lquido extracelular Disminucin del volumen del LEC causada por una disminucin neta del contenido total de sodio corporal. Patogenia Las prdidas de Na+ del organismo estn siempre combinadas con prdidas de agua. Por consiguiente, el resultado final de la deplecin de Na+ es una deplecin del volumen del LEC. Que la concentracin de Na+ plasmtico aumente, disminuya o permanezca constante con deplecin del volumen depende en gran parte de la va de la prdida de volumen (p. ej., GI, renal) y del tipo de lquido de reposicin ingerido por la persona o que se le administra. Otros factores que pueden afectar tambin a la concentracin plasmtica de Na+ en una deplecin de volumen son, entre otros, la secrecin de ADH o la disminucin del aporte de soluto al tbulo distal, cuyo resultado es la retencin de agua. En la tabla 12-2 se enumeran las causas frecuentes de una deplecin del volumen del LEC.
Sntomas, signos y diagnstico La deplecin de volumen del LEC debe sospecharse en los Pacientes con historia de ingesta lquida insuficiente (especialmente en Pacientes comatosos o desorientados), vmitos, diarrea (o prdidas GI yatrognicas, p. ej., aspiracin nasogstrica, ileostoma o colostoma), tratamiento diurtico, sntomas de diabetes mellitus y enfermedad renal o suprarrenal. A veces se obtiene tambin una historia reciente de prdida de peso.
En una deplecin leve del volumen del LEC, los nicos signos pueden ser la disminucin de turgencia de la piel y de la tensin intraocular. La sequedad de las mucosas no suele ser fiable, especialmente en los ancianos y en los Pacientes que respiran por la boca. Son signos ms fiables la hipotensin ortosttica (disminucin de la presin sistlica en >10 mm Hg al ponerse de pie) y la taquicardia y una PVC baja, aunque la hipotensin ortosttica puede presentarse en Pacientes encamados sin deplecin de volumen del LEC. Cuando el volumen del LEC ha disminuido aproximadamente en un 5% o ms, la taquicardia y/o la hipotensin ortostticas estn generalmente presentes. Una deplecin grave del volumen del LEC puede producir desorientacin y un shock manifiesto. Unos riones funcionalmente normales responden a la deplecin del volumen del LEC con una retencin de Na+. Cuando la deplecin del volumen es lo bastante grave como para producir una disminucin del volumen de orina, la concentracin de Na+ urinario suele ser <10 a 15 mEq/l; la fraccin de excrecin de Na+ (Na+ urinario/Na + srico dividido por creatinina urinaria/creatinina srica) suele ser <1%, y la osmolalidad de la orina suele estar elevada. Si adems de la deplecin del volumen del LEC existe alcalosis metablica, la concentracin urinaria de Na+ puede ser alta y, por ello, engaosa como medida del estado del volumen; en este caso, una concentracin baja del cloruro (Cl) urinario (<10 mEq/l) indica de modo ms fiable una deplecin del volumen del LEC. Si las prdidas de Na+ son debidas a nefropata, diurticos o insuficiencia suprarrenal, la concentracin urinaria de Na+ es generalmente >20 mEq/l. Datos de laboratorio como el hematcrito aumentan a menudo en la deplecin de volumen, pero son difciles de interpretar a no ser que se conozcan los valores basales. Una deplecin importante del volumen de LEC produce con frecuencia aumentos leves o moderados en los niveles plasmticos de BUN y creatinina (azoemia prerrenal; cociente BUN/creatinina >20:1). Tratamiento La deplecin del volumen del LEC leve o moderada puede corregirse aumentando la ingesta oral de Na+ y agua si el Paciente est consciente y no tiene disfuncin GI. Hay que corregir la causa subyacente a la deplecin de volumen mediante la interrupcin de los diurticos o tratando la diarrea. Cuando la deplecin de volumen es grave y se asocia con hipotensin, o cuando no es posible la administracin oral de lquidos, la primera opcin es el suero salino i.v. (v. ms adelante las precauciones descritas). Cuando la excrecin renal de agua es normal, el dficit de Na+ y agua puede reemplazarse sin peligro con solucin salina al 0,9%. Cuando existe un trastorno asociado en el metabolismo del agua, los lquidos de reposicin se modifican en la forma que se expone en las secciones siguientes. Cuando la deplecin del volumen del LEC se debe a trastornos metablicos como la cetoacidosis diabtica o la enfermedad de Addison, o est complicada por ellas, debe prestarse atencin a la correccin de estos problemas adems de a la reposicin del volumen. (V. tambin caps. 9 y 13.) Expansin del volumen de lquido extracelular Aumento del volumen del LEC causado por un aumento neto del contenido total de sodio del organismo asociado con formacin de edema. Patogenia Dado que el Na + est en gran medida limitado al LEC, los aumentos del contenido de Na+ total del organismo se reflejan en incrementos subsiguientes del volumen del LEC. Los aumentos del volumen intravascular suelen conducir a incrementos inmediatos en la excrecin renal de Na+ y agua. Por consiguiente, el mantenimiento de una sobrecarga del volumen del LEC y la formacin de edema implican un secuestro de lquido en el espacio intersticial. El movimiento de los lquidos entre los espacios intersticial e intravascular es una funcin de las fuerzas de Starling en los capilares. Un aumento de la presin hidrosttica capilar, como ocurre en la insuficiencia cardaca; una disminucin de la presin onctica plasmtica, como ocurre en el sndrome nefrtico, o una combinacin de ambos, como ocurre en la cirrosis heptica grave, producen un movimiento neto de lquido hacia el espacio intersticial y la formacin de edema. En esas enfermedades, la deplecin de volumen subsiguiente conduce a un aumento de la retencin de Na+ por los riones y al mantenimiento de un estado de sobrecarga. Las causas frecuentes de sobrecarga de volumen se enumeran en la tabla 12-3.
Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas iniciales de sobrecarga de volumen del LEC son bastante inespecficos y pueden presentarse antes de una formacin manifiesta de edema. Entre ellos estn la ganancia de peso y la debilidad. Cuando la sobrecarga de volumen es causada por insuficiencia del ventrculo izquierdo, pueden presentarse tambin tempranamente disnea de esfuerzo, reduccin de la tolerancia al ejercicio, ortopnea y disnea paroxstica nocturna. En los comienzos de la formacin de edema son frecuentes sntomas como los ojos hinchados al levantarse por la maana y los zapatos apretados al final del da. En la insuficiencia cardaca los edemas suelen presentarse en partes declives y pueden acompaarse de una multitud de hallazgos fsicos, como estertores pulmonares, PVC elevada, ritmo de galope en S3 y corazn agrandado con edema pulmonar y/o derrames pleurales en la radiografa del trax. El edema se limita con frecuencia a las extremidades inferiores y se asocia con ascitis en la cirrosis heptica. Suelen existir signos asociados con la cirrosis, como angiomas vasculares, ginecomastia, eritema palmar y atrofia testicular. En contraste, el edema suele ser difuso en el sndrome nefrtico y a veces va acompaado de anasarca generalizado con derrames pleurales y ascitis. El edema periorbitario se observa con frecuencia, pero no de forma constante, en el sndrome nefrtico. Tratamiento El tratamiento inicial debe orientarse a la correccin de la causa subyacente a la expansin de volumen del LEC. Es preciso tratar la disfuncin ventricular izquierda, la isquema miocrdica y las arritmias cardacas. El uso de la digital, los agentes inotrpicos y la reduccin de la poscarga para mejorar la funcin cardaca pueden disminuir o evitar la necesidad de diurticos a travs del aumento del aporte de sodio a los riones y reduciendo de ese modo la retencin de Na+ renal. El tratamiento de las causas subyacentes al sndrome nefrtico es variable y depende de la histopatologa renal especfica presente. Varias de las causas subyacentes al sndrome nefrtico no responden al tratamiento; no obstante, a menudo puede reducirse el nivel de proteinuria mediante un inhibidor de la ECA. Los inhibidores de la ECA tienen que emplearse siempre con precaucin en Pacientes con deterioro renal que necesitan ser monitorizados por empeoramiento de la insuficiencia renal e hiperpotasemia. Los diurticos son de gran utilidad en la sobrecarga de volumen del LEC. Los diurticos del asa, como la furosemida, inhiben la reabsorcin de Na+ en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Los diurticos tiazdicos inhiben la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal. Tanto los diurticos del asa como las tiazidas conducen a una prdida de K, que puede ser problemtica en algunos Pacientes. Los diurticos ahorradores de K, como la amilorida, el triamtereno y la espironolactona, inhiben la reabsorcin de Na+ en la parte distal de la nefrona y en el tbulo colector. Cuando se usan solos, tienen unos efectos natriurticos moderados. El triamtereno y la amilorida se han utilizado conjuntamente con una tiazida para prevenir la prdida de K. La resistencia a los diurticos es un hecho corriente; el origen es con frecuencia multifactorial. En la mayora de los casos, las principales causas que contribuyen a la resistencia son el tratamiento insuficiente de la etiologa subyacente a la sobrecarga del volumen, el incumplimiento por parte del Paciente (especialmente respecto a la restriccin diettica de sal), la deplecin de volumen del LEC y la insuficiencia renal. Las dosis escalonadas de diurticos del asa suelen tener xito en la promocin de la diuresis. Tambin ha resultado til combinar un diurtico del asa y una tiazida para tratar a los Pacientes resistentes a la diuresis con uno u otra por separado. Una vez corregida la sobrecarga de volumen mediante la natriuresis, el mantenimiento de la euvolemia requiere restriccin del Na + diettico (principalmente por medio del ajuste de los hbitos dietticos), a no ser que pueda eliminarse totalmente la enfermedad subyacente. Suele ser difcil determinar la ingesta de Na+ por medio de la historia clnica, pero puede monitorizarse con xito midiendo el Na+ urinario en una muestra de orina de 24 h una vez alcanzado el estado estacionario (es decir, en ausencia de cambios de peso o cambios recientes de la dosis de
diurticos). Las dietas con un contenido de 2 a 3 g/d de Na+ se toleran muy bien y actan razonablemente en todos los casos de sobrecarga de volumen, salvo en los muy graves. Generalmente se utilizan sales de potasio como sustitutos de la sal para ayudar a los Pacientes a tolerar la dieta baja en sal; sin embargo, se debe tener precaucin, especialmente en el caso de los Pacientes que reciben diurticos ahorrado-res de K o inhibidores de la ECA y en los que tienen insuficiencia renal, porque puede producirse una hiperpotasemia potencialmente mortal. Hiponatremia Disminucin de la concentracin de sodio plasmtico por debajo de 136 mEq/l causada por un exceso de agua en proporcin a los solutos. Incidencia, etiologa y patogenia La hiponatremia es el ms frecuente de los trastornos electrolticos, con una incidencia de hasta un 1% de los Pacientes que ingresan en el hospital. La hiponatremia se ha descrito en ms de un 50% de los Pacientes hospitalizados con SIDA. La hiponatremia refleja un exceso de ACT en relacin con el contenido total de Na+ corporal. Dado que este contenido se refleja en el estado del volumen del LEC, es til clasificar las causas de hiponatremia con las de hipovolemia, volumen del LEC normal e hipervolemia. En la tabla 12-4 se resumen las principales causas de hiponatremia.
Las prdidas de lquido renales que llevan a una hiponatremia pueden producirse en la deficiencia de mineralocorticoides, en el tratamiento diurtico, la diuresis osmtica o la nefropata con prdida de sal. Esta clase de nefropata abarca un grupo de nefropatas intrnsecas, vagamente definido, con disfuncin principalmente intersticial (tubular). Tales enfermedades son la nefritis intersticial, la enfermedad qustica medular, la obstruccin parcial del tracto urinario y, a veces, la nefropata poliqustica. Generalmente las causas renales de hiponatremia hipovolmica se pueden diferenciar de las causas extrarrenales por medio de la historia clnica. Los Pacientes con prdidas renales continuas de lquidos se diferencian de aquellos con prdidas de lquido extrarrenales porque tienen una concentracin de Na+ urinario inadecuadamente alta (>20 mEq/l). Una excepcin a esto se presenta en la alcalosis metablica (como ocurre en los vmitos prolongados), donde se pierden con la orina grandes cantidades de HCO3 que fuerzan a una excrecin de Na+ para mantener la electroneutralidad. En la alcalosis metablica, la concentracin de Cl urinario diferencia muchas veces el origen renal o extrarrenal de la deplecin de volumen (v. Alcalosis metablica, ms adelante). Los diurticos pueden producir tambin hiponatremia hipovolmica. Los diurticos tiazdicos, en particular, afectan a la capacidad de dilucin de los riones a la vez que aumentan la excrecin de Na+. Una vez que se presenta la deplecin de volumen, la liberacin no osmtica de ADH puede causar retencin de agua y empeorar la hiponatremia. La hipopotasemia concomitante desplaza Na+ hacia el interior de la clula y potencia la liberacin de ADH, agravando con ello la hiponatremia. Este efecto de las tiazidas puede durar hasta 2 sem tras la interrupcin del tratamiento; por otra parte, la hiponatremia suele responder a la reposicin del K y el dficit de volumen junto con una prudente restriccin de la ingesta de agua hasta que desaparezca el efecto del frmaco. Los Pacientes ancianos pueden ser especialmente susceptibles a la hiponatremia inducida por las tiazidas, especialmente si existe un defecto preexistente de la excrecin renal de agua. En raras ocasiones, esos Pacientes pueden desarrollar una hiponatremia grave, peligrosa
para la vida, pocas semanas despus del inicio del uso del diurtico tiazdico, como consecuencia de una natriuresis exagerada y de un deterioro subyacente de la capacidad de dilucin de la orina. Los diurticos del asa causan hiponatremia con una frecuencia mucho menor. Existen muchas causas posibles de hiponatremia en el SIDA debido a los mltiples sistemas orgnicos afectados en esa enfermedad. La hiponatremia puede originarse por la administracin de lquidos hipotnicos en caso de deterioro de la funcin renal o bien por la liberacin no osmtica de vasopresina debida a deplecin del volumen intravascular, con o sin administracin coincidente de frmacos que reducen la excrecin renal de agua. Adems, la insuficiencia suprarrenal se ha hecho cada vez ms frecuente en los Pacientes con SIDA como consecuencia de adrenalitis por citomegalovirus, infeccin por micobacterias o interferencia con la sntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides renales debida a ketoconazol. Por ltimo, el sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) puede presentarse en Pacientes con SIDA debido a infecciones coexistentes pulmonares o del SNC. La hiponatremia hipovolmica se caracteriza por deficiencias de agua y de Na+, aunque proporcionalmente se haya perdido ms Na+ que agua. La hiponatremia puede presentarse cuando las prdidas de lquido como las que se producen por vmitos prolongados, diarrea grave o secuestro de lquidos en el tercer espacio son repuestas con la ingestin de agua libre o tratadas con lquido i.v. hipotnico. Tambin se producen prdidas importantes del LEC con la liberacin no osmtica de ADH, que causa retencin de agua por los riones y el mantenimiento de la hiponatremia o un nuevo empeoramiento de la misma. La hiponatremia hipovolmica puede producirse por prdidas de lquido tanto extrarrenales como renales. Las prdidas extrarrenales son las GI y las del tercer espacio. Pueden secuestrarse volmenes de lquido sorprendentemente grandes en la pancreatitis, la peritonitis y la obstruccin del intestino delgado, o prdidas en las quemaduras graves de grandes reas de la superficie corporal. La respuesta renal normal a la prdida de volumen es la conservacin del Na+. En las causas de hipovolemia extrarrenales se produce tpicamente una concentracin urinaria de Na+ <10 mEq/l. La hiponatremia euvolmica se produce cuando aumenta el ACT y no existe un cambio importante del contenido total de Na+ corporal. La polidipsia primaria slo puede causar hiponatremia si la ingesta de agua desborda la capacidad de los riones para excretarla. Dado que los riones normales pueden excretar hasta 25 litros de orina/d, la hiponatremia debida exclusivamente a la polidipsia se produce slo por la ingestin de grandes cantidades de agua o por defectos de la capacidad de dilucin renal. Esto suele ocurrir slo en casos de psicosis o en Pacientes con grados ms moderados de polidipsia e insuficiencia renal. La hiponatremia dilucional puede ser tambin el resultado de una ingesta de agua excesiva sin retencin de Na+ en presencia de insuficiencia renal, enfermedad de Addison, mixedema o secrecin no osmtica de ADH (p. ej., por estrs, estados postoperatorios y frmacos como clorpropamida o tolbutamida, opiceos, barbitricos, vincristina, clofibrato y carbamazepina). La hiponatremia postoperatoria ocurre hasta en un 4,5% de los Pacientes como consecuencia de una combinacin de liberacin de ADH no osmtica y administracin excesiva de lquidos hipotnicos despus de la ciruga. Ciertos frmacos, como la ciclofosfamida, los AINE y la clorpropamida, potencian el efecto renal de la ADH endgena, mientras que otros, como la oxitocina, tienen un efecto directo anlogo al de la ADH sobre el rin. Una deficiencia de excrecin de agua es comn a todos esos trastornos. La hiponatremia hipervolmica se caracteriza por un aumento del contenido total de Na+ corporal y tambin del ACT. Diversos trastornos edematosos, como la insuficiencia cardaca y la cirrosis heptica, se asocian con hiponatremia hipervolmica. La hiponatremia ocurre raras veces en el sndrome nefrtico, pero debe tenerse presente la seudohiponatremia debida a la interferencia en la determinacin del Na+ por los lpidos elevados. En cada uno de estos trastornos, la disminucin del volumen circulante efectivo conduce a la liberacin de ADH y angiotensina II. La hiponatremia, si existe, es el resultado del efecto antidiurtico de la ADH sobre el rin, as como del deterioro de la excrecin renal de agua por la angiotensina. La disminucin de la TFG y la estimulacin de la sed potencian tambin el desarrollo de hiponatremia. Adems de la hiponatremia y el edema, las concentraciones de Na+ bajas (<10 mEq/l) y la alta osmolalidad urinaria (en relacin con el plasma) se producen generalmente en ausencia de diurticos. Efectos sobre el SNC: Experimentalmente, el contenido de agua celular del cerebro est elevado tanto en la hiponatremia aguda como en la crnica; sin embargo, como consecuencia de la disminucin del contenido de electrlitos de la clula cerebral, el aumento del contenido de agua del cerebro es menor del que sera de esperar para el grado de osmolalidad plasmtica. En la hiponatremia aguda, las clulas cerebrales no pueden ajustar su tonicidad con normalidad y se produce hinchazn. Por ello, los sntomas de disfuncin del SNC son ms frecuentes y la mortalidad es considerablemente mayor en la hiponatremia aguda que en la crnica. El sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) est definido por una orina diluida en un grado inferior en presencia de hipoosmolalidad e hiponatremia plasmticas. Adems, el diagnstico se apoya en la ausencia de deplecin o sobrecarga de volumen, estrs emocional o dolor y diurticos u otros frmacos que estimulan la secrecin de ADH y en la presencia de funcin cardaca, heptica, renal, suprarrenal y tiroidea normales. La SIADH se asocia con multitud de trastornos (v. tabla 12-5).
Aunque el SIADH se atribuye clsicamente a una liberacin sostenida de ADH, se han identificado varias pautas anormales de liberacin de ADH mediante radioinmunoensayo. En algunos Pacientes, la liberacin de ADH es irregular y aparentemente independiente del control osmtico. En otro gran subgrupo, los niveles de ADH varan adecuadamente con la osmolalidad plasmtica, pero el umbral osmtico para la liberacin de ADH es anormalmente bajo (un reajuste del osmostato). Un pequeo subgrupo de Pacientes parecen tener un grado de liberacin de ADH constante a un nivel bajo; dentro del margen normal de la osmolalidad plasmtica, la liberacin de ADH es adecuada, pero cuando el plasma se hace hipoosmtico la liberacin de ADH no se inhibe. Otro pequeo subgrupo de Pacientes no pueden alcanzar la dilucin mxima de la orina o excretar una carga de agua, pero tienen una liberacin de ADH normal. Estos Pacientes tienen un sndrome de antidiuresis inadecuada en lugar de un SIADH y slo pueden identificarse mediante la determinacin de los niveles de ADH en plasma. Sntomas y signos Los sntomas de hiponatremia se presentan generalmente cuando la osmolalidad plasmtica efectiva desciende a 240 mOsm/kg con independencia de la causa subyacente. La tasa de descenso, sin embargo, puede ser tan importante como la magnitud absoluta del mismo; los sntomas pueden aparecer con osmolalidades plasmticas algo ms elevadas si el cambio tiene lugar con rapidez. Las manifestaciones de hiponatremia pueden ser poco perceptibles y consisten sobre todo en cambios de la situacin mental, como alteracin de la personalidad, letargo y confusin. Cuando la hiponatremia va acompaada de alteraciones en el contenido total de Na+ corporal, tambin existen signos de deplecin o sobrecarga de volumen (v. ms atrs Contraccin del volumen de lquido extracelular y Expansin del volumen de lquido extracelular). Cuando el Na+ plasmtico cae por debajo de 115 mEq/l, puede producirse estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones, coma prolongado y muerte. Raras veces, la mejora inicial en respuesta al tratamiento puede ir seguida de sntomas neurolgicos tardos que culminan en coma, estado vegetativo persistente o muerte. Se han observado diversos cambios anatmicos, como edema cerebral, herniacin de la amgdala cerebelosa y lesiones desmielinizantes (tanto pontinas como extrapontinas). Se han descrito cambios neuropatolgicos de mielinlisis pontina central asociados con la hiponatremia, especialmente en Pacientes con alcoholismo, malnutricin u otras afecciones debilitantes crnicas. Se discute la relacin de la mielinlisis con la rapidez y el grado de correccin de la hiponatremia o con la anoxia (v. Tratamiento, ms adelante). Pruebas recientes indican que las mujeres premenopusicas que tienen ciclos menstruales pueden ser especialmente susceptibles a un edema cerebral grave en asociacin con hiponatremia aguda, tal vez debido a inhibicin de la Na+, K+-ATPasa cerebral por los estrgenos y la progesterona que produce la disminucin de la salida de solutos de las clulas cerebrales. Las secuelas descritas son el infarto hipotalmico y de la hipfisis posterior y la herniacin del tallo enceflico en los casos graves. Pronstico La mortalidad es considerablemente mayor en la hiponatremia aguda que en la crnica debido a los efectos sobre el SNC, como se coment antes. La presencia de afecciones debilitantes tambin parece tener una influencia sobre la supervivencia en la hiponatremia. As, la mortalidad aumenta cuando la hiponatremia est asociada con alcoholismo, cirrosis heptica o procesos malignos. Tratamiento El tratamiento de la hiponatremia leve y asintomtica (es decir, Na+ plasmtico >120 mEq/l) es sencillo, en especial si es posible identificar la causa subyacente y suprimirla. As, en Pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas, la supresin del diurtico y la reposicin de las deficiencias de Na+ y/o K puede bastar. Anlogamente, si una hiponatremia leve es consecuencia de la administracin inadecuada de lquidos por va parenteral en un Paciente con dificultad para la excrecin de agua, puede ser suficiente con interrumpir simplemente el tratamiento con lquidos hipotnicos.
La presencia de hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin debe sugerir una insuficiencia suprarrenal y puede requerir la administracin i.v. de glucocorticoides (100 a 200 mg de hidrocortisona en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% en solucin salina al 0,9% a lo largo de 4 h para el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda, v. tambin Tratamiento en Enfermedad de Addison, cap. 9). Cuando la funcin suprarrenal es normal, pero la hiponatremia est asociada con deplecin de volumen del LEC e hipotensin, la administracin de solucin salina al 0,9% suele corregir la hiponatremia y tambin la hipotensin. Si el trastorno subyacente responde con lentitud o la hiponatremia es intensa (es decir, Na+ plasmtico <120 mEq/l), es muy eficaz la restriccin de la ingestin de agua a no ms de 500 a 1.000 ml/24 h. La mayora de los Pacientes en los que la hiponatremia dilucional se asocia con una expansin de volumen del LEC debida a la retencin renal de Na+ (p. ej., insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico) tienen pocos sntomas relacionados con la hiponatremia. En estos casos suele tener xito la restriccin de agua combinada con el tratamiento de la enfermedad subyacente. En Pacientes con insuficiencia cardaca, el captopril, un inhibidor de la ECA, junto con un diurtico del asa, puede corregir la hiponatremia refractaria al tratamiento. El captopril y otros inhibidores de la ECA tambin pueden ser eficaces en estados de expansin del volumen del LEC caracterizados por aumento de actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona, en especial el sndrome nefrtico. Si est presente un SIADH, es necesaria una intensa restriccin, de un 25 a un 50%, de agua de mantenimiento. La duracin de la restriccin depende del xito del tratamiento del proceso patolgico subyacente. Cuando la enfermedad subyacente deja de ser susceptible de tratamiento, como en el caso de un cncer pulmonar metastsico, y la intensa restriccin de agua es inaceptable para el Paciente, puede ser til la demeclociclina (900 a 1.200 m g/d); sin embargo, la demeclociclina se ha asociado con insuficiencia renal aguda en Pacientes con cirrosis heptica. Aunque la disfuncin renal suele ser reversible tras la supresin de la demeclociclina, el frmaco debe evitarse en Pacientes con cirrosis y utilizarse con precaucin en otras situaciones. El tratamiento de la hiponatremia es ms discutido cuando se presentan sntomas de intoxicacin acuosa grave (es decir, convulsiones) o la hiponatremia es intensa (Na+ plasmtico <115 mEq/l; osmolalidad efectiva <230 mOsm/l). La discusin se refiere principalmente al ritmo y al grado de correccin de la hiponatremia. Cuando la hiponatremia es intensa pero asintomtica, la restriccin rigurosa de la ingesta de agua suele ser inofensiva y suficiente, aunque algunos expertos recomiendan la administracin de solucin salina hipertnica. Se dispone de solucin salina hipertnica (3%) con un contenido de 513 mEq Na+/l para el tratamiento de la hiponatremia grave con sntomas (como en el caso de las convulsiones generalizadas). Debido a la posibilidad de desencadenar secuelas neurolgicas adicionales (en particular la mielinlisis pontina central, v. ms adelante), la solucin salina hipertnica debe utilizarse con gran precaucin en situacin de hiponatremia. Los especialistas coinciden en que la hipercorreccin de la hiponatremia es peligrosa; debe evitarse la hipernatremia e incluso la normonatremia. Muchos especialistas recomiendan que el Na+ plasmtico no se incremente con una rapidez superior a 1 mEq/l/h y que el aumento absoluto no sea mayor de 10 mEq/l/24 h. Lo que sigue es un trmino medio razonable: se infunden lentamente por va i.v. 250 ml de solucin salina hipertnica (3%) y se determina el sodio srico 10 h despus. Si los valores siguen siendo demasiado bajos la cantidad puede repetirse, manteniendo el aumento del Na+ srico dentro de los 10 mEq/l/24 h. En los Pacientes con una expansin coincidente del volumen del LEC (incluidos los que tienen un SIADH), la administracin de un diurtico del asa como la furosemida puede combinarse con solucin salina isotnica ms KCl para reponer las prdidas de K inducidas por el diurtico. En la hiponatremia hipervolmica que no responde a los diurticos puede ser imprescindible la hemofiltracin intermitente o continua para controlar el volumen del LEC mientras se corrige la hiponatremia con solucin salina hipertnica i.v. La secuela neurolgica ms importante consecutiva a una correccin demasiado rpida de la hiponatremia es la mielinlisis pontina central (desmielinizacin de la protuberancia basal central). La desmielinizacin puede afectar tambin a otras reas del encfalo. En pocas semanas o meses pueden aparecer una tetraparesia, as como debilidad de la parte inferior de la cara y la lengua. La lesin puede extenderse en direccin dorsal y afectar a los tractos sensitivos y dejar al Paciente con un sndrome de bloqueo (un estado consciente y sensible en el que el Paciente, debido a una parlisis motora generalizada, no puede comunicarse, excepto tal vez mediante movimientos oculares convenidos). El dao suele ser permanente, y pueden sobrevenir complicaciones sistmicas. Si el Na+ se repone con demasiada rapidez (p. ej., cuando se administran grandes volmenes de solucin salina fisiolgica a un Paciente quemado), la induccin de hiponatremia con lquido hipotnico a veces puede mitigar el desarrollo de la mielinlisis pontina central. Hipernatremia Elevacin de la concentracin plasmtica de sodio por encima de 145 mEq/l causada por un dficit de agua en proporcin al soluto.
La hipernatremia de los recin nacidos se expone en Problemas metablicos del recin nacido, captulo 260. Incidencia, patogenia y etiologa La hipernatremia es menos frecuente que la hiponatremia, y se presenta en <1% de los Pacientes ingresados en un hospital de cuidados intensivos; sin embargo, la hipernatremia en un Paciente adulto est entre los trastornos electrolticos ms graves, con una mortalidad descrita del 40 al 60%. Dado que el Na+ es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, la hipernatremia implica hiperosmolalidad del compartimiento del LEC. La hipertonicidad del LEC en relacin con el LIC determina un movimiento del agua, que sale del espacio intracelular hasta que la tonicidad celular aumenta hasta la del LEC. Las elevaciones del BUN tambin conducen a hiperosmolalidad del LEC, pero puesto que el BUN atraviesa libremente las membranas celulares, esto no conlleva un movimiento de salida de agua del compartimiento del LIC o los sntomas asociados. Generalmente se produce hipernatremia cuando se pierde agua corporal y no se repone suficientemente. Las prdidas de agua pueden ser aisladas o pueden tener lugar en conjuncin con prdidas de Na+. Por tanto, la hipernatremia puede estar asociada con deplecin de volumen del LEC, con euvolemia o con sobrecarga de volumen del LEC. Con independencia del estado del volumen, la hipernatremia implica habitualmente o bien un deterioro del mecanismo de la sed o bien un acceso limitado al agua. La gravedad de los procesos patolgicos subyacentes que suelen conducir a una incapacidad para beber se considera responsable en parte de la alta mortalidad que se observa en la hipernatremia. En la tabla 12-6 se enumeran las causas ms frecuentes de hipernatremia.
La hipernatremia asociada con una deplecin del volumen aparece en las prdidas de Na+ acompaadas de una prdida relativamente mayor de agua corporal. Las causas extrarrenales comunes son la mayora de las que originan hiponatremia y deplecin de volumen del LEC (v. ms atrs). Puede presentarse hipernatremia o hiponatremia en una prdida de volumen intensa segn las cantidades relativas de sal y de agua perdidas y la cantidad de agua bebida antes de la presentacin. Las causas renales de hipernatremia y deplecin de volumen incluyen el tratamiento con diurticos del asa. Los diurticos del asa inhiben la reabsorcin de Na+ en la porcin concentradora de la nefrona y pueden aumentar el aclaramiento de agua. La diuresis osmtica puede conducir tambin a un deterioro de la capacidad concentradora renal debido a la presencia de una sustancia hipertnica en la luz del tbulo distal. El glicerol, el manitol, y a veces la urea, pueden causar diuresis osmtica con hipernatremia resultante. La causa ms frecuente de la hipernatremia debida a diuresis osmtica es posiblemente la hiperglucemia presente junto al coma hiperglucmicohiperosmolar en los Pacientes diabticos. Dado que la glucosa no penetra en las clulas en ausencia de insulina, la hiperglucemia deshidrata an ms el LIC. El grado de hiperosmolalidad puede resultar amortiguado por la reduccin artificial del Na+ plasmtico resultante del movimiento del agua que sale de las clulas hacia el LEC (v. ms atrs, Osmolalidad). Una enfermedad renal intrnseca como la insuficiencia renal crnica tambin puede impedir la formacin de una orina de concentracin mxima y predispone a la hipernatremia. Cuando existe un dficit exclusivo de agua, la hipernatremia se produce sin alteraciones del equilibrio del Na+. Las causas extrarrenales de prdidas acuosas, como la sudacin excesiva, conducen a alguna prdida de Na+, pero dado que el sudor es hipotnico, se puede producir
hipernatremia antes que una hipovolemia importante. Un dficit puro de agua ocurre tambin en la diabetes inspida central o nefrgena. La diabetes inspida hipofisaria o central es un defecto de la produccin o la liberacin de ADH por la hipfisis posterior. Al igual que en la diabetes inspida, los Pacientes con diabetes inspida central no pueden excretar normalmente una orina concentrada. Dado que el mecanismo de la sed est intacto, en la diabetes inspida central aparece una hipernatremia grave slo cuando el acceso al agua llega a estar restringido. El defecto de la concentracin en la diabetes inspida central es normalmente sensible a la administracin exgena de ADH (p. ej., vasopresina, 1-desamino-8-darginina-vasopresina y otros, v. Trastornos del lbulo posterior, cap. 7). La diabetes inspida nefrgena causa un defecto en la capacidad concentradora de la orina a pesar de la presencia de niveles suficientes del ADH circulante. Como ocurre en la diabetes inspida central, los Pacientes con diabetes inspida nefrgena no pueden concentrar la orina adecuadamente. La sed evita una hipernatremia grave en los Pacientes que tienen acceso al agua, pero a diferencia de la diabetes inspida central no existe respuesta a la ADH exgena (v. Diabetes inspida nefrgena, cap. 229). La hipernatremia esencial o hipodipsia primaria se presenta a veces en nios con lesin cerebral y en ancianos gravemente enfermos. Se caracteriza por un deterioro del mecanismo de la sed y un desencadenamiento osmtico de la liberacin de ADH. La liberacin no osmtica de ADH parece mantenerse intacta y estos Pacientes estn generalmente euvolmicos. La hipernatremia se asocia tambin con sobrecarga de volumen. Generalmente, la hipernatremia se produce por una ingesta de Na+ exageradamente elevada asociada con un acceso limitado al agua. Un ejemplo es la administracin excesiva de Na+HCO3 hipertnico durante la RCP o en la acidosis lctica. La hipernatremia tambin puede producirse por la administracin de suero salino hipertnico o por hiperalimentacin. La hipernatremia es especialmente frecuente en los ancianos. Los motivos pueden ser la dificultad de obtener agua, la alteracin del mecanismo de la sed, el deterioro de la capacidad de concentracin renal (debido a los diurticos o a la prdida de nefronas que acompaa al envejecimiento o por otras nefropatas) y al aumento de las prdidas insensibles. La liberacin de ADH est potenciada en respuesta a los estmulos osmticos, pero disminuye debido a los cambios de volumen y presin en la ancianidad. Adems, algunos Pacientes ancianos tienen una alteracin de la produccin de angiotensina II, lo cual puede contribuir directamente a deteriorar el mecanismo de la sed, la liberacin de ADH y la capacidad de concentracin del rin. En los ancianos es especialmente frecuente la hipernatremia, tanto en el perodo postoperatorio como en los Pacientes que reciben alimentacin por sonda, nutricin parenteral u otras soluciones hipertnicas. Sntomas y signos El sntoma principal de la hipernatremia es la sed. La falta de sed en los Pacientes conscientes con hipernatremia indica un deterioro del mecanismo de la sed. Los Pacientes con dificultades para comunicarse pueden ser incaPaces de manifestar que tienen sed y obtener con ello acceso al agua. Los principales signos de hipernatremia son consecuencia de disfuncin del SNC debida a contraccin de volumen de las clulas cerebrales. Se puede producir confusin, excitabilidad neuromuscular, crisis convulsivas o coma; el dao cerebrovascular con hemorragia subcortical o subaracnoidea y las trombosis venosas son hallazgos frecuentes en la autopsia de Pacientes fallecidos por hipernatremia grave. Experimentalmente, las sustancias activas osmticamente en el lquido intracelular del SNC se elevan en respuesta a la hipernatremia crnica. Por tanto, el grado de deshidratacin de las clulas cerebrales y los sntomas resultantes del SNC son menos graves en la hipernatremia crnica que en la aguda. Cuando la hipernatremia se produce en asociacin con alteraciones del equilibrio del Na+, se presentan los sntomas tpicos de deplecin o sobrecarga del volumen (v. ms atrs, Contraccin de volumen del lquido extracelular y Expansin de volumen del lquido extracelular). En los Pacientes con defectos de concentracin renal se excreta caractersticamente un gran volumen de orina hipotnica. Cuando las prdidas son extrarrenales, la va de la prdida de agua suele ser manifiesta (p. ej., vmitos, diarrea, sudacin excesiva) y la concentracin urinaria de Na+ es baja. Diagnstico Una prueba de restriccin de agua puede servir para diferenciar varios estados poliricos. Puesto que esta prueba puede originar una hiperosmolalidad peligrosa, slo debe llevarse a cabo con una monitorizacin estricta de las concentraciones de los electrlitos, la osmolalidad sangunea y urinaria y el estado de la volemia. La ingesta de agua se limita hasta que el Paciente pierde de un 3 a un 5% del peso corporal o hasta que tres determinaciones consecutivas de la osmolalidad urinaria con intervalos de una hora estn separadas un 10% entre s. Se debe tener cuidado para evitar una deshidratacin excesiva. Una vez alcanzada la osmolalidad urinaria mxima se inyectan por va s.c. 5 U de vasopresina acuosa y al cabo de 1 h se determina la osmolalidad urinaria. La respuesta normal a la restriccin de agua es una elevacin de la osmolalidad urinaria a >800 mOsm/l con poco o ningn aumento ulterior por la accin de la vasopresina.
En una diabetes inspida central completa, la osmolalidad urinaria mxima con restriccin de agua es <300 mOsm/l; esta osmolalidad aumenta considerablemente tras la administracin de vasopresina. En la diabetes inspida central parcial, la osmolalidad urinaria mxima oscila entre 300 y 800 mOsm/l tras la restriccin de agua; se calcula en >10% el aumento de la osmolalidad urinaria previsible con la vasopresina. En la diabetes inspida nefrgena, la osmolalidad urinaria mxima con la restriccin de agua es de 300 a 500 mOsm/l; la osmolalidad cambia muy poco en respuesta a la vasopresina. Adems, en la diabetes inspida nefrgena los niveles plasmticos de ADH obtenidos tras la restriccin de agua son bastante altos (>5 pg/ml). Los Pacientes con polidipsia primaria tienen respuestas similares a la restriccin de agua y a la administracin de vasopresina debido a la atenuacin del gradiente de concentracin de la mdula renal. Estos Pacientes pueden diferenciarse de los que tienen diabetes inspida nefrgena por la presencia de niveles plasmticos de ADH inhibidos que se obtiene tras la restriccin de agua (<5 pg/ml). Pronstico La mortalidad de la hipernatremia aguda es considerablemente mayor que la de la hipernatremia crnica. La mortalidad de la hipernatremia, en general, sigue siendo alta debido a los efectos de la hiperosmolalidad en el SNC y a la gravedad de la enfermedad subyacente necesaria que cause una imposibilidad para responder a la satisfaccin de la sed. Tratamiento La reposicin del agua es el principal objetivo del tratamiento. El agua es eficaz administrada por boca en los Pacientes que estn conscientes y en ausencia de una disfuncin GI de importancia. En la hipernatremia grave o en los Pacientes que no pueden beber por los vmitos continuos o por alteraciones del estado mental se prefiere la hidratacin por va i.v. Aunque a la mayora de los Pacientes se les puede administrar solucin de dextrosa al 5%, una infusin demasiado rpida puede producir glucosuria, aumentando con ello la excrecin de agua libre de sales, y una elevacin de la hipertonicidad. Si las alteraciones de la volemia son lo bastante graves como para producir shock, puede ser necesario administrar coloides y solucin salina al 0,9% para aumentar el volumen del LEC antes de que se administre solucin salina hipotnica y agua libre para corregir la hipernatremia. Si la duracin de la hipernatremia es <24 h, debe corregirse en 24 h. Sin embargo, si la hipernatremia es crnica o de duracin desconocida, debe corregirse a lo largo de ms de 48 h y la osmolalidad se debe reducir a un ritmo no mayor de 2 mOsm/l/h para evitar el edema cerebral causado por exceso de solutos en el cerebro. La cantidad de agua necesaria para reponer el dficit existente se puede calcular mediante la frmula siguiente: Dficit de agua libre = ACT x [(Na + plasmtico/140) - 1] donde el ACT se expresa en litros y se calcula multiplicando el peso en kg por 0,6; el Na+ plasmtico se expresa en mEq/l. Esta frmula asume un contenido total de Na+ corporal constante. En los Pacientes con deplecin del contenido total de Na+ corporal (es decir, en la deplecin de volumen), el dficit de agua libre es superior al calculado mediante la frmula. En Pacientes con hiponatremia y sobrecarga de volumen (exceso de contenido total del Na+ corporal), se puede administrar un diurtico del asa y reemplazar las prdidas urinarias sumadas al dficit de agua existente con solucin de dextrosa al 5%. Debe administrarse KCl en funcin de la concentracin plasmtica de K. En la diabetes inspida central, la administracin de ADH corrige la prdida renal de agua. El tipo y la va de administracin de la ADH dependen de la gravedad de la hipernatremia y del estado clnico del Paciente. Cuando la hipernatremia es moderada y el Paciente est consciente, se puede administrar desmopresina (1-desamino-8-d-arginina-vasopresina sinttica), de 10 a 20 ml cada 12 a 24 h por va intranasal. La vasopresina acuosa se usa con menor frecuencia, dada la preocuPacin sobre sus potenciales efectos secundarios -como el vasospasmo coronario- mediados a travs del receptor V1. Por otra parte, la corta duracin de la accin de la vasopresina acuosa por va subcutnea puede ser ventajosa y permite una reduccin ms controlada del Na+ plasmtico en los Pacientes gravemente afectados, especialmente cuando el dficit de agua es grande. El tratamiento prolongado de la diabetes inspida central con vasopresina y otros frmacos (p. ej., clorpropamida) se expone en el captulo 7. En la diabetes inspida nefrgena adquirida, el mejor enfoque de tratamiento consiste en suprimir la causa subyacente. Deben corregirse la hipopotasemia y la hipercalcemia; debe suprimirse el litio, la demeclociclina y otras causas posibles de ausencia de respuesta a la ADH. Algunas veces, la supresin del litio no elimina con rapidez la diabetes inspida nefrgena. Se ha descrito que la amilorida reduce en parte la poliuria latente debida a la diabetes inspida nefrgena inducida por el litio. La administracin de un diurtico tiazdico tambin es til junto con una restriccin moderada de Na+. Adems de los diurticos pueden ser tiles los AINE, especialmente en las variedades congnitas de la diabetes inspida nefrgena. En los Pacientes con hipernatremia e hipovolemia, especialmente en los diabticos con coma hiperglucmico no cetsico, se puede administrar solucin salina al 0,45% para reponer el Na+ y el agua libre. Si existe una acidosis grave (pH <7,20), el suero salino al 0,45% puede sustituirse con una solucin hipotnica de Na+HCO3 . Los Pacientes con una diabetes hiperosmolar suelen
responder a pequeas dosis de insulina. Debe administrarse insulina regular por va i.v. o i.m. hasta que la glucemia disminuya a 250 m g/dl (13,88 m mol/l) en las primeras horas de tratamiento. El nivel de la glucemia debe monitorizarse con frecuencia durante el tratamiento para evitar una cada demasiado rpida de la glucemia o una hipoglucemia. Las altas dosis de insulina necesarias para tratar la cetoacidosis diabtica no suelen ser necesarias en Pacientes con un coma hiperglucmicohiperosmolar no cetsico y pueden ser realmente perjudiciales, puesto que se asocian con un descenso demasiado rpido de la glucosa plasmtica y edema cerebral. METABOLISMO DEL POTASIO El potasio (K) es el catin intracelular ms abundante. Slo alrededor de un 2% del K corporal total es extracelular. Dado que la mayora del K intracelular est en el interior de las clulas musculares, el K total corporal es aproximadamente proporcional a la masa corporal magra. Un adulto medio de 70 kg tiene en torno a 3.500 mEq de K. El K es el principal determinante de la osmolalidad intracelular. La proporcin entre las concentraciones de K del lquido intracelular y el extracelular influye fuertemente sobre la polarizacin de la membrana celular, la cual a su vez repercute sobre importantes procesos celulares, como la conduccin de los impulsos nerviosos y la contraccin de la clula muscular (incluida la miocrdica). As, alteraciones relativamente pequeas en la concentracin de K plasmtico pueden tener manifestaciones clnicas importantes. En ausencia de alteraciones metablicas graves, el nivel plasmtico de K proporciona una valoracin clnica razonable del contenido total de K corporal. Suponiendo constante el pH plasmtico, una disminucin de la concentracin plasmtica de K desde 4 a 3 mEq/l indica un dficit de K total de 100 a 200 mEq. Un descenso de K plasmtico <3 mEq/l indica un dficit total de unos 200 a 400 mEq. En muchos estados patolgicos, la concentracin plasmtica de K se convierte en una gua poco fiable del contenido total de K corporal porque los procesos involucrados producen desplazamientos de K hacia dentro y hacia fuera de las clulas. Equilibrio interno del potasio Son numerosos los factores que afectan al movimiento del K entre los compartimientos del lquido intracelular y extracelular. Entre los ms importantes est el nivel de insulina circulante. El K se desplaza al interior de las clulas en presencia de insulina, reduciendo de ese modo la concentracin plasmtica de K. Cuando falta la insulina circulante, como en la cetoacidosis diabtica, el K sale de las clulas, elevando as el K plasmtico, incluso cuando existe una deficiencia de K corporal total. La estimulacin del sistema nervioso simptico afecta tambin al movimiento transcelular del K. Los agonistas b-adrenrgicos, en especial los agonistas selectivos b2, promueven la captacin celular de K, mientras que un bloqueo b-adrenrgico o un estmulo de los agonistas a parecen estimular el movimiento de K al exterior de las clulas. El K plasmtico puede afectar tambin de manera importante al pH plasmtico. La acidosis metablica aguda facilita el movimiento del K hacia fuera de las clulas y al LEC. La alcalosis metablica aguda estimula la transferencia de K en la direccin opuesta. Sin embargo, los cambios de la concentracin plasmtica de HCO3 pueden ser ms importantes que los cambios del pH a este respecto. As, la acidosis causada por la acumulacin de cidos minerales (hiato no aninico, acidosis hiperclormica) es ms probable que muestre una elevacin del K plasmtico debida a desplazamientos transcelulares. Al contrario, la acidosis metablica por acumulacin de cidos orgnicos (aumento de acidosis por el hiato aninico) no causa hiperpotasemia. Por ello, la hiperpotasemia que suele acompaar a la cetoacidosis diabtica es resultado de la deficiencia de insulina y de la hipertonicidad del LEC, ms que de la acidosis por s misma. La acidosis y la alcalosis respiratoria agudas parecen tener menos efecto sobre la concentracin plasmtica de potasio que las alteraciones metablicas. En cualquier caso, la concentracin plasmtica de K debe interpretarse siempre en el contexto del pH plasmtico (y de la concentracin de HCO3 ). Equilibrio externo de potasio La ingesta diettica de K vara normalmente entre 40 y 150 mEq/d. En estado estacionario las prdidas fecales son relativamente constantes y pequeas (en torno al 10% de la ingesta). La excrecin urinaria est regulada para aproximarse a la ingesta de K, de modo que el equilibrio se mantenga. Sin embargo, cuando la carga de K se ingiere de forma rpida, aparece en la orina slo un 50% de la carga a lo largo de las horas siguientes. La elevacin del K plasmtico se reduce al mnimo mediante la transferencia de la mayor parte de la carga de K restante hacia el compartimiento intracelular. Si la ingesta elevada contina, la excrecin renal aumenta debido probablemente a la secrecin de aldosterona estimulada por el K. Adems, la absorcin de K a partir de las heces parece estar bajo cierto grado de regulacin y puede disminuir un 50% en caso de exceso de K crnico. Cuando la ingesta diettica de K disminuye, el K intracelular sirve de nuevo como amortiguador frente a las oscilaciones amplias de la concentracin plasmtica de K. La conservacin renal del K se desarrolla en forma relativamente lenta en respuesta a las disminuciones del K de la dieta, y es mucho menos eficiente que la capacidad de los riones para conservar el Na+. Una excrecin urinaria de K de 10 mEq/24 h representa una capacidad de conservacin renal de K prxima a la mxima y, por consiguiente, implica una importante deplecin de K. El K plasmtico se filtra libremente en el glomrulo. La mayor parte del K filtrado es reabsorbido en
el tbulo proximal y el asa de Henle. El K es secretado hacia el filtrado en el tbulo distal y el tbulo colector. La excrecin renal neta de K est regulada principalmente por los cambios en la secrecin de K en el segmento distal de la nefrona. La secrecin distal de K es regulada por la aldosterona, el estado acidobsico y la tasa de flujo urinario en la nefrona distal, y por la polaridad de la membrana. Los niveles altos de aldosterona circulante conducen a un aumento de la secrecin de K y a caliuresis. La deficiencia o la inhibicin de la aldosterona reduce la secrecin de K en la nefrona distal y causa la conservacin del K. La acidosis aguda dificulta la excrecin de K, mientras que la acidosis crnica y la alcalosis aguda conducen a caliuresis (v. Alteraciones del metabolismo acidobsico, ms adelante). El aumento del aporte de Na+ a la nefrona distal y las altas tasas de flujo urinario en la nefrona distal favorecen la secrecin de K. La reabsorcin de Na+ en la nefrona distal aumenta la negatividad elctrica luminal, un factor que favorece an ms la secrecin de K. Por tanto, el aumento de oferta de Na+ a la nefrona distal, como ocurre con una alta ingesta de Na+ o en el tratamiento con diurticos del asa, estn asociados con una elevada excrecin de K. Determinacin de laboratorio La determinacin de laboratorio de la concentracin plasmtica de K es generalmente exacta. Los mtodos ms antiguos que utilizaban la fotometra de llama han sido sustituidos en gran parte por la determinacin con electrodos especficos de los iones. Se dispone actualmente de tcnicas colorimtricas ms modernas para la determinacin rpida del K plasmtico a la cabecera del Paciente. Estas ltimas son razonablemente exactas y, aunque no sustituyen a las determinaciones del laboratorio clnico, son de utilidad, especialmente en una UCI, por la rpida disponibilidad de los resultados. Varios estados patolgicos conducen a valores errneos de la concentracin de K. Concentraciones falsamente bajas del K srico (seudohipopotasemia) se producen a veces en Pacientes de leucemia mieloide con un recuento leucocitario extremadamente elevado (>10 5 /m l) si la muestra de sangre se deja sedimentar a temperatura ambiente antes de ser procesada, debido a la captacin de K plasmtico por los leucocitos anormales de la muestra. La seudohipopotasemia puede evitarse con una separacin inmediata del plasma o el suero en las muestras de sangre obtenidas para la determinacin de los electrlitos. Tambin puede producirse una concentracin srica de K falsamente elevada (seudohiperpotasemia), muy frecuentemente causada por hemlisis y salida del K intracelular de los eritrocitos de la muestra. Por este motivo, el personal que realiza la puncin venosa debe tener cuidado para no aspirar la sangre con rapidez a travs de una aguja de estrecho calibre o de no agitar excesivamente las muestras de sangre. La seudohiperpotasemia puede producirse por una trombocitosis (recuento de plaquetas >10 6 /m l) debida a la liberacin de K de las plaquetas durante la coagulacin. En los casos de seudohiperpotasemia, el K plasmtico (sangre no coagulada), al contrario que el K srico, ser normal. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO Hipopotasemia Disminucin de la concentracin de potasio srico por debajo de 3,5 mEq/l, causada por un dficit en los depsitos de potasio corporales totales o por un desplazamiento anormal del potasio al interior de las clulas. Etiologa y patogenia La hipopotasemia puede estar causada por una disminucin de la ingesta de K, pero habitualmente se debe a prdidas excesivas de K en la orina o el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales anormales de K se producen en la diarrea crnica e incluyen las debidas al abuso crnico de laxantes o a una derivacin intestinal. Otras causas de prdidas gastrointestinales de K son la pica de yeso, los vmitos y la aspiracin gstrica. En raras ocasiones, el adenoma velloso del colon puede causar una prdida masiva de K por el tracto GI. Las prdidas gastrointestinales de K pueden complicarse con prdidas renales de K producidas por alcalosis metablica y estimulacin de la aldosterona debida a la deplecin de volumen. Tambin puede causar hipopotasemia el desplazamiento transcelular de K al interior de las clulas. Esto puede producirse en la glucognesis durante la NPT o la hiperalimentacin enteral o tras la administracin de insulina. La estimulacin del sistema nervioso simptico, en especial la de los agonistas b 2 , como el albuterol o la terbutalina, puede producir hipopotasemia debida a captacin celular de K. Anlogamente, en Pacientes con tirotoxicosis se presenta a veces hipopotasemia intensa por un exceso de estimulacin simptica b-adrenrgica (parlisis peridica tirotxica hipopotasmica). La parlisis peridica familiar es una rara enfermedad autosmica dominante caracterizada por episodios transitorios de hipopotasemia intensa que se creen debidos a bruscos desplazamientos anormales de K hacia dentro de las clulas (v. Hiperpotasemia, ms adelante). Los episodios se asocian frecuentemente con grados variables de parlisis. Se desencadenan caractersticamente por una comida abundante en hidratos de carbono o por el ejercicio extenuante, pero se han descrito variantes sin esos rasgos. Diversos trastornos pueden causar prdidas excesivas renales de K. Puede producirse caliuresis en el exceso de esteroides suprarrenales debido a los efectos directos de los mineralocorticoides sobre
la secrecin de K en la nefrona distal. El sndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo primario, los raros tumores secretores de renina, el aldosteronismo sensible al tratamiento con glucocorticoides (un raro trastorno heredado) y la hiperplasia suprarrenal congnita pueden causar hipopotasemia por el exceso de formacin de mineralocorticoides. La inhibicin de la enzima 11-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa (11-b-HSDH) evita la conversin del cortisol, que tiene alguna actividad mineralocorticoide, en cortisona, que carece de ella. Sustancias como el cido glicirretnico (que se encuentra en el regaliz y el tabaco de mascar) inhibe la 11-b -HSDH, producindose altos niveles circulantes de cortisol y prdida excesiva renal de K. El sndrome de Liddle (v. tambin cap. 229) es un raro trastorno autosmico dominante caracterizado por hipertensin grave e hipopotasemia. El sndrome de Liddle es causado por una reabsorcin de Na+ desenfrenada en la nefrona distal debida a una de las diversas mutaciones detectadas en los genes que codifican las subunidades de canales de Na+ en los epitelios. La reabsorcin inadecuadamente alta de Na+ causa tanto hipertensin como derroche renal de K. El sndrome de Bartter (v. tambin cap. 229) es un trastorno infrecuente de causa dudosa caracterizado por una prdida excesiva de K y Na+, produccin excesiva de renina y aldosterona y tensin normal. Finalmente, la prdida excesiva renal de K puede ser causada por muchas enfermedades congnitas y adquiridas del tbulo renal, como, por ejemplo, la acidosis tubular renal y el sndrome de Fanconi, sndrome infrecuente que causa prdida renal de K, glucosa, fosfato, cido rico y aminocidos. Los diurticos son, con mucho, los frmacos ms comnmente utilizados que producen hipopotasemia. Los diurticos que pierden K bloquean la reabsorcin de Na+ proximal a la nefrona distal; incluyen las tiazidas, los diurticos del asa y los diurticos osmticos. La espironolactona, la amilorida y el triamtereno bloquean la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal y el conducto colector y no se asocian por ello con prdida excesiva de K. Al inducir diarrea, los laxantes, especialmente si se abusa de ellos, pueden causar hipopotasemia. El abuso subrepticio de diurticos y/o laxantes es una causa frecuente de hipopotasemia persistente, particularmente entre los Pacientes obsesionados con la prdida de peso y entre los profesionales sanitarios que tienen acceso a las medicaciones prescritas. Otros frmacos que pueden causar hipopotasemia son la anfotericina B, las penicilinas antiseudomnicas (como la carbenicilina) y la penicilina a dosis altas. Por ltimo, la hipopotasemia se ha observado en la intoxicacin por teofilina, tanto aguda como crnica. Sntomas, signos y diagnstico La hipopotasemia grave (con un K plasmtico <3 mEq/l) puede producir debilidad muscular y conducir a parlisis e insuficiencia respiratoria. Otras disfunciones musculares consisten en calambres, fasciculaciones, leo paraltico, hipoventilacin, hipotensin, tetania y rabdomilisis. La hipopotasemia persistente puede dificultar la capacidad concentradora del rin, produciendo poliuria con polidipsia secundaria. Suele existir alcalosis metablica, aunque la hipopotasemia tambin se produce en la acidosis metablica, como en la diarrea o la acidosis tubular renal. Generalmente la hipopotasemia no afecta a la TFG, ni al equilibrio de agua, ni al Na+. Sin embargo, puede producirse un estado parecido a la diabetes inspida nefrgena con grave deplecin de K. Los efectos cardacos de la hipopotasemia suelen ser mnimos en tanto los niveles plasmticos de K no sean <3 mEq/l. La hipopotasemia puede producir contracciones ventriculares y auriculares prematuras, taquiarritmias ventriculares y auriculares y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. Los Pacientes con una cardiopata preexistente importante, y/o los que reciben digital, corren el riesgo de presentar anomalas de la conduccin cardaca incluso por una hipopotasemia muy leve. En la figura 12-1 se muestran los cambios caractersticos de depresin del segmento ST, aumento de amplitud de la onda U y una onda T de menos amplitud que la onda U (en la misma derivacin).
El diagnstico de hipopotasemia se hace fundndose en un nivel plasmtico o srico de K <3,5 mEq/l (v. Metabolismo del potasio, ms atrs). Profilaxis y tratamiento En la mayora de los Pacientes que reciben diurticos no es imprescindible la reposicin rutinaria del K. Sin embargo, evitar la hipopotasemia es particularmente importante en los Pacientes que reciben digital, en los Pacientes asmticos que reciben agonistas 2 y en los diabticos no dependientes de insulina. Estos Pacientes deben recibir la mnima dosis efectiva de un diurtico con una duracin de accin moderada; se debe restringir la ingesta diettica de Na+ (<2 g/d) y monitorizar estrictamente el K plasmtico tras la iniciacin del tratamiento. Una vez comprobada una concentracin de K estable, se necesita una monitorizacin menos frecuente, a no ser que se aumente la dosis o aparezcan sntomas de hipopotasemia u otros problemas. Si se presenta hipopotasemia est indicada la suplementacin con K y el diurtico debe interrumpirse si es posible. La adicin de 100 m g/d de triamtereno o de 25 mg de espironolactona 4/d puede ser til en algunos Pacientes que se hacen hipopotasmicos con el tratamiento diurtico, pero debe evitarse en Pacientes con insuficiencia renal, diabetes u otra enfermedad renal intersticial asociada con hipopotasemia debida a hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo 4). La deficiencia de K debe corregirse con gran cuidado en los Pacientes con insuficiencia renal. La correccin de la causa subyacente puede bastar cuando la hipopotasemia es leve. Cuando el dficit y la hipopotasemia son ms intensos (K plasmtico <3 mEq/l), o cuando es imprescindible un tratamiento continuado con agentes que producen deplecin de K, se puede administrar KCl v.o. (cloruro potsico al 10%). Generalmente, 20 a 80 mEq/d, adems de las prdidas actuales de K, administrados en dosis fraccionadas a lo largo de varios das, corrigen el dficit de K. Por otra parte, la necesidad de los suplementos de K puede continuar durante varias semanas en el caso de la realimentacin tras una inanicin prolongada. Se dispone de diversos suplementos orales de K. El cloruro potsico en solucin administrado por v.o. se tolera mal en dosis superiores a 25 a 50 mEq a causa de su sabor amargo. Se ha descrito que los preparados de K con cubierta entrica producen ulceracin del intestino delgado. Los preparados de cloruro potsico impregnados con cera parecen ser inocuos y se toleran bien. El sangrado GI puede ser an menos frecuente con los preparados de cloruro potsico microencapsulado. Se dispone de varios preparados que contienen 8 o 10 mEq/cpsula. Cuando la hipopotasemia es intensa y produce sntomas, o no responde al tratamiento oral, es preciso reponer el K por va parenteral. El ritmo de correccin de la hipopotasemia est limitado por la demora en la disponibilidad del potasio en su transferencia hacia las clulas. En los casos de dficit de K con una concentracin de K plasmtico alta, como en la cetoacidosis diabtica, es preciso esperar hasta que el K plasmtico empiece a disminuir antes de administrar K por va i.v. Aun cuando el dficit de K sea intenso, rara vez es necesario administrar >80 a 100 mEq de potasio sobre las prdidas continuadas en un perodo de 24 h. Las modernas y precisas bombas de infusin i.v. han reducido el riesgo de administrar soluciones de KCl sumamente concentradas. Por lo dems, en la mayora de las situaciones no es preciso que las concentraciones de potasio de las soluciones i.v. sean mayores de 60 mEq/l, y las tasas de infusin no deben exceder los 10 mEq/h. A veces puede ser necesario administrar soluciones de KCl i.v. con ms rapidez para evitar una hipopotasemia grave y progresiva. La infusin de >40 mEq/h de cloruro potsico slo debe llevarse a cabo con monitorizacin cardaca continua y determinaciones horarias del K plasmtico para evitar una hiperpotasemia grave y/o una parada cardaca. Las soluciones de glucosa no son una opcin ideal para administrar KCl, porque la elevacin subsiguiente del nivel de insulina plasmtica del Paciente podra conducir a un empeoramiento transitorio de la hipopotasemia con agravamiento de los sntomas, especialmente en los Pacientes digitalizados. Finalmente, cuando la hipopotasemia se asocia a hipomagnesemia, generalmente es necesario corregir la deficiencia de magnesio, detener la prdida renal de K y facilitar su reposicin (v. Hipomagnesemia, ms adelante). Hiperpotasemia Aumento de la concentracin de potasio srico por encima de 5,5 mEq/l (potasio plasmtico
superior a 5,0) causada por un exceso de los depsitos de potasio corporal total o un movimiento anormal de salida de potasio de las clulas. Etiologa y patogenia Dado que los riones excretan normalmente las cargas de K en funcin del tiempo, una hiperpotasemia sostenida suele implicar una disminucin de la excrecin renal de K. La hiperpotasemia tambin puede ser causada por el movimiento transcelular del K hacia fuera de las clulas en estados de acidosis metablica, hiperglucemia en presencia de una deficiencia de insulina, ejercicio moderadamente intenso, especialmente en presencia de un bloqueo , intoxicacin digitlica, lisis tumoral aguda, hemlisis intravascular aguda o rabdomilisis. La parlisis peridica familiar hiperpotasmica es un raro trastorno heredado debido a una salida brusca del K de las clulas desencadenado generalmente por el ejercicio. La hiperpotasemia por un exceso del K corporal total es particularmente frecuente en los estados oligricos (en especial en la insuficiencia renal aguda) y se asocia con la rabdomilisis, las quemaduras, las hemorragias en los tejidos blandos o el tracto GI y con la insuficiencia suprarrenal, la cual se identifica cada vez ms en los Pacientes con SIDA (v. ms atrs, Hiponatremia). En la insuficiencia renal crnica, la hiperpotasemia es infrecuente hasta que la TFG desciende por debajo de 10 a 15 ml/min, salvo si la ingesta diettica de K es excesiva o existe otra fuente de exceso de carga de K, como un tratamiento con K oral o parenteral, hemorragia GI, lesin de los tejidos o hemlisis. Otras causas posibles de hiperpotasemia en la insuficiencia renal crnica son el hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo 4), los inhibidores de la ECA, los diurticos ahorradores de K, el ayuno (supresin de la secrecin de insulina), los frmacos bloqueantes y los AINE. Si se ingiere suficiente KCl por va oral o se administra por va parenteral, puede producirse una hiperpotasemia grave incluso con una funcin renal normal. No obstante, la hiperpotasemia yatrognica se observa con ms frecuencia en Pacientes con algn grado de deterioro renal. Otros frmacos que pueden limitar la eliminacin renal de K, y producir con ello una hiperpotasemia, son la ciclosporina, el litio, la heparina y la trimetoprima. Sntomas, signos y diagnstico Aunque a veces se produce parlisis flccida, la hiperpotasemia suele ser asintomtica hasta que sobreviene la toxicidad cardaca (v. fig. 12-1). Los primeros cambios observados en el ECG con una hiperpotasemia progresiva (K plasmtica >5,5 mEq/l) son un acortamiento del intervalo QT y ondas T altas, simtricas y afiladas. La hiperpotasemia progresiva (K plasmtico >6,5 mEq/l) produce arritmias nodales y ventriculares, ensanchamiento del complejo QRS, alargamiento del intervalo PR y desaparicin de la onda P. Finalmente, el complejo QRS degenera a un patrn de onda sinusal y se inicia la asistolia o la fibrilacin. En la parlisis peridica familiar hiperpotasmica aparece frecuentemente debilidad durante los ataques y puede evolucionar a una parlisis manifiesta. El diagnstico de hiperpotasemia se hace con un nivel plasmtico o srico de K >5,5 mEq/l (en plasma >5,0 mEq/l) (v. ms atrs, Metabolismo del potasio). Tratamiento La hiperpotasemia leve (con un K plasmtico <6 mEq/l) puede responder a una ingesta de K reducida o a la interrupcin de frmacos como los diurticos ahorradores de K, los bloqueantes b, los AINE o los inhibidores de la ECA. La adicin de un diurtico del asa puede potenciar tambin la excrecin renal de K. Un K plasmtico >6 mEq/l exige un tratamiento ms intervencionista. Sin embargo, en la insuficiencia renal aguda o crnica, especialmente en presencia de hipercatabolismo o de lesin tisular, el tratamiento se debe iniciar cuando el nivel de K plasmtico supera los 5 mEq/l. Si no existen anomalas en el ECG y el K plasmtico no est muy aumentado (<6 mEq/l), se puede administrar sulfonato sdico de poliestireno en sorbitol (15 a 30 g en 30 a 70 ml de sorbitol al 70% v.o. cada 4 a 6 h). El sulfonato Na+ de poliestireno acta como una resina de intercambio catinico y elimina el K a travs de la mucosa GI. El sorbitol se administra con la resina para asegurar el trnsito a travs del tracto GI. Los Pacientes que no pueden tomar medicamentos orales debido a leo u otros motivos pueden recibir dosis similares mediante un enema de retencin. Se elimina alrededor de 1 mEq de K por gramo de resina administrado. El tratamiento con resina acta con lentitud y a menudo no logra reducir el K plasmtico de manera importante en los estados hipercatablicos. Dado que el K se intercambia por Na+ cuando se emplea el sulfonato Na+ de poliestireno, puede presentarse una sobrecarga de Na+, sobre todo en Pacientes oligricos con sobrecarga preexistente de la volemia. En urgencias como la toxicidad cardaca o si el nivel plasmtico de K es >6 mEq/l, deben llevarse a cabo inmediatamente las tres medidas que siguen en sucesin rpida sin esperar a repetir las cifras plasmticas de K despus de cada una de ellas: 1. Administracin i.v. de 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10% (o de 5 a 10 ml de gluceptato clcico al 22%) a lo largo de 5 a 10 minutos. Se debe tener cuidado al administrar calcio a Pacientes que toman digital, dado el riesgo de desencadenar arritmias relacionadas con la hipopotasemia. Si el ECG ha empeorado hasta la aparicin de ondas sinusales o de asistolia, el gluconato clcico puede administrarse en infusin i.v. rpida (5 a 10 ml en 2 min).
2. Administracin i.v. de 5 a 10 U de insulina regular en forma de pulso i.v. seguido inmediatamente por la infusin rpida de 50 ml de glucosa al 50%. Esto debe ir seguido de solucin de dextrosa al 10% a 50 ml/h para evitar la hipoglucemia. El efecto sobre el K plasmtico aparece en 15 min. 3. Inhalacin de una dosis alta de un agonista , como el albuterol (10 a 20 mg) a lo largo de 10 min (concentracin 5 mg/ml). Esto ha demostrado ser eficaz y seguro para tratar la hiperpotasemia. El comienzo de la accin tiene lugar antes de unos 30 min. La duracin del efecto es de 2 a 4 h. Nota: En este algoritmo se ha omitido a propsito el Na+HCO3 . Recientemente se ha cuestionado la eficacia de la administracin emprica de Na+HCO3 para el tratamiento de la hiperpotasemia aguda que pone en peligro la vida del Paciente. Adems de las estrategias ya mencionadas para reducir el K mediante su desplazamiento hacia las clulas, las medidas para eliminar K del organismo deben llevarse a cabo al comenzar el tratamiento de la hiperpotasemia grave o con sntomas. La eliminacin de K puede realizarse a travs del tracto GI mediante la administracin del sulfonato sdico de poliestireno o mediante hemodilisis. Esta ltima debe instaurarse con prontitud, tras las medidas de urgencia, en los Pacientes con insuficiencia renal o si el tratamiento de urgencia es ineficaz. La dilisis peritoneal es relativamente ineficiente para la eliminacin del K, pero puede ser beneficiosa para el Paciente con acidosis, en especial si es probable que se presente una sobrecarga de volumen con el Na+HCO3 . METABOLISMO DEL CALCIO El calcio (Ca) es necesario para el funcionamiento correcto de numerosos procesos intracelulares y extracelulares, como la contraccin muscular, la conduccin nerviosa, la liberacin de hormonas y la coagulacin sangunea. Adems, el ion Ca representa un papel singular en la sealizacin intracelular y est implicado en la regulacin de muchas enzimas. Por consiguiente, es esencial mantener la homeostasis del Ca. Las concentraciones de Ca, tanto extracelulares como intracelulares, estn estrechamente reguladas por el transporte bidireccional de Ca a travs de la membrana plasmtica de las clulas y por las membranas de orgnulos intracelulares como las del retculo endoplasmtico, las del retculo sarcoplsmico de las clulas musculares y las de las mitocondrias. El transporte de Ca fuera del citoplasma de las clulas hacia esos diversos compartimientos y el alto grado de unin del Ca a las protenas mantiene la concentracin de Ca ionizado en el citoplasma en el intervalo micromolar (es decir, menor que 1/1.000 de la concentracin de Ca plasmtico). Dado que el Ca existe en el citosol en concentraciones tan bajas, es singularmente apropiado para actuar como un segundo mensajero intracelular. En el msculo esqueltico, los aumentos transitorios en la concentracin citoslica de Ca originan la interaccin entre el Ca y las protenas fijadoras de Ca, troponina C y calmodulina, e inician la contraccin muscular. El acoplamiento excitacin-contraccin en el msculo cardaco y en el msculo liso tambin es Ca-dependiente. La concentracin intracelular de Ca regula otros procesos celulares diferentes mediante la accin de proteincinasas y la fosforilacin de enzimas. El Ca est tambin involucrado en la accin de otros mensajeros intracelulares, como el adenosina monofosfato cclico (AMPc) y el inositol 1,4,5-trifosfato, y de esta forma es mediador de la respuesta celular a numerosas hormonas, como adrenalina, glucagn, vasopresina, secretina y colecistocinina. A pesar de sus importantes funciones intracelulares, en torno al 99% del Ca corporal est en el hueso, donde se encuentra sobre todo constituyendo complejos con otros iones en forma de cristales de hidroxiapatita. Aproximadamente un 1% del Ca seo es libremente intercambiable con el LEC y, por consiguiente, est disponible para amortiguar los cambios en el equilibrio del Ca. Los niveles normales de Ca plasmtico total oscilan desde 8,8 a 10,4 m g/dl (2,20 a 2,60 m mol/l). Alrededor del 40% del Ca total en la sangre est unido a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina. El 60% restante comprende el Ca ionizado y el Ca en forma de complejo con fosfato y citrato. El Ca total (es decir, el Ca unido a protenas, el Ca en forma de complejo y el Ca ionizado) es el que suele determinarse en el laboratorio clnico como Ca plasmtico. En un caso ideal debera determinarse el Ca ionizado o el Ca libre, puesto que sta es la forma fisiolgicamente activa del Ca en el plasma. Se sabe que el Ca ionizado ha sido siempre difcil de medir y todava no se determina de manera rutinaria. Sin embargo, el Ca ionizado puede medirse actualmente con electrodos ion-especficos, lo que es til a veces en Pacientes en los que se sospechan alteraciones importantes de la unin del Ca plasmtico a las protenas. La fraccin de Ca ionizado se valora por lo general a partir del Ca plasmtico total. El Ca ionizado es aproximadamente un 50% del Ca plasmtico total y vara de 4,7 a 5,2 m g/dl (1,17 a 1,3 m mol/l). En la unin del Ca a las protenas influyen los cambios del pH. La acidosis se asocia con un aumento del Ca ionizado debido a la disminucin de la unin a protenas, mientras que la alcalosis se asocia con disminucin de Ca ionizado por un aumento de unin a las protenas. Las alteraciones de la concentracin de protenas plasmticas influyen tambin sobre la fraccin de Ca ionizado. En la hipoalbuminemia, por ejemplo, la determinacin del Ca plasmtico suele estar baja, pero dado que sta refleja sobre todo los niveles bajos de la fraccin de Ca unido a protenas, el Ca ionizado puede estar normal. La concentracin de Ca plasmtico total puede corregirse en funcin del nivel de albmina utilizando la aproximacin de que el Ca plasmtico total medido
disminuir o aumentar 0,8 m g/dl (0,20 m mol/l) por cada g/dl de disminucin o aumento de la albmina. As, un Paciente con una albmina de 2,0 g/dl (normal, 4,0) tendra una reduccin en el Ca plasmtico medido de 1,6 m g/dl (2 x 0,8 m g/dl) slo por la hipoalbuminemia. En este caso, los lmites del intervalo de los valores de Ca plasmtico aceptables se reduciran en 1,6 m g/dl (0,40 m mol/l); alternativamente, el Ca plasmtico del Paciente puede aumentarse con el mismo factor y compararse con los intervalos normales para el Ca plasmtico citados antes. Por desgracia, este y otros algoritmos para predecir el Ca ionizado suelen ser inexactos. En consecuencia, el Ca plasmtico ionizado debe determinarse directamente siempre que se sospeche una anomala del Ca ionizado, aunque exista un Ca plasmtico total normal. Los aumentos de las protenas plasmticas, como ocurre en el mieloma mltiple, elevan el Ca plasmtico total a expensas de la fraccin unida a las protenas. Dado que las paraprotenas fijan el Ca plasmtico de forma imprevisible, para orientar las decisiones clnicas se debe medir directamente el Ca plasmtico ionizado. El mantenimiento de los depsitos de Ca del organismo y de la concentracin plasmtica de Ca dependen en ltimo trmino de la ingesta diettica de Ca, de la absorcin de Ca en el tracto GI y de la excrecin renal de Ca. En una dieta equilibrada se ingieren unos 1.000 mg diarios de Ca. Alrededor de 200 m g/d se pierden en la luz del tracto GI con la bilis y otras secreciones. En funcin de la concentracin de 1,25-dihidroxivitamina D, de 200 a 400 mg de Ca se absorben diariamente a partir del intestino. Los 800 a 1.000 mg restantes (20 a 25 mmol) aparecen en las heces. El equilibrio neto del Ca se mantiene mediante la excrecin renal del Ca, que es en promedio de 200 m g/d (5 mmol/d). Regulacin del metabolismo del calcio El metabolismo del Ca y el fosfato (PO 4 - , v. ms adelante) estn ntimamente relacionados. La regulacin del Ca y el fosfato est influida considerablemente por los niveles circulantes de hormona paratiroidea (PTH), vitamina D y, en menor medida, por la hormona calcitonina. Las concentraciones de Ca y fosfato inorgnico tambin se relacionan por la capacidad de ambos para reaccionar qumicamente entre s para formar fosfato clcico. Se calcula que el producto de las concentraciones de Ca y PO4 (en mEq/l) in vivo es normalmente 60. Cuando el producto de solubilidad de Ca y PO4 es mayor de 70, el riesgo de precipitacin de cristales de fosfato clcico en los tejidos blandos est muy aumentado. La precipitacin en el tejido vascular es especialmente preocupante, porque puede conducir a una enfermedad vascular arteriosclertica precipitada. La PTH es un polipptido de 84 aminocidos secretado por las glndulas paratiroides. Tiene varias acciones, pero quiz la ms importante es la defensa contra la hipocalcemia. Las clulas paratiroideas detectan los descensos del Ca plasmtico, presumiblemente por medio de un receptor de Ca, e incrementan la expresin del gen de la PTH y la liberacin de PTH preformada hacia la circulacin. El Ca plasmtico aumenta al cabo de minutos debido a varias acciones de la PTH, como aumentar la absorcin renal e intestinal de Ca y movilizar rpidamente Ca y PO4 a partir del hueso (reabsorcin sea). La excrecin renal de Ca es generalmente paralela a la excrecin de Na+ y est influida por los mismos factores que regulan el transporte de Na+ en el tbulo proximal. Sin embargo, la PTH potencia la reabsorcin de Ca en el tbulo distal independientemente del Na+. La PTH reduce tambin la reabsorcin renal de PO4 y aumenta as las prdidas renales de PO4 . Estas prdidas evitan que se sobrepase la solubilidad del fosfato clcico en el plasma cuando los niveles de Ca aumentan en respuesta a la PTH. La PTH influye tambin sobre el metabolismo de la vitamina D. La vitamina D incrementa el porcentaje de Ca diettico absorbido en el intestino. La enzima 1-a-hidroxilasa convierte a la vitamina D en su forma ms activa, 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH) 2 D 3 ] en el rin. La 1,25(OH) 2 D 3 facilita el transporte de Ca en el intestino, en parte porque media en la sntesis de protenas fijadoras de Ca de la mucosa. La PTH potencia la absorcin de Ca intestinal por medio de un aumento en la formacin de 1,25(OH) 2 D 3 . A pesar de este efecto sobre la absorcin de Ca a partir del tracto GI, los aumentos prolongados de la secrecin de PTH conducen generalmente a una nueva reabsorcin sea al inhibir la funcin de los osteoblastos y estimular la actividad de los osteoclastos. Ambas hormonas funcionan in vivo como importantes reguladores del crecimiento seo y de la remodelacin sea (v. Deficiencia y dependencia de vitamina D, cap. 3). La exploracin de la funcin paratiroidea incluye la determinacin de los niveles circulantes de PTH mediante radioinmunoensayo y la determinacin de la excrecin de AMPc total y nefrgeno en la orina. En la actualidad ya apenas se mide el AMPc urinario, ya que se dispone de forma generalizada de ensayos exactos de la PTH. Deben elegirse siempre los ensayos de la molcula de PTH intacta con preferencia sobre los dems. Los antiguos ensayos del extremo carboxiterminal eran difciles de interpretar en Pacientes con insuficiencia renal. La calcitonina es una hormona polipeptdica de 32 aminocidos secretada por las clulas C tiroideas. La calcitonina tiende a disminuir la concentracin plasmtica de Ca facilitando la captacin celular, la excrecin renal y la formacin de hueso. Los efectos de la calcitonina sobre el metabolismo seo son mucho ms dbiles que los de la PTH o la vitamina D. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Hipocalcemia
Disminucin de la concentracin de calcio plasmtico total por debajo de 8,8 m g/dl (2,20 m mol/l) en presencia de una concentracin normal de protenas plasmticas. La hipocalcemia en los recin nacidos se expone en Problemas metablicos en el recin nacido, captulo 260. Etiologa y patogenia La hipocalcemia tiene una serie de causas. Algunas se enumeran a continuacin: 1. El hipoparatiroidismo es el resultado de una deficiencia o ausencia de PTH. Se caracteriza por hipocalcemia e hiperfosfatemia y suele asociarse con tetania crnica. El hipoparatiroidismo suele ser consecuencia de la extirPacin accidental o de la lesin de varias glndulas paratiroides durante la tiroidectoma. El hipoparatiroidismo transitorio es frecuente despus de una tiroidectoma subtotal. El hipoparatiroidismo permanente se produce en menos del 3% de las tiroidectomas realizadas por manos expertas. Las manifestaciones de la hipocalcemia suelen iniciarse unas 24 a 48 h despus de la operacin, pero pueden presentarse por primera vez tras varios meses o aos. La deficiencia de PTH es ms frecuente tras una tiroidectoma radical por cncer o como consecuencia de una operacin sobre las propias paratiroides (paratiroidectoma subtotal o total). Los factores de riesgo de una hipocalcemia grave tras una paratiroidectoma subtotal son la hipercalcemia preoperatoria, la extirPacin quirrgica de un adenoma voluminoso y una fosfatasa alcalina elevada. El hipoparatiroidismo idioptico es una enfermedad poco frecuente en la cual las glndulas paratiroides estn ausentes o atrofiadas. Puede aparecer espordicamente, o bien como un trastorno hereditario. Las glndulas paratiroides faltan a veces, en asociacin con aplasia del timo y anomalas de las arterias que se originan en los arcos branquiales (sndrome de DiGeorge). Otras formas hereditarias son el sndrome de hipoparatiroidismo gentico ligado al cromosoma X, la enfermedad de Addison y la candidiasis mucocutnea (v. cap. 11). El seudohipoparatiroidismo constituye un grupo de trastornos caracterizados, no por deficiencia de PTH, sino por resistencia del rgano diana a su accin. Se han descrito formas autosmicas dominantes as como recesivas. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo tipo I (osteodistrofia hereditaria de Albright) suelen estar hipocalcmicos, pero pueden tener concentraciones plasmticas de Ca normales. El sello caracterstico de este sndrome es una insuficiencia del rin para desarrollar la respuesta fosfatrica normal o el aumento del AMPc urinario tras la administracin de PTH. La orina contiene AMPc filtrado y tambin AMPc generado en el rin. El ajuste del AMPc urinario para el componente no nefrognico conduce a una medida ms especfica del efecto de la PTH sobre el rin. Por ello, la produccin nefrognica de AMPc permite determinar mejor si existe una respuesta correcta a la PTH. Muchos de estos Pacientes presentan una deficiencia de la protena reguladora GSa, estimuladora de la unin al nucletido de guanina. En familias con seudohipoparatiroidismo tipo I se han encontrado mutaciones del gen que codifica esta importante protena mensajera intracelular. Las anomalas asociadas son: baja estatura, facies redonda, retraso mental con calcificacin de los ganglios basales, huesos metacarpianos y metatarsianos acortados, as como un hipotiroidismo leve y otras anomalas endocrinas poco perceptibles. Algunos miembros de las familias afectadas con mutaciones en la protena GSa tienen muchos de los rasgos de la enfermedad, pero no tienen hipoparatiroidismo, un trastorno que se describe a veces como seudoseudohipoparatiroidismo. El seudohipoparatiroidismo tipo II es an menos frecuente. En estos Pacientes, la PTH no eleva el Ca plasmtico o el PO4 urinario, pero la respuesta del AMPc nefrognico a la PTH exgena es normal. 2. La deficiencia de vitamina D es una causa importante de hipocalcemia. La deficiencia de vitamina D puede ser consecuencia de una ingesta diettica insuficiente o de una disminucin de la absorcin debida a enfermedad hepatobiliar o a malabsorcin intestinal. Tambin puede producirse por alteraciones en el metabolismo de la vitamina D, como ocurre con ciertos frmacos (difenilhidantona, fenobarbital y rifampicina) o por falta de exposicin de la piel a la luz solar. Esta ltima es una causa importante de deficiencia adquirida de vitamina D en climas nrdicos, entre los individuos que llevan vestidos que los cubren completamente (p. ej., mujeres musulmanas en Inglaterra). El raquitismo de tipo I dependiente de vitamina D es un trastorno autosmico recesivo en el cual existe una deficiencia de la enzima 1-a-hidroxilasa necesaria para convertir 25(OH)D 3 en 1,25(OH) 2 D 3 . En el raquitismo de tipo II dependiente de vitamina D, los rganos diana no pueden responder a la 1,25(OH) 2 D 3 . La deficiencia de vitamina D est asociada con hipocalcemia e hipofosfatemia intensa. Puede producirse debilidad y dolor muscular y deformidades seas tpicas (v. Deficiencia y dependencia de la vitamina D, cap. 3). 3. La enfermedad tubular renal -incluido el sndrome de Fanconi debido a nefrotoxinas como los metales pesados y la acidosis tubular renal- puede causar una grave hipocalcemia debida a la prdida anormal renal de Ca y a una disminucin de la conversin renal a vitamina D. El cadmio, en particular, causa hipocalcemia por lesin de las clulas del tbulo proximal y por interferencia en la conversin a vitamina D. Tambin puede producirse osteomalacia debida a la enfermedad tubular renal, pero es posible que se deba principalmente a la acidosis crnica asociada. 4. La insuficiencia renal puede conducir a hipocalcemia por disminucin de formacin de 1,25(OH) 2 D 3 a causa de dao celular renal directo, as como por la hiperfosfatemia debida a la
reduccin de la secrecin renal de fosfato. 5. La deplecin de magnesio presente en la malabsorcin intestinal o en la deficiencia diettica puede causar hipocalcemia. La deficiencia relativa de PTH y la resistencia del rgano terminal a su accin que aparece en la deplecin de magnesio conduce a concentraciones plasmticas <1,0 mEq/l (<0,5 m mol/l); la replecin del magnesio aumenta los niveles de PTH y la conservacin renal del Ca. 6. La pancreatitis aguda causa hipocalcemia cuando el Ca resulta quelado por los productos lipolticos liberados desde el pncreas inflamado. 7. La hipoproteinemia de cualquier causa puede reducir la fraccin plasmtica de Ca unido a las protenas. La hipocalcemia debida a una disminucin de la unin a las protenas es asintomtica. Dado que la fraccin de Ca ionizado no se altera, esta entidad se ha denominado hipocalcemia facticia. 8. La formacin aumentada de hueso con una ingesta de Ca insuficiente puede causar hipocalcemia. Esta situacin existe particularmente tras la correccin quirrgica del hiperparatiroidismo en los Pacientes con ostetis fibrosa qustica grave y se ha denominado sndrome del hueso hambriento. 9. El shock sptico puede asociarse con una hipocalcemia debida a la supresin de la liberacin de PTH y de la conversin de 25(OH)D 3 a 1,25(OH) 2 D 3 . 10. La hiperfosfatemia causa tambin hipocalcemia por uno o varios mecanismos insuficientemente conocidos. Pacientes con insuficiencia renal y retencin subsiguiente de fosfato son particularmente propensos a esta forma de hipocalcemia. 11. Los frmacos asociados con hipocalcemia son los utilizados generalmente para tratar la hipercalcemia (v. Hipercalcemia, ms adelante); los anticonvulsivos (difenilhidantona, fenobarbital) y la rifampicina, que alteran el metabolismo de la vitamina D; la transfusin de productos sanguneos tratados con citrato y tambin los agentes de contraste radiogrfico que contienen el agente quelante inico divalente etilendiaminotetraacetato. 12. Aunque sera de esperar que una secrecin excesiva de calcitonina pudiera causar hipocalcemia, se producen rara vez niveles bajos de Ca plasmtico en Pacientes con grandes cantidades circulantes de calcitonina procedentes de un carcinoma medular del tiroides. Sntomas y signos La hipocalcemia es frecuentemente asintomtica. La presencia de hipoparatiroidismo la sugieren a menudo las manifestaciones clnicas de una enfermedad subyacente (p. ej., cataratas, calcificacin de los ganglios basales y candidiasis crnica en el hipoparatiroidismo idioptico). Las manifestaciones clnicas de hipocalcemia se deben a una alteracin del potencial de la membrana celular. Los sntomas se producen principalmente por la irritabilidad neuromuscular. Los calambres musculares que afectan a la espalda y a las piernas son una queja frecuente en Pacientes con hipocalcemia. Una hipocalcemia insidiosa y de desarrollo lento puede producir una leve encefalopata difusa y debe sospecharse en cualquier Paciente con demencia, depresin o psicosis no explicadas. Tras una hipocalcemia prolongada puede desarrollarse a veces papiledema y cataratas. Una hipocalcemia intensa con un Ca plasmtico <7 m g/dl (<1,75 m mol/l) puede causar tetania, laringospasmo o convulsiones generalizadas. La tetania se produce caractersticamente por una hipocalcemia grave. Tambin puede producirse por una reduccin de la fraccin ionizada del Ca plasmtico sin una hipocalcemia intensa, como ocurre en la alcalosis grave. La tetania se caracteriza por sntomas sensitivos que consisten en parestesias de los labios, la lengua, las manos y los pies, espasmo carpopedal, que puede ser prolongado y doloroso, molestias musculares generalizadas y espasmo de la musculatura facial. La tetania puede ser manifiesta, con sntomas espontneos, o latente, que requiere pruebas de provocacin para desencadenarse. La tetania latente existe generalmente a concentraciones de Ca plasmtico disminuidas menos intensamente: 7 a 8 m g/dl (1,75 a 2,20 m mol/l). Los signos de Chvostek y Trousseau se exploran con facilidad a la cabecera del Paciente para poner de manifiesto la tetania latente. El signo de Chvostek es una sacudida involuntaria de los msculos faciales provocada por un golpe ligero sobre el nervio facial inmediatamente por delante del conducto auditivo externo. Est presente hasta en un 10% de individuos sanos y suele estar ausente en la hipocalcemia crnica. El signo de Trousseau es el desencadenamiento de un espasmo carpopedal por reduccin del aporte sanguneo a la mano con un torniquete o un manguito de PA inflado 20 mm Hg por encima de la PA sistlica aplicado al antebrazo durante 3 min. El signo de Trousseau aparece tambin en estados de alcalosis, hipomagnesemia, hipopotasemia e hiperpotasemia, y aproximadamente en un 6% de personas sin alteraciones electrolticas identificables. La tetania latente puede hacerse manifiesta con una nueva reduccin del Ca ionizado por hiperventilacin o por la administracin de Na+HCO3 o diurticos que producen deplecin de Ca, como la furosemida. Una hipopotasemia concomitante puede enmascarar todas las manifestaciones de la tetania por hipocalcemia.
En Pacientes con hipocalcemia intensa a veces aparecen arritmias o bloqueo cardaco. El ECG en la hipocalcemia muestra tpicamente una prolongacin de los intervalos QT C y ST. Tambin pueden observarse cambios en la repolarizacin, como aguzamiento o inversin de la onda T. Con la hipocalcemia crnica se asocian otras muchas anomalas, como piel seca y escamosa, uas quebradizas y pelo spero. Se presentan a veces infecciones por Candida en la hipocalcemia, pero con mayor frecuencia en Pacientes con hipoparatiroidismo idioptico. Las cataratas oculares se observan a veces en casos de hipocalcemia de larga duracin, pero no son reversibles con la correccin del Ca plasmtico. Diagnstico La hipocalcemia se diagnostica con un nivel de Ca plasmtico total <8,8 m g/dl (<2,20 m mol/l). Cuando existe tetania, el Ca plasmtico total suele ser 7 m g/dl (1,75 m mol/l), a no ser que exista alcalosis. Las anomalas caractersticas de la alcalosis metablica y respiratoria se comentan ms adelante en Metabolismo acidobsico. La deficiencia de PTH se caracteriza por Ca plasmtico bajo, PO4 plasmtico alto y fosfatasa alcalina normal. Aunque en el hipoparatiroidismo el Ca urinario es bajo, resulta relativamente alto si se tiene en cuenta la carga filtrada de Ca en orina. Dado que la hipocalcemia es el principal estmulo de la secrecin de PTH, sta debera estar elevada en la hipocalcemia. Sin embargo, en el hipoparatiroidismo, la PTH intacta es inadecuadamente baja para el nivel de Ca plasmtico. Con menor frecuencia, la PTH es indetectable e indica el diagnstico de hipoparatiroidismo idioptico, el cual se hace manifiesto en la infancia y puede asociarse con enfermedad de Addison, esteatorrea y candidiasis (v. cap. 11). Existe hiperfosfatemia cuando la hipocalcemia es consecuencia de un hipoparatiroidismo o una insuficiencia renal. Las dos enfermedades se diferencian fcilmente por la presencia de azoemia intensa en la insuficiencia renal. El seudohipoparatiroidismo tipo I se puede distinguir por la presencia de hipocalcemia a pesar de unos niveles normales a elevados de PTH circulante. El diagnstico puede sospecharse ante la frecuente existencia de varias anomalas esquelticas coexistentes, como baja estatura y metacarpianos primero, cuarto y quinto acortados. Los Pacientes con seudohipoparatiroidismo carecen tpicamente de las respuestas renales normales a la PTH. A pesar de la presencia de PTH circulante, no existe fosfaturia. Las pruebas de provocacin mediante inyeccin de extracto de paratiroides o de la PTH recombinante humana, pronto disponible, no elevan el AMPc plasmtico o nefrognico. En el seudohiperparatiroidismo tipo II, el extracto de paratiroides eleva el AMPc nefrognico, pero no induce fosfaturia ni eleva la concentracin de Ca plasmtico. Antes de hacer el diagnstico de seudohipoparatiroidismo de tipo II es preciso descartar la deficiencia de vitamina D. En la osteomalacia o el raquitismo pueden existir las anomalas tpicas. El nivel de PO4 plasmtico suele estar moderadamente reducido y la fosfatasa alcalina est elevada, reflejando el aumento de movilizacin de Ca a partir del hueso. La determinacin de la 25(OH)D 3 y la 1,25(OH) 2 D 3 pueden ayudar a distinguir entre la deficiencia de vitamina D y los estados de dependencia de la vitamina D. El raquitismo hipofosfatmico familiar se identifica por la prdida renal de PO4 asociada. Tratamiento La tetania hipocalcmica grave aguda se trata inicialmente con infusin i.v. de sales de Ca. Puede administrarse gluconato clcico i.v., 10 ml de solucin al 10% a lo largo de 10 min. La respuesta puede ser espectacular, pero en ocasiones slo dura unas pocas horas. Puede ser necesario repetir las infusiones o aadir una infusin continua con 20 a 30 ml de gluconato clcico al 10% en 1 litro de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de las 12 a 24 h siguientes. Las infusiones de Ca son peligrosas en los Pacientes que reciben digital y deben administrarse con lentitud y slo con monitorizacin ECG continua. El cloruro clcico no debe utilizarse si se dispone de alternativas como el gluconato Ca, porque el primero puede causar tromboflebitis grave y necrosis tisulares si se extravasa. Igualmente est contraindicada la inyeccin i.m. de cualquier preparado de calcio, debido a la necrosis tisular que produce. Cuando la tetania se debe a hipomagnesemia, puede responder pasajeramente a la administracin de Ca o K, pero slo se alivia permanentemente con la replecin de Mg (v. Hipomagnesemia, ms adelante). En el hipoparatiroidismo transitorio tras la tiroidectoma o la paratiroidectoma parcial, el Ca oral suplementario puede ser suficiente para evitar la hipocalcemia. Sin embargo, sta puede ser particularmente grave y prolongada despus de una paratiroidectoma subtotal en los Pacientes con insuficiencia renal crnica o una nefropata en fase terminal. Puede ser imprescindible una administracin parenteral prolongada de Ca para evitar una hipocalcemia grave en el postoperatorio; tal vez haya que suplementar hasta con 1 g de Ca elemento/d durante 5 a 10 d antes de que el Ca y la vitamina D por v. o. sean bastantes para mantener niveles suficientes de Ca en la sangre. En estas situaciones, una fosfatasa alcalina plasmtica elevada puede ser un signo de captacin rpida de Ca hacia el hueso. Suelen ser precisas grandes cantidades de Ca parenteral hasta que los niveles de fosfatasa alcalina empiecen a disminuir. En la hipocalcemia crnica generalmente basta con administrar Ca y suplementos ocasionales de vitamina D por v. o. El Ca se puede dar en forma de gluconato clcico (90 mg de calcio elemento
por 1 g) o de carbonato clcico (400 mg de calcio elemento por 1 g) para aportar 1 a 2 g de Ca elemento por da. Aunque puede ser suficiente cualquier preparado de vitamina D, los compuestos hidroxilados como el calcitriol [1,25(OH) 2 D 3 ] y los anlogos seudohidroxilados en posicin 1, como el dihidrotaquisterol, ofrecen la ventaja de un comienzo ms rpido de la accin y de una eliminacin ms rpida del organismo. El calcitriol es especialmente til en la insuficiencia renal, porque no requiere transformacin metablica renal. Los Pacientes con hipoparatiroidismo suelen responder al calcitriol a dosis de 0,5 a 2 m g/da v.o. El seudohipoparatiroidismo puede controlarse a veces slo con suplementos orales de Ca. Tambin se observa un beneficio con el calcitriol, pero se necesitan dosis ms altas, de 1 a 3 m g/da. En cualquier caso, el tratamiento con vitamina D no ser eficaz a no ser que se proporcione suficiente Ca diettico o suplementado (1 a 2 g de calcio elemento por da) y fosfato. La toxicidad por vitamina D con sntomas graves de hipocalcemia puede ser una grave complicacin del tratamiento con anlogos de la vitamina D. Debe vigilarse frecuentemente la concentracin plasmtica de Ca: semanalmente al principio y despus a intervalos de 1 a 3 meses despus de que los niveles de Ca se hayan estabilizado. La dosis de mantenimiento de calcitriol o dihidrotaquisterol suele reducirse con el tiempo. En los Pacientes con insuficiencia renal hay que combinar el tratamiento de la hipocalcemia con la restriccin diettica de PO4 y agentes fijadores de PO4 , como el carbonato clcico, para evitar la hiperfosfatemia y las calcificaciones metastsicas. Se ha producido acumulacin de aluminio en el hueso en la osteomalacia grave, o en el cerebro, causando la demencia de la dilisis, tras el empleo intensivo de fijadores de PO4 que contienen aluminio en Pacientes sometidos a dilisis. Por consiguiente, los compuestos que contienen aluminio deben evitarse en los Pacientes con insuficiencia renal, y de un modo especial en los sometidos a dilisis prolongada. A pesar del uso de fijadores de PO4 , se debe insistir siempre en una restriccin diettica de PO4 . La administracin de vitamina D es potencialmente peligrosa en la insuficiencia renal y debe limitarse a los Pacientes con sntomas de osteomalacia no relacionados con el aluminio o con un hipoparatiroidismo secundario mientras el Ca plasmtico sea Ca <11 m g/dl (<2,75 m mol/l) o a Pacientes con hipocalcemia tras una paratiroidectoma. La eficacia y la duracin relativamente corta de la accin del calcitriol lo convierten en el frmaco de eleccin en esos Pacientes. Aunque el calcitriol oral suele administrarse junto con Ca oral para suprimir el hipoparatiroidismo secundario, los resultados han sido variables en los Pacientes con una nefropata terminal. En esos Pacientes puede ser ms til la forma parenteral del calcitriol para prevenir el hiperparatiroidismo secundario, dado que los niveles plasmticos ms altos que se alcanzan con el 1,25(OH) 2 D 3 inhiben directamente la liberacin de PTH. Una osteomalacia simple responde a niveles tan bajos como 0,25 a 0,5 m g/d de calcitriol oral, mientras que la correccin de una hipocalcemia posparatiroidectoma puede requerir una administracin prolongada de hasta 2 mg de calcitriol y 2 g de calcio por da. La osteoporosis causada por el aluminio suele presentarse en Pacientes con nefropata en fase terminal sometidos a dilisis que han tomado grandes cantidades de fijadores de PO4 que contienen aluminio. En estos Pacientes, la eliminacin del aluminio con desferoxamina es imprescindible antes de que mejoren las lesiones seas con el calcitriol. El raquitismo por deficiencia de vitamina D responde a cantidades tan pequeas como 10 mg (400 UI/d) de vitamina D 2 o D 3 ; si existe una osteomalacia manifiesta se administran 125 m g/d (5.000 UI/d) de vitamina D 2 o D 3 durante 6 a 12 sem y despus se reducen a 10 m g/d (400 UI/d). Durante las etapas iniciales es deseable un tratamiento adicional con 2 g calcio/d. En Pacientes con raquitismo u osteomalacia debidos a falta de exposicin a la luz solar, puede ser suficiente el tratamiento con aumento de exposicin a la luz solar o a la lmpara ultravioleta. El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I responde a dosis fisiolgicas de calcitriol de 0,25 a 1,0 m g/d v.o. Los Pacientes con raquitismo dependiente de vitamina D tipo II no responden a ninguna forma de vitamina D [se ha sugerido para esta entidad el trmino ms comprensible de resistencia hereditaria a la 1,25(OH)2D]. El tratamiento del raquitismo dependiente de vitamina D tipo II vara en funcin de la gravedad de las lesiones seas y de la hipocalcemia. En los casos ms graves se precisan hasta 6 mg/kg de peso corporal o un total de 30 a 60 m g/d de calcitriol, adems de hasta 3 g de calcio elemento diarios. El tratamiento con vitamina D exige la monitorizacin de los niveles plasmticos de Ca; aunque puede producirse hipercalcemia, responde en general con rapidez al ajuste de la dosis de vitamina D. Hipercalcemia Aumento de la concentracin de calcio plasmtico total por encima de 10,4 m g/dl (2,60 m mol/l). Etiologa y patogenia La hipercalcemia suele ser el resultado de una reabsorcin sea excesiva. Las principales causas de hipercalcemia se enumeran en la tabla 12-7 y se describen a continuacin.
El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado debido a una secrecin excesiva de hormona paratiroidea por una o ms glndulas paratiroides. El hiperparatiroidismo primario es probablemente la causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general. La incidencia del hiperparatiroidismo aumenta con la edad y es mayor en las mujeres posmenopusicas. Se presenta con gran frecuencia tres o ms dcadas tras la irradiacin del cuello. Existen formas familiares y espordicas. Las formas familiares debidas a adenoma paratiroideo se producen en asociacin con otros tumores endocrinos (v. cap. 10). El examen histolgico muestra un adenoma paratiroideo aproximadamente en el 90% de los Pacientes, aunque a veces es difcil distinguir un adenoma de la glndula normal. Aproximadamente un 7% de los casos se deben a hiperplasia de dos o ms glndulas. El cncer de paratiroides se produce raras veces en un 3% de los casos. El sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar se transmite como un rasgo dominante autosmico. Se caracteriza por hipercalcemia persistente, a menudo desde una edad temprana, niveles elevados de PTH e hipocalciuria. Este sndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, se considera a veces un trastorno de la deteccin del Ca por la glndula paratiroides. El hiperparatiroidismo secundario aparece cuando la hipocalcemia crnica, que est causada por un trastorno como la insuficiencia renal o los sndromes de malabsorcin intestinal, estimulan un aumento de la secrecin de PTH. Una vez que llega a establecerse el hiperparatiroidismo secundario, puede haber hipercalcemia o, menos frecuentemente, normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al Ca puede estar disminuida a causa de la pronunciada hiperplasia glandular y de la elevacin del punto de ajuste del Ca (es decir, la cantidad de Ca necesaria para reducir la secrecin de PTH). El hiperparatiroidismo terciario es el resultado de una hipersecrecin autnoma de PTH con independencia de la concentracin plasmtica de Ca. El hiperparatiroidismo terciario se presenta generalmente en Pacientes con una nefropata avanzada e hiperparatiroidismo secundario de larga evolucin. La hipercalcemia en los Pacientes hospitalizados se debe muy a menudo a procesos malignos. Aunque los tumores malignos pueden causar hipercalcemia por varios mecanismos diferentes, la elevacin del Ca plasmtico se produce en todos ellos como consecuencia de la reabsorcin sea. Los cnceres hematolgicos -con mucha frecuencia los mielomas, pero tambin ciertos linfomas y linfosarcomas- causan hipercalcemia mediante la elaboracin de un grupo de citocinas que estimulan a los osteoclastos a reabsorber el hueso, con produccin de lesiones osteolticas y/u osteopenia difusa. Con gran frecuencia, la hipercalcemia de la malignidad es causada por tumores cancerosos slidos con metstasis seas. El cncer de mama con metstasis seas constituye >50% de los Pacientes con hipercalcemia asociada a procesos malignos. En estos Pacientes, la hipercalcemia es el resultado de la elaboracin local de citocinas o prostaglandinas activadoras de los osteoclastos y/o reabsorcin sea directa por las clulas tumorales metastsicas. La hipercalcemia humoral de los tumores malignos se produce con mucha frecuencia asociada a diversos carcinomas de clulas escamosas, carcinomas de clulas renales, cncer de mama o cncer ovrico. Muchos casos se atribuyeron al principio a una produccin ectpica de PTH, puesto que, en la hipercalcemia humoral de los tumores malignos, la hipercalcemia se presenta sin metstasis seas detectables; sin embargo, los datos ms recientes han establecido
que los tumores malignos no paratiroideos producen raras veces PTH. Los ensayos obtienen niveles de PTH indetectables o intensamente inhibidos en la mayora de los Pacientes, a pesar de la presencia de hipofosfatemia, fosfaturia y niveles elevados de AMPc nefrognico. En varios tumores asociados con hipercalcemia humoral se ha aislado un pptido afn a la PTH que se une a los receptores de PTH en el hueso y en el rin e imita muchos de los efectos de la hormona. El pptido es de mayor tamao que la PTH, pero se parece a la hormona nativa en su secuencia Nterminal. Aunque la prevalencia y la identidad de esos pptidos an no se ha establecido en diversos tumores, parece ser que la principal causa de la hipercalcemia humoral de los tumores malignos es una reabsorcin sea por osteoclastos, la cual est mediada por un pptido afn a la PTH y/o por otros factores elaborados por el tumor. Aunque las concentraciones plasmticas de 1,25(OH) 2 D 3 son bajas en la mayora de los Pacientes con tumores slidos, los niveles plasmticos aumentados de 1,25(OH) 2 D 3 pueden causar rara vez hipercalcemia en asociacin con un linfoma o un leiomioblastoma. La vitamina D exgena a dosis farmacolgicas produce una reabsorcin excesiva de hueso y asimismo un aumento de la reabsorcin intestinal de Ca e hipercalciuria (v. Toxicidad de la vitamina D, cap. 3). La sarcoidosis se asocia con hipercalcemia hasta en un 20% de los Pacientes y con hipercalciuria hasta en un 40%. La hipercalcemia y la hipercalciuria se han descrito tambin en otras enfermedades granulomatosas, como tbc, lepra, beriliosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis. En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria parecen deberse a una conversin no regulada de 25(OH)D 3 a 1,25(OH) 2 D 3 presumiblemente a causa de la expresin de la enzima 1-ahidroxilasa en las clulas mononucleares de los granulomas sarcoideos. Anlogamente, se han descrito niveles plasmticos elevados de 1,25(OH) 2 D 3 en Pacientes hipercalcmicos con tbc, silicosis y linfoma. Otros mecanismos seran responsables de la hipercalcemia en algunos casos, puesto que se han descrito niveles de 1,25(OH) 2 D 3 disminuidos en algunos Pacientes con hipercalcemia asociada con lepra, linfoma de clulas T o leucemia. La inmovilizacin, particularmente si es completa, y el reposo prolongado en cama, pueden producir una hipercalcemia debida a una aceleracin de la reabsorcin sea. La hipercalcemia aparece en el curso de das a semanas desde el comienzo del reposo en cama en Pacientes sometidos a yesos ortopdicos o a traccin, y en los que tienen lesiones vertebrales o trastornos neurolgicos. La regresin de la hipercalcemia tiene lugar inmediatamente al reemprender el soporte de peso. La hipercalcemia idioptica de la infancia se debe a un grupo de trastornos genticos infrecuentes; todos ellos se asocian con aumento de la reabsorcin intestinal de Ca y pueden ser el resultado de toxicidad por vitamina D o aumento de sensibilidad a la vitamina D. Un enriquecimiento reducido de vitamina D de la leche puede conducir a una disminucin de este trastorno, pero todava se presentan casos asociados con la intoxicacin materna por la vitamina, hiperparatiroidismo neonatal e hipocalciuria hipercalcmica familiar. En el sndrome de la leche y los alcalinos se ingieren cantidades excesivas de Ca y lcalis absorbibles, generalmente durante el tratamiento de la lcera pptica, originndose hipercalcemia, insuficiencia renal y alcalosis metablica. La disponibilidad del tratamiento con bloqueantes H 2 para la enfermedad ulcerosa pptica ha reducido en gran parte la incidencia de este sndrome. Cuando se sospecha un sndrome de la leche y los alcalinos, est justificada una nueva evaluacin para descartar otras causas de hipercalcemia y sntomas de enfermedad ulcerosa pptica, como en el hiperparatiroidismo que se presenta con un tumor del tipo Zollinger-Ellison (v. cap. 10). La ingestin crnica de dosis altas de carbonato clcico, generalmente para prevenir la osteoporosis, especialmente si est asociada a un tratamiento diurtico con tiazidas, se ha descrito que causa una grave hipercalcemia en algunos Pacientes. Sntomas, signos y diagnstico En la hipercalcemia leve, muchos Pacientes estn asintomticos. El trastorno se descubre con frecuencia accidentalmente en un anlisis de rutina de laboratorio. Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia son estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal e leo. El deterioro del mecanismo de concentracin renal conduce a poliuria, nicturia y polidipsia. La elevacin del Ca plasmtico >12 m g/dl (>3,00 m mol/l) est asociada con labilidad emocional, confusin, delirio, psicosis, estupor y coma. La afectacin neuromuscular puede causar una importante debilidad de los msculos esquelticos. Las convulsiones son raras. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente. Con menor frecuencia, la hipercalcemia prolongada o grave puede producir insuficiencia renal aguda reversible o lesin renal irreversible debida a nefrocalcinosis (precipitacin de sales de Ca en el interior del parnquima renal). La lcera pptica y la pancreatitis tambin pueden asociarse con el hiperparatiroidismo, pero la relacin entre estas patologas y la hipercalcemia sigue siendo oscura. La hipercalcemia grave se asocia con acortamiento del intervalo QT C en el ECG y pueden presentarse arritmias cardacas, especialmente en Pacientes que toman digital. Una hipercalcemia que supere 18 m g/dl (4,50 m mol/l) puede conducir a shock, insuficiencia renal y muerte. El hiperparatiroidismo grave o de duracin prolongada conduce a veces a lesiones seas de ostetis
fibrosa qustica, especialmente en Pacientes en dilisis prolongada con hiperparatiroidismo secundario. En este trastorno, el aumento de la actividad osteoclstica debida a la sobreestimulacin por la PTH causa rarefaccin del hueso con degeneracin fibrosa y formacin de quistes y ndulos fibrosos. La exploracin radiogrfica muestra tpicamente quistes seos con aspecto de sal y pimienta del crneo y una reabsorcin subperistica del hueso en las falanges y en la parte distal de las clavculas. El hiperparatiroidismo primario suele caracterizarse por hipercalcemia, hipofosfatemia y reabsorcin sea excesiva. Aunque la hipercalcemia asintomtica es la presentacin ms frecuente, la nefrolitiasis tambin es comn, especialmente cuando la hipercalciuria es de larga duracin. En el sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar, la hipercalcemia suele ser asintomtica, la funcin renal est bien conservada y la nefrolitiasis es infrecuente. Sin embargo, se presenta a veces una pancreatitis grave. Los sntomas pueden estar tambin presentes en lactantes gravemente enfermos familiares de personas afectadas. La causa subyacente a la hipercalcemia suele ser manifiesta a partir de la historia y los hallazgos clnicos asociados. La evidencia radiogrfica de la enfermedad sea puede sugerir el diagnstico por la demostracin de lesiones osteolticas u osteoblsticas o de las lesiones caractersticas del hiperparatiroidismo. Datos de laboratorio En el hiperparatiroidismo, el Ca plasmtico es rara vez >12 m g/dl (3,00 m mol/l), pero el Ca plasmtico ionizado est casi siempre elevado. Un nivel de PO4 plasmtico bajo sugiere alguna forma de hiperparatiroidismo, especialmente cuando se asocia con un aclaramiento elevado de PO4 (es decir, una reabsorcin tubular de PO4 deprimida) e hipercloremia leve (con o sin acidosis). En presencia de insuficiencia renal es difcil distinguir el hiperparatiroidismo primario del secundario. Un Ca plasmtico alto y un PO4 plasmtico normal sugieren un hiperparatiroidismo primario, especialmente en el Paciente no dializado. La presencia de un PO4 elevado sugiere hiperparatiroidismo secundario. Cuando el hiperparatiroidismo conduce a un aumento del recambio seo, la fosfatasa alcalina suele estar aumentada. El nivel de PTH intacta suele estar elevado, pero se interpreta mejor conjuntamente con la concentracin de Ca ionizado. En los Pacientes con hiperparatiroidismo la PTH est elevada inadecuadamente (es decir, en ausencia de hipocalcemia). La PTH est inhibida en Pacientes con la mayora de las dems causas de hipercalcemia (v. ms atrs comentario de la hormona paratiroidea en Metabolismo del calcio). La hipercalcemia humoral de los tumores malignos puede asociarse con disminucin de PO4 , alcalosis metablica e hipoalbuminemia. Sin embargo, el diagnstico se hace por la presencia del pptido afn a la PTH. Un Ca plasmtico >12 m g/dl (3,00 m mol/l) suele indicar la presencia de tumores u otra causa de hipercalcemia al lado del hiperparatiroidismo. Se sospecha un mieloma ante el sndrome de anemia, azoemia e hipercalcemia. Este diagnstico se confirma mediante examen de la mdula sea o por la presencia de una gammapata monoclonal indicada por la presencia de una sola especie de inmunoglobulinas o de cadenas ligeras libres en el plasma o la orina mediante inmunoelectroforesis. La hipercalcemia hipocalcirica familiar se distingue del hiperparatiroidismo primario por la edad temprana de aparicin, la incidencia frecuente de hipermagnesemia y la presencia de hipercalcemia sin hipercalciuria en otros miembros de la familia. La fraccin de excrecin de Ca (proporcin de aclaramiento de Ca respecto al aclaramiento de creatinina) es baja (<1%) en los Pacientes con hipercalcemia hipocalcirica familiar; est casi siempre elevada (1 a 4%) en el hiperparatiroidismo primario. La hipercalciuria se encuentra en la mayora de los dems trastornos que causan hipercalcemia, excepto en el sndrome de la leche y los alcalinos, el tratamiento con tiazidas y la insuficiencia renal. La PTH intacta puede estar elevada o normal en la hipercalcemia hipocalcirica familiar, tal vez como reflejo de la alteracin de la regulacin por retroalimentacin de las glndulas paratiroideas. La hipercalcemia idioptica de la infancia se reconoce por la combinacin de niveles de PTH inhibidos, hipercalciuria y, en algunos Pacientes gravemente afectados, anomalas somticas del sndrome de Williams (p. ej., estenosis artica supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo). El sndrome de la leche y los alcalinos se identifica por la historia y por una combinacin de hipercalcemia, alcalosis metablica y, a veces, azoemia con hipocalciuria. Cuando se interrumpe la ingestin de Ca y lcalis, el nivel plasmtico de Ca vuelve rpidamente a la normalidad, aunque la insuficiencia renal puede persistir si existe nefrocalcinosis. En otras causas endocrinas de hipercalcemia, como en la tirotoxicosis o la enfermedad de Addison, los hallazgos de laboratorio tpicos del trastorno subyacente ayudan a establecer el diagnstico (v. caps. 8 y 9). La PTH circulante suele elevarse en los Pacientes con hiperparatiroidismo y est suprimida en los Pacientes con toxicidad por vitamina D, en el sndrome de la leche y los alcalinos y en la
sarcoidosis. La mayor parte de los Pacientes con hipercalcemia humoral por tumores malignos tienen una PTH suprimida o indetectable. Dado que muchos de estos Pacientes tendrn fosfaturia, hipofosfatemia y una elevada excrecin de AMPc urinario, el hallazgo adicional de una PTH suprimida servir para distinguir a estos Pacientes de los que tienen hiperparatiroidismo primario. En la hipercalcemia asociada con sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas y algunos linfomas, los niveles de 1,25(OH) 2 D 3 pueden estar elevados. Tratamiento El tratamiento de la hipercalcemia depende de la presencia de sntomas, de la gravedad de elevacin del Ca y de la causa subyacente. Cuando los sntomas son leves y el Ca plasmtico es <11,5 m g/dl (<2,88 m mol/l), la correccin del trastorno subyacente suele bastar. Cuando el Ca plasmtico es superior a 15 m g/dl (3,75 m mol/l), o cuando existen signos clnicos graves de hipercalcemia, es imprescindible un tratamiento directo para reducir el Ca plasmtico. Solucin salina y furosemida: El pilar principal del tratamiento en los Pacientes con una funcin renal relativamente normal es aumentar la excrecin renal de Ca mediante expansin del volumen extracelular con solucin salina i.v. y la administracin de furosemida. El objetivo es obtener un volumen de orina de 3 l/d como mnimo. Los Pacientes hipercalcmicos suelen tener un dficit de volumen preexistente y debe reponerse antes de iniciar la diuresis con infusin de solucin salina al 0,9%. Durante el tratamiento diurtico para la hipercalcemia, se debe permitir a los Pacientes un acceso libre al agua. El volumen eliminado por orina debe reemplazarse con solucin salina al 0,9% i.v. con KCl suficiente para prevenir la hipopotasemia. Durante el tratamiento deben monitorizarse cuidadosamente la ingesta de lquido, la diuresis y los electrlitos plasmticos. Aunque no existe ningn mtodo completamente satisfactorio para corregir la hipercalcemia grave en los Pacientes con insuficiencia renal, tal vez el mtodo ms seguro y fiable sea la hemodilisis inmediata con lquido de dilisis de baja concentracin de Ca o exento de Ca. Fosfatos i.v.: Un enfoque de tratamiento ms peligroso es la administracin i.v. de fosfato disdico y monopotsico. No se debe administrar ms de 0,5 a 1,0 g por va i.v. en 24 h; generalmente sern suficientes 1 o 2 dosis a lo largo de 2 d para reducir el Ca plasmtico durante 10 a 15 d. La disminucin del Ca plasmtico con este tipo de tratamiento se asocia con calcificacin de tejidos blandos y puede presentarse una insuficiencia renal aguda. El PO4 i.v. slo debe utilizarse cuando la hipercalcemia constituye una amenaza para la vida y es refractaria a otros mtodos y cuando no se puede realizar la hemodilisis inmediata. La infusin i.v. de sulfato sdico es incluso ms peligrosa y menos eficaz que la infusin de fosfato y no debe utilizarse. Mitramicina: La mitramicina (Plicamycin) en dosis de 25 mg/kg i.v. en 50 ml de solucin de dextrosa al 5% a lo largo de 3 a 6 h es extraordinariamente eficaz en Pacientes con metstasis esquelticas o hipercalcemia humoral de los tumores malignos. La mitramicina reduce el Ca plasmtico durante 12 a 36 h. Sin embargo, su utilidad es limitada en el tratamiento prolongado, dada la toxicidad del frmaco, la duracin variable de la accin (de varios das a 3 sem) y porque produce un efecto de rebote de la hipercalcemia que puede ser rpido y grave. La mitramicina puede causar trombocitopenia, defecto cualitativo de las plaquetas (ditesis hemorrgica con un recuento de plaquetas normal), hepatotoxicidad y lesin renal. Su potencial de toxicidad puede reducirse manteniendo un intervalo entre las dosis de 72 h como mnimo. En Pacientes con anomalas de la hematopoyesis o de la funcin heptica o renal son preferibles otros frmacos. Si es preciso utilizar la mitramicina en esa clase de Pacientes, puede ser aconsejable reducir la dosis a 12,5 mg/kg. La mitramicina puede reemplazarse por nitrato de galio o bien por difosfonatos cuando la eficacia y la seguridad a largo plazo de estos frmacos ms recientes est firmemente establecida. Calcitonina (tirocalcitonina): La calcitonina es una hormona peptdica de accin rpida secretada por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C), en respuesta a la hipercalcemia. Parece ser que la calcitonina reduce el Ca plasmtico mediante inhibicin de la actividad osteoclstica y con ello la liberacin de Ca procedente del hueso. Se dispone de un preparado comercial de calcitonina de salmn que resulta muy til en el tratamiento de la enfermedad de Paget. Se ha sugerido que la administracin de calcitonina de salmn (4 a 8 UI/kg s.c. cada 12 h) y prednisona (30 a 60 m g/da v.o. fraccionada en tres dosis) puede controlar la grave hipercalcemia asociada con los procesos malignos, incluso en Pacientes con nefropata en quienes no es aconsejable el tratamiento primario con solucin salina i.v. Su utilidad en el tratamiento de la hipercalcemia asociada con los procesos malignos se ve limitada por la breve duracin de la accin y la falta de respuesta hasta en un 25% de los Pacientes. Sin embargo, la combinacin de calcitonina de salmn y prednisona puede controlar el Ca plasmtico incluso durante varios meses en algunos Pacientes con tumores malignos. Si la calcitonina deja de actuar, puede interrumpirse su administracin durante 2 d (al mismo tiempo que se contina con prednisona) y reanudar despus el tratamiento. Corticosteroides: La adicin de prednisona, 20 a 40 m g/d v.o. controlar eficazmente la hipercalcemia en la mayora de los Pacientes con toxicidad por vitamina D, hipercalcemia idioptica de la infancia y sarcoidosis. Algunos Pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cncer de mama metastsico responden con 40 a 60 m g/d de prednisona. Sin embargo, dado que la respuesta a los glucocorticoides necesita varios das y que ms del 50% de los Pacientes con hipercalcemia debida a esos tumores no responden a los glucocorticoides, suele ser necesario otro tratamiento.
Nitrato de galio: Se ha descrito que el nitrato de galio reduce el Ca plasmtico eficazmente en la hipercalcemia asociada a metstasis seas, hipercalcemia humoral de los tumores malignos y cncer de paratiroides. Parece ser que el nitrato de galio inhibe la reabsorcin sea por los osteoclastos. La duracin media de la normocalcemia en el tratamiento con galio es de unas 2 sem. La infusin de nitrato de galio est indicada tras el fracaso de la solucin salina y los diurticos del asa en el control de la hipercalcemia asociada con los tumores malignos, aunque su eficacia con el uso repetido no se ha establecido y el tratamiento prolongado requiere una evaluacin ulterior. Parece tener pocos efectos adversos aparte de la hipocalcemia, la hipofosfatemia y la nefrotoxicidad. El nitrato de galio puede causar insuficiencia renal aguda y no debe utilizarse en Pacientes con deterioro renal grave o simultneamente con otros frmacos nefrotxicos. Adems, el galio debe administrarse solamente a Pacientes con un volumen intravascular normal. Deben monitorizarse con frecuencia las concentraciones plasmticas de creatinina, Ca y PO4 . Bisfosfonatos: Los bisfosfonatos, que actan inhibiendo la reabsorcin sea por los osteoclastos, se utilizan en la actualidad ampliamente como tratamiento de primera lnea en unin con la solucin salina y la furosemida en la hipercalcemia asociada a los procesos malignos. El etidronato disdico ha estado disponible en Estados Unidos durante varios aos como tratamiento eficaz para controlar la reabsorcin sea en la enfermedad de Paget. Su uso en la hipercalcemia asociada a tumores malignos estuvo limitado por la toxicidad renal. El palmidronato y el clodronato parecen ser ms seguros. Ambos se administran en forma de infusin i.v. y reducen las concentraciones plasmticas de Ca a lo largo de 5 a 7 d. Los efectos secundarios son fiebres y mialgias pasajeras. A veces puede aparecer leucopenia, hipocalcemia con sntomas e hipofosfatemia. Fosfato de cloroquina: El fosfato de cloroquina, 500 m g/d v.o., puede inhibir la sntesis de la 1,25(OH) 2 D 3 y reducir los niveles de Ca plasmtico en Pacientes con sarcoidosis. Es obligatoria la vigilancia oftalmolgica de rutina durante la administracin crnica de cloroquina, puesto que puede presentarse lesin de la retina relacionada con la dosis. Tratamiento quirrgico: En el hiperparatiroidismo, el tratamiento es quirrgico si la enfermedad es sintomtica o progresiva. El resultado de la ciruga depende de la extirPacin con xito de todo el tejido funcionante en exceso. Es preciso extirpar todas las glndulas adenomatosas. El tejido paratiroideo restante tambin suele extirparse, dado que es normalmente muy difcil localizar las glndulas paratiroides durante la exploracin quirrgica subsiguiente. Para evitar un hipoparatiroidismo secundario, suele reimplantarse una pequea porcin de glndula paratiroides de aspecto normal en el vientre del msculo esternocleidomastoideo o por va subcutnea en el antebrazo. Tambin se ha llevado a cabo a veces la crioconservacin de tejido paratiroideo para hacer posible un trasplante autlogo ulterior si se presenta un hipoparatiroidismo persistente. Las glndulas paratiroideas anormalmente funcionantes pueden encontrarse en localizaciones inhabituales en el cuello y el mediastino, y requieren un cirujano experimentado para encontrarlas. Cuando un cirujano experto lleva a cabo la exploracin de las paratiroides por primera vez, son habituales unas tasas de curacin del 90% y es innecesaria la localizacin preoperatoria de rutina del tejido paratiroideo. En estos Pacientes, la TC de alta resolucin, con biopsia guiada por TC o sin ella, y el inmunoensayo del drenaje venoso tiroideo parecen ser ms sensibles y especficos que la ecografa de alta resolucin, la angiografa por sustraccin digital o la gammagrafa con talio 201tecnecio 99. El tecnecio 99 sestamibi, un nuevo agente radioisotpico para estudio de las paratiroides, es ms sensible y especfico que otros agentes ms antiguos, y se emplea cada vez ms. Las indicaciones de la ciruga en Pacientes con un hiperparatiroidismo primario leve y asintomtico estn pendientes de aclaracin. Los datos indican que los Pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico pueden tratarse de forma conservadora en ausencia de hipercalcemia progresiva u otras complicaciones; sin embargo, la preocuPacin respecto a una enfermedad sea subclnica, la hipertensin y la longevidad subsiste. Cuando el hiperparatiroidismo es leve no se necesitan precauciones postoperatorias especiales. El nivel plasmtico de Ca desciende a un valor inmediatamente inferior al normal en 24 a 48 h tras la operacin. En los Pacientes con ostetis fibrosa qustica grave, la carga con 10 a 20 g de calcio elemento en los das anteriores a la ciruga puede atenuar la hipocalcemia sintomtica prolongada que puede presentarse tras la operacin. Aun cuando reciban Ca en el perodo preoperatorio, estos Pacientes necesitan grandes dosis de Ca y vitamina D hasta que se reponga el calcio seo (v. ms atrs, Hipocalcemia). En el sndrome de hipercalcemia hipocalcirica familiar, a pesar de que la hiperplasia se encuentra de manera consistente, la respuesta a la paratiroidectoma subtotal no es satisfactoria. Dado que las manifestaciones clnicas son evidentes en la hipercalcemia hipocalcirica familiar, es poco frecuente que se precise otro tratamiento especfico que no sea el de la necesidad ocasional de medidas para reducir el calcio descritas arriba. No obstante, si se diesen la pancreatitis o el hiperparatiroidismo primario neonatal, la intervencin de eleccin sera la paratiroidectoma total. METABOLISMO DEL FOSFATO El fsforo es uno de los elementos ms abundantes en el cuerpo humano. La mayor parte del fsforo en el cuerpo constituye un complejo con el oxgeno en forma de fosfato (PO 4 ). Alrededor del 85% de los 500 a 700 g de PO4 que presenta aproximadamente el organismo estn contenidos en el hueso, donde es un importante constituyente de la hidroxiapatita cristalina. En los tejidos
blandos el PO4 se encuentra sobre todo en el compartimiento intracelular. Es parte integrante de varios compuestos orgnicos, como los cidos nucleicos y los fosfolpidos de la membrana celular. El PO4 tambin est ntimamente implicado en el metabolismo energtico aerobio y anaerobio. El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) de los eritrocitos representa un papel crucial en el suministro de O 2 a los tejidos. El PO4 inorgnico es un importante anin intracelular, pero tambin est presente en el plasma. La concentracin de PO4 inorgnico en el plasma normal oscila entre 2,5 y 4,5 m g/dl (0,81 a 1,45 m mol/l). El PO4 es hasta un 50% ms alto en los lactantes y un 30% superior en los nios, debido posiblemente a sus mayores requerimientos de fosfato para el crecimiento. La dieta estadounidense tpica contiene alrededor de 800 a 1.500 mg de PO4 . Esta cantidad se presenta en las heces con cifras variables en funcin del nmero de compuestos que fijan PO4 (principalmente Ca) en la dieta. Como en el caso del Ca, la absorcin gastrointestinal del PO4 tambin es facilitada por la vitamina D. La excrecin renal de PO4 equivale aproximadamente a la absorcin GI para mantener el equilibrio neto del PO4 . La deplecin de PO4 puede presentarse en diversos estados patolgicos y conduce a la conservacin del PO4 por los riones. El PO4 seo funciona como un depsito, el cual puede amortiguar los cambios en el PO4 plasmtico e intracelular. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FOSFATO Hipofosfatemia Disminucin de la concentracin de fosfato plasmtico por debajo de 2,5 m g/dl (0,81 m mol/l). Incidencia, etiologa y patogenia Se observa hipofosfatemia en un 2% de los Pacientes hospitalizados, pero es ms prevalente en ciertas poblaciones, por ejemplo, en los alcohlicos, en quienes se observa hasta en un 10% de los Pacientes hospitalizados. Las situaciones clnicas comunes de hipofosfatemia grave son la fase de recuperacin de la cetoacidosis diabtica, el alcoholismo agudo y las quemaduras graves. Tambin puede presentarse hipofosfatemia en los Pacientes que reciben nutricin parenteral total y en la alcalosis respiratoria crnica grave. La hipofosfatemia tiene numerosas causas, pero una hipofosfatemia clnicamente importante ocurre en relativamente pocas situaciones. La hipofosfatemia crnica se produce muy a menudo por una disminucin de la reabsorcin renal de PO4 y no se asocia con deplecin del PO4 intracelular. Entre las causas estn el hiperparatiroidismo, otras alteraciones hormonales, como el sndrome de Cushing y el hipotiroidismo, trastornos electrolticos, como la hipomagnesemia y la hipopotasemia, la intoxicacin por teofilina y la administracin crnica de diurticos. La hipofosfatemia crnica grave suele ser consecuencia de un balance de PO4 negativo prolongado. Las causas son la inanicin o la malabsorcin crnicas, especialmente si se combinan con vmitos y diarreas copiosos o ingestin crnica de grandes cantidades de aluminio fijador de PO4 , habitualmente en forma de anticidos. Estos ltimos son especialmente propensos a producir deplecin de PO4 cuando se combinan con una disminucin de la ingesta diettica y prdidas de PO4 por dilisis en Pacientes con una nefropata en fase terminal. La hipofosfatemia aguda con un fsforo plasmtico <1 m g/dl (0,32 m mol/l) es causada muy a menudo por desplazamientos transcelulares de PO4 , que coinciden frecuentemente con hipofosfatemia crnica y deplecin de PO4 . Sntomas, signos y diagnstico Aunque la hipofosfatemia suele ser asintomtica, en la deplecin crnica grave puede aparecer anorexia, debilidad muscular y osteomalacia. Puede haber graves alteraciones neuromusculares, incluso encefalopata progresiva, coma y muerte. La debilidad muscular de la hipofosfatemia grave puede ir acompaada de rabdomilisis, especialmente en el alcoholismo agudo. Las alteraciones hematolgicas de la hipofosfatemia grave incluyen anemia hemoltica, disminucin de la liberacin del O 2 de la hemoglobina y deterioro de la funcin de los leucocitos y las plaquetas. Tratamiento El tratamiento es emprico y est dictado por la causa subyacente y la gravedad de la hipofosfatemia. En la deplecin crnica de PO4 leve a moderada se puede usar fosfato sdico o potsico oral, pero suelen tolerarse mal debido a la diarrea. La ingestin de 1 litro de leche pobre en grasa o descremada proporcionar 1 g de PO4 y es ms aceptable. Si es posible, debe intentarse la eliminacin de la causa de la hipofosfatemia, como la interrupcin de los anticidos fijadores de PO4 y de los diurticos, o la correccin de la hipomagnesemia. La reposicin oral de PO4 suele bastar en los Pacientes asintomticos, aun cuando la concentracin plasmtica sea tan baja como 1,5 a 2 m g/dl (0,48 a 0,65 m mol/l). El fosfato oral puede administrarse en dosis de hasta 3 g/d en tabletas que contienen fosfato sdico o potsico. Sin embargo, se debe administrar PO4 parenteral cuando el PO4 plasmtico cae por debajo de 0,5
mEq/l (0,16 m mol/l); cuando existe rabdomilisis, hemlisis o sntomas del SNC, o cuando la reposicin oral no es factible debido a una enfermedad subyacente. En estos Pacientes, la administracin i.v. de fosfato potsico (en forma de mezcla tamponada de K2HPO 4 y KH 2 PO4 ) es relativamente segura siempre que la funcin renal est bien conservada. La dosis parenteral usual es 2 mg/kg administrados por va i.v. a lo largo de 6 h. Los alcohlicos pueden necesitar 1 g/d en el curso de la nutricin parenteral. En la cetoacidosis diabtica pueden necesitarse hasta 3 g de PO4 o ms en las primeras 24 h; el suplemento de PO4 se suspende al reanudar la ingestin oral. En todo caso, pero particularmente cuando se administra el PO4 por va i.v. o a Pacientes con deterioro de la funcin renal, los niveles plasmticos de Ca y PO4 deben monitorizarse durante el tratamiento. En la mayora de los casos no se deben administrar ms de 7,0 mg/kg (unos 500 mg para un adulto de 70 kg) a lo largo de 6 h. La hipocalcemia, la hiperfosfatemia, la calcificacin metastsica y la hiperpotasemia pueden evitarse con una monitorizacin estricta y evitando tasas ms rapidas de administracin de PO4 . En Pacientes con deterioro de la funcin renal deben utilizarse generalmente preparados de fosfato sdico (y no los de fosfato potsico). Hiperfosfatemia Aumento de la concentracin de fosfato plasmtico por encima de 4,5 m g/dl (1,46 m mol/l). Incidencia, etiologa y patogenia La hiperfosfatemia se produce generalmente por una disminucin de la excrecin renal de PO4 . Una insuficiencia renal avanzada (TFG <20 ml/min) conduce a una reduccin de la excrecin suficiente para causar un aumento del PO4 plasmtico. Los defectos en la excrecin renal del PO4 en ausencia de insuficiencia renal tambin se presentan en el seudohipoparatiroidismo y en el hipoparatiroidismo. Tambin se puede observar hiperfosfatemia en una administracin oral excesiva de PO4 y a veces con el uso exagerado de enemas que contienen fosfato. La hiperfosfatemia se produce tambin a veces como consecuencia del desplazamiento transcelular de PO4 hacia el espacio extracelular. Esto sucede con gran frecuencia en la cetoacidosis diabtica (a pesar de la deplecin de PO4 corporal total), en las lesiones por aplastamiento y en la rabdomilisis no traumtica, as como en las infecciones sistmicas y en el sndrome de lisis tumoral. La hiperfosfatemia representa tambin un papel crtico en la aparicin de hiperparatiroidismo secundario y en la osteodistrofia renal en Pacientes sometidos a dilisis crnica. Sntomas, signos y diagnstico La mayora de los Pacientes con hiperfosfatemia estn asintomticos, aunque si existe una hipocalcemia concomitante puede haber sntomas de sta, incluso tetania. Las calcificaciones de los tejidos blandos son comunes en los Pacientes con insuficiencia renal crnica, especialmente si el producto Ca x PO4 en el plasma pasa de 70 (en mEq/l) de forma crnica. Tratamiento El pilar principal del tratamiento de la hiperfosfatemia en Pacientes con insuficiencia renal crnica es la reduccin de la ingesta de PO4 . sta suele llevarse a cabo evitando los alimentos que contienen cantidades altas de PO4 y con el uso de anticidos fijadores de PO4 tomados con las comidas. Con ese fin, hace tiempo se prescriban grandes cantidades de anticidos que contenan aluminio a los Pacientes en dilisis para tomarlos con las comidas. Como consecuencia de los peligros de la osteomalacia relacionada con el aluminio, el carbonato clcico ha sustituido a otras sales como fijador de PO4 de primera eleccin. METABOLISMO DEL MAGNESIO El magnesio (Mg) es el cuarto catin ms abundante en el organismo. Un adulto de 70 kg tiene unos 2.000 mEq de Mg. Alrededor del 50% est secuestrado en el hueso y no es fcilmente intercambiable con otros compartimientos. El LEC contiene en torno al 1% del Mg total corporal. El resto reside en el compartimiento intracelular. La concentracin normal del Mg en el plasma oscila entre 1,4 y 2,1 mEq/l (0,70 a 1,05 m mol/l). El mantenimiento de la concentracin plasmtica de Mg es en gran medida una funcin de la ingesta diettica y de una conservacin renal e intestinal sumamente eficiente. A los 7 d de iniciar una dieta deficiente en Mg, la excrecin renal y fecal de Mg descienden aproximadamente a 1 mEq/24 h (0,5 mmol/24 h). Alrededor del 70% del Mg plasmtico es ultrafiltrado por el rin; el resto est unido a las protenas. Como en el caso del Ca, la unin del Mg a las protenas depende del pH. La concentracin plasmtica de Mg y el contenido de Mg corporal total o el intracelular no estn relacionados estrictamente. No obstante, una hipomagnesemia plasmtica grave puede reflejar una disminucin de los depsitos corporales de Mg. Una amplia diversidad de las enzimas son activadas por el Mg o dependen de l. El Mg se necesita para todos los procesos enzimticos que involucran al ATP y tambin lo precisan muchas de las enzimas implicadas en el metabolismo de los cidos nucleicos. El Mg se necesita para la actividad
del cofactor pirofosfato de tiamina y al parecer estabiliza la estructura de macromolculas como el ADN y el ARN. El Mg est tambin ntimamente relacionado con el metabolismo del Ca y el K, pero en una forma insuficientemente conocida. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL MAGNESIO Hipomagnesemia Concentracin plasmtica de magnesio inferior a 1,4 mEq/l (0,70 m mol/l). Una hipomagnesemia grave suele considerarse equivalente a una deplecin de Mg. Sin embargo, la concentracin plasmtica de Mg, incluso si se determina el ion Mg libre, puede no ser un reflejo del estado de los depsitos de Mg intracelulares u seos. Los trastornos asociados con la deficiencia de Mg son complicados y suelen acompaarse de mltiples alteraciones metablicas y nutricionales. Etiologa y patogenia La deplecin de Mg suele ser consecuencia de una ingesta insuficiente as como de un deterioro de la absorcin renal o intestinal. Se ha descrito en asociacin con la alimentacin parenteral prolongada, generalmente combinada con la prdida de lquidos corporales por aspiracin gstrica o diarreas; en la lactancia (la cual aumenta el requerimiento de Mg); en situaciones de conservacin renal anormal del Mg, como la hipersecrecin de aldosterona, ADH u hormona tiroidea, en la hipercalcemia, en la acidosis diabtica y en el tratamiento con cisplatino o con diurticos. La deficiencia de Mg clnicamente importante se asocia con mayor frecuencia a: 1) sndromes de malabsorcin de cualquier etiologa, en los cuales el aumento de Mg en las heces es probablemente proporcional al nivel de esteatorrea, ms que a una deficiencia de lugares intestinales absortivos propiamente dichos; 2) malnutricin proteico-calrica (p. ej., en el kwashiorkor); 3) enfermedad paratiroidea, en la cual se produce hipomagnesemia tras la extirPacin de un tumor paratiroideo, en especial si existe una ostetis fibrosa grave (se supone que el Mg transferido al hueso en rpida mineralizacin y la deficiencia de Mg pueden explicar la resistencia de la hipocalcemia a la correccin con vitamina D en algunos Pacientes con hipoparatiroidismo); 4) alcoholismo crnico, en el cual la hipomagnesemia se debe probablemente tanto a la ingesta insuficiente como a la excesiva excrecin renal, y 5) diarrea crnica. Sntomas y signos Partiendo de la deplecin experimental de Mg en voluntarios humanos, las manifestaciones clnicas de la deficiencia de Mg son anorexia, nuseas, vmitos, letargia, debilidad, alteracin de la personalidad, tetania (p. ej., signos de Trousseau o de Chvostek positivos o espasmo carpopedal espontneo) y temblores y fasciculaciones musculares. Los signos neurolgicos, en especial la tetania, se correlacionan con el desarrollo concomitante de hipocalcemia e hipopotasemia. Se encuentran potenciales miopticos en la electromiografa, pero tambin son compatibles con la hipocalcemia o la hipopotasemia. Aunque no se observa experimentalmente, es probable que la hipomagnesemia grave pueda producir convulsiones tnico-clnicas generalizadas, especialmente en nios. Datos de laboratorio La hipomagnesemia suele estar presente cuando la deplecin de Mg es grave. La hipocalcemia y la hipocalciuria son frecuentes en Pacientes con esteatorrea, alcoholismo u otras causas de deficiencia de Mg. Puede haber hipopotasemia con aumento de excrecin urinaria de K y alcalosis metablica. As, una hipocalcemia y una hipopotasemia inexplicadas deben sugerir la posibilidad de una deplecin de Mg. Tratamiento El tratamiento con sales de Mg (sulfato o cloruro) est indicado cuando la deficiencia de Mg produce sntomas o est asociada con una hipomagnesemia persistente intensa <1 mEq/l (<0,5 m mol/l). En estos casos es posible un dficit cercano a 12 a 24 mg/kg. En Pacientes con una funcin renal intacta se debe administrar aproximadamente el doble del dficit calculado, puesto que en torno al 50% del Mg administrado se excretar en la orina. Se administra generalmente la mitad de la dosis en las primeras 24 h, y el resto a lo largo de los 4 d siguientes. La administracin parenteral se reserva para los Pacientes que tienen una hipomagnesemia grave sintomtica o que no pueden tolerar frmacos orales. Cuando es preciso reponer el Mg por va parenteral, se dispone de una solucin de sulfato de magnesio (MgSO 4 ) al 10% (1 g/10 ml) para uso i.v., y de una solucin al 50% (1 g/2 ml) para uso i.m. Durante el tratamiento con Mg debe monitorizarse frecuentemente el nivel de Mg plasmtico, en especial cuando el Mg se administra por va parenteral o a Pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento se contina hasta alcanzar un nivel de Mg plasmtico normal. En una hipomagnesemia grave con sntomas (p. ej., convulsiones generalizadas, Mg <1 mEq/l [0,5 m mol/l]), se pueden administrar de 2 a 4 g de MgSO4 por va i.v. a lo largo de 5 a 10 min. Si las convulsiones persisten, la dosis puede repetirse hasta un total de 10 g a lo largo de las 6 h siguientes. Si las convulsiones cesan, se pueden infundir 10 g en 1 litro de solucin de dextrosa al
5% en 24 h, seguidos de hasta 2,5 g cada 12 h para reponer el dficit en los depsitos de Mg totales y prevenir nuevas cadas del Mg plasmtico. Cuando el Mg plasmtico es <1 mEq/l (<0,5 m mol/l), pero los sntomas son menos graves, el MgSO4 se puede administrar i.v. en solucin de dextrosa al 5% a una tasa de 1 g/h en forma de infusin lenta hasta unas 10 h. En los casos de hipomagnesemia menos intensos, la replecin gradual puede lograrse con la administracin de dosis parenterales menores a lo largo de 3 a 5 d hasta que el nivel de Mg plasmtico sea normal (v. tambin el uso del MgSO4 en Preeclampsia y eclampsia, cap. 252). Los Pacientes hipocalcmicos que tambin tienen una deplecin de Mg con hipomagnesemia resultante, requieren generalmente una replecin de Mg adems de la administracin de Ca. Hipermagnesemia Concentracin de magnesio plasmtico superior a 2,1 mEq/l (1,05 m mol/l). La hipermagnesemia con sntomas es bastante infrecuente, pero cuando se presenta suele hacerlo en Pacientes con insuficiencia renal tras la ingestin de frmacos que contienen Mg, como los anticidos o los purgantes. A las concentraciones plasmticas de Mg de 5 a 10 mEq/l (2,5 a 5 m mol/l), el ECG muestra prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y aumento de amplitud de la onda T. Los reflejos tendinosos profundos desaparecen cuando el nivel plasmtico de Mg se acerca a los 10 mEq/l (5,0 m mol/l); con una hipermagnesemia creciente aparecen hipotensin, depresin respiratoria y narcosis. Puede producirse parada cardaca cuando los niveles sanguneos de Mg exceden los 12 a 15 mEq/l (6,0 a 7,5 m mol/l). Tratamiento El tratamiento de la toxicidad grave por Mg consiste en el soporte circulatorio y respiratorio, con administracin i.v. de 10 a 20 ml de gluconato clcico al 10%. Este ltimo puede contrarrestar muchos de los cambios inducidos por el Mg, incluso la depresin respiratoria. La administracin i.v. de furosemida puede aumentar la excrecin de Mg si la funcin renal es suficiente y se mantiene el estado de la volemia. La hemodilisis puede ser valiosa en la hipermagnesemia grave, puesto que una fraccin relativamente grande del Mg sanguneo (alrededor del 70%) es ultrafiltrable. Si la hipermagnesemia se asocia con compromiso hemodinmico, y la hemodilisis no es prctica, queda la opcin de la dilisis peritoneal. METABOLISMO ACIDOBSICO La concentracin sangunea del ion hidrgeno (H+) se mantiene dentro de lmites muy estrechos. La concentracin de H + en el plasma arterial oscila entre 37 y 43 nmol/l (37 x 10-6 a 43 x 10-6 mEq/l). El mantenimiento de H + en tasas tan bajas es esencial para la funcin celular normal, a causa de la gran reactividad entre el H + y otros compuestos, especialmente protenas. El pH (logaritmo negativo de la concentracin de H +) es una medida mucho menos incmoda de las concentraciones fisiolgicas de H + y se utiliza ampliamente en medicina clnica. El pH de la sangre arterial normal oscila entre 7,37 y 7,43. La funcin pulmonar y la funcin renal mantienen el pH sanguneo dentro de ese intervalo. En respuesta a las alteraciones del equilibrio acidobsico aparecen pronto cambios respiratorios en la ventilacin por minuto y el pH sanguneo se altera con rapidez por el cambio de la concentracin de cido carbnico a travs de los cambios de la PCO2 en la sangre. Los riones modifican la excrecin renal de equivalentes de cido o de base y alteran en ltimo trmino la concentracin plasmtica de HCO3- para modificar el pH sanguneo. Las adaptaciones renales a los cambios en el equilibrio acidobsico se producen a lo largo de varios das, mientras que los cambios impulsados por la respiracin tienen lugar generalmente en minutos a horas. Tanto la funcin pulmonar como la funcin renal actan compensando las alteraciones del equilibrio acidobsico para mantener el pH sanguneo dentro de los mrgenes normales. Las fluctuaciones amplias de la concentracin de H + se evitan tambin mediante la presencia de varios tampones del pH. Estos tampones son cidos dbiles que existen en equilibrio con sus correspondientes bases conjugadas al pH fisiolgico. Los tampones responden a los cambios en la [H+] mediante un desplazamiento de las concentraciones del tampn y la base conjugada correspondiente para amortiguar el cambio del pH. Los fosfatos, el amoniaco, las protenas, incluida la hemoglobina, y el hueso poseen capacidad para tamponar el pH, pero el principal tampn del pH en la sangre, y el que es ms relevante para las alteraciones acidobsicas clnicas, es el sistema bicarbonato/cido carbnico. La enzima anhidrasa carbnica convierte rpidamente el cido carbnico en la sangre a CO 2 y agua. La presin parcial del CO 2 gaseoso (PCO2) se mide fcilmente en las muestras de sangre y es directamente proporcional al contenido sanguneo de CO 2 ; por consiguiente, la PCO2 se emplea para representar la concentracin de cido en el sistema. La concentracin de base en el sistema se puede determinar directamente mediante la determinacin de la concentracin de HCO3-. Las concentraciones plasmticas de bicarbonato y CO 2 y el pH estn relacionados qumicamente entre
s mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbalch: HCO3pH = 6,1

+
log
---------------------0,03 x PCO2
donde 6,1 es el pKa (logaritmo negativo de la constante de disociacin del cido para el cido carbnico) y 0,03 relaciona la PCO2 con la cantidad de CO 2 disuelta en el plasma. Aunque es incmoda y algo difcil de utilizar a la cabecera del Paciente, la ecuacin de HendersonHasselbalch representa una relacin funcional muy importante. Predice que la proporcin de HCO3a CO 2 disuelto determina el pH sanguneo, ms que sus concentraciones actuales. Este sistema tampn es de importancia fisiolgica porque ambos mecanismos para regular el pH, pulmonar y renal, funcionan mediante el ajuste de esa proporcin. La PCO2 puede modificarse con rapidez con los cambios de la respiracin por minuto, mientras que la concentracin plasmtica de [HCO 3 -] puede modificarse regulando su excrecin por los riones. Las alteraciones clnicas del metabolismo acidobsico se definen clsicamente en trminos del sistema tampn HCO3-/CO 2 . Los aumentos o disminuciones de HCO3- se denominan alcalo-sis o acidosis metablica, respectivamente. Los aumentos o disminuciones de la PCO2 se denominan acidosis o alcalosis respiratoria, respectivamente. Las alteraciones acidobsicas simples incluyen la alteracin primaria y tambin una compensacin esperada. Por ejemplo, en la acidosis metablica existe una cada primaria de la concentracin plasmtica de HCO3- y un descenso secundario de la PCO2 debido a la compensacin respiratoria. La tabla 12-8 muestra los cambios primarios en las cuatro alteraciones acidobsicas simples y la compensacin esperada.
Las alteraciones acidobsicas mixtas son trastornos ms complejos en los cuales coexisten dos o ms alteraciones primarias. Los mecanismos compensadores tambin existen en las alteraciones acidobsicas mixtas. stas se identifican generalmente cuando para una alteracin primaria dada se presenta una compensacin menor o mayor que la prevista. Los nomogramas hacen posible la representacin grfica simultnea del pH, el HCO3- y la PCO2 y simplifican considerablemetne la identificacin de los trastornos mixtos. Es preciso dirigir el tratamiento a cada una de las alteraciones primarias. La determinacin del pH, la PCO2 y el HCO3- en sangre arterial, junto con la identificacin del proceso patolgico subyacente, suelen bastar para resolver correctamente la mayora de las alteraciones acidobsicas en la clnica. Las alteraciones acidobsicas pueden afectar considerablemente al transporte de O 2 y a la oxigenacin de los tejidos. Los cambios agudos de la concentracin de H + influyen rpidamente sobre la curva de disociacin de la oxihemoglobina (efecto Bohr); la acidemia desplaza la curva hacia la derecha (disminucin de la afinidad de la Hb por el oxgeno; facilitacin de la liberacin de oxgeno hacia los tejidos), la alcalemia desplaza la curva hacia la izquierda (aumento de la afinidad de la Hb por el O 2 ; disminucin de la liberacin de O 2 hacia los tejidos). Sin embargo, cuando la acidosis o la alcalosis son crnicas, estos efectos agudos sobre la unin Hb-O 2 se modifican por cambios de desarrollo ms lento en las concentraciones eritrocitarias de 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG). As, las elevaciones crnicas del ion H + inhiben la formacin del 2,3-DPG (con resultado de un aumento de la afinidad de la Hb por el O 2 ), y la depresin crnica del ion H + aumenta el 2,3DPG (con resultado de una disminucin de la afinidad de la Hb por el O 2 ). Estos cambios agudos en el transporte del O 2 y en la oxigenacin tisular pueden desempear un papel en la produccin de los sntomas del SNC de la alcalemia aguda, pero su importancia clnica en la acidosis es dudosa. Los riones representan un papel importante en la regulacin de la concentracin de HCO3- del LEC. Prcticamente la totalidad del HCO3- plasmtico es filtrado por el glomrulo. Grandes cantidades de ion H + son secretadas en la luz del tbulo proximal renal en intercambio por Na+. Por cada ion H + secretado, sale un ion HCO3- hacia el LEC. De este modo, tiene lugar una reabsorcin
neta del HCO3- filtrado. Dado que el pH del lquido que abandona el tbulo proximal es aproximadamente de 6,5, la mayora del HCO3- filtrado es reabsorbida en el tbulo proximal. En el tbulo distal, la secrecin de ion H + depende en parte de la reabsorcin de Na+ mediada por la aldosterona. La reabsorcin de HCO3- puede continuar en la nefrona distal a favor de un fuerte gradiente cuando el pH urinario puede disminuir en este segmento de la nefrona a valores tan bajos como 4,5 a 5,0. En toda la nefrona, el ion H + secretado es amortiguado por los tampones urinarios, como el PO4 (cido titulable) y el amoniaco. De esta forma, el HCO3- filtrado se reabsorbe activamente y puede generarse nuevo HCO3- para reemplazar el perdido en las reacciones amortiguadoras del organismo. Dado que el Na+ filtrado se reabsorbe, sea en asociacin con Cl o mediante intercambio catinico con el ion H + o en menor medida con K, el Na+ total reabsorbido se aproxima a la suma del Cl reabsorbido y el ion H + secretado. As pues, existe una relacin funcional inversa entre la reabsorcin de Cl y la secrecin de ion H +, que depende mucho del nivel de reabsorcin de Na+ presente. La reabsorcin renal de HCO3- tambin est influida por los depsitos corporales de K. Existe una relacin recproca general entre el contenido de K intracelular y la secrecin de ion H +. As, la deplecin de K est asociada con aumento de la secrecin de ion H + y la generacin asociada de HCO3-, lo que conduce a un aumento de HCO3- en el LEC y a alcalosis metablica. Finalmente, la reabsorcin renal de HCO3- est influida por la PCO2 y el estado del balance de cloruro. El aumento de la PCO2 lleva a un aumento de la reabsorcin de HCO3-. La deplecin de Cl lleva a un aumento de la reabsorcin de Na+ y a la generacin de HCO3- por el tbulo proximal. Aunque la deplecin de Cl se puede producir experimentalmente sin deplecin de volumen del LEC, en situaciones clnicas la deplecin de Cl es sinnima generalmente de la deplecin de volumen del LEC. TRASTORNOS DEL METABOLISMO ACIDOBSICO Acidosis metablica Trastorno con pH arterial bajo, concentracin plasmtica de HCO3- reducida y, generalmente, hiperventilacin alveolar compensadora que conduce a una disminucin de la PCO2. Etiologa y patogenia La acidosis metablica se produce cuando existe un proceso que conduce a la eliminacin de equivalentes de cido en el organismo. Si la carga de cido desborda la capacidad respiratoria, resultar una acidemia (pH arterial <7,35). La acidosis metablica puede deberse a un aumento de la produccin de cidos o a la administracin exgena de cidos. Hiato aninico: El clculo del hiato aninico suele ser til en el diagnstico diferencial en la acidosis metablica (v. tabla 12-9). El hiato aninico se calcula restando la suma de las concentraciones de Cl y HCO3- de la concentracin plasmtica de Na+. Las protenas plasmticas cargadas negativamente explican la mayor parte del hiato aninico; las cargas de otros cationes (K, Ca y Mg) y aniones (PO 4 , sulfato y aniones orgnicos) plasmticos tienden a equilibrarse. El intervalo aceptado para el hiato aninico normal es de 12 4 mEq/l. Por otra parte, este intervalo se basa en los rangos normales de las concentraciones de electrlitos medidas con los mtodos utilizados en los aos setenta. Actualmente la mayora de los laboratorios clnicos emplean tcnicas diferentes; en consecuencia, el intervalo normal del hiato aninico ha disminuido y puede ser tan bajo como de 5 a 11 mEq/l. Al valorar el hiato aninico, los mdicos deben tener en cuenta su particular intervalo de referencia de laboratorio.
Cuando se aade un cido al LEC, el HCO3- lo tampona rpidamente segn la reaccin siguiente: HA + HCO3- (r) H 2 CO 3 + A- (r) CO 2 + 2 O
+
A-
Cuando la acidosis metablica se debe a la acumulacin de cidos no medidos, como el sulfato en la insuficiencia renal, los cuerpos cetnicos en la cetoacidosis diabtica o alcohlica, o el lactato o los agentes txicos exgenos como el etilenglicol o los salicilatos, el hiato aninico est elevado. Si el anin cido es el cloruro, resultar una acidosis metablica hiperclormica. Dado que el cloruro forma parte de la frmula para calcular el hiato aninico, la acidosis metablica hiperclormica no producir aumento del hiato aninico. Las prdidas renales o extrarrenales de HCO3- producen acidosis metablica hiperclormica (hiato no aninico), puesto que los mecanismos renales retienen cloruro en un intento para conservar el volumen del LEC. Cuando se produce un aumento del hiato aninico, se puede inferir la presencia de una o ms sustancias que comnmente conducen a la acidosis. En la tabla 12-9 se enumeran las causas de acidosis metablica con aumento del hiato aninico que se encuentran con mayor frecuencia. En la acidosis diabtica, la ausencia de insulina (y el exceso de glucagn) conduce a la produccin metablica de cetocidos -los cidos acetoactico y b-hidroxibutrico- y de cido actico por el hgado. Estos cetocidos explican la acidosis, as como los aniones no medidos. Tambin suele producirse cetoacidosis en la ingestin crnica de alcohol junto con una dieta escasa, debido a la ingesta pobre en hidratos de carbono y a la inhibicin de la gluconeognesis por el alcohol. El diagnstico de cetoacidosis se confirma por la presencia de cetocidos en el plasma. Los cetocidos se detectan generalmente mediante la reaccin con el nitroprusiato. El nitroprusiato reacciona con los cidos acetoactico y actico, pero no con el cido b-hidroxibutrico. En el alcoholismo, la cetoacidosis es causada predominantemente por el cido b-hidroxibutrico. A veces los Pacientes con cetoacidosis diabtica tienen tambin una mayor proporcin de cido bhidroxibutrico debido a un aumento del cociente entre el nicotinamida-adenina dinucletido reducido y el oxidado (NADH/NAD). Como los mtodos habituales de medir los cuerpos cetnicos no miden el cido b-hidroxibutrico, la prueba del nitroprusiato estndar puede subestimar el grado de cetosis en esos Pacientes. Otra causa frecuentemente observada de acidosis metablica con aumento del hiato aninico es el cido lctico, que se produce en el metabolismo anaerobio del cido pirvico. A travs de las vas glucolticas fisiolgicas se producen normalmente niveles bajos de cido lctico a partir de la glucosa; sin embargo, cuando existe un aumento de la produccin de lactato o una disminucin de su consumo, el lactato puede acumularse. La hipoperfusin de los tejidos que tiene lugar en el shock conduce a un aumento de la produccin de lactato y tambin a una disminucin de su consumo, y es la causa ms frecuente de acidosis lctica. La disfuncin heptica debida a una mala perfusin heptica o a lesin hepatocelular tambin pueden producir acidosis lctica debido a la disminucin de la conversin del lactato nuevamente en glucosa. El alcoholismo puede causar asimismo acumulacin de lactato por un mecanismo similar. La acidosis lctica se produce igualmente en ciertos tumores malignos, en la diabetes mellitus y en el SIDA, y asimismo de manera idioptica. La insuficiencia renal es tambin una causa de aumento del hiato aninico en la acidosis metablica. Al disminuir la funcin renal se acumulan varias sustancias en el plasma, como PO4 , sulfatos, urato e hipurato. Dado que en otras formas de acidosis metablica con aumento del hiato aninico existen a veces grados variables de uremia, un aumento del hiato aninico slo debe atribuirse a insuficiencia renal tras una bsqueda minuciosa de otras causas.
La sobredosis de diversas sustancias tambin causa acidosis metablica con aumento del hiato aninico. En la intoxicacin por salicilatos, metanol o etilenglicol, la interferencia con el metabolismo intermediario normal y la acumulacin de aniones orgnicos exgenos causa acidosis metablica. La identificacin inmediata es crucial para minimizar el dao de los rganos en esos Pacientes. Cuando existe acidosis con un hiato aninico normal debe sospecharse un deterioro de la excrecin renal de ion H +. El deterioro de la excrecin renal de cidos puede deberse a una nefropata intrnseca, como la acidosis tubular renal (ATR), o a una nefropata intersticial, o a una respuesta a prdidas de volumen extrarrenales y de HCO3-. En la ATR se produce alguno de los diferentes defectos tubulares renales especficos de la reabsorcin de HCO3- o de la secrecin de ion H +, o ambas cosas. La TFG no suele estar afectada. La ATR proximal (tipo 2, ATR con prdida de bicarbonato) es consecuencia de un defecto en la reabsorcin de HCO3- en el tbulo proximal. La ATR proximal se presenta en asociacin con glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria en nios con el sndrome de Fanconi. Este sndrome se presenta tambin raras veces en adultos con mieloma mltiple y con el uso de tetraciclina caducada de fecha. Se necesitan grandes dosis de HCO3- para corregir la acidemia en estos Pacientes, porque debido a que el tbulo distal funciona normalmente, los Pacientes con ATR proximal pueden acidificar su orina. La ATR distal (tipo 1, clsica) es consecuencia de un defecto en el mecanismo de acidificacin de la nefrona distal. Existen formas primarias, pero son ms frecuentes las formas adquiridas. La ATR distal puede presentarse secundariamente a anemia de clulas falciformes, hipercalcemia, toxicidad por anfotericina B, toxicidad por tolueno (inhalacin de pegamentos o pinturas) o toxicidad por litio. Una ATR mucho ms comn en adultos es el hipoaldosteronismo hiporreninmico (ATR tipo 4). La ATR tipo 4 acompaa a menudo a la diabetes mellitus y a la nefropata intersticial. La ATR tambin se presenta debido al dao tubulointersticial causado por la nefropata de los analgsicos, la pielonefritis crnica y la uropata obstructiva. El deterioro de la secrecin renal de cido tambin puede presentarse en la insuficiencia renal aguda o en la crnica avanzada, por lo que una acidosis con hiato aninico normal tambin se produce a veces por una insuficiencia renal aislada. Las prdidas extrarrenales de HCO3- y de volumen tienen lugar principalmente a travs del tracto GI. Las prdidas excesivas de lquido GI debidas a diarrea prolongada, adenoma velloso del colon o drenaje de lquido biliar, pancretico o intestinal, pueden producir acidosis metablica, particularmente en presencia de insuficiencia renal. En una derivacin del tracto urinario, como en la ureterosigmoidostoma, el Cl de la orina es intercambiado por HCO3- en el colon y tambin es absorbido el amoniaco urinario. Debido a los problemas con las ITU crnicas y los tumores del asa sigmoidea, la ureterosigmoidostoma se realiza raramente. Los Pacientes con una ureteroileostoma (conductos ileales) o en quienes se ha construido una vejiga ortotpica tienen muchos menos problemas de acidosis metablica, en especial si la funcin renal no est deteriorada. Sin embargo, puede presentarse acidosis metablica si la disfuncin del asa o la vejiga producen retencin urinaria. Sntomas, signos y diagnstico Los principales sntomas y signos de acidosis suelen estar enmascarados por los de la enfermedad subyacente y son difciles de separar de ellos. La acidosis leve puede ser asintomtica o ir acompaada de una lasitud vaga, nuseas y vmitos. El hallazgo ms caracterstico en la acidosis metablica grave (pH <7,20, HCO3- <10 mEq/l) es el aumento de la ventilacin, que se produce como parte de la compensacin respiratoria. Al principio existen aumentos poco apreciables de la profundidad de la ventilacin. Despus puede observarse una mayor frecuencia respiratoria y ventilacin con los labios fruncidos (respiracin de Kussmaul). Tambin puede haber signos de deplecin de volumen del LEC, especialmente en Pacientes con cetoacidosis diabtica o prdidas de volumen GI. La acidosis grave puede causar shock circulatorio debido al deterioro de la contractilidad del miocardio y la respuesta vascular perifrica a las catecolaminas; tambin se produce con frecuencia una obnubilacin progresiva. Datos de laboratorio En la acidosis metablica el pH arterial es <7,35 y el HCO3- es <21 mEq/l. En ausencia de enfermedad respiratoria la PCO2 es <40 mm Hg debido a la compensacin respiratoria. En la acidosis metablica simple se puede esperar que la PCO2 disminuya aproximadamente 11 a 13 mm Hg por cada 10 mEq/l de reduccin en el HCO3- plasmtico. Un descenso de la PCO2 mayor o menor que el esperado sugiere la coexistencia de alcalosis respiratoria primaria o de acidosis respiratoria u otra alteracin metablica primaria, respectivamente. Cuando la funcin renal es normal y no existe deplecin del volumen, el pH urinario puede caer por debajo de 5,5, con acidosis grave. Un pH urinario con una reduccin inferior a la mxima implica disfuncin renal debida a insuficiencia renal aguda o crnica, enfermedad tubulointersticial o acidosis tubular renal. En la cetoacidosis diabtica existe casi siempre hiperglucemia; en la mayora de los casos se puede confirmar la cetonemia mediante la prueba del nitroprusiato. Es preciso tener cuidado al interpretar los resultados de la prueba del nitroprusiato en los casos en los que los niveles de cido bhidroxibutrico pueden estar elevados, porque el nitroprusiato no detecta el cido -hidroxibutrico. La intoxicacin por etilenglicol debe sospecharse en los Pacientes con una acidosis inexplicada y
cristales de oxalato en la orina. Hiatos aninicos particularmente altos (20 a 40 mEq/l) se presentan tpicamente en la intoxicacin por etilenglicol y metanol. Los niveles de ambas sustancias se pueden determinar en el plasma y a veces son tiles cuando el diagnstico no es obvio a partir de la historia clnica y otros hallazgos. La intoxicacin por salicilatos se caracteriza por alcalosis respiratoria poco despus de la ingestin y por acidosis metablica ms tarda en la evolucin. Se puede recurrir a la determinacin de los niveles de salicilato para ayudar en el diagnstico. La toxicidad est sealada por concentraciones plasmticas >30 m g/dl (>2,17 m mol/l). Dado que la deplecin de volumen acompaa a la acidosis, es frecuente una azoemia leve (BUN 30 a 60 m g/dl [10,7 a 21,4 mmol urea/l]). Las elevaciones mayores del BUN, especialmente asociadas a hipocalcemia e hiperfosfatemia, sugieren la insuficiencia renal como causa de la acidosis. La hipocalcemia puede presentarse tambin en asociacin con shock sptico. Las alteraciones en el K plasmtico durante la acidosis se comentan en otro apartado (v. ms atrs Metabolismo del potasio). La hiperpotasemia es relativamente infrecuente en la acidosis lctica a no ser que vaya acompaada de insuficiencia renal y/o un aumento del catabolismo tisular. Tratamiento El tratamiento directo de la acidemia con HCO3- resulta tal vez intuitivo, pero el bicarbonato sdico no est claramente indicado en ciertas circunstancias. Cuando la acidosis metablica es producida por cidos inorgnicos (es decir, acidosis con hiato aninico hiperclormico o normal), el HCO3 es necesario para tratar la alteracin acidobsica. Sin embargo, cuando la acidosis se produce por acumulacin de cidos orgnicos (es decir, acidosis con aumento del hiato aninico), como en la acidosis lctica, la cetoacidosis o los sndromes de intoxicacin sealados en la tabla 12-9, el papel del Na+HCO3 es discutible. Los mdicos contrarios al tratamiento con Na+HCO3 insisten en que la mortalidad de cada una de esas patologas est relacionada ms estrechamente con la gravedad de los procesos de la enfermedad subyacente que con el grado de acidemia. Otros argumentos contra el uso del tratamiento alcalino son la posibilidad de sobrecarga de Na+ y de volumen, la hipopotasemia, la acidosis del SNC, la hipercapnia y la alcalosis por exceso. A la inversa, es conocido que la acidosis se asocia a diversos efectos cardiovasculares perjudiciales, como la reactividad disminuida a los agentes presores. Los Pacientes acidticos son especialmente vulnerables a nuevos descensos del pH por cambios bastante insignificantes de la concentracin plasmtica de HCO3-. Los autores que proponen el tratamiento con Na+HCO3 sealan que la acidosis con aumento del hiato aninico tambin se presenta con frecuencia asociada a insuficiencia renal y acidosis tubular renal, trastornos en los que el tratamiento con Na+HCO3 no se discute. Independientemente de si se administra Na+HCO3 , es preciso identificar la causa subyacente a la acidosis y tratarla siempre que sea posible. A pesar de estas y otras controversias, la mayora de los especialistas siguen recomendando un uso prudente del bicarbonato sdico i.v. en el tratamiento de la acidosis metablica grave (pH <7,20). Esta clase de tratamiento se puede administrar aadiendo cantidades variables de bicarbonato sdico (44 a 88 mEq) a solucin de dextrosa al 5% o bien a solucin salina hipotnica (0,45%), segn la situacin clnica y las alteraciones asociadas del agua y el volumen. El objetivo del tratamiento con HCO3- es elevar el pH sanguneo a 7,20 y el HCO3- plasmtico 8 o 10 mEq/l. La cantidad de Na+HCO3 necesaria puede calcularse mediante la frmula Na+HCO3 necesario [mEq] = [(HCO3 -) deseado - (HCO 3 -) observado] x 0,4 x peso corporal [kg] Cuando existe insuficiencia renal, y cantidades incluso moderadas de Na+HCO3 amenazan producir sobrecarga de volumen, puede estar indicada la hemofiltracin (combinada con bicarbonato i.v.) o la hemodilisis contra un lquido dializador aadido con HCO3-. El dicloroacetato potencia la oxidacin del lactato y ha sido propuesto como alternativa al Na+HCO3 en el tratamiento de la acidosis lctica. Sin embargo, ensayos controlados han mostrado escasos beneficios con su uso. Un control ms especfico de la acidosis metablica depende de la causa subyacente. El tratamiento de la acidosis lctica es sobre todo de mantenimiento. Si es posible, debe buscarse y contrarrestarse la causa del aumento en la generacin de lactato (o de la disminucin del aclaramiento del lactato). El control de la cetoacidosis diabtica se describe en otro apartado (v. Diabetes mellitus, cap. 13). La intoxicacin con metanol o etilenglicol es una urgencia mdica por la toxicidad de los metabolitos de esos compuestos. El tratamiento especfico incluye etanol i.v. para inhibir su metabolismo y dar tiempo para el aclaramiento por los riones. La hemodilisis se necesita si existe disfuncin renal o en caso de intoxicacin grave. El tratamiento de la acidosis tubular renal y de la acidosis debida a nefropata crnica requiere el uso de Na+HCO3 . El tratamiento de estos trastornos se comenta ms ampliamente en el captulo 229. Alcalosis metablica Situacin con pH arterial elevado, aumento de la concentracin plasmtica de HCO3- y generalmente hipoventilacin alveolar compensadora que produce un aumento de la PCO2.
Etiologa y patogenia La alcalosis metablica se produce por una prdida de cido o una ganancia de lcalis netas en el LEC. Si la alcalosis sobrepasa la capacidad tamponadora del pH sanguneo se produce alcalemia (pH arterial >7,45). La prdida de secreciones gstricas de contenido cido a travs de vmitos prolongados o aspiracin nasogstrica, las prdidas excesivas de cido por la orina o las heces y el movimiento transcelular de iones H + hacia el interior de las clulas conducen a una prdida neta de cidos del LEC. Una ganancia neta de lcalis puede producirse con la administracin excesiva aguda o crnica de lcalis, especialmente en Pacientes con insuficiencia renal o una grave deplecin de volumen. Cualquiera que sea la causa, los riones tienden a corregir con rapidez la alcalosis mediante la excrecin rpida del exceso de HCO3-. Para que aparezca una alcalosis metablica tienen que existir factores que inhiban la excrecin renal de HCO3-. La infusin de Na+HCO3 puede causar alcalosis metablica slo si la infusin es rpida y se administra una gran carga de HCO3-. La alcalosis se produce porque la administracin de lcalis supera a la excrecin de HCO3-; suele ocurrir tras la administracin de Na+HCO3 en la RCP. La administracin crnica de un exceso de lcalis puede causar tambin alcalosis metablica. El sndrome de la leche y los alcalinos se produce por la ingestin crnica de cantidades excesivas de carbonato clcico. Los hallazgos son hipercalcemia, nefrocalcinosis, insuficiencia renal y alcalosis metablica. Se cree que la alcalosis metablica en ese sndrome se debe a la dificultad de la excrecin de HCO3- relacionada con la insuficiencia renal (v. ms atrs Hipocalcemia). Si no existe una ingestin excesiva de lcalis, la alcalosis metablica implica un defecto en la excrecin renal de HCO3-. La deplecin de volumen, la deficiencia de K y/o el exceso de mineralocorticoides son las situaciones clnicas ms frecuentes que inhiben la excrecin renal de HCO3-. En la tabla 12-9 se enumeran los trastornos que conducen comnmente a la alcalosis metablica. Tal vez el ms frecuente e importante de esos trastornos es la contraccin de volumen del LEC. La deplecin de volumen (o la deplecin de cloruro) conduce a liberacin de renina y aldosterona, lo cual causa una vida reabsorcin renal de Na+ en la nefrona distal. Esto lleva a una prdida subsiguiente de ion H + y de K, que pueden mantener o empeorar la alcalosis. La prdida de HCl gstrico por un drenaje nasogstrico o por vmitos prolongados produce al principio una alcalosis metablica debida a la prdida neta de cido. La alcalosis se mantiene por la prdida concomitante de Cl (y de volumen) y por el desarrollo de una hipopotasemia. El uso excesivo de laxantes tambin puede causar alcalosis metablica a travs de la prdida de cido y de volumen procedente del tracto GI. El abuso subrepticio de laxantes debe sospecharse en Pacientes, por lo dems normales, con hipopotasemia y alcalosis metablica persistente, especialmente en los que estn preocupados por perder peso. Cuando la hipoventilacin (hipercapnia) dura ms de unos pocos das, los mecanismos renales compensan la acidosis respiratoria mediante la retencin de HCO3-. Cuando la hipercapnia se corrige con rapidez, muy frecuentemente con la ventilacin mecnica, puede producirse alcalosis metablica (alcalosis metablica poshipercpnica). Este trastorno responde generalmente a la correccin de la ventilacin por minuto a un nivel ms apropiado para el Paciente. A pesar del retorno a la ventilacin adecuada la alcalosis suele persistir hasta que se reponga el Cl (volumen). Los diurticos son una causa frecuente tanto de estados sensibles como resistentes al Cl (v. tabla 12-9). Los diurticos pueden causar una contraccin aguda de volumen del LEC e hipermineralocorticoidismo, los cuales son sensibles a la administracin de Cl (volumen). Sin embargo, puede presentarse un estado resistente al Cl en un tratamiento diurtico continuo debido a las altas prdidas urinarias de Cl y a la deplecin concomitante de K. La alcalosis metablica resistente al Cl se puede definir funcionalmente como una alcalosis metablica que no responde a la administracin de Cl (volumen). La deficiencia grave de Mg o K puede causar aumento de la excrecin renal de ion H + y una alcalosis subsiguiente que no responde a la reposicin del volumen hasta que se corrigen las deficiencias electrolticas. En los estados de exceso persistente de esteroides suprarrenales, se produce alcalosis por la reabsorcin de Na+ en el tbulo distal mediada por los mineralocorticoides. La reabsorcin de Na+ en el tbulo distal conduce a una expansin del volumen del LEC y a una secrecin persistente de iones H + y K. Las causas del aumento de actividad mineralocorticoide son, entre otras, el hiperaldosteronismo primario, el sndrome o la enfermedad de Cushing, los tumores secretores de renina, la estenosis de la arteria renal y los defectos enzimticos congnitos suprarrenales. El cido glicirretnico inhibe la conversin enzimtica del cortisol en metabolitos menos activos. Como el cortisol tiene actividad mineralocorticoide intrnseca, la ingestin de sustancias que contienen cido glicirretnico, como el regaliz y algunos tipos de tabaco de mascar, puede imitar un hipermineralocorticoidismo. Finalmente, los sndromes de Bartter y Gitelman son raros trastornos hereditarios asociados con niveles elevados de renina y de aldosterona y alcalosis metablica hipopotasmica. El sndrome de Gitelman puede distinguirse del sndrome de Bartter por la presencia de hipomagnesemia e hipocalciuria. El sndrome de Gitelman se presenta sobre todo en adultos jvenes, mientras que el sndrome de Bartter es ms comn en la niez temprana, con
prdidas renales de sal y deplecin de volumen. Sntomas, signos y diagnstico Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la alcalosis metablica son la irritabilidad y la hiperexcitabilidad neuromuscular, quiz debidas a hipoxia por un desplazamiento transitorio de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda. La alcalemia conduce a un aumento de unin del calcio ionizado a las protenas, a pesar de que el Ca plasmtico est inalterado; la alcalemia grave puede hacer que el Ca ionizado disminuya lo suficiente como para provocar tetania (v. ms atrs Hipocalcemia). Dado que la hipocalcemia suele acompaar a la alcalosis metablica, tambin puede haber signos de deplecin de K concomitante, como debilidad muscular, espasmos, leo y poliuria. Debe sospecharse la presencia de alcalosis metablica cuando la historia o la exploracin fsica indican deplecin de volumen, prdida de volumen GI crnica o alguna de las situaciones clnicas enumeradas en la tabla 12-9. Datos de laboratorio El diagnstico clnico de la alcalosis metablica requiere la determinacin del HCO3- plasmtico y el pH arterial. El pH arterial es >7,45 y el HCO3- >40 mEq/l en la alcalosis metablica primaria (elevaciones menos llamativas del HCO3- plasmtico pueden deberse a la compensacin de una acidosis respiratoria crnica). Debido a la hipoventilacin compensadora pueden producirse aumentos de la PCO2 tan altos como 50 a 60 mm Hg, especialmente en Pacientes con una insuficiencia renal leve. En la alcalosis metablica simple se puede esperar que la PCO2 aumente aproximadamente 6 a 7 mm Hg por cada 10 mEq/l de incremento en el HCO3- plasmtico. Un aumento de la PCO2 superior o inferior al esperado sugiere la coexistencia de acidosis respiratoria primaria, o de alcalosis respiratoria u otra alteracin metablica primaria, respectivamente. Adems del aumento de HCO3- plasmtico, el patrn electroltico tpicamente presente en la alcalosis metablica incluye hipocloruremia, hipopotasemia y, a veces, hipomagnesemia. Cuando la alcalosis metablica se asocia con deplecin de volumen del LEC, el Cl urinario est casi siempre bajo (<10 mEq/l), mientras que el Na+ urinario puede superar los 20 mEq/l en las fases iniciales. A la inversa, la alcalosis asociada con un exceso primario de esteroides suprarrenales y expansin de volumen se caracteriza por un alto nivel de cloruro en la orina. El pH urinario en la alcalosis metablica es alcalino excepto en presencia de una grave deplecin de K, en este caso puede producirse aciduria paradjica. Tratamiento Cuando es leve, la alcalosis metablica no suele requerir ningn tratamiento especfico. El tratamiento ms eficaz es la correccion del defecto subyacente que causa el deterioro de la excrecin renal de HCO3-. La alcalosis metablica suele remitir cuando los dficits de cloruro (y de volumen) del LEC son repuestos con solucin salina oral o i.v. En el estado poshipercpnico, la alcalosis metablica persistente responde tambin a la administracin de Cl, con frecuencia en forma de soluciones de Na+Cl o KCl. El ClNa+ debe administrarse con precaucin, o evitarse, en los Pacientes propensos a una sobrecarga de volumen. En estos Pacientes el KCl suele ser una alternativa segura, a no ser que exista un deterioro renal grave. La solucin diluida de HCl tambin es eficaz, pero puede producir una hemlisis brusca. Tambin es eficaz el cloruro amnico oral, pero debe evitarse en Pacientes con hepatopata. En la deficiencia grave de K, o en Pacientes con hipermineralocorticoidismo, la alcalosis es resistente al Cl y no puede corregirse hasta que haya sido repuesto el K. Es preciso instaurar un tratamiento ms especfico de la causa subyacente. Los sndromes de Bartter y de Gitelman son frecuentemente difciles de tratar; la correccin de la hipopotasemia es el pilar principal del tratamiento. La inhibicin del eje renina-angiotensina-aldosterona con inhibidores de la ECA ha obtenido un xito limitado. Acidosis respiratoria Situacin con pH arterial bajo, hipoventilacin que produce una PCO2 elevada y generalmente un aumento compensador de la concentracin plasmtica de HCO3-. Etiologa y patogenia La acidosis respiratoria se produce en la depresin del centro respiratorio (debida a frmacos, anestesia, enfermedad neurolgica, sensibilidad anormal al CO 2 ), en anomalas del fuelle torcico (poliomielitis, miastenia grave, sndrome de Guillain-Barr, lesiones por aplastamiento del trax), reduccin intensa del rea de la superficie alveolar para el intercambio de gases (trastornos caracterizados por desequilibrio ventilacin/perfusin como la EPOC, neumona grave, edema pulmonar, asma o neumotrax) y obstruccin larngea o traqueal. El contenido sanguneo de CO 2 es una funcin de las tasas de produccin y de eliminacin de CO 2 . La produccin vara con el porcentaje de caloras que se obtienen a partir de los hidratos de
carbono, mientras que la tasa de ventilacin alveolar controla la eliminacin de CO 2 por el pulmn. La presin parcial del CO 2 gaseoso (PCO2) es directamente proporcional a la cantidad total de CO 2 contenida en una solucin de sangre. Cualquier aumento en la PCO2 debido a un aumento de produccin de CO 2 es controlado rpidamente por un aumento de la ventilacin alveolar. Anlogamente, una disminucin de la ventilacin alveolar produce retencin de CO 2 en los pulmones y origina una acidosis respiratoria. La acidosis respiratoria se asocia con frecuencia con alteraciones neurolgicas. Esta clase de alteraciones puede exacerbarse con el desarrollo de acidosis en el LCR o de acidosis intracelular cerebral, hipoxemia concurrente y alcalosis metablica. Sntomas, signos y diagnstico La alteracin ms caracterstica es la encefalopata metablica con cefalea y somnolencia que evolucionan a estupor y coma. Por lo general se desarrolla lentamente a medida que avanza la insuficiencia respiratoria, pero la encefalopata abrupta, plenamente desarrollada, puede ser desencadenada por sedantes, una infeccin pulmonar o una alta fraccin de O 2 en el aire inspirado (FIO2) en Pacientes con una insuficiencia respiratoria avanzada. Tambin pueden presentarse asterixis y mioclono multifocal. A veces se produce dilatacin de las vnulas retinianas y papiledema como consecuencia del aumento de la presin intracraneal. La encefalopata puede ser reversible si no se presenta dao cerebral por la hipoxia. Datos de laboratorio En la acidosis respiratoria aguda, el pH bajo se debe a una elevacin aguda de la PCO2. El HCO3puede estar normal o ligeramente aumentado. Un aumento brusco de la PCO2 se asocia con un incremento del HCO3- plasmtico no superior a 3 o 4 mEq/l debido al sistema de tamponamiento celular. Cuando la compensacin renal se ha desarrollado completamente, como en la acidosis respiratoria crnica, el descenso del pH es amortiguado, debido a la retencin renal de HCO3- y al aumento del HCO3- plasmtico. La elevacin compensadora esperada en el HCO3- plasmtico es aproximadamente de 3 a 4 mEq/l por cada 10 mm Hg de incremento en la PCO2 (v. tabla 12-8). Un aumento del HCO3- plasmtico superior o inferior al esperado indica la coexistencia de alcalosis metablica primaria o de acidosis metablica primaria, respectivamente. Tratamiento Es preciso que el tratamiento corrija la alteracin pulmonar subyacente. La insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia intensa suele requerir ventilacin asistida mecnicamente. Deben evitarse los sedantes (narcticos, hipnticos), excepto si son imprescindibles para facilitar la ventilacin mecnica. Aunque la mayora de los Pacientes con retencin crnica de CO 2 e hipoxia toleran un aumento moderado de la FIO2 , algunos responden con un descenso importante del volumen minuto respiratorio y una nueva elevacin de la PCO2. Se supone que estos Pacientes se han adaptado a la hipercapnia crnica, por lo cual su principal estmulo respiratorio es la hipoxemia. En consecuencia se debe administrar la concentracin de O 2 mnima necesaria para elevar la PaO2 a niveles aceptables (>50 mm Hg). Esto se puede realizar administrando el O 2 con mascarilla, empezando con una concentracin de O 2 a un 24%. Debe monitorizarse estrictamente la PCO2; si empieza a aumentar, y en especial si se asocia con alteraciones neurolgicas o evidencia de inestabilidad hemodinmica, es preciso considerar la ventilacin asistida mecnicamente. Si se emplea la ventilacin mecnica en Pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, la PCO2 debe reducirse lentamente, en especial si existe una compensacin renal bien establecida o una alcalosis metablica concomitante, la cual se identifica por un HCO3- alto y un pH normal o alcalino. La reduccin rpida de la PCO2 puede causar una alcalosis grave (v. ms atrs Alcalosis metablica). El desplazamiento resultante de la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda y la vasoconstriccin cerebral pueden llevar a convulsiones y a la muerte. Estas consecuencias neurolgicas sern evitables proporcionando suficiente O 2 inspirado, rebajando la PCO2 con ms lentitud y corrigiendo los dficits de K y Cl. En la acidosis respiratoria que coexiste con alcalosis metablica primaria o con acidosis metablica primaria, como ocurre con todas las alteraciones acidobsicas mixtas, el tratamiento correcto reside en la identificacin y el tratamiento correctos de cada alteracin acidobsica primaria. Alcalosis respiratoria Situacin con pH arterial elevado, hiperventilacin que produce una PCO2 baja y generalmente una disminucin compensadora de la concentracin plasmtica de HCO3-. Etiologa y patogenia Las causas frecuentes de hiperventilacin son la ansiedad (sndrome de hiperventilacin), el exceso de ventilacin en Pacientes con ventilacin asistida, trastornos primarios del SNC, salicilismo, cirrosis heptica, coma heptico, hipoxemia, fiebre, dolor y septicemia por bacterias gramnegativas.
La hiperventilacin, que lleva a una prdida excesiva de CO 2 en el aire espirado, conduce a alcalosis respiratoria. A medida que descienden la PCO2 plasmtica y la PCO2 del tejido cerebral, aumentan el pH plasmtico y el cerebral. Se origina vasoconstriccin cerebral, y pueden producirse hipoxia cerebral y los sntomas caractersticos de la hiperventilacin. Sntomas, signos y diagnstico La frecuencia y la profundidad de la ventilacin suelen aumentar notablemente, en especial cuando la alcalosis respiratoria se debe a trastornos cerebrales o metablicos. El patrn de ventilacin del sndrome inducido por la ansiedad vara desde respiraciones profundas y suspirosas a una ventilacin sostenida, manifiestamente rpida y profunda. Los Pacientes suelen quejarse de ansiedad y falta de aliento y dolor torcico. Sorprendentemente estos Pacientes no suelen ser conscientes de su modo de respirar. La principal queja es a veces la incapacidad para recuperar el aliento o tomar suficiente aire, a pesar de estar producindose una ventilacin excesiva sin dificultades. Pueden presentarse tetania, parestesias periorales, acroparestesias, vrtigo o aturdimiento y sncope. En estos Pacientes, los sntomas se pueden reproducir a menudo mediante hiperventilacin voluntaria. Los niveles sanguneos de lactato y piruvato aumentan y el Ca ionizado disminuye. En todas las situaciones, el diagnstico de hiperventilacin se confirma por una PCO2 baja. Datos de laboratorio En la alcalosis respiratoria aguda, el rpido descenso de la PCO2 a 20 a 25 mm Hg se asocia con una cada en el HCO3- plasmtico no mayor de 3 a 4 mEq/l debido al tamponamiento celular. En la alcalosis respiratoria crnica se puede esperar que el HCO3- plasmtico disminuya aproximadamente en 4 a 5 mEq/l por cada 10 mm Hg de reduccin de la PCO2 (v. tabla 12-8). Un descenso superior o inferior al esperado en el HCO3- plasmtico sugiere la coexistencia de acidosis metablica primaria o de alcalosis metablica primaria, respectivamente. Tratamiento El principal tratamiento de la alcalosis respiratoria debida a la ansiedad es tranquilizar al Paciente. La reinspiracin del CO 2 espirado de una bolsa de papel suele ser til si es posible calmar al Paciente lo suficiente como para ponerle una bolsa en la cara. No deben utilizarse bolsas de plstico porque pueden causar asfixia. Por lo dems, se puede lograr el mismo resultado en cualquier sitio sin necesidad de buscar una bolsa de papel o sentirse cohibido. Se puede decir a la persona que retenga la respiracin tanto como pueda, que tome un poco de aire y deje de respirar todo el tiempo posible y repita esta secuencia de 6 a 10 veces. Otras medidas se dirigen a aliviar la ansiedad (v. cap. 187). La hiperventilacin con respiradores mecnicos puede corregirse reduciendo la ventilacin por minuto o aadiendo espacio muerto. Cuando la hiperventilacin se debe a hipoxemia son adecuados la administracin de O 2 y el tratamiento dirigido a la correccin del intercambio anormal de gas pulmonar. La correccin de la alcalosis respiratoria aumentando la concentracin del CO 2 inspirado mediante la reinspiracin puede ser peligrosa en Pacientes con alteraciones del SNC, dado que esos sntomas pueden estar asociados con un pH bajo del LCR. La PCO2 debe ajustarse con lentitud en estos Pacientes para evitar el desequilibrio entre el pH del LCR y el pH perifrico. El tratamiento del salicilismo se comenta en el captulo 263.

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202 / ARTERIOPATA CORONARIA

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265 / INFECCIONES DE LA INFANCIA INFECCIONES BACTERIANAS

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