TEMA DE REVISIN:

CERVICITIS BACTERIANAS

Parte 1: Infeccin por Chlamydia Trachomatis - Febrero 2007 Parte 2: Infeccin por N. Gonorrhoae, Vaginosis Bacteriana y Trichomoniasis Marzo 2007

Autora: Dra. Olga E. Olivero de de Caminos

Secretaria del Consejo Cientfico de la Fundacin GEPTGI Editora: Dra. Silvia Zuin Introduccin Las Chlamydias trachomatis son bacterias intracelulares obligadas, gram negativas. Se replican a travs de un ciclo de crecimiento nico que ocurre dentro de la clula husped. Son dependientes de la clula husped, que les provee la energa necesaria por su incapacidad de fabricar su propio ATP. Esta dependencia hace que no se puedan propagar en medios libres de clulas, slo replican en el citoplasma de la clula husped infectada. Tienen un nico ciclo de vida bifsico, que comienza con la infeccin de la clula husped por un cuerpo elemental (CE), extracelular, de 300 nm de dimetro. El CE es fagocitado por la clula y a travs de los fagosomas es transformado en un cuerpo reticulado (CR) intracelular que es metablicamente activo y tiene un tamao de 800 1200 nm de dimetro. El CR se replica por divisin binaria, usando la energa de la clula husped y dando lugar a las tpicas inclusiones citoplasmticas de Chlamydia trachomatis. El CR revierte a CE antes de la lisis de la clula husped y recomienza as el ciclo infectivo. Las clulas husped son clulas epiteliales no ciliadas, columnares, cuboides o transicionales que se encuentran en las mucosas de uretra, endocrvix, endometrio, trompas de Falopio, ano y recto, tracto respiratorio y conjuntivas. Epidemiologa La Chlamydia trachomatis es una de las bacterias de transmisin sexual ms frecuentes en el mundo, estimndose alrededor de 89 millones de casos nuevos cada ao. En EEUU solamente, se presentan 4 millones de casos anualmente, con un costo estimado en U$S 2,4 billones. Los costos son atribuidos al tratamiento de las secuelas, a menudo irreversibles, de la infeccin en la mujer, como son las EPI, embarazos ectpicos y la infertilidad, constituyendo la ETS ms cara despus de la infeccin por el VIH, y la ms frecuente. Prevalencia El 3-5% en mujeres sintomticas y hasta 20% en servicios de ETS. En la mujer embarazada la prevalencia es de 2-26%; esto adquiere importancia cuando se considera que aproximadamente el 60-70% de los recin nacidos que atraviesan el canal cervical infectado con Chlamydia trachomatis pueden desarrollar conjuntivitis de

inclusin y neumona. La mujer embarazada infectada por Chlamydia trachomatis tiene 10 veces ms probabilidades de partos prematuros, muerte perinatal, y rotura prematura de membranas.

Factores que aumentan el riesgo de infeccin por Chlamydia trachomatis: adolescencia y mujeres jvenes menores de 20 aos mltiples parejas sexuales una nueva pareja sexual uso de anticonceptivos orales no utilizacin de mtodos de barrera infeccin concomitante con N. Gonorrhoeae

Clnica La mayor parte de las infecciones son asintomticas, pero se pueden diseminar para causar enfermedad sintomtica, como cervicitis, endometritis, uretritis, salpingitis, bartholinititis y perihepatitis. Entre las mujeres con riesgo alto de infeccin se incluyen las parejas sexuales de hombres con uretritis no gonocccica causada por Chlamydia trachomatis, comprobndose que se asla la Chlamydia trachomatis en el 60 70% de dichas mujeres. Sntomas: exudado mucopurulento, disuria y sinusorragia. Signos: ectopia hipertrfica, edematosa y sangrante. Se puede relacionar con respuesta inflamatoria (ms de 10 leucocitos por campo), en ausencia de un agente etiolgico reconocido en un extendido de muestra endocervical, y con cultivos de orina negativos en presencia de piuria. Diagnstico Toma de la Muestra La eficiencia en la toma de la muestra influye directamente en la sensibilidad del resultado. Dado que la Chlamydia trachomatis es un patgeno intracelular obligado, la muestra debe tener alto contenido de clulas. La muestra femenina por excelencia es la endocervical. Las muestras deben tomarse con hisopos especiales de dacron, no son aconsejables los hisopos de algodn ni los de madera. Los hisopos citolgicos del tipo del cito-brush, aumentan la recuperacin de clulas, pero en algunos casos inducen al sangrado, que puede afectar los resultados de los mtodos no culturales. Las muestras cervicales deben tomarse despus de haber limpiado exhaustivamente la secrecin cervical externa, de modo de eliminar la flora bacteriana contaminante, que puede ser txica para los cultivos, dificultar la observacin microscpica directa en los casos que se use fluorescencia o inducir a falsos resultados positivos en los mtodos de deteccin de antgeno por enzimo-inmuno-ensayo (EIA). Se debe introducir el hisopo en el canal endocervical, con una profundidad de 1 2 cms, rotarlo durante 15 a 30 segundos y removerlo evitando el contacto con la mucosa de la vagina. Las muestras deben colocarse de inmediato en medios de transporte especficos, como por ejemplo el 2-sucrosa-fosfato, que contiene suero fetal bovino para mantener la viabilidad de la Chlamydia trachomatis y un antibitico, gentamicina, para prevenir el desa-

rrollo bacteriano. Las muestras deben colocarse de inmediato en la heladera a 2 8 C y deben transportarse refrigeradas. Para la toma de muestras para mtodos no culturales seguir las instrucciones emitidas por el fabricante para la toma y conservacin de las muestras.

Tcnicas de Diagnstico Los mtodos se clasifican en: Mtodos culturales (cultivo en lneas celulares) Mtodos no culturales

Cultivos en lneas celulares El cultivo se realiza en clulas McCoy, HeLa 229 BGMK en tubos o placas estriles de 24 pocillos con cubreobjetos circulares sobre los cuales desarrollan las monocapas celulares. El medio de cultivo ms utilizado es el MEM, suplementado con aminocidos y vitaminas, 5 -10 % de suero fetal bovino, glucosa, L-glutamina y gentamicina. Criterio de Informe: Se obtuvo o no se obtuvo desarrollo de Chlamydia trachomatis. Ventajas

100% de especificidad Preserva el microorganismo para estudios adicionales como genotipificacin o estudios de sensibilidad Se puede realizar para todo tipo de muestras Es el nico mtodo diagnstico aceptado en casos de abusos sexuales

Desventajas 70 80% de sensibilidad en muestras endocervicales Dependencia absoluta de la cadena de fro durante el transporte Alta complejidad Tiempo requerido para emitir un resultado Mtodos no culturales Los mtodos de deteccin de antgenos (no amplificados), estn basados en la visualizacin directa del microorganismo utilizando anticuerpos especficos marcados con fluorescena (IF), test inmunoqumicos (EIA) y deteccin por sondas de ADN. Los mtodos de deteccin de antgeno fueron desarrollados en la dcada del 80 y se hicieron muy populares por su facilidad, independencia del transporte y rapidez. Con el advenimiento de las tcnicas de biologa molecular, se demostr que la sensibilidad de los cultivos era menor que la descripta hasta ese momento. Con el paso del tiempo, el diagnstico de infeccin por Chlamydia trachomatis se transform en algo ms complejo, incluyendo en algunos casos el uso de diferentes metodologas y ensayos confirmatorios. La seguridad de la calidad de la muestra que se toma, la importancia de usar mtodos que den altos valores predictivos positivos en poblacin de bajo riesgo, la necesidad de fijar un nuevo Gold Estndar expandido para evaluar los nuevos procedimientos de diagnstico, especialmente las nuevas tcnicas moleculares, ha determinado que la FDA en EE.UU, recomiende la confirmacin de los resultados positivos de cualquier tcnica que no sea cultivo celular. ste, y el valor de efectuar screening en poblacin asintomtica, son los hechos ms sobresalientes para desarrollar en el futuro.

Estos mtodos son accesibles y comnmente utilizados pero tienen limitaciones en cuanto a su sensibilidad y especificidad.

Inmunofluorescencia (IF) La sensibilidad y especificidad de la IF, con el uso de anticuerpos monoclonales especficos para el MOMP (protena principal de la membrana externa) de Chlamydia trachomatis es de 80 90% y 98 99% respectivamente. Se considera que una muestra es positiva cuando se observan como mnimo 10 CE (cuerpos elementales). Tiene la sensibilidad analtica dos logaritmos mayor que el EIA y permite detectar 10 100 CE de Chlamydia trachomatis. Ventajas Se independiza del transporte Se puede utilizar para una gran variedad de muestras Tiene alta especificidad Se puede utilizar como mtodo confirmatorio de otros mtodos, en casos de discrepancia

Desventajas Necesita un microscopio de fluorescencia de gran resolucin No permite la observacin de alto nmero de muestras

EIA ( Enzimo inmuno ensayo) Utiliza anticuerpos que detectan - por una reaccin inmunoqumica -, el lipopolisacrido (LPS) especfico del gnero Chlamydia trachomatis, de ah que pueden reaccionar con el LPS de algunas bacterias gram negativas y dar falsos resultados positivos. Para mejorar la especificidad algunos fabricantes han desarrollado reactivos bloqueantes, que se utilizan para verificar todo EIA positivo. El EIA tiene una sensibilidad analtica que le permite detectar entre 10000 100000 CE. En muestras de orina femeninas no debe utilizarse, por su baja sensibilidad y especificidad. Los tests rpidos, sin mtodos confirmatorios, no deben usarse en poblaciones de bajo riesgo ni en individuos asintomticos, por la probabilidad de dar falsos resultados positivos. Por otro lado, son de baja sensibilidad. Slo estaran indicados cuando la necesidad clnica requiera un resultado rpido para cambiar una conducta teraputica y siempre deberan confirmarse con otros mtodos. Ventajas Se independiza del transporte Permite estudiar muchas muestras simultneamente El resultado es independiente del operador

Desventajas

No se puede utilizar para todo tipo de muestra Puede tener falsos positivos, debe usarse siempre un mtodo confirmatorio Tiene menor sensibilidad que la IF Consume aproximadamente 4 horas

Mtodos Moleculares No amplificados que utilizan hibridacin del ADN (sondas) Tienen una sensibilidad analtica de un logaritmo mayor que el EIA y permiten detectar 1000 CE de Chlamydia trachomatis. Ventajas Se pueden utilizar sondas simultneas para N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis Se independiza del transporte

Desventajas Tiene menor sensibilidad que los mtodos amplificados Los resultados positivos en poblacin de baja prevalencia deben ser confirmados Consume aproximadamente 4 horas

Mtodos de amplificacin del ADN El desarrollo de estas tecnologas represent el avance ms importante que se hizo en el diagnstico de infecciones por Chlamydia trachomatis en los ltimos aos. El mtodo ms ampliamente difundido es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La sensibilidad analtica es 2 logaritmos menor que la IF, permite detectar 1 CE de Chlamydia trachomatis presente en la muestra. Ventajas Se independiza del transporte Se puede utilizar en muestras no invasivas (orina por ejemplo) Muy altas sensibilidad y especificidad

Desventajas Posibilidad de contaminaciones (falsos positivos) Pueden tener falsos negativos por presencia de inhibidores Alto costo

Tratamiento Actualmente se recomienda la Azitromicina oral para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis, en una sola dosis de 1 gramo. Su eficacia es similar a la lograda con la doxiciclina 100 mgrs. V.O 2 veces por da durante 7 das ( tasa de curacin del 95%). Se debe indicar el tratamiento a la pareja.

Alternativas: - Eritromicina: 500 mgrs.V:O.c/6 hs. Por 7 das. - Ofloxacina: 300mgr.V.O c/12 hs. por 7 das. - Levofloxacina: 500 mgrs. /da por 7 das. En embarazadas, de eleccin, Eritromicina: 500 mgrs.c/6 hs. por 7 das, Amoxicilina 500 mgrs. c/8 hs. por 7 das. Alternativas: Azitromicina Clindamicina.

Bibliografa - Chlamydia Prevention, CDC;1992, Division of STD/HIV Prevention: Annual Report. - Chlamydia trachomatis: Perspectivas Clnicas, Resumen por Marilynn Larkin, MA. Publicado Noviembre 11, 1998. - Citodiagnstico Ginecolgico, Nauth Editorial Panamericana - 2004 - Current Methods of Laboratory Diagnosis of Chlamydia trachomatis, Black, C. 1997. Clin. Microbiol. Rev. 10:160-184. - Diagnstico microbiolgico de Chlamydia trachomatis: Estado actual de un problema, Martnez M. Anglica, Revista Chilena de Infectologa, v.18, n.4, Santiago 2001. - Infeccin por Chlamydia trachomatis en usuarias de dos clnicas de planificacin familiar, Canto de Cetina T., Polanco Reyes L., Fernndez Gonzles V., Ruiz Garca S. Salud Pblica de Mexico/vol. 45, suplemento 5 de 2003. - Infecciones en Ginecologa y Obstetricia, Del Diagnstico al Tratamiento. Farinati, A., Mormandi J., Tilli M. 1998. - Laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections, Bird, BR. Y Col. 1981, Centers for Diseases Control. - Microbiologa Mdica, Murray P., Kobayashi G., Pfaller M., Rosenthal K. 1997. - Prevalencia de infeccin cervicovaginal por Chlamydia Trachomatis en poblacin femenina, Echaniz Avils G., Caldern Jaimes E., Carnilla Barajas N., Soto Noguern A., Cruz Valdz A.,Gatica Marquina R., Salud Pblica de Mexico, mayo-junio de 1992, vol. 34, nro. 3. - Tracto Genital Inferior- Actualizaciones diagnsticas y teraputicas. Vainer, O. Audisio, T.- 2006