Anda di halaman 1dari 36

1

REFERAT

SYSTEMIC INFLAMMATION RESPONSE SYNDROME (SIRS)

Disusun Oleh:

Yorim Sora Pasila

NPM. 109170034

Dosen Pembimbing: dr. Triyanti K.A. Putri

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2011

BAB I PENDAHULUAN

I.1.

Latar Belakang

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), secara sederhana merupakan kondisi inflamasi yang sifatnya sistemik, dan menjadi penyebab kematian tersering di negara barat, khususnya Amerika Serikat. Angka kematian ini terus meningkat seiring dengan kemajuan ilmu kedokteran, misalnya meluasnya pemakaian kateter intravaskular tetap, bertambahnya implantasi bahan prostetik, dan pemberian obat

imunosupreif dan kemoterapeutik. Di dalam dunia medis, fenomena SIRS seringkali berujung pada MODS sekunder (multiple organ dysfunction syndrome), yang pada dasarnya menjadi penyebab utama tingginya angka kematian (> 60%) dalam kasus ini. Angka mortalitas yang masih tinggi menyebabkan SIRS sebagai masalah kesehatan dunia. SIRS menimbulkan angka kematian yang cukup tinggi hampir di semua ICU. Di USA lebih dari 500.000 penderita tiap tahun terus meningkat serta menyebabkan lebih dari 175.000 pasien meninggal tiap tahunnya. Data di Amerika Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif anak pediatrics intensive care unit (PICU) mencapai lebih dari 42 000 kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%. Di Indonesia sendiri, berdasarkan beberapa penelitian disimpulkan bahwa SIRS masih merupakan masalah besar. Hal ini ditunjukkan dari tingginya angka kematian dari jumlah total pasien yang dirawat di bangsal penyakit dalam, yakni 59,17%. Sindrom disfungsi organ multipel dapat terjadi pada penderitapenderita penyakit dengan kondisi kritis atau pasca trauma berat, dan seperti halnya SIRS, MODS dapat terjadi tanpa adanya fokus infeksi, bahkan secara eksperimental MODS dapat ditimbulkan cukup dengan menyuntikkan mediator-mediator inflamasi.

Mortalitas akibat MODS tergantung dari jumlah organ dan lamanya organ-organ tersebut mengalami kegagalan fungsi. Hanya saja, MODS sebagai konsekuensi dari SIRS tetap menjadi penyebab kematian tertinggi di ruang rawat intensif non-koroner. Oleh sebab itu, sangatlah penting bagi seorang klinisi untuk mengerti mekanisme tercetusnya SIRS beserta kumpulan gejala klinisnya, mengingat SIRS dapat menimbulkan konsekuensi yang sifatnya fatal bagi pasien.

I.2.

Tujuan dan Manfaat

I.2.1. Tujuan Umum

Sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Akhir Blok

I.2.2. Tujuan Khusus

a) Untuk memberikan penjelasan mengenai definisi, etiologi dan patogenesis dari SIRS b) Untuk memberikan pengetahuan dasar mengenai gambaran klinis berbagai kasus dalam dunia medis yang terkait dengan SIRS

I.2.3. Manfaat

a) Menjadi

bahan

pembelajaran

pribadi

yang

menambah

pengetahuan serta wawasan penulis mengenai sindrom respon inflamasi sistemik b) Pembaca dapat memahami lebih jauh tentang SIRS dan komponen yang ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya SIRS c) Dapat menambah bahan bahan pustaka institusi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Definisi SIRS

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), adalah suatu keadaan peradangan nonspesifik yang dapat ditemukan baik pada keadaan infeksi maupun noninfeksi seperti pankreatitis, emboli paru, dan infark miokardium (Stephen and William, 2007). Singkatnya, SIRS merupakan kondisi inflamasi yang mempengaruhi seluruh tubuh, dan seringkali respon dari sistem kekebalan tubuh untuk infeksi. Hanya saja perlu ditekankan bahwa tidak selamanya SIRS disebabkan oleh agen infeksius (Shulman, 1994). Sesuai dengan definisinya, SIRS tidak dapat dipisahkan dengan respon inflamasi dan komponen-komponennya, dimana pada dasarnya reaksi inflamasi itu sendirilah yang mencetuskan munculnya fenomena ini (Shulman, 1994). Dalam arti yang paling sederhana, inflamasi adalah suatu respon protektif yang ditujukan untuk menghilangkan penyebab awal jejas sel serta membuang sel dan jaringan nekrotik yang diakibatkan oleh kerusakan asal. Namun, walaupun inflamasi membantu membersihkan infeksi dan bersama-sama dengan proses perbaikan memungkinkan terjadinya penyembuhan luka, sangatlah penting untuk mengetahui bahwa baik inflamasi maupun proses perbaikan itu sendiri begitu potensial menimbulkan bahaya (Robbins dkk, 2007). Sebenarnya, inflamasi merupakan suatu poses yang dinamis dan kontinu pada kejadian-kejadian yang terkoordinasi dengan baik (Silvia & Lorraine, 2006). Hal ini dapat dijelaskan melalui interaksi antara mediator proinflamasi dan anti-inflamasi dalam meregulasi proses ini, sehingga diharapkan tercapai homeostasis dan pasien sembuh. Akan tetapi, pada kasus SIRS tedapat ketidakseimbangan antara kedua komponen ini sehingga mengakibatkan munculnya tanda-tanda yang seringkali mengarah pada ancaman disfungsi organ (Sudoyo et al, 2009).

Fenomena SIRS pertama kali dijelaskan oleh Dr. William R. Nelson, dari University of Toronto, dalam presentasi untuk pertemuan

Mikrosirkulasi Nordik di Geilo, Norwegia pada Februari 1983. Dalam pertemuan ini ditetapkan beberapa variabel yang menjadi parameter SIRS. SIRS ditegakkan apabila 2 atau lebih dari variabel-variabel berikut ditemukan :

Tabel 2.1.Variabel SIRS Variabel Suhu Denyut jantung Pernafasan WBC Nilai Acuan < 36 C (97 F) atau > 38 C (100 F) > 90/min > 20/min atau PaCO2 <32 mmHg (4,3 kPa) < 4x10 9 / L (< 4000/mm ), > 12x10 9 / L ( > 12.000 / mm), atau > 10% stab (Janotha, 2002)

Sindrom respon inflamasi sistemik tidak lain merupakan suatu proses menuju kegagalan sistem organ dalam fungsinya mempertahankan homeostasis. Penelitian-penelitian terdahulu menemukan adanya infeksi, kadang-kadang tersamar, sebagai faktor klinis utama yang berhubungan dengan SIRS. Tetapi dalam penelitian-penelitian terakhir terbukti SIRS dapat terjadi tanpa adanya fokus infeksi, bahkan secara eksperimental dapat ditimbulkan dengan cara menyuntikkan mediator-mediator

inflamasi. Lebih jauh, dengan terlebih dahulu meninjau kembali berbagai kasus dalam dunia medis, diketahui bahwa SIRS dapat memicu disfungsi organ multipel yang dikenal dengan istilah MODS (Sudoyo et al, 2009).

II.2.

Sindrom Respon Inflamasi Sistemik dan Sepsis

Sepsis juga menjadi penyebab kematian tersering kesepuluh di Amerika Serikat, dengan lebih dari 600.000 kasus yang terjadi setiap tahun dengan angka kematian keseluruhan mendekati 20%. Tingginya tingkat kematian karena sepsis mengundang perhatian para ahli kesehatan untuk

melakukan berbagai penelitian khusus terkait kasus ini. Penelitian tentang sepsis dipermudah dengan dikembangkannya pembakuan definisi kasus. Perlu diperhatikan, bahwa SIRS tidak sama dengan sepsis. Sepsis didefinisikan sebagai adanya SIRS pada keadaan infeksi yang menjadi pemicunya (Sepsis bagian dari SIRS). Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Aktivasi proses inflamasi dalam sepsis menimbulkan keadaan syok kemudian terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme sel maupun jaringan. Sepsis berat terjadi jika terdapat bukti objektif disfungsi organ, misalnya gagal ginjal, hati, perubahan mental, yang biasanya berkaitan dengan hipoperfusi jaringan (Sudoyo et al, 2009). Terdapat berbagai sebab terjadinya syok seperti pendarahan, infark miokard, anafilaksis, emboli paru dan yang cukup sering ditemukan adalah syok septik. Tahap akhir sepsis adalah syok septik, yang didefinisikan sebagai hipotensi (tekanan darah sistol < 90 mmHg atau penurunan sebesar 40 mmHg di bawah tekanan darah sistol dasar) yang tidak berespon terhadap resusitasi cairan. Syok septik termasuk keadaan gawat darurat yang memerlukan penanganan segera oleh karena semakin cepat syok diatasi, akan meningkatkan kemungkinan keberhasilan pengobatan dan menurunkan resiko kegagalan organ maupun kematian. Oleh karena itu strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk mendapatkan hasil yang diharapkan (Stephen dan William, 2007).

Gambar 2.1. Hubungan antara SIRS, Sepsis dan Infeksi (Janotha, 2002)

II.3.

Sindrom Respon Inflamasi Sistemik dan Sindrom Disfungsi Multi Organ

Multi organ disfunction syndrome (MODS) menjadi penyebab terbanyak mortalitas di unit terapi intensif mayor dan komplikasi bedah. MODS juga menjadi penyebab utama kematian lanjut setelah cedera. Disfungsi multi organ dapat bersifat primer maupun sekunder. MODS primer terjadi sebagai akibat langsung jejas pada organ-organ tertentu, misalnya kontusio paru. Respon inflamasi pada MODS primer tidaklah menonjol. Sebaliknya, MODS sekunder bukan akibat langsung dari jejas awal, tapi terjadi sebagai konsekuensi dari adanya SIRS. Bila proses ini terjadi akibat infeksi disebut sepsis.

Gambar 2.2. Kausa dan Akhir yang Berbeda dari MODS

(Janotha, 2002)

II.4.

Etiologi

Secara umum, penyebab dari SIRS dapat dikategorikan kedalam 2 golongan, yakni infeksius dan noninfeksius. Beberapa jejas (insult) baik fisiologis maupun patologis dapat menginduksi munculnya SIRS. Berikut

adalah beberapa penyebab SIRS yang dibagi ke dalam 2 kategori, yakni infeksius dan non-infeksius.

Tabel 2.2. Kausa SIRS Infeksius (sepsis) Bakteremia Viremia Fungemia Penyakit riket Mycobacteria Infeksi protozoa Infeksi Organ Solid, dll Non-infeksius Trauma Luka bakar masif Luka pasca operasi Iskemia visceral Pankreatitis Transfusi masif Kanker Suntikan sitokin Overdosis obat Sindrom aspirasi HIV, dll (Sudoyo et al, 2009)

II.5.

Komponen Respon Peradangan

Respon radang memiliki banyak pemain, yaitu sel dan protein plasma dalam sirkulasi, sel dinding pembuluh darah, dan sel serta matriks ekstraselular jaringan ikat di sekitarnya.

Sel-sel jaringan ikat

Sel endotel

Komplemen

Sel-sel dalam sirkulasi Faktor hemokoagulasi plasma

Gambar 2.2. Komponen Penting Sistem Peradangan (Janotha, 2002)

a.

Sel-sel jaringan ikat

Sel jaringan ikat meliputi sentinel untuk menginvasi, misalnya sel mast, makrofag, dan limfosit serta fibroblas yang mensintesis matriks ekstraselular dan dapat berproliferasi untuk mengisi luka. Dalam peristiwa peradangan, sel dari jaringan ikat yang terutama berperan dalam reaksi awal adalah sel mast. Sel mast berasal dari sum-sum tulang dan tersebar luas dalam jaringan; sel ini ditemukan menonjol pada daerah dekat pembuluh darah dan saraf. Sitoplasmanya mengandung granula dilapisi membran dengan berbagai mediator yang aktif secara biologis dan dilepaskan sebagai respon terhadap berbagai rangsangan: (1) cedera fisik, seperti trauma atau panas; (2) reaksi imun yang menyebabkan pengikatan antibodi IgE terhadap reseptor pada membran sel mast; (3) fragmen C3a dan C5a komplemen, juga disebut anafilaktosin; (4) sitokin tertentu seperti IL-1 dan IL-8 (Robbins dkk, 2007).

b. Endotel

Secara umum, dinding pembuluh darah tersusun dari 3 lapisan utama, yakni tunika intima, media dan eksterna. Lapisan paling dalam adalah tunika intima, yang tersusun dari sel-sel endotel (disebut juga endotelium). Lapisan tersebut terdiri atas suatu membran elastik yang dilapisi oleh selapis tunggal sel-sel epitel pipih. Endotelium tersebut memiliki struktur yang luar biasa mulusnya, sehingga hanya memberikan resistensi minimal terhadap aliran darah. Kemulusan semacam ini sangatlah penting untuk menghindari inisiasi proses pembekuan darah (George, 2006). Jejas langsung pada endotel akan mengakibatkan kebocoran vaskuler, kemudian nekrosis dan lepasnya sel endotel. Efek ini biasanya terlihat setelah cedera berat (misalnya luka bakar atau infeksi). Poin terpenting dari kejadian ini, adalah bahwa lepasnya

10

endotel sering kali disertai dengan adhesi trombosit dan trombosis. Pada sebagian kasus, kebocoran dimulai segera setelah terjadi jejas dan menetap selama beberapa jam (atau hari) sampai pembuluh darah yang rusak mengalami trombosis atau diperbaiki. Reaksi ini dikenal sebagai immediate sustained response. Venula, kapiler, dan arteriol semuanya dapat mengalami hal ini, bergantung pada tempat jejas. Sel endotel mengatur beberapa aspek (dan seringkali berlawanan) hemostasis normal. Di satu sisi, pada tingkatan dasar sel ini menunjukkan adanya perangkat antitrombosit, antikoagulan, dan fibrinolisis; di sisi lain, sel ini mampu (setelah mengalami cedera atau aktivasi) menunjukkan fungsi prokoagulan. Yang perlu diperhatikan disini adalah bahwa endotel dapat diaktifkan oleh agen infeksi, faktor hemodinamik, mediator plasma, dan (paling bermakna) oleh sitokin. Keseimbangan antara aktivitas anti- dan protrombosis endotel menentukan terjadinya pembentukan, peningkatan, atau penghancuran trombus. Sifat antitrombosis

Efek antitrombosit Suatu endotel utuh mencegah bertemunya tombosit dengan ECM endotel yang sangat trombogenik. Trombosit inaktif tidak menempel pada endotel, suatu perangkat intrinsik pada membran plasma endotel. Selain itu, jika terjadi cedera endotel, trombosit tersebut dihambat oleh prostasiklin endotel dan nitrit oksida agar tidak menempel pada endotel di sekelilingnya yang tidak cedera.

Sifat antikoagulan Sifat ini diperantarai oleh molekul mirip heparin yang mempunyai membran, dan trombomodulin, yaitu suatu reseptor trombin yang spesifik. Molekul ini bekerjasebagai kofaktor yang

memungkinkan anti-trombin III untuk menginaktivasi trombin, faktor Xa, dan beberapa faktor pembekuan lainnya.

11

Sifat fibrinolisis Sel endotel mensintesis t-PA, yang meningkatkan aktivitas fibrinolisis untuk membersihkan deposit fibrin dari permukaan endotel.

Sifat protrombosis

Sementara sel endotel menunjukkan sifat yang dapat membatasi pembekuan darah, sel tersebut juga bersifat protrombosis. Sebenarnya pada saat jejas endotel menimbulkanadhesi trombosit, peristiwa ini dipermudah oleh faktor von willebrand (vWF), suatu kofaktor penting untuk mengikatkan trombosit pada kolagen dan permukaan lain. Sebaiknya diperhatikan bahwa vWF merupakan produk endotel normal yang ditemukan pada plasma; faktor ini tidak disintesis secara khusus setelah terjadi jejas endotel. Sel endotel diinduksi pula oleh sitokin atau endotoksin bakteri untuk memproduksi faktor jaringan, yang mengaktivasi jalur permukaan eksrinsik. Akhirnya, sel endotel juga menyekresi inhibitor akivator plasminogen, yang menekan fibrinolisis (Robbins dkk, 2007).

Dengan meninjau kembali fungsi fisiologis endotelium, diketahui bahwa sel-sel tersebut memegang peranan yang cukup besar dalam SIRS. Hal ini terlihat jelas pada saat terjadinya gangguan regulasi yang mendasari pembentukan trombus penyebab iskemia sesaat sebelum SIRS beralih menjadi MODS, fenomena ini dikenal juga sebagai trombosis, yakni pembentukan suatu bekuan darah pada pembuluh darah yang tidak mengalami cedera (Janotha, 2002). Jejas endotel merupakan pengaruh yang menonjol dan dengan sendirinya dapat menyebabkan trombosis. Pengaruh ini secara khusus mendominasi dalam pembentukan trombus pada sirkulasi jantung dan

12

arteri, misalnya pada lokasi terjadinya jejas vaskular akibat trauma atau peradangan. Harap diperhatikan bahwa endotel tidak perlu dikikis atau dilukai secara fisik untuk menimbulkan trombosis; setiap terjadi gangguan dalam keseimbangan efek protrombosis dan antitrombosis dapat mempengaruhi peristiwa pembekuan lokal. Oleh karena itu, disfungsi endotel yang bermakna dapat terjadi (misalnya karena endotoksin bakteri). Tanpa memperhatikan penyebab, hilangnya endotel secara fisik mengakibatkan pajanan kolagen subendotel, perlekatan

trombosit, pelepasan faktor jaringan, serta deplesi PGI2 dan PA lokal. Endotel yang mengalami disfungsi dapat menghasilkan faktor prokoagulasi dalam jumlah yang lebih besar dan efektor anti-koagulan dalam jumlah yang lebih kecil (Robbins dkk, 2007).

c.

Sel-sel dalam sirkulasi

Sel-sel dalam sirkulasi terdiri dari leukosit polimorfonuklear (PMN) yang berasal dari sumsum tulang (neutrofil), eosinofil, dan basofil; limfosit dan monosit; serta trombosit. Platelet atau trombosit, pada keadaan fisiologis berperan penting dalam hemostasis. Pada saat dalam aliran darah, trombosit merupakan cakram halus dilapisi membran yang mengeluarkan sejumlah reseptor glikoprotein kelompok integrin. Setelah terjadi jejas vaskular, trombosit bertemu dengan unsur ECM yang biasanya tersimpan di bawah endotel yang utuh; unsur ini meliputi kolagen, proteoglikan, dan glikoprotein adhesif lain.Saat bertemu dengan ECM, trombosit mengalami tiga reaksi umum : (1) adhesi dan perubahan bentuk, (2) Reaksi pelepasan (sekresi), (3) dan agregasi (Robbins dkk, 2007). Leukosit dalam sirkulasi darah yang beremigrasi ke dalam eksudat peradangan berasal dari sumsum tulang, tempat eritrosit dan trombosit juga dihasilkan secara terus menerus. Jumlah tiap jenis

13

leukosit dalam sirkulasi darah perifer sangat terbatas tetapi berubah sesuai kebutuhan jika timbul proses peradangan. Granulosit Granulosit, suatu kelompok leukosit yang terdiri atas neutrofil, eosinofil, dan basofil. Walaupun masing-masing jenis sel tersebut terdapat di dalam sirkulasi darah, leukosit tidak secara acak terlihat di dalam eksudat, tetapi tampaknya sebagai akibat sinyalsinyal kemotaktik khusus yang timbul dalam berkembangnya proses peradangan.

Neutrofil Granulosit yang pertama kali timbul dalam jumlah besar pada eksudat adalah neutrofil. Jika sel-sel ini dilepas ke dalam

sirkulasi darah, maka waktu paruhnya di dalam sirkulasi adalah sekitar 6 jam. Neutrofil membunuh antigen hidup dengan berbagai cara, termasuk mengubah pH intraselular setelah fagositosis, melepas zat-zat antibakteri ke dalam vakuola fagositik, dan menghasilkan zat-zat antibakteri seperti hidrogen peroksida. Dalam keadaan tertentu, enzim-enzim pencernaan dan metabolit-metabolit oksigen pada neutrofil dapat dilepaskan ke dalam jaringan pejamu bukannya ke dalam fagolisosom intraselular. Jika hal ini terjadi, maka neutrofil menjadi agen yang poten pada cedera jaringan . Eosinofil Eosinofil merupakan jenis granulosit lain yang dapat ditemukan dalam eksudat peradangan, walaupun biasanya dalam jumlah yang relatif sedikit. Eosinofil berespon terhadap rangsang kemotaktik; eosinofil memfagositosis berbagai jenis partikel; dan bahkan membunuh mikroorganisme tertentu. Akan tetapi, hal yang berbeda adalah bahwa eosinofil berespon terhadap stimulus kemotaktik khas yang timbul selama reaksi-reaksi alergik dan

14

eosinofil juga mengandung zat-zat toksik serta zat-zat yang memediasi reaksi peradangan. Basofil Jenis granulosit ketiga adalah basofil granula pada jenis sel ini mengandung berbagai enzim, heparin, dan histamin. Basofil tampaknya memberi respon terhadap sinyal kemotaktik yang dilepaskan dalam reaksi imunologik tertentu dan biasanya terdapat dalam jumlah yang sangat kecil di dalam eksudat (Silvia dan Lorraine, 2006). Monosit dan Makrofag Monosit juga berasal dari sumsum tulang, tetapi siklus hidupnya 3 sampai 4 kali lebih lama daripada granulosit. Presentasi sel-sel ini biasanya meningkat seiring dengan semakin lamanya usia eksudat. Sel yang sama, yaitu monosit, di dalam sirkulasi darah disebut makrofag. Setelah aktivasi, makrofag menyekresi produk yang aktif secara biologis dalam jumlah beragam, yang apabila tidak diawasi, dapat menyebabkan jejas jaringan dan

menimbulkan tanda-tanda inflamasi sistemik. Produk tersebut mencakup :

Protease asam dan protease netral Komponen-komponen dan faktor koagulasi Spesies oksigen reaktif dan NO Metabolit AA Sitokin (Silvia dan Lorraine, 2006)

d. Faktor hemokoagulasi plasma

Plasma darah merupakan sumber yang kaya akan sejumlah mediator-mediator penting. Mediator-mediator ini dibentuk melalui kerja enzim proteolitik tertentu yang membangun semacam sistem

15

pertahanan yang saling berhubungan. Agen utama yang mengatur faktor ini adalah faktor hageman (faktor XII), yang terdapat di dalam plasma dalam bentuk inaktif dan dapat diaktifkan oleh berbagai macam tipe cedera (Silvia dan Lorraine, 2006).

e.

Komplemen

Sistem komplemen dapat diaktifkan melalui 2 cara, pertama yaitu melalui kompleks Imunogen-imunoglobulin, dan yang kedua melalui jalur alternatif, yakni jalur aktivasi komplemen yang tidak membutuhkan kompleks antigen-antibodi untuk pengaktifannya. Jalur kedua ini pada kebanyakan kasus diaktifkan oleh endotoksin bakteri, dinding sel fungus, dan selubung luar virus. Pada inflamasi, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi neutrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen, eukosanoid, PAF, pelepasan sitokin, peningkatan

permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan. Faktor inilah yang kemudian membuat kompleks komplemen ikut mengambil bagian yang cukup bermakna dalam respon inflamasi sistemik (Shulman, 1999).

II.6.

Mediator inflamasi

Inflamasi terbagi menjadi 2 pola dasar, yakni inflamasi akut dan kronik. Inflamasi akut adalah radang yang berlangsung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa hari, dan ditandai dengan eksudasi cairan dan protein plasma serta akumulasi leukosit neutrofilik yang menonjol. Di sisi lain, inflamasi kronik berlangsung lebih lama (berhari-hari sampai bertahun-tahun) dan ditandai khas dengan influks limfosit dan makrofag

16

disertai proliferasi pembuluh darah dan jaringan parut. Berikut merupakan mediator yang berperan dalam respon inflamasi akut dan kronik (Robbins dkk, 2007).

a.

Mediator inflamasi akut Amina vasoaktif Contoh dari amina vasoaktif adalah histamin dan serotonin. Pada manusia, histamin menyebabkan dilatasi arteriol dan merupakan mediator utama pada peningkatan permeabilitas vaskuler fase cepat. Serotonin juga merupakan mediator vasoaktif yang berefek sama dengan histamin,ditemukan terutama di dalam granula padat trombosit dan dilepaskan saat terjadinya agregasi trombosit. Protease plasma Banyak efek peradangan diperantarai oleh 3 faktor yang berasal dari plasma yang saling terkait; kinin, sistem pembekuan dan komplemen. Yang akan dibahas pada poin ini adalah sistem kinin. Aktivasi dari sistem kinin menyebabkan pembentukan bradikinin dari prekursornya dalam sirkulasi. Seperti histamin, bradikinin menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, kontraksi otot polos bronkus dan dilatasi arteriol. Selain itu bradikinin juga dapat menimbulkan efek nyeri pada saat dilepaskan dalam jaringan. Metabolit asam arakhidonat (mediator lipid) Asam arakhidonat (AA) merupakan suatu asam lemak tak jenuh ganda, terdapat dalam tubuh dalam bentuk ester sebagai komponen fosfolipid membran sel. Asam arakhidonat dilepaskan dari fosfolipid melalui fosfolipase membran yang sebelumnya telah diaktivasi oleh rangsang mekanik, kimia, atau fisik, atau oleh mediator peradangan seperti C5a. Poses metabolisme AA terjadi melalui satu atau dua jalur utama : siklooksigenase, yang

17

menyintesis prostaglandin dan tromboksan, dan lipoksigenase, yang menyintesis leukotrien dan lipoksin.

Tabel 2.3. Kerja Eikosanoid pada Inflamasi Kerja Vasokontriksi Vasodilatasi Metabolit Tromboksan A2, Leukotrien C4, D4, E4 Prostasiklin (PGI2), PGE1, PGE2, PGD2, Lipoksin Leukotrien C4, D4, E4

Peningkatan pemeabilitas vaskular Kemotaksis dan adhesi leukosit Leukotrien B4, Lipoksin (Robbins dkk, 2007). Sitokin

Sitokin merupakan produk polipeptida dari banyak jenis sel (tetapi pada dasarnya merupakan produk limfosit dan makrofag yang teraktivasi) yang melakukan fungsi jenis sel lainnya. Sitokin dihasilkan selama terjadinya proses radang dan imun, sekresinya bersifat sementara dan diatur secara ketat, namun seringkali berlebihan dalam aktivitas serupa yang dapat diinduksi oleh berbagai protein yang berbeda. Secara garis besar, sitokin dapat dikelompokkan ke dalam 5 kelompok berdasarkan cara kerja atau targetnya.

1.

Sitokin yang mengatur fungsi limfosit, seperti aktivasi, pertumbuhan, dan diferensiasi (misalnya IL-2, yang merangsang proliferasi, dan transforming growth factor yang menginhibisi pertumbuhan limfosit)

2.

Sitokin yang terdapat pada imunitas bawaan, yaitu respon primer terhadap rangsang yang membahayakan. Sitokin ini meliputi 2 sitokin peradangan utama, TNF dan IL-1.

3.

Sitokin yang mengaktifkan sel radang (terutama makrofag) selama terjadi respon imun yang diperantarai oleh sel, seperti interferon- dan IL-2.

18

4.

Sitokin yang merangsang hematopoiesis, yaitu faktor perangsang koloni monosit-granulosit (GM-CSF) dan IL-3.

5.

Kemokin yang memiliki aktivitas kemotaksis terhadap berbagai leukosit (Robbins dkk, 2007).

Nitrit oksida dan radikal bebas yang berasal dari oksigen Nitrit oksida (NO) merupakan gas radikal bebas yang mudah larut dan berumur pendek yan dihasilkan oleh berbagai sel dan mampu memerantarai beberapa fungi efektor. NO banyak berperan dalam inflamasi, yaitu (1) relaksasi otot polos pembuluh darah, (2) antagonisme semua tahap aktivasi trombosit, (3) penurunan rekrutmen leukosit pada tempat radang, dan (4) berperan sebagai agen mikrobisidal pada makrofag teraktivasi (Robbins dkk, 2007).

b. Mediator Inflamasi Kronik Protease asam dan protease netral Komponen komplemen dan faktor koagulasi Walaupun hepatosit merupakan sumber utama protein ini di dalam plasma, makrofag teraktivasi dapat melepaskan protein ini dalam jumlah yang bermakna secara lokal ke dalam matriks ekstraselular. Komponen ini, meliputi protein komplemen C1 sampai C5; properdin; faktor koagulasi V dan VIII; dan faktor jaringan. Spesies oksigen reakif dan NO Metabolit AA (eikosanoid) Sitokin, seperti IL-1 dan TNF, serta berbagai faktor pertumbuhan yang mempengaruhi proliferasi sel otot polos dan fibroblas, serta produksi matriks ekstraselular.

19

II.7.

Patogenesis

Suatu reaksi inflamasi yang masif mendasari baik SIRS maupun MODS, dan karena respon inflamasi yang mirip pada kedua kasus ini, dipikirkanlah patofisiologi yang sama.

Gambar 2.4 Teori Baru MODS (Sudoyo et al, 2009)

Akibat dari jejas lokal atau infeksi, mediator-mediator proinflamasi dilepaskan untuk melawan antigen-antigen asing dan mempercepat proses penyembuhan luka. Kemudian akan diikuti pelepasan mediator-mediator anti-inflamasi untuk meregulasi proses ini. Apabila homeostasis dicapai, pasien akan sembuh. Namun, jika jejas patologis berat, dan mekanisme pertahanan lokal tidak berhasil mengatasinya, maka mediator-mediator inflamasi akan masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan merekrut leukositleukosit baru di daerah inflamasi. Terjadilah respon terhadap stres di

20

seluruh tubuh. Sekali lagi, mediator-mediator anti-inflamasi dilepaskan ke dalam sirkulasi sistemik untuk memperbaiki kaskade proinflamasi sehingga tercapai kembali homeostasis. Bila respon proinflamasi sistemik yang terjadi sifatnya berat, atau bila respon anti-inflamasi sebagai kompensasinya tidak adekuat sehingga gagal meregulasi respon proinflamasi, terjadilah ketidakseimbangan dengan predominan proinflamasi. Pada keadaan ini didapatkan tanda-tanda SIRS, dan mulai didapat ancaman disfungsi organ. Sebaliknya, jika terjadi predominansi respon anti-inflamasi, dengan akibat anergi dan

imunosupresi, keadaan ini dinamakan compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS). Kelangsungan hidup bergantung pada tercapainya homeostasis. Bila homeostasis tidak berhasil dicapai, sampailah pada fase terakhir proses patogenik ini, immunological dissonance. Pada fase ini keseimbangan antara proses pro- dan anti-inflamasi hilang, sehingga secara klinis didapatkan tanda-tanda MODS. Terdapat beberapa peran yang sangat penting dalam terjadinya reaksi inflamasi sistemik.

a) Peran sitokin :

Beberapa sitokin yang berperan dalam terjadinya SIRS dan MODS : TNF-, IL-1, IL-8, IL-6, IL-10, yang kadarnya berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas sepsis. TNF- dan IL-1, diproduksi terutama oleh monosit. Selain mengantarai demam, sitokin-sitokin ini mengaktivasi pembekuan, menginduksi ekspresi molekul-molekul adhesi, saling memacu sintesis keduanya, dan memicu produksi IL-6, IL-8 dan IL-10. IL-6 memicu fase akut produksi protein dan meregulasi produksi TNF- dan IL-1. Sebagai respon terhadap mediator-mediator proinflamasi, akan diproduksi sitokin-sitokin anti-inflamasi dan antagonis sitokin. IL-4,

21

IL-10 dan IL-13 menginhibisi produksi sitokin leukosit. Antagonis reseptor IL-1 (IL-1RA) dan reseptor TNF terlarut pada konsentrasi tinggi akan mengikat IL-1 dan TNF. Dengan demikian akan mencegah aktivitas biologisnya. Suntikan IL-10 mengurangi produksi TNF- dan menurunkan mortalitas sedangkan anti IL-10 meningkatkan mortalitas sepsis pada binatang percobaan. Kadar IL-10 yang berlebihan, diperkirakan sebagai predisposisi untuk imunosupresi, ditemukan pada pasien-pasien yang meninggal karena sepsis. Di sisi lain, kadar IL-10 yang rendah diperkirakan memudahkan terjadinya inflamasi yang tidak terkontrol, dikaitkan dengan memburuknya prognosis ARDS. Kadar sitokin yang abnormal akan mempengaruhi kemampuan sel untuk memproduksi baik mediator proinflamasi maupun mediator anti-inflamasi. Fenomena ini dapat menerangkan modem two-hit pada patogenesis SIRS maupun MODS (gambar 2.2), dimana jejas awal tidak sanggup/cukup kuat untuk menimbulkan MODS, kecuali ada faktor-faktor lain, misalnya infeksi sekunder, atau dilepaskannya sitokin-sitokin dari usus maupun paru (Sudoyo et al, 2009).

b) Peran mediator lipid

Bila kaskade inflamasi diaktifkan, PLA2 (phospolipase A2) memetabolisme membran fosfolipid dari sel-sel inflamasi untuk memproduksi PAF (platelet activating faktor) dan AA (asam arakhidonik). AA akan dimetabolisme oleh siklooksigenase atau 5 lipoksigenase menghasilkan sejumlah prostaglandin dan leukotrien, yang mempunyai efek pro- dan anti-inflamasi seperti pada beberapa sitokin. TXA2 (tromboksan A2) mempunyai peran yang penting pada fase akut dari kerusakan organ antara lain engan merangsang agregasi trombosit sehingga terjadi trombosis di mikrovaskular dan kerusakan jaringan. TXA2 dapat menyebabkan bronkokonstriksi dengan akibat

22

V/Q mismatch dan menyebabkan depresi miokard. Kadar TXB2 (metabolit TXA2 yang stabil) yang tinggi ditemukan pada pasien sepsis yang fatal. Berbeda dengan TXA2, PGE2 dan prostasiklin mempunyai efek yang menguntungkan. Sementara efek negatif yang utama adalah vasodilatasi, molekul-molekul ini berperan dalam menstabilkan lisosom dan dengan demikian mempunyai efek antiproteolitik, menginhibisi aktivasi sel T dan sel B serta mencegah produksi sitokin oleh makrofag. PAF bekerjasama dengan sitokin-sitokin lain, meningkatkan produksi IL-1 dari monosit. PAF juga mempunyai efek langsung pada proses inflamasi yaitu terhadap endotel dengan hasil adhesi sel-sel neutrofil dan meningkatnya permeabilitas vaskular (Sudoyo et al, 2009).

c) Pengaruh genetik

Pasien yang berasal dari keluarga dengan produksi TNF yang rendah, mempunyai resiko peningkatan sebesar 10 kali lipat infeksi meningokokus yang bersifat fatal, dan resiko ini naik menjadi 20 kali lipat bila produksi IL-10 tinggi. Sayangnya determinan genetik terhadap prognosis sepsis maupun MODS ternyata lebih kompleks dari sekedar ekspresi kuantitatif satu atau beberapa sitokin (Sudoyo et al, 2009).

d) Kerusakan jaringan

Kerusakan jaringan terjadi selama proses inflamasi dan berjalan progresif menuju disfungsi dan berakhir dengan gagal organ. Endotel vaskular mengekspresikan molekul-molekul adhesi sehingga leukosit berpindah tempat dari sirkulasi ke dalam jaringan. Leukosit berkelompok sebagai respon terhadap kemokin seperti IL-8, degranulasi sel-sel leukosit melepaskan protease-protease seperti

23

elastase dan melatoproteinase matriks yang merusak struktur jaringan. Leukosit-leukosit yang teraktivasi memprodusi ROS (reactive oxygen species) yang ikut berperan dalam kerusakan jaringan (Sudoyo et al, 2009).

e) Peran nitrit oksida

Inducible nitrit oxyde sintase (iNOS) dalam respon terhadap inflamasi menghasilkan NO dalam jumlah berlebihan. NO

menyebabkan vasodilatasi, inotropik negatif dan nitrosilasi jaringan. Miosit pasien sepsis menunjukkan nitrosilasi dari protein intraselular. Salah satu syarat berfungsinya suatu organ secara normal adalah kemampuan sel-sel epitel menjaga permeabilitas paraselular dan nitrosilasi merusak integritas paraselular dengan akibat antara lain meningkatnya..permeabilitas..mukosa..usus...Loss...of..compartmentalization terjadi pada ARDS, gagal ginjal akut dan kolestasis intrahepatik (Sudoyo et al, 2009).

f)

Hipoksia jaringan dan kerusakan jaringan karena perfusi buruk

Kematian sel karena hipoksia dapat menyebabkan respon inflamasi. Hipoksia juga mengakibatkan sel-sel epitel melepaskan TNF- dan IL-8 dengan akibat meningkatnya .permeabilitas epitel. IL-8 berperan sebagai kemotraktan terhadap neutrofil, dan memblok efek autokrin dari TNF- sehingga fungsi penyekat (barrier) dipertahankan. Hipoksia juga menyebabkan pelepasan IL-6, sitokin utama dalam respon fase akut. Reperfusi jaringan yang iskemik akan diikuti pembentukan ROS sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh oksidase xantin, dan metabolisme AA serta produksi superoksida oleh neutrofil yang teraktivasi. Sebagai tambahan, terjadi influks

24

kalsium ke dalam sel dengan akibat kerusakan sel (Sudoyo et al, 2009).

g) Apoptosis

Apoptosis atau kematian sel yang terprogram adalah suatu mekanisme penting dalam homeostasis selular pada organisme multiselular. Fenomena ini dilestarikan secara genetik, suatu mekanisme yang memerlukan energi, yang bertujuan mengontrol jumlah sel. Berbeda dengan keadaan tanpa inflamasi dan respon inflamasi akut, pada SIRS/MODS terjadi perubahan dinamik dan regulasi dari apoptosis.

Tabel 2.4. Apoptosis dalam Patofisiologi Sepsis Pengamatan Penundaan apoptosis neutrofil Hipotesis Menguntungkan Meningkatkan fungsi Memperpanjang fungsi Merugikan Memperpanjang elaborasi metabolit yang bersifat toksik Dapat mengakibatkan nekrosis neutrofil Menguntungkan Mengurangi otoreaktivitas Mengurangi sel-sel efektor yang dapat memperpanjang proses inflamasi Supresi imun Merugikan Mengurangi beban sel-sel sekarat Menguntungkan Menghapus jejak inflamasi Merugikan Mengurangi kapasitas fungsi dari organ (Sudoyo et al, 2009)

Apoptosis limfosit meningkat

Apoptosis parenkim

h) Peranan gangguan koagulasi

Penelitian pada mikrosirkulasi hati menunjukkan bahwa dalam waktu 5 menit setelah penyuntikan endotoksin telah terjadi mikrotrombus. Bila tantangan endotoksin di dalam sirkulasi sistemik

25

berlanjut maka bekuan-bekuan fibrin akan mulai terakumulasi. Akibatnya terjadi daerah-daerah hipoperfusi, dan nekrosis koagulasi serta kerusakan jaringan yang ireversibel. Dengan mengukur aktivasi koagulasi dapat dipastikan bahwa pada semua pasien syok septik terjadi trombin. Mekanisme kontrol utama terhadap pembentukan trombin adalah jalur antikoagulasi protein C. Trombin bersifat proinflamasi, prokoagulasi dan juga regulasi proliferasi selular melalui

perangsangan pelepasan growth factor. Defisiensi protein C pada SIRS/MODS memudahkan terjadinya trombin, dengan akibat disfungsi sel-sel endotel.

Gambar 2.5. Spiral Progresi Inflamasi-Koagulasi (Sudoyo et al, 2009)

i.

Peranan intervensi medis dalam SIRS/MODS

Banyak efek merugikan yang timbul sebagai akibat penggunaan alat-alat penunjang kehidupan di ICU yang turut berperan dalam penurunan fungsi organ.

26

Tabel 2.5. Faktor Latrogenik yang Berperan pada Kerusakan Jaringan dalam Patogenesis SIRS & MODS Intervensi medis Komplikasi kateterisasi venasentral dan arteri pulmonalis Komplikasi dan kerusakan jaringan - Pendarahan - Infeksi - Simpul dan kateter - Aritmia - Infark paru, pecah arteri pulmonalis - Target terapi tidak tepat Komplikasi terapi cairan - Hipovolemia yang tidak I.V. terdeteksi - Penurunan tekanan onkotik - Pemberian cairan kristaloid atau koloid berlebihan - Edema paru Komplikasi obat inotropik - Aritmia dan vasopresor - Iskemia/infark miokard - Vasokonstriksi yang tidak dikehendaki - Hiperglikemia - Asidosis metabolik Kompilasi ventilasi - Volutrauma mekanik - Gangguan hemodinamik - Pelepasan sitokin ke dalam sirkulasi sistemik - Supresi imun Komplikasi nutrisi - Hiperglikemia parental - Steatosis dan disfungsi hati - Produksi CO2 berlebih - Supresi imun - Atrofi mukosa gastrointestinal dan limfoid (Wim dan Sjamsuhidajat, 2005)

II.8.

Gambaran Klinis dari Konsekuensi SIRS

a.

Gangguan kardiovaskular

Pada MODS, NO menurunkan resistensi vaskular sistemik, dan bersama TNF- serta IL-1 menekan fungsi miokard. Penurunan perfusi akan terjadi di semua organ. Hilangnya fungsi penyekat dari

27

endotel menyebabkan edema dan redistribusi cairan. Resusitasi cairan dapat menyebabkan dilatasi miokard. Pada pasien sepsis indeks kardiak meningkat. Sepertiga pasien sepsis mengalami disfungsi miokard. Secara definisi, gagal kardiovaskular dideteksi apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut : HR (heart rate) 54/menit MAP (mean arterial pressure) 49 mmHg VT (ventricular tachycardia) atau VF (ventricular fibrillation) pH serum 7,24 dengan PCO2 40 mmHg (Lumb, 1991).

b. Disfungsi respirasi Disfungsi pulmonar sering terjadi pada pasien SIRS dengan tanda-tanda : takipnea, hipoksemia (rasio PaO2/F1O2 menurun) dan hiperkarbia. Sepsis/SIRS dapat berkembang menjadi ALI (acute lung injury) bahkan ARDS (acute respiratory response syndrome). Enam puluh persen pasien syok septik mengalami ARDS. Hipoksemia dan hipoksia pada SIRS dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan dapat pula terganggu akibat keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung yang secara langsung akan menimbulkan efek pada oksigenasi jaringan. Transpor oksigen ke jaringan juga dipengaruhi oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskular.

28

Tabel 2.6. Pembakuan Definisi Disfungsi Respirasi Terkait SIRS/MODS Tipe Gagal respirasi Acuan 5/menit, atau 49/menit 50mmHg 350 mmHg Ventilasi mekanik atau CPAP pada hari ke-4 PaO2/FIO2 < 200 mmHg PCWP < 18 mmHg Infiltrat difus pada foto rontgen dada Tidak ada infeksi paru atau penyebab lain dari distress pernapasan Penurunan pulmonary compliance Riwayat penyakit yang menyokong PaO2/FIO2 < 300 mmHg (Acuan lainnya sama dengan acuan pada ARDS) (Lumb, 1991) Variabel RR PaCO2 P(A-a) O2

ARDS

ALI

c.

Disfungsi ginjal Ginjal mudah mengalami kerusakan jaringan yang diperantarai oleh leukosit melalui produksi protease dan ROS. Hipovolemia, cardiac output yang rendah, obat-obat yang bersifat nefrotoksik, tekanan intra-abdominal yang meningkat, dan rabdimiolisis berperan dalam disfungsi ginjal. Medula yang lebih aktif dalam metabolisme relatif lebih parah daripada korteks ginjal dalam menghadapi iskemia. Berikut adalah manifestasi klinis yang dapat ditemukan : Diuresis 479 ml/24 jam atau 159 ml/8 jam BUN 100 mg/dl Kreatinin serum 3,5 mg/dl (Lumb, 1991)

d. Disfungsi gastrointestinal Hipoperfusi splanchnic sering dijumpai pasca trauma, pada sepsis dan syok. Iskemia mukosa usus meningkatkan permeabilitas dengan akibat terjadi translokasi bakteri dan mediator-mediator ke dalam

29

sirkulasi sistemik. Fenomena ini mendukung teori model two-hit dalam patogenesis SIRS/MODS. Terjadi nitrosilasi dalam sel-sel epitel usus yang juga akan menaikkan permeabilitas usus. Manifestasi iskemia splanchnic dapat berupa pendarahan stress ulcer, Ileus, hepatitis iskemik, kolesistitis tanpa batu dan pankreatitis. Hiperglikemia terjadi sebagai akibat meningkatnya glukoneogenesis dan gangguan bersihan glukosa. Lipolisis meningkatkan gliserol dan asam lemak bebas dalam plasma serta menurunkan keton. Pada MODS lanjut terjadi hipertrigliseridimia akibat menurunnya bersihan trigliserida, dan praterminal terjadi kegagalan glukoneogenesis, yang menyebabkan hipoglikemia.

Tabel 2.7. Gagal hati dan variabelnya Variabel Acuan Bilirubin serum 6 mg/dl PT (prothrombin time) > 4 s di atas kontrol (Samra dan Summers, 1996)

e.

Disfungsi neurologis Disfungsi pada SSP menjadi salah satu dari konsekuensi SIRS jika selama respon inflamasi berlangsung ditemukan skor glasgow coma scale dengan nilai 6 tanpa pemberian bahan yang bersifat sedatif (McKinlay, 2003)

II.9.

Penatalaksanaan Umumnya, pengobatan untuk SIRS diarahkan pada masalah yang mendasari atau penyebab jejas, hanya saja pada keadaan berat, tatalaksana terutama dilakukan untuk menangani gejala-gejala syok yang mengarah pada kematian. Meskipun SIRS hanyalah sejumlah proses menuju kegagalan sistem organ, sangatlah penting untuk memahami bahwa tanpa penanganan secepat mungkin, SIRS dapat menjadi keadaan gawat darurat yang sifatnya fatal (Hotchkiss, 2003).

30

Pada tahun 2004, ACCP dan SCCM merekomendasikan suatu pegangan dalam tatalaksana SIRS, sepsis, syok sepsis dan MODS dengan urutan sebagai berikut : 1). Resusitasi awal; 2). Diagnosis; 3). Terapi antibiotik; 4). Kontrol sumber infeksi; 5). Terapi cairan; 6). Vasopresor; 7). Terapi inotropik; 8).kortikosteroid; 9). Recombinant human activated protein C; 10). Pemberian produk darah; 11). Ventilasi mekanik; 12). Sedasi/analgetik; 13). Kontrol gula darah; 14). Terapi pengganti fungsi ginjal; 15). Terapi bikarbonat; 16). Pencegahan trombosis vena dalam; 17). Pencegahan stress ulcer.

a.

Tatalaksana suportif Hal utama yang perlu diperhatikan di sini adalah konsekuensi dari SIRS, yakni kegagalan organ. Seiring berjalannya waktu, pasien SIRS/sepsis akan menerima konsekuensi yang fatal apabila tidak mendapat terapi penunjang yang tepat. Oksigenasi Terapi ini terutama diberikan apabila ditemukan tanda-tanda pasien mengalami hipoksemia dan hipoksia berat. Dalam tatalaksana hipoksemia dan hipoksia semua faktor yang mempengaruhi baik ventilasi, perfusi, delivery dan penggunaan oksigen perlu mendapat perhatian dan dikoreksi. Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal nafas bila disertai penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik perlu segera dilakukan. Terapi cairan Hipovolemia pada SIRS perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCL 0,9 % maupun ringer laktat) maupun koloid. Kristaloid merupakan pilihan terapi awal karena mudah didapatkan, tetapi perlu diberikan dalam jumlah banyak. Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Pada keadaan albumin < 2 gr/dl koreksi

31

albumin perlu diberikan. Transfusi eritrosit diperlukan pada keadaan pendarahan aktif atau bilamana kadar hemoglobin rendah pada keadaan iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar HB yang dicapai pada SIRS dipertahankan di atas 8 hingga 10 g/dl. Namun pertimbangan kadar HB bukan hanya berdasarkan kadar HB semata, melainkan juga keadaan klinis pasien, sarana yang tersedia, serta keuntungan dan kerugian pemberian transfusi. Vasopresor dan Inotropik Vasopresor diberikan apabila keadaan hipovolemik teratasi masih ditemukan kondisi hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri ratarata (MAP) 60 mmHg, atau tekanan darah sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mikrogram (mcg)/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit. Sebagai inotropik yang dapat digunakan dobutamin dengan dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mcg/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase. Bikarbonat Pada SIRS terjadi hipoperfusi dengan konsekuensi terjadinya gangguan transpor karbondioksida dari jaringan, sehingga akan terjadi penurunan pH sel ke tingkat yang sangat rendah. Secara empirik bikarbonat dapat diberikan bila pH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik. Disfungsi renal Gangguan fungsi renal pada SIRS terjadi sebagai akibat buruknya perfusi ke organ tersebut. Dopamin dosis renal (1-3

mcg/kg/menit) terbukti tidak menurunkan mortalitas, untuk itu sebagai terapi pengganti dilakukan hemodialisis dan hemofiltrasi kontinu.

32

Nutrisi Pada SIRS, kecukupan nutrisi berupa kalori, protein (asam amino), asam lemak, cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan baru diberikan secara parenteral.

Pengendalian kadar glukosa darah juga perlu dilakukan oleh karena berbagai penelitian menunjukkan manfaatnya terhadap proses inflamasi dan penurunan mortalitas. Kortikosteroid Beberapa penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa dengan pemberian kortikosteroid dengan dosis fisiologis didapatkan perbaikan syok dan disfungsi organ (Bone, 1992).

b. Kontrol Kausa

Hal terpenting dalam tatalaksana SIRS adalah menghilangkan faktor presipitasi dan penyebab atau sumber infeksi (khususnya sepsis).

Antibiotik Usaha mencari pathogen penyebab infeksi harus dilakukan maksimal, termasuk kultur darah dan cairan badan, pemeriksaan serologi dan aspirasi perkutan. Pemberian antimikroba yang tepat pada awal perjalanan penyakit infeksi akan memperbaiki prognosis dan bersama-sama dengan pencegahan infeksi sekunder serta penyakit nosokomial akan menurunkan insiden MODS.

Pembedahan Umumnya dilakukan pada tatalaksana SIRS yang disebabkan oleh trauma. Sumber dari respon inflamasi tidak selalu jelas, kadangkadang diperlukan pembedahan eksplorasi terutama bila dicurigai sumber inflamasi berasal dari intra-abdomen.

33

Kontrol kausa lainnya Faktor-faktor lain seperti burns (luka bakar) dan trauma disertai fraktur dapat memicu respon inflamasi sistemik. Untuk itu, fiksasi patah tulang yang lebih dini, debridemen luka bakar, reseksi usus yang iskemik atau jaringan mati serta pengasatan pus perlu dilakukan untuk mengontrol penyebab SIRS (Bone, 1992).

c.

Terapi inovatif

Modulasi imun Penelitian berskala besar dengan pemberian antibodi monoklonal serta obat-obatan lain yang bertujuan untuk memanipulasi sistem imun menunjukkan tidak adanya penurunan presentasi mortalitas pasien-pasien Sepsis.

Inhibitor NO Dari penelitian terbukti pemberian inhibitor NOS bahkan meningkatkan mortalitas. Di masa mendatang mungkin inhibitor yang selektif terhadap iNOS mempunyai peranan dalam tatalaksana MODS

Filtrasi darah Hemofiltrasi volume tinggi (2-6 filtrasi/jam) mungkin dapat menyaring sitokin-sitokin dan mediator inflamasi lainnya dan mengeluarkannya dari jaringan.

Manipulasi kaskade pembekuan darah Pemberian terapi ini menghasilkan penurunan mortalitas pada pasien sebesar 6% (Bone, 1992).

34

BAB III PENUTUP

III.1. Kesimpulan

1.

SIRS adalah respon peradangan sistemik yang dapat muncul sebagai akibat dari faktor yang sifatnya infeksius maupun noninfeksius.

2.

SIRS

berkaitan

erat

dengan

sepsis

dan

MODS

sebagai

konsekuensinya. 3. Komponen yang berperan dalam tercetusnya SIRS tidak lain adalah komponen dari sistem inflamasi, yakni leukosit, platelet, faktor hemokoagulasi plasma, komplemen dan sel endotel. 4. Inflamasi maupun proses perbaikan jaringan tubuh sangat potensial dalam menimbulkan bahaya. 5. MODS dapat muncul sebagai akibat langsung dari jejas awal namun dapat pula muncul sebagai konsekuensi dari SIRS. 6. SIRS membutuhkan penanganan yang dilakukan secepat mungkin mengingat konsekuensi yang ditimbulkannya akan bersifat fatal bagi pasien.

III.2. Saran

Walaupun dalam dua dekade terakhir ini banyak banyak dilakukan penelitian mengenai terapi yang tepat pada pasien SIRS, hasilnya masih jauh dari memuaskan. Adanya tumpang tindih dari berbagai terapi membuat penatalaksanaan dari fenomena medis ini tetap saja gagal dalam menyelamatkan pasien. Karena itu, sangat disarankan untuk terus menggali informasi yang lebih rinci lagi mengenai materi ini.

35

DAFTAR PUSTAKA

Bone RC. Definition for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for The Use of Innovative Therapies in SIRS. The ACCP/SCCM consensus conference comittee. Chest 1992; 101: 1644-55. George HF., George JH. Biologi Edisi 2 Vol 1. Jakarta. Penerbit Erlangga. 2006. Hotchkiss RS. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. N Engl J Med. 2003; 348 : 138. Janotha J. 2002. SIRS and MODS (On-line). Praha.http://www.lf1.cuni.cz/patf. Diunduh pada 5 November 2011. Kumar V., Cotran R., Robbins S. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Vol 1. Jakarta. EGC. 2007. Lumb PD. Multiple Organ Failure in Critically Ill patients. Medical Progress 2002; July : 27-35. Sylvia AP., Lorraine MW. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 6 Vol 1. Jakarta. EGC. 2006. Sudoyo AW., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat Jilid I. Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. 2009. Stephen JM., William FG. Patofisiologi Penyakit Edisi 5 Vol 1. Jakarta. EGC. 2007. Sjamsuhidajat R., Wim DJ. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 Volume1. Jakarta. EGC. 2005. Shulman ST. Pengenalan Penyakit Infeksi. Dalam: Dasar Klinis dan Penyakit Infeksi Edisi IV (terjemahan). Gajah Mada University Press; 1994.h.1-5. Samra JS., Summers LKM., Frayn KN. Sepsis and Fat Metabolism. Br J Surg 1996; 83 : 1186-96.

36