1 ESTNDARES INTERNACIONALES |Document

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ANEXO 1
Documentacin requerida para la Auditora

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica S i s t e m a N a c i o n a l d e C e r t i f i c a c i n d e E s t a b l e c i mi e n t o s d e A t e n c i n M d i c a

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Las Polticas, procedimientos y otros documentos que se enlistan a continuacin debern encontrarse por escrito, ya sea en formato electrnico o impresos, durante la auditora para la Certificacin de Hospitales. Por favor lea el enunciado del Estndar y el propsito del mismo para una mejor comprensin de los requerimientos de cada elemento medible. En negritas se observan los elementos medibles nacionales.

METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

MISP Metas Internacionales de Seguridad del Paciente International Patient Safety Goals
ESTNDAR Meta 1 ELEMENTO MEDIBLE 1. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de la identificacin del paciente. 2. Las polticas y/o procedimientos exigen el uso de dos identificadores del paciente, sin incluir el nmero de habitacin ni la ubicacin del paciente. 1. Existen las polticas y/o procedimientos que aseguran la precisin de las rdenes verbales y telefnicas 1. Existen las polticas y/o procedimientos que guen ubicacin, etiquetado y almacenamiento seguro de electrlitos concentrados. 1. Existen las polticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal, a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto, incluyendo procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones. 2. Se identifican los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones en los que se requiera el uso del protocolo universal. 1. Existen las polticas y/o procedimientos para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud. 3. Se cuenta con un programa efectivo para la higiene de las manos y se encuentra implementado. 1. Existen las polticas y/o procedimientos para la reduccin del riesgo de daos sufridos por los pacientes a causa de cadas en el establecimiento.

Meta 2

Meta 3

Meta 4

Meta 5

Meta 6

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ESTNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

ACC Acceso y Continuidad de la Atencin Access to Care and Continuity of Care

ESTNDAR ACC.1.1 ACC.1.3 ELEMENTO MEDIBLE 6. Las polticas y los procedimientos definen como atender a los pacientes cuando no hay camas disponibles en los servicios. 1. Los directivos y el personal del establecimiento identifican y documentan las barreras ms comunes en su poblacin de pacientes. 1. El establecimiento ha definido criterios de ingreso y egreso para sus servicios o unidades de cuidados intensivos y especializados, incluidos la investigacin en seres humanos y otros programas, para atender las necesidades especiales de los pacientes. 2. Se establecen criterios o polticas que determinan la adecuada y oportuna transferencia de los pacientes dentro del establecimiento. 5. Existen Polticas y Procedimientos que guan el proceso de interconsulta mediante el cual se asegura la respuesta oportuna de cada servicio requerido para ejecutar un tratamiento o coadyuvar en el tratamiento de un paciente hospitalizado. 1. Existe una poltica que establece la derivacin y/o el alta apropiados para los pacientes 1. Existe una poltica que gua el traslado de pacientes a otro establecimiento.

ACC.1.4

ACC.2

ACC.3 ACC.4

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PFR Derechos del Paciente y de su Familia Patient and Family Rights

ESTNDAR PFR.1.3 ELEMENTO MEDIBLE 1. El establecimiento determin su nivel de responsabilidad por las pertenencias de los pacientes. 5. Existen polticas y procedimientos que establecen cmo actuar en casos donde se atienden pacientes con problemas sistmicos que presentan estados de agresividad, violencia o problemas psiquitricos. 1. El establecimiento identifica sus grupos de pacientes vulnerables. 1. El establecimiento ha identificado su posicin ante la negativa de un paciente a someterse a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que pretendan prolongar de manera innecesaria su vida 1. El establecimiento cuenta con un proceso de consentimiento informado claramente definido, descrito en las polticas y procedimientos.

PFR.1.4

PFR.1.5

PFR.2.3

PFR.6 PFR.6.2 PFR.6.4.1 PFR.7 PFR.9 PFR.11

1. El establecimiento cuenta con un proceso para aquellos casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento informado. 1. El establecimiento cuenta con un listado que contiene los nombres de los procedimientos y tratamientos que requieren un consentimiento informado especfico. 7. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de informacin y decisin. (estudios clnicos, investigaciones o ensayos clnicos en seres humanos) 3. El establecimiento ha definido el propsito de las actividades de supervisin del comit. 1. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de procuracin y donacin. 2. Existen polticas y procedimientos que guan el proceso de transplante.

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AOP Evaluacin del Paciente Assessment of Patients

ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE 1. Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes hospitalizados. 2. Hay polticas y procedimientos que definen la informacin que debe ser obtenida en los pacientes ambulatorios. 3. Hay polticas y procedimientos que identifican la informacin que se documentar para las evaluaciones. 1. El contenido de las evaluaciones realizadas por cada disciplina clnica se define en las polticas. 2. El contenido de las evaluaciones realizadas a pacientes hospitalizados y ambulatorios se define en las polticas. 1. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin nutricional ms exhaustiva. 4. El personal calificado elabora criterios para identificar pacientes que requieren una evaluacin funcional ms exhaustiva.
1.

AOP.1

AOP.1.1

AOP.1.6

AOP.1.8.1

Existe un proceso para identificar a aquellos pacientes en quienes es crtica la planificacin del alta.

AOP.2

5. Una poltica establece las circunstancias, tipo de pacientes y/o poblaciones de pacientes en quienes la evaluacin del mdico podr realizarse con ms de 1 da de intervalo, e identifica el intervalo de revaloracin para dichos pacientes( por ejemplo cada 2 o 3 das). 1. Existe un programa de seguridad implementado en los Servicios de Laboratorio, adecuado para los riesgos y peligros que se encuentran 1. El establecimiento ha definido el tiempo esperado para los resultados. (de los Servicios de Laboratorio) 1. Existe un programa de administracin de equipo en los Servicios de Laboratorio, que est implementado 1. 2. 3. 4. Procedimientos que guan la solicitud de anlisis. Procedimientos que guan la recoleccin e identificacin de muestras. Procedimientos que guan el transporte, almacenamiento y conservacin de muestras. Procedimientos que guan la recepcin y rastreo de muestras.

AOP.5.1 AOP.5.3 AOP.5.4

AOP.5.6

AOP.5.9 AOP.6.2 AOP.6.8

1. Existe un programa de control de calidad para los Servicios de Laboratorio. 1. El establecimiento ha implementado un programa de seguridad radiolgica.

1. El establecimiento ha implementado un programa de control de calidad para los servicios de radiologa y diagnstico por imagen.

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COP Atencin del Paciente Care of Patients

ESTNDAR COP.1 ELEMENTO MEDIBLE 2. Las polticas y procedimientos guan la atencin uniforme y reflejan el cumplimiento de las leyes y reglamentaciones relevantes. 1. Los lderes del establecimiento identificaron los pacientes y servicios de alto riesgo. 2. Los lderes emplean un proceso de colaboracin para elaborar polticas y procedimientos para los pacientes y servicios de alto riesgo. 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes de urgencia. 1. Hay polticas y procedimientos que guan el uso uniforme de servicios de reanimacin en todo el establecimiento 1. Hay polticas y procedimientos que guan la manipulacin, el uso y la administracin de sangre y hemoderivados. 3. Las polticas y procedimientos que guan el uso de sangre y hemoderivados, priorizan situaciones crticas, por ejemplo hemorragia vaginal de la mujer gestante. 4. Las polticas y procedimientos garantizan la existencia de sangre y hemoderivados las 24 horas del da, los 365 das del ao o los mecanismos para conseguirla. 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes comatosos. 2. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes en soporte vital. 4. Hay polticas y procedimientos que guan el cuidado integral de los pacientes en las Unidades de Cuidados intensivos (adultos, peditricos y neonatales) 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes con enfermedades contagiosas. 2. Hay polticas y procedimientos adecuados que guan la atencin de los pacientes inmunodeprimidos. 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes dializados. 1. Hay polticas y procedimientos que guan el empleo de la sujecin. 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes adultos mayores delicados y dependientes. 3. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes peditricos y dependientes. 5. Hay polticas y procedimientos que guan la identificacin y atencin de los pacientes en riesgo de abuso. 1. Hay polticas y procedimientos que guan la atencin de los pacientes sometidos a quimioterapia o a otros medicamentos de alto riesgo. 5. Existe un procedimiento confiable y vlido para identificar errores en la indicacin y/o dotacin de dietas especiales.
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COP.3

COP.3.1 COP.3.2

COP.3.3

COP.3.4

COP.3.5

COP.3.6 COP.3.7

COP.3.8

COP.3.9 COP.5

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ESTNDAR

ELEMENTO MEDIBLE 1. Existen polticas y procedimientos que guan la Planificacin Familiar 2. Existen polticas y procedimientos que guan sobre la atencin a vctimas de violencia familiar. 3. Existen polticas y procedimientos que guan sobre deteccin oportuna de cncer. 4. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin del embarazo, parto y puerperio. 1. El establecimiento ha definido las indicaciones para practicar una cesrea. 3. El establecimiento ha definido las indicaciones para la realizacin de legrado uterino instrumentado. 1. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias ginecobsttricas 2. Existen polticas y procedimientos que guan la atencin de las urgencias neonatales. 1. Existen polticas y procedimientos que guan prctica de Acupuntura de acuerdo a las reglamentaciones y normatividad vigente

COP.8

COP.8.1

COP.8.4 COP.9

ASC Anestesia y Atencin Quirrgica Anesthesia and Surgical care

ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE 1. Hay polticas y procedimientos que se utilizan para guiar la atencin de los pacientes sometidos a sedacin moderada y profunda; en dnde se identifican al menos los elementos mencionados en el propsito. 8. Existen polticas y procedimientos que guen el proceso de aplicacin de sedacin por un mdico no anestesilogo. Se identifican los mdicos y los servicios autorizados. 5. Se cuenta con un listado de los procedimientos quirrgicos e invasivos que se realizan fuera de quirfano.

ASC.3

ASC.7

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MMU Manejo y Uso de Medicamentos Medication Management and Use

ESTNDAR MMU.1 ELEMENTO MEDIBLE 1. Existe un plan, poltica u otro documento que identifica el modo en que los medicamentos se organizan y manejan en todo el establecimiento. 3. Hay polticas que guan todas las fases del manejo y uso de medicamentos dentro del establecimiento 2. Existe una lista de medicamentos existentes dentro del establecimiento o fcilmente disponibles en otros establecimientos o servicios subrogados. 5. Una poltica define cmo los medicamentos que el paciente trae consigo al establecimiento son identificados y almacenados. 1. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los productos nutricionales. 2. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan los medicamentos radiactivos, experimentales y de naturaleza similar. 3. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y controlan los medicamentos de muestra. 4. La poltica del establecimiento define el modo en que se almacenan y conservan los medicamentos que se utilizan en casos de urgencia. 2. Las polticas y procedimientos impiden el uso de medicamentos caducos o fuera de uso 3. Las polticas y procedimientos se ocupan de la destruccin de los medicamentos caducos o fuera de uso. 1. Las polticas y procedimientos guan la prescripcin, orden y transcripcin de medicamentos en el establecimiento. 2. Las polticas y procedimientos establecen las acciones a seguir cuando las rdenes y/o recetas son ilegibles. 1. Las rdenes o recetas de medicamentos aceptables estn definidas en la(s) poltica(s), y al menos se abarcan los elementos mencionados en el propsito. 1. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la autoadministracin de medicamentos por parte del paciente. 2. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la documentacin y el manejo de todo medicamento que el paciente traiga al establecimiento. 3. Hay polticas y procedimientos implementados que rigen la disponibilidad y el uso de las muestras de medicamentos. 1. Se definen los errores de medicacin y las cuasifallas en medicacin 1. Cuando corresponda, hay polticas y procedimientos que guan el abasto, conservacin, almacenamiento y administracin de vacunas.

MMU.2 MMU.3

MMU.3.1

MMU.3.3

MMU.4

MMU.4.1

MMU.6.2

MMU.7.1 MMU.8

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ESTNDARES CENTRADOS EN LA GESTIN

QPS Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente Quality Improvement and Patient Safety
ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE 1. El cuerpo de gobierno y directivos del establecimiento, incluyendo al responsable de calidad, participan en la elaboracin del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 2. El cuerpo de gobierno y directivos del establecimiento, incluyendo al responsable de calidad participan en el control del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 3. El cuerpo de gobierno y directivos del establecimiento, incluyendo al responsable de calidad definen el proceso o mecanismo de supervisin del programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 1. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de control. 2. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento establecen prioridades para las actividades de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 1. Existe un programa de capacitacin para el personal, acorde con su rol en el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente. 1. Se emplean guas de prctica clnica para dar atencin al paciente. 2. Se emplean vas clnicas o protocolos de atencin para estandarizar la atencin de padecimientos y/o procesos especficos. 3. Se cuenta con normas, lineamientos, guas, protocolos y/o algoritmos para los 10 principales motivos de atencin. 1. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas clnicas. 2. Los directivos y responsables de las reas del establecimiento identifican las medidas claves (indicadores) para controlar las reas de gestin. 1. Se ha establecido una definicin de evento centinela que incluye al menos los puntos abordados en el propsito. 2. Se ha establecido una definicin de evento adverso y el tipo de eventos que deben reportarse. 3. Se cuenta con un proceso para reportar los eventos adversos. 1. Se ha establecido una definicin de cuasifalla y el tipo de eventos que debe reportarse. 2. Se cuenta un proceso para reportar las cuasifallas. 1. Se ejecuta sistemticamente un proceso mediante el cual se identifican reas de alto riesgo en trminos de seguridad del paciente y del personal. 3. El establecimiento documenta el uso de una herramienta proactiva de reduccin de riesgos, al menos una vez por ao, sobre uno de los procesos identificados como de riesgo prioritario.

QPS.1

QPS.1.2

QPS.1.5

QPS.2.1

QPS.3

QPS.5

QPS.6

QPS.7

QPS.10

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10

PCI Prevencin y Control de Infecciones Prevention and Control of Infections

ESTNDAR ELEMENTO MEDIBLE 1. Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la atencin mdica en los pacientes. 2. Existe un plan o programa para la prevencin y reduccin de infecciones asociadas con la atencin mdica en el personal. 6. Los objetivos y metas para la reduccin de riesgos, se definen y se revisan regularmente. 3. Cuando se vuelven a utilizar dispositivos y materiales desechables, existe una poltica que incluye los puntos abordados en el propsito, la poltica est implementada. 2. Existen polticas y procedimientos que garanticen el manejo y la preparacin adecuada e higinica de los alimentos. 2. Las polticas y procedimientos se ocupan del aislamiento de los pacientes con enfermedades contagiosas y del personal que corre ms riesgo por causa de inmunodepresin o por otros motivos.

PCI.5

PCI.7.1 PCI.7.4

PCI.8

GLD Gobierno, Liderazgo y Direccin

ESTNDAR GLD.1 1. 2. 3. 5.

Governance, Leadership and Direction

ELEMENTO MEDIBLE La estructura directiva del establecimiento se describe en documentos escritos. En los documentos se describen las responsabilidades de los directivos. Los documentos describen el modo en que se evaluar el desempeo de los directivos. Existe un organigrama o un manual de organizacin.

GLD.3.2

1. Los directivos y responsables de reas cuentan con un proceso para revisar y aprobar, antes de que sean utilizados en la atencin del paciente, aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos considerados como experimentales. 1. Existe un proceso para la supervisin de contratos por parte los directivos y reas tcnicas correspondientes. 1. Los directivos definen normativas ticas y legales que protegen a los pacientes y sus derechos 2. Los directivos establecen un marco para el manejo tico del establecimiento.

GLD.3.3 GLD.3.6

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11

FMS Administracin y Seguridad de las Instalaciones

ESTNDAR FMS.2

Facility Management and Safety

ELEMENTO MEDIBLE 1. Existe un plan documentado, que se ocupa de las 6 reas de riesgo mencionadas en el propsito. 4. El establecimiento cuenta con un Dictamen de Seguridad Estructural vigente 5. El establecimiento cuenta con un Mapa de Riesgos que identifique los fenmenos a los que est expuesto el Hospital y que pueden representar riesgos importantes, como son los de tipo: geolgico, hidrometeorolgico, socio-organizativos, sanitarios-ecolgicos y qumicotecnolgicos, as como posibles debilidades por inadecuadas propiedades geotcnicas del suelo. 1. El establecimiento cuenta con una inspeccin documentada, vigente y precisa de sus instalaciones fsicas. 1. El establecimiento identifica los materiales y residuos peligrosos, y posee una lista actualizada de todos esos materiales dentro del establecimiento.

FMS.3

FMS.4.1 FMS.5

SQE Calificaciones y Educacin del Personal

ESTNDAR SQE.2

Staff Qualification and Education

ELEMENTO MEDIBLE 1. Existe un proceso para reclutar personal. 2. Existe un proceso para evaluar las competencias del personal nuevo. 3. Existe un proceso para designar personal. 1. Existe un plan escrito para la asignacin de personal. 1. Los directores, responsables de rea y el personal del establecimiento planifican el programa de salud y seguridad. 4. Existe una poltica sobre el suministro de vacunas para el personal. 5. Existe una poltica sobre la atencin, asesora y seguimiento del personal expuesto a enfermedades infecciosas, que est coordinada con el programa de prevencin y control de infecciones 1. Existe un procedimiento estandarizado para otorgar privilegios a los facultativos en el nombramiento inicial y en la ratificacin del nombramiento.

SQE.6

SQE.8.4

SQE.10

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12

MCI Manejo de la Comunicacin y la Informacin Management of Communication and Information

ESTNDAR MCI.7 MCI.10 ELEMENTO MEDIBLE 1. La poltica determina qu prestadores de atencin tienen acceso al expediente clnico del paciente 1. Existe una poltica escrita que se ocupa de la privacidad y confidencialidad de la informacin conforme a las leyes y reglamentaciones. 1. El establecimiento cuenta con una poltica escrita que se ocupa de la seguridad de la informacin, incluida la integridad de los datos, que se basa en las leyes y reglamentaciones vigentes. 1. El establecimiento cuenta con una poltica sobre la conservacin y retencin de los expedientes clnicos de pacientes y dems datos e informacin. 1. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define los requisitos para la elaboracin y actualizacin de polticas y procedimientos, que incluyen al menos los puntos mencionados en el propsito, y estn implementados. 2. Existe un protocolo escrito que describe el modo en que se controlarn las polticas y procedimientos originados fuera del establecimiento, y est implementado. 3. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que define la retencin de polticas y procedimientos obsoletos durante al menos el tiempo exigido por las leyes y reglamentaciones, mientras se asegura que no se utilicen por error, y estn implementados. 4. Existe una poltica o protocolo, por escrito, que describen el modo en que se identificarn y seguirn todas las polticas y procedimientos en circulacin, y estn implementados.

MCI.11

MCI.12

MCI.18

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13

Homero 213 Piso 2 Col. Chapultepec Morales C:P.: 11570 Del. Miguel Hidalgo, Mxico DF Tel.: 52 63 92 50 Ext. 1098 y 1065

www.csg.gob.mx

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