El cáncer cervicouterino puede ser encontrado en la mujer a

partir de los 20 años de edad y según las estadísticas en los

últimos 20 años se ha mantenido en el segundo lugar como
causa de cáncer entre la población femenina del IMSS.

En cuanto a la mortalidad afortunadamente no se

encuentra entre las primeras 10 causas de defunción, pero en
el grupo de edad entre 35 y 44 años es la cuarta causa de
muerte y una de las primeras diez en todos los grupos de
edad entre los 35 y 64 años.

Los estados con mayor ocurrencia de este padecimiento

son CHIAPAS, VERACRUZ, QUINTANA ROO, CHIHUAHUA Y
TABASCO, y del Estado de Veracruz, la zona con mayor
incidencia del padecimiento es la parte norte del mismo.

Este padecimiento como muchos de su tipo tiene una

naturaleza multifactorial, dentro de los que se encuentran: la
infección por virus del papiloma humano, la edad temprana
de inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas
sexuales, la edad temprana a la que se tiene el primer
embarazo, las prácticas sexuales de la pareja de la mujer
( diversas parejas satélites), la predisposición genética, el
tabaquismo los anticonceptivos hormonales por mas de 5
años, algunas enfermedades de transmisión sexual, la
deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E en la dieta,
inmunodeficiencia congénita o adquirida y el nunca haberse
realizado un estudio citológico o de Papanicolau.

Se ha demostrado que el factor de mayor riesgo para el

desarrollo de displasias ( proceso previo al cáncer invasor) y
canceres invasores del cuello uterino es la infección por el
virus del papiloma humano (VPH.

Se han identificado varias decenas de variedades del virus

del papiloma humano, las que se han bautizado con números,
siendo los tipos 16, 18 y 31 los que tiene mayor potencial de
desarrollar un cáncer.
 Aparentemente el genoma de este virus (código genético)
tiene la capacidad de penetrar en los cromosomas de las
células del cuello uterino induciéndoles mutaciones que van
replicándose por generaciones celulares, y que con ayuda de
los otros factores mencionados desencadenan el desarrollo de
células enfermas que constituyen lo que más tarde será un
cáncer.

El sitio donde se inician los problemas en el cuello uterino está

localizado en el punto donde la cubierta de células que
recubre el cervix, cambia de estirpe o tipo celular, es decir es
el sitio de unión entre un tipo de células y otro. Este sitio lo
llamamos unión escamocolumnar.

Como en este lugar ocurre el fenómeno donde las células van

cambiando de estirpe celular ( fenómeno llamado
METAPLASIA), las mutaciones celulares ocurren con más
facilidad y es entonces cuando empiezan a ocurrir cambios
que son detectables con la famosa prueba que diseño el Dr.
Georges Papanicolau, que consiste en la toma de células del
cérvix, esta muestra se tiñe con substancias que nos
permiten ver al microscopio las características de las células a
fin de determinar cambios o alteraciones en las mismas.
Figura 1. Se observa como se ve una muestra de Papanicolau
al microscopio pudiendo distinguirse en este caso una célula
infectada por el virus del papiloma humano (E) de una célula
sana (N).

El examen de Papanicolau sigue siendo hoy por hoy el estudio

básico de escrutinio para la vigilancia y prevención del cáncer
cervicouterino.

En nuestro País se ha considerado que dicho estudio debe ser

realizado con una frecuencia mínima de 1 año, e idealmente
en las zonas y grupos de riesgo debe ser cada 6 meses
meses, ya que se ha observado que la evolución de las
lesiones precursoras del cáncer evoluciona ahora más
rápidamente que antes, y de esta forma al detectar un
problema se cuenta con el tiempo suficiente para actuar de
una forma conservadora sin tener que recurrir a
procedimientos quirúrgicos extensos.

La prueba de Papanicolau no es una prueba perfecta, tiene un

margen aceptable de error, que normalmente esta en función
directa a la toma de la muestra, menos frecuentemente a la
preparación, y remotamente a la interpretación. Se considera
un porcentaje de pruebas falsamente negativas de 15% y en
algunas estadísticas es hasta de 50%.

Dentro de las fallas en la toma de la muestra de Papanicolau,

pueden encontrarse básicamente a dos factores, uno se
refiere a los implementos inadecuados con los que se toma
dicha muestra y el otro que es el factor más importante es la
habilidad de la persona que va a tomar la muestra, ya que si
no se toma una adecuada cantidad de muestra del sitio
correcto, o si no se aplica el fijador en la cantidad o forma
correctas la prueba nos puede reportar falsos resultados
negativos.

Figura 2. se muestra otra muestra de Papanicolau, con

alteraciones celulares más serias, donde se aprecian cambios
importantes en los núcleos celulares (flecha roja)
manifestados por el aumento de su tamaño y aumento en su
coloración, estos cambios representan lo que llamamos
lesiones precursoras del cáncer.

TOMA MUESTRA

El momento ideal para la toma de la muestra para Papanicolau,

es cuando la paciente termina de menstruar completamente, ya
que el moco que cubre el cuello de la matriz es claro y
transparente, lo que permite visualizar mejor las estructuras, sin
embargo puede ser tomado en cualquier fase del ciclo siempre
que no haya sangrado menstrual. Debe evitarse tener
relaciones sexuales la noche previa, así como el uso de cremas
u óvulos vaginales.

Cómo se realiza:

Mediante un instrumento estéril, llamado especuloscopio

(espéculo), que es introducido en la vagina y permite abrir
delicadamente las paredes de ésta, el médico o la enfermera
pueden observar el estado general del cuello uterino y tomar
una muestra de sus células. El procedimiento no demora más de
1 minuto y es indoloro.

Quién debe hacerse este examen de manera

PERIODICA:

Toda mujer que inicie su actividad sexual.

 Mujeres mayores de 18 años.

Aquellas mujeres que tengan un sangrado menstrual

que demore más de lo habitual.

Sangrado genital después de una relación sexual,

Sangrado genital entre una menstruación y otra

Huellas de sangrado después de realizada una

limpieza genital.

En qué momento debería hacerse la citología cervico-

vaginal:
Debido a que el sangrado menstrual puede alterar el
resultado de la prueba, se recomienda practicarla entre los 10
y los 15 días después de haberla terminado

MORFOLOGÍA DE CELULAS NORMALES

 Células basales Células media Células superficiales

PROCESOS INFLAMATORIOS

INFLAMACIÓN:

Es la respuesta tisular producida por una agresión.esta puede

ser física, química , por agentes biológicos. Por su evaluación
la inflamación será aguda, subaguda , crónica.

AGENTES FÍSICOS: producen alteraciones inflamatorias de

tipo inespecífico.

Los cambios mas importantes son producidos por la radiación

y los trastornos por los agentes químicos de los cuales son los
mas importantes son los citotóxicos.

AGENTES BIOLÓGICOS: producen cambios inflamatorios

específicos y son los virus, bacterias, hongos y parásitos.(2)

Trichomonas vaginalis: Protozoario de 8-30 m de tamaño,

que produce picor y leucorrea verdosa. Destacar que puede
simular fácilmente displasias de bajo grado.(1)
Leptothrix: Bacilo alargado y fino que recuerda a mechones
de pelos. Muy frecuentemente se asocia a Trichomonas.

Actinomicosis: Se asocia en la mayoría de los casos al uso del

DIU. Generalmente asintomático. Si existe dolor hay riesgo de
enfermedad pélvica. Citológicamente se visualizan como
colonias gram positivos, filamentosas, que se disponen en
acúmulos irradiándose desde la zona central.

Virus Herpes: Puede ser asintomático o presentarse como

vesículas dolorosas. Se asocia con morbilidad y mortalidad
neonatal, por lo que es muy importante tenerlo en cuenta en
mujeres embarazadas. Las células infectadas presentan
multinucleación con moldeamiento y núcleos de aspecto
deslustrado. Puede simular displasias severas / carcinoma "in
situ". La paciente con infección por virus herpes deben
encuadrarse dentro del grupo de mujeres de alto riesgo.

La Cándida Albicans es un organismo muy extendido.

Normalmente se encuentra en pequeñas cantidades en la
vagina, boca, tracto digestivo y en la piel, sin causar
enfermedad ni síntomas (aproximadamente el 25% de las
mujeres tienen este organismo presente sin causar
síntomas).(3)

Clamydia Trachomatis: Bacteria intracelular obligada que

se asocia con inclusiones granulares intracitoplasmáticas. Si
exceptuamos la gonocócica, es la causa más común de
uretritis / cervicitis. Es la causante del 20-30% de los casos de
inflamación pélvica, pudiendo resultar en infertilidad y
embarazos ectópicos. Frecuentemente es asintomático. Se
infectan las células endocervicales y metaplásicass.
Desgraciadamente el valor de la citología en el diagnóstico de
Clamidias es incierto y poco específico. Puede simular
también cambios de displasia leve.

Bacilo de doderlein: es un germen normal en la

vagina de la mujer adulta, su longitud es variable,
es anaerobio y requiere de glucogeno para vivir.
Cuando su numero aumenta en forma importante se
produce histolisis observándose en el frotis núcleos
desnudos y fragmentos de citoplasma
característico.(2)
Otro virus estudiado por medio del PCR es el papiloma virus (HPV) el
cual se transmite sexualmente y es muy importante en la
transformación cancerosa de las lesiones escamosas cervíco vaginales y
vulvares. En Latinoamérica, el cáncer de cérvix es el principal cáncer de
la mujer y por lo tanto, la detección de esta infección viral es un factor
importante en la la prevención de este tipo de cáncer
 “DISPLASIA”

Las displasias son más que la mutación de una célula epitelial

que forma parte del aparato urogenital causada por el VPH.
Cuando la célula entra en mutación ya no responde a las
características del desarrollo humano, su crecimiento es por
división celular no controlada y de esta manera se multiplican
hasta formar un cáncer invasor". El virus afecta directamente
la

Los tipos 6-11 están asociados a displasias de la mucosa del

cuello uterino y a condilomas, mientras que los tipos 16-18 son
asociados a displasias severas y cánceres epidermoides del
cuello uterino siendo el período de latencia antes de la
transformación maligna de 5 a 25 años.

El término recientemente introducido el de ATIPIA DE CÉLULAS

ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (A.S.C.U.S.-
"Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance") y
que es definido, según el sistema Bethesda, como
alteraciones escamosas que son más marcadas que las
atribuibles a cambios reactivos, pero que cuantitativamente o
cualitativamente no encajan en el concepto de Neoplasia
Cervical Intraepitelial. Pacientes con este diagnóstico deben
ser seguidas regularmente con controles clínico-citológicos
según se encuentren dentro de grupos de alto o bajo riesgo.
Para el seguimiento y control de las pacientes con Lesiones
Escamosas Intraepiteliales (displasias - carcinoma "in situ") es
esencial conocer la historia natural de estas lesiones.
Progresan generalmente de forma lenta y pueden también
regresar, pero hay grandes diferencias de unos casos a otros.
Generalmente se observa que:
Las lesiones nuevas comienzan como displasia leve (CIN I /
lesión escamosa intraepitelial de bajo grado).
Cualquier grado de displasia puede progresar a carcinoma "in
situ".
Las lesiones intraepiteliales de alto grado (CIN 2-3)
frecuentemente persisten o progresan y raramente regresan
espontáneamente, mientras que las lesiones de bajo grado
(CIN 1) a menudo regresan sin tratamiento.
La mayoría de los casos de carcinoma "in situ" progresarán a
cáncer invasivo si no son tratados.

Actualmente se consideran dos grandes grupos de problemas

en el reporte de las citologias cervicovaginales (prueba de
Papanicolau): las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES
DE BAJO GRADO y las LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO.

En el primer grupo o de bajo grado, se comprenden las

infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), algunos
otros cambios condicionados por infecciones de otro tipo y las
llamadas Neoplasias intra epiteliales cervicales grado I o NIC
I.

En el segundo grupo o de alto grado citológico, comprenden

a las llamadas Neoplasias intra epiteliales grado II y III y
excepcionalmente a lo que conocemos como cáncer invasor.
Figura 6. Estas alteraciones conocidas como Neoplasias intra
epiteliales cervicales, son alteraciones en las células del
cuello de la matriz que se consideran lesiones precursoras del
cáncer, y se clasifican según la profundidad que afectan en
las células del cervix como podemos observar aquí.

El carcinoma invasor puede originarse sin paso previo de

carcinoma "in situ", pero esto es la excepción.

Existen tres "clases" de displasia:

Displasia leve: hay células anormales en la superficie del

cuello del útero, lo que puede indicar que hay una
inflamación. El médico dará tratamiento, para eliminar el
proceso infeccioso, que usualmente está causando la
inflamación y sugerirá repetir la citología a los tres o seis
meses.

Displasia moderada: hay una mayor concentración de

células anormales en el cuello del útero. El tratamiento que
se sugiere en dichos casos es la crioterapia (eliminación por
 congelamiento de la zona afectada) y se repetirá la prueba
en los siguientes meses.

Displasia grave: los cambios son severos y generalmente

se recomienda la conización o eliminación quirúrgica de la
zona del cuello uterino afectado.

Criterios de malignidad:

Las células preservadas deben ser evaluadas, olvidarse de

esta premisa es la causa mas importante de falsos
diagnósticos. Se dividen:

• Alteraciones en el citoplasma: por si sola no

constituyen un signo de malignidad , tienen que coexistir
con algunas alteraciones nucleares.
Pleomorfismo: puede ser variado, existen en formas
caprichosas, desfiguradas, con expaqmsiones semejantes
a seudópodos, en forma de fibriodes , en raqueta , etc. Con
frecuencia los limites del citoplasma son imprecisos.
Vacuolizacion:las vacuolas son frecuentes e indican
cambios que también se ven alteraciones inflamatorias.
Es frecuente encontrar fagocitos de polimorfo nucleares.
Diátesis: varían según de carcinoma in situ, un carcinoma
epidermiode de invasor o de un adenocarcinoma, se puede
relacionar con una neoplasia.
Carcinoma in si tu : en general la diátesis es de un frotis
limpio sin proceso inflamatorio, la imagen hormonal
comúnmente es alta, las células se observan brillantes y
bien teñidas , predominando los elementos normales y los
grupos neoplásicos son escasos.
Adenocarcinoma: sobre todo en el endometrial , el frotis
es rico en eritrocitos y hemólisis, leucocitos
polimorfonucleares y numerosos grupos de células
cilíndricas normales, con hiperplasia o alteraciones
degenerativas , además de las células neoplásicas, las
cuales tiene como características especial , en el esta
 agrupadas en forma promiscua sin que los limites de una
o otra puedan definirse.

Las células neoplásicas se dividen en dos categorías : células

diferenciadas e indiferenciadas y pueden proceder del
epitelio plano estratificado. Las células diferenciales permiten
conocer su epitelio de origen y a veces al estrato que
pertenecen

El cáncer mas frecuente es el de cuello uterino con 58% de

los casos, lo siguen los de cuerpo uterino con 27%.

• Diátesis del extendido, factor no especifico

• Alteraciones en el núcleo:
Ansionucleosis: se diferencia del tamaño de los células
con el mismo tipo de diferenciación. La presencia de
núcleos muy grandes junto a otros pequeños y medios
suelen ser significativo.
Polimorfismo: los núcleos son de formas diversas: anchos,
angulosos, lobulados, alargados, fusiformes , deformados.
Nucleolos: su aumento se analiza en tamaño y numero.
Estas variantes pueden presentarse en células no malignas
secretoras o de regeneración. En las células neoplásicas en
muchas ocasiones los nucleolos se tiñen de color rojizo
diferente a los demás elemento del núcleo.
Multinucleacion: es frecuenté en las células no malignas,
pero están en los núcleos uniformes en tamaño, forma,
patrón cromático y también en su patrón nucleolar.
CANCER CERVICOUTERINO:
Se va desarrollando a través de un proceso degenerativo de
alteraciones que va desde una displasia grave pasando por
un carcinoma in situ hasta llegar a carcinoma invasor, se
presenta a cualquier edad , es mas frecuente entre los 40 y
80 años de edad , así como también en las mujeres que
llevan una actividad de vida sexual activa.
Existen dos tipos histológicos: originados en las dos clases
de epitelio que cubren el cuello uterino, carcinoma
epidermoide y adenocarcinoma, es raro encontrar sarcomas
o linfomas primarios del cuello uterino.
CARCIMONA IN SITU:
Son las alteraciones del cuello uterino tanto del epitelio
plano estratificado como del epitelio glandular, en las que
puede existir lesiones iguales a las de cáncer invasor, pero
sin penetración de las celdilals atípicas en el estroma
subyacente, abarca el espesor del epitelio se encuentra
delimitado a un sitio extenso, las alteraciones no rebasan
la membrana basal.
Actualmente se consideran dos grandes grupos de problemas
en el reporte de las citologias cervicovaginales (prueba de
Papanicolau): las LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES
DE BAJO GRADO y las LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO.

En el primer grupo o de bajo grado, se comprenden las

infecciones por el virus del papiloma humano (VPH), algunos
otros cambios condicionados por infecciones de otro tipo y las
llamadas Neoplasias intra epiteliales cervicales grado I o NIC
I.

En el segundo grupo o de alto grado citológico, comprenden

a las llamadas Neoplasias intra epiteliales grado II y III y
excepcionalmente a lo que conocemos como cáncer invasor.

LOS RESULTADOS:

Clase 1: "Negativo" o "Normal": las células son normales y no

ha habido cambios en ellas.

Clase 2: "Irregular" o "Anormal": las células han cambiado su

estructura ligeramente, aunque no tienen la apariencia de las
malignas. Este resultado es debido, muchas veces, a una
ligera infamación del cuello del útero. Usualmente no se
recomienda ningún tratamiento específico ya que la gran
mayoría de cambios retornan a la normalidad de manera
espontánea; se sugiere sí, repetir el examen a los tres o seis
meses, para confirmar que los cambios hayan evolucionado
favorablemente.

Clase 3: "Sospechoso" o Displasia: la arquitectura de las

células han cambiado tanto que se hace necesario investigar
mas, ya que podría estar en presencia de una lesión
sospechosa de ser maligna. Es importante que sepa que
displasia no es cáncer, solo indica que existen cambios
anormales que deber ser estudiados.

Clases 4 y 5: hay robabilidad de que exista un Carcinoma In

Situ (cáncer localizado) o un cáncer invasor. Sólo mediante
una biopsia se podrá determinar que tan avanzado está el
tumor.

Existe otro sistema de clasificación: el sistema Bethesda, no

informa según la escala de 1 a 5, del sistema tradicional, sino
que además anota la cantidad de muestra recogida y da un
reporte más descriptivo y específico.

Cuando una citología ( muestra de Papanicolau), es reportada

como anormal, debe revalorarse a la paciente si la
anormalidad es debida a un problema de tipo inflamatorio o
infeccioso debe darse el tratamiento adecuado y repetir la
muestra, si el resultado muestra anormalidades celulares de
otro tipo, se recomienda realizar una evaluación con un
Colposcopio a fin de revisar minuciosamente el cuello y la
vagina para determinar de donde procedieron las células
anormales, determinar, la extensión de la zona enferma, y
demás características que nos permitan definir el tipo de
problema que presenta la paciente, e idealmente tomar una
biopsia ( pequeña muestra de tejido) que nos permite
corroborar y documentar nuestro diagnóstico.
 TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento son muy amplias, y van desde

un medicamento local o sistémico(tomado o inyectado) para
algún tipo de infección, hasta él tener que retirar parte del
cuello de la matriz o toda esta cuando el problema esta
confinado solo al cérvix.

Actualmente se utiliza ampliamente la escisión con asa

(extirpación de tejido con un dispositivo que corta y coagula)
procedimiento que permite retirar el tejido enfermo y analizar
este tejido retirado.

Otra alternativa más simple es la destrucción de la zona

enferma del cérvix, ya sea con frío (Criocirugía), con
electricidad (electro fulguración) o con Láser.

El procedimiento conocido como conización del cérvix, se

refiere la resección de un segmento en forma de cono del
cérvix, procedimiento que reseca ampliamente la zona
potencialmente enferma permitiendo el análisis del tejido.
Dicho procedimiento conserva la fertilidad de la paciente y
puede ser realizado bajo anestesia local.

En términos generales las lesiones precursoras del cáncer,

es posible curarlas totalmente, sin embargo cuando se
encuentra un problema más avanzado, es decir que se ha
extendido a mayor profundidad y por lo tanto ya ha logrado
enviar células enfermas por que a la profundidad que se
encuentra ya hay vasos sanguíneos, el pronóstico de curación
es más sombrío y es entonces donde se utilizan
procedimientos de radio y quimioterapia.