SADE COLETIVA: UMA HISTRIA RECENTE DE UM PASSADO REMOTO

Everardo Duarte Nunes

A REFLEXO SOBRE A SADE COLETIVA como um campo de conhecimentos e prticas

tem estado presente em muitos trabalhos ao longo dos anos que medeiam a sua institucionalizao no final dos anos 1970 e sua trajetria at os dias atuais. No faremos uma reviso detalhada desses estudos, mas muitos deles permearo esta apresentao, que pretende no somente resgatar a histria, como, tambm, trabalhar conceitualmente as principais dimenses que configuram este campo. Como sabemos, a compreenso conceitual somente se estabelece medida que se verifica a sua construo como uma realidade histrico-social. histria recente da Sade Coletiva subjaz um passado que ultrapassa as fronteiras nacionais e que necessita ser explicitado a fim de se compreender o projeto nacional que redundou na criao da Sade Coletiva, tendo como cenrio geral as mudanas trazidas com a instalao de uma sociedade capitalista. Assim, faremos uma incurso s origens da medicina social/sade pblica; traaremos um panorama da Sade Coletiva no Brasil, completando com a sua conceituao.

ANTECEDENTES
Foucault (1979, p. 80) registra, em seu trabalho sobre as origens da medicina social, a sua procedncia vinculada polcia mdica, na Alemanha, medicina urbana, na Frana e medicina da fora de trabalho na Inglaterra. Essas trs formas ilustram a tese defendida pelo autor de que "com o capitalismo no se deu a passagem de uma medicina coletiva para uma medicina privada, mas justamente o contrrio; que o capitalismo, desenvolvendo-se em fins do sculo XVIII e incio do sculo XIX, socializou um primeiro objeto que foi o corpo enquanto fora de produo, fora de trabalho". Para Foucault, o investimento do capitalismo foi no biolgico, no somtico, no corporal, mas o corpo que trabalha, do operrio, somente seria levantado como problema na segunda metade do sculo XIX. Justamente a partir dos anos 40 do sculo XIX que se criam as condies para a emergncia da medicina social. s vsperas de um movimento revolucionrio que se estenderia por toda a Europa, muitos mdicos, filsofos e pensadores assumiram o carter social da medicina e da doena. "A cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social e, at que isto no seja reconhecido na prtica, no seremos capazes de desfrutar seus benefcios e teremos que nos contentar com um vazio e uma mistificao", ou "se a medicina existe realmente para realizar suas grandes tarefas, deve intervir na vida poltica e social; deve apontar para os obstculos que impedem o funcionamento normal do processo vital e efetuar o seu afastamento ". So as idias de Neumann e Virchow, voltadas para as reformas de sade (Rosen, 1963, pp. 35,
36).

Essa foi uma poca propcia para o levantamento de muitas questes, como o fim da poltica da tradio, das monarquias, a regra da sucesso das dinastias como direito divino e para situar inmeros problemas, como o das precrias condies da classe operria, conforme escrito por Engels (1975), em brilhante trabalho. Data desse momento a fixao de alguns princpios bsicos que se tornariam parte integrante do discurso sanitarista: 1) a sade das pessoas como um assunto de interesse societrio
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e a obrigao da sociedade de proteger e assegurar a sade de seus membros; 2) que as condies sociais e econmicas tm um impacto crucial sobre a sade e doena e estas devem ser estudadas cientificamente; 3) que as medidas a serem tomadas para a proteo da sade so tanto sociais como mdicas. Sem dvida, este iderio centralizado na corporao mdica, como pregava Gurin, ou marcado pelas relaes entre o homem e suas condies de vida, como dizia Virchow, impulsionaram a formulao da medicina social da metade do sculo XIX. Tanto assim que Gurin, afirmava em 1848: "Tnhamos tido j ocasio de indicar as numerosas relaes que existem entre a medicina e os assuntos pblicos [ ... ]. Apesar destas abordagens parciais e no coordenadas que tnhamos tentado incluir sob rubricas tais como polcia mdica, sade pblica, e medicina legal, com o tempo estas partes separadas vieram a se juntar em um todo organizado e atingir seu mais alto potencial sob a designao de medicina social, que melhor expressa seus propsitos... (Gurin, 1848, p. 183). Dentre as principais idias desse mdico e reformador social, destacam-se as que viam a prtica mdica corno um todo, tanto assim que a medicina social ir englobar desde a fisiologia social at a terapia social, passando pela patologia social e higiene social. Todas essas vozes que na Europa defendiam a sade como questo poltica e social viram-se sufocadas com a derrota das Revolues de 1848. Bloom (2002, p. 15) comenta sobre essa situao, afirmando que a ideologia do movimento da reforma mdica e "Sua ampla concepo da reforma da sade como cincia social foi transformada em um programa mais limitado de reforma sanitria e a importncia dos fatores sociais em sade rolou ladeira abaixo enquanto a nfase biomdica esmagadoramente ganhou domnio a partir da revoluo cientfica causada pelas descobertas bacteriolgicas de Robert Koch". O renascimento da medicina social, especialmente na Alemanha, iria ocorrer somente no incio do sculo XX, assim como aconteceu em outros pases. Muitas anlises sociais, demogrficas e polticas percorreram a histria da sade pblica e percebe-se que, desde as suas origens, ela esteve estreitamente vinculada s polticas de sade que se desenvolveram tanto nos pases europeus, como nas Amricas, e trouxeram em seus contedos as especificidades de cada contexto histrico e suas circunstncias. As primeiras anlises mais gerais tratando da medicina social na Amrica Latina datam dos anos 1980 e 1990 (Nunes, 1985, 1986; Franco, Nunes, Breilh & Laurell, 1991), com forte nfase nas possibilidades trazidas pelas cincias sociais na compreenso do processo sadedoena; assim como das relaes com o campo da epidemiologia, da organizao social da sade e das relaes sade e trabalho. Mais recentemente, Waitzkin, lriart Estrada & Lamadrid (2001) traaram um panorama geral da medicina social em diversos pases latino-americanos. Em relao ao Brasil, a sua histria tem sido contada por muitos autores. Um dos primeiros trabalhos foi publicado por Machado e colaboradores (1978), marco das pesquisas que, na perspectiva arqueolgica de Foucault, reconstitui a construo da medicina social e da psiquiatria no Brasil. A este trabalho viria juntar-se o de Luz (1979), fundamental para a compreenso das instituies mdicas no Brasil como estratgia de poder. Outros estudos de historiadores e socilogos so fundamentais para a compreenso da trajetria da sade pblica brasileira, destacando-se os de Castro-Santos (1985, 1987), Tellaroli (1996), Hochman (1998), Chalhoub (1996) e muitos outros.
PARA ENTENDER A SADE COLETIVA A contextualizao acima procurou dar conta de uma histria geral que est presente quando se pensa a sade no plano coletivo, social e pblico. Em realidade, a sua abordagem neste trabalho garante-nos que para se estudar as origens e o desenvolvimento do campo da sade, em 2

especial em suas dimenses sociais, imprescindvel que o tema seja tomado em suas mltiplas relaes. No caso especfico do Brasil, toma-se essencial entender que as trajetrias de um pensamento social resultou em diferentes aproximaes em diferentes momentos. Estas aproximaes retomam as origens da sade coletiva no projeto preventivista, que na segunda metade dos anos 50 do sculo XX foi amplamente discutido, com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade. Ele se associa crtica de uma determinada medicina que, na teoria e na prtica, estava em crise. A crtica dirigia-se ao modelo biomdico, vinculado muito mais ao projeto pedaggico, e no de forma direta s prticas mdicas. Tanto assim que o saldo deste momento a criao dos departamentos de medicina preventiva e social nas escolas mdicas e de disciplinas que ampliam a perspectiva clnica, como a epidemiologia, as cincias da conduta, a administrao de servios de sade, a bioestatstica. Instala-se a preocupao com uma perspectiva biopsicossocial do indivduo e a extenso da atuao pedaggica para fora do hospital, criando trabalhos comunitrios. Este projeto alternativo era resultado das transformaes que se seguiram ao trmino da Segunda Grande Guerra (1939-1945) e que nos anos 1950 e 1960 preconizava que o desenvolvimento dos pases do chamado terceiro mundo passava necessariamente por um programa de substituio de importaes, que possibilitaria o surgimento de um setor industrial, produtor de manufaturados, permitindo a acumulao de capital. Ampliava-se a participao estatal e o aumento da produtividade da fora de trabalho, num projeto desenvolvimentista no qual a seguridade social e o saneamento se fazem presentes. O conceito de controle e a progressiva utilizao de antibiticos e tcnicas cirrgicas consolidam a confiana na ateno mdica individualizada. a fase urea das teorias desenvolvimentistas e da idia do crculo vicioso da pobreza, transformada em "causao circular" pelo economista sueco Gunnar Myrdal (1898-1987). Em meados dos anos 1960, o projeto preventivista torna-se uma realidade em muitas escolas mdicas, quando tambm se instaura na Amrica Latina a questo do planejamento em sade, veiculada pela proposta Cendes/OPS, que, dentro de uma viso economicista, fIxava como bsica a determinao custo-benefcio da ateno mdica. A reviso do planejamento seria tarefa para uma dcada mais tarde. A dcada de 1960 uma poca de realizaes e de grandes mudanas. Em 1960 inaugurase Braslia; em 196L Jnio Quadros renuncia Presidncia da Repblica; Joo Goulart toma posse; instala-se o regime parlamentar de governo, vigente at 23 de janeiro de 1963, quando h o retorno ao regime presidencialista; em 1.0 de abril de 1964, o presidente Goulart deposto por um golpe militar e inicia"se um perodo de ditadura que ir durar mais de duas dcadas. Ainda nos anos 1960, destaquem-se: a aprovao da Reforma Universitria, em 1968, no mesmo ano em que editado o Ato Institucional n.O 5 e o Ato Complementar n.O 38, que decreta o recesso do Congresso Nacional. Agora, o governo passa a ter poderes absolutos sobre a nao. Com o recesso, o Executivo fIca autorizado a legislar, suspender os direitos polticos de qualquer cidado e cassar mandatos parlamentares. Aproximava-se o fIm da dcada de 1960, marcado por excessos ditatoriais no Brasil e, no mundo, por apelos de liberdade, como no festival de Woodstock e emblematicamente por um vigoroso filme, Easy Rider (Sem Destino), no qual a sociedade americana criticada por sua intolerncia. Do ponto de vista do desenvolvimento econmico, os analistas apontam que os anos iniciais de 1970 so de crescimento - "o milagre brasileiro", mas comea a diminuir em 1973, com um aumento da inflao, cuja taxa de 34,5%, em 1974. Ocorre um aumento da misria que pode ser constatado com o incremento da mortalidade infantil no estado mais rico da federao, So Paulo, da ordem de 10%; 30% dos municpios da federao no tinham abastecimento de gua e o Brasil com o nono PNB do mundo, mas em desnutrio perde apenas para ndia, Indonsia, Bangladesh, Paquisto e Filipinas. Para o campo da sade coletiva, os anos 1970 representam um momento em que o campo inicia a sua estruturao formal especialmente na formao de recursos humanos, no avano das

cincias sociais na sade e no papel da Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) no fomento ao desenvolvimento tecnolgico e inovao. Do ponto de vista terico-acadmico, ressalte-se a divulgao de alguns trabalhos como os de Ceclia Donnangelo (1975), Arouca [1975L (2003), Luz (1979), Garca (1981), Rodrigues da Silva (1973) e a criao do primeiro curso de ps-graduao em Medicina Social no Rio de Janeiro, em 1974. Iniciava-se um novo perodo de encaminhamento das questes de sade. No plano internacional, a Opas enfatiza que o projeto ambicioso de transformar as prticas de sade, em especial a ateno mdica, mediante a formao de um profissional capacitado para realizar essas mudanas, no se concretizou (OPS, 1976). A Organizao assume que a medicina social tem como objeto a anlise das prticas e dos conhecimentos da sade relacionados com a sociedade (OPS, 1976). Idias, como as defendidas por Arouca [1975], (2003, p. 149) passam a ser veiculadas pelos Departamentos de Medicina Preventiva e Social. Para ele, a Medicina Social era definida "como o estudo da dinmica do processo sade-doena nas populaes, suas relaes com a estrutura da ateno mdica, bem como das relaes de ambas com o sistema social global, visando a transformao destas relaes para a obteno dentro dos conhecimentos atuais, de nveis mximos possveis de sade e bem-estar das populaes". Nas palavras de um pioneiro da medicina preventiva e social no Brasil, Rodrigues da Silva (1973, apud Arouca, 2003, p. 149), "[ ... ] alguns departamentos de Medicina Preventiva passaram a adotar, tendencialmente, uma posio potencialmente mais inovadora, uma posio de crtica construtiva da realidade mdicosocial e da prtica da medicina, fundamentada bem mais no modelo de medicina social do que no modelo original de Medicina Preventiva". De forma mais detalhada, definia-se a Medicina social como" [ ... ] uma tentativa de redefinir a posio e o lugar dos objetos dentro da medicina, de fazer demarcaes conceituais, colocar em questo quadros tericos, enfim, trata-se de um movimento ao nvel da produo de conhecimentos que, reformulando as indagaes bsicas que possibilitaram a emergncia da Medicina Preventiva, tenta definir um objeto de estudos nas relaes entre o biolgico e o psicossocial. A Medicina Social, elegendo como campo de investigao estas relaes, tenta estabelecer uma disciplina que se situa nos limites das cincias atuais" (Arouca, 1975). Firmava-se, no desenvolvimento histrico que adotamos, o momento da medicina social propriamente dita. Em trabalho anterior, ao analisar esse momento, assinalei que "No se esquea, tambm, que, ao apontar a crise na gerao de conhecimentos, o horizonte que se vislumbrava era o de instaurar novas prticas. Os estudiosos assinalam que a visibilidade social que a problemtica de sade adquire nesse perodo deve-se em grande parte aos movimentos sociais populares como o universitrio" (Nunes, 1994, p. 13). Recorde-se que, na metade dos anos 1970, a Opas publica um documento sob a denominao de Formulacin de Polticas de Salud, elaborado pelo Centro Panamericano de Planificacin en Salud. Inicia-se a crtica ao modelo de planejamento dos anos 1960, rumo ao planejamento estratgico dos anos 1980. Fato a se destacar no final dos anos 1970 e de grande repercusso para o campo da sade foi a Declarao Alma-At, em 1978, que fundamentaria muitas das questes sobre a sade nos anos seguintes, especialmente a do direito sade, o papel do Estado e a ateno primria como porta de entrada do sistema de sade. Na construo da medicina social, a fase que se estende de 1974 a 1979, compreende um momento importante na construo terico-conceitual, com pesquisas sociais, epidemiolgicas sobre os determinantes econmicos da doena e do sistema de sade, associada discusso de propostas alternativas ao sistema de sade vigente. Somente na fase seguinte, como assinala Levcovitz (1997, apud Levcovitz et aI., 2002), de 1980-1986, denominada "poltico-ideolgica", que ocorrer disseminao das propostas de reforma e aglutinao da coalizo sociopoltica de sustentao", que se expressam em importantes eventos como a VII Conferncia Nacional de
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Sade (1979) e a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), quando se inicia o processo de reforma da sade pblica. As fases antes citadas completam-se ao longo do perodo at 2000: a de 1987-1990, denominada poltico-institucional, com a "consolidao jurdico-legal e social dos princpios e diretrizes do projeto de reforma setorial", tem como marcos trs ocorrncias: a criao do Suds (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), a Constituio Federal (1988), e a promulgao das Leis Orgnicas de Sade (8.080 e 8.142), em 1990; a fase de 1991-1998, denominada poltico-administrativa, com as definies especficas das atividades nas esferas governamentais, perodo em que se realizam a IX e X Conferncia Nacional de Sade (1992 e 1996) e, finalmente, a quinta fase 1999/2000, chamada de "complementao jurdico-legal", de carter tcnico-operacional, regulamentao legislativa e normativa do financiamento estvel e do mix pblico-privado (Assistncia Domiciliar), organizao dos modelos de gesto e de ateno da rede regionalizada de servios. Penso que a reproduo, mesmo sinttica, desses momentos mostra que em trs dcadas o Pas realiza um intenso projeto de conhecimento da sade e de movimento em direo s reformas. O repensar da sade de maneira ampliada vai ser, portanto, a tarefa do final dos anos 1970, que vinha sendo preparada ao longo dessa dcada, quando so criados os cursos de psgraduao (mestrado e doutorado) em sade pblica e medicina social e que posteriormente sero enquadrados no campo das cincias da sade, com a denominao de Sade Coletiva. Esta terceira fase - a fase da sade coletiva - que cronologicamente coincide com as origens da prpria instituio - a Abrasco, em 1979 - marcada, nos primeiros anos da dcada de 1980, por atividades que se voltam para a construo do prprio campo, recriando em novos moldes (congressos, grupos de trabalho, pesquisas, ensino) um verdadeiro movimento sanitrio, e a partir de 1985, nos debates que culminaram com a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), e, aps o evento, participando ativamente da Comisso Nacional de Reforma Sanitria. Dessa forma, esta fase coincide com o grande momento de reestruturao das polticas sociais, ante sua universalizao, num momento em que as condies econmicas para chegar a um universalismo de fato se tornavam cada vez mais precrias (Mdici, 2006). Sem dvida, os anos 1980 representam um momento especial na histria da sade no Brasil, o da universalizao das polticas sociais, mas ao mesmo tempo sujeitava-se agenda internacional, comandada pelo Banco Mundial. Para MeIo & Costa (1994), trata-se tambm do advento de um novo paradigma - o da economia da sade, ao revelar a dimenso fiscal e financeira da ateno sade. A prxima dcada assistir reduo de alguns indicadores: entre 1992 e 1999, a mortalidade infantil caiu de 44,3 para 34,6 crianas mortas por mil nascidas vivas e o analfabetismo na populao de quinze anos ou mais de idade diminuiu de 17,2% para 13,3%. Infelizmente, os nveis de desigualdade continuavam elevadssimos. Mdici (2006) aponta que "Dados de 1991 mostram que cerca de 30,7% das famlias brasileiras recebiam renda total inferior a dois salrios mnimos. No Nordeste, essa proporo atingia 53%. Os 10% mais ricos no Brasil abarcavam 51,7% da renda, enquanto os 10% mais pobres ficavam somente com 0,7%. Cerca de 49,4% das pessoas ocupadas no contribuam para nenhum instituto de previdncia social".
MAS, AFINAL, O QUE A SADE COLETIVA? Ao longo da exposio, procuramos destacar que a medicina social, a sade pblica e a sade coletiva foram paulatinamente criando um territrio prprio e delimitando (e ampliando) as suas fronteiras . No se pode reduzir a histria ao momento em que um grupo de intelectuais resolveu criar a sua associao de classe, mas, sem dvida, esta uma ocasio importante no processo de institucionalizao do campo. Recordando essa ocorrncia, sirvo-me dos detalhes contados por 5

Belisrio (2002, p. 63), A Abrasco foi criada por docentes, pesquisadores e pessoal de servio presentes I Reunio sobre a Formao e Utilizao de Pessoal de Nvel Superior na rea de Sade Coletiva, realizada em Braslia, em 27 de setembro de 1979, promovida pelos Ministrios da Educao, Sade, Previdncia e Assistncia Social e Organizao Pan-Americana da Sade". Assinada por 53 pessoas, a ata de fundao afirma que esse era um antigo anseio dos diferentes cursos de ps-graduao, cuja idia inicial data de 1978, na reunio realizada pela Alaesp (Associao Latino-Americana de Escolas de Sade Pblica), em Ribeiro Preto. Em 1982, so publicados os Princpios Bsicos, que orientam os objetivos da Associao: aprimoramento do ensino e da pesquisa, intensificao do intercmbio entre as instituies, obteno de apoio financeiro e tcnico, cooperao entre instituies de ensino, valorizao dos programas de ensino, qualificao do corpo docente, elevao dos padres de ensino, promoo e disseminao dos conhecimentos da sade coletiva. No se trata de uma perspectiva exclusiva de assuntos referentes ao ensino, mas de participao efetiva na definio e implementao de uma poltica de recursos humanos em sade coletiva, associada a uma anlise das condies de sade da populao e de incentivo pesquisa. Assume uma posio poltica e tcnica, ou seja, a necessidade de reformulao do setor sade e a concepo da sade como um direito do cidado e dever do Estado. Diante dessa histria e do fato de, diferente de outros campos do conhecimento em sade, ter sido organizada em uma associao congregando o que havia sido produzido em medicina preventiva, medicina social, planejamento em sade, pesquisas epidemiolgicas, polticas de sade, cincias sociais em sade, tomou-se difcil um consenso acerca da sua conceituao. Em realidade, a partir do momento em que se foram firmando as formas de tratar o coletivo, o social e o pblico caminhou-se para entender a sade coletiva como um campo estruturado e estruturante de prticas e conhecimentos, tanto tericos como polticos. Muitas tm sido as tentativas de definir a Sade Coletiva. Em seu trabalho publicado em 1983, Donnangelo lembrava que a delimitao do campo, com uma multiplicidade de objetos e reas de saber, que iam da cincia natural cincia social, "No indiferente a permeabilidade aparentemente mais imediata desse campo a inflexes econmicas e poltico-ideolgicas. O compromisso, ainda que genrico e impreciso, com a noo de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com manifestaes particulares, histrico-concretas desse mesmo coletivo, dos quais a medicina do indivduo tem tentado se resguardar atravs do especfico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam" (Donnangelo, 1983, p. 21). A sua associao s cincias sociais foi vista por Teixeira (1985, p. 97), que tambm a analisou, dizendo que "a matriz terico-conceitual do Movimento Sanitrio pode ser encontrada na delimitao de sua rea de conhecimento, expressa na adoo do conceito de sade coletiva, uma originalidade nacional face heterogeneidade de denominaes habituais, tais como sade pblica, medicina social, medicina preventiva, sade comunitria" (Teixeira, 1988, p. 195). Como afirmamos, no h um consenso na definio do campo, marcado, como lembra Stotz (1997, pp. 280-2), por tenses epistemolgicas, e apresentando caractersticas de interdisciplinaridade, no havendo possibilidade de uma teoria unificadora que explique o conjunto dos objetos de estudo. Certamente, a sade coletiva no somente estabelece uma crtica ao universalismo naturalista do saber mdico, mas rompe com a concepo de sade pblica, negando o monoplio do discurso biolgico (Birman,1991). Como podemos ver, estas idias que se conformam em uma trajetria histrica, apresentam uma tradio intelectual que, tendo um passado remoto, so recriadas ante as conjunturas da modernidade e de seus problemas. Campo multiparadigmtico, interdisciplinar, formado pela presena de tipos distintos de disciplinas que se distribuem em um largo espectro que se estende das cincias naturais s sociais e humanas, certamente possibilitar o aparecimento de novos tipos de disciplinas, que nascem nas fronteiras dos conhecimentos 6

tradicionais, ou na confluncia entre cincias puras e aplicadas, mas que se caracteriza como um "patchwork combinatrio, que visa a constituio de uma nova configurao disciplinar capaz de resolver um problema preciso" (Pombo, 2003, pp. 8, 9). Estas intercincias foram definidas em 1957 pelo economista ingls Kenneth E. Boulding (1910-1993) como conjuntos disciplinares onde no h uma cincia que nasce nas fronteiras de duas disciplinas fundamentais ou do cruzamento de cincias puras e aplicadas, mas que se ligam de forma descentrada, assimtrica, irregular, como no caso das cincias cognitivas, das cincias da complexidade. Parece-me uma boa idia para se entender a Sade Coletiva, mas a imagem que associo ao entendimento do campo a de mosaico - conjunto formado por partes separadas, mas que se aproximam quando a compreenso dos problemas ou a proposta de prticas se situam alm dos limites de cada "campo disciplinar", exigindo arranjos interdisciplinares. Alm disso, como veremos a seguir, quando discutirmos os principais campos disciplinares que configuram a grande rea da Sade Coletiva, observaremos que a sua composio est associada ou quelas cincias de fronteira, muitas vezes j consolidadas (por exemplo, psicologia social), ou s interdisciplinas (por exemplo, avaliao de servios de sade, planejamento em sade), ou s intercincias (por exemplo, ecologia). Assim, entendemos que o campo no simplesmente um territrio opaco, um compsito de conhecimentos, saberes e prticas, desarticulados, mas se compem de acordo com as necessidades em descrever, explicar e/ou interpretar a realidade de sade que se deseja estudar, avaliar ou transformar. Para isso, os conceitos, as categorias analticas, as chaves interpretativas procedentes do ncleo duro das cincias - o corpus terico - lanam suas luzes para o entendimento dos objetos e sujeitos investigados pelos pesquisadores. Agora, o mosaico se transforma em um vitral, no qual os problemas esto filtrados pela teoria. As idias desenvolvidas at este momento pautam o campo da Sade Coletiva como extenso e diversificado, refletindo a prpria concepo ampliada de sade em suas inmeras interfaces. Assim, o prprio campo vem se especializando em muitas direes e tratando de objetos os mais variados. A prpria concepo deste livro abriga essa idia e, ao mesmo tempo, conduz o leitor a entender que h ncleos disciplinares que apresentam conjuntos de conhecimentos construdos ao longo da histria da cincia. No por simples conveno, mas porque se estabeleceram como parte do processo de constituio da rea, so citados trs grandes espaos e formaes disciplinares: as cincias sociais e humanas, a epidemiologia e a poltica e o planejamento. No desenvolveremos em detalhes esses conjuntos de disciplinas, pois os seus aspectos particulares sero objeto dos especialistas que compem o quadro dos autores deste livro; pontuaremos questes gerais, seguindo o esprito deste texto, que o de contribuir com uma viso histrica e conceitual da Sade Coletiva. Se retomarmos as idias iniciais postas neste trabalho, verificamos que as questes sociais, econmicas, polticas, culturais, de diferentes formas, estiveram presentes no trato da medicina, da doena, do cuidado e da sade, variando de acordo com determinadas conjunturas s quais se associaram os progressos do conhecimento cientfico. Assim, a presena das cincias sociais e humanas (antropologia, sociologia, economia, poltica, histria, filosofia, tica, esttica) foi se consolidando sendo consideradas como fundamentais para a compreenso dos processos da vida, do trabalho, do adoecimento e da morte, assim como dos cuidados aos doentes e pacientes e das relaes profissionais. Tais abordagens tornaram-se possveis porque essas disciplinas utilizaram um arsenal terico-conceitual orientando as investigaes e a busca de nexos de sentido entre o natural (o corpo biolgico), o social, e o cultural. As prprias concepes de coletivo, sociedade e estrutura e seus respectivos pares, sujeito, representao, ao, sero categorias fundantes para anlise da sade. Mesmo o ncleo central da prtica mdica - a relao mdico-paciente - inscreve-se como preocupao inicial de estudiosos da sociologia (Henderson, 1935), historiadores (Sigerist, 1929), socilogos
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(Parsons, 1951), filsofos (Gadamer, 1996) para citar alguns precursores, de um tema que atravessaria o campo das cincias sociais em sade e se estenderia ao estudo da enfermagem e de outras profisses da sade. Acrescente-se o estudo sociopoltico das profisses de sade; as dimenses socioculturais da doena e as questes das relaes estado-sociedade civil e o estudo das racionalidades mdicas. Em relao epidemiologia, como campo de investigao cientfica, desenvolve-se a partir do sculo XIX, quando, em 1854, o mdico ingls John Snow estabeleceu os fundamentos da moderna epidemiologia ao estudar o clera em Londres. Com os estudos de Pasteur e outros pesquisadores, novos conhecimentos foram trazidos para o campo da epidemiologia, na medida em que se estudam as relaes agente infeccioso, hospedeiro e ambiente, no sentido de entender as causas das doenas em grupos de pessoas. Uma aproximao histrico-conceitual das eras da epidemiologia pode ser vista no trabalho de Susser & Susser (1996a); a era sanitria, no incio do sculo XIX, a era das doenas infecciosas, a era das doenas crnicas (a partir da segunda metade do sculo XX). Na seqncia deste artigo, publicaram outro texto no qual evidenciam que, tendo o paradigma das doenas crnicas atingido o seu clmax, j se poderia pensar em outro paradigma, abrindo um novo perodo que denominam de era eco-epidemiolgica (Susser & Susser, 1996b). Portadora de complexas metodologias de investigao, especialmente quantitativas, epidemiologia viriam se associar outras metodologias procedentes de diversas disciplinas do social, da demografia, da geografia e outros conhecimentos. Lembramos que nas anlises crticas epidemiologia mais convencional iriam se destacar as procedentes dos autores latino-americanos e que se tornariam referncia internacional. De outro lado, as relaes entre a epidemiologia e o planejamento tm trazido um crescimento recproco para as duas reas. Muitas so as questes que ainda atravessam as relaes epidemiologia e cincias sociais e vice-versa, que certamente sero postas em outros momentos deste livro. Citaramos, como encaminhamento dessa questo, o artigo de Minayo, Assis, Deslandes & Souza (2003) cuja proposta discutir a apropriao dos conceitos e das categorias de uma disciplina pela outra. Tambm sobre poltica e planejamento estas so apenas algumas primeiras aproximaes, considerando-se que sero extensivamente analisados em diversos momentos deste livro. Lembramos que as questes do planejamento acentuam-se a partir do trmino da Segunda Guerra Mundial e chegam aos pases subdesenvolvidos nas dcadas de 1950 e 1960, com o objetivo de orientar a economia e promover o desenvolvimento. A sua efetividade ser contestada na dcada de 1970, diante dos graves problemas enfrentados pelas economias capitalistas. Salientamos que as estreitas relaes do planejamento com as questes polticas fazem com que, embora ele se constitua de aspectos tcnico-operacionais, seja imprescindvel atentar para o seu carter poltico. Percebemos que, em sua trajetria, o planejamento tem incorporado um rico e extenso quadro conceitual procedente das cincias sociais e humanas; no VII Congresso da Abrasco (2003), o grupo Poltica, Planejamento e Gesto apresentou importantes questes sobre o tema, destacando algumas das suas principais formulaes na Amrica Latina: o mtodo Cendes/OPS, que teve em Mrio Testa um destacado formulador; as revises dos anos 1980, enfatizando a vertente poltica e inaugurando a fase estratgica do planejamento; a crise do Estado, dos anos 1990 e suas repercusses sobre o planejamento e sua retrao e a necessidade de inovaes nesse campo. A exposio acima delineia o que consideramos os espaos e as formaes disciplinares mais consolidados. H, entretanto, uma idia que nos parece perfeitamente aplicvel sade coletiva. Inicialmente desenvolvida por Pombo (2003), aponta para a possibilidade de novas configuraes disciplinares a partir dos recursos postos pela interdisciplinaridade. Assim, h prticas de importao, entendidas como as desenvolvidas "nos limites das disciplinas especializadas e no reconhecimento da necessidade de transcender as suas fronteiras", cooptando metodologias e linguagens j comprovadas.

Em outras situaes, h prticas de cruzamento, em que "no teramos uma disciplina central que vai buscar elementos [em outras, que a favoream], mas problemas que, tendo a sua origem numa disciplina, irradiam para outras". Nas chamadas prticas de convergncia realizam-se anlises que se situam em um terreno comum, que envolvem convergncia das perspectivas nas quais h objetos dotados de uma certa unidade. De outro lado, h prticas de descentrao, quando as disciplinas tradicionais no conseguem tratar de problemas altamente complexos, exigindo um policentrismo de disciplinas ao servio do crescimento do conhecimento. H, ainda, as prticas de comprometimento, "aquelas que dizem respeito a questes vastas demais, problemas que tm resistido ao longo dos sculos a todos os esforos, mas que requerem solues urgentes". So citados: a origem da vida ou a natureza dos smbolos. Para essas prticas, a sugesto a de uma interdisciplinaridade envolvente, circular, de polinizao cruzada.
CONSIDERAES FINAIS

o presente trabalho procurou situar os principais momentos da trajetria da sade coletiva, caracterizando-o como um campo amplo de prticas. Salientamos que, apesar da sua recente constituio, menos de quatro dcadas, considerando-se a sua institucionalizao em cursos, congressos e produo cientfica, tem uma histria mais antiga, visto que seus pressupostos inscrevem-se em momentos anteriores, quando se inicia um pensar sobre a sade, que transcende a questo da doena em si mesma. Essa transcendncia que acompanha o enfoque sobre a sade tem, entre ns, a marca dos movimentos preventivistas e de medicina social, que culminariam com revises sobre as questes da preveno e do acercamento de uma dimenso ampliada das prprias polticas de sade em direo promoo da sade. De outro lado, procuramos destacar a importante contribuio terica trazida pelos mais diferentes campos disciplinares para entendimento das questes e problemas das coletividades expostas a riscos e agravos. Desde sua institucionalizao, a sade coletiva vem se fortalecendo como um movimento que se expressa de vrias formas, alm da sua permanente ateno s questes polticas da assistncia sade. Trs so essas formas: 1. Cursos: hoje a sade coletiva faz parte do ensino de graduao, especializao, residncia, ps-graduao. Na graduao, foi inserida em cursos que se distribuem em rubricas diversas: ateno sade no Brasil, sade e sociedade, cincias sociais e sade, epidemiologia, planejamento, avaliao de servios, sade comunitria. Na ps-graduao, encontra-se consolidada em 29 programas de mestrado e doutorado, tambm em dois mestrados profissionalizantes. 2. Congressos: prestes a realizar o oitavo congresso, teve em seu VII Congresso, realizado em 2003, a possibilidade de comprovar a sua extenso, profundidade e vitalidade. Denominado o "congresso da diversidade, da incluso e da criatividade", nele foram apresentados quase cinco mil trabalhos na modalidade de pster (92 deles receberam menes honrosas), desenvolvidas 159 comunicaes coordenadas, 127 painis, 29 palestras, 13 colquios, nove grandes debates e trs conferncias magnas. Nesse conjunto de apresentaes orais, foram apresentados 1.085 trabalhos cientficos, envolvendo profissionais de servios, professores e pesquisadores nacionais e internacionais. 3. Publicaes: a literatura da rea na atualidade extensa e diversificada, exigindo para a sua reviso um captulo especial. Citaramos as principais revistas especializadas nas temticas desenvolvidas pela rea: Cincia e Sade Coletiva; Revista de Sade Pblica, Cadernos de Sade Pblica, Physis - Revista de Sade Coletiva, Revista Brasileira de Epidemiologia.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Belisrio, S. A. Associativismo em sade coletiva: um estudo da Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva - Abrasco. Doutorado). Campinas: Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp, 2002. Benchimo\' Jaime Larry & Luiz Antonio Teixeira. Cobras, lagartos e Olltros bichos: uma historia comparada dos lnstitutos Oswaldo Cruz e Butantan. Rio de Janeiro: UFRJ, 1993,228 pp. Bloom, S. W. The Word as a Scapel: a History of Medical Sociology. Nova York: Oxford University Press, 2002. Boulding, K. General Systems Theory. The Skeleton of Science. In: L. von Bertalanffy Ced.). General Systems. Yearbook of the Society for the Advancement of General Systems Theory. Los Angeles: University ofSouthern California Press, 1, pp. ll-I7, 1956. Braga, J. C. de S. & S. G. de Paula de. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So Paulo: Hucitec, 1986. Castro-Santos, L. A. de. Power, ldeology and Public Health in Brazil, 18891930. Doutorado em Sociologia. Cambridge: Harvard University, Department of Sociology, 1987, 357 pp.

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