Laporan Kasus

TERAPI KONSERVATIF PADA PEMBESARAN GINGIVA YANG DIPENGARUHI AMLODIPIN

Rashmi P. Dhale, Mangesh B. Phadnaik1 Journal of Indian Society of Periodontology vol 13, Issue 1, Jan-Apr 2009

Abstrak Pembesaran gingiva merupakan efek yang tidak diinginkan yang erat hubungannya dengan obat antikonvulsi, obat immunosupresan, dan calcium channel blockers. Amlodipin yang menyebabkan pembesaran gingiva relatif kurang lazim di antara calcium channel blockers. Hal ini menyebabkan kerusakan estetika, gangguan bicara, pergerakan gigi yang abnormal dan kesulitan dalam mastikasi. Penanganan pembesaran gingiva karena pemakaian obat adalah kesempatan bagi para ahli periodontologi, terutama karena kurangnya pengertian mengenai patogenesisnya sendiri, kesulitan dalam pemilihan jalur yang tepat dari penanganan dan kekambuhan dari pembesaran tersebut. Laporan ini mendiskusikan pentingnya pendekatan konservatif (scalling dan perencanaan akar dengan penggantian obat) pada penanganan kasus amlodipin yang menyebabkan pembesaran gingiva. Kebutuhan operasi akan menurun setelah pendekatan ini. Kata kunci : amlodipin, pendekatan konservatif, pembesaran gingiva. PENDAHULUAN Pembesaran gingiva adalah efek yang tidak diinginkan yang erat hubungannya dengan obatobat antikonvulsi, obat immunosupresan, dan calcium channel blockers. Pembesaran gingiva yang berat sering mengganggu, seperti gangguan bicara, oklusi dan mastikasi. Calcium channel blocker digunakan untuk penangan aritmia, angina pektoris, dan hipertensi. Subjek yang mengkomsumsi nifedipin menunjukkan risiko lebih tinggi terkena pembesaran gingiva daripada orang yang mengkomsumsi amlodipin. Hiperplasia ringan dideteksi dengan amlodipin dengan prevalensi rata-rata 3,3%.[2] Patogenesis dari obat penyebab pembesaran gingiva memperlihatkan bahwa ini adalah multifaktorial termasuk umur, predisposisi genetik, variabel farmakokinetik, obat yang menginduksi perubahan homeostasis pada jaringan konektif gingiva, plak yang menginduksi perubahan inflamasi dan obat yang menginduksi aksi dari faktor pertumbuhan.[3] Keluhan pada kelainan dimulai dari rasa tidak sakit, pembesaran gusi tempat pangkal tumbuhnya gigi dari papilla interdental dan memanjang sampai bagian fasial dan lingual tepi gingiva. Pembesaran gingiva tersebut menyebabkan tertutupnya permukaan gigi baik
1

sebagian atau seluruhnya. Jika hal tersebut mendasari penyakit periodontal, yang kemudian menyebabkan jaringan tersebut meradang.[4] Keadaan tersebut cenderung menimbulkan gigi lebih kuat pada tempat terakumulasinya plak. Akibatnya pembesaran gingiva terdistribusi secara simetris dan untuk gigi bagian depan biasanya lebih jelas dibanding gigi bagian belakang.[5] Diagnosis paling utama berdasarkan riwayat medis, gejala klinis dan pemeriksaan histopatologis. Pemberian terapi dengan obat-obatan yang mempengaruhi pembesaran gingiva merupakan suatu tantangan bagi seorang ahli periodotologi yang merupakan suatu kesulitan dalam melakukan seleksi yang terbaik untuk terapi dan tingginya rasio kekambuhan.[6] Pengobatan yang menyeluruh untuk kasus ini membutuhkan bantuan multidisiplin. Dokter gigi dan dokter umum harus mendahulukan pertimbangan dengan pendekatan non-bedah, termasuk dengan menghilangkan faktor-faktor lokal dan mengganti obat-obatan yang dapat menimbulkan kekambuhan jika pendekatan non-bedah tidak efektif, operasi jaringan periodontal dapat menghilangkan jaringan gingiva yang membesar. Laporan ini menekankan pentingnya terapi konservatif dalam mengobati kasus amlodipin yang mempengaruhi pembesaran gingiva.

LAPORAN KASUS Seorang perempuan berusia 35 tahun dilaporkan dengan keluhan utama pembengkakan gusi. Riwayat medis dari pasien tersebut menyatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi dan memperoleh pengobatan antihipertensi dengan amlodipin (2,5 mg/hari, dosis tunggal secara oral) selama 42 bulan. Pasien tersebut tercatat mengalami pembesaran gingiva secara berangsur-angsur dalam kurun waktu 28 bulan. Riwayat kesehatan gigi dinyatakan bahwa pasien telah melakukan scaling 18 bulan yang lalu, setelah dilakukan perawatan tersebut hanya mengalami sedikit pengurangan ukuran pembesaran pada gingiva.

Pemeriksaan Tampak pembesaran gingiva secara menyeluruh, terutama di bagian anterior. Pembesaran lebih banyak di bagian kiri karena mastikasi yang unilateral dari bagian kanannya. Gingiva tampak kemerahan, halus dan mudah berdarah jika dilakukan penekanan. Supurasi terlihat pada gigi 21. Rata-rata kedalaman kantung (pocket) sekitar 6,4 mm; dengan indeks rata-rata plak 2,4 dan rata-rata indeks gingiva sekitar 1,9. Gigi goyang derajat III pada gigi 26, gigi

goyang derajat I tampak pada gigi 31,32, 41 dan 42. Karies proksimal teerlihat pada gigi 17 dan 18. (Gambar 1).

Gambar 1: tampak depan, dari garis tepi bagian bawah

Pemeriksaan Lanjutan Hemogram secara lengkap tampak normal. Radiografi periapikal intra-oral memperlihatkan kehilangan struktur tulang secara umum, radiolusens di daerah periapikal pada gigi 26 dan karies proksimal pada gigi 17 dan 18 (Gambar 2).

Gambar 2 : Radiografi periapikal intraoral

Diagnosis Sementara Berdasarkan gejala klinis dan riwayat penyakit dahulu, disimpulkan sebagai pembesaran gingiva akibat pengaruh Amlodipin.

Penatalaksanaan Tergantung pada dokter umum : Amlodipin 2,5 mg/hari diganti dengan Atenolol 50 mg/hari. Fase persiapan : ekstraksi gigi 18 dan 26. Terapi Fase I : scaling dan perawatan akar gigi dilakukan secara terus menerus dengan memperhatikan oral hygiene (termasuk penggunaan klorheksidin 0,2%) dilakukan sendiri oleh pasien. Dilakukan pemasangan Amalgam pada gigi 17. Fase pemeliharaan : selama 6 bulan.

Setelah 6 bulan, ditandai dengan berkurangnya ukuran gingiva, kecuali pada regio anterior bawah. Pada saat ini, rata-rata kedalamannya sekitar 2,4 mm, indeks rata-rata plak sekitar 0,6 dan indeks rata-rata gingiva sekitar 0,7 (Gambar 3).

Gambar 3 : tampak depan, setelah 6 bulan terapi fase I

Sisa pembesaran gingiva yang terlokalisir dilakukan gingivektomi dan bentuk gingiva telah diperbaiki sehingga lebih sehat dan dalam keadaan yang dapat dipertahankan (Gambar 4).

Gambar 4 : tampak depan, 1 bulan setelah terapi bedah

Pasien diberi nasehat untuk terus mempertahankan higienitas rongga mulut secara teliti dan melakukan kunjungan ulang.

Histopatologi Pemeriksaan mikroskopik dari spesimen biopsi gingiva memperlihatkan suatu hiperplasia jaringan penunjang, proliferasi dari epitel yang tumpang tindih, dan pemanjangan reteridge yang memasuki jaringan penunjang bersama sel-sel peradangan (Gambar 5).

Gambar 5 : Pemeriksaan Histopatologi

Diagnosis Akhir Lesi telah didiagnosis sebagai Pembesaran Gingiva Akibat Pengaruh Amlodipin berdasarkan riwayat klinis dan pemeriksaan histopatologi.

DISKUSI Pembesaran gingiva dengan potensial timbulnya dampak di bidang kosmetik dan juga menimbulkan niche yang baru untuk pertumbuhan mikroorganisme yang baik membutuhkan perhatian yang serius bagi pasien dan dokter. Diantara beberapa patogenesis pembesaran gingiva akibat penggunaan obat, plak yang dipengaruhi oleh perubahan peradangan merupakan hal yang sangat penting. Alasan hubungan antara plak dan tanda pembesaran gingiva belum jelas.[6-9] Laporan saat ini, pengurangan ukuran pembesaran gingiva jelas setelah dilakukan scaling dan perawatan akar. Hal ini sesuai dengan penemuan Hancock R.[10] Perbedaan kejadian pembesaran gingiva antara pemberian nifedipin dan amlodipin sangat penting, karena kedua obat tersebut merupakan gugusan dihidropiridin dan oleh karena itu memiliki kesamaan struktur. Akan tetapi, dua jenis obat tersebut memiliki perbedaan, amlodipin bersifat lebih polar dibanding dihidropiridin lainnya, dengan nilai pKa 8,7. Oleh karena itu obat tersebut tidak mungkin dapat melewati membran sel tanpa mekainsme transpor aktif. Kebalikannya, nifedipin memiliki ikatan lemak yang tinggi dan dengan mudah akan melarutkan membran sel dan melewatinya untuk kemudian masuk ke sitoplasma. Pada umumnya amlodipin akan berada di sekeliling sel (oleh karenanya bersifat inaktif) kemudian menjadi zat bebas yang beredar di sirkulasi darah. Dalam kasus ini, pertumbuhan gingiva yang cepat tersisa di bagian anterior bawah, karena 1) Perawatan plak yang tidak adekuat pada daerah tersebut yang menyebabkan protrusinya bentuk gingiva dan kelainan posisi gigi. 2) Permukaan yang rata pada gigi anterior bawah memudahkan untuk bekontak dengan makanan. 3) Pembesaran gingiva terjadi lebih sering di bagian anterior bawah pada garis dasar. Berkurangnya ukuran pembesaran gingiva terjadi secara signifikan setelah terapi konservatif, oleh karena itu tindakan pembedahan dibatasi.

KESIMPULAN Penggunaan obat-obatan yang memiliki potensi untuk timbulnya pembesaran gingiva cenderung meningkat dari tahun ke tahun yang akan datang. Bila memungkinkan, pengobatan harus menyeluruh mengenai target dari pemberian obat tersebut dan pengendalian efektif dari faktor peradangan lokal seperti plak dan kalkulus. Hal ini merupakan tindakan yang paling baik dan cara yang efektif untuk mengendalikan kekambuhan dari pembesaran gingiva. Jika tindakan ini gagal dalam mengatasi pembesaran gingiva, maka direkomendasikan untuk intervensi bedah.

KEPUSTAKAAN
1. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM.Prevalence of gingival overgrowth induced by calcium channel blockers: A community based study. J Periodontol 1999;70:63-7. 2. 3. Jorgenson MG. Prevalence of amlodipine-related gingival hyperplasia. J Periodontol 1997;68:676-8. Seymour RA, Thomson JM, ellis JS. The pathogenesis of drug induced gingival overgrowth J Clin Periodontol 1996;23:165-75. 4. Caranza FA, Hogan EL. Gingival enlargement. In : Newman MG, Takei HH, Klokkenold PR, Caranza FA, editors. Clinical priodontology.10th ed. New Delhi : Elsevier; p.373-90. 5. 6. Taylor BA. Management of drug induced gingival enlargement. Aust Prescur 2003;26:11-3. Mavrogiannis M, Ellis JS,Thomason JM, Seymour RA. The management of drug induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol 2006;33:434-9. 7. Seymour RA, Smith DG, Rogers SR. The comparative effects of azathioprine and cyclosporin on some gingival health parameters of renal transplant patients. J Clin Periodontol 1987;14:610-3. 8. Friskopp J, Klintman G. Gingival enlargement. A comparison between cyclosporine and azathioprine treated renal allograft recipients. Swed Dent J 1986;10:85-92. 9. Bullon P, Machuca G, Martinez-Sahuquillo A, Rios J, Velasco E, Rojas J, et al. Evaluation of gingival and periodontal conditions following causal periodontal treatment in patients treated with nifedipine and diltiazem. J Clin Periodontol 1996;23:649-57. 10. Hancock RH, Swan RH. Nifedipine-induced gingival hyperplasia. J Clin Periodontol 1992;19:12-4.