5014-01.

qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 3

CASO CLNICO CENTRADO COMO PROBLEMA TERAPUTICO. LOS ACIERTOS Y LOS ERRORES EN LAS INDICACIONES DE TRATAMIENTO

El mdico tratante le solicita controles domiciliarios de la tensin arterial, exmenes de laboratorio de rutina, ECG, radiografa de trax y un monitoreo ambulatorio de la TA.

El paciente concurre 2 semanas ms tarde con las siguientes determinaciones:

Controles de tensin arterial domiciliarios de 165/100 mm Hg en prome-

dio.
Laboratorio: hematocrito 41%, leucocitos 8.500/mm3 con frmula nor-

mal, urea 44 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL. Ionograma: sodio 141, potasio 4,l, cloro 101 mEq/L.
Colesterol total 252 mg/dL, HDL-C 43 mg/dL, LDL-C 178 mg/dL, trigli-

cridos 178 mg/dL. Hepatograma normal. Orina normal, microalbuminuria negativa.

Tensin arterial en esta oportunidad: 175/105 mm Hg.

Seccin 1

Un varn de 57 aos concurre al consultorio para realizarse un control de salud. Refiere como nico antecedente haber presentado registros de tensin arterial elevados, razn por la cual fue medicado hace 5 aos con enalapril 5 mg/da, tratamiento que luego suspendi por iniciativa propia al sentirse bien. En esta oportunidad consulta motivado por su familia manifestando encontrarse asintomtico. Lleva un estilo de vida sedentario, pesa 87 kilogramos y mide 1,75 metros. ndice de masa corporal: 28,4 kg/m2 La tensin arterial sentado y de pie es de 185/105 mm Hg. El pulso radial es regular e igual, los pulsos perifricos estn presentes y son simtricos. El latido apexiano es palpable y se encuentra ligeramente desplazado hacia la izquierda; el primer ruido cardaco es normal, el segundo ruido est aumentado de intensidad y no se auscultan soplos. El examen del aparato respiratorio, del sistema nervioso central y del abdomen es normal.

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 4

4 PROTERAP

Figura 1 Radiografa de trax de frente: la aorta aparece elongada, probablemente dilatada y con un botn artico prominente. El ndice cardiotorcico esta ligeramente aumentado a expensas del ventrculo izquierdo.

Figura 2 Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ritmo sinusal, frecuencia 80 por minuto, la onda P tiene una morfologa normal, la conduccin AV est conservada, los voltajes del complejo QRS estn aumentados (ndice de Sokolov > 50 mm, puntaje de Romhilt-Estes > 5), ausencia de ondas Q en DI, aVL, V5-6, trastornos difusos de la repolarizacin ventricular y una extrasstole ventricular aislada (complejo 7 en la tira larga de DII).

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 5

HIPERTENSIN ARTERIAL 5

En los resultados de laboratorio llama la atencin el aumento de los niveles de colesterol y de los triglicridos. En primer lugar se debe plantear el diagnstico de hipertensin arterial. En el examen fsico no se encontraron indicios de otra patologa y los estudios realizados hasta el momento tampoco la sugieren; por lo tanto, se tratara de una hipertensin arterial esencial o primaria. Este paciente, adems, tiene riesgo de sufrir un evento cardiovascular, ya que no slo presenta hipertensin arterial, sino tambin sobrepeso (IMC 28,4 kg/m2), dislipidemia y dao de rgano diana. Se decide iniciar tratamiento con enalapril 10 mg/da, aspirina 100 mg/da y rosuvastatina 10 mg/da. Al mismo tiempo, se solicita interconsulta con el nutricionista para que elabore una dieta acorde con su perfil lipdico y con el objetivo, adems, de lograr un descenso ponderal adecuado. Dados los hallazgos en el ECG y en la radiografa de trax, se solicita un ecocardiograma.

El paciente regresa a la consulta a los 30 das. Los registros de la tensin arterial ambulatorios al azar en promedio fueron de 145/90 mm Hg. En esta consulta se registra 150/90 mm Hg bilateral. Peso 88 kg. No concurri al nutricionista. Trae el ecocardiograma que se muestra en la figura 3. Insertar figura 3 a,b,c

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 6

6 PROTERAP

Figura 3 Ecocardiograma bidimensional y en modo M.

Ecocardiograma bidimensional. En la imagen de la izquierda (a) se observa, en el eje largo paraesternal izquierdo de arriba hacia abajo, la cavidad del ventrculo derecho, el septum interventricular, la cavidad del ventrculo izquierdo en distole (VI) y la pared posterior de este. En el centro de la misma imagen se visualiza la vlvula artica lilgeramente calcificada y por debajo, la vlvula mitral desplegando la valva anterior y posterior. Hacia la derecha se observa la raz artica (AO) y debajo de ella, la cavidad de la aurcula izquierda (AI). En la imagen central (b) desde arriba hacia abajo se observa en el modo M la cavidad del VD, el septum interventricular, la cavidad del ventrculo izquierdo y la pared posterior del ventrculo izquierdo. En la imagen de la derecha (c), puede verse un eje corto donde se identifica el VI en forma circunferencial. En el modo M se pueden efectuar las mediciones de las dimensiones cavitarias y el grosor de las paredes, aprecindose en este caso la hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo.

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 7

HIPERTENSIN ARTERIAL 7

Se informa:
dilatacin auricular izquierda leve (rea de 22 cm2) hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (dimetro diastlico del

ventrculo izquierdo 51 mm, septum IV 15 mm, pared posterior 14 mm)

sin trastornos de la motilidad parietal funcin sistlica conservada

Ecocardiografa

Corazn sano
Vlvula artica

Hipertrofia ventricular izquierda

LV

LV

Msculo engrosado

Figura 4. La hipertensin arterial conduce a la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Esta hipertrofia puede ser ms marcada a nivel del septum interventricular, o comprometer todo el msculo en forma uniforme y conformar lo que se denomina hipertrofia excntrica y concntrica respectivamente. El ecocardiograma, a travs de sus distintas vistas, permite evaluar este fenmeno y, al mismo tiempo, el tamao de las cmaras cardacas. Este mtodo aporta, adems, informacin respecto del estado de las diferentes vlvulas, la motilidad de las paredes y la funcin ventricular tanto sistlica como diastlica.

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 8

8 PROTERAP

Se le explican al paciente en forma detallada los riesgos que implica el incremento de la tensin arterial y de los lpidos. Ante la respuesta pero yo me siento bien, mi presin es nerviosa, se le informa que esta es una creencia muy comn, pero como lo indicaban tambin los controles domiciliarios, la TA estaba elevada en forma permanente, lo cual lo pona en una situacin de riesgo, ms an considerando que adems se encontraba excedido de peso, con dislipidemia y aumento del tamao del corazn, tratando as de lograr de su parte una mayor comprensin y compromiso con su enfermedad. Se agrega hidroclorotiazida 25 mg/da a la medicacin, se solicitan exmenes de laboratorio y un estudio de fondo de ojo y se lo cita para una nueva consulta al mes.

Un mes y medio ms tarde concurre nuevamente a la consulta. Refiere que ya ha iniciado el tratamiento diettico. En ese momento pesaba 84 kg y la tensin arterial era de 130/75 mm Hg en posicin de pie, en ambos miembros superiores. En el examen del fondo de ojo presentaba una retinopata hipertensiva de grado leve y los resultados de laboratorio eran: urea 43 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, sodio 142 mEq/L, potasio 4,5 mEq/L, cloro 100 mEq/L, glucemia 90 mg/dL, colesterol total 190 mg/dL, LDL 105 mg/dL, HDL 46 mg/dL, triglicridos 156 mg/dL.

El mdico tratante comparti con su paciente el xito teraputico logrado hasta el momento, puesto que haba bajado de peso, mejorado el perfil lipdico y la presin arterial se haba normalizado. Con estas medidas haban conseguido controlar los factores de riesgo y se reduca la probabilidad de que sufriera un evento cardiovascular adverso. Identifique el acierto teraputico.
................................................................. ................................................................. .................................................................

Identifique el error teraputico.

................................................................. ................................................................. .................................................................

5014-01.qxd

6/2/09

12:29 PM

Page 9

HIPERTENSIN ARTERIAL 9

El acierto teraputico
a. Haber promovido los cambios en el estilo de vida. b. Haber conseguido normalizar las cifras tensionales, conduciendo en forma ordenada el plan de estudio y la teraputica acorde con la situacin, informando al paciente en forma adecuada y precisa acerca de las caractersticas de la enfermedad hipertensiva y el riesgo a que estaba expuesto. c. Efectuar un tratamiento adecuado de los restantes factores de riesgo concurrentes (dislipidemia).

El error teraputico

a. El paciente tena antecedentes de hipertensin arterial, ya haba recibido tratamiento y en la primera consulta sus cifras de TA estaban elevadas. Al mismo tiempo, estaba excedido de peso, realizaba una vida sedentaria y en el examen se constataba dao de rgano diana (latido apexiano palpable). Por lo tanto, ya en la primera consulta debera haberse iniciado el tratamiento farmacolgico de la HTA y al mismo tiempo indicado y promovido los cambios en el estilo de vida necesarios en este paciente, a saber:
dieta hiposdica e hipocalrica actividad fsica peridica

b. En la segunda consulta y con cifras de TA por encima de 160/100 mm Hg hubiera sido conveniente efectuar el tratamiento con dos frmacos (IECA y diurticos, betabloqueantes y diurticos). c. El monitoreo ambulatorio de la tensin arterial no era estrictamente necesario en esta etapa, pues el paciente presentaba cifras de hipertensin arterial no slo en el consultorio sino tambin durante sus actividades habituales.
En la siguiente seccin se analizan cules son los recursos farmacolgicos para el tratamiento.