BRUCELOSIS Zoonosis. Afecta animales y se transmite al hombre por exposicin accidental, consumo de lcteos o carnes crudas e inhalacin de aerosoles.

Son cocos, cocobacilos o bacilos cortos gram - , aerobios. Las especies que ms afectan al hombre son Brucella melitensis (ganado caprino y bovino), canis (perro), suis (porcino), abortus (ganado vacuno). El hombre es el ltimo eslabn en la cadena epidemiolgica. En Amrica Latina el mayor nmero de casos se registra en Argentina, Per y Mxico. Patogenia -Va cutnea, mucocutnea o mucosa: ms frecuente en personal de frigorficos, mataderos, trabajadores agropecuarios, veterinarios. Va respiratoria: ms comn en el personal de laboratorios q manipulan Brucella. -La infeccin x va digestiva se debe a ingestin de leche o derivados no pasteurizados, carnes saladas o ahumadas (Brucella resiste esos procedimientos). -Contacto interhumano EXCEPIONAL, casos de transfusiones, transmisin vertical, contacto sexual, transplantes. -Al pasar barrera cutnea o mucosa, son fagocitadas por leucocitos PMN y mononucleares. Ingresan al sistema linftico y se multiplican en ganglios regionales. Diseminarn por va hemtica rganos ricos en SRE: hgado, bazo, MO, ganglios linfticos y riones. Sobreviven y se multiplican en clulas fagocticas. -La virulencia de las distintas especies es variable. B melitensis es la ms virulenta, resiste la actividad bactericida del suero y la destruccin de los PMN, forma abscesos en animales de experimentacin. B abortus es la menos virulenta, destruida en parte por la actividad bactericida del suero (produce granulomas en animales de experimentacin). B suis: virulencia intermedia. Lesiones hsticas tienden a la caseosis y supuracin. B canis: sensible a actividad bactericida del suero. Patogenicidad limitada. -RESPUESTA INMUNE: * Humoral: aumento inicial de anticuerpos IgM, q alcanzan mximo nivel al 3er mes y declinan gradualmente, hasta alcanzar ttulos bajos que perduran durante aos. El aumento de IgG se produce luego de la 2da semana y llega al mximo hacia el segundo mes. Anticuerpos intervienen en la opsonizacin, favorecen fagocitosis y protegen de alguna manera contra reinfeccin. *Celular: al activarse los linfocitos T liberan IL 2, IFN, TNF, que activan a los macrfagos. Los tejidos responden a la bacteria generando granulomas. Algunos presentan necrosis central, otros tienen aspecto semejante a la sarcoidosis y curan con fibrosis y calcificacin. CLINICA Brucelosis aguda -Incubacin 1-3 semanas. 1/3 de los P comienzo agudo. -El inicio de las formas leves, suele asemejarse a un cuadro gripal, pero los sntomas persisten por 1-2 semanas. F>38 C, escalofros, sudoracin profusa, cefalea, artromialgias. Fiebre acompaada de dolor lumbar, dorsal, hiporexia, adelgazamiento. Presencia de tos seca o productiva, dolor abdominal, constipacin o diarrea, temblores, parestesias, adenomegalias cervicales y axilares, hepatoesplenomegalia, exantema morbiliforme, papulonodular o eritema nudoso. Formas graves son excepcionales. Se acompaarn por prpura, secundaria a trombocitopenia e ictericia por compromiso heptico y CID. Las formas recurrentes se deben a recadas por complicaciones supurativas focales o a reinfeccin.

LOCALIZACIONES OSTEOARTICULARES: son las ms frecuentes. Las ms comunes son el columna vertebral, articulaciones sacroilacas y coxofemorales. Se manifiesta con artralgias, artritis, osteomielitis, espondilitis, tenosinovitis, bursitis. En orden de frecuencia: 1) Sacroiletis: ms frecuente en adultos jvenes. Se presenta con F y dolor en regin gltea. 2) Articulaciones grandes, coxofemorales y rodillas. Lquido articular revela infiltrado linfocitario, a veces con cultivo adecuado se asla Brucella. Puede haber cuadro de artritis reactiva por depsito de complejos inmunes. No provoca destruccin de tejido. -Espondilitis: localizacin esqueltica ms grave. Afecta ms a sexo masculino y edad avanzada. Se ubica ms comnmente en columna lumbar. Manifiesta con dolor intenso e impotencia funcional. En muchos casos hay compresin radicular. La compresin medular es poco comn, pero requiere descompresin quirrgica urgente. Alteraciones en RX aparecen en 2-3 semanas, las ms precoces: estrechamiento del espacio intervertebral y espondilitis anterior (se observan mejor en incidencia lateral). TC y RM son de gran utilidad. Centellografa con Ga 67 es positiva, aunque capta menos radiotrazador que espondilitis pigenas. SISTEMA NERVIOSO: poco frecuente. Produce meningitis, encefalitis, mielitis, radiculitis, neuritis (o combinaciones). Lo ms frecuente es la meningoencefalitis. Puede haber parlisis de pares craneanos (++III, VI, VII). Menos de la mitad presentan rigidez de nuca. Rara vez hay episodios meningovasculares: accidentes isqumicos transitorios, vasculitis focal, hemorragias por rotura de aneurismas infecciosos. LCR: claro u opalescente, con pleocitosis linfocitaria y recuentos entre 20-300 clulas/mm3. Con medios de cultivo adecuado es posible aislar al bacilo del LCR. El compromiso medular y radicular se produce por efecto mecnico, secundario a espondilitis o sacroiletis, con formacin de abscesos epidurales, aracnoiditis o estrechamiento de los agujeros de conjuncin. CARDIOVASCULAR: poco frecuentes pero de alta mortalidad. Endocarditis es rara, pero ms frecuente en reas endmicas para B melitensis. Ms comn en edad media y sexo masculino, afecta 1 a vlvula artica y luego la mitral. Generalmente es subagudo. Puede ser agudo, con insuficiencia cardaca grave por ruptura del aparato valvular. Se forman grandes vegetaciones con embolizaciones frecuentes. Tto antibitico no es eficaz, considerar ciruga. Otros trastornos cardiovasculares: miocarditis, pericarditis, aortitis. HEPTICA: localizacin frecuente. Grados leves-moderados de citlisis hepatocitaria. Aumenta la FAL y transaminasas al doble o triple. Bilirrubinemia normal. Formacin de granulomas y tendencia a supuracin o caseosis es ms frecuente con B suis, y secundariamente con abortus. B melitensis causa hepatitis difusa y granulomas pequeos. La ictericia e insuficiencia heptica aparecen en cuadros de Sepsis grave o falla multiorgnica. ESPLNICA: en agudo: esplenomegalia homognea. Puede haber abscesos, que pueden calcificarse (> 1 cm), con aspecto de escarapela. Hacer dx diferencial con histoplasmosis o TBC (< 1cm). En cronicidad: bazo puede adquirir dimensiones importantes y aumentar hemocatresis, lo que puede dar pancitopenia. Es necesaria la esplenectoma o drenaje quirrgico en abscesos que no responden a ATB. UROGENITAL: poco frecuente. Lo ms comn es la orquiepididimitis unilateral. Puede evolucionar a atrofia testicular. Si es bilateral esterilidad. Infeccin prosttica es muy rara. En vagina produce hidrocele (x inflamacin de la tnica vaginal). Escaso riesgo de aborto.

Infeccin renal: pielonefritis, nefritis intersticial, proteinuria, hematuria, piuria. B suis da granulomas caseosos supurativos con extensin perirrenal y retroperitoneal. RESPIRATORIO: raro. Infeccin broncopulmonar es difcil de documentar, porque es difcil de aislar al bacilo en esputo o BAL. RX trax: opacidades de tipo alveolar, segmentario o lobular, ndulos nicos o mltiples, adenomegalias hiliares, imgenes cavitadas y derrame pleural. HEMTICAS: leucopenia y linfocitosis relativa. En ciertos casos hay trombocitopenia moderada. Puede haber anemia e hiperactividad macrofgica en MO. Brucelosis crnica -Aquellos pacientes que continan sintomticos por un perodo mayor a 6-12 meses (depende el autor). Ms importante que la cronicidad es si la enfermedad est activa o no. Las reinfecciones se dan en personas que estn continuamente expuestas, y la clnica es ms leve que la primoinfeccion. Tambin hay reacciones de hipersensibilidad a los antgenos de Brucella, por exposicin reiterada. Infeccin x cepas vaccinales: inoculacin accidental percutnea, conjuntival de la cepa 19 (atenuada) de B abortus, destinada a animales. Reacciones locales pocas horas despus de la inoculacin: dolor intenso, edema, evolucin a la necrosis con formacin de escara en el sitio de entrada. COMPLICACIONES: -Ruptura de aneurisma infeccioso -Compresin medular x absceso paravertebral o aplastamiento vertebral. -Tromboembolismo o insuficiencia cardaca x localizacin endocrdica. En general tiene buen pronstico. En la mayora de los casos se autolimita a 3-4 semanas. Es grave cuando asienta en SNC y corazn. DIAGNSTICO -Anamnesis prolija para evaluar epidemiologa. -Confirmacin por mtodos directos: aislamiento bacteriolgico. De sangre, MO, LCR, tejidos. Hemocultivos, eleccin en perodo agudo. Sistemas de cultivo sistematizados (BACTEC x ej) reducen el tiempo de aislamiento. AVISAR AL LABORATORIO QUE SE SOSPECHA UNA BRUCELOSIS (bioseguridad!). Cultivo de MO se har en caso de sospecha de enfermedad con hemocultivos negativos. Otras muestras tiles: biopsia heptica, ganglio, LCR, liquido peritoneal, liquido sinovial y pus de abscesos. -Mtodos indirectos: serologa detecta anticuerpos contra LPS de la membrana externa de Brucella. Pueden aparecer falsos positivos en pacientes con Yersinia, tularemia, clera, y Salmonella. Se utilizan antgenos de B abortus: ttulos de Ac 1/1000 son muy sugestivos de infeccin activa. La prueba de aglutinacin en tubo con 2-mercaptoetanol permite medir la actividad de IgG. Los ttulos de 1/50 o ms son idicativos de infeccin activa. Prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos no aglutinantes (cuando la enf lleva meses de evolucin, desaparecen los anticuerpos aglutinantes). Es una prueba complementaria. ELISA: cuantifica Ig. IgM aparecen precozmente (1 semana), a lo que sigue un aumento de IgG e IgA que se mantienen elevadas por 2-3 aos. ELISA es ms sensible que aglutinacin en tubo. ELISA especial, para detectar anticuerpos anti protena citoplasmtica: es ms especfica. Diferencia infecciones activas de las inactivas. No tiene reacciones cruzadas.

TRATAMIENTO -Iniciar con clnica y serolgico. No esperar a bacteriologa! -ATB terapia acorta la evolucin. -DOXICICLINA 200mg/da + RIFAMPICINA 600-900mg/da, VO x 6 semanas. -Recordar: al inicio del tto alrededor de 25% de los P tienen aumento de F y de sntomas generales. Este efecto es por lisis bacteriana masiva. Puede requerir corticoides. -RIFAMPICINA + TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL = buena llegada a SNC. Primera eleccin para neurobrucelosis. -En infeccin endocrdica: 3-4 ATB: TETRACICLINA, ESTREPTO O GENTAMICINA, Y RIFAMPICINA + SMX/TMP. Igual, casi siempre requiere el reemplazo valvular. -En embarazo: RIFAMPICINA 900 mg x 45 das. PROFILAXIS -Control de los reservorios animales. Vacunacin de las cras alrededor de los 6 meses. -Pasteurizacin de la leche y control de las reses para el consumo. -Desinfeccin de instalaciones de faena en mataderos: usar solucin de Cloramina 5% o soda custica 8-10%. Hervir x 30el instrumental de faena, en soda custica 2%. -Desinfectar ropa y manos con cloramina.