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Revista del CONAREC - Ao 20 - Nmero 77 - Noviembre 2004

REVISION POR EXPERTOS

Enfermedad valvular y embarazo

Dr. Jorge Alberto Lax*

La primera causa de morbimortalidad materna no obsttrica contina siendo la enfermedad cardaca. Este dato se mantiene constante tanto para pases desarrollados como para los subdesarrollados, a pesar de que la incidencia difiere, siendo de 1 al 4% para los primeros y del 4 al 7% para los ltimos. Tambin vara el tipo de enfermedad cardaca, ya que la fiebre reumtica y por ende sus complicaciones, se hallan en retroceso en los pases centrales, al mismo tiempo que se logra una mejor sobrevida con el tratamiento de cardiopatas congnitas, todo lo cual permite que ms mujeres lleguen a la edad de procrear. En nuestro pas, la fiebre reumtica contina dejando su secuela de enfermedad valvular y sigue siendo una causa frecuente de consulta, tanto de pacientes que planean un embarazo como de aquellas que ya consultan embarazadas y con su enfermedad valvular. Otro factor que marca diferencias en el tipo de patologa, es que al tener una proporcin mayor de embarazos en edades ms tardas de la vida, genera que nos enfrentemos con una mayor frecuencia de comorbilidades como hipertensin, diabetes y dislipemias. Todo esto hace que no sea correcto extrapolar estrictamente la informacin proveniente de pases desarrollados y aplicarla a nuestra realidad en forma directa. Sin embargo, algunos datos fundamentales siguen siendo universales y comunes a toda la enfermedad cardaca, como los predictores de alto riesgo1. Se pueden sealar predictores de riesgo materno y de riesgo fetal o neonatal. Entre los primeros se hallan: 1. Eventos cardacos observados previamente al embarazo (o posteriores a una ciruga cardaca correctiva): a. Insuficiencia cardaca. b. Accidente isqumico transitorio. c. Accidente cerebrovascular. 2. Clase funcional (CF) basal (segn NYHA): a. Clase Funcional II. b. Cianosis. 3. Obstruccin del lado izquierdo: a. Area valvular mitral <2 cm2. b. Area valvular artica <1.5 cm2. c. Gradiente en el tracto de salida del ventrculo izquierdo > 30 mm Hg.
* Servicio de Ecocardiografa. Divisin Cardiologa. Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich. GCBA. Buenos Aires. Rep. Argentina.
Rev CONAREC Noviembre 2004; (20), 77: 236-248 2004 Silver Horse srl

4. Disfuncin sistlical del ventrculo izquierdo: a. Fraccin de eyeccin < 40%. La tasa estimada de complicaciones (definidas como edema agudo de pulmn, arritmia grave sostenida que requiere tratamiento, accidente cerebrovascular, paro o muerte) para una paciente con enfermedad cardaca sin ninguno de estos predictores es del 5%, la presencia de alguno de ellos la aumenta a un 27% y ms de uno al 75%. La mortalidad materna para algunas cardiopatas especficas tambin puede precisarse (Tabla 1). Los predictores de riesgo fetal y neonatal identificados en la madre son: 1. Clase Funcional II. 2. Cianosis. 3. Obstruccin del lado izquierdo. 4. Tabaquismo durante la gestacin. 5. Gestas mltiples. 6. Anticoagulacin durante el embarazo. La tasa estimada de muerte fetal y neonatal para una paciente con enfermedad cardaca sin ninguno de estos predictores es del 2% y con uno de ellos del 4%. La frecuencia de eventos neonatales alcanza al 20%, con un 18% de prematuros y 4% de nacidos con bajo peso para la edad gestacional. Otro dato a tener en cuenta es que los hijos de madre en con cardiopatas congnitas tuvieron un 7% de cardiopatas de igual origen. Cuando se compara la posibilidad de complicaciones contra un grupo controlado con similares datos clnicos, socioeconmicos y obsttricos, surge claramente una tasa de complicaciones del 17% versus 0%, con una posibilidad de complicaciones neonatales 2,3 veces mayor2. Los factores de riesgo materno de origen cardaco y los obsttricos tienen adems un efecto aditivo por ello el manejo en consultorio de alto riesgo y
Tabla 1. Mortalidad materna en distintas cardiopatas
EA descompensada: 18% Valvulopata CF I-II: 1% Valvulopata CF III-IV: 6-10% Valvulopata con FA: 5% Miocardiopatia periparto: 15-60% IAM: 37% HTP y snd Eisenmenger: 25-53% Coartacin de aorta: 9% Sndrome de Marfn: 50% Prtesis valvulares: Biolgicas: 1-4% (degeneracin protsica con necesidad posterior de TQ 47%) Mecnicas: 2-7%
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con profesionales entrenados es el mejor medio para reducirlos. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO, PARTO Y POSPARTO La mayora de los cambios fisiolgicos del embarazo comienzan entre la quinta y octava semana para alcanzar un pico hacia la semana 20 a 24, luego de lo cual su curva de modificaciones es mucho ms atenuada pero persiste a lo largo del ltimo trimestre3-7. El volumen minuto aumenta entre un 40 y un 50% con respecto al basal. Ello se debe al aumento del volumen plasmtico y volumen eritrocitario que generan un aumento del volumen sistlico, pero fundamental al aumento del la frecuencia cardaca que se eleva un 20 a 30% (15-20 latidos) con respecto al basal. El aumento del volumen sistlico se debe al aumento de la precarga por aumento del volumen circulante, conjugada con la cada de la poscarga por reduccin de la resistencia vascular sistmica. Persiste como controversia si existe un efecto directo de mejora de la contractilidad cardiaca. La modificacin del volumen minuto tiene una gran influencia postural; as es mximo con la paciente en decbito lateral izquierdo pudiendo reducirse un 25 a 30% en la posicin de decbito dorsal, cuando la vena cava inferior se ve comprimida por el tero limitando el retorno venoso. La presin arterial disminuye unos 10 mm Hg al inicio de la gestacin y llega a una media de 105/60 mm Hg debido a la cada de la resistencia vascular sistmica, secundaria a la vasodilatacin, en respuesta a la aparicin de un circuito de baja resistencia en la unidad uteroplacentaria. Este efecto vasodilatador est mediado por la accin de la progesterona y prostaglandinas (si bien tambin actan en este sentido los estrgenos y la prolactina), que actuaran disminuyendo la respuesta cardiovascular a la angiotensina II y norepinefrina. La presin pulmonar se mantiene dentro de los valores normales durante el embarazo ya que la cada en la resistencia vascular pulmonar se compensa con el aumento del volumen minuto. El embarazo tambin genera un estado de hipercoagulabilidad en base al aumento de la viscosidad sangunea, de los factores II, VII, VIII, IX y X, del fibringeno y del recambio plaquetario junto a una reduccin de la actividad fibrinoltica, mecanismos que pueden cobrar trascendencia fundamental en pacientes anticoaguladas. La etapa del parto y puerperio inmediato impone mayores cambios hemodinmicos a los ya mencionados derivados de tres fenmenos claves: las contracciones uterinas, el dolor y la hemorragia. Las contracciones uterinas exprimen el tero provocando un mayor aumento del volumen circulante materno, en tanto que el dolor y la ansiedad generan aumento de la tensin arterial y la frecuencia cardaca por aumento del tono

simptico. El volumen minuto puede llegar a aumentar as un 20% con cada contraccin uterina. El efecto deletreo de estos cambios hemodinmicos puede ser severo en el caso de pacientes con obstrucciones valvulares en quienes variaciones bruscas del volumen circulante pueden generar descompensacin. Si bien la prdida de sangre durante el parto vaginal puede compensar parcialmente el aumento del volumen minuto, puede llegar a ser riesgosa si es excesiva en pacientes con enfermedad valvular cuya dependencia de una adecuada precarga es vital. Esto alcanza mayor relevancia en la estenosis artica severa en donde la relacin presin-volumen es muy directa, por lo cual pequeas cadas del volumen ventricular pueden generar hipotensin severa de difcil resolucin. La cesrea provoca cambios de volumen an mayores que el parto vaginal8, es por eso que el parto vaginal es preferible siempre que sea posible para la mayora de los pacientes cardiolgicos y en la generalidad de los casos las indicaciones de cesrea surgen de una causa obsttrica. La anestesia tambin agrega un mecanismo vasodilatador de riesgo. Luego del alumbramiento, el volumen sistlico y el minuto aumentan un 10% durante las 24 hs siguientes, para luego ir disminuyendo un 25 a 30% en las dos semanas posteriores y completar su normalizacin entre las 6 y 12 semanas, debido a la reduccin de la frecuencia cardaca y el volumen intravascular. Esta cada se produce an a pesar de la reabsorcin de edemas; sin embargo en pacientes con enfermedad cardaca, este perodo puede ser el momento de la descompensacin. EVALUACION CLINICA DE LA PACIENTE EMBARAZADA Los cambios funcionales del embarazo normal provocan sntomas y signos clnicos que muchas veces son difciles de diferenciar de los patolgicos. As la presencia de disnea que inclusive puede incrementarse con el ejercicio, la fatigabilidad, las palpitaciones, mareos, hiperventilacin o incluso el sncope pueden ser motivos de consulta en una embarazada normal y no indicar la presencia de enfermedad cardaca. Algo similar puede ocurrir con el examen fsico y as tambin pueden ser hallazgos habituales un pulso amplio y saltn que puede simular el de la insuficiencia artica, la presencia de edemas, distensin yugular, rales bibasales, un latido cardaco externo fcilmente palpable y prominente, un signo de Dressler positivo o un latido palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo a nivel del tronco de la arteria pulmonar. La auscultacin muestra ruidos cardacos aumentados, con desdoblamiento exagerado del R1 que puede confundirse con un cuarto ruido, y tambin del R2 en decbito lateral izquierdo. Sin embargo, la presencia de un R3 es bastante infrecuente en la embarazada normal.

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La aparicin o exageracin de soplos inocentes preexistentes es sumamente frecuente dado el estado de hiperdinamia; en general son mesosistlicos, suaves y audibles con ms frecuencia en el foco pulmonar o bien sobre el borde esternal izquierdo bajo. Pueden irradiarse hacia los focos de la base o bien hacia la derecha. Tambin es relativamente frecuente la aparicin de soplos venosos en el hueco supraclavicular derecho o bien soplos mamarios a nivel del precordio. Los soplos diastlicos tambin pueden aparecer si bien son relativamente infrecuentes en la embarazada normal, por lo cual su descubrimiento amerita el estudio ulterior de los mismos. Electrocardiografa El ECG de la embarazada normal en general no presenta mayores alteraciones. A veces pueden encontrarse un desplazamiento del eje a derecha o a la izquierda y una onda Q pequea y onda P invertida en DIII. La variacin respiratoria es notoria. Se ha descripto durante la cesrea la presencia de infradesnivel del segmento ST no asociado a alteraciones regionales de la motilidad9. Son frecuentes la taquicardia sinusal, las extrasstoles supra y ventriculares, y es mayor la incidencia de episodios de taquicardia paroxstica supraventricular10. Existen reportes de taquicardias ventriculares durante el embarazo sin patologa asociada11. Radiologa La radiografa de trax no es un mtodo habitualmente utilizado en la embarazada, ms all que la radiacin utilizada es mnima y que se hace con proteccin abdominal. La horizontalizacin del corazn debido a la elevacin diafragmtica puede simular una cardiomegalia. Tambin puede simularse un patrn de redistribucin de flujo hacia los vrtices pulmonares como si hubiese aumento de la presin venosa pulmonar. Ocasionalmente pueden detectarse pequeos derrames pleurales en el posparto temprano que habitualmente se reabsorben en 1 2 semanas12. Eco-Doppler color cardaco El eco-Doppler color es una tcnica ampliamente utilizada en la embarazada. Los dimetros cavitarios se incrementan progresivamente en el embarazo y as el ventrculo izquierdo aumenta hasta un 6%, la aurcula izquierda hasta un 12% y las cavidades derechas un 20%, con retroceso progresivo luego del parto para normalizarse entre los 3 y 6 meses13,14. Tambin hay aumento de las insuficiencias valvulares debido a dilatacin de los anillos mitral, tricuspdeo y pulmonar15. Al igual que el pleural, el derrame pericrdico leve tambin es un hallazgo de relativa frecuencia en la etapa final del embarazo normal16. No existe contraindicacin para efectuar un ecotransesofgico en la embarazada cuando el mismo est indicado15.

Prueba ergomtrica La prueba ergomtrica para detectar la presencia de cardiopata isqumica puede efectuase utilizando protocolos con bajo nivel de ejercicio llegando al 70% de la mxima frecuencia prevista y con monitoreo fetal simultneo como recomendacin, dada la posibilidad de bradicardia fetal durante el ejercicio12,17. Cateterismo El cateterismo cardaco tiene pocas indicaciones en la embarazada, que se limitan bsicamente a la presencia de: 1. Enfermedad coronaria inmanejable con tratamiento mdico, por lo cual se indica una cinecoronariografa para conocer la anatoma coronaria y la factibilidad de una angioplastia. 2. Estenosis mitral con deterioro de la capacidad funcional que no responde al tratamiento mdico por lo cual se indica una valvuloplastia por baln. La fluoroscopia requerida para estos procedimientos implica un nivel de radiacin bastante alto con respecto al que puede requerirse para una radiografa de trax; como ejemplo para la fluoroscopia el nivel de exposicin es de 5 a 10 rads/min, mientras que para una radiografa de 20 mrad. Sin embargo cuando estn indicados, estos procedimientos deben realizarse tomando las siguientes precauciones: 1. Proteger el abdomen con un delantal plomado. 2. Reducir el tiempo de fluoroscopia al mnimo posible. 3. Cuando sea posible utilizar acceso braquial en lugar de femoral. 4. Evitar la irradiacin directa del feto. 5. Si es factible efectuar los procedimientos luego de la semana 20 de gestacin cuando la organognesis ya se ha completado de modo tal de reducir al mnimo las posibilidades de teratognesis, de retraso del crecimiento intrauterino y de incidencia de cncer o leucemia en la infancia. CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON ENFERMEDAD CARDIACA El embarazo en el contexto de una cardiopata implica un aumento del riesgo por lo cual estas pacientes deben ser adecuadamente evaluadas en forma conjunta por un equipo multidisciplinario de embarazo de alto riesgo, con una adecuada comunicacin entre el obstetra y el cardilogo. Este equipo debe estar en condiciones de ofrecer informacin y consejo sobre los diferentes aspectos de un embarazo de este tipo. Si bien la presencia de un soplo es un hallazgo muy frecuente en la embarazada, es vital diferenciar si se trata de un soplo inocente o funcional, lo cual ocurre en el 80% de los casos18, o bien si es el signo de la presencia de enfermedad. Tanto una valvulopata como la presencia de una prtesis valvular implican un aumento de riesgo para la embarazada, sin embargo el

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riesgo es diferente segn el tipo de afectacin. En general, las lesiones regurgitantes (insuficiencia mitral y artica, comunicacin interauricular e interventricular) sobrellevan adecuadamente el embarazo ya que la reduccin de la resistencia vascular perifrica, reduce el volumen regurgitante y es raro que haya complicaciones a menos que las lesiones sean tan severas como para provocar disnea CF III-IV, deterioro de la funcin ventricular izquierda o hipertensin pulmonar. Por el contrario las lesiones estenticas (estenosis mitral, artica, coartacin de aorta o la presencia de prtesis valvulares) tienen siempre un riesgo aumentado. En una escala de riesgo creciente existen algunas situaciones en las cuales el embarazo se halla claramente desaconsejado dado el riesgo tan elevado de morbimortalidad para la madre y el feto o recin nacido, y otras en las cuales hay indicacin de interrupcin del embarazo. Entre las primeras se hallan: 1. Estenosis artica severa con o sin sntomas. 2. Estenosis mitral en CF III-IV. 3. Insuficiencia mitral o artica en CF III-IV. 4. Valvulopata con disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin < 40%). 5. Prtesis mecnicas que requieren anticoagulacin. 6. Sndome de Marfan. La experiencia clnica demuestra que los cambios fisiolgicos habituales del embarazo van a ser muy mal tolerados en pacientes con dichas patologas por lo cual y siempre que sea posible deberan corregirse las lesiones severas o sintomticas antes de planear un embarazo. La interrupcin del embarazo por causa cardiolgica puede hallarse indicada en19,20: 1. Hipertensin pulmonar primaria o secundaria severa: presin sistlica pulmonar > 75% de la sistmica. 2. Sndrome de Eisenmenger. 3. Cardiopatas congnitas cianticas. 4. Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica (> 50 mm) o bien historia familiar de rotura o diseccin. 5. Cardiopatas con severo compromiso de la funcin ventricular izquierda en CF III-IV, sin posibilidad de tratamiento mdico, intervensionista o quirrgico. La interrupcin del embarazo, sin embargo, no esta exenta de riesgo por lo que debe ser precoz (primer trimestre) y con profilaxis antibitica. Cuando se desaconseja el embarazo, se deben ofrecer mtodos de contracepcin. Desde el punto de vista cardiolgico los mtodos de barrera asociados a espermicidas carecen de complicaciones21. Los anovulatorios orales modernos pueden utilizarse con relativa cautela, ya que su efecto protrombtico hace que no sean aconsejables en pacientes con estenosis mitral, fibrilacin auricular, prtesis valvulares mecnicas o bajo tratamiento antibitico. Los dispositivos intrauterinos

pueden favorecer las metrorragias en pacientes bajo tratamiento anticoagulante o bien aumentar la incidencia global de endocarditis infecciosa. La ligadura tubaria es un procedimiento definitivo que tiene su indicacin en pacientes en las cuales el embarazo se halla definitivamente contraindicado. SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO CON VALVULOPATIA La embarazada que consulta por la presencia de patologa cardaca requiere de un seguimiento cardiolgico con controles mensuales o bimensuales de acuerdo a la patologa y severidad del cuadro. Junto con el obstetra debe determinarse adems la necesidad potencial de estudios complementarios y medicacin si las medidas higinico dietticas no fueron suficientes para compensar el cuadro, as como evaluar la mejor estrategia de parto y eventuales conductas para el caso de que la paciente se descompense durante el embarazo, parto y puerperio. Luego de la evaluacin cardiolgica inicial y ya establecido el nivel de riesgo (Tabla 2), los sucesivos controles deben incluir un preciso interrogatorio y examen clnico para pesquisar signos incipientes de descompensacin (disminucin de la CF al ejercicio, edemas, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna). Adems de la evaluacin clnica la consulta incluir un ECG para detectar la presencia de arritmias que requieran tratamiento. El eco-Doppler color cardaco es un estudio fundamental para determinar si un soplo es inocente o bien atribuible a una valvulopata o cardiopata congnita, as como para la valoracin de la funcin ventricular izquierda y de la presin pulmonar. Una vez diagnosticada la patologa, frecuentemente se requieren evaluaciones peridicas para evaluar
Tabla 2. Grupos de riesgo de mortalidad materna debido a cardiopata asociada al embarazo (modificado de Clark SL, Cotton DB, Hankins
GDV. Critical Care Obstetrics, ed 3. Malden MA, Blackwell Scientific Publications, 1997) Grupo I: mortalidad < 1% - Comunicacin interauricular - Comunicacin interventricular no complicada - Ductus arterioso persistente no complicado - Enfermedad de la vlvula pulmonar o la tricspide - Tetraloga de Fallot corregida - Bioprtesis valvular Grupo II: mortalidad 5 al 15% - Estenosis mitral CF I-II - Estenosis mitral con fibrilacin auricular - Prtesis valvular mecnica - Estenosis mitral CF III-IV - Estenosis artica - Coartacin de aorta no complicada - Tetraloga de Fallot no corregida - Infarto de miocardio previo Grupo III: mortalidad 25 al 50% - Sndrome de Marfn con aorta normal - Hipertensin pulmonar - Coartacin de aorta - Sndrome de Marfn con compromiso artico

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las modificaciones funcionales y la repercusin sobre la funcin ventricular y presin pulmonar. Frecuentemente las pacientes pueden ser manejadas exitosamente con un tratamiento mdico conservador20, an cuando frecuentemente el embarazo genere algn grado de deterioro de su CF. Intervenciones simples que permitan optimizar el volumen intravascular y las condiciones de carga, como el reposo, evitar el decbito supino y la restriccin moderada de la ingesta salina tienen una excelente ecuacin riesgo beneficio por lo cual no deben ser menospreciadas, ya que muchas veces son suficientes para evitar o minimizar la necesidad de tratamiento farmacolgico. Para aquellas pacientes con lesiones valvulares sintomticas o severas detectadas antes de la concepcin debera evaluarse la necesidad de un tratamiento corrector previo. El seguimiento y tratamiento de eventos febriles intercurrentes (respiratorios o urolgicos) con el consiguiente aumento de las demandas metablicas, es vital ya que pueden ser un factor desencadenante de sntomas (disnea, angor o palpitaciones) secundarios al desarrollo de taquicardia o fibrilacin auricular. Tambin la anemia del embarazo es una contribucin para la descompensacin, en tanto que la trombosis venosa profunda favorecida por el estado protrombtico del embarazo, con el riesgo de embolia pulmonar es otro factor a tener en cuenta. Tratamiento mdico El manejo de los frmacos durante el embarazo se ve influido por varios factores. Por un lado existe escasa informacin sobre los efectos adversos fetales, lo que torna dificultoso establecer un adecuado balance riesgo beneficio y por ello se recomienda evitar en lo posible la administracin de drogas priorizando las medidas higinico-dietticas previamente mencionadas. La indicacin farmacolgica en el paciente individual debe estar fundada en la posibilidad de lograr un beneficio cierto an para frmacos probados. Otra de las dificultades reside en que los cambios del embarazo pueden modificar la farmacocintica an de frmacos plenamente aceptados. As, en la embarazada se modifican tanto la motilidad gstrica y con ello la absorcin gastrointestinal de los frmacos, como el volumen de distribucin tanto de frmacos hidrosolubles como liposolubles, ya que aumenta tanto el volumen de agua corporal total como el del tejido graso. Al aumentar tambin el filtrado glomerular, los frmacos con excrecin renal pueden ver acortada su vida media; en tanto que la disminucin de la actividad enzimtica heptica puede aumentar la vida media de los frmacos con metabolismo heptico. Esto genera la necesidad de ajustar las dosis de medicamentos que ya venan siendo administrados para mantener su efectividad y evitar efectos adversos. Existen algunos medicamentos utilizados habitualmente para el tratamiento de las cardiopatas que en

el embarazo se hallan formalmente contraindicados. Tal es el caso de los inhibidores de la enzima convertidora y la amiodarona, que deben ser reemplazados de ser posible antes de la concepcin. Los inhibidores de la enzima convertidora pueden producir retardo del crecimiento intrauterino, partos prematuros, recin nacidos con bajo peso, oligohidramnios, defectos de osificacin en la calota craneal, insuficiencia renal neonatal, anemia y persistencia del ductus arterioso22. Si bien se han reportado efectos potencialmente adversos para buena parte de los frmacos utilizados en cardiologa, muchos de ellos han probado una adecuada relacin riesgo beneficio a lo largo del tiempo. Un estudio sobre embarazadas con valvulopata demostr que del 52% que requiri medicacin, un 42% recibi diurticos, un 34% betabloqueantes, un 20% bloqueantes clcicos, un 14% digoxina, un 6% heparina, un 2% hidralazina y un 2% aspirina23. Diurticos. Han sido clasificados por la FDA con un factor de riesgo para embarazo categora C (Tabla 3 y Tabla 4) y como vimos son drogas muy empleadas. Las controversias sobre su uso surgen por la posibilidad de provocar cada del flujo plasmtico uterino provocando hipo perfusin placentaria, trombocitopenia,
Tabla 3. Categorizacin de las drogas para uso durante el embarazo de la FDA
Categora A: los estudios controlados demostraron la ausencia de riesgo. Los estudios adecuados y bien controlados llevados a cabo en embarazadas no demostraron riesgo para el feto. Categora B: no hay evidencias de riesgo en humanos. Los hallazgos en animales demostraron riesgo, sin embargo los hallazgos en humanos no, o bien si no hay estudios adecuados en humanos, los hallazgos en animales fueron negativos. Categora C: el riesgo no puede ser descartado. Faltan estudios en humanos y los estudios en animales fueron positivos para el riesgo fetal o tampoco estn. Sin embargo, los potenciales beneficios pueden justificar su riesgo potencial. Categora D: riesgo positivo. Los datos de investigacin o de uso clnico demostraron riesgo para el feto. Sin embargo, los riesgo potenciales puede contrabalancear los riesgo. Categora X: contraindicadas en el embarazo. Los estudios en animales o humanos, de investigacin o de uso clnico demostraron un riesgo para el feto que claramente anula cualquier beneficio posible para la paciente.

Tabla 4. Categorizacin de las drogas (FDA)

Diurticos: Furosemida: C Tiazidas: C/D Betabloqueantes: Metoprolol: B Propranolol: C Bloqueantes Calcicos: Nifedipina: C Verapamilo: C Diltiazem: C Digoxina: C Acido acetil saliclico: C/D Vasodilatadores: Alfametildopa: B Hidralazina: C Nitratos: C IECA: D Antiarrtmicos: Amiodarona: D Quinidina: C Disopiramida: C Procainamida: C Lidocana: B Mexiletina: C Flecainida: C Propafenona: C Sotalol: B Adenosina: C Trombolticos: Estreptoquinasa: C Anticoagulantes: Warfarina: D Heparina: C

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ictericia, hiponatremia y bradicardia. La furosemida (droga categora C) atraviesa la barrera placentaria alcanzando concentraciones plasmticas similares en la madre y el feto, con lo cual aumenta la produccin fetal de orina. Si es utilizada luego del primer trimestre las posibilidades de efectos adversos se reducen, pero no hay una indicacin precisa de suspensin si la paciente ya los estaba utilizando previamente. Se elimina por leche materna sin efectos adversos mayores para el lactante. Los diurticos tiazdicos (categora C/D) tambin atraviesan la placenta y se han reportado efectos adversos (bradicardia, ictericia y trombocitopenia) por lo cual su uso no se recomienda21. Beta bloqueantes. Son drogas relativamente seguras clasificadas como tipo C. Han sido muy utilizadas desde hace muchos aos y no hay reportes de efectos teratognicos, en tanto que es poco frecuente observar efectos adversos (retraso del crecimiento intrauterino, apnea del nacimiento, bradicardia, hipoglucemia, hiperbilirubinemia, contracciones uterinas, prolongacin del parto), por lo cual son muy utilizados24. Los bloqueantes 1 selectivos (atenolol, metoprolol, acebutolol, practolol) ofrecen la ventaja sobre el propranolol de no generar contracciones uterinas porque no bloquean los receptores 2 del miometrio. Es amplia la experiencia en nuestro pas con atenolol y en el exterior con metoprolol. Ambos se eliminan por leche materna en pequeas proporciones por lo cual pueden mantenerse durante la lactancia si el recin nacido tiene funcin heptica normal. El acebutolol en cambio alcanza alta concentracin en la leche materna y es incompatible con la lactancia. Bloqueantes clcicos. La nifedipina es una droga categora C, muy utilizada como antihipertensivo. No reduce la perfusin uteroplacentaria e inhibe las contracciones uterinas. El verapamilo es una droga categora C, ampliamente utilizada para el tratamiento de las taquicardias paroxsticas supraventriculares tanto maternas como fetales. Puede provocar bradicardia, bloqueo aurculoventricular o hipotensin pero no hay antecedentes de efectos teratognicos. Debe ser utilizado cuidadosamente por va endovenosa porque puede provocar hipotensin materna con hipoperfusin fetal. El diltiazem es una droga clase C. Hay pocos informes sobre su uso con reportes de anomalas esquelticas en estudios experimentales por lo que no es utilizado. Digoxina. Es una droga segura categora C. Hay que tener en cuenta que su farmacodinamia puede verse afectada en el embarazo por lo que es una de aquellas que mayor vigilancia y adaptacin de dosis requiere. Al ser hidrosoluble el aumento del volumen circulante y el aumento de su eliminacin renal, frecuentemente producen un aumento del requerimiento de la dosis. Sin embargo, se debe tener cuidado porque atraviesa la barrera placentaria alcanzando altas dosis en el feto y se ha reportado disminucin del peso al nacer.

Se elimina por leche materna pero es compatible con la lactancia materna. Acido acetilsaliclico. Es una droga clase C/D. Es considerada segura si se usa a bajas dosis (80-120 mg/ d)25,26. Vasodilatadores. La alfametildopa es una droga muy segura categora B de larga utilizacin sin haber presentado efectos adversos. La hidralazina es una droga segura, categora C, de amplia utilizacin incluso por va intravenosa para el tratamiento de crisis hipertensivas. Atraviesa la barrera placentaria pero es inocua para el feto siendo tambin compatible con la lactancia. Los nitratos son una droga categora C, que tambin han sido largamente utilizados ya sea por va oral o intravenosa. No obstante pueden producir hipotensin y bradicardia por lo que hay que monitorear estrechamente su uso27. Antiarrtmicos. La amiodarona es una droga categora D, considerada insegura. Aun cuando no atraviesa completamente la barrera placentaria se han reportado muchos efectos adversos como retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipotiroidismo (9%), bocio fetal, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, aborto espontneo y muerte fetal. Adems alcanza elevadas concentraciones en la leche materna por lo cual de ser imprescindible su uso debe evitarse la lactancia recordando tambin que por su prolongada vida media puede persistir hasta por dos meses luego de su suspensin28. La quinidina es una droga tipo C, considerada segura si bien puede alcanzar concentraciones plasmticas similares en la madre y el feto por lo cual se debe ser cuidadoso con la dosis ya que se han reportado efectos adversos tales como parto prematuro (ya que posee propiedades ocitcicas), dao del VIII par fetal y trombocitopenia neonatal20,21. Se elimina por leche materna sin interferir con la lactancia. La disopiramida es una droga categora C; sin embargo la experiencia es limitada y su uso aun controvertido porque puede inducir contracciones uterinas. La procainamida es una droga categora C, considerada segura sin efectos adversos reportados. Se elimina por leche materna si interferir con la lactancia. La lidocana es una droga categora B, considerada segura y de eleccin en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Debe vigilarse la dosis adecuada ya que puede producir acidosis fetal y depresin del sistema nervioso central del recin nacido. Es compatible con la lactancia materna. La mexiletina es una droga categora C. Es segura ya que no se han reportado efectos teratogenicos, si bien pueden provocar retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia fetal, depresin neonatal, hipoglucemia e hipertiroidismo neonatal. La flecainida es una droga categora C. Parece ser una droga segura si bien no existe amplia informacin sobre su uso en el embarazo y lactancia.

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La propafenona es una droga categora C. Al igual que en el caso anterior es segura pero con poca experiencia en su uso. El sotalol es una droga categora B. Segura si bien con poca experiencia. Puede producir bradicardia transitoria por ser un betabloqueante. La adenosina es una droga categora C, segura y utilizada en el tratamiento de la taquicardia supraventricular materna, sin que se halla reportado efectos adversos, si bien la informacin disponible es escasa20. Trombolticos. La estreptoquinasa es una droga categora C. Hay informes sobre hemorragias (8%), partos prematuros y contracciones uterinas por lo cual se halla indicada slo en situaciones extremas (trombosis protsica con inestabilidad hemodinmica) en las que el balance riesgo beneficio sea adecuado29-34. Tratamiento Quirrgico Tomar una conducta quirrgica en una paciente embarazada es siempre una decisin difcil dado los elevados riesgos que conlleva. Los efectos de la anestesia, la circulacin extracorprea y la ciruga sobre la circulacin uteroplacentaria y fetal no son bien conocidos, a lo cual debe sumarse que no hay grupos con amplia experiencia, lo cual adems genera escasa informacin bibliogrfica, la mayora de las veces disponible bajo la forma de reportes aislados. Una de las revisiones sistemticas mas interesantes sobre la ciruga llevada a cabo durante el embarazo35 inform una morbilidad fetal y neonatal del 9% con una mortalidad del 30%, en tanto que para la madre fue del 24% y 6%, respectivamente. Las elevadas tasas de complicaciones y mortalidad materna aumentan aun ms cuando la ciruga es realizada en el posparto inmediato o alejado: 29% y 38% de morbilidad y 12% y 14% de mortalidad, respectivamente. Aun en situaciones ideales el distres fetal, el retardo de crecimiento intrauterino o el aborto tienen alta incidencia36,37, por lo cual es preferible, si se puede, retardar la ciruga hasta lograr la viabilidad fetal y efectuar una cesrea como parte de un procedimiento simultneo38,39. Dada la experiencia mencionada, la indicacin de tratamiento quirrgico queda limitada a aquellos estadios con sntomas refractarios al tratamiento mdico (congestin pulmonar) especialmente si cursan con sndrome de bajo volumen minuto22. Decidida la ciruga, la reparacin valvular es el procedimiento de eleccin siempre que sea factible. Debe recordarse que la eleccin del tipo de prtesis es siempre motivo de controversia en pacientes en edad de procrear. Las bioprtesis no requieren anticoagulacin con las dificultades que un futuro embarazo provocan en su manejo, pero degeneran rpidamente con la potencialidad de una pronta segunda ciruga40. En posicin artica debe considerarse la posibilidad de una vlvula homologa o una ciruga de Ross41. Las prtesis mecnicas si bien son ms durables, requieren anticoagulacin y tienen mayor tasa de complicaciones

tromboemblicas42. Tomando en cuenta los pobres resultados del tratamiento quirrgico en el embarazo es importante plantearse estas decisiones antes de la concepcin. En pacientes con regurgitaciones o estenosis severas asintomticas la decisin es difcil de tomar. Si es factible efectuar una reparacin valvular en el caso de la insuficiencia mitral, o bien una valvuloplastia por baln en la estenosis mitral, la intervencin est usualmente indicada43. Sin embargo cuando la correccin implica el reemplazo de la vlvula, las ventajas de la mejora hemodinmica deben sopesarse contra los riesgo del reemplazo protsico44. Las pacientes con enfermedad valvular moderada y aquellas con una ciruga reparadora ya efectuada, no deberan demorar la decisin del embarazo, ya que existe mayor probabilidad de requerir un reemplazo valvular dentro de los 10 aos siguientes45. Complicaciones del tratamiento tocoltico Son utilizados en aproximadamente el 5% de los embarazos, para inhibir las contracciones uterinas y prolongar la gestacin, generalmente antes de la semana 34 para permitir la maduracin pulmonar fetal. Son drogas simpaticomimticas que actan sobre los receptores beta, como la isoxuprina, la terbutalina o el salbutamol, por lo cual tienen efecto taquicardizante y antidiurtico deletreos para las valvulopatas. Adems muchas veces se requiere la asociacin con corticoides para lograr la maduracin fetal con mayor efecto antidiurtico por lo cual el desarrollo de edema pulmonar puede observarse en el 4.5% de los casos46. Algunas series informan una tasa menor de slo 0,3%, utilizando el tratamiento en forma estrictamente controlada, a la menor dosis posible y evitando la hidratacin intravenosa47. El sulfato de magnesio es utilizado como tocoltico por va endovenosa desde 1977. Se halla contraindicado en presencia de bloqueo aurculoventricular o infarto reciente (menos de 6 meses), y al asociarse con bloqueantes clcicos puede inducir hipotensin por lo cual debe evitarse en la estenosis valvulares. Adems se inform edema agudo de pulmn en el 1% de los pacientes48. Sin embargo, los efectos adversos son menos frecuentes con sulfato de magnesio que con las drogas simpaticomimticas, por lo cual si se va a indicar una terapia como la tocoltica que en general no es particularmente exitosa en lograr reducir el pretrmino, debe utilizarse el mtodo ms seguro y ms ampliamente disponible, siendo entonces el magnesio un agente de primera lnea, de los ms utilizados en muchos pases48. Los bloqueantes clcicos, como la nifedipina por va oral, tambin son utilizados como tocolticos. Pueden inducir hipotensin por lo cual deben evitarse en estenosis valvulares. No parecen ofrecer mejores resultados que el sulfato de magnesio48. El atosiban es un antagonista de la ocitocina usado

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por va endovenosa. En un estudio controlado y randomizado se compar contra simpaticomimticos, demostrando una eficacia tocoltica similar, con una reduccin de diez veces de los efectos secundarios cardiovasculares (80 vs 8%)48. En nuestro pas su elevado costo es un inconveniente para su uso. En un metaanlisis reciente se concluy, que a pesar de que los tocolticos pueden prologar el embarazo, no mejora los resultados perinatales pudiendo tener efectos adversos importantes. Sin embargo, pueden demorar el parto lo suficiente para permitir la maduracin pulmonar exitosa con cortocoesteroides, una de las pocas intervenciones con beneficio demostrado. Como los corticoides no se usan mas all de la semana 34, los tocolticos tampoco estn indicados luego de esta etapa48. MANEJO DEL PERIPARTO Y PARTO Para el seguimiento del embarazo se aconseja un control cardiolgico cada 2 a 4 semanas, segn la severidad y riesgo de la patologa, evaluando fundamentalmente la evolucin de la clase funcional, ya que las mayores sobrecargas se alcanzan entre la semana 28 y 32, en tanto que la morbimortalidad materna aumenta en relacin directa con el deterioro funcional. En lo que hace a la dieta, se aconseja que sea hiposdica moderada que ser ms estricta aun en presencia de insuficiencia cardaca. En esta situacin tambin se aconseja el reposo pero de no existir signos de insuficiencia cardaca slo se indicar reduccin de la actividad fsica, manteniendo un nivel que evite la stasis venosa. Profilaxis antibitica La American Heart Association no recomienda la profilaxis rutinaria en pacientes embarazadas con enfermedad valvular, debido a la baja incidencia de bacteriemia observada durante un parto vaginal normal no complicado o una cesrea, a menos que se sospeche una infeccin20,49. La prevencin es opcional para las pacientes de alto riesgo como aquellas con prtesis valvulares, antecedentes de endocarditis infecciosa previa, cardiopatas congnitas complejas (tetralogia de Fallot, transposicin corregida de grandes vasos, ventrculo nico, atresia tricspidea y enfermedad de Ebstein) o conductos sistmico-pulmonares50. El prolapso valvular se considera como de riesgo moderado. A pesar de esto la prevencin de endocarditis infecciosa se efecta con medicacin que se administra previamente al procedimiento, por lo cual no es posible descartar la presencia de complicaciones potencialmente infecciosas; por otra parte la episiotoma no est dentro de lo que puede considerarse un parto vaginal estrictamente normal. Por ello en la prctica clnica la profilaxis antibitica es ampliamente indicada en las pacientes con enfermedad valvular20, ms aun en aque-

llas pacientes con ruptura de membranas. Algunos centros de pases en desarrollo fundamentan la indicacin de profilaxis en toda paciente con valvulopata, en el hallazgo de un 5% de bacteriuria asintomtica en el momento del parto as como de endocarditis en el puerperio51, lo cual muestra nuevamente que extrapolar indicaciones de pases desarrollados no siempre es adecuado. Como esquema antibitico, se recomienda: ampicilina 2 g por va endovenosa o intramuscular acompaado de gentamicina 1,5 mg/kg por la misma va 30 min antes del parto y ampicilina 1 g va oral, endovenosa o intramuscvular 6 horas despus. En los alrgicos, se puede indicar vancomicina 1 g endovenoso mas gentamicina en igual dosis 1 hora antes del procedimiento. Manejo hemodinmico Habitualmente se utiliza el monitoreo de frecuencia cardaca y tensin arterial, a ello puede agregarse un oxmetro de pulso y ocasionalmente monitoreo electrocardiogrfico. El monitoreo hemodinmico mediante catter de Swan-Ganz no es de uso habitual pero debe considerarse sobre todo en lesiones obstructivas izquierdas o deterioro severo de la clase funcional o de la funcin ventricular izquierda. El monitoreo de la presin capilar pulmonar, el volumen minuto y la resistencia vascular sistmica permitir optimizar la pre y poscarga durante el trabajo de parto y de ser necesario en las 48 hs subsiguientes, cuando se produce la reabsorcin de edemas. Eleccin de la va de parto La gran mayora de las pacientes con cardiopata pueden sobrellevar un parto vaginal con lo cual la cesrea tiene en la mayora de los casos una indicacin de causa obsttrica (desproporcin plvico ceflica, placenta previa). En un estudio sobre 599 embarazadas con cardiopata, se requiri cesrea en el 27% de ellas con indicacin obsttrica en el 96%2. En otro estudio el parto vaginal fue la va en el 92% de los casos, pero solo en el 58% fue espontneo, utilizndose frceps en el 42% restante para acortar el periodo expulsivo. La indicacin de cesrea fue obsttrica en la mayora y en slo 2 casos fue de causa cardaca (insuficiencia cardaca y sndrome coronario agudo)23. Si bien se intenta un parto espontneo, la induccin del parto permite cuando es necesario contar con el equipo mdico adecuado y si se requiere, con un correcto monitoreo hemodinmico. Las inducciones deben efectuarse con un cuello favorable evitando las inducciones prolongadas para lo cual la ocitocina, si es posible en infusin por bomba, y la ruptura artificial de membranas son muy tiles. Se debe propiciar el decbito lateral, evitar las maniobras de Valsalva y efectuar un adecuado control del dolor para minimizar la liberacin de catecolaminas. La anestesia epidural es muy efectiva para calmar el

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dolor pero se debe ser muy cuidadoso ya que puede provocar hipotensin de difcil manejo, que puede descompensar situaciones hemodinmicas muy dependientes de una adecuada precarga. Luego de la expulsin de la placenta, el sangrado puede limitarse con masaje uterino y ocitocina endovenosa infundida lentamente (< 2 U/min) para evitar la hipotensin. Tambin la prostaglandina F puede usarse para el tratamiento de la hemorragia siempre que no exista hipertensin pulmonar52. La metilergonovina es taquicardizante y vasoconstrictora por lo cual debe evitarse. ENFERMEDADES ESPECIFICAS Estenosis mitral. Es la valvulopata ms frecuentemente observada en las embarazadas, alcanzando en algunas series una mortalidad materna del 10%, que puede aumentar al 17% en las fibriladas y al 50% si se hallan en CF III-IV53. El soplo diastlico es ms dificultosamente audible en la embarazada y frecuentemente el diagnstico surge del eco-Doppler siendo fundamental la determinacin de su severidad, de la presencia de hipertensin pulmonar y de las valvulopatas asociadas. Frecuentemente el embarazo provoca los primeros sntomas de la enfermedad con un leve deterioro de la CF en el 43% y severo en el 30%54, debido fundamentalmente al aumento del volumen minuto y al acortamiento del periodo diastlico, que favorece el aumento de la presin media de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar. Los sntomas generalmente aparecen durante el segundo trimestre con desarrollo de insuficiencia cardaca en el 43%, arritmias en el 20%, cambios en la medicacin en el 50% e internacin en el 43%54. La mayora de las pacientes mejora con la administracin de beta bloqueantes solos o asociados a diurticos. Los primeros aumentan el perodo diastlico54, mientras que los segundos reducen el exceso de volumen circulante y la congestin pulmonar55, pero se debe ser cuidadoso para evitar la hipovolemia con eventual hipoperfusin teroplacentaria. Se debe mantener la prevencin secundaria de fiebre reumtica con penicilina benzatnica 1.200.000 U/mes intramuscular. Las pacientes con estenosis mitral severa sintomtica ya antes de la concepcin, deben ser sometidas a valvuloplastia por baln mitral antes del embarazo. Si durante el embarazo las pacientes desarrollan CF IIIIV tambin debe indicarse valvuloplastia por baln, al igual que en las pacientes en las cuales falle el tratamiento mdico con episodios repetitivos o persistencia de insuficiencia cardaca20. Durante el procedimiento debe proveerse proteccin fetal mediante un delantal plomado colocado sobre el abdomen y reduciendo al mnimo el tiempo de fluoroscopia, para lo cual es muy til la gua mediante eco-Doppler color cardaco y la experiencia del centro. En una serie de 44 pacientes embarazadas, la valvuloplastia logro mejorar el rea valvular media de 1,07 cm2 a 2,32 cm2, sin mor-

talidad materna o fetal, requiriendo ciruga en un solo caso. El parto a trmino fue posible en todos los casos con un 5% de cesreas. A los 2 aos de seguimiento todos los nacidos eran normales y el 91% de las madres se hallaba en CF I56. La ciruga queda como indicacin para las pacientes con procedimientos fallidos o que tienen contraindicacin para la valvuloplastia. Estenosis artica. Mientras que la causa ms frecuentemente observada en la prctica clnica es la esclerodegenerativa, en las pacientes en edad frtil lo habitual es la estenosis congnita por vlvula bicspide, siendo rara la etiologa reumtica. Generalmente, las pacientes estn asintomticas y comienzan con disnea a medida que avanza el embarazo. La presencia de soplo holosistlico rudo en el foco artico con irradiacin al cuello, algunas veces acompaado de frmito debe orientar el diagnostico. El ECG muestra hipertrofia ventricular izquierda y el eco-Doppler cardaco confirmar el diagnostico y determinar la severidad evaluando el rea valvular. Los gradientes transvalvulares se hallan francamente aumentados al agregar el hiperflujo del embarazo por lo cual son indicadores relativos de la severidad, siendo el rea valvular es el dato ms confiable. A pesar que el aumento del volumen circulante es un factor descompensante se debe ser cuidadoso con cualquier tratamiento que reduzca la precarga, pues puede provocar una cada del volumen minuto con deterioro de la perfusin coronaria y cerebral. Si bien la estenosis artica tiene un riesgo aumentado para la madre y el feto, el mismo est directamente relacionado con la severidad, siendo menor para un rea > 1 cm2 gradiente menor de 50 mm Hg20,24. El desarrollo de insuficiencia cardaca ocurre en algunas series hasta en el 40% de los casos1,23,57 por lo cual para pacientes con reas valvulares < 1cm2, gradientes > 50 mm Hg o sintomticas se sugiere demorar la concepcin hasta luego de resolver la estenosis20. La mayora de las pacientes con estenosis leve o moderada pueden sobrellevar adecuadamente el embarazo con tratamiento mdico, sin embargo en los casos ms severos, el 33% requerir cambios de la medicacin y un 25% internacin con una tasa de complicaciones neonatales del 25%1,20,23,57,58. Dentro del tratamiento mdico se incluye el reposo, la oxigenoterapia y el tratamiento beta bloqueante para aumentar el tiempo diastlico de llenado ventricular izquierdo20. Ante una embarazada con descompensacin severa, se requiere internacin en unidad coronaria con monitoreo hemodinmico. Si la paciente se halla sintomtica durante el primer trimestre debe considerarse la posibilidad de interrupcin del embarazo59. Para las pacientes con mala respuesta clnica al tratamiento medico, la valvuloplastia artica por baln, cuando es posible, y si no la ciruga de reemplazo valvular son los recursos a utilizar, si bien ambos procedimientos implican riesgo para la madre y el feto20,24,60,61.

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Por otra parte existen asociaciones a tener en cuenta, entre la vlvula bicspide y la patologa de la aorta ascendente con mayor frecuencia de necrosis qustica de la tnica media que puede predisponer a disecciones articas espontneas que generalmente ocurren en el ltimo trimestre20. Otra asociacin relativamente frecuente es la presencia concomitante de coartacin de aorta que puede provocar hipertensin aportando mayor riesgo an al embarazo. En lo referente al riesgo del parto en pacientes con estenosis artica severa, existe controversia pero en general la cesrea se reserva para las indicaciones obsttricas55. En pacientes con gradiente mayor de 60 mm Hg debe contemplarse el monitoreo hemodinmico (hasta 48 hs luego del parto), tratando de mantener la presin capilar pulmonar entre 12 y 15 mm Hg. Se deben evitar las inducciones prolongadas, se debe lograr un adecuado manejo del dolor, minimizar los pujos y acortar el segundo estadio con frceps bajo. Insuficiencia mitral. Generalmente, es un proceso crnico consecuencia de la fiebre reumtica o del prolapso valvular mitral y raramente se presenta en forma aguda durante el embarazo, en estos casos es por ruptura de cuerdas tendinosas durante una endocarditis o sobre una insuficiencia crnica preexistente43. La insuficiencia mitral crnica es generalmente bien tolerada ya que la cada del la resistencia vascular sistmica reduce el volumen regurgitante y mejora el volumen minuto antergrado. Sin embargo pueden presentarse dificultades en los casos severos o con deterioro de la funcin ventricular izquierda en donde el desarrollo de fibrilacin auricular, hipertensin o bien la sobrecarga de volumen pueden desencadenar congestin pulmonar. El manejo de la insuficiencia mitral requiere un control cuidadoso durante el embarazo as como el parto. Los diurticos estn indicados para el tratamiento de la congestin pulmonar. No hay datos que avalen el uso de los vasodilatadores y es poco probable su utilidad, ya que el embarazo en s mismo conlleva un poderoso efecto vasodilatador; pueden ser tiles sin embargo, en presencia de hipertensin arterial, recordando la contraindicacin para el uso de los inhibidores de enzima convertidora ya mencionada20. Cuando ante la falta de respuesta al tratamiento mdico y la persistencia de disnea CF III-IV se requiere ciruga, la reparacin quirrgica debe ser la primera eleccin20. Insuficiencia artica. Generalmente, es secundaria a una vlvula bicspide congnita, fiebre reumtica, endocarditis o dilatacin de la raz artica. Aqu tambin la reduccin de la resistencia vascular sistmica y el acortamiento del perodo diastlico favorecen la buena tolerancia del embarazo. Se requiere un adecuado control del embarazo y parto; ante la aparicin de sntomas los diurticos y vasodilatadores ofrecen buenos resultados en la mayoria de los pacientes62. La ciruga slo tiene indicacin en pacientes en

CF III-IV refractarios al tratamiento medico20. Sndrome de Marfn. Si bien es una de las causas de la insuficiencia artica, en esta situacin el riesgo se halla ms relacionado con la diseccin artica que con la evolucin de la valvulopata. Es transmitido en forma autosmica dominante y el riesgo de que el feto la padezca es del 50%63. Si bien tiene expresin ocular, esqueltica y cardiovascular, la diseccin espontnea durante el embarazo es la situacin ms temible, siendo la aorta ascendente el sitio ms afectado, sobre todo en los pacientes con raz de aorta mayor de 40 mm de dimetro, lo cual seala al grupo de alto riesgo. Las aortas con dimetro menor no estn exentas de riesgo. Toda paciente con sndrome de Marfn tiene un riesgo aumentado; si desea un embarazo debe evaluarse mediante eco-Doppler, ya que la presencia de un dimetro artico mayor a 50 mm es indicacin de tratamiento quirrgico electivo con reemplazo de la aorta ascendente con tubo valvulado. Si la dilatacin artica (> 40 mm) es detectada durante el embarazo, algunos centros postulan la terminacin del mismo, sobretodo si el eco seriado demuestra progresin de los dimetros20. La mayor probabilidad de diseccin se produce durante el tercer trimestre y el periparto. Durante el parto es importante una adecuada analgesia para evitar aumentos de la tensin arterial y acortar el segundo estado. La anestesia general y la cesrea permiten un mejor control hemodinmico de esta situacin20 y algunos centros han indicado cesrea para aortas ascendentes con dimetro > 40 mm55. Durante el embarazo, el tratamiento con beta bloqueantes se halla indicado para limitar la progresin de la dilatacin y la incidencia de complicaciones, lo cual se demostr en no embarazadas64. Las pacientes con Marfn sin alteraciones cardiovasculares demostrables al examen clnico o ecocardiogrfico, pueden sobrellevar un embarazo normal con parto vaginal20. Valvulopatas derechas. La estenosis pulmonar es de etiologa congnita por lo cual es raro que las formas mas severas lleguen a la edad del embarazo sin haber sido detectadas y tratadas. Lo habitual es detectar la reestenosis en pacientes con cardiopatas congnitas complejas operadas (tetralogia de Fallot). Las formas leves y moderadas son bien toleradas23, pero las formas que acompaan a cardiopatas cianticas no20. La forma aislada severa puede ser tratada por valvuloplastia percutnea20. La insuficiencia pulmonar tambin es de causa congnita y frecuentemente es consecuencia de algn procedimiento quirrgico previo como reparacin de un Fallot. En s misma no ofrece mayores inconvenientes durante el embarazo. La estenosis tricuspdea aislada es rara y existen reportes de su tratamiento mediante valvuloplastia percutnea en las formas severas43. La insuficiencia tricuspdea puede ser congnita (sndrome de Ebstein) o adquirida por endocarditis o fiebre reumtica. No ofrece mayores dificultades para el manejo,

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pero muchas veces debe evaluarse en el contexto general de patologas congnitas ms complejas. Vlvulas protsicas. Reemplazo valvular en pacientes en edad de procrear. El embarazo en pacientes con prtesis valvulares mecnicas, que por ello requieren anticoagulacin, tiene un riesgo aumentado de tromboembolismo, hemorragia, obstruccin protsica, infeccin y efectos adversos fetales. Por ello en el momento de la eleccin del procedimiento quirrgico y tipo de prtesis, debe tenerse en cuenta algunos datos. Siempre que se pueda se tratara de mantener la vlvula nativa, por ello en las pacientes con estenosis mitral que requieran intervencin, la valvuloplastia por baln o la comisurotoma quirrgica son los procedimientos de eleccin, en tanto que para la insuficiencia mitral lo es la plstica quirrgica. Una vez efectuados los procedimientos de reparacin, las pacientes no deberan demorar su embarazo ya que es probable que en un lapso de 10 aos requieran reemplazo valvular65. Si la plstica no es factible, la eleccin del tipo de prtesis a implantar es controvetida; siempre que sea posible debera colocarse una prtesis biolgica (en ausencia de fibrilacin auricular) para evitar la anticoagulacin, ya que se observ una tasa de complicaciones tromboemblicas significativamente mayor en pacientes con prtesis mecnica (45 vs 13% en los 5 aos siguientes a la ciruga)42. La prtesis biolgica y los homoinjertos son bien tolerados durantes el embarazo, si bien sufren en el caso de las bioprtesis un proceso degenerativo que lleva al recambio en un periodo de 10 a 15 aos. Algunos estudios sostienen que el metabolismo acelerado del embarazo provoca una degeneracin ms rpida acortando la vida til de la prtesis66. La mejor estrategia para mujeres en edad de procrear no ha sido definida an, por lo que se le debe aportar a ellas y sus parejas un nivel de informacin adecuado sobre los riesgos de cada situacin para que puedan participar de la decisin del tipo de prtesis a implantar67. Embarazo en pacientes portadoras de prtesis valvular. En estas pacientes los cambios fisiolgicos del embarazo provocan aumento de los gradientes transvalvulares, pero sin modificar la funcin valvular y su rea efectiva. Los gradientes medio y mximo aumentan significativamente tanto en prtesis mitrales como articas, disminuyendo luego del parto; en algunas series el gradiente mximo mitral lleg a 27 mm Hg y el medio a 15 mm Hg provocando congestin pulmonar en tanto que el mximo artico alcanz los 90 mm Hg con un medio de 64 mm Hg en pacientes con prtesis de dimetro pequeo (St Jude 21A) provocando un mismatch paciente-prtesis68. Se aconseja monitorear el cambio en los gradientes mediante eco-Doppler color efectuados antes del embarazo, durante y con posterioridad al mismo. La presencia de una prtesis valvular implica una situa-

cin de alto riesgo para el embarazo, mayor an para el caso de una prtesis mecnica que para las biolgicas69,70. En un estudio llevado a cabo sobre 151 embarazos con prtesis mecnicas y biolgicas69 se observ una tasa de abortos del 27,7% y 12,3%, de nacidos prematuros del 5,9% y 7,7%, de deterioro de la prtesis del 5,3% y 7% y de eventos tromboemblicos del 5,3% y 0%, respectivamente. Dentro de las prtesis mecnicas los resultados son peores con las de generacin antigua con respecto a las nuevas; entre las primeras los eventos tromboemblicos se observaron en el 10 al 15% de los casos con una mortalidad que en algunas series puede llegar al 40%66,70-72. Con las prtesis ms nuevas con mejor perfil hemodinmico, la frecuencia de eventos emblicos es del 5%, de trombosis protsica del 9%, de hemorragia del 5% y de mortalidad materna del 4 al 8%73. Estos resultados se mantienen an con una anticoagulacin adecuada, ya que el embarazo provoca un aumento del fibringeno, del factor VIII y del inhibidor de la fibrinlisis. Si bien las prtesis biolgicas tienen menor tasa de eventos tromboemblicos, por lo cual no requieren anticoagulacin y por ello no tienen complicaciones hemorrgicas, siguen teniendo durante el embarazo una mortalidad materna que en algunas series llega al 5%. Adems tienen una mayor degeneracin que deriva en mayor frecuencia de insuficiencia cardaca y reemplazo valvular post-parto de urgencia que llega al 10 al 35%66,71,74. En un estudio sobre 255 mujeres jvenes con 132 embarazos, la sobrevida para prtesis mecnicas, biolgicas y homologas fue del 70%, 84% y 96% a 10 aos, respectivamente. Los eventos emblicos fueron del 45% versus 13% para las biolgicas (bioprtesis y homologas), en tanto que la necesidad de recambio valvular fue del 29%, 82% y 28%, respectivamente42. La anticoagulacin de las embarazadas con prtesis mecnicas ofrece algunos puntos controvertidos ya que no existe un tratamiento ideal. Por un lado la heparina otorga la mayor seguridad para el feto ya que no cruza la barrera placentaria, sin embargo en algunas series se evidencia una tasa de trombosis protsica al ser administrada por va subcutnea del 12 al 24 %75-78, y adems provoca disminucin de la densidad sea, osteoporosis materna, fracturas intraembarazo, hematomas y abscesos estriles75. Los anticoagulantes orales como la warfarina, que es la droga utilizada en la mayora de los estudios informados, ofrecen el menor riesgo tromboemblico para la madre; sin embargo es una droga que atraviesa la placenta, categora D, que provoca un aumento de la incidencia de aborto espontneo, parto prematuro, fallecimiento del recin nacido, hemorragia fetal cerebral durante el parto y embriopata (deformidad fetal y alteraciones del SNC) en el 4 al 10% de los casos72,76-78. La frecuencia de embriopata es mxima cuando la droga es administrada en las primeras 12

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semanas y la de hemorragia cerebral fetal al recibirla durante el parto; as mismo existe relacin con la dosis, siendo mxima con dosis mayores a 5 mg/da. Tambin hay controversia sobre el uso de heparinas de bajo peso molecular79-83, que si bien estn siendo empleadas, la FDA no ha adherido a su indicacin en embarazadas con prtesis mecnicas84. De hecho, en referencia al uso de enoxaparina sdica, la FDA advierte que no es un producto recomendado para la profilaxis trombtica en prtesis, ya que se han reportado casos de trombosis, muerte materna y fetal, as como efectos adversos teratognicos y no teratognicos85. En vista de todo lo expuesto, el American College of Cardiology ha establecido recomendaciones para el manejo de las embarazadas con prtesis mecnicas entre la semana 1 y 3520: 1. Indicacin clase I: la decisin de usar heparina durante el primer trimestre o continuar con anticoagulantes orales durante todo el embarazo debe ser tomada luego de una discusin clara con la paciente y su pareja. Si decide cambiar a heparina durante el primer trimestre, debe quedar claro que esto es lo menos seguro para la madre debido al mayor riesgo de trombosis o hemorragia y que cualquier riesgo que afecte a la madre compromete tambin al feto86. 2. Indicacin clase I: las pacientes con alto riesgo (antecedentes de tromboembolismo o prtesis antiguas en posicin mitral como Starr-Edwards o Bjork-Shiley) que eligen no tomar anticoagulantes orales durante el primer trimestre deberan recibir heparina no fraccionada intravenosa continua para prolongar el KPTT en 2 a 3 veces el tiempo control y luego hacer la transicin a anticoagulantes orales. 3. Indicacin clase IIa: en las pacientes que reciben anticoagulantes orales, el RIN debera mantenerse entre 2,0 y 3,0 con la menor dosis de warfarina y agregando cido acetilsaliclico a bajas dosis. 4. Indicacin clase IIb: las pacientes de bajo riesgo (sin antecedentes de tromboembolismo o con prtesis ms nuevas de bajo perfil) pueden ser manejadas con heparina subcutnea ajustada para prolongar el KPTT a 2 3 veces el tiempo control. La falta de estudios prospectivos controlados hace que la controversia sobre cual es el manejo ms adecuado de la anticoagulacin persista. Por otra parte la informacin disponible se refiere al uso de warfarina, y en la Argentina hemos extrapolado directamente estos resultados al acenocumarol que es el anticoagulante oral de mayor uso, sin que existan estudios que lo avalen. Muchas mujeres consideran inaceptable el riesgo de embriopata y prefieren por ello el uso de heparina87,88. En la prctica, se utiliza heparina subcutnea hasta la semana 12, desde all anticoagulantes orales hasta la 35 y luego nuevamente heparina hasta el postparto lo cual puede ser avalado por un metaanlisis que evalu 48 estudios con casi 1000 pacientes89.

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