TRAUMA RAQUIMEDULAR Es la lesin mixta del componente seo de la Columna vertebral y el contenido neurolgico, que incluye la mdula espinal

y sus envolturas, que ocasiona alteracin de las funciones motoras, sensitivas y autonmicas. Incluye todas las lesiones traumticas que afectan las diferentes estructuras: Cartilaginosas, Musculares, Vasculares, Menngeas. Medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles, Osteoligamentosas EPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de lesin medular vara entre 11,5 y 53,9 casos por milln de habitantes En Estados Unidos se estiman entre 10 000 y 12 000 casos nuevos de cuadripleja o parapleja secundarios a lesin medular La prevalencia de lesin medular vara entre 130 y 1124 casos por milln de habitantes. se presenta con mayor frecuencia a nivel cervical (C1 a C7-T1) con una incidencia del 55% el resto de niveles torcico (T1-T11), toracolumbar (T11-T12 a L1-L2) y lumbosacro (L2-S5) representan cada uno el 15%.

ORGANICEN LOS ESPACIOS..AHORREN ESPACIOS CON LAS VIETAS

MECANISMOS DE LESION Y CAUSAS DEL TRM 1. TRAUMATICOS: equivalen al 70% de los TRM. accidentes automovilsticos dao directo: halada, presionada hacia los lados o comprimida (torsin anormal de la cabeza, cuello o la espalda). fracturas luxaciones heridas por arma blanca, fuego caidas lesiones deportivas

NOTA: son causado su mayora por movimientos de hperextension, hiperflexion, compresin y rotacin a nivel de columna vertebral 2. NO TRAUMATICOS: Representan el 30% de las lesiones de TRM. MALFORMACIONES CONGNITAS Espina Bfida, mielomeningocele, raquisquisis

CIRCULATORIAS

Infartos vasculares Necrosis Malformacin de vasos Rotura de aneurismas

DEGENERATIVAS Esclerosis mltiple

TUMORES EXTRAMEDULARES Meningiomas Tumores primarios Metstasis

FISIOPATOLOGIA T.R.M LESION PRIMARIA INCOMPLETA Resultante de la transferencia de energa LESION SECUNDARIA: INCOMPLETO.DONDE ESTA EDEMA MEDULAR, ISQUEMIA MEDULAR, HIPOXIA MEDULAR??????? DONDE ESTA LA LIBEREACION DE NEUROTRANSMISORES..HIPERTENSION INTRAMEDULAR Y LA NECROSIS MEDULAR HIPOXIA Y REDUCCION DEL FLUJO SAHNGUINEO, que favorece la produccin de la isquemia medular.la cuasa de esta reduccin del flujo sanguneo se debe a la cada de la presin de perfusin como consecuencia del edema y a la reduccin del diametro canal raqudeo como consecuencicia de la desalinacion, la protusion de materia discal o el desarrollo de hematomas epidurales o intradurales, y a la cada de preion arterial media por efecto del shock.

TRAUMA

TRANSTORNOS CIRCULATORIOS (Hemorragias Vaso espasmo, Hipotensin, Congestin) Extravasacin de lquidos Reduccin de flujo-hipoxia ISQUEMIA-NECROSIS

la isquemia se reemplaza de manera gradual por fibrosis neuroglial lo que conlleva a formacin del tejido cicatrizal ETAPAAS DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR SHOCK MEDULAR:

Dficit motor completo, aneestesia de acuerdo a nivel de lesin medular, perdida de reflejos osteotendinosos y cutneos, inmediatamente despus de la lesin y se extiende por mas de 24 hpras. INCOMPLETO HASTAA DONDE DURAMAS O MENOS AUTOMATISMO MEDULAR Consiste en que los reflejos cutneo abdominales, cremasteriano, y cutaneoplantares en extensin se exageran

MANIFESTACIONES CLINICAS EN TRAUMA RAQUIMEDULAR

TIPOS DE TRAUMAS

COMPLETO

INCOMPLETOS

PARAPLEJIA

CUADRIPELJIA

SINDROMES MEDULARES

MEDULAR ANT

MEDULAR CENTRAL

BROW NSQUARD

CONO MEDULAR

COLA DE CABALLO

MEDULAR POSTERIOR

LESIN COMPLETA: Describe el caso en el que interrumpe toda comunicacin neural a travs de la zona de lesin, como en la seccin medular como en la seccin medular completa.

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parapleja

Cuadripleja

Se refiere al deterioro, o perdida de la funcin motora y/ o sensitiva de los segmentos torcicos, lumbares o sacros de la ME.

Deterioro o perdida de la Fx motora y/o sensitiva de los segmentos cervicales de la medula espinal

FX de mmss se conserva, pero puede afectarse el tronco,MMII, rganos plvicos

Afecta MMSS, tronco, MMII, rganos plvicos

LESIN MEDULAR COMPLETA Produce la prdida completa de toda sensibilidad y de todo movimiento voluntario por debajo del nivel de la lesin. Alteracin aguda o subaguda, se manifiesta con paraplejia o cuadriplejia con dolor local. Reflejos alterados, compromiso sensorial y vesical. Lado de la lx: Parlisis espstica, hiperreflexia, compromiso sensibilidad profunda,

SNDROME MEDULAR ANTERIOR Alteracin aguda o subaguda, se manifiesta con paraplejia o cuadriplejia con dolor local. Reflejos alterados, compromiso sensorial y vesical.

SINDROME MEDULAR CENTRAL Compromete los tractos motores de los miembros superiores mas que de los inferiores y mas distal que proximal.

SNDROME DE BROWN-SQUARD Lesin sagital hemimedular con parlisis ipsilateral e interrupcin de las columnas posteriores con abolicin contralateral de la sensibilidad, dolor y T.

SDROME DEL CONO MEDULAR Describe la lesin mas caudal de la mdula espinal, caracterizada por disfuncin vesical, e intestinal, con dficit variable de las races sacras

SNDROME DE COLA DE CABALLO Produce una parlisis flccida y lesin de los nervios perifricos a este nivel de la columna, afectando generalmente varios niveles de interrupcin

Produce un dficit motor completo caudal a la lesin y perdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura, ya que estos haces sensitivos se localizan antero lateralmente en la medula espinal.

Compromiso sensitivo (hipoestesia dolorosa y trmica), puede haber compromiso de la sensibilidad del cordn post y vejiga neurognica.

La sensibilidad , el dolor y la T, ipsilateral es relativamente normal por que el haz espinotalamico se cruza al lado opuesto de la medula

A nivel dorso lumbar, hay compromiso motor y sensitivo con hipo o anestesia anoperineoescrotal (seccin medular dorso-lumbar)

Este sndrome, puede ser secundario a embolismo en la arteria espinal anterior

Muchos de estos pacientes no recuperan la motricidad fina de las manos

Este sndrome es tpicamente secundario a lesin por arma blanca

Prdida del control esfnter, y msculos del piso plvico.

tacto discriminativo y sensibilidad vibratoria Lado contra lateral: Prdida sensibilidad superficialanestesia para dolor y temperatura

LESIONES INCOMPLETAS

SNDROME MEDULAR POSTERIOR Sndrome poco frecuente secundario a lesin de las columnas posteriores compromiso de la sensacin vibratoria tctil y propioceptiva Preserva la funcin motora, sensitiva, temperatura y el dolor, sin embargo hay presencia de ataxia severa debido al dficit propioceptiva MANIFESTACIONES CLINICAS:

INTESTINO NEUROGENICO

La progresin del contenido a lo largo del intestino est gobernada por el sistema nervioso involuntario, y no percibimos ni su presencia ni su avance,

Slo cuando las heces llegan al tramo final del intestino grueso, al tramo final del recto, el colon, percibimos su presencia.

Las paredes del colon son sensibles a la presin que origina la presencia de las heces, e informan de ello al centro de la defecacin (que est ubicado en la mdula espinal, en la mdula sacra) y al cerebro liberamos el esfnter anal, y el centro de la defecacin desencadena una serie de procesos involuntarios: contraccin de la parte final del colon, relajacin de los esfnteres anales y contraccin del diafragma y de los msculos abdominales.
INTESTINO FLCIDO Intestino no reflejo o intestino neuronal motor inferior Se presenta cuando la lesin est en el rea lumbar o sacra de la ME. Este tipo de lesin disminuye los movimientos peristlticos y el control reflejo (automtico) de su esfnter anal.

El cerebro hace que percibamos esto como deseo de defecar, Si lo posponemos, apretando el esfnter anal, el centro de la defecacin

termina por dejar de mandar avisos, se detienen las contracciones del colon, y es posible que durante un tiempo podemos de dejar de sentir el deseo de defecar.

INTESTINO NEUROGENICO POR LESIONES DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR

POR LESIONES DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR

INTESTINO ESPSTICO Intestino reflejo o intestino neuronal motor superior Los mensajes entre el cerebro y el colon son interrumpidos cuando la lesin de la ME a nivel cervical l o (torcica). Con intestino espstico, la ME an puede controlar los reflejos del intestino. Aunque no sienta la

Ocurren por lesiones neurolgicas que interrumpen las vas de los centros pnticos a la mdula espinal por encima del centro sacro de la defecacin (cono medular).

Producidas por las lesiones que destruyen el centro sacro de la defecacin (cono medular) o los nervios relacionados con la inervacin del recto y del ano.

necesidad de evacuar los intestinos, los reflejos de su cuerpo pueden hacerlo automticamente. Cuando el intestino se llena, se presenta una evacuacin intestinal, pero en los intervalos de las evacuaciones intestinales, su esfnter anal permanece apretado.

No puede sentir lo que necesita para realizar una evacuacin intestinal y es posible que su esfnter anal no pueda retener los excrementos. El esfnter no cierra con suficiente fuerza y los excrementos se escapan.

ALTERACIONES OSTEOMUSCULARES:INCOMPLETO:: MENCIONEN EL POR QUE HAY ALTERACIONES OSTEOMUSCULARES.FALTA PERDIDA MOVILIDAD ARTICULAR, HIPERMOVILIDAD ARTICULAR, RETRACCIONES CONTRACTURAS MUSCULARES, RESTRICCIONES MIOFASCIALES.

DEFORMIDADES

MMSS

MMII

Contractura en flexin de codo, extensin de mueca, flexin de dedos.

Pie equino Contractura abductores de cadera.

ALTERACIONES TEGUMENTARIAS ULCERAS DE PRESIN: La presin continua sobre una eminencia sea lleva al dficit circulatorio, la cual evoluciona para necrosis, con la consecuente formacin de una lcera. En decbito dorsal En decbito En ventral lateral decbito Sentado

Sacro, escpulas, espinas ilacas, cara calcneos, codos. anterior de la rtula y cara anterior del tobillo.

Trocnter mayor, Tuberosidades cabeza del isquiaticas, peron y superficies interna de malolos la rodilla internos.

ESTO FORMA PARTE DE LAS ETAPAS DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR ETAPA AGUDA O SHOCK MEDULAR: shock medular. Se caracteriza por prdida completa de la sensibilidad y la fuerza muscular por debajo del sitio de la lesin, flacidez muscular ,anestesia vejiga neurognica y ausencia completa delos reflejos alteraciones sexuales. En lesiones cervicales pueden asociarse otras manifestaciones como hipotensin, bradicardia, , estopor compromiso de la va simptica a nivel medular , .En estos casos, complicaciones como la formacin de escaras, miccin por sobrellenado, retencin fecal (ya que los esfnteres permanecen contrados),.El shock espinal se produce por una sbita eliminacin de la influencia reguladora delos tractos supra espinales, lo que causa dificultad o imposibilidad para realizar las sinapsis. FASE DE RETORNO ALA ACTIVIDAD MEDULAR REFLEJA: El shock medular es transitorio, su duracin puede variar de das hasta semanas; al final del mismo, los reflejos miotticos se recuperan y quedan finalmente liberados, y el tono muscular aumenta (espasticidad :rigidez por dao de la va piramidal).reacciona de forma excesiva e incordinada frente a estmulos aferentes. Dando lugar a R/ reflejas localizadas son denominados automatismos medulares y son movimientos globales en ext o flex ESTO VA EN SISTEMA NEUROLOGICO LA ESPASTICIDAD ESPASTICIDAD: la espasticidad se desarrolla gradual mente a lo largo de varios meses despus de la lesin se caracteriza por parlisis muscular flacidez y perdida de los reflejos osteotendinosos moto neurona inferior se encuentra hipoexitable debido ala perdida de estmulos excitatorios supra espinales = hiperpolarizacion de las motoneuronas Semanas mas tarde esta etapa se modifica y da paso al sndrome de la neurona motora superior Vas supra espinales inhibitorias ( tracto reticuloespinal lateral), exitatorias (reticuloespinal medial , vestibuloespinal) Los pacientes con lesin a nivel de la cola de caballo presentaran flacidez permanente ESTA FASE SE CARACTERIZA POR Anestesia y parlisis: cuando se trata de niveles altos presentando una lesin de moto neurona superior estando el arco reflejo preservado tendremos hipertona hiperreflexia tendinosa y cutnea ,babinsky respuestas en masa sinergias flexores o extensoras VA EN LAS ETAPS DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR LA DISREFLEXIA AUTONMICA: (DA) es un sndrome agudo por excesiva e incontrolada respuesta simptica que se produce en pacientes con lesiones raquimedulares. Habitualmente se asocia a pacientes con lesiones medulares por encima de T6, siendo los sntomas ms leves en lesiones por debajo de dicho nivel Actividad del sistema nervioso autnomo la actividad del sistema autnomo se reinicia gradualmente en esta etapa esto se manifiesta principalmente con el control vasomotor Alteraciones esfinterianas vejiga neurogenica disfuncin intestinal LA DISREFLEXIA AUTONMICA: (DA) es un sndrome agudo por excesiva e incontrolada respuesta simptica que se produce en pacientes con lesiones raquimedulares. Habitualmente se asocia a pacientes con lesiones medulares por encima de T6, siendo los sntomas ms leves en lesiones por debajo de dicho nivel. Cuando un paciente con lesin medular presenta DA suele manifestar sntomas como cefalea intensa, sudoracin y rubor por encima del nivel de la lesin medular, congestin nasal, nuseas y visin borrosa como consecuencia del estmulo parasimptico. Palidez cutnea por debajo del nivel de lesin medular junto a elevacin de la presin arterial por estmulo simptico. Es importante recordar que las cifras de presin arterial

despus de una lesin medular descienden y que cuando nos encontramos con una crisis podemos hallar valores en torno a de presin arterial sistlica y diastlica, respectivamente. El principal peligro de esta situacin clnica radica en los cambios de la presin arterial, especialmente en las personas de mayor edad, en quienes el riesgo de hemorragia cerebral es significativo, as como tambin el compromiso del sistema cardiovascular que pueden ocasionar cambios hemodinmicos que lleven a fallo cardaco. TTANTO LA VEJIGA COMO EL INTESTINO NEUROGENICO VAN EN SISTEMA NEUROLOGICO EN LAS ALTERAIONES.ESTA DESORDENADO. VEJIGA NEUROGENICA: tracto urinario inferior incluye la vejiga, la uretra y el msculo estriado peri uretral. Dicho tracto acta como un grupo de estructuras relacionadas entre s cuya finalidad en el adulto consiste en lograr un llenado vesical eficiente con bajas presiones intravesicales, almacenar esta orina a baja presin con continencia perfecta. conseguir la expulsin peridica de dicha orina, de modo voluntario y tambin a baja presin LA VEJIGA URINARIA TIENE UNA DOBLE MISIN: por un lado la de almacenar la orina mantenindola en su interior durante un cierto tiempo y por otro, la de expulsarla al exterior. Funciona como un depsito capaz de recoger y acumular la orina que gota a gota le llega de los riones por medio de los urteres, para posteriormente vaciarla al exterior a travs de la uretra cuando se alcanza un lmite en su capacidad de llenado En condiciones normales mientras la vejiga se est llenando (algo que ocurre de forma inconsciente), tanto el cuello vesical como el esfnter externo permanecen cerrados. A medida que aumenta el volumen de orina almacenado, el deseo de miccin es cada vez ms fuerte Esto se debe a que la dilatacin del msculo detrusor activa unos nervios que van a los segmentos medulares s2-s4 (Centro sacro de la miccin) y desde ah llevan la informacin al cerebro donde la sensacin se hace consciente y por tanto nos convertimos en conocedores de la dilatacin vesical y de las ganas de orinar. El cerebro dirige y regula todo este complicado acto de la miccin, a travs del Centro Sacro situado en los niveles S2-S3-S4 de la mdula, por diversos mecanismos 1. Voluntariamente contrae el diafragma y la musculatura abdominal y relaja el esfnter externo de la uretra. 2. Permite estimular los nervios que conectan el nivel sacro medular con el detrusor vesical, para que ste se contraiga y provoque salida de la orina por la uretra 3. Frena la accin del centro medular situado en los niveles D11-D12-L1-L2 (que permanentemente est actuando sobre el esfnter interno para que sus fibras musculares se encuentren cerradas),provocando la apertura del esfnter interno del cuello vesical 4. Estas acciones se producen de forma coordinada ,as cuando se contrae la vejiga ya no se encuentra ningn obstculo para el paso de la orina ,Por que tanto el cuello vesical como el esfnter externo permanecen abiertos y el aumento de presin que se crea cuando se inicia la contraccin de la vejiga rpidamente se normaliza DISFUNCIN VESICAL NEUROGNICA: para que la vejiga funcione adecuada- mente, se necesita tanto de una integridad anatmica como de una indemnidad entre las conexiones y los centros nerviosos que regulan el aparato urinario bajo. Conozcamos a continuacin lo que ocurre ante una alteracin o un fallo de los mismos Llamamos vejiga neurgena o disfuncin vesical neurognica al estado patolgico caracterizado por la

prdida del funcionamiento de la vejiga debido a la interrupcin total o parcial de las vas, de los centros de la miccin o de los nervios que llegan hasta ella. SHOCK MEDULAR APARECE EN TRES LADOSORGANICENLO SOLO EN LAS ETAPAS DDL TRAUMA FASE DE SHOCK MEDULAR: Inicialmente, y con independencia del nivel (cervical, dorsal, lumbar) donde se produce la lesin medular y del grado completo o incompleto de la misma Durante el trauma agudo de la mdula espinal, lo primero que ocurre es una falta de actividad nerviosa por debajo de la zona medular lesionada, es decir, se produce una fase temporal de de inexcitabilidad en las que no es posible una actividad vesical para expulsar la orina al exterior, recibe el nombre de vejiga paraltica o vejiga atnica, ya que las fibras musculares de su pared (detrusor urinario) se encuentran totalmente relajadas, siendo incapaces de contraerse. Por tal razn es necesario el vaciamiento vesical desde le inicio de la lesin Inexcitabilidad de la parte de mdula situada por debajo de la lesin, donde cualquier funcionamiento voluntario o involuntario de la vejiga estar abolido. Por ello, durante esta etapa inicial de la lesin medular traumtica, la vejiga es incapaz por s sola de expulsar la orina al exterior, existiendo una tendencia a la retencin urinaria almacenndose la orina dentro de la vejiga, hasta que la presin dentro de la misma es lo suficientemente alta como para vencer la resistencia que opone a la salida de orina el sistema esfinteriano vesical (cuello vesical esfnter externo de la uretra), escapndose entonces gota a gota, dando lugar en La vejiga en estas condiciones de inexcitabilidad en las que no es posible una actividad vesical para expulsar la orina al exterior, recibe el nombre de vejiga paraltica o vejiga atnica, ya que las fibras se encuentran totalmente relajadas sin capacidad de contraerse por tal razn es importante el vasemiento vesical adems que previene infecciones urinaria

LO DE LA SONDA VA EN TRATAMIENTO????? APARECE MUY DESORGANIZADO. SONDA VESICAL PERMANENTE: En una primera etapa se utilizar la sonda vesical permanente que permite el vaciamiento de la vejiga de forma permanente. Se trata de un tubo que una vez introducido en la vejiga se inmoviliza como un baln, inflado desde fuera, para evitar que se salga. Esta sonda se conecta a una bolsa de orina que lleva una especie de grifo en su parte inferior, que sirve para vaciar el contenido de orina sin tener que cambiar la bolsa (sonda de circuito cerrado). De esta manera no es necesario interrumpir el circuito hasta que se cambia o se retira la sonda Cuando la situacin del paciente mejora siendo entonces capaz de colaborar con el tratamiento, pudindose controlar adecuadamente la ingestin de lquidos, iniciamos el vaciamiento con cateterismos vesicales intermitentes (sondajes para vaciar la vejiga en periodos fijos de tiempo ). SONDA VESICAL INTERMITENTE: 2. En esta etapa se realizan por el personal sanitario de forma estril, ya que el riesgo de contaminacin e infeccin es mucho mayor en el hospital Con el objetivo de asegurar que en el interior de la vejiga no vaya a haber nunca mas de 400 cc de orina ( cantidad mxima de lquido por encima de la cual se considera que la distensin de la musculatura vesical puede ser excesiva y dar lugar a un dao definitivo en las fibras musculares del detrusor) , se restringen inicialmente los lquidos a 2 vasos de agua (400 cc) cada 6 horas, realizndose precisamente los cateterismos vesicales cada 6 horas para vaciar la vejiga. Durante esta fase, independientemente del

nivel y tipo de lesin medular, la vejiga no puede contraerse por s misma llegando a retener grandes cantidades de orina que podran dilatar excesivamente su pared si no se toman las medidas adecuadas (sondajes vesicales peridicos y restriccin de la ingesta) para el llenado y el vaciamiento regular. FASE DE ESTABILIZACIN DE LA VEJIGA: Una vez pasada la fase de shock, la mdula aislada inicia su funcionamiento de forma independiente sin estar sometida a ningn control ni influencia cerebral. Poco a poco comienzan a recuperarse los reflejos inicindose tambin el funcionamiento de la vejiga y de los esfnteres. Dicho funcionamiento va a depender sobretodo del nivel y tipo de lesin medular. OJO CON EL ORDEN..APARECE COMO EN 3 PARTES VEJIGA NEUROGENICA CLASIFICACIN DE LA VEJIGA NEURGENA: Una vez superada la fase de Shock medular, en dependencia del nivel, tipo y grado de lesin, y al menos para poder comprender que ocurre tras una lesin medular, se puede establecer una clasificacin de la vejiga neurgena basndose en la situacin anatmica de donde se localiza la lesin medular. De esta forma se pueden diferenciar tres tipos diferentes de vejigas: 1. Vejiga neurgena hiperreflxica (automtica). 2. Vejiga neurgena arreflxica (autnoma). 3. Vejiga neurgena de comportamiento mixto VEJIGA NEUROGENICA HIPERREFLEXICA: Cualquier lesin que se site por encima de los segmentos medulares lumbosacros impedir que la sensacin de distensin vesical y de vejiga llena (transmitida hasta el centro sacro por los nervios que lo conectan con la vejiga) pueda atravesar la lesin y hacerse consciente como tal, con lo que no podr haber sensacin de vejiga llena y, por tanto, no habr deseo miccional, "faltarn las ganas de orinar". Adems, los estmulos procedentes del cerebro, al no poder tampoco atravesar la lesin, no podrn ejercer su accin facilitadora o inhibidora de la miccin sobre el centro sacro, con lo que "se perder el control voluntario" de la misma .Por tanto el estmulo ms frecuente para que la vejiga se contraiga ser una distensin de las fibras musculares vesicales por acumulacin de orina, cuya cantidad no tiene que ser tan grande como la de una miccin normal (por encima de 200-250 cc). En condiciones normales el cerebro habitualmente manda rdenes para que la vejiga no se contraiga ante pequeas cantidades de orina. Estas rdenes, en caso de lesin medular, no pueden atravesar la lesin en sentido descendente y por tanto no llegan a la vejiga para frenarla en su actividad, dejando a esta a merced de las espasmos, cambios de posicin del sujeto, golpes de tos, etc. Todos pueden desencadenar el "reflejo de la miccin" dando lugar a prdidas involuntarias de orina sin que el sujeto sienta deseo de realizar una miccin (incontinencia urinaria).influencias locales de pequeas cantidades de orina Este comportamiento es el que da origen al nombre de estas vejigas, ya que se contraen sin aviso previo, como respuesta a estmulos locales, expulsando pequeas cantidades de orina sin que el individuo tenga deseo. Por tanto es fcil entender el que se las denomine vejigas automticas o hiperreflxicas, si bien esta ltima denominacin slo se debe dar despus del estudio urodinmico CARACTERISTICAS DELA VEJIGA: Otra caracterstica de estas vejigas es la posibilidad que tiene el mismo paciente de poder desencadenar el reflejo de la miccin, si se estimula con golpes secos en la porcin inferior del abdomen , que convenientemente entrenados

provocan la salida refleja de orina, ejerciendo de esta forma un cierto control sobre la miccin, A esta maniobra se la denomina "estimulacin supra pbica TRATAMIENTO DE LA VEJIGA.. SONDAJE VESICAL INTERMITENTE EN LAS VEJIGAS HIPERREFLXICAS: el cateterismo vesical intermitente. Al principio se hace uno cada 6 horas cuidando que la cantidad de lquidos que se tome sea aproximadamente de 400 cc durante este tiempo . La razn de la limitacin de los lquidos, es evitar cantidades excesivas de orina en la vejiga, que pueden distender en exceso las fibras musculares vesicales que a su vez, podran alterar y daar la capacidad de contraccin efectiva del msculo detrusor condicin indispensable para vaciar de forma refleja la vejiga VEJIGA NEURGENA ARREFLXICA: Si la lesin se localiza en la mdula sacra y, por tanto, se encuentra destruido el propio centro de la miccin o si la lesin afecta los nervios que conectan la vejiga con ese centro medular sacro, la miccin nunca podr desencadenarse por s sola una vez pasada la fase inicial de parlisis vesical. Por tanto, el vaciado vesical depende de maniobras externas que se realizarn para aumentar la presin de la vejiga. LA MANIOBRA DE CRED consiste en una presin con la mano en la regin inferior del abdomen, encima del pubis durante 15-30 segundos . Slo debe realizarse cuando el mdico lo indique ya que en algunos casos puede ser perjudicial, sobre todo si no se tiene la seguridad de que el sistema esfinteriano se abre adecuadamente durante la expresin vesical

Ante una lesin de la mdula sacra, el estmulo de distensin vesical no podr pasar la lesin y no podr hacerse consciente como tal, pero dado que la lesin es baja y hay muchas zonas libres y con sensibilidad conservada, y que el centro D11 - L 2 est indemne, s que hay una sensacin de distensin del abdomen al llenarse la vejiga de orina SONDAJE INTERMITENTE EN VEJIGAS ARREFLXICAS: Hoy en da constituyen la forma ms habitual y probablemente la ms adecuada para lograr el vaciamiento de este tipo de vejigas. Al contrario que en las vejigas hiperreflxicas, despus de la fase de Shock no aparecen las contracciones vesicales, por lo que se mantiene la necesidad de los sondajes intermitentes para vaciar la vejiga. El nmero de sondajes al da va a depender del xito de las maniobras que hemos indicado antes, siempre que se encuentren indicadas por el mdico especialista y no perjudiquen al sujeto. En ocasiones, ser necesario realizar un cateterismo cada 6 horas y adecuar la ingesta de lquidos a 400cc durante ese espacio de tiempo. CONCLUSIN: Las vejigas arreflxicas, que generalmente se producen en lesiones medulares bajas, se caracterizan por admitir grandes cantidades de orina sin que se desencadene el reflejo de miccin ya que las conexiones con el centro sacro estn daadas por la propia lesin medular. Aunque no se siente el deseo de miccin si es posible saber de forma indirecta cuando es necesario vaciar la vejiga, debido a la presin que la vejiga llena hace sobre el abdomen.

VEJIGA NEURGENA DE COMPORTAMIENTO MIXTO: En algunos casos de lesiones medulares en las que la afectacin o la destruccin del centro sacro miccional o de sus conexiones nerviosas con la vejiga es solamente parcial, se produce un tipo de vejiga neurgena que, por tener caractersticas tanto de las vejigas automticas como de las vejigas autnomas, recibe el nombre de mixta, y cuya funcionalidad y comportamiento son consecuencia de las caractersticas que tenga de uno u otro tipo RESUMAN ESTE ASPECTO PARA QUE PUEDAN INCLUIRLO EN LA VEJIGA Y EN EL INTESTINO.. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO: El sistema digestivo es el encargado de proporcionar la nutricin a todo el organismo. Los alimentos no son absorbidos en sus condiciones originales debiendo ser sometidos a un proceso de preparacin que posibilita su asimilacin. El conjunto de transformaciones fsicas, qumicas y biolgicas recibe el nombre de digestin y tiene lugar en los distintos rganos al efecto que componen el aparato digestivo Debido a su forma, el aparato digestivo tambin se conoce con el nombre de tubo digestivo. Consta de varias partes: la boca donde se trituran y se ablandan los alimentos, al mezclarse con la saliva. La faringe y el esfago transportan la mezcla hasta el estmago donde empieza el proceso de disolucin al mezclarse con el jugo gstrico. A continuacin pasa al intestino delgado donde se inicia la absorcin de los diferentes elementos en los que se ha descompuesto el alimento. En esta labor intervienen varias sustancias que se secretan en el hgado y en el pncreas. El resto del alimento no digestible pasa al intestino grueso que se encarga de absorber la mayor parte del contenido de agua y el resto es evacuado al exterior Por tanto la comida y bebida que se ingiere proporciona la energa que necesita el organismo para realizar todas sus funciones. Despus de la absorcin de todas las protenas, azcares, grasas, vitaminas y sales minerales del alimento, el resto pasa a la ltima parte del intestino que es el colon. Este comunica con otro segmento intestinal llamado sigma, por su forma, y finalmente con el recto que termina en el ano por donde sale al exterior Cuando el contenido fecal llega a la ltima parte del intestino denominada recto, la dilatacin que provoca en la pared, es el estmulo para que el plexo sacro desencadene el reflejo de defecacin. Este reflejo puede ser suprimido por el individuo hasta encontrar un momento socialmente oportuno. Entonces el plexo manda la orden de contraccin a la vez que se abren las dos compuertas para que las heces salgan al exterior. Las compuertas que son las encargadas de mantener la continencia se llaman esfnteres, y al igual que en la vejiga hay dos, el interno y el externo a) El contenido fecal se desplaza hasta el recto b) desde la ampolla rectal, se enva informacin a travs del centro sacro, sobre la presencia de heces c) el cerebro enva rdenes para la evacuacin Inmediatamente despus de una lesin medular se produce una prdida de movilidad, sensibilidad, el intestino pierde su capacidad de contraccin y tambin existe una prdida de la funcin del reflejo gastroclico (que aumenta el movimiento intestinal despus de la comida propulsando el contenido con mayor rapidez hacia el recto). Tambin se suprime el reflejo de defecacin, por tanto cuando el contenido intestinal llega al recto no se produce ninguna contraccin y tampoco se activan los esfnteres

Se utilizarn maniobras favorecedoras de la evacuacin como cambios posturales cada 3 horas y masaje abdominal de derecha a izquierda siguiendo la direccin de los movimientos intestinales El masaje evacuatorio se realiza en el abdomen con movimientos circulares de derecha a izquierda INTESTINO NEUROGENICO: Una vez se inicia el funcionamiento reflejo medular, el comporta- miento intestinal va a depender de que la lesin afecte o no al centro sacro. El centro sacro que regula el comportamiento del intestino en la defecacin corresponde a las (S2-S4). Todas las lesiones que estn por encima de ese nivel se denominan lesiones supranucleares o de neurona motora superior. Se caracterizan porque recuperan el funcionamiento de los reflejos, y la mayora de las veces tienen espasticidad (aumento de tono muscular) Las lesiones que coinciden con el centro sacro corresponden a niveles bajos que nunca cursan con espasticidad y tampoco recuperan el funcionamiento del esfnter externo, aunque poseen una musculatura abdominal ntegra que juega un papel importante en el acto de la defecacin . Independientemente del nivel de lesin, en todos los casos se produce un retardo en el vaciamiento gstrico, el desplazamiento de los productos de desecho por el intestino se lentifica y disminuye la movilidad del colon. Despus de una lesin medular el cerebro no recibe informacin del acmulo de heces en el intestino, por tanto no enva rdenes para la apertura de los esfnteres LESIONES POR ENCIMA DEL CENTRO SACRO (espstico): Cuando la lesin ocurre por encima del centro sacro, es decir, aquellas lesiones que corresponden a los niveles cervicales, dorsales y algunos lumbares, la mdula comienza a funcionar de forma automtica. Se recupera el reflejo que produce un aumento del movimiento intestinal despus de las comidas (reflejo gastroclico). Este reflejo es importante porque se puede utilizar para fijar la hora de la deposicin despus de una de las comidas diarias. Tambin se recupera el reflejo de evacuacin que se produce cuando los restos fecales llegan a la ltima parte del intestino. Se trata de la contraccin del intestino a la vez que se abren los esfnteres para facilitar la salida de las heces. Este reflejo habitualmente est controlado por la voluntad del individuo y se puede suprimir hasta encontrar el momento adecuado. En el lesionado medular los canales que informan sobre el estado del intestino estn suprimidos y no puede controlar voluntariamente este acto, as por este reflejo la deposicin se producir de forma automtica . Es muy importante evitar el acmulo de heces en el recto pues pueden desencadenar el reflejo, esto se consigue evacuando regularmente, en un horario preciso que aproveche el estmulo gastroclico es decir, despus de las comidas. Cuando las heces llegan al recto, la evacuacin es controlada voluntariamente por el individuo. b) En las lesiones por encima del Centro Sacro, cuando llegan las haces al recto, desencadenan el reflejo evacuatorio sin contar con la voluntad del individuo LESIONES QUE AFECTAN AL CENTRO SACRO (flacido): Las lesiones que afectan al centro sacro generalmente son niveles lumbares bajos de lesin, lesiones de cono o de cola de caballo. . Se caracterizan porque no hay respuesta a la distensin del recto, se pierde el tono anal y se pierde toda la musculatura puborectal que sirve de barrera para la continencia . Por tanto no existe el reflejo de la defecacin, pero si existe el reflejo gastroclico, de ah la importancia del horario fijo despus de una comida. Aunque es

frecuente la incontinencia rectal continua, tambin existe el problema del endurecimiento de las heces que pueden impactarse. En este tipo de lesiones es necesario conseguir una consistencia en las heces suficiente para que no se escapen y por otro lado que no provoquen una friccin excesiva Lesin en el Centro Sacro o por debajo. Las heces se acumulan y no desencadenan el reflejo evacuatorio. Se pueden escapar constantemente porque el esfnter est abierto MANIOBRAS PARA AYUDAR ALA DEFECACION: maniobra que mejora la eficacia de la evacuacin es la inclinacin del tronco hacia delante y tambin se favorece realizando un masaje intestinal con movimientos de derecha a izquierda. En caso de realizar la deposicin en la cama, el lado ms adecuado es el izquierdo pues como el intestino finaliza en ese lado, la presin sobre la cama hace que el movimiento sea ms eficaz. Control horario Las deposiciones deben realizarse siempre a la misma hora, de esta manera el intestino se acostumbrar a trabajar siempre a una hora fija Evacuacin en el W.C. con inclinacin del tronco hacia delante y masaje evacuatorio EVALUACION CLINICA ANAMNESIS: Identificacin, nombres y apellidos, edad, gnero, taza, procedencia, residencia, ocupacin. Antecedentes: personales, familiares, traumticos, alrgicos, patolgicos, Qx, farmacolgicos. Motivo de consulta y signos vitales.

EXPLORACIN NEUROLOGICA: se determina el nivel medular, el dao y su grado de disfuncin, es necesario evaluar peridicamente por el constante cambio que se presenta en esta patologa. La fuerza muscular se evala de acuerdo a la ESCALA DE GRADUACIN MOTORA: 1: no contraccin 2: movimiento sin vencer la gravedad 3: movimiento vence la gravedad 4: movimiento contra resistencia 5: fuerza normal Importante aplicar la escala de Glasgow para evaluar el estado de conciencia del paciente. El tono muscular se evala a la observacin, palpacin y movimiento pasivo. Los reflejos desaparecen durante el shock medular y en el reflejo cavernoso hay una hiperreflexia. El examen de funcin motora se realiza por cada musculo de los miotomas de manera cfalo-caudal. C5 Flexores de codo(biceps braquial) C6 Extensores de mueca(extensor radial largo y corto del carpo)

C7 Extensores de codo(triceps braquial) C8 Flexor de los dedos(flexor profundo de los dedos) T1 Abductor corto de los dedos(abductor del dedo mnimo) L2Flexores de cadera (iliopsoas) L3Extensores de rodilla (cuadriceps) L4Dorsiflexion (tibial anterior) L5Extensores largo de los dedos del pie S1Plantiflexion (gastrognemios ,soleo)

Se califica en: 0 paralisis total 1 contraccion palpable o visible 2 movimiento activo, en todo el rango de movimiento sin gravedad 3 movimiento activo en contra de la gravedad 4 movimiento activo con resistencia moderada 5 normal NT no comprobables

En el examen de funcin sensitiva se evalan los 28 dermatomas Se califica en: 0 ausente 1 alteracin (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo hiperestesia) 2 normal NT no comprobables

En el sistema cardiorespiratorio se evala: el tipo de trax, el tipo de respiracin, se realizan auscultaciones y movilizaciones. En el sistema tegumentario es importante evaluar uas, piel y las cicatrices que se pueden presentar o las posibles escara por presin que se presentan. Evaluacin radiolgica: se deben visualizar dos zonas crticas como la uni crvicotoracica, evalar el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales. RX SIMPLE CERVICAL: La radiografa lateral permite detectar las 2/3 partes de las lesiones cervicales traumticas. o Transoral puede verse una asimetra en las distancias entre la odontoides y las masas laterales del atlas. RX SIMPLE DORSAL Y LUMBAR: Las proyecciones bsicas de la columna dorsal y lumbar son AP y lateral. o Pacientes con politraumatismos, o alteracin del nivel de conciencia, o anormalidad RX de trax, mecanismo lesional de alto riesgo y presencia o de lesin cervical

TOMOGRAFIA: Traumatismos medulares con lesiones detectadas o sospechadas en las RX RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA: Evala lesiones, disco-ligamentosas. Compresin de elementos neurales. REHABILITACION TRM.

TRATAMIENTO EN CAMA. TRATAMIENTO POSTURAL: Las lceras por presin las evitaremos poniendo al paciente en diferentes decbitos. Evitar retracciones y deformidades. Movilizaciones pasivas: Mantener AMA. Terapia respiratoria: proporcionar el mayor grado de ventilacin posible. Eliminacin de las secreciones: higiene bronquial. TRTAMIENTO EN GIMNASIO: FASE DE PLANO INCLINADO: Comenzar Aproximadamente a los 30 das de La lesin, si ha sido tratada quirrgicamente, dura de 8 a 15 das si es lesin baja.

FASE DE SEDESTACION: SEDESTACION EN CAMILLA DE TRATAMIENTO: La finalidad es conseguir una correcta posicin sentado. FISIOTERAPIA EN COLCHONETA O MESA ANCHA DE TRATAMIENTO: Flexibilidad, elasticidad y potenciacin del tronco dando ms equilibrio por mayor base de apoyo. EJERCICIOS EN DECBITO SUPINO: Movilizaciones pasivas MMII. Movilizaciones activas. Potenciacin de MMSS con pesas Potenciacin de abdominales Estiramientos de grupos musculares (Isquiotibiales, gemelos.)

EJERCICIOS EN DECBITO PRONO: Potenciacin de MMSS y dorsales (Trapecios, romboides, dorsal ancho, etc.) Estiramiento de Psoas y recto anterior. Hiperextensin de tronco. Volteo a supino

EJERCICIOS EN SEDENTE: Elevacin sobre s mismo (pulsores) potenciando trceps y dorsal ancho.

Flexibilizacin del tronco. Rotaciones de tronco. Equilibrio de tronco (ante un espejo y sin espejo.) Estabilizaciones de tronco. Ejercicios con baln. Estiramientos de pectorales y abdominales

ENSEAR TRANSFERENCIAS: Silla de ruedas Colchoneta Colchoneta Silla de ruedas Silla de ruedas Camilla de tratamiento. Camilla de tratamiento Silla de ruedas

ADIESTRAMIENTO EN SILLA DE RUEDAS: Tener una mxima independencia y una postura adecuada: Caderas 90 Rodillas 90 Tobillos 0 (posicin neutra).

BIPEDESTACION Y MARCHA: Para realizar la bipedestacin dentro de paralelas y poder iniciar la marcha pondremos frulas de escayola sujetadas con vendas elsticas. VENTAJAS DE LA BIPIDESTACIN: Reduce la espasticidad. Favorece la funcin renal y el trnsito intestinal. Estimula la circulacin sangunea. Mejora el estado general y psquico.

REEDUCACIN DE LA MARCHA: Buen equilibrio en bipedestacin Buena flexibilidad y elasticidad de tronco No limitaciones articulares.

ACTIVIDADES PARA LA BIPEDESTACION Y MARCHA:

Cambiando la posicin de las manos. Flexibilizacin de cintura. Elevacin de una hemipelvis (D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos). Aprender a girarse. Aprender el manejo de los bastones. Aprender el manejo del andador. Con caminador: Marcha pendular corta (a saltos). Marcha a cuatro puntos (a pasos). Con bastones: Marcha pendular corta nivel de lesin D4 a D7 Marcha pendular larga nivel de lesin D8 a D11 Marcha a cuatro puntos nivel de lesin D12. Tambin se les ensear a subir y bajar escaleras. Se les ensear a hacer la marcha por terrenos irregulares (csped, asfalto, aceras...) PRONOSTICO

Relacionado directamente a la extensin del dao de la medula espinal y las races nerviosas El grado de cambios patolgicos productos del trauma. Precauciones tomadas durante el evento traumtico. Prevencin de compromisos adicionales causados por la hipoxia e hipotensin. La rpida aparicin de actividad refleja anormal se considera como un mal pronostico. Lesiones completas de ME aumenta la probabilidad de recuperacin de la funcin motora, en donde el mejoramiento es inmediato al shock medular. Los traumatismos raquimedulares presentan una mortalidad pre hospitalaria del 30% y del 10% en el primer ao Entre los supervivientes, menos del 30% consiguen llegar a ser independiente el 70% necesitar silla de ruedas. el 22% precisar de un cuidador, y cerca del 80% padecer de algn grado de disfuncin vesical la morbilidad es cercana al 100%. Los ms jvenes y con mejor nivel de conciencia al ingreso tienen mayor supervivencia.

JO ESTAS MUY FUNCIONALES..MEJORAR TRATAMIENTO

DESORDENADOFALTAN LOS NIVELES LA EVALUACION FISIOSTERAPEUTICA Y EL