Resumen: La infeccin de la herida quirrgica es la infeccin nosocomial ms frecuente, correspondiendo aproximadamente al 24% en la literatura internacional; se presenta en promedio en el 3 al 7,5%

de las cirugas. Se constituye en una importante causa de morbilidad y es un determinante crtico a la hora de evaluar la calidad de la atencin mdica.

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679 visitas Autor: Dra. Ismary Alfonso Orta

Generalidades. La infeccin de la herida quirrgica es la infeccin nosocomial ms frecuente, correspondiendo aproximadamente al 24% en la literatura internacional; se presenta en promedio en el 3 al 7,5% de las cirugas. Se constituye en una importante causa de morbilidad y es un determinante crtico a la hora de evaluar la calidad de la atencin mdica. Para las instituciones prestadoras de servicios de salud, la infeccin quirrgica se convierte en un serio problema, ya que genera largas estancias hospitalarias, uso de antibiticos de amplio espectro (por lo tanto de alto costo) mayor morbilidad por la propia infeccin y por las complicaciones derivadas, lo que en ltima instancia va en detrimento del paciente y de la institucin. Profilaxis es el uso de una sustancia, tratamiento o accin conducente a prevenir una enfermedad. La profilaxis antibitica se ha definido como el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonizacin o la multiplicacin de microorganismos en un husped sensible, y tambin evitar el desarrollo de enfermedades latentes. La profilaxis quirrgica empieza con la preparacin del paciente, del quirfano y la meticulosidad del cirujano. Todo es importante ya que hoy da hay un exceso de confianza en los antibiticos y se descuidan las normas bsicas y elementales. CONCEPTOS Antibioterapia profilctica: implica la utilizacin de antibiticos en las heridas potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infecciones postoperatorias. Por otro lado en las infecciones limpias no est indicada la profilaxis ya que slo con las medidas de asepsia-antisepsia no deben infectarse. Asimismo en las heridas sucias se considera el empleo de los antibiticos como tratamiento. OBJETIVOS Los objetivos de la profilaxis son dos: Aumentar las defensas de la herida frente a la infeccin bacteriana, al incrementar la concentracin tisular del antibitico, administrando este por va parenteral y teniendo la mxima concentracin del mismo cuando es mxima la contaminacin. Disminuir la concentracin del inculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aqu o reduciendo el nmero de bacterias que puedan contaminar la herida. DEFINICION DE LAS INFECCIONES QUIRURGICAS Se puede definir la infeccin utilizando el propuesto por el Centers for Disease Control (CDC)1, 2,3 1. Infeccin de la herida quirrgica: se divide en incisional y en profunda. Esta clasificacin esta aceptada y recomendada por la Nacional Research Council (NRC) en el Manual on Control of Infections, publicado por el Committee of the American College of Surgeons. La infeccin de la herida incisional debe comprender los siguientes criterios: la infeccin ocurre en los 30 das despus de la ciruga y slo afecta piel, tejido celular subcutneo o msculo localizado por encima de la fascia y alguno de los siguientes criterios Exudacin purulenta de la incisin o del drenaje colocado en el subcutneo Aislamiento de grmenes del cultivo de lquido de la herida cerrada primariamente. El cirujano abre deliberadamente la herida, a pesar de que el cultivo de la herida sea negativo, pero exuda y presenta los sntomas o signos de infeccin, dolor, rubor, calor.

 El cirujano que atiende al paciente diagnostica infeccin. La infeccin profunda de la herida quirrgica, debe comprender los siguientes criterios: la infeccin ocurre en el lugar de la operacin en los 30 das despus de la Ciruga si no se ha colocado un implante, o en un ao, si se ha colocado un implante. La infeccin aparece relacionada con la ciruga y comprende tejidos o espacios por debajo de la capa facial y alguno de los siguientes: a) Exudacin purulenta del drenaje colocado por debajo de la capa facial b) Dehiscencia espontnea de la herida o es deliberadamente abierta por el cirujano cuando el paciente tiene fiebre mayor de 38 C y/o dolor, rubor, calor localizado, o sensibilidad a pesar de que la herida sea cultivo negativo. c) Un absceso u otra evidencia de infeccin se ve en examen directo, durante la ciruga o por examen histopatolgico. d) El cirujano diagnostica infeccin. e) Aislamiento de un microorganismo obtenido de forma asptica del lquido de exudado o del tejido de la herida. MECANISMO DE INFECCION DE LA HERIDA Y MICROORGANISMOS INFECCIOSOS CONTAMINANTES La mayora de las infecciones de la herida son por contaminacin endgena, producindose por bacterias del propio paciente, piel, tubo digestivo, aparato genitourinario, etc. Existe una menor proporcin de heridas infectadas por contaminacin exgena: causadas por personal sanitario, aire ambiental, material. Esta es la forma de contaminacin de la herida limpia. Casi siempre por ruptura de las normas de asepsia o antisepsia, por lo que es un buen indicador de control de calidad. Conocer la flora habitual humana es importante para prevenir las infecciones. Hay tendencia a que la flora que se asla en distintas zonas del organismo humano, a pesar de su complejidad, se mantengan en localizaciones fijas y estables a lo largo del tiempo. Este hecho permite poder, cuando se interviene en determinados zonas, sospechar su etiologa y usar antimicrobianos empricamente4. FACTORES DE RIESGO Las causas que facilitan las infecciones son mltiples destacando: 1. Disminucin de las defensas del paciente por el uso de frmacos, enfermedades emaciantes, desnutricin o edad avanzada. 2. La ruptura de las barreras defensa natural por las tcnicas diagnsticas o teraputicas invasivas (catteres, sonda vesical, ventilacin mecnica, ciruga mayor, etc.) 3. La seleccin de una flora microbiolgica especial, con desarrollo de grmenes oportunistas y con mltiples resistencias bacterianas por el uso de antibiticos5, 6. CUNDO UTILIZAR ANTIBITICOS PROFILCTICOS? En general, existen dos indicaciones claras para el uso de antibiticos profilcticos: - Cuando existe un alto riesgo de infeccin. - Cuando el riesgo de infeccin sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastrficas. En el proceso de evaluacin del riesgo de infeccin se ha utilizado una serie de ndices de riesgo, los cuales estn determinados por diferentes factores, tales como las caractersticas de la ciruga, el tipo de herida o el diagnstico del paciente7. El primer ndice de riesgo fue propuesto por el National Research Council 8, el cual incluy como parmetro el grado de contaminacin de la herida quirrgica. De acuerdo a este ndice la herida limpia tiene un riesgo de infeccin del 2%, las heridas limpias contaminadas menos del 10%, las contaminadas hasta un 20% y las sucias un 40%. Dentro de este contexto las heridas limpias no tendran indicacin de profilaxis antibitica, solamente estara indicada en las heridas limpias contaminadas. Por su parte, las heridas contaminadas y sucias requieren antibiticos teraputicos. Sin embargo, aunque este ndice es uno de los mas utilizados, ha demostrado no ser suficiente como predictor del riesgo de infeccin en determinados grupos de pacientes, en razn a que no incluye otros determinantes importantes de la infeccin quirrgica; por ejemplo, no tiene el mismo

riesgo de infeccin un paciente mayor de 60 aos sometido a una colecistectoma que uno de 20 aos. De igual forma, el riesgo de infeccin es diferente si la ciruga dura 30 minutos, o por el contrario cuatro horas. De acuerdo a la evidencia actual se ha establecido que la profilaxis antibitica est indicada (recomendacin grado A)7, 11,12 en los siguientes procedimientos quirrgicos: 1. Procedimientos que comprometen el tracto gastrointestinal (esfago, estmago, intestino delgado, va biliar, colon o apndice). 2. Procedimientos de cabeza y cuello que incluyen la orofaringe. 3. Ciruga vascular de las extremidades inferiores y abdominales. 4. Craneotoma. 5. Procedimientos ortopdicos con colocacin de material de osteosntesis. 6. Procedimientos cardiacos con esternotoma mediana. 7. Histerectoma. 8. Cesreas primarias o en los casos que presentan ruptura prematura de membranas. 9. Procedimientos que incluyen la colocacin de prtesis. La Profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que sustenta la recomendacin es menor, (Recomendacin grado B)7, 13,14 en los siguientes procedimientos: 1. Ciruga de mama y herniorrafia. 2. Otros procedimientos limpios en los cuales el cuadro clnico del paciente indica un riesgo de infeccin alto (aplicando el ndice de riesgo NNIS). 3. Cirugas de la va biliar y gstrica de bajo riesgo. En relacin a otros procedimientos, como colecistectoma laparoscpica no existen suficientes estudios estadsticamente significativos que sustenten el uso de antibiticos profilcticos. Recomendacin grado C12. En los procedimientos urolgicos abiertos est indicado el uso de antibiticos profilcticos Recomendacin grado B 12. En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicacin de la infeccin urinaria antes del procedimiento. ELECCION DE LOS ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS La mayora de las infecciones son debidas a un reducido nmero de patgenos con una resistencia determinada a los antimicrobianos. El antibitico no debe intentar cubrir todo el espectro bacteriano sino la flora ms probable. As mientras que en las operaciones gastrointestinales altas los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias aerobias (Streptococcus), en el colon son las anaerobias y aerobias (Bacilus gram y Bacteroides fragilis). Vas biliares aerobios gram y anaerobios (clostridium). El antibitico debe ser utilizado por va parenteral, con capacidad de difundir en los tejidos, alcanzando concentraciones tisulares mayores que las sanguneas, con vida media relativamente largas. Raramente deben ser empleados como teraputicos para evitar las resistencias. No deben ser antibiticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora, hacindolos ineficaces en la terapia hospitalaria. De esta manera las penicilinas y cefalosporinas son las preferidas en la profilaxis15. DURACION Y VIAS DE ADMINISTRACION DE LA PROFILAXIS Slo una dosis cuando el antibitico tiene vida media larga, o repetir la dosis cuando la intervencin dura ms de 2 horas. Nunca ms de 24 horas. La prolongacin de la profilaxis ms all del primer da postoperatorio no ofrece ningn beneficio adicional. Por tanto, no existe justificacin porque esta no previene las infecciones y sin embargo es causa de resistencia a antibiticos, toxicidad, aumento del gasto, etc. En la mayora de las intervenciones esta indicada una cefalosporina de primera generacin de vida media larga como la cefazolina16. La va parenteral es la forma de administracin por excelencia por su eficacia, habindose mostrado muy superior a la oral. La va tpica sigue siendo controvertida por sus resultados, as como el lavado peritoneal con soluciones antibiticas. De preferencia que sean bactericidas, no txicos de coste reducido, y que tengan un peso molecular inferior a 1.000 ya que pasan mejor a travs de los endotelios capilares, linfticos y membranas serosas16.

Desde el punto de vista prctico, recomendamos que el antibitico sea administrado durante la induccin anestsica; la conducta clsica de administrar el antibitico en la habitacin o antes de que el paciente sea llevado a las salas de ciruga no garantiza la obtencin de una adecuada concentracin en el momento de la incisin o durante la totalidad del procedimiento. Se debe tener en cuenta que si el procedimiento dura ms de cuatro horas es obligatorio administrar una dosis adicional del antibitico a fin de mantener los niveles sricos y tisulares efectivos. La prctica usual de administrar antibiticos en el postoperatorio representa un rea de extensa controversia. En general, los estudios que comparan los ciclos cortos (administracin antes de la ciruga con refuerzo intraoperatorio) con los ciclos largos (administracin post operatoria) no han mostrado un incremento de la infeccin en los pacientes a quienes se les administra el ciclo corto. Pero no existen en la literatura estudios estadsticamente significativos que establezcan el riesgo relativo y el beneficio de la administracin de antibiticos profilcticos en el postoperatorio o por periodos prolongados17. RIESGOS ASOCIADOS AL USO DE ANTIBITICOS Reacciones adversas alrgicas o txicas. Favorecen la seleccin y diseminacin de microorganismos resistentes entre la flora hospitalaria. En los pacientes tratados con antibiticos se favorece el desarrollo de sobreinfecciones por hongos o por bacterias multirresistentes. Sensacin de falsa seguridad al usar antibiticos, cuando por problemas vasculares no llegan adecuadamente al foco infeccioso. Elevado gasto injustificado por el abuso de antibiticos. CUL ANTIBITICO ES EL MS EFECTIVO EN PROFILAXIS QUIRRGICA? El antibitico que se seleccione tiene que poseer varias caractersticas, tales como: un perfil farmacolgico ptimo, cubrimiento de los microorganismos que con mayor frecuencia infectan la herida quirrgica, como tambin los grmenes endgenos en el sitio anatmico de la ciruga. Ejemplos: 1. La cefazolina, una cefalosporina de primera generacin con una vida media larga y un bajo costo, ha demostrado ser efectiva en las cirugas limpias con un ndice de riesgo elevado y en las cirugas limpias contaminadas que no comprometan el leon, el apndice o el colon; igualmente en la histerectoma vaginal o en la colecistectoma (Recomendacin grado A) . 2. En cirugas que comprometen el leon distal, apndice o colon se necesitan antibiticos con cubrimiento para enterobacterias y Bacteroides fragilis tales como el cefoxitin, o la combinacin de aminoglucsido con metronidazol o clindamicina (Recomendacin grado A) . 3. A pesar que el Enterococcus es una especie que frecuentemente se encuentra como microorganismo endgeno en el intestino y como causa de infeccin de la va biliar, no existen reportes derivados de estudios significativos que demuestren una reduccin de la infeccin quirrgica con el uso de antibiticos con actividad contra este microorganismo. Los esquemas de antibiticos con actividad anti enterococo, como la ampicilina o la vancomicina combinadas con aminoglucsido, son recomendados en la profilaxis de endocarditis cuando el paciente con lesin cardiaca es sometido a cirugas del tracto gastrointestinal o genitourinario18. En general los principios que debe poseer una pauta de profilaxis quirrgica adecuada deben ser: 1.- El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora, pero no necesariamente frente a todos los microorganismos infectantes ms frecuentes. 2.- La mayor parte de los autores recomiendan la administracin de UNA SOLA DOSIS del antibitico elegido entre los 30 y 60 minutos ANTES de la ciruga. 3.- La administracin del antibitico se har siempre VIA PARENTERAL (preferentemente intravenosa). 4.- En general si la ciruga es muy PROLONGADA debe administrarse otra dosis a las 3 horas . 5.- En todo caso prolongar la profilaxis ms all de 24 horas es del todo punto contraproducente. RECOMENDACIONES:

1. ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR (Recomendacin grado B (Nivel de Evidencia III.2) n Infecciones causadas por St aureus por St epidermidis y enterobacilos gramnegativos n Indicaciones - Profilaxis Siempre que se implante material protsico. Ciruga sobre extremidades inferiores que implique abordaje inguinal. Amputaciones mayores de causa isqumica. n Ciruga limpia. (Varices, Cateterismo arterial y venoso. Fstula para hemodilisis. Trombectoma y embolectoma. Reparacin de fstula a-v. Implantacin de catter central). Profilaxis: No es necesaria ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION Cefazolina 2 g IV durante la induccin anestsica n Cuando la ciruga se prolonga, o existen prdidas hemticas importantes, se puede repetir tres dosis adicionales postoperatorias cada ocho horas de 1 g Alternativa Alrgicos a betalactmicos se pautar Vancomicina 1 g IV, administrada en 60 minutos previos a la intervencin. n Cuando la ciruga se prolonga 500 mg cada seis horas por tres dosis en el postoperatorio.2. CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVAn En ciruga esofgica y gastroduodenal, los grmenes probables implicados en la infeccin son Streptococcus, E. Coli, Enterococcus y bacilos gram negativos aerobios. n En ciruga colo-rectal y apendicular deben cubrir los bacilos entricos gram negativos y los anaerobios (Bacteroides). Indicaciones: 1. Ciruga limpia. Cuando: -Tejido a manipular no inflamado, - Se mantiene la asepsia quirrgica, - Ausencia de trauma previo, - No penetracin al tracto respiratorio, digestivo, genitourinario ni orofaringe.n Ciruga del cuello: Tiroides, paratiroides, quistes. n Ciruga de pared abdominal: Laparotoma simple, herniorrafia no complicada (inguinal, crural, umbilical), eventrorrafia. n Exresis tumor dermis o partes blandas. n Exresis ganglionar diagnstica. Linfadenectomia. n Ciruga de la achalasia. Ciruga de la hernia hiatal. n Colecistectomia simple n Esplenectomia no traumtica. n Suprarrenalectomia. n Ciruga de la mama. n Anexectomia n Safenectomia n Simpatectomia No debe hacerse profilaxis excepto en caso de : 1) Colocacin de implantes o material protsico. 2) Enfermos inmunodeprimidos o con tratamiento inmunosupresor (corticoides, radio / quimioterapia). 3) Intervenciones de ms de 120, y sangrado superior a 250 CC., 4) Ciruga laparoscpica.5) Mayores de 65 aos con enfermedad debilitante de base o con dos o ms factores de riesgoANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA 2 g IV en dosis nica, en la induccin anestsica. Alternativan alrgicos a betalactmicos se pautar Metronidazol 500 mg + Gentamicina 80 mg va IV dosis unica.2 Ciruga limpia-contaminada. Cuando: -Se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo - Manipulacin de va respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria sin fugas pero con posibilidad de contaminacin. -Intervencin muy traumtica sobre tejidos exentos de microorganismos. -Cuando se ha quebrantado la tcnica asptica. Debe hacerse profilaxis n Vaciamiento ganglionar del cuello n Exeresis de fstulas cervicales n Vagotomia y piloroplastia n Colecistectomia con signos o antecedentes de colecistitis n Colecistectomia laparoscpica con apertura de vescula n Apertura y exploracin de la va biliar. Derivacin biliodigestiva n Coledocolitiasis sin ictericia n Ciruga sobre intestino delgado no ocluido n Apendicectoma (apndice catarral, flemonoso) n Herida arma blanca sin afectacin vscera hueca 3. Ciruga contaminada . Cuando: -Hay inflamacin aguda sin pus. -Cuando al abrir una vscera de derrama el contenido. -Manipulacin de vas biliares o urinarias con infeccin. -Manipulacin de va respiratoria, digestiva (salvo colon) o genitourinaria con fugas importantes. -Heridas accidentales (traumticas) abiertas y recientes, de menos de 4 horas. . Debe hacerse profilaxisn Esofagectomia n Gastrectomia n Enfermedad inflamatoria intestinal n Apendicectomia (apndice gangrenoso) n Cierre colostomia. Colectomia. Ciruga transanal n Ciruga de quiste hidatdico n Colecistectomia por colecistitis aguda n Ictericia: litiasis o tumoral n Esplenoctomia traumtica INDICACIONESA. CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADARecomendacin Grado B (Nivel de Evidencia III 1)n Esfago, Estomago y duodeno: (pacientes de alto riesgo : apertura de la mucosa esofgica, lcera gastroduodenal sangrante, obstruccin por lcera duodenal, lcera gstrica, cncer gstrico u obesidad mrbida, tratamiento con frmacos antiulcerosos y los que presentan cualquier otra causa de aclorhidria) .ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA 2 g IV en

dosis nica : 1. PRE-intervencin , 2. PAUTA DE TRES DOSIS: Se administra la dosis preoperatoria, otra durante la intervencin (ciruga 3-4 horas) y una tercera dosis a las 6-8 horas de terminada la operacin. 3. PAUTA DE 48 Horas. Alternativan alrgicos a betalactmicos se pautar Metronidazol 500 mg + Gentamicina 80 mg va IV dosis unica.B. CIRUGIA LIMPIACONTAMINADA Y CONTAMINADA*Recomendacin A (Nivel de Evidencia III 1)**Recomendacin B (Nivel de Evidencia III 2)Va biliar y pncreas (incluida colecistectoma laparoscpica) indicada en:Paciente mayor de 60 aos , ciruga biliar previa , sntomas agudos y/o ictericia reciente y en caso de manipulacin instrumental previa de la va biliar ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONn CEFAZOLINA* 2 g IV en dosis nica : 1. Pre-intervencin , 2. PAUTA DE TRES DOSIS. 3. PAUTA DE 48 Horas. CEFUROXIMA** 1,5 g IV + 750 mg/8h y hasta 48 horas.Alternativa alrgicos a betalactmicos se pautar Gentamicina 80 mg va IV pre operatorio y luego c/8 horas por 3 dosis.C. CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y CONTAMINADA Apendicular.Recomendacin grado A (Nivel de Evidencia III) 1. Apendicitis catarral o flemonosaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), EV en el momento de la induccin anestsica.2. Apendicitis supuradaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONmetronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), va i.v. en el momento de la induccin anestsica y despus cada 8 h hasta 48 horas3. Apendicitis perforadaRequiere tratamiento mdico como mnimo 5 das. AlternativaAmoxicilina / sulbactam bbos (750 mg) 1 2 bbos IV, 30 minutos antes de intervencin. En apendicitis complicada prolongar tratamiento 3-5 das 1 gr/8h IV)D. CIRUGIA LIMPIA CONTAMINADA Y CONTAMINADA Ciruga de colon:Recomendacin grado A (Nivel de Evidencia I) 1. ElectivaANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACIONProfilaxis oral + parenteral. Profilaxis parenteral el da de la intervencin. Pauta oral : neomicina + eritromicina base, 1 g de cada uno administrados a las 13, 14 y 23 h del da anterior a la ciruga. Realizar limpieza mecnica del colon. Pauta parenteral: metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), va i.v. en el momento de la induccin anestsica y despus cada 8 h hasta 3 dosis postoperatorias en caso de ser necesario. (5 DIAS SI SUCIA) 2. Urgencia. Profilaxis parenteral el da de la intervencin. AlternativasUrgencia:Amoxicilina / sulbactam bbos (750 mg) 1 2 bbos IV, 30 minutos antes de intervencin. 4. Ciruga sucia. Cuando: -Hay pus. -Una vscera est perforada. -Cuando una herida traumtica lleva ms de 4 horas sin tratar. Debe hacerse tratamiento antibitico1. Hernia complicada con reseccin intestinal 2. Perforacin de tubo digestivo 3. Isquemia intestinal 4. Fstula intestinal 5. Peritonitis aguda 6. Colecistectomia en colecistitis gangrenosa y/o perforada 7. Absceso de cualquier localizacin 8. Apendicectomia (apndice perforado y/o gangrenoso) 9. Ciruga proctolgica (Fisura, fstula, sinus, hemorroides) 10. Herida penetrante con perforacin vscera hueca 3. GINECOLOGARecomendacin A (Nivel de Evidencia I)n Las infecciones suelen deberse a Stafilococcus, Streptococcus, Enterococcus, E coli, Bacteroides, Fusobacterium n Indicaciones: Histerectoma abdominal, Histerectoma vaginal, Plastias vaginales, Histerectoma radical (Wertheim-Meigs), Vulvectoma radical, Colposuspensin, Ciruga laparoscpica, Cesreas ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la ciruga, (durante la induccin anestsica)En caso de cesrea tambin se puede administrar despus de pinzar el cordn umbilical en vez de pre-intervencin. AlternativasEn Alrgicos metronidazol (500 mg) + gentamicina (80 mg), ambas por va i.v., en el momento de la induccin anestsica. 4. CIRUGA TORCICARecomendacin grado B (Nivel de EvidenciaIII.1). n Las infecciones suelen estar causadas por St aureus, estafilococo coagulasa negativos y bacilos gramnegativos entricos (menos frecuentes) n Indicaciones : Lobectoma y Neumectoma ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION Cefazolina 2 g IV justo antes de comenzar la ciruga, (durante la induccin anestsica), se puede continuar 1 gr c/8 horas. Cefuroxima 1.5 gr EV preoperatorias mas 1 dosis (1.5 g) a las 12 horas. Alternativas Vancomicina 1 g , diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervencin. Cotrimoxazol : 1 amp IV y 2 dosis ms cada 12 horas si es necesario Cabeza y Cuello I 1. Procedimientos limpios (incisin de piel o diseccin de cuello).

 No se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos (riesgo de infeccin postoperatoria menor al 1%), (Nivel de evidencia I Recomendacin grado E.) * Cefazolina 1g IV (grandes disecciones de cuello con extensa manipulacin de tejidos blandos) (Nivel de Evidencia III-1) Recomendacin grado B. 2. Procedimientos donde se requiera la incisin de la mucosa oral, farngea o larngea (incluye ciruga oncolgica). 1. Cefazolina 1gr IV + Metronidazol 500mg IV, como alternativo : 2. Gentamicina 2.3 mg/Kg/dosis + Metronidazol 500mg IV o Clindamicina 600 mg IV En el momento de la induccin anestsica y despus cada 8 h hasta 3 dosis postoperatorias segn sea necesario. ( Nivel de Evidencia III-2) Recomendacin grado B n En los siguientes procedimientos quirrgicos, la eficacia de la profilaxis antibitica no ha sido plenamente demostrada: n amigdalectoma, y/o adenoidectoma, n intervenciones de fosas nasales o de odo, n ciruga dental. (excepto en los casos de cardiopatas susceptibles de recibir profilaxis de la endocarditis infecciosa). Recomendacin grado D ( Nivel de Evidencia III-2). Neurociruga n Las infecciones suelen estar causadas por St aureus y coagulasa negativos y bacilos gramnegativos 1. Ciruga limpia sin colocacin de prtesis: n *Cefazolina 1- 2 g IV o **Cefuroxima 1.5 gr EV preoperatorias. justo antes de comenzar la ciruga, (durante la induccin anestsica) dosis nica. n Alternativa: Vancomicina 1g , diluido en suero y administrada en 60 minutos previos a la intervencin + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis. *Recomendacin grado B ( Nivel de Evidencia II). **Recomendacin grado B (Nivel de Evidencia III-2). INDICACIONES 1. Ciruga limpia con implantes y limpia - contaminada (compromete senos paranasales o nasofaringe) ANTIBIOTICO Y DOSIS/DURACION Cefazolina 1- 2 g IV o Cefuroxima 1.5 gr EV + Metronidazol 500 mg IV. justo antes de comenzar la ciruga, (durante la induccin anestsica), aadir dosis adicionales y mantener por 48 72 horas. Alternativa Amoxicilina-clavulnico 2 g i.v. en dosis nica. y en alrgicos Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis 2. Ciruga en pacientes con fstula de LCR o con implante de vlvula. Cefazolina 2 g EV o Vancomicina 1g IV + Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis Algunos expertos no recomiendan la realizacin de ninguna profilaxis antibitica en la colocacin de shunts, cuando la incidencia de infeccin en el servicio implicado sea muy baja. Urologa

n En ciruga urolgica los grmenes probables implicados en la infeccin son los bacilos entricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En ciruga limpia S. Aureus y coliformes. Indicaciones. n -Ciruga limpia: Se considera ciruga limpia cuando no se abren vas urinarias, ni es sptica: Nefrectoma por Carcinoma, - Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no sptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto n en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prtesis valvulares en que si se har profilaxis. n En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, estados consuntivos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurgena, si se har profilaxis n Ciruga limpia-contaminada: -Ciruga endoscpica, -Prostatectomia abierta, -Cualquier ciruga de la va urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de prostata, -Nefrostomia, cateteres ureterales, -Implantes de prtesis (endouretrales, pene). -Nefrolitomia percutnea. Hay que hacer profilaxis n -Ciruga contaminada. Se considera contaminada si fallo importante de esterilidad, inflamacin sin pus, heridas abiertas recientes de menos de 4 horas. -Pielonefrolitotomias en coraliformes, Ciruga de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -Ciruga de incontinencia va vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparacin y con diseminacin del contenido. Hay que hacer profilaxis n -Ciruga sucia. Se considera ciruga sucia cuando hay presencia de pus, perforacin de vsceras, traumas abiertos de ms de 4 horas, ciruga abierta de ms de 4 horas: -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectomia de rin sptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destruccin de tejidos y/o cuerpos extraos. Tratamiento Antibitico. Recomendacin grado B (Nivel de Evidencia III). Tipo de ciruga Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa Limpia con F/R y Limpia -contaminada Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervencin, dosis nica Limpia: Vancomicina 1 g i.v., en unidosis.Restantes:Gentamicina 2,3 mg/kg/i.v en 30 Limpia-contaminada con implante y Contaminada Sondajes*** Cefazolina 1-2 g EV o Cefuroxima 1,5 g IV 30 min antes de la intervencin, y cada 8 horas hasta 24 horas. Oftalmologa Tipo de ciruga Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa Ciruga limpia de implantes: con anestesia retro o peribulbar Lavados de povidona iodada al 10% en piel y al 5% en zona ocularGentamicina 20 mg (0,5ml) va subconjuntival dosis nica al terminar la intervencin Cefazolina 100 mg diluidos en 0.5 ml Administracin subconjuntival al finalizar la intervencin quirrgica. Ciruga ortopdica y traumatolgica Tipo de ciruga Antimicrobiano(s) recomendado Alternativa 1. Ciruga Sustitutiva o Implantacin de Material de Osteosntesis.2. Laminectoma3. Fractura Abierta 1. Cefazolina 1 gr. i.v./8 h (Dosis inicial + 3 dosis posteriores)2. Cefazolina 1-2 gr. (Dosis nica)3. No Profilaxis. TRATAMIENTO VANCOMICINA 1 gr. i.v.administrado en infusin continua, comenzando 1 h. antes de laintervencin, que se repetir a las 12 h Recomendacin grado A (Nivel de Evidencia I). C.R.Q n Inclusiones de prtesis o material exgeno n -Injertos laminares y movilizacin de masas de tejidos (Colgajos) n -Grandes despegamientos de la piel y tejidos subcutneos Cefazolina 2 gr Ev dosis nica en el momento de la induccion

Otras 1. Utilizacin de Material Protsico ("Mallas") en Ciruga Abdominal: Cefazolina 1 gr. i.v. en la induccin anestsica (Dosis nica). 2. Ciruga Neoplsica de la Mama: Cefazolina 2 gr. (Dosis nica) BIBLIOGRAFIA 1. (Garner JS, Jarvis WR, Eort TG, Horan TC, Hughes JM: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140 2. http://www.sapd.org/pdf/mtq3.pdf. 3. M. J. Tamayo Lpez y col.: Profilaxis Antimicrobiana en ciruga digestiva, Rev And. Digest, vol 22, No extra, 1999. 4. Cantn Moreno R, Reig Aracil M, Baquero Mochales F: Profilaxis antimicrobiana en ciruga. Manual de Ciruga de Urgencias. Ed Ark 144, S.L. Madrid 1997 5. Tamayo Lpez MJ: Estudio Epidemiolgico de las Infecciones en Ciruga General en un Hospital de 3 Nivel. Tesis Doctoral. Sevilla 1996. 6. Tamayo MJ, Fernndez M, Prez de la Fuente MJ, Roldn JP, Gonzlez J, Martos JM, Capitn LM, Aguilar J, Docobo F, Jimnez A, Dovale M, Ortega Bevi JM, Cantillana J: Infecciones Quirrgicas en Ciruga Digestiva. Anlisis de un Estudio Multicntrico. Rev And Pat Digest 1997; 20: 157-164. 7. http://www.ascofame.org.co/guiasmbe/profil~1.pdf 8. Ad Hoc Commitee of the Commitee on Trauma, National Research Council Division of Medical Sciences.Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of the various other factors. Ann surg.1964;160(2). 9. SENIC Haley RW. Management of Hospital Infection Control for cost-effectiveness. Am Hospital Association Chicago, 1986. 10. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,and patient risk index. Am J Med 1991:9(suppl 3B):152S-7S 11. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg 1993;128:79-88 12. ASHP Commission on Therapeutics. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Clin Pharm 1992; 11:483-513. 13. Byrd DR, Brown BW, Hohn DC. antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery (letter). N Engl J Med 1990; 322:184-5. 14. Platt R, Zucker JR, Zalesnik DF, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following herniorrhaphy or breast surgery. J Infect Dis 1992;; 166:556-60. 15. Cainzos M, Lozano F, Dvila D, Alcaraz P, Apecechea A, Balibrea JL, Culebras J, Ferreira V, Garca Rodrguez JL, Gmez Alonso A, Honorato J, Lozano Mantecn R, Morales S, Oller B, Potel J, Prats G, Regueiro B, Seco JL: Protocolos recomendables de profilaxis antibitica. Cir Esp 1996; 59: 3-6. 16. Cainzos M, Lozano F, Balibrea JL, Dvila D, Potel J, Gmes Alonso A, Ferreira V, Idiondo V, Morales S, Culebras J, Seco JL, Alcaraz P, Honorato J: La infeccin postoperatoria: estudio multicntrico, prospectivo y controlado. Cir Esp 1990; 48: 481-490. 17. Kaiser AB.Infecciones posoperatorias y profilaxis antimicrobiana. En:Mandel GL,Gordon Douglas R y Benettt JE. Enfermedades Infecciosas. Principios y prctica.. 1991. Ed. Panamericana. 2385-96 18. Mensa J, Gatell JM, Gimenez de Anta MT, Pratts G.Cefalosporinas. En: Gua de Teraputica Antimicrobiana. 7ma edicin, Masson.1997;18-9

AUTORES: Dra. Ismary Alfonso Orta Especialista de 1er Grado Farmacologa. Profesor Asistente

Vicedirectora Hospital Universitario Calixto Garca. Email: isma.alfonso@infomed.sld.cu

Dra. Margeris Yanes Calderon Especialista de 2do grado en Ginecologia y Obstetricia Profesor Instructor Policlinico Ana Betancourt. Lic. Odalis Garcia Arnao Hospital Calixto Garcia Lic. Yoel Fernandez Hospital calixto Garcia.