LAPORAN PENDAHULUAN PADA Sdr.

F DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI PAVILIUN ASOKA CINTAKU JOMBANG

Oleh : LUTFI LAILATUL C. NIM. 7210034

PRODI DIII KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG 2011

LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan ini saya buat hanya sebatas pengkajian saja sampai dengan pemeriksaan fisik dan juga sebagai salah satu persyaratan praktik lapangan dalam bahasan Keterampilan Dasar Praktik Klinik (KDPK) tingkat I semester 2 di Paviliun Asoka RSUD CINTAKU Jombang.

Mengetahui, Mahasiswa Lutfi Lailatul C. NIM. 7210034

Pembimbing Akademik

Pembimbing Ruangan

Listriana Fatimah, SST

Etty Chamdiyah,S.Kep.Ners

Kepala Ruangan

Kusairi,S.Kep.Ners

LAPORAN PENDAHULUAN NYERI A. Definisi Nyeri adalah suatu keadaan tidak menyenangkan akibat terjadinya rangasangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, psikologis, maupun emosional. (Rencana Medikal Bedah Volume 3, 1998, halaman 694) B. Konsep Dasar Suatu pernyataan pada individu yang mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespon stimulus yang berlebihann. Rasa nyaman dapat didukung oleh lingkungan interna dan eksterna yaitu : 1. 2. Lingkungan Interna Rasa kebebasan Rasa kontrol atas rangsang nyeri Pengalaman nyeri Lingkungan eksterna Temperatur Ventilasi Kegadauhan Pencahayaan Lingkungan yang berbahaya Kelembaban

C. Klasifikasi Nyeri 1. Sumber Nyeri Cutaneus : berasal dari struktur superfisial Deep Somatic Poin : dari struktur somatik dalam Visceral / Spalanie Poin : pola organ visceral

 2. 3. 4.

Functional / Psychogenic Poin : berhubungan dengan faktor psikis/ Mikro Nutrisi Trauma : mekanik, thermik Neoplasma Peradangan Gangguan sirkulasi Menurut Tempat Perifer Deep poin Visceral / Spalanie Poin Referred Poin Psychogenic Poin Phantom Poin Intra Table Poin Menurut Serangannya Nyeri Akut Terjadi kurang dari 6 bulan Terlokalisasi Tajam Penampilan gelisah, cemas Respon sistem syaraf simpatik Pola serangan jelas

emosi

Nyeri Kronis Terjadi lebih dari 6 bulan Menyebar Tumpul : ngilu, linu Harus diobati Penampilan depresi Respon syaraf para simpatik

 5.

Pola serangan jelas

Menurut sifatnya Irsidentil : timbul sewaktu-waktu dan hilang Steady : nyeri yang timbul menetap dan dalam waktu lama Proximal : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat Intractable : nyeri yang resisten dengan obat

D. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri 1. Usia Adanya perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kelompok usia dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap rangasang nyeri. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis kelamin Kebudayaan Makna nyeri / Pengalaman nyeri Perhatian : tingkah seorang klien yang fokus pada nyeri dapat Trauma Mekanisme : benturan Nyeri : ujung syaraf, mengalami kerusakan, terputus, terjepit Thermis : panas, dingin Gangguan sirkulasi Trauma fisiologis : keluhan pada organ tubuh yang berhubungan

membengaruhi persepsi nyeri

dengan faktor psikis. E. Intensitas Nyeri Adalah gmbaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh individu. Pengukuran nyeri bersifat subjektif dan individual. 1. 0 Skala intensitas nyeri deskriptif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri

Nyeri Ringan

Nyeri Sedang

Nyeri Berat Nyeri Berat Terkontrol Tidak Terkontrol

2. 0
Tidak Nyeri

Skala intensitas nyeri numerik 1 2 3 4 5

Nyeri Sedang

10
Nyeri Hebat

3.
Tidak Nyeri

Skala analog visual

Nyeri Sangat Hebat

4. 0
Tidak Nyeri

Skala nyeri menurut Bourbanis 1 2

Nyeri Ringan

5
Nyeri Sedang

8
Nyeri Berat

10

Nyeri Sangat Hebat

Keterangan : 0 1-3 4-6 : tidak nyeri : nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik : nyeri sedang, secara objektif klien mndesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti peerintah dengan baik 7-9 : nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih merespon tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi denganb alih posisi, nafas panjang dan distraksi 10 : nyeri sangat hebat, paasien dapat tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

NYERI PADA CIDERA KEPALA A. Pengertian Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak. Percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala yang dirasakan otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. B. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 30% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hypoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan okssigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilaktasi pembuluh darah. Pada kondisi berat, hypoksia metabolisme anaerob, hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr, jaringan otak yang merupakan 15% dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan perubahan fungsi jantung, aktivitas atypical-myocardial perubahan tekanan vaskular dan odem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan distrimia fibrilasi atriuma dan ventrikel takardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler , dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah anteriol berkontraksi. Pengaruh pernafasan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan anteriol otak tidak begitu besar.

Cidera kepala secara patofisiologi dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acccelerasi-decelerasi, rotasi) yang menyebabkan gangguan pada jaringan yaitu : 2. Gagar kepala ringan Memar otak Laserasi Cidera kepala sekunder Hipotensi sistemik Hipoksia Hiperkapnea Odema otak Komplikasi pernapasan Infeksi / komplikasi pada organ tubuh lain

Pada cidera kepala sekunder akan timbul gejala seperti

C. Pendarahan yang sering ditemukan 1. Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan durameter akibat pecahnya pembuluh darah/ cabang-cabang ateri meningcal media yang terdapat di durameter, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri, dapat terjadi yaitu di labus temporalis dan berbahaya. Gejala-gejala yang terjadi: Penurunan tingkat kesadaran Nyeri kepala Muntah Hemiparesis Dilatasi pupil ipsilateral Pernapasan dalam, cepat, dangkal, irreguler Penurunan nadi Peningkatan suhu

2. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/ jembatan vena yang biasanya terdapat di antara durameter, pendarahan lambat dan sedikit, periode akut terjadi 48 jam-2 hari atau 2 minggu kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau bebrapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah Nyeri Kepala Bingung Mengantuk Menarik diri Berpikir lambat Kejang Odem pupil

Perdarahan intra cerebral berupa pendarahan di jaringan otak, karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler vena yang ditandai dengan: Nyeri kepala Penurunan kesadaran Komplikasi pernapasan Hemiplegia kontra lateral Dilatasi pupil Perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachoid akibat robeknya dan permukaan otak. Hampir selalu ada pada cidera kepala hebat. Tanda dan gejala: Nyeri kepala Penurunan kesadaran Hemiparese Dilatasi pupil ipsilateral

Kaku duduk

D. Etiologi -

Cidera otak sedang terjadi akibat trauma kepala yang disebabkan oleh benturan (impact) Kecelakaan Guncangan Skor sakala koma 9-14 Konkusi Amnesia pasca trauma Kejang Muntah Infeksi otak Fraktur cranium (permanen) Pasien yang menderita konkusi otak atau COS dengan skala koma Glasgow 15 (sadar penuh, orientasi baik, mengikuti perintah) dan CT-scan normal, tidak perlu dirawat.

E. Menilai Tingkat Keparahan

F. Komplikasi

G. Penatalakasanaan -

Pemberian obat-obatan seperti obat kejang (diazepen 10 mg IV) Lakuakan pemeriksaan hematokrit, trombosit, kimia darah; glukosa, ureum, dan creatin.

LAPORAN PENGKAJIAN PADA Sdr. F DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) DI PAVILIUN ASOKA CINTAKU JOMBANG

No. register Ruangan Tanggal MRS

: 07 60 45 : Pav. Asoka : 11 05 2011

Tanggal Pengkajian : 22 05 2011

A. Data Subyektif 1.1 Identitas Pasien Nama Umur : Sdr F : 18 th

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : SMA : Islam : Pelajar : Trawasan, Sumpbito, Jombang

1.2 Identitas Penanggung Jawab Nama Pekerjaan Alamat : Tn N : Konstruksi : Trawasan, Sumpbito, Jombang

1.3 Riwayat Kesehatan Pasien a. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri cekot-cekot di kepala, teritama jira keadaan ruangan gaduh.. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit apapun. c. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengalami kecelakaan lalu-lintas [ada tanggal 11 Mei 2011 sekitar pukul 08.00 wib., di Ngimbang-Lamongan, antara mobil yang dikendarai pasien dengan bus Puspa Indah. Pasien tidak sadarkan diri saat dirujuk dari RS Ngimbang-Lamongan ke RSUD Jombang. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien tidak menderita penyakit keturunan seperti diabetes dan jantung. Keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit menurun apapun. e. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien sudah tinggal di ruangan yang baik, bebas polusi, dan hubungan pasien dengan lingkungan baik. 1.4 Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola Nutrisi Sebelum MRS

Makan : Pasien makan seadanya, dengan pola 3x/hari dan porsi 1 piring penuh. Minum: Pasien minum dengan frekwensi kopi. 8 10 gelas/hari,

minuman yang dikonsumsi air putih, terkadang teh dan

Saat MRS

Makan : kebutuhan gizi pasien dipenuhi dengan pemberian TKTP, selama perawatan nafsu makan pasien berkurang, yaitu sekitar 4 sendok/hari. Minum: Pasien minum dengan frekwensi sesuai keinginan yaitu 3 gelas/hari. b. Pola Eliminasi Sebelum MRS

BAB : 1x / hari, konsistensi: lembek, tidak berdarah, warna: kuning dengan jumlah banyak BAK : 3x / hari dengan jumlah banyak dan lancar, warna kuning jernih, tidak keruh, berbau khas. BAB : 1 x Saat MRS selama perawatan di RS, kosistensi: lembek, tidak

berdarah BAK : pasien dibantu dengan kateter, warna kuning dengan bau khas, jumlahnya 1800 cc/hari. c. Pola Istirahat Sebelum MRS

Pasien jarang tidur siang Tidur malam : pasien tidur nyenyak dari 22.00 wib s/d 05.00 wib
-

Saat MRS

Pasien nampak tidur nyenyak, namun menurut keluarga pasien, terkadang pasien tidak dapat tidur nyenyak saat suasana gaduh. Tiap harinya pasien dapat tidur sekitar 12 jam/hari

d. Pola Personal Hygiene Mandi Keramas Sikat gigi Ganti pakaian Sebelum MRS : 2 x / hari : 3 x / minggu : 2 x / hari : 2 x / hari

Memotong kuku : 1 x / minggu Mandi Saat MRS : Selama dirawat pasien belum pernah mandi tetapi setiap pagi pasien diseka keluarganya. Keramas Memotong kuku : Pasien belum pernah keramas saat dirawat. : Pasien belum pernah memotong kuku selama dirawat Ganti pakaian : Pasien diselimuti dengan kain, baru ganti 1 x.

e. Riwayat Sosial Budaya Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti selalu ada yang menjaga dan merawat pasien dengan baik. Interaksi pasien dengan perawat baik. Pasien jarang berinteraksi dengan pasien lain. f. Psikososial
-

Keadaan psikologi Menurut keluarga pasien, pasien termasuk pribadi yang cenderung pendiam dan tidak suka mengeluh.pasien selalu ingin ditunggu ibunya.

Spiritual Sebelum MR pasien aktif beribadah, namun sejak sakit aktivitas ibadahnya terganggu.

B. Data Obyektif 1. Keadaan Umum Saat pengkajian pasien dalam keadaan tidur nyenyak dan tenang. 2. Tanda-tanda vital
a. Tensi b. Nadi c. Suhu

: 120 / 80 mmHg : 80 x / menit : 38 C : 20 x / menit

d. Respiration Rate 3. Pemeriksaan Fisik a. Kepala -

Inspeksi: Bentuk kepala simetris Tidak ada benjolan atau tumor Rambut hitam, tipis Terdapat luka bekas operasi (kraioplastis), sepanjang 15 Palpasi :
-

cm tertutup/terbalut kasa, keadaan kering dan bersih Tidak terdapat benjolan atau tumor Ada nyeri tekan Inspeksi
-

b. Mata
-

Bentuk mata simetris Kelopak mata simetris Sklera kanan berwarna merah darah Tidak terdapat luka Kornea jernih Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Inspeksi :

c. Telinga

Bentuk normal / simetris

Tidak ada serumen Tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan Inspeksi :

d. Hidung
-

Bentuk normal / Simetris Palpasi : Tidak ada benjolan Inspeksi :

e. Mulut
-

Bentuk normal simetris Palpasi tidak ada benjolan Inspeksi :

f. Leher
-

Normal Tidak ada luka Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid tidak ada nyeri tekan. Inspeksi :

g. Dada dan paru

Bentuk dada normal, simetris Tidak ada luka Tidak ada benjolan atau tumor Palpasi : Tidak ada tumor Tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : bunyi nafas normal, tidak ada wheezing dan ronchi

h. Jantung
-

Auskultasi

Bunyi jantung normal, tidak ada marmur Inspeksi :

i. Abdomen
-

Bentuk perut simetris Tidak ada benjolan/ pembengkakan Palpasi : Tidak ada benjolan/ pembengkakan tumor Tidak kembung Auskultasi : Bising usus normal. Inspeksi :

j. Genetalia
-

Terpasang kateter Inspeksi :

k. Ekstremitas

Terpasang infus di tangan sebelah kanan Kedua kaki terbalut perban

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 22-05-2011

Hb Golongan Darah Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Kimia klinik Na K

: 14,3 9/dl :O : 13.600 / cmm : 42,6 % : 5.050.000 / ul : 610.000 : 137 : 4,96

Glukosa SGOT SGPT Urea 2. Radiologi CT-scan D. Penatalaksanaan Infus RL II D5 NS III Ceftriaxon IV Ranitidin II Ketorolae II Kutoin III Manitol 1 Alonidal 1 Vial Deladril 1 Vial

: 99 : 63 : 142 : 20,2 : OF Tibia Fibula Sinistra Dekstra

E. Kesimpulan Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan dan juga berdasarkan landasan teori dapat disimpulkan bahwa pasien F yang mengalami cidera otak sedang telah mendapatkan pelayanan baik dari rumah sakit, kebutuhan gizi cukup, obat serta injeksi yang sesuai dengan kebutuhan pasien seperti pemasangan infus 24 jam. Juga didukung dari keadaan psikis pasien dan hubungan sosial adaptasi pasien yang cukup bagus, sehingga proses penyembuhan berjalan lancar dan kondisi pasien semakin membaik