C APTULO 59

HIPO E HIPERTIROIDISMO

Cristina Muoz Romero Esther Martnez Almazn M. de la O Domnguez Lpez Jos Augusto Garca Navarro

Introduccin
La patologa tiroidea supone un reto diagnstico en el anciano, ya que su presentacin clnica, con signos y sntomas inespecficos, es con frecuencia atribuida a otras enfermedades o al proceso normal de envejecimiento. Al mismo tiempo, los tests de funcin tiroidea pueden ser errneamente interpretados en presencia de procesos agudos intercurrentes, patologa crnica o uso de medicacin. El retraso en su diagnstico y tratamiento puede tener consecuencias graves y no recuperables en el anciano y suponer en ocasiones un riesgo vital.

Cambios relacionados con el envejecimiento

En el tiroides, como consecuencia del envejecimiento, se producen una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que quedan resumidos en la tabla 1. Se observa un menor peso de la glndula y un aumento de la fibrosis y la infiltracin linfocitaria. No hay cambios en los niveles circulantes de T4 (tiroxina)

ya que, aunque hay una disminucin de su produccin, tambin disminuye su degradacin. Las cifras de T3 (triyodotironina) suelen estar algo disminuidas por el menor paso de T4 a T3, sobre todo en presencia de enfermedades no tiroideas. Los niveles de TSH (hormona estimulante del tiroide) no cambian o lo hacen mnimamente en las personas sanas de edad avanzada. Algunos estudios muestran que los niveles de TSH se mantienen estables hasta la octava dcada de la vida en ancianos sanos, y que disminuyen en la vejez extrema. La respuesta de secrecin de TSH a la estimulacin de TRH vara en los distintos estudios segn la poblacin estudiada. Se ha visto tambin una disminucin de la variacin diurna y una atenuacin del pico nocturno de TSH (1).

Cribado de la patologa tiroidea

La indicacin del cribado sigue siendo un tema controvertido, ya que no hay estudios bien diseados para concluir el beneficio de esta medida. Sin embargo, la prevalencia de la patologa tiroidea en los adultos de edad avanzada es suficientemente alta como para justificar la determinacin de hormonas tiroideas en todos los pacientes ancianos que han sufrido un empeoramiento reciente del estado clnico, funcional o cognitivo, y en pacientes que ingresan en una unidad de geriatra o en una residencia. No estara indicado el cribado en pacientes con patologa aguda, ingresados en unidades de agudos o de cuidados intensivos, pues la interpretacin de los tests tiroideos puede llevar a confusin en pacientes eutiroideos con enfermedades agudas concomitantes (1). La Asociacin Americana de Tiroides recomienda realizarlo cada cinco aos a todas las personas mayores de 35 aos. Esta medida es de especial utilidad en determinados grupos de mayor riesgo: mujeres > de 50 aos, personas de 65 aos, antecedentes de disfuncin tiroidea, bocio, ciruga o radioterapia cervical, diabetes mellitus, vitligo, anemia perniciosa, luecotricia o antecedente familiar de enfermedad tiroidea autoinmune (2). Nunca se debera pasar por alto la determinacin de hormonas tiroideas si hay: alteraciones de los lpi605

Tabla 1. Cambios fisiolgicos en el tiroides relacionados con el envejecimiento

Aclaramiento renal de yodo Aclaramiento tiroideo de yodo Produccin total de T4 Degradacin de T4 Concentracin de T4 en suero Concentracin de TBG (globulina fijadora de tiroxina) en suero Concentracin de T3 Concentracin de rT3 en suero La respuesta de la TSH a la TRH Variacin diurna de TSH
, disminucin; =, sin cambios; ?, aumento.

= = =

=?

TRATADO de GERIATRA para residentes

dos, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular (AcxFA), anemia, depresin, hipoacusia, deterioro cognitivo, arritmia, disnea de causa no aclarada o derrame pericrdico (3). El cribado se realiza mediante la determinacin de TSH con anlisis de alta sensibilidad, con un lmite de deteccin < 0,1 mU/L. Su determinacin aislada, sin embargo, es inadecuada para la deteccin del hipotiroidismo central secundario, tumores hipofisarios productores de TSH o resistencia perifrica a hormonas tiroideas. Se realizar la determinacin combinada de TSH y T4 siempre que haya una TSH alterada en el cribado y si hay signos o sntomas que sugieran patologa tiroidea. Si la TSH es baja, deber tambin determinarse la T3 libre. En casos complejos, en que la sospecha de disfuncin tiroidea sea alta, la combinacin de estas tres determinaciones evitar el infradiagnstico de esta patologa (4).

Interpretacin de los tets de funcin tiroidea

Los patrones posibles de los tests tiroideos son bsicamente seis, y su interpretacin se expone a continuacin: TSH baja con elevacin de T3 o T4: se corresponde con una situacin de tirotoxicosis, trmino que define cualquier situacin de aumento de los niveles circulantes de hormonas tiroideas. ste es el patrn tpico del hipertiroidismo primario. Otras situaciones menos habituales que tambin pueden encajar en este patrn son la fase de tirotoxicosis de una tiroiditis aguda o subaguda (procesos menos frecuentes en ancianos que en adultos jvenes) y la tirotoxicosis secundaria al tratamiento con amiodarona (presente en ms del 10% de los enfermos tratados) o con litio (menos frecuente que la anterior, considerando que el litio produce con ms frecuencia hipotiroidismo). TSH baja con T3 o T4 normal: se correspondera con un hipertiroidismo subclnico o bien con la toma exgena de tiroxina. Alternativas diagnsticas menos frecuentes seran enfermedad no tiroidea y tratamiento con corticoides, dopamina, dobutamina o somatostatina. En caso de TSH baja y T4 normal, la determinacin de T3 es til para diferenciar la tirotoxicosis por T3 de las situaciones descritas. TSH baja o normal con T3 o T4 baja: es un patrn tpico de paciente con enfermedad no tiroidea, antes llamado el sndrome (sd) del eutiroideo enfermo. En pacientes sin una enfermedad concomitante o con sospecha de enfermedad hipofisaria se ha de considerar el hipotiroidismo central, el
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cual se acompaar con frecuencia de hipoadrenalismo u otras alteraciones hormonales. Tambin es posible que se corresponda con un hipertiroidismo sobretratado, hacia lo que nos orientar generalmente la historia del paciente. La TSH puede permanecer suprimida entre dos y tres meses desde el inicio del tratamiento del hipertiroidismo, incluso en presencia de niveles corregidos o bajos de T3 o T4. Esto da un patrn similar al de la enfermedad hipofisaria y se puede interpretar errneamente que el paciente est an tirotxico, cuando en realidad est hipotiroideo. TSH elevada con T3 o T4 baja: patrn de hipotiroidismo primario. TSH elevada con T3 o T4 normal: patrn de hipotiroidismo subclnico. Tambin puede aparecer ante la presencia de Ac heterfilos, tratamiento irregular con hormonas tiroideas, frmacos (amiodarona, sertralina, colestiramina, antagonistas dopaminrgicos) o en la fase de recuperacin de una enfermedad no tiroidea. TSH elevada o normal con T3 o T4 elevada: patrn raro de tests tiroideos. Podra corresponder a un tumor hipofisario productor de TSH, anticuerpos contra hormonas tiroideas, toma irregular de tiroxina, enfermedad psiquitrica aguda (primeras tres semanas), frmacos (amiodarona, carbamacepina, fenitona, cido disaliclico, heparina), as como otras patologas que quedan fuera del mbito de la geriatra. El estudio inmunolgico mediante la determinacin de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) y antitiroglobulina se realizar en funcin de las alteraciones hormonales, con el fin de orientar el diagnstico desde el punto de vista etiolgico.

Indicacin de las pruebas de imagen en la patologa tiroidea

La ecografa y la gammagrafa tiroidea son las tcnicas de imagen fundamentales para el estudio de la patologa tiroidea. La primera nos da una informacin morfolgica y la segunda una evaluacin funcional de la glndula tiroidea. La ecografa de alta resolucin est indicada para el estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Las caractersticas ecogrficas de los ndulos pueden orientar sobre el riesgo de malignidad. Tambin se utiliza para dirigir la PAAF (puncin aspiracin con aguja fina) de ndulos no palpables, para el seguimiento del cncer de tiroides, del bocio o de ndulos tiroideos sometidos a tratamiento supresor con levotiroxina. Asimismo, es til en el control de pacientes con factores de riesgo de cncer de tiroides y como parte del protocolo diagnstico del cncer de origen desconocido.

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

Tabla 2.
TSH ? + T4L

Interpretacin de las pruebas de funcin tiroidea

Hipotiroidismo primario. Hipotiroidismo subclnico (o recuperacin de enfermedad no tiroidea, toma irregular de tiroxina, malabsorcin, insuficiencia adrenal, frmacos). Adenoma hipofisario productor de TSH (o Ac contra hormonas tiroideas, factor reumatoide, toma irregular de tiroxina o sobredosis aguda, enfermedad psiquitrica aguda, frmacos). Hipotiroidismo central. Enfermedad no tiroidea (sd T3). Enfermedad no tiroidea (sd T3/T4). Hipertiroidismo primario. Tirotoxicosis por T3. Hipertiroidismo subclnico.

TSH ? + T4L normal: TSH ? o normal +T4L ? TSH + T4L TSH + T4L ?

TSH normal o + T3L

TSH normal o + T3 y T4L TSH + T4L normal + T3 normal TSH + T4L normal + T3 ?

En otros procesos tiroideos, como son las distintas formas de hipo e hipertiroidismo y en las tiroiditis, la ecografa no es imprescindible para el estudio diagnstico inicial. La gammagrafia informa del estado funcional de la glndula, que no es equivalente al estado tiroideo del individuo (por ej., un estado de tirotoxicosis producido por una tiroiditis subaguda ofrece una imagen de hipocaptacin o gammagrafa blanca). Esta tcnica no es imprescindible para el diagnstico de las formas de hipertirodismo ms frecuentes, y slo est indicada en aquellos casos en que haya dudas razonables sobre el diagnstico, en el seguimiento del cncer de tiroides y en la enfermendad nodular tiroidea con TSH suprimida, con el objetivo de localizar los ndulos calientes, ya que stos no precisan la realizacin de PAAF. La radiografa de trax, la TAC (tomografa axial computarizada) y la RM (resonancia magntica) son tiles para el estudio del bocio endotorcico, pues valoran el tamao y el desplazamiento o compresin de la va area. Se emplean igualmente para el seguimiento del cncer tiroideo. Otra tcnica ms novedosa es la PET (tomografa por emisin de positrones), til para el seguimiento del cncer diferenciado y medular de tiroides (5).

caciones clnicas e indicacin de tratamiento se hablar ms adelante. Mucho menos habitual es el hipotiroidismo central (6), llamado secundario si el problema est en la hipfisis, o terciario si se localiza en el hipotlamo. En esta situacin encontraremos la TSH y la T4 bajas. Siempre se ha de tener en cuenta el diagnstico diferencial con las situaciones descritas en el apartado de interpretacin de los tests tiroideos con el fin de evitar errores diagnsticos. Esto requiere una exhaustiva valoracin clnica y la determinacin en ocasiones de niveles T3. Epidemiologa La prevalencia del hipotiroidismo en poblacin anciana oscila entre el 1,7 y el 13,7%, dependiendo de la poblacin estudiada y los criterios de seleccin establecidos en los distintos estudios (1, 7, 8). Es mayor en mujeres y existen variaciones geogrficas importantes en relacin al aporte de yodo con la dieta. Etiologa y patogenia La causa ms frecuente de hipotiroidismo primario adquirido es la tiroiditis crnica autoinmune (TCA) caracterizada por la prdida de tejido tiroideo funcionante. La histopatologa muestra una infiltracin lifocitaria focal o difusa y fibrosis de la glndula. Existe una forma bociosa (enfermedad de Hashimoto) y una forma atrfica (mixedema atrfico) (6). Es ms frecuente en mujeres y existe una clara predisposicin gentica a padecerla. Los anticuerpos antiTPO son positivos en ms del 90% de los casos, mientras que los antitiroglobulina slo en un 60% (9). La segunda causa ms frecuente de hipotiroidismo es el secundario a radiacin o ablacin quirrgica del tiroides. La radiacin puede haber sido externa, por
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Hipotiroidismo
Se define como un sndrome caracterizado por manifestaciones clnicas y bioqumicas de fallo tiroideo y de dficit de disponibilidad de hormona tiroidea en los tejidos diana. La forma ms habitual es el hipotirodismo primario. La anormalidad est localizada en la glndula tiroides y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos de T4 libre. Una forma ms leve de este cuadro es el llamado hipotiroidismo subclnico, caracterizado por una TSH elevada y una T4 normal, y de cuyas impli-

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tumores de cabeza y cuello o por el tratamiento de un hipertiroidismo con radioyodo. En ambos casos, al igual que en la tiroidectoma parcial, el hipotiroidismo puede aparecer de forma tarda, despus de aos de haber recibido el tratamiento. Los frmacos son otra causa frecuente de hipotiroidismo, bien por interferencia en la produccin de hormonas o por mecanismos autoinmunes. La amiodarona, de uso frecuente en el anciano, el litio y los antitiroideos son los ms comnmente implicados. Algunos agentes quimioterpicos o el alfa-interfern tambin pueden inducirlo. Otras causas raras de hipotiroidismo estn relacionadas con enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis, esclerodermia y otras. El hipotiroidismo central es casi excepcional en los ancianos, y se debe a una alteracin anatmica o funcional de la hipfisis y/o el hipotlamo. Generalmente es consecuencia de tumores (primarios o metastsicos), radiacin externa, infecciones, traumatismos o ciruga. Manifestaciones clnicas En el anciano la clnica es insidiosa e inespecfica. El diagnstico clnico se realiza habitualmente en menos del 10% de los casos, por lo que es fundamental un alto nivel de sospecha y realizar un cribado adecuado. Los sntomas y signos clsicos pueden ser menos habituales y se confunden a menudo con el proceso del envejecimiento u otras patologas frecuentes en el anciano. Es tpica la piel seca, intolerancia al fro, letargia, ganancia de peso, voz ruda, bradicardia, estreimiento, pero pueden aparecer sntomas menos caractersticos como la prdida de peso, presente hasta en un 13% de los ancianos hipotiroideos. Otras formas ms severas de presentacin pueden ser la hipotermia, insuficiencia cardiaca congestiva, derrame pericrdico o pleural, coagulopata, depresin, psicosis, ataxia y coma. El hipotiroidismo se incluye en el diagnstico diferencial de las demencias reversibles; sin embargo, en pacientes con demencia diagnosticados de hipotiroidismo y tratados, rara vez revierten o mejoran los sntomas cognitivos (10). Los hallazgos clnicos quedan resumidos en la tabla 3. Diagnstico La determinacin de hormonas tiroideas con una TSH elevada y una T4 baja nos dar el diagnstico de hipotiroidismo primario. La T3 est normal en aproximadamente un tercio de los pacientes. Hay que recordar que la TSH puede estar elevada en el perodo de recuperacin de una enfermedad no tiroidea, por lo que el diagnstico ha de establecerse en el contexto
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Tabla 3. Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo

Cutneos: Piel seca. Cada del cabello. Edema facial y parpebral. Intolerancia al fro. Parestesias, calambres musculares. Ataxia. Polineuropata. Bradipsiquia. Apata. Deterioro cognitivo. Sntomas psicticos, confusin. Ganancia de peso. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Edema perifrico. Tendencia a hipocalcemia, discreta elevacin de PTH y de la 1-25 hidroxivitamina D.

Neurolgicos, psiquitricos y conductuales:

Endocrino-metablicos:

Musculoesquelticos: Miopata, mialgias, fatigabilidad. Artritis, artralgias, rigidez articular. Cardiovasculares: Bradicardia. Derrame pericardio. Insuficiencia cardiaca. Hipertensin diastlica.

Digestivos: Estreimiento. Respiratorios: Apnea del sueo y respiraciones cortas. Hematolgicos: Anemia (generalmente normoctica, aunque tambin puede ser micro o macroctica). Renales: Posible aumento de creatinina e hiponatremia.

clnico del paciente. La historia clnica suele ser suficiente para orientar el diagnstico etiolgico. En ausencia de antecedentes de toma de frmacos que puedan inducir disfuncin tiroidea, radiacin cervical, tratamiento con radioyodo o ciruga de tiroides, se puede asumir como causa del hipotiroidismo primario una tiroiditis crnica autoinmune. La presencia de anticuerpos antitiroideos, anti-TPO y antitiroglobulina, servir para confirmar este diagnstico y sern tambin importantes a la hora de decidir la actitud teraputica ante un hipotiroidismo subclnico. El hipotiroidismo central vendr dado por una TSH normal o disminuida con una T4 y T3 bajas. Generalmente se acompaar de otras alteraciones hormona-

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

les relacionadas con un hipopituitarismo y habr que descartar en primer lugar un tumor hipofisario. Se trata de un diagnstico raro en el anciano. Tratamiento El objetivo es devolver el estado eutiroideo al sujeto, siendo de eleccin la levotiroxina sdica por va oral. El frmaco se absorbe hasta en un 80% tras su ingestin, y es mejor tomarlo en ayunas. Tiene una vida media de una semana y se alcanzan concentraciones sricas de T4 bastante estables con una nica dosis diaria. La dosis necesaria depende del peso y de la edad. Los requerimientos son menores en los ancianos por la disminucin del metabolismo de la hormona tiroidea con el envejecimiento. Por trmino medio las necesidades de T4 son un 25-50% menores en el anciano que en un adulto joven. La dosis precisa en el anciano puede establecerse en torno a 0,5 microgramos (mcg)/kg/da. En el mercado espaol se dispone de levotiroxina va oral en dosificaciones de 25, 50, 75, 100, 125 y 150 mcg, y tambin existe un preparado intravenoso para su uso en los casos excepcionales de coma mixedematoso. Se debe tener especial cuidado en la dosificacin de pacientes con enfermedad cardiovascular, ya que el tratamiento puede desencadenar ngor o una descompensacin de la cardiopata subyacente. Los controles se realizarn cada cuatro-seis. Si se mantiene la situacin de hipotiroidismo, se incrementar la dosis diaria de levotiroxina 12,5 25 microgramos (por ejemplo, se pasar de una dosis de 25 mcg/da a 37,5 50 mcg/da hasta nuevo control). El objetivo debe ser obtener una TSH en la mitad inferior del rango normal. Llegado este punto, los controles pueden distanciarse entre seis o doce meses, a no ser que se sospeche clnicamente un desajuste. Algunos frmacos pueden interferir en la absorcin y el metabolismo de la levotiroxina. Disminuye su absorcin la toma concomitante de: colestiramina, sucralfato, hidrxido de aluminio, sulfato terroso y lovastatina. Este efecto pude evitarse, si se instruye al paciente para que tome estos frmacos separados unas tres-cuatro horas de la levotiroxina. La rifampicina, carbamacepina, fenitona y sertralina aceleran el aclaramiento y provocan un aumento de la TSH en pacientes previamente bien controlados. En estos casos puede ser necesario el aumento de dosis de levotiroxina, mientras sea preciso el uso de estos frmacos. Hipotiroidismo subclnico Es una situacin de alta prevalencia en la poblacin anciana, especialmente en mujeres. Se define por una TSH elevada con T4 y T3 dentro del rango normal. El trmino subclnico hace referencia a la ausencia de sn-

tomas clsicos del hipotiroidismo, aunque en muchas ocasiones, en una anamenesis exhaustiva, el enfermo refiere sntomas como astenia, cansancio, dificultad de concentracin, etc., no explicables por otros motivos. La prevalencia vara entre el 1 y el 10% en funcin de la edad y de los niveles de TSH utilizados como criterios de seleccin en los diferentes estudios. Su etiologa es superponible a la del hipotiroidismo franco. La importancia de esta entidad se centra en determinar en qu medida puede derivar en un claro hipotiroidismo y si su tratamiento puede evitar esta evolucin y disminuir el riesgo cardiovascular asociado. Aunque ste es un tema an controvertido, actualmente la mayora de los autores mantienen que si hay una TSH por encima de 10 mU/L, si existe bocio o si hay anticuerpos positivos, debe iniciarse tratamiento sustitutivo, siendo necesarias, en general, dosis inferiores a las utilizadas en el hipotiroidismo franco. Coma mixedematoso Se trata de un sndrome raro y grave, que es la consecuencia ms severa de un hipotiroidismo no tratado. La mayora de los pacientes que lo padecen son ancianos y se asocia a una elevada mortalidad (entre el 20-40%). Este sndrome puede ser desencadenado por distintos factores como: la exposicin al fro, traumatismos, ciruga, infarto de miocardio, hemorragia digestiva, uso de analgsicos o sedantes, abandono de tratamiento tiroideo sustitutivo previo, infecciones respiratorias o del tracto urinario y, en general, cualquier situacin de estrs que suponga un aumento de las necesidades energticas. Clnicamente se caracteriza por letargia, debilidad progresiva, hipotermia, hipoventilacin, bradicardia, hipotensin, shock cardiovascular y coma. Excepcionalmente pueden existir tambin convulsiones y agitacin. En la exploracin podremos encontrar, adems, piel seca, edema periorbitario y reflejos disminuidos. Pueden existir antecedentes de enfermedad tiroidea, terapia con radioyodo o ciruga tiroidea. La historia clnica es de inicio gradual, con debilidad, deterioro cognitivo progresivos, depresin y disminucin del nivel de conciencia. Es importante intentar identificar el posible factor desencadenante. El anlisis de hormonas tiroideas mostrar una T4 libre disminuida junto con niveles muy elevados de TSH (en el hipotiroidismo central la TSH ser normal o baja). Habr que descartar tambin una insuficiencia adrenal concomitante (insuficiencia hipotlamo-hipofisaria o insuficiencia adrenal primaria autoinmune), mediante la determinacin de cortisol y ACTH. Otros datos de laboratorio que pueden estar presentes son: hiponatremia, aumento de enzimas musculares (CPK), hipoglucemia, hipercolesterolemia,
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hipoglucemia, hipoxemia, retencin de carbnico con acidosis respiratoria y elevacin de protenas en lquido cefalorraqudeo. Esta situacin supone una urgencia mdica, y es recomendable su manejo en unidades de cuidados intensivos, siempre que sea posible. Se instaurar tratamiento con levotiroxina intravenosa (iv) (entre 300 y 500 microgramos en bolo), seguido de una dosis diaria de 50-100 microgramos iv hasta que pueda instaurarse la va oral. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal concomitante se administrar una dosis de 100 mg iv de hidrocortisona, seguido de 50 mg cada seis horas las primeras 24 horas, para bajar de forma progresiva hasta 50 mg/da. Previo al inicio del tratamiento corticoideo, se habr realizado una extraccin para la determinacin de cortisol, y si ste es mayor de 20 microgramos/dL, se interrumpir el tratamiento con hidrocortisona. Enfermedad no tiroidea (sndrome del eutiroideo enfermo) Se define por una TSH normal (o baja) con T4 y T3 disminuidas. Resulta complejo en ocasiones interpretar estos patrones alterados como consecuencia de enfermedades no tiroideas. Cuando encontramos una TSH disminuida hemos de pensar que puede ser consecuencia del uso de frmacos, como la dopamina, la dobutamina o los corticoides, y hemos de hacer el diagnstico diferencial con el hipotiroidismo central, hacia lo que nos orientar la clnica. El descenso de T3 lo encontramos desde el inicio de la enfermedad no tiroidea, en fases ms leves, mientras que los niveles de T4 disminuyen en situaciones de mayor gravedad. Del mismo modo, en la fase de recuperacin la T4 se recupera ms precozmente que la T3, lo que se ha de tener en cuenta para no cometer errores de interpretacin si la determinacin analtica se realiza en alguna de estas etapas de transicin. La actitud a seguir es la del manejo de la enfermedad de base nicamente, ya que ningn estudio ha demostrado beneficio con el uso de hormonas tiroideas en estas situaciones.

de inters prctico a la hora de diferenciar la fisiopatologa o el tratamiento, por lo que, como en la mayora de los textos, utilizaremos ambos trminos de manera indistinta. Epidemiologa La prevalencia vara segn los distintos estudios entre un 0,5 y un 2,3%, en funcin de la poblacin estudiada, el rea geogrfica y los criterios de seleccin. Es ms frecuente en mujeres. Etiologa y patogenia Las causas ms habituales de hipertiroidismo en el anciano son: el bocio txico multinodular (BMNT), la enfermedad de Graves (o bocio txico difuso) y el adenoma txico. En reas bocigenas con baja ingesta de yodo la causa ms frecuente es el bocio multinodular, mientras que en reas con ingesta normal de yodo, lo es la enfermedad de Graves. En las tres, el hipertiroidismo es consecuencia de un aumento en la produccin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides. La enfermedad de Graves es un proceso autoinmune caracterizado por la presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH (TSHRAb), los cuales estimulan la sntesis y secrecin de hormona tiroidea y el crecimiento de la glndula. El bocio difuso aparece en el 90% de los enfermos. La presencia de manifestaciones extratiroideas, como la oftalmopata de Graves o el mixedema pretibial (dermopata infiltrativa localizada), junto con la presencia de TSHR-Ab, dan la clave para el diagnstico diferencial de otros bocios que cursan con hipertiroidismo. El BMNT supone la fase final de la evolucin en el tiempo de un bocio simple o de un BMN no txico. El mecanismo por el cual se pasa de una situacin no txica a una txica no est claro, pero se piensa que puede estar en relacin con mutaciones celulares a nivel del receptor de TSH, liderando estas clulas una expansin clonal con formacin de ndulos funcionales autnomos. Se caracteriza por la presencia de al menos dos ndulos tiroideos que funcionan de forma autnoma y que producen un exceso de hormonas tiroideas. Tambin puede precipitarse una situacin de hipertiroidismo en un paciente con BMN no txico por la administracin de dosis altas de yodo (por ej., contrastes yodados). El adenoma txico supone la presencia de un nico ndulo tiroideo con funcionamiento autnomo y con una produccin suficiente de hormonas tiroideas como para inhibir la produccin

Hipertiroidismo
Se define como el conjunto de manifestaciones clnicas y bioqumicas en relacin con un aumento de exposicin y respuesta de los tejidos a niveles excesivos de hormonas tiroideas. Algunos autores diferencian entre el trmino tirotoxicosis e hipertiroidismo, refirindose con el primero a cualquier situacin en que existe un aumento de hormonas tiroideas circulantes y con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se debe a la hiperproduccin mantenida de hormonas tiroideas por la glndula tiroidea. Esta distincin carece
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Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

de TSH, dando lugar a una supresin del lbulo tiroideo contralateral. La tiroiditis, tanto aguda como subaguda, puede dar lugar a hipertiroidismo por liberacin de hormonas durante el proceso de destruccin de los folculos, pero esta causa es mucho menos habitual en ancianos que en jvenes. Los tumores hipofisarios productores de TSH, as como la resistencia de la hipofisis a la hormona tiroidea, son extremadamente raras. La amiodarona puede producir hipertiroidismo por aumento de produccin de hormona tiroidea (hipertiroidismo por amiodarona tipo I, ms frecuente en zonas con deficiente aporte de yodo y en sujetos con enfermedad tiroidea previa) y por destruccin de la glndula (hipertiroidismo por amiodarona tipo II) (2, 11). Otras causas pueden ser la administracin excesiva de hormona tiroidea de causa iatrognica y la tirotoxicosis facticia, que cabe sospechar en pacientes psiquitricos. La etiologa del hipertiroidismo en el anciano queda resumida en la tabla 4. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones tpicas del hipertiroidismo (diarrea, nerviosismo, hipersudoracin, intolerancia al calor, temblor, etc.) pueden estar ausentes en las personas mayores. Se ha descrito una forma especial de presentacin en el anciano, el llamado hipertiroidismo aptico, en el

Tabla 4. Causas de hipertiroidismo en el anciano

que dominan la apata, la debilidad y la depresin, lo que puede hacer que el diagnstico se pase por alto si no se tiene presente este cuadro clnico. En otras ocasiones, los sntomas predominantes son la prdida de peso, las manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales o neurolgicas. La ausencia de bocio se da en mayor proporcin que en pacientes jvenes. Las manifestaciones cardiovasculares predominantes son la fibrilacin auricular y la taquicardia supraventricular. El exceso de hormona tiroidea aumenta la demanda de oxgeno por parte del miocardio, y puede desencadenar una angina de pecho, empeorar una cardiopata isqumica previa o una insuficiencia cardiaca. Cualquier paciente con una cardiopata de base, en una situacin de hipertiroidismo, tiene un alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (ver tabla 5). La disnea y la intolerancia al esfuerzo, adems de por lo anterior, tambin pueden ser consecuencia de la debilidad de los msculos respiratorios. La debilidad y atrofia muscular, de predominio en msculos proximales, hombros y pelvis, se desarrolla de forma insidiosa y progresiva, y es ms importante en el hipertiroidismo de larga evolucin, en pacientes generalmente infradiagnosticados. La diarrea es menos frecuente que en jvenes, y lo que solemos encontrar es una normalizacin de un estreimiento previo. Pueden aparecer nuseas y vmitos, junto a la anorexia y el estreimiento, sntomas que se incluyen tambin en el hipertiroidismo aptico. A nivel neuropsicolgico son frecuentes la depresin, la letargia, la apata, el deterioro cognitivo y la irritabilidad. El nerviosismo en forma de habla rpida, temblor y reflejos osteotendinosos vivos es muy poco habitual. Las manifestaciones cutneas, como la hipersudoracin, piel caliente y rubor y sensacin de intolerancia al calor son menos frecuentes en los viejos.

Por aumento de produccin de hormonas tiroideas: Bocio multinodular txico. Enfermedad de Graves. Adenoma txico. Secrecin aumentada de TSH (rara). Adenoma hipofisario secretor de TSH. Resistencia hipofisaria a hormona tiroidea. Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo I). Por destruccin glandular: Tiroiditis aguda o subaguda. Tratamiento con amiodarona (mecanismo tipo II). Otras causas: Excesivo aporte de hormonas tiroideas (iatrognica). Tirotoxicosis facticia. Inducida por yodo. Metstasis de carcinoma tiroideo.

Tabla 5. Manifestaciones clnicas ms frecuentes del hipertiroidismo en ancianos

Apata. Depresin. Irritabilidad. Anorexia. Ritmo intestinal normal por correccin de estreimiento crnico y hasta un 15% estreimiento. Prdida de peso. Insuficiencia cardiaca o angina frecuentes. AcxFA. Debilidad y atrofia muscular.

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Igualmente la oftalmopata y la dermopata, tpicas de la enfermedad de Graves, las encontramos en menor porcentaje entre los ancianos, aunque cuando aparecen, son ms graves y de peor evolucin. En el caso de que exista un bocio endotorcico, pueden estar presentes sntomas y signos compresivos, como la disnea, la disfagia y la disfona. Diagnstico Para el diagnstico es necesario inicialmente la determinacin de TSH y de T4 libre. La TSH estar suprimida y la T4 elevada. En caso de T4 libre normal o baja se analizar la T3 libre para distinguir la tirotoxicosis por T3 (T3 elevada), del hipertiroidismo subclnico (T3 normal) y del hipotiroidismo central (T3 disminuida). La TSH no estar suprimida en el caso de hipertiroidismo por secrecin inadecuada de TSH. El hallazgo de una TSH suprimida en el anciano obliga a repetir la determinacin en unas tres semanas antes de establecer un diagnstico, ya que algunas situaciones clnicas y frmacos pueden variar sus niveles. Observaremos en muchos pacientes que la TSH est normalizada en el anlisis de control. La determinacin de anticuerpos antiTPO y antiriroglobulina no es necesaria en la valoracin inicial del hipertiroidismo. Su presencia orientar hacia el origen autoinmune de la patologa de base. A pesar de que los TSHR-Ab estn presentes en ms de un 90% de los pacientes con enfermedad de Graves, no son necesarios para el diagnstico y su potencial utilidad quedara restringida para aquellos casos con dudas sobre diagnstico etiolgico. La gammagrafa tiroidea tambin quedar reservada para aquellos casos con ausencia de hallazgos clnicos orientativos respecto a la etiologa. Tratamiento Las estrategias teraputicas son tres: radioyodo, frmacos antitiroideos y ciruga. La eleccin del tratamiento puede estar condicionada por las preferencias del paciente, la etiologa del hipertiroidismo, las caracteristicas clnicas, la edad y el entorno. Radioyodo En general es el tratamiento de eleccin en el anciano. Debe ser precedido del tratamiento con frmacos antitiroideos, especialmente en pacientes cardipatas, con el fin de depleccionar los depsitos de hormonas tiroideas y evitar as una tormenta tirotxica desencadenada por el radioyodo. Se debe iniciar el tratamiento unos dos o tres meses antes y esperar hasta alcanzar niveles de T4 prximos a la normalidad. Se suspender el tratamiento aproximadamente una semana antes del
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radioyodo y se reintroducir una semana despus a la espera de la normalizacin de la funcin tiroidea (en los dos a seis meses siguientes). El frmaco de eleccin para el pretratamiento es el metimazol, ya que con el propiltiouracilo se ha descrito un mayor porcentaje de fracasos teraputicos con radioyodo (12). Los betabloqueantes pueden ser utilizados como terapia coadyuvante, especialmente en pacientes con taquicardia sintomtica, siempre considerando las posibles contraindicaciones de estos frmacos. En ocasiones puede ser precisa una segunda dosis de radioyodo entre los seis y los 12 meses siguientes a la primera. La dosis necesaria para tratar el BMNT suele ser mayor que en la enfermedad de Graves. El tratamiento con yodo radioactivo puede empeorar, si existe, la oftalmopata de la enfermedad de Graves. Para evitar este potencial empeoramiento pueden emplearse glucocorticoides (0,4-0,5 mg/kg/da de prednisona), que se iniciarn unos das despus de la administracin del radioyodo, mantenindose esta dosis una semana aproximadamente y despus reducindola progresivamente a lo largo de dos-tres meses. La determinacin de hormonas tiroideas desde la administracin del I-131 debe realizarse cada cuatro o seis semanas hasta que se considere que la situacin de eutiroidismo es estable. Despus se puede hacer un control a los tres meses, a los seis y posteriormente anual, aunque esto debe individualizarse segn criterio mdico, en funcin de las condiciones clnicas del paciente. La terapia con radioyodo puede inducir, a medio o largo plazo, la aparicin de hipotiroidismo que precisar tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea. La incidencia de hipotiroidismo en el primer ao vara entre un 10 y un 30% de los pacientes tratados. Ha de realizarse un seguimiento peridico, pues el hipotiroidismo puede desarrollarse en aos sucesivos. Frmacos antitiroideos Los frmacos de uso habitual son el metimazol y el propiltiouracilo. Pueden ser una alternativa al yodo radiactivo para el tratamiento del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves en pacientes ancianos sin otros problemas mdicos. El estado eutiroideo suele alcanzarse en dos-tres meses de tratamiento y ha de realizarse una reduccin progresiva de dosis segn controles analticos cada cuatro-seis semanas. El tratamiento se emplear durante un perodo de entre seis meses y dos aos para mantener la situacin eutiroidea a la espera de que la enfermedad remita. Transcurrido este perodo se considerar la retirada. Las recadas suelen producirse en los seis meses siguientes a la suspensin del frmaco, aunque la tasa de recurrencias es mucho menor en los ancianos que en adultos jvenes. En caso de recurrencia, la opcin ms adecuada es el radioyodo.

Situaciones clnicas ms relevantes. Hipo e hipertiroidismo

Las dosis recomendadas de inicio oscilan entre 10 y 30 mg diarios para el metimazol y entre 200-400 mg las de propiltiouracilo. La vida media del metimazol es ms larga que la del propiltiouracilo y permite repartir la dosis en dos o tres tomas diarias, mientras que el segundo precisa de tres a cuatro tomas da. Lo efectos secundarios de los antitiroideos pueden ser leves, como prurito, erupciones, artralgias, fiebre o leucopenia transitoria; o graves, como la agranulocitosis, hepatitis, vasculitis o el lupus iatrognico, que obligan a la interrupcin inmediata del frmaco. Siempre que se inicie un tratamiento de este tipo, se ha de avisar al paciente o al cuidador de la posibilidad de efectos adversos y de la necesidad de interrumpir la medicacin y de valoracin mdica en caso de que aparezca ictericia o clnica que haga sospechar agranulocitosis, como fiebre, escalofros, faringodinia u otros sntomas de infeccin. Los betabloqueantes pueden asociarse a los antitiroideos para el control de sntomas, siempre con especial precaucin en pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. El de eleccin es el propanolol. Ciruga Su uso queda restringido en el anciano a pacientes con bocio que presentan sntomas obstructivos o ante la sospecha de malignidad. En el caso de adenoma txico, adems de la hemitiroidectoma, como tratamiento alternativo al radioyodo, tambin puede emplearse la inyeccin intranodular percutnea de etanol (13). Crisis tirotxica o tormenta tiroidea Se trata de una situacin grave caracterizada por el empeoramiento fulminante de los signos y sntomas de la tirotoxicosis. Supone una situacin de hipermetabolismo que generalmente se desencadena en situaciones de ciruga urgente o complicaciones mdicas como la sepsis. La clnica se caracteriza por agitacin, delrium, fiebre alta, taquicardia, hipotensin, insuficiencia cardiaca, vmitos, diarrea. A veces, la clnica es menos llamativa, apareciendo apata, prostracin y fiebre no tan elevada. El tratamiento supone medidas generales de soporte: hidratacin, aporte de glucosa y electrolitos, oxigenoterapia, medidas para controlar la hipertermia, manejo de las taquiarritmias (digoxina), betabloqueantes, si no hay insuficiencia cardiaca, y drogas vasoactivas, si hay una situacin de shock. Se emplearn antitiroideos a dosis altas e intervalos frecuentes (metimazol 60-100 mg iniciales, seguidos de 2030 mg cada seis horas, o propiltiouracilo 600 mg iniciales, seguidos de 200 mg cada cuatro-seis horas), corticoides tambin a dosis altas (dexametaxona 2 mg

cada seis horas por va oral o intravenosa) y compuestos yodados por va oral (solucin saturada de yoduro potsico cinco gotas cada seis-ocho horas, o cido iopanoico 0,5 mg cada 12 horas) o intravenosa (yoduro potsico 0,25 g cada seis horas). Por otro lado, habr que diagnosticar y tratar la causa desencadenante. Hipertiroidismo subclnico Como ya se ha comentado, esta situacin se define por la presencia de una TSH inhibida con una T4 y T3 libres normales, en ausencia de alteracin hipotlamo hipofisaria o de patologa no tiroidea. La prevalencia vara segn los distintos estudios, yendo del 1 a 6%, aunque si se descartan los casos que son consecuencia de la administracin exgena de hormonas tiroideas, la prevalencia es menor del 1%. Su importancia radica en conocer en qu medida esta situacin evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qu trascendencia clnica puede tener una situacin de hipertiroidismo subclnico mantenida. Algunos estudios indican que los sujetos con hipertiroidismo subclnico tienen ms riesgo de presentar AcxFA y agravamiento de una angina o insuficiencia cardiaca preexistente, as como de padecer ms ostopenia, osteoporosis y disminucin del tiempo de sueo, que aquellos con TSH normal. A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de considerar que el hipertiroidismo subclnico puede ser transitorio o persistente. No se dispone de suficiente informacin sobre la evolucin natural de este proceso ni de la relacin riesgo/beneficio del tratamiento precoz como para establecer indicaciones generales de tratamiento. Es prudente ante este diagnstico, y en ausencia de clnica, que pueda relacionarse con l o de bocio multinodular asociado, tomar una actitud expectante y de control analtico peridico. En el caso de que haya sntomas que, aunque de forma dudosa, puedan ponerse en relacin con este proceso (cansancio, apata) puede hacerse un ensayo con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/da de metimazol) durante seis meses, y si resulta eficaz, plantear tratamiento con radioyodo. El tratamiento se habr de iniciar en pacientes con AcxFA u osteoporosis que se consideren agravadas por el hipertiroidismo subclnico. En pacientes con adenoma tiroideo o bocio multinodular con una TSH mantenida por debajo de 0,1 mU/L se aconseja tambin el tratamiento ablativo.

Bibliografa
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Lectura recomendada
Garca L, Guerrero F, Ortego J. Hipotiroidismo. Medicine 2001; 8 (18): 947-55. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362: 459-68. Bujidos R. Patologa tiroidea. En: Geriatra en Atencin Primaria. Ribera JM, Cruz A, editores. 3. ed. Madrid: Aula Mdica; 2002. p. 447-59. Herranz L, Fernndez A. Hipertiroidismo. Etiopatogenia. Clnica. Diagnstico. Tratamiento. Medicine 2004; 9 (14): 856-65. Rehman SU, COPE DW, Senseney AD, Brzzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients. South Med J 2005; 98 (5): 543-9. Ginsberg J. Diagnosis and management of Gravesdisease. CMAJ 2003; 168 (5): 575-91. Sgarbi JA, Villaa FG, Gaberline B, Villar E, Romaldini JH. The effects of early antithyroid therapy for Endogenous Subclinical Hyperthyroidism in clinical and heart abnormalities. J Clinic Endocr and Metabol 2003; 88 (4): 1672-77.

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