BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)
Nama : TITRA MARDALENA
Tempat Lahir : LUBUK SARIK
Jenis Kelamin : Laki-laki /
Nama Ibu : SAMSIMAR
Tanggal lahir : 23 NOVEMBER 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
NIK : 1507076311870001
NPSN Unit Kerja :
NPWP :-
Alamat
Jalan :
Dusun : PARIT CULUM II RT003 / RW 001
Kelurahan : PARIT CULUM II Kode Pos 36761
Kecamatan : MUARA SABAK BARAT
Jenis Tinggal : LAINNYA
Alat Transportasi : SEPEDA MOTOR
Telepon : 085383335623
HP : 085383335623
Penerima KPS* : Ya / Tidak (Kartu Perlindungan Sosial)
No. KPS :-
Orang Tua Y.ALUI , ( ALM )
Ayah
NIK : ……………………………………………………………
Nama* : ……………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Penghasilan : ……………………………………………………………………………………
Ibu SAMSIMAR ( ALMH )
NIK : ……………………………………………………………………………………
Nama* : ……………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Penghasilan : ……………………………………………………………………………………
…………………, .....….2025
Ttd & Nama Terang mahasiswa
(……………………..............)
Keterangan :
*) Wajib diisi
Jika Ayah/ Ibu sudah meninggal dunia, maka data yang
diisi hanya nama saja namun ditambahkan keterangan
alm/almh.