COMUNICACIN

BREVE

Lesin del nervio espinal accesorio por latigazo cervical Whiplash injury of accessory nerve
Servicio de Traumatologa del Centro de Prevencin y Rehabilitacin FREMAP de Majadahonda Lpez-Oliva Muoz F. Martnez Ibez J. Garca Polo P.

RESUMEN
La parlisis del nervio accesorio es una lesin muy poco frecuente casi invariablemente asociada como complicacin de la ciruga orofacial y cervical. La parlisis postraumtica de este nervio es excepcional y no existen en la literatura referencias a la asociacin de este trastorno neurolgico con latigazo cervical. Esta lesin produce una prdida de fuerza de la abduccin del miembro superior debida a la parlisis del msculo trapecio. El electromiograma confirma el diagnstico definitivo tras la sospecha clnica. El tratamiento directo de la lesin nerviosa no es posible ya que se trata de un traumatismo por estiramiento. En los casos en los que la recuperacin espontnea no se produzca existen cirugas paliativas para mejorar la funcionalidad del hombro. Palabras clave: Nervio espinal. Latigazo cervical. Parlisis nerviosa. Lpez-Oliva Muoz F., Martnez Ibez J., Garca Polo P. Lesin del nervio espinal accesorio por latigazo cervical Patologa del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): 288-290

ABSTRACT
Spinal nerve palsy is a very uncommon injury almost always associated to facial and cervical surgery. Traumatic palsy of this nerve is considered exceptional and there is no references about the association of cervical whiplash and this neural injury. The patient show a shoulder weakness and trapezius muscle atrophy. Electro neuro physiologic examination confirm the clinical suspicion and yield the definitive diagnosis. Direct treatment of the injury is no possible because the stretched nerve. In the non spontaneously recovered cases, the palliative surgery may be recommended.

Key words: Spinal nerve. Cervical whiplash. Nerve palsy. Lpez-Oliva Muoz F., Martnez Ibez J., Garca Polo P. Whiplash injury of accessory nerve Patologa del Aparato Locomotor, 2004; 2 (4): 288-290

Correspondencia: Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Centro de Prevencin y Rehabilitacin FREMAP Ctra. Pozuelo, 61 28220 Majadahonda (Madrid)

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INTRODUCCIN El nervio espinal accesorio es el XI par craneal. Inerva los msculos esternocleidomastoideo y trapecio (n. Espinal) y a la musculatura larngea (n. Accesorio). La porcin espinal procede de los niveles medulares cervicales y la porcin accesoria del bulbo raqudeo. Ambas races se unen y todo el conjunto nervioso sale del crneo por el agujero rasgado posterior o yugular. En su curso hacia los msculos por l inervados, cruza la regin desde la zona del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del trapecio, el llamado tringulo cervical posterior (Fig. 1). Este trayecto confiere a este nervio una especial vulnerabilidad a los procedimientos quirrgicos del cuello como biopsias de ndulos linfticos y resecciones tumorales (1). Ms raramente han sido descritas lesiones directas del nervio por traumatismos cortantes o punzantes (2). La revisin de la literatura realizada por los autores no ha revelado la existencia de otros casos publicados de parlisis del n espinal provocada por un traumatismo de latigazo cervical.

CASO CLNICO Paciente de 53 aos sin antecedentes de inters que sufri un accidente de trfico por alcance lateral. Atendido en Urgencias se apreci dolor y contractura cervical siendo diagnosticado de esguince cervical y tratado mediante collarn cervical y medicacin analgsica y miorrelajante. Tras portar una semana el collarn ste fue retirado y caus alta mdica , reincorporndose el paciente a sus ocupaciones habituales, de carcter sedentario. Desde el accidente el paciente refiri una importante prdida de fuerza en el hombro izquierdo a la que no se dio importancia inicialmente. Progresivamente la movilidad del hombro fue limitndose y apareci dolor regional y notoria atrofia del msculo trapecio. El paciente acudi a nuestro Centro a los cuatro meses de evolucin. Refera fundamentalmente dolor y limitacin en la articulacin del hombro derecho. Aportaba numerosas pruebas y estudios que se haban realizado en otros centros asistenciales. Radiografas y resonancias magnticas de hombro y cervicales resultaron normales. Asimismo un electromiograma del miembro superior derecho tampoco detect patologa. En la exploracin se apreci un hombro derecho con limitacin global de la movilidad con claro patrn capsular, una llamativa atrofia del trapecio que originaba una lnea cervical asimtrica. La elevacin de la escpula era posible si bien muy debilitada, pero en el intento de abduccin del hombro sta rotaba de forma inversa a la habitual (Fig. 2). La exploracin neurolgica de las races cervicales del miembro superior derecho fue normal. Ante la sospecha de una lesin del nervio espinal accesorio se realiz un electromiograma especfico que confirm la lesin: Axonomnesis parcial de intensidad muy severa del nervio espinal izquierdo proximal a la salida de la rama del msculo esternocleidomastoideo con signos de denervacin que indica dao axonal con una mnima actividad de inicio sin signos de reinervacin. Considerando que se trataba de una lesin por estiramiento del nervio, se desestim cualquier intento quirrgico de reparacin. Se inici de forma inmediata tratamiento rehabilitador . La
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Fig. 1: Esquema del cuello en el que se aprecia, resaltado en negro, el recorrido y principales relaciones anatmicas del nervio espinal o accesorio.

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Fig. 2: Imagen del caso referido en la que se aprecia la atrofia del msculo trapecio y la asimetra en la posicin de las escpulas.

fisioterapia mejor la funcionalidad del hombro y tambin el dolor permitiendo al paciente una mejor calidad de vida. El ltimo electromiograma realizado con un ao de evolucin no presenta ningn signo de recuperacin neurolgica. Clnicamente persiste la atrofia y parlisis del trapecio superior. El paciente considera su situacin suficientemente satisfactoria y ha renunciado a cualquier ciruga paliativa. DISCUSIN La principal enseanza de este caso no es sealar la improbable existencia de parlisis del nervio espinal en el seno de un esguince cervical, sino recordar la importancia de la clnica sobre las pruebas diagnsticas. La anamnesis y la exploracin deben presidir toda consulta mdica y nunca son prescindibles o sustituibles por pruebas diagnsticas. El latigazo cervical se ha convertido en un problema sanitario de frecuencia creciente en los pases desarrollados. Realmente la parlisis del nervio espinal tras un latigazo es excepcional aunque el mecanismo traumtico es perfectamente compatible con esta lesin. En el caso clnico referido el accidente fue una colisin en el lateral derecho del automvil. El agente traumtico ocasiona por la inercia de la cabeza un movimiento de latigazo cervical que puede elongar el nervio espinal hasta el extremo de producir una axonomnesis como en este paciente.
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La orientacin teraputica de esta patologa debe seguir las pautas del tratamiento general de las lesiones nerviosas. En los casos postquirrgicos es posible la neurolisis o la sutura del nervio afectado yatrognicamente (3). Sin embargo en un traumatismo por estiramiento del nervio la ciruga directa sobre el mismo no est indicada. Es fundamental el diagnostico precoz para que el tratamiento conservador sea eficaz (4). Como primera medida es preciso preservar al msculo y nervio afectados de cualquier tensin o estiramiento para lo cual el hombro debe ser protegido con un cabestrillo durante los dos primeros meses. Esta medida alivia tambin el dolor al paciente y puede favorecer la recuperacin del nervio (5). Resulta til tambin en este sentido asociar medicacin antineurtica como la gabapentina y los complejos vitamnicos B. El tratamiento rehabilitador debe iniciarse de inmediato en las primeras fases con la intencin de mantener la movilidad articular y posteriormente mejorar la fuerza de la musculatura afecta, si se ha recuperado; y tambin todos los grupos musculares del hombro que puedan compensar los dficit ocasionados por la parlisis. La ciruga paliativa de esta lesin no se debe indicar antes de un ao de evolucin (6). Consiste fundamentalmente en transferencias musculares para sustituir a la porcin superior del trapecio en su funcin. Esta ciruga ser ms necesaria en pacientes jvenes y activos con lesiones completas no recuperadas. BIBLIOGRAFA
1. BROWN H: Anatomy of the spinal accessory nerve plexus: relevance to head and neck cancer and atherosclerosis. Exp Biol Med (Maywood). 2002 Sep; 227 (8): 570-8 BRAYBROOKE J, KUMAR C, MORRIS E. Spinal accessory nerve palsy following blunt trauma. Injury. 2003 Dec; 34 (12): 948-9. WANDEWEYER E, GOLDSCHMIDT D, DE FONTAINE S. Traumatic spinal accessory nerve palsy. J Reconstr Microsurg. 1998 May; 14 (4): 259-261 WIATER J M,BIGLIANI L U. Spinal accessory nerve injury. Clin Orthop. 1999 (368) 5-16. CHANDAWARKAR R Y, CERVINO A L, PENNINGTON G A. Management of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve. Plast Reconstr Surg. 2003 Feb; 111 (2): 611-7 VASTAMAKI M, SOLONEN K A: Accessory nerve injury. Acta Orthop Scand. 1984 Jun; 55 (3): 296-9

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