Anda di halaman 1dari 8

STATUS UJIAN BAGIAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
IDENTITAS
Nama Mahasiswa

Tanda tangan

_______________________________________________________
Nomer Induk

: ____________________ Tanggal Ujian :

______________________
Gelombang/Periode

: ________________________ /

_____________________________
Tanda tangan
Dosen Penguji
:
_______________________________________________________
Total Nilai
(Angka)
Nama Pasien
thn
Alamat
:L/P
Pekerjaan
_________

Total Nilai (Huruf)


( . )
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: ____________________________________________

Status perkawinan : ____________________________________________


_________

( .)
: ________

Umur

Jenis kelamin
Agama

Tgl Masuk RS

ANAMNESIS
Diberi dari
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--1.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal :
Sistem Kardiovaskuler

Sistem Respirasi

Sistem Gastrointestinal

Sistem Musculoskeletal

Sistem Integumental :
Sistem Urogenital

RESUME ANAMNESIS

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinik

Diagnosis topic

Diagnosis etiologik

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Presens :
B.B ______ Kg

Tekanan Darah

: Kanan _______________

Kiri _______________

T.B ______ Cm

Denyut Nadi

: Kanan _______________

Suhu _____ C

Pernafasan

: _______________________________________________

Kiri _______________

Keadaan umum

___________________________________________________________________

Status gizi

___________________________________________________________________

Paru-paru

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Jantung

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--2.

Hati

___________________________________________________________________

Limpa

___________________________________________________________________

II. Status Neurologik:


Kesadaran

: ________________________________

Kuantitatif

: GCS (Mata, Bicara, Motorik)

Kualitatif

: Tingkah laku _____________________ Perasaan hati _____________________

Orientasi

: (Tempat) _________ (Waktu) ________

: ( _________ , __________ , _________)


(Orang) ________ (Sekitar)__________

Jalan pikiran

: ________________________________

Kecerdasan _______________________

Daya ingat kejadian

:(Baru) ___________________________

(Lama) ___________________________

Kemampuan bicara

: ________________________________

Sikap tubuh : ______________________

Cara berjalan

: ________________________________

Gerakan abnormal : _________________

Kepala : Bentuk ______________


Simetri ____________________ Ukuran __________________
Pulsasi ______________
Nyeri tekanan _______________
Bising ___________________
Leher : Sikap _______________
Gerakan
____________________ Kaku kuduk _______________
Bentuk vertebra _________________Nyeri tekan vertebra ____________________________
Pulsasi _______________
Bising karotis (kanan) _______________ (kiri) _______________
Bising subklavia (kanan) ___________________________ (kiri) ____________________________
Tes Lhermitte ______________________
Tes Nafziger ____________________________
Tes Brudzinki ______________________
Tes Valsava ____________________________
Saraf otak :
N.I
(OLFAKTORIUS) : Daya Pembau
(Kanan) __________________ (Kiri) _______________________
N.II (OPTIKUS)
:
Kanan
Kiri
Daya penglihatan
_________
___________
Fundus okuli
Kanan
Pengenalan warna
_________
___________
Papil
___________
___________
Medan penglihatan
_________
___________
Retina
___________
___________
Arteri /vena
___________
___________
Perdarahan
___________
___________
N.III (OKULOMOTORIUS) :
Kanan
Kiri
Ptosis
__________
__________
(medial) __________
__________
Gerak mata ke (atas) __________
__________
(bawah) __________
__________
Ukuran pupil
__________
__________
Bentuk pupil
__________
__________

kanan
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya konsensuil
Reflek akomodatif

(TRIGEMINUS)
:
kanan
kiri
Menggigit
___________
___________
Membuka mulut ___________
___________
(atas) ___________
___________
Sensibilitas (tengah) ____________
___________
muka

(bawah) ____________

N.VI (ABDUSEN) :
Gerak mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

____________

Kiri
________________________

kanan
Reflek kornea
___________
Reflek bersin
___________
Reflek maseter
___________
Reflek zigomatikus ___________

kiri
____________
____________
____________
____________

Trismus ________________________

Kanan
__________________ _________________
_______________________________________
_______________________________________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

___________
___________
___________

Strabismus divergen _________________________


Diplopia
_________________________

N.IV (TROKHLEARIS)
:
Kanan
Gerak mata ke medial bawah
_____________________
Strabismus konvergen
__________________________________
Diplopia
__________________________________
N.V

kiri
__________
__________
__________

Kiri

Kiri

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--3.

N.VII(FASIALIS)

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri
Kerutan Kulit Dahi

_________

___________

Tiks Fasial

_________

_________
Kedipan Mata

_________

___________

Lakrimasi

_________

_________

___________

Daya Kecap Lidah 2/3 Depan

_________

_________

___________

Reflek Visuo-Palpebral

_________

_________

___________

_________

___________

_________

___________

_________
Lipatan Naso-Labial
_________
Sudut Mulut
_________
Mengerutkan Dahi

Reflek Glabella

_________

_________
Mengerutkan Alis

Reflek Aurikulo-Palpebral

_________

_________
Menutup Mata

Tanda Myerson

______________________
Meringis

_________

___________

Tanda Chovstek

______________________
Mengembungkan Pipi _________
N.VIII (AKUSTIKUS) :

___________

Kanan

Bersiul

______________________

Kiri

Kanan

Kiri
Mendengar suara berisik ________
Mendengar detik arloji ________

_________
_________

Tes Rinne

_________

__________

Tes Weber

_________

__________

Tes Schwabach
N.IX (GLOSOFARINGEUS) :

Kanan

Arkus farings

__________

Daya kecap lidah 1/3 belakang

N.X (VAGUS)

Kanan

Arkus farings
Nadi

__________

__________
__________

_________

Tersedak

_________

__________

Kiri
__________

__________

N. XI (AKSESORIUS) :

Sengau

__________

__________

__________

Kiri

__________

Reflek muntah

_________

Bersuara

Menelan

kanan

_________

_________

kiri

kanan

kiri
Memalingkan kepala
Sikap bahu

__________
__________

__________
__________

Mengangkat bahu

_________

Trofi otot bahu

__________

_________

__________
N.XII (HIPOGLOSUS) :

kanan

kiri

kanan

kiri

Sikap lidah

_________

__________

Kekuatan lidah

_________

__________

Artikulasi

_________

__________

Trofi otot lidah

_________

__________

Tremor lidah

_________

__________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

Fasikulasi lidah

_________

__________

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--4.

Menjulurkan lidah

_________

__________

BADAN :
Trofi otot punggung ________________________________

Trofi otot dada

______________________
Nyeri membungkukkan badan ________________________

Palpasi dinding perut

________________________
Kolumna vertebralis : Bentuk ________________________

Gerakan

__________________________________
Nyeri tekan _____________________
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Reflek dinding perut : kanan __________________________

kiri ______________________________________

Reflek kremaster ________________________________

Alat kelamin _______________________________

ANGGOTA GERAK ATAS :


Kanan
Inspeksi : Drop hand

__________

Pitchers hand

__________

__________

Warna kulit

kiri

__________

__________

kanan

Claw hand

__________

Kontraktur __________

kiri

___________

___________

__________

Palpalasi : (sebut kelainannya) _______________________________________________________

Lengan atas

Lengan bawah

kanan

kiri

kanan

Tangan
kiri

kanan

kiri

Gerakan

_________

__________

_________

__________

__________

__________

Kekuatan

_________

__________

_________

__________

__________

__________

Tonus

_________

__________

_________

__________

__________

__________

Trofi

_________

__________

_________

__________

__________

__________

Sensibilitas :
Nyeri

_________

Termis

_________

_________

_________

_________

________

_________

_________

________

_________

_________

_________

Taktil

_________

_________

_________

________

_________

_________

Diskriminasi

_________

_________

_________

________

_________

_________

Posisi

_________

_________

_________

________

_________

_________

Vibrasi

_________

_________

Biseps
Kanan
kanan

kiri

_________

Triseps
kanan

________

_________

_________

Radius
kiri

kanan

Ulna
kiri

kiri

Reflek fisiologik

_______

Perluasan reflek _______


Reflek silang

_______

________
________
________

________
________
________

________
________
________

________
________
________

________
________
________

________
________
________

________
________
________

Reflek patologik (sebutkan) : kanan __________________________ kiri __________________________________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--5.

ANGGOTA GERAK BAWAH


Kanan
Inspeksi : Drop foot
Palpasi :

kiri

___________

udem

kanan

__________

___________

Kontraktur

__________

Tungkai atas

kiri

___________

Warna kulit

___________

tungkai bawah

Kanan

kiri

kanan

__________
__________

kaki
kiri

kanankiri

Gerakan

_________

_________

_________

_________

_________

________

Kekuatan

_________

_________

_________

_________

_________

________

Tonus

_________

_________

_________

_________

_________

________

Trofi

_________

_________

_________

_________

_________

________

_________

_________

Sensibilitas :
Nyeri

_________

_________

________

_________

Termis

_________

_________

_________

_________

________

_________

Taktil

_________

_________

_________

_________

________

_________

Diskriminasi

_________

_________

_________

_________

________

_________

Posisi

_________

_________

_________

_________

________

_________

Vibrasi

_________

_________

_________

_________

________

_________

Patela

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek fisiologik

______________

_______________

_____________

______________

Perluasan reflek

______________

_______________

_____________

______________

Reflek silang ______________

________________

_____________

______________

Reflek patologik :
Kanan
Babinski
Chaddock

kiri

__________
__________

Oppenheim __________
Gordon
Schaeffer

___________

___________
___________

__________
__________

Tes OConnel
Tes Patrik

Bing

kiri
_____________

_____________

Rossolimo

_____________

____________

____________

____________

Mendel-Bechterew _____________

____________

___________
kiri

_________
_________

Gonda

___________

Kanan
Tes Lasegue

kanan

____________

____________

_________

____________

____________

kanan

kiri

tes Brudzinski II

___________

___________

tes Guillain

___________

____________

tes Edelmann

___________

____________

tes Kernig

___________

____________

Kontra Patrik

_________

Tes Gaenslen

_________

____________

klonus paha

___________

____________

Tes Homan

_________

____________

klonus kaki

___________

____________

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan :


Cara berjalan _____________________________
Ataksia

tes Romberg

_________________________________

________________________

disdiadokhokinesis

________________________
Rebound fenomen _________________________

nistagmus

________________________

Dismetri : tes telunjuk hidung ________________________________

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--6.

Tes hidung telunjuk hidung _______________________ tes telunjuk - telunjuk _____________


Gerakan abnormal
Fungsi vegetatif :
Miksi :

inkontinensia urine _________,

retensio urine _________, anuria __________, poliuria _________,

Defekasi :

inkontinensia alvi ___________, retensio alvi

_________,

ereksi

__________
RESUME PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinik

Diagnosis Topik

Diagnosis Etiologik

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS
Death

Disease

Disability

Discomfort

Dissatisfaction :
LAMPIRAN :

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--7.

STATUS INI TIDAK BOLEH HILANG, SEBAGAI

--STATUS UJIAN BAGIAN SARAF--8.