CLAVUSSEL

MANUAL DE ESTUDIO

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INDICE
CLAVUSSEL ANTIBITICO BETA-LACTMICO LAS BETALACTAMASAS SON RESPONSABLES DE LA RESISTENCIA DE MUCHAS BACTERIAS A LOS ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS. MECANISMO DE ACCIN INHIBIDORES DE LAS BETA-LACTAMASAS (INHIBIDORES SUICIDAS) EFECTOS NOCIVOS REACCIONES ADVERSAS ALERGIA/HIPERSENSIBILIDAD ANTIBITICOS B-LACTMICOS. CARACTERSTICAS COMUNES: CLASES DE BETALACTMICOS: AMOXICILINA FARMACOCINTICA INDICACIONES.- DOSIS PROMEDIO: INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASAS.- MECANISMO DE ACCIN: ACIDO CLAVULNICO: FARINGITIS ETIOLOGA TRANSMISIN FARINGITIS AGUDA BACTERIANA SNTOMAS TRATAMIENTO INFLUENZA POR VIRUS FARINGITIS CRNICA BACTERIANA TRATAMIENTO OTITIS MEDIA AGUDA QU ES? SIGNOS Y SNTOMAS: TRATAMIENTO ATB DE LA OMA QU SUCEDE SI EL TMPANO SE ROMPE? QU SE PUEDE HACER PARA PREVENIR UNA INFECCIN EN EL ODO? AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION DOSIFICACIN EN PACIENTES CON FUNCIN RENAL NORMAL: 2 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 14 16 18 18 19 20 20

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20 21 22 23 DOSIFICACIN EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. SOBREDOSIS GLOSARIO BIBLIOGRAFA

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Fig. N 1 Imagen de clavussel.

Antibitico Beta-Lactmico Amigdalitis Otitis Amoxicilina + Acido Clavulnico

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CLAVUSSEL Antibitico beta-lactmico

Las betalactamasas son responsables de la resistencia de muchas bacterias a los antibioticos betalactamicos. El acido clavulanico fue aislado del Streptomyces clavuligerus. Su estructura qumica es similar a otros betalactamicos, con la diferencia que la actividad antibacteriana es casi nula: no obstante, es un potente inhibidor de las betalactamasas.

Mecanismo de accin
Los antibiticos -lactmicos son bactericidas, y actan inhibiendo la sntesis de la barrera de peptidoglicanos de la pared celular bacteriana. La barrera de peptidoglicanos es importante para la integridad estructural de la pared celular, especialmente para los microorganismos Gram positivos. El paso final de la sntesis de los peptidoglicanos, la transpeptidacin, se facilita por unas transpeptidasas conocidas como "penicillin binding proteins" (PBPs, protenas de anclaje de penicilinas). Los -lactmicos son anlogos de la D-alanil-D-alanina, el aminocido terminal de las subunidades peptdicas precursoras de la barrera peptidoglicana que se est formando. La similitud estructural que existe entre los antibiticos -lactmicos y la D-alanil-D-alanina facilita su anclaje al sitio activo de las PBPs. El ncleo lactmico de la molcula se une irreversiblemente al PBP. Esta unin irreversible evita el paso final (la transpeptidacin) de la formacin de la barrera de peptidoglicanos, interrumpiendo la sntesis de la pared celular. Es posible, adems, que la inhibicin de los PBPs (mediante dicha unin irreversible), haga tambin que se activen enzimas autolticos de la pared celular bacteriana.

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Fig. N 2 Mecanismo de accin de los antibiticos.

Inhibidores de las Beta-lactamasas (inhibidores suicidas)

Ninguna actividad antimicrobiana, se administran conjuntamente con los antibiticos beta-lactmicos. Su propsito nico es prevenir la inactivacin de los antibiticos beta-lactmicos por beta-lactamasas ya que se unen irreversiblemente a stas y no tiene afinidad por PBP's. Las beta lactamasas son enzimas producidas por las bacterias que les da la habilidad de ser resistentes a la accin de los antibiticos betalactmicos (mecanismo de resistencia bacteriana). cido clavulnico (Clavuronato) tazobactam sulbactam

Efectos nocivos Reacciones adversas

Las reacciones adversas ms comunes (RAMC) con los antibiticos -lactmicos incluyen: diarrea (amx. + c. clav.), nusea, erupcin, urticaria, superinfeccin (incluye la candidiasis). RAMCs infrecuentes seran: fiebre, vmitos, eritema, dermatitis, angioedema, colitis pseudomembranosa. El dolor y la inflamacin en el sitio de la inyeccin es tambin comn en los antibiticos betalactmicos adminitrados parenteralmente.
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Alergia/Hipersensibilidad
Alergia: Las reacciones a cualquier antibitico beta-lactmico pueden darse hasta en un 10% de los pacientes que reciben la sustancia. Aproximadamente, el 5% de los pacientes tratados con Beta-lactmicos son alrgicos a stas, y de ese 5%, un 10% tambin lo son a las cefalosporinas. Anafilaxis: Suele darse en aproximadamente un 0.01% de los pacientes (Rossi, 2004). Hay quizs una sensibilidad cruzada del 5-10% entre los derivados de la penicilina, las cefalosporinas y los carbapenems; pero varios investigadores ya han conseguido minimizarla. Sin embargo, el riesgo de la reactividad cruzada es suficiente para contraindicar antibiticos betalactmicos en pacientes con una historia de reacciones alrgicas severas (urticaria, anafilaxis, nefritis intersticial) a cualquier antibitico betalactmico. Generalmente las alergias son producidas por la unin del beta-lactmico (hapteno) a macromolculas endgenas (carriers), para forma lo que se denomina un "inmungeno". El complejo betalactmico-protena endgena, a diferencia del betalactmico aislado, es capaz de generar una respuesta inmunitaria.

Antibiticos B-lactmicos.

Caractersticas comunes:
Estructural: Poseen un anillo B-lactmico Funcional: El mecanismo de accin Inhiben la sntesis de Peptidoglicano, en la pared de la bacteria, provocando lisis.

Clases de Betalactmicos:

Amoxicilina
Antibitico semisinttico amplio espectro bactericida Susceptible a degradacin por las B-lactamasas

Farmacocintica
Absorcin por va oral: excelente, entre 75 al 90% Concentracin mxima en plasma: 1 a 2 hrs Alimentos: NO interfieren con su absorcin =

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Unin a las protenas: 20% de amoxicilina 25% cido clav Excrecin: orina hasta 65% en forma todava activa Probenecid: retrasa la excrecin del frmaco Embarazo: contraindicada en 1er trimestre Puede ser administrada durante la lactancia Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, rash cutneo

Indicaciones.-
Vas Respiratorias Superiores e Inferiores (Streptococos pyogenes y Pneumoniae, Haemophilus Influenzae) Faringoamigdalitis, sinusitis, otitis media aguda, bronquitis aguda y crnica Infecciones de Vas Urinarias cistitis, uretritis Gonorrea Gastritis o lceras ppticas -- por Helicobacter Pylori

Dosis promedio:
En general Adultos: 500 mg cada 8 hrs por 5 a 7 das Nios: 20 a 40 mg/ Kg peso/ da repartido cada 8 hrs Gonorrea: 3 grs dosis nica la pareja

Inhibidores de Beta-lactamasas.-

Mecanismo de accin:
El producto inhibidor se liga a la B-lactamasa y la inactiva (la distrae), evitando la destruccin del antibitico B-lactmico -- es un producto suicida

Acido clavulnico:
Producido por el Streptomyces Clavuligerus Se liga a B-etalactamasas de Gram positivos y Gram negativos Buena absorcin Vas: oral parenteral Oral: con amoxicilina (Clavussel) Proporcin: 4/1 Parenteral: con ticarcilina (Timentn) Eficaz contra: estafilococos, H. Influenzae, E. Coli

MANUAL DE ESTUDIO CLAVUSSEL La faringitis aguda es un sndrome inflamatorio causado por diferentes grupos de microorganismos sobre el seguimiento y sobre el diagnstico.

Faringitis

La faringitis aguda es uno de los motivos de consulta ms frecuente de la prctica ambulatoria, representando alrededor de 200 visitas por cada 1000 pacientes al ao, esto es el doble de cualquier otra causa infecciosa . La mayor parte de las faringitis son de origen viral, su curso es autolimitado en un plazo de una semana

Etiologa
La Etiologa de las Faringitis puede ser clasificada en causas Bacterianas, Virsicas o Idiopticas. Dentro de las causas bacterianas el agente ms importante es el estreptococo Beta Hemoltico del grupo A (EBHGA) , que es responsable de 15 a 36 % de las Anginas en los nios y 5 a 17 % en Adultos1. (Tabla 2) Otros agentes bacterianos menos comunes son: Estreptococ C y G, Micoplasma, Chlamydias, Arcanobacterium Hemoliticum, Neisseria Gonorroeae, Salmonella, Treponema Pallidum, Yersinia y C.Diphteriae 1. Las causas virsicas son responsables de 30 a 60 % de las Faringitis. Son causadas por los virus del Resfro comn, Influenza, Adenovirus, Virus Epstein Barr, Coxsackie y virus de HIV. Aproximadamente 30 % son de origen desconocido 1.

ENFERMEDADES BACTERIANAS Estreptococo beta Hemoltico Streptococcus pyogenes Estreptococo C y G Gonococo C. Diphterae Arcanobacterium Micoplasma 15 a 30 % nios 5 a 10 % adultos 5% < 1% <1% <1 % < 1%

Tabla N1 Enfermedades baterianas

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ENFERMEDADES VIRALES Rinovirus Coronavirus Adenovirus Virus Herpes simple Influenza Parainfluenza Coxsackie Epstein Barr CMV 20% >5% 5% 4% 2% 2% < 1% < 1% < 1%

Tabla N2 Enfermedades virales.

Transmisin
Cuando la enfermedad es causada por la bacteria Streptococcus pyogenes, esta se dispersa por contacto directo y cercano con la persona infectada por las vas respiratorias (cuando tosen o estornudan). Contacto casual raramente resulta en transmisin. Raramente, comida contaminada, especialmente leche o productos lcteos, pueden resultar en brotes. Pacientes sin tratamiento son ms infecciosos por 2-3 semanas despus de haber sido infectados. El periodo de incubacin, el periodo despus la infeccin y antes de que muestre sntomas, es difcil de establecer ya que algunas personas no muestran ningn sntoma. Sin embargo, se cree que puede ser de 1 semana. De igual forma, el contacto directo o indirecto con alguno de los microorganismos causales, en presencia de inmunosupresion, puede causar el desarrollo de la enfermedad.

Faringitis aguda bacteriana

Es la inflamacin de las amgdalas palatinas causada por el EBGA.

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Fig. N 3 Amigdalitis bacteriana.

Sntomas
Dolor de garganta, las amgdalas se tornan blancas o rojas, hay aparicin de pus en placas sobre la superficie amigdalina, fiebre, problemas al tragar o comer (disfagia), dolor a la deglucin (odinofagia). Otros sntomas pueden incluir dolor de cabeza o dolor de estmago. Tomar lquidos calientes puede ayudar. Jugo de naranja u otras bebidas ctricas no son recomendadas para consumir, ya que los cidos en ellos pueden irritar an ms la garganta.

Tratamiento
Calmantes para la disfagia. Antiinflamatorios. Antibiticos

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Influenza por virus

Los pacientes pueden tener una faringitis usualmente no exudativa. La fiebre suele aumentar rpidamente en horas y dura alrededor de 3 das, aunque puede persistir hasta 4 a 8 das. Son comunes las mialgias en msculos de las piernas y en regin lumbar, malestar general que suele resistir ms all de 1 semana, cefaleas a veces localizadas en forma retro ocular y tiene sntomas de obstruccin nasal y rinorrea acuosa. Fig. N4.

Fig. N 4 Evolucin de la influenza.

Fig. N 4 tomado de Montalto N A 26 con modificaciones. Evolucin de los sntomas de influenza en el curso de 1 semana

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Faringitis crnica bacteriana

Tiene varias formas de repeticin: hipertrofia de amgdalas palatinas, amigdalitis de repeticin, y amigdalitis caseosa. Los grmenes se acantonan en las criptas y dan lugar a la clnica: Febrcula. Disfagia discreta. Ganglios que no disminuyen hasta un tamao normal. Astenia. Anorexia. Posible infeccin a distancia.

Tratamiento
Prevencin con penicilina y benzatina. Penicilina benzatinica a la dosis de 600,000 unidades hasta 60 libras y 1,200,000 unidades por encima de 60 libras en dosis nica. la penicilina procainica se usa a la misma dosis que la benzatinica pero por 10 das. Exresis con anestesia local, actualmente general, o con hipnosis.

OIDO NORMAL

Fig. N 5 Estructura de un odo normal.

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Otitis media aguda

Fig. N 6 Otitis media.

Qu es?
Es la infeccin aguda del odo medio que es el espacio que se encuentra detrs del tmpano. Esta infeccin es muy comn en nios de edades entre los 6 meses y los 2 aos. La mayora de los nios (70-80%) han tenido una infeccin de odo antes de haber cumplido los 6 aos. Aproximadamente un tercio de ellos presentan 3 ms episodios. El 5-10% de los nios que sufren una otitis padecen una nueva en el plazo de un mes. Las infecciones del odo frecuentemente van acompaadas u ocurren despus de un catarro comn. El otoo y el invierno son las pocas en las que ms habitualmente se presenta esta infeccin. Causas: las infecciones en el odo medio son causadas por bacterias o por virus. Las otitis no son contagiosas en s mismas, pero los resfriados que a menudo las acompaan si pueden ser transmitidos a otros nios, por ello durante los primeros das no deberan acudir a la escuela o jardn infantil_sala cuna, y hacerlo slo cuando el odo no duela, no tengan fiebre y se sientan ya bien.

Signos y sntomas:

El dolor intenso de odo es el sntoma principal y con frecuencia nocturno. Es

causado por los cambios que experimenta la presin en la parte interna del odo de su nio. Tragar, masticar o sonarse la nariz, pueden empeorar el dolor. Su hijo se lleva la mano al odo con frecuencia (es consecuencia del dolor). Fiebre (no siempre presente y ms habitual en los ms pequeos). "Zumbidos" en los odos.
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Al tocarle la oreja a su hijo le duele. Su nio suele llorar ms e inquietarse ms de lo normal. Llora especialmente en
mitad del sueo y al succionar. Adems oye menos por ese odo y esta situacin puede persistir varias semanas.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE LA OTITIS MEDIA

Tipo Otitis media aguda

Criterios diagnsticos

Inicio agudo, y, exudado del odo medio (abombamiento de membrana timpnica con escasa o nula movilidad, nivel hidroareo detrs de la membrana), y, sntomas y signos de inflamacin del odo medio: eritema de la membrana u otalgia.

Otitis media aguda persistente

persistencia de la infeccin durante el tratamiento, o, recada dentro del mes de completado el tratamiento 3 o ms episodios de otitis media en 6 meses, o 4 o ms en 1 ao fluido detrs de la membrana timpnica en ausencia de inflamacin aguda fluido persistente detrs de la timpnica intacta sin infeccin aguda membrana

Otitis media aguda recurrente Otitis exudativa media

Otitis media crnica exudativa Otitis media crnica supurada

inflamacin persistente del odo medio o mastoides otorrea recurrente o persistente a travs de la membrana timpnica perforada

Tabla N 3. Criterios diagnsticos de la otitis media.

Fuente: Ramakrishnan K, Sparks R, Berryhill W. Diagnosis and Treatment of Otitis Media. Am Fam Physician 2007;76:1650-8

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Tratamiento ATB de la OMA

ATB de eleccin 1 lnea:

ATB alternativo (alrgicos a penicilinas) azitromicina dosis nica azitromicina 5 das claritromicina cefuroxime(1) clindamicina ceftriaxona(1)

amoxicilina

2 lnea

amoxicilina/clavulnico levofloxacina(2)

Tabla 4. Tratamiento antibitico para OMA.

(1)

En pacientes con reacciones alrgicas a penicilinas, no anafilaxias. (2) No aprobada para su uso en nios.

Fuente: Ramakrishnan K, Sparks R, Berryhill W . Diagnosis and Treatment of Otitis Media. Am Fam Physician 2007;76:1650-8

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TRATAMIENTO
Nio con OMA segura leve a moderada

amoxicilina 80-90mg/kg/da, dividida c/8 hs, 5 a 7 das Fracaso a las 48-72hs: amoxicilina/clavulnico 80mg/Kg/da, dividida c/8hs, 7-10 das En >2 aos sin factores de mal pronstico: analgsicos y reevaluacin en 48hs

Nio con OMA segura y sntomas graves

amoxicilina o amoxicilina/clavulnico 80-90mg/kg/da, dividida c/8hs, 7 a 10 das Fracaso a las 48-72hs: timpanocentesis + ATB segn tincin de gram, cultivo y antibiograma

Nio con OMA probable

Leve a moderada: conducta expectante Intensa: amoxicilina o amoxicilina/clavulnico segn antecedentes Fracaso a las 48-72hs:

- si inicio tto con amoxicilina: amoxicilina/clavulnico durante 7-10 das - si inici tto con amoxicilina/clavulnico: ceftriaxona 50mg/Kg/Da, durante 3 das - segn respuesta: timpanocentesis Nio que requiere ATB, alrgico a penicilinas

Alergia no-anafilctica: cefuroxime axetil 5-10 das Anafilaxia: azitromicina o claritromicina

Tabla 5. Teraputica ATB en OMA en nios segn forma de presentacin clnica

Fuente: Consenso Nacional sobre OMA. Asociacin Espaola de Pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 66:603

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Qu sucede si el tmpano se rompe?

Si hay mucha presin detrs del tmpano, ste puede romperse. Generalmente esta lesin cicatriza por s sola. Los signos que indican la rotura del tmpano son la salida de pus (supuracin) o sangre por la entrada del odo. Una vez perforado el tmpano, desaparece el dolor, puesto que ya no existe la tensin a la que estaba sometido.

Qu se puede hacer para prevenir una infeccin en el odo?

A continuacin vamos a mencionar lo que usted puede hacer para disminuir el riesgo de que su nio contraiga una infeccin en el odo, si bien hay que tener presente, y esto es "inevitable", que existe una predisposicin personal en ciertos nios a padecer otitis, que habitualmente se hereda de los padres.

Fig. N 7 Infeccin de odo.

Lactancia. Su hijo est menos predispuesto a contraer una infeccin en el odo

cuando es alimentado con leche materna. Dle el pecho, es lo mejor.

No le d el bibern al nio mientras se encuentre acostado. Esto puede permitir

que el lquido penetre en las trompas de Eustaquio. Estos conductos conectan el odo medio con la parte posterior de la nariz. de los fumadores estn ms predispuestos a contraer infecciones en los odos.

Aleje a su nio de las personas que fuman. Los nios que permanecen alrededor Aydele a tener una buena higiene nasal: sonarse con frecuencia y suavidad, si se
tiene mucosidad, y hacer lavados nasales con suero fisiolgico, ayuda a prevenir las otitis.

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No existe nada eficaz para evitar los catarros causados por virus (ni "defensas", ni
"vitaminas", ni los remedios caseros). Su pediatra, en el caso de otitis recurrentes, le recomendar qu tratamiento debe seguir.

No hay ninguna base para pensar que un gorro que cubra las orejas sirva para prevenir las otitis infantiles.

AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO (CLAVUSSEL)

Descripcin La asociacin amoxicilina/cido clavulnico est indicado para el tratamiento a corto plazo de las infecciones bacterianas en las siguientes localizaciones cuando se sospecha que estn causadas por cepas resistentes a amoxicilina productoras de betalactamasas. En otras situaciones, debera considerarse la amoxicilina sola. Las infecciones mixtas producidas por grmenes sensibles a amoxicilina y grmenes sensibles a la asociacin amoxicilina/cido clavulnico, productores de betalactamasas pueden ser tratadas con asociacin amoxicilina/cido clavulnico. Estas infecciones no requieren la adicin de otro antibitico estable a la accin de betalactamasas.

Infecciones del tracto respiratorio superior (incluyendo ORL), en particular

sinusitis, otitis media, amigdalitis recurrente: Estas infecciones son a menudo producidas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes. bronquitis crnicas (especialmente si se consideran graves), bronconeumona. Estas infecciones son a menudo producidas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

Infecciones del tracto respiratorio inferior, en particular exacerbaciones agudas de

Infecciones del tracto genitourinaro e infecciones abdominales, en particular

cistitis (especialmente cuando sea recurrente o complicada excluyendo prostatitis), aborto sptico, sepsis plvica o puerperal y sepsis intraabdominal, las cuales son a menudo producidas por Enterobacterias (principalmente Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus spp. y Enterococcus spp.)

Infecciones de la piel y tejidos blandos, en particular celulitis, mordeduras de

animales y abscesos dentales con celulitis diseminada que son a menudo producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Bacteroides spp. Algunas cepas de estos grmenes producen beta-lactamasas, lo cual hace que no sean sensibles a amoxicilina sola.

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POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION

El rgimen posolgico depende de la edad, peso y funcin renal del paciente, as como de la gravedad de la infeccin. La duracin del tratamiento debe ser apropiada para la infeccin y no debera sobrepasar 14 das sin efectuar una revisin.

Dosificacin en pacientes con funcin renal normal: Via: Oral Nios:< 40 kg Basada en Amoxicilina 20-40mg/kg/dia div en cada 8 horas Nios > 40kg y adultos 250-500mg cada 8 horas

Dosificacin en pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal retrasa la excrecin de los principios activos presentes en la especialidad, debiendo reajustarse la dosis total diaria y el ritmo de administracin de asociacin amoxicilina/cido clavulnico de acuerdo con el siguiente esquema de dosificacin. Los ajustes de dosis estn basados en la dosis mxima para amoxicilina. Aclaramiento de creatinina >30 ml/min y aclaramiento de creatinina 10-30 ml/min. Adultos (slo sobres y comprimidos de 500/125 mg): 1 comprimido o sobre de 500/125 mg cada 12 horas. Nios: 15/3,75 mg/kg (empleando suspensin o sobres) 15/1,88 mg/kg (empleando gotas peditricas) cada 12 horas. Aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min. Adultos. 500/125 mg cada 24 horas. Nios: 15/3,75 mg/kg (empleando suspensin o sobres) 15/1,88 mg/kg (empleando gotas peditricas) cada 24 horas. Pacientes sometidos a hemodilisis: Los ajustes posolgicos se efectan en base a la dosis mxima recomendada de amoxicilina. Adultos: 500/125 mg una vez al da, ms una dosis de 500/125 mg durante la hemodilisis, y otra dosis despus de la misma. Nios: 1513,75 mg/kg/da (empleando suspensin o sobres) o 15/1,88 mg/kg/da (empleando gotas peditricas), ms otra dosis idntica durante la hemodilisis y otra idntica al final de la misma.
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MANUAL DE ESTUDIO CLAVUSSEL Dosificacin en pacientes con insuficiencia heptica: Dosifcar con precaucin; controlar la funcin heptica a intervalos regulares. Existen hasta el momento pocos datos para poder recomendar un rgimen de dosificacin. Ancianos: No es necesario efectuar un ajuste posolgico; se utilizarn las mismas dosis que para los adultos. Si existe insuficiencia renal, se efectuar el ajuste posolgico segn las pautas indicadas anteriormente para estos pacientes. Reacciones adversas: diarrea, nauseas, vmitos, indigestin, rash, urticaria, anafilaxis, superinfeccion por candida, ictericia

SOBREDOSIS
Los signos clnicos de intoxicacin incluyen sensibilidad neuromuscular y convulsiones si la ingestin en un periodo menor a 4 horas vaci el estomago provocando tmesis o por lavado gstrico, administre carbn activado para reducir la absorcio. La droga puede ser removida por hemodilisis

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Glosario

Tmpano: Caja timpnica o del tambor odo medio. Creatinina: Importante producto metablico que se encuentra siempre en la orina.

Valor normal: Los valores de la creatina en orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2,000 mg/da. Los resultados son altamente dependientes de la edad y de la cantidad de masa corporal magra.

Aclaramiento de creatinina: Dicese del acto de aclarar o depurar; aplquese esencialmente a la eliminacin por un rgano excretor de una determinada sustancia en la sangre.

Peptidoglicanos: es una malla rgida por unas cadenas lineales de polisacridos(similares a una soga) que estn unidas a travs de ppticos.

Enzimas autoltico: propias enzimas que lisan o destruyen a la pared de la bacteria.

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Bibliografa

Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guidelines: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134 (1 suppl): S4-S23 van Balen FAM, et al. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003; 327: 1201-3.

Consenso Nacional sobre OMA. Asociacin Espaola de Pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 66:603 En Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed 2005. Chapter 51 Alan Bisno; Pharyngitis, page 753. Maria L. Alcaide, MDa,b, Alan L. Bisno, MDPharyngitis and Epiglottitis Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 449469 Neuner J Diagnosis and Management of adults with Pharyngitis Ann Int Med 2003;139:113. Mc lsaac W Empirical validation of guidelines for the management of Pharyngitis in children and adults JAMA 2004;291:1587 Bacterias gram positivas : http://es.wikipedia.org/wikihttp://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria_Gram_positi va/Bacteria_Gram_positiva

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