Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS 2011

STATUS ORANG SAKIT


I.ANAMNESA PRIBADI
Nama Jenis kelamin Umur Suku/Bangsa Agama Alamat : Nn. Y : Perempuan : 12 th : Batak : Kristen : Jl. Lk 11 Belawan

Tanggal Masuk : 25 0ktober 2011

II.ANAMNESA PENYAKIT
a. Keluhan Utama b. Telaah : Keluar cairan dari telinga kiri : Hal ini telah dialami os sejak 3 minggu SMRS. Awalnya os adalah

kiriman dari RS Marta Friska dan telah di operasi craniotomy a/i abses cerebri. Cairan yang keluar dari telinga kiri berwarna kuning, berbau, dan terjadi secara terus-menerus dan pasien juga mengeluh sakit kepala, pendengaran berkurang (+), batuk (-), demam (-), riwayat telinga dikorek (+), riwayat keluar darah (-). RPT RPO : Tidak jelas. : Tidak jelas.

A. HIDUNG
Cairan encer kental : (-) Darah,Nanah Berbau Tumpat : (-) : (-) : (-)

LAPORAN KASUS 2011


Penciuman Sakit Gatal Bersin-bersin :N ; (-) : (-) : (-)

B. TELINGA
KANAN Cairan encer kental Berbau Gatal Dikorek Sakit Bengkak Pendengaran Mengunyah sakit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) :N : (-) KIRI (+) (+) (-) (+) (-) (-) Berkurang (-)

C. KERONGKONGAN
Sakit leher Sakit menelan Seperti ada dahak Terasa sakit Gatal Lendir Berbunyi : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

ANAMNESA PENYAKIT
Asma Kulit gatal Migren : (-)

Alergi hidung : (-) : (-) : (-)

LAPORAN KASUS 2011 ANAMNESA UMUM


Demam Batuk Pilek Sering minum obat : (-) : (-) : (-) : (-)

B.PEMERIKSAAN UMUM
Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Abdomen Genitalia Ekstremitas : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Telinga kiri berair : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

C.STATUS LOKALISATA
TELINGA Daun telinga Bentuk Bisul : : normal (-) normal (-) KANAN KIRI

LAPORAN KASUS 2011


Luka Cairan : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Fistel congenital: Tumor/Kista :

Pemeriksaan Aurikuler Benjolan Fistel Luka Nanah Darah Granulasi Nyeri Tekan : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Liang telinga Luas Benjolan Cairan Encer Nanah Darah Serumen Granulasi Polip Fistel Tumor Nyeri Tekan Hiperemis : : : : : : : : : : : : : Normal (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal (-) (-) (+) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

LAPORAN KASUS 2011


Membran Tympani Bentuk Warna : : Normal Putih mutiara (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal (-) (+) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

Reflek cahaya : Atrofi Pengapuran Perforasi Retraksi Granulasi Polip : : : : : :

Tes Pendengaran Penala 64 Hz

kanan :Tidak dilakukan pemeriksaan

kiri Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan (-) Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan (-) Lateralisasi kea rah yang sakit

Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 1024 Hz : (+)

Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes berbisik Tes Rinne Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan : (+)

:Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach :Sama dengan pemeriksa

HIDUNG Bentuk Luka Cairan Krusta : Normal : (-) : (-) : (-)

LAPORAN KASUS 2011


Bisul Fraktur : (-) : (-)

Rhinoskopi anterior Kavum nasi Selaput lendir Warna Permukaan Konka inferior Konka inferior Konka superior : : : : : : :

Kanan Normal DBN merah muda Normal Normal Normal SDN

Kiri Normal DBN merah muda Normal Normal Normal SDN

Septum Nasi Deviasi Abses Krusta Tumor Korpus alienum : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Rhinoskopi Posterior Kavum nasi Khoana Konka media Meatus nasi Septum nasi Polip nasal drip Tuba eustachius Fosa roascrunuller Adenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUS 2011


Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus Paranasal Nyeri tekan :

Sinus maksilaris (-) (-) (-)

sinus frontalis (-) (-) (-)

Transluminasi : Ro-Foto :

MULUT Bibir Gigi Lidah Bentuk Selaput Luka :Normal : (-) : (-) Caries : (+) Bentuk Luka :Normal : (-)

Pallatum molle Faring Selaput lendir : (-) Luka : (-) Bentuk Warna Uvula Gerakan : Normal : Normal : Normal : Normal

LAPORAN KASUS 2011


Tonsil Permukaan Besar Selaput Sikatrik Plika anterior Perlengketan Kripta Lakuna : Normal :T0-T0 : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) :Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan Selaput Tonjolan : (-) : (-)

Laringoskopi Indirek Pangkal lidah Tonsil lidah Vallekula Epiglotis Bentuk Warna Luka Beslag

: Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Aritenoid Plika ventrikuli Warna Luka Benjolan

: Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Plika vokalis Bentuk Warna Luka Beslag : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

LAPORAN KASUS 2011


Gerakan Tumor : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Sinus piriformis Trakea

IV.LABORATORIUM
DARAH RUTIN HB Leukosit Ht : 10,8 g/dl : 8.300/mm3 : 33%

Trombosit : 415.000/mm3

KGD Ad Random : 141 mg/dl

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN dari marta friska tgl 22 oktober 2011: cenderung pada tanda- tanda abses cerebri kiri dan tampak gambaran abses cerebri pada daerah temporal kiri dan abses subkutaneus pada daerah temporooccipital kiri.

VI. DIAGNOSA BANDING


Otitis Media Supuratif Kronik Auris Sinistra Otitis media serosa kronik Auris Sinistra Otitis Eksterna difusa Auris Sinistra

VI.DIAGNOSA SEMENTARA
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Malignant Sinistra

LAPORAN KASUS 2011

VII.FOLLOW UP
25 & 26 Oktober 2011 S : nyeri kepala (+), demam (-) O: sensorium : Composmentis TD HR RR Temp :120-130/70-80 mmhg :80-100x/i :16-20x/i :36,5-37c

A: Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra P: Th/ o o o o o : IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam Inj.Ranitidin amp/8 jam As.Mefenamat 3x500 mg (K/P)

Tgl 25 oktober 2011 hasil darah rutin: Hb :10,8 leukosit :8300 Ht :32,9% trombosit : 415.000

27 Oktober 2011 S : Kejang (+), demam (+) O : Sensorium : Composmentis TD HR RR Temp :120/80 mmhg :100x/i :20x/i :39c

A : Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra P :Th/ o o o : IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam

10

LAPORAN KASUS 2011


o o o Inj.Ranitidin amp/8 jam Inj.Diazepam amp (K/P) Inj.Novalgin amp/ (K/P)

Rencana : kultur & foto thorak Konsul bedah syaraf 28-30 Oktober 2011 S : Kejang (+), demam (+) O : Sensorium : Composmentis TD HR RR Temp :120-130/70-80 mmhg :80-100x/i :16-20x/i :36,5-39.5c

A : Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra P :Th/ o o o o o o : IVFD RL 20 gtt/i Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam Inj.Ranitidin amp/8 jam Inj.Diazepam amp (K/P) Inj.Novalgin amp/ (K/P)

31 Oktober 2011 Pasien dijadwalkan untuk operasi mastoidektomi sinistra dan craniotomy Laporan Operasi: o o o o o o Paien ditidurkan di meja operasi dangan ett dan infuse terpasang Desinfeksi pada lapangan operasi belakang telinga kiri Lapangan operasi di infiltrasi dengan pehakain 1: 200.000 Dilakukan insisi 2 cm dari telinga kiri, dibebaskan sampai terlihat periosteum Dilakukan pengeboran pada segitiga meatus anterior, terlihat fess,dan jaringan di cavum nasi Dilakukan meatoplasti, cavum nasi di tampon lalu dilakukan jahitan lapis demi lapis.

11

LAPORAN KASUS 2011

Therapy post op : Rl 20 gtt/i Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj gentamicin 80mg/12jam Inj metronidazole 500mg/8jam Inj transamin 500mg/8 jam Inj ketorolac 30 mg/8jam Inj ranitidine 50 mg/8jam

01 november 2011 A : post matoidektomi + Craniotomy a/i mastoiditis + abses cerebri P :Th/ o o o o o : IVFD RL 20 gtt/i Inj meropenam 1gr/8jam Inj ketorolac amp /12jam Inj.Ranitidin 1 amp/8 jam Inj transamin 1 amp/12 jam S : stabil O : Sensorium : Composmentis TD HR RR Temp :120/80 mmhg :80x/i :16x/i :36,5c

12