Cincia& Sade Coletiva

ISSN 1413-8123 verso impressa

Cinc. sade coletiva v.12 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2007

ARTIGO ARTICLE

Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construo do conhecimento em Sade Coletiva?

Can the vulnerability concept support the construction of knowledge in collective health care?

Alba Idaly Muoz SnchezI; Maria Rita BertolozziII

I

Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar 419, Consolao. 05403-000 So Paulo SP. edualla@yahoo.com II Universidade de So Paulo

RESUMO O termo vulnerabilidade tem sido usado freqentemente na literatura cientfica, especialmente aps a dcada de 80, em vrios estudos epidemiolgicos, principalmente focalizado para a perspectiva de risco. Este artigo tem por objetivo apresentar uma reviso sobre o conceito de vulnerabilidade, a partir de um estudo sistemtico em peridicos de circulao nacional e internacional, para subsidiar o conhecimento e a prtica da Sade Coletiva. Apresenta, ainda, como no Brasil esse conceito tem sido revisitado, incorporando questes que sustentam a dimenso estrutural da realidade, articulando-a s necessidades que emanam do plano singular, que se refere aos usurios de sade/pacientes e suas respectivas famlias. A importncia de se estudar o conceito de vulnerabilidade reside no fato de que pode embasar as prticas de sade, neste caso de Sade Coletiva,

integrando os planos relativos aos indivduos, aos programas e s polticas de sade. Palavras-chave: Vulnerabilidade, Sade coletiva, Fatores de risco

ABSTRACT The term vulnerability has been frequently used in scientific literature, especially after the 80's, in some epidemiologic studies, mainly focusing the risk perspective. The purpose of this article is to review the vulnerability concept through a systematic study of national and international circulation newspapers, to support knowledge and practices in the collective health care field. Furthermore, it indicates how this concept has been revisited in studies conducted in Brazil, mentioning issues which support the structural dimension of reality, linking them to the needs of a program for patients, health care users and their families. It is important to study the vulnerability concept due to the fact that an understanding of this concept will contribute to support the delivery of care, of collective health care including individual health care programs and health care policies. Key words: Vulnerability, Public health, Risk factors

Aproximaes ao conceito de vulnerabilidade

O termo vulnerabilidade tem sido bastante empregado nos ltimos anos, expressando distintas perspectivas de interpretao. Wisner1 analisa o conceito sob a perspectiva da vulnerabilidade que as pessoas/populaes podem apresentar em caso de exposio a acidentes extensivos, como terremotos. O autor aponta que a vulnerabilidade e a capacidade so lados de um mesmo processo, pois a primeira est intimamente relacionada capacidade de luta e de recuperao que o indivduo pode apresentar. Argumenta, ainda, que o nvel socioeconmico, a ocupao e a nacionalidade tambm se relacionam a esse processo, pois repercutem sobre o acesso informao, aos servios e disponibilidade de recursos para a recuperao, os quais, por sua vez, potencializam ou diminuem a vulnerabilidade. Dilley e Boudreau2 empregam o termo na rea de nutrio, definindo-o como a possibilidade de sofrer danos e a capacidade para o seu enfrentamento. Nessa abordagem, defende-se a necessidade de se identificar: quem, por que e em que nvel os grupos so vulnerveis.

Numa outra perspectiva, Kalipeni3 aponta que Watts e Bohle, em 1993, propuseram uma estrutura tripartite para constituir uma teoria sobre a vulnerabilidade, que consiste em entitlement, empowerment e poltica econmica. A vulnerabilidade definida na interseco desses trs poderes, sendo que entitlement refere-se ao direito das pessoas; empowerment, o empoderamento, que se refere sua participao poltica e institucional; e a poltica econmica, se refere organizao estrutural-histrica da sociedade e suas decorrncias. Desse modo, a vulnerabilidade s doenas e situaes adversas da vida distribui-se de maneira diferente segundo os indivduos, regies e grupos sociais e relaciona-se com a pobreza, com as crises econmicas e com o nvel educacional. Ao multifatorializar a vulnerabilidade, acrescenta, ainda, que a vulnerabilidade depende do local e do clima, restringindo-se, portanto, dimenso geogrfica 3. Especificamente na rea da sade, o quadro analtico da vulnerabilidade emerge no comeo da dcada 80, como possibilidade de interpretao epidemia da AIDS, na perspectiva de reconceituar a tendncia individualizante da doena. Assim, Delor e Hubert4 apresentam uma matriz heurstica, construda a partir de pesquisa realizada com pessoas portadoras do HIV/AIDS, na Blgica, em 1997. Os resultados da investigao so analisados sob trs dimenses: trajetria social, interao e contexto social. A trajetria social refere-se s diferentes etapas que as pessoas atravessam no curso da vida, assim como as condutas assumidas nesse curso. A dimenso relativa interao refere-se relao entre os indivduos e o contexto social e incorpora os fatores econmicos, polticos e culturais, numa dada sociedade, assim como as vrias maneiras de atuao e de relao entre os indivduos. Esses nveis podem ser analisados desde dois ngulos, objetiva e subjetivamente (o que os autores denominam como dimenso scio-simblica). A anlise final que se apresenta prope a construo de processos de identidade e de vulnerabilidade dos indivduos estudados. Nessa mesma linha, Mann et al.5, no livro "Aids no mundo", apresentam uma metodologia para avaliar a vulnerabilidade infeco pelo HIV e AIDS. Segundo os autores, o comportamento individual o determinante final da vulnerabilidade infeco, o que justifica focalizar aes no indivduo, embora isto no seja suficiente para o controle da epidemia. Deste modo, importante considerar outros fatores que podem influenciar tal controle no mbito individual. Propem uma estrutura de anlise que incorpora o comportamento individual, o mbito coletivo e o social. O primeiro refere-se auto-avaliao, atravs de perguntas, para se verificar o conhecimento, os comportamentos, o status social e o acesso informao, avaliando-se como pode ocorrer a transmisso da doena. A vulnerabilidade coletiva refere-se avaliao da capacidade estrutural e funcional dos programas de controle da epidemia e a vulnerabilidade social consiste na avaliao das realidades sociais atravs de indicadores do Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas. Finalmente, os autores propem a aplicao de um sistema de escores, que classificam a vulnerabilidade como alta, mdia e baixa. Nessa

perspectiva, enfatizam a necessidade de que os indivduos se responsabilizem pela preveno da doena, imputando aos mesmos essa tarefa. Segundo Paris6, o modelo original, proposto por Mann et al.5, apresenta-se impregnado da tradio norte-americana de pesquisa social, ao focalizar o mbito individual segundo aspectos comportamentais e cognitivos. Paris6 apresenta um estudo sobre vulnerabilidade Aids, numa perspectiva psicossocial, a partir da populao de mulheres acometidas. Apresenta uma decodificao do conceito em: vulnerabilidade relacionada aos fatores estruturais da sociedade, que se refere desigualdade de renda, educao e de acesso servios; vulnerabilidade relacionada aos aspectos fisiolgicos e decorrentes das relaes de gnero na sociedade e a vulnerabilidade na esfera da significao, que integra o conceito de risco e a maneira como se expressa, no imaginrio social, alm de seus diferentes significados atravs da histria. Na tentativa de ampliar o conceito proposto por Mann et al.5, Ayres et al.7, no Brasil, apontam que o modelo de vulnerabilidade est conformado por trs planos interdependentes de determinao e, conseqentemente, de apreenso da maior ou da menor vulnerabilidade do indivduo e da coletividade. O olhar do autor busca a compreenso do comportamento pessoal ou a vulnerabilidade individual, do contexto social ou vulnerabilidade social e do programa de combate doena, no caso a AIDS, ou vulnerabilidade programtica. O significado do termo vulnerabilidade, nesse caso, refere-se chance de exposio das pessoas ao adoecimento, como resultante de um conjunto de aspectos que ainda que se refiram imediatamente ao indivduo, o recoloca na perspectiva da duplaface, ou seja, o indivduo e sua relao com o coletivo. Explicando melhor, o indivduo no prescinde do coletivo: h relao intrnseca entre os mesmos. Alm disso, o autor prope que a interpretao da vulnerabilidade incorpore, necessariamente, o contexto como lcus de vulnerabilidade, o que pode acarretar maior suscetibilidade infeco e ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para a proteo das pessoas contra as enfermidades 7. O marco conceitual que prope o autor difere do marco inicial proposto por Mann et al.5, pois Ayres et al.7 no enfatiza excessivamente a vulnerabilidade determinao individual. Para esse autor, a unidade analtica est constituda no indivduo-coletivo. Nessa perspectiva, prope a sua operacionalizao atravs da Vulnerabilidade Individual, que se refere ao grau e qualidade da informao que os indivduos dispem sobre os problemas de sade, sua elaborao e aplicao na prtica; a Vulnerabilidade Social, que avalia a obteno das informaes, o acesso aos meios de comunicao, a disponibilidade de recursos cognitivos e materiais, o poder de participar de decises polticas e em instituies; e a Vulnerabilidade Programtica, que consiste na avaliao dos

programas para responder ao controle de enfermidades, alm do grau e qualidade de compromisso das instituies, dos recursos, da gerncia e do monitoramento dos programas nos diferentes nveis de ateno7. Cada um desses planos pode ser tomado como referncia para interpretar-se tambm outros agravos, alm da AIDS. Essa abordagem pode ampliar a atuao em sade e gerar reflexes que podem ser teis para a formulao de polticas de sade a partir das necessidades da coletividade. Nesse sentido, o modelo prope construir polticas voltadas s necessidades dos seres humanos, trabalhar com as comunidades e realizar diagnsticos sobre as condies dos grupos sociais, de maneira participativa, assim como a redefinio dos objetos de interveno e a anlise crtica das prticas de sade para a sua reconstruo orientada s necessidades dos indivduos e da coletividade. Entende-se, portanto, a partir dessa ltima perspectiva apresentada, o conceito de vulnerabilidade como um convite para renovar as prticas de sade como prticas sociais e histricas, atravs do trabalho com diferentes setores da sociedade e da transdisciplinaridade. Isso permite o repensar sobre as prticas, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, que promovam impacto nos perfis epidemiolgicos 8. Este ltimo conceito de vulnerabilidade traz implcita, ainda, a interveno e exige a adoo de um marco referencial diverso do utilizado historicamente pela Epidemiologia Clssica. Desse modo, a vulnerabilidade no nega o modelo biolgico tradicional, muito pelo contrrio, o reconhece, mas busca super-lo. Vale lembrar que o modelo privilegia, como unidade analtica, o plano do coletivo, e que a estrutura marcada por um referencial tico-filosfico, que busca a interpretao crtica dos dados. Essa perspectiva analtica amplia o horizonte para alm da abordagem que se restringe responsabilidade individual, que empregada, tradicionalmente, em vrios estudos que analisam o papel da pessoa na trama da causalidade. Ademais, incorpora o trabalho participante com a populao, de maneira a contribuir para que esta seja "sujeito de sua vida"9. Outros autores tambm tm feito uso do conceito de vulnerabilidade para a explicao de certos processos, como Palma e Mattos10, que definem o conceito de vulnerabilidade social, relacionando-o a processos de excluso, discriminao ou enfraquecimento dos grupos sociais e sua capacidade de reao. necessrio destacar que essa abordagem muito similar proposta conceitual de Ayres, pois envolve aspectos que dizem respeito dimenso estrutural, quando os autores se reportam aos processos de excluso social, e relativos s dimenses particular e singular, quando fazem meno capacidade de

reao dos indivduos/grupos sociais, para o enfrentamento da doena. Especificamente em relao operacionalizao do conceito de vulnerabilidade, Figueiredo e Ayres11 apresentam um processo de interveno comunitria para a reduo da vulnerabilidade de mulheres s doenas de transmisso sexual, numa favela de So Paulo. Os autores verificaram que as estratgias que respondiam s necessidades e interesses da comunidade, alm daquelas que respondiam s representaes sobre essas enfermidades, tiveram sucesso, o que mostra a importncia de se aproximar populao e conhecer suas necessidades, j que a partir dela que se podem encontrar alternativas de interveno s vulnerabilidades. Com o intuito de analisar o curso da epidemia da AIDS, nos ltimos dez anos, Paiva et al.9 discutem a necessidade de superao das noes de "grupo de risco" e de "comportamentos de risco" em relao doena. Os autores mostram as importantes contribuies que os trabalhos, sob a tica da vulnerabilidade, tm aportado em relao educao e sade. Alguns destaques que os autores apontam so o trabalho junto populao, fomentando a solidariedade, atravs de processo mtuo de aprendizagem entre os profissionais de sade e a populao.

Um exemplo de operacionalizao do conceito de vulnerabilidade

Partindo-se do conceito de vulnerabilidade proposto por Ayres8 e aliceradas na interpretao da sade-doena como processo social, Muoz Snchez e Bertolozzi 12 analisaram como se processava a vulnerabilidade tuberculose, num grupo de estudantes universitrios. Com base em critrios da Sociedade Americana Torcica e do Centro para o Controle de Doenas (CDC)13, as autoras construram uma matriz, utilizando categorias e definindo escores de vulnerabilidade: mdia e alta. As categorias utilizadas foram: meno contato com portadores de tuberculose, procedncia de pases e/ou de regies do Brasil com taxas de tuberculose maiores que 30, uso de drogas e dormir em local com mais de trs pessoas. Essas categorias foram analisadas em conjunto com outras, que se referem vulnerabilidade individual e social, verificando-se tambm como fundamentais a situao de empregabilidade dos pais e dos prprios alunos, o acesso informao, as crenas religiosas, as possibilidades de aces so ao lazer, dentre outras, que minimizam ou potencializam a vulnerabilidade tuberculose. No mesmo estudo, Muoz Snches e Bertolozzi12 analisaram a Vulnerabilidade Programtica, com relao unidade de sade que era referncia para o grupo de alunos estudados. Verificouse que a dificuldade de acesso ao servio de sade se constituiu como importante marcador de vulnerabilidade.

Algumas questes que podem apoiar as prticas de Sade Coletiva

O modelo de vulnerabilidade que interliga os aspectos individuais, sociais e programticos reconhece a determinao social da doena e se coloca como um convite para renovar as prticas de sade, como prticas sociais e histricas, envolvendo diferentes setores da sociedade. Assim, mister superar estudos que restringem as anlises perspectiva da multifatorialidade e ocultam a complexidade das verdadeiras causas da doena. A Teoria da Determinao Social apreende a sade-doena como uma sntese do conjunto de determinaes e que acaba por resultar em riscos ou potencialidades, que se evidenciam em perfis ou padres sade-doena. Deste modo, essa Teoria analisa como, em ltima instncia, os fatores estruturais esto vinculados emergncia de processos sadedoena, diferentes na sua expresso, de acordo com a insero de classe dos indivduos 14. A abordagem na perspectiva da determinao social da sadedoena e que o modelo de vulnerabilidade apresentado incorpora 12 aponta para a necessidade da transdisciplinaridade, o que fundamental quando se trata de problemas ou de necessidades de sade, na medida em que a complexidade do objeto da sade requer diferentes aportes tericometodolgicos, sob pena de reduzir as aes a "tarefas" pontuais, de carter emergencial, que no modificam a estrutura da teia de causalidade. Vale enfatizar que a interpretao da sade-doena, alm de se apoiar nos processos de produo e de reproduo social, no deve descolar-se da dimenso subjetiva, que diz respeito s representaes/significados que os indivduos atribuem a fatos e vida em si, o que acaba por refletir-se nos comportamentos e atitudes das pessoas. Assim, a vulnerabilidade deve levar em conta a dimenso relativa ao indivduo e o local social por ele ocupado. Ao propor outras perspectivas de abordagem, como a programtica e a social, permite a integralizao da anlise da situao de sade e de diferentes possibilidades de interveno, sempre contemplando a participao dos indivduos. Para intervir em situaes de vulnerabilidade imperativo o desenvolvimento de aes que envolvam "resposta social" que, segundo Ayres et al.7, diz respeito participao ativa da populao na procura solidria de estratgias passveis de execuo e de encaminhamento/equacionamento de problemas e de necessidades de sade.

Consideraes finais

Verifica-se que a vulnerabilidade supera o marco do conceito de risco, tradicionalmente empregado no mbito da Epidemiologia Clssica, pois este, segundo Ayres8, designa "[...] chances probabilsticas de susceptibilidade, atribuveis a um indivduo qualquer de grupos populacionais particularizados, delimitados em funo da exposibilidade a agentes (agressores ou protetores) de interesse tcnico ou cientfico". Assim, em sade tm-se utilizado o conceito de "risco" como instrumento de carter probabilstico para orientar as atividades de interveno em sade, o que suscitou a Ayres15 alertar sobre a necessidade de revisitar a relao entre risco e intervenes em sade, salientando que os "objetos" em sade so sujeitos e apontando nas limitaes desse conceito o seu carter "objetivista" e "analtico-discriminativo". J o conceito de Vulnerabilidade, novo, em processo de construo, supera o carter individualizante e probabilstico do clssico conceito de "risco", ao apontar a vulnerabilidade como um conjunto de aspectos que vo alm do individual, abrangendo aspectos coletivos, contextuais, que levam suscetibilidade a doenas ou agravos. Esse conceito tambm leva em conta aspectos que dizem respeito disponibilidade ou a carncia de recursos destinados proteo das pessoas. A Sade Coletiva pode amplamente valer-se dessa ltima perspectiva apresentada, o que permite um avano nas alternativas concretas de interveno. Coloca-se como potencial instrumento para a transformao das prticas de sade. As possibilidades de leitura das necessidades dos indivduos, a partir do conceito ampliado de vulnerabilidade, coloca Sade Coletiva, na medida em que incorpora prticas cuja essncia o cuidado ao indivduo-coletivo, a possibilidade de apoiar os sujeitos sociais no que diz respeito aos seus direitos, fato que, na atual conjuntura de sade e de desenvolvimento do pas, se constitui como um desafio a ser perseguido e concretizado. Assim, enfatiza-se que a operacionalizao do conceito de vulnerabilidade pode contribuir para renovar as prticas de sade coletiva, nas quais o cuidado s pessoas deve ser responsabilidade de diferentes setores da sociedade, atravs da multidisciplinariedade, alm de conjugar diversos setores da sociedade, todos querendo e construindo projetos, "cuidando" da populao, tendo como base que "[...] a atitude de cuidar no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude "cuidadora" precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade"15.

Colaboradores
AIM Snchez procedeu reviso bibliogrfica e redao do artigo. MR Bertolozzi orientou a sua elaborao.

Agradecimentos
As autoras agradecem ao CNPq pelo apoio no desenvolvimento do estudo.

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Artigo apresentado em 28/01/2005 Aprovado em 26/06/2006 Verso final apresentada em 06/09/2006 Formato Documento Eletrnico (ISO)
MUNOZ SANCHEZ, Alba Idaly e BERTOLOZZI, Maria Rita. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construo do conhecimento em Sade Coletiva?. Cinc. sade coletiva [online]. 2007, vol. 12, no. 2 [citado 2007-08-27], pp. 319-324. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000200007&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 1413-8123.

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MUNOZ SANCHEZ, Alba Idaly; BERTOLOZZI, Maria Rita. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construo do conhecimento em Sade Coletiva?. Cinc. sade coletiva , Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, 2007 . Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 27 Ago 2007.

Formato Documento Eletrnico (Vancouver)

Muoz Snchez Alba Idaly, Bertolozzi Maria Rita. Pode o conceito de vulnerabilidade apoiar a construo do conhecimento em Sade Coletiva?. Cinc. sade coletiva [peridico na Internet]. 2007 Abr [citado 2007 Ago 27] ; 12(2): 319-324. Disponvel em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000200007&lng=pt&nrm=iso.

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