ARTRITIS PIRAI (ARTRITIS GOUT)

1. Definisi Artritis pirai adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. 2. Etiologi 2.1 Gout primer : akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat. 2.2 Gout sekunder : disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau eksresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obatan tubuh . Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-krsital yang berbentuk seperti jarum mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. Jika tidak diobati, endapan Kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan lunak. 3. Epidemiologi

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. sebagaimana yang disampaikan Hipokrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai. pada tahun 1953 seorang dokter kenbangsaan Belanda bernama Var der Horst telah melaporkan 15 pasien arthritis pirai dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati diri sendiri.

4. Patogenesis Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Penurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan Kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperuresemia asimptomatik Kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Terdapat peranan

temperature, pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut.

Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difudi molekul urat dari ruang synovial kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendiri diresorbsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan peningkatan kadar urat local. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan.

5. Patofisiologi Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 5.1 Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.

5.2 Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

nilai normal asam urat serum pada laki-laki adalah 5,1 1,0 mg/dl dan pada perempuan adalah 4,0 1,0 mg/dl. Nilainilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari penongkatan asam urat serum. hanya 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut.

6.2 Stadium arthritis gout akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan sangat ce[at dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sangat sakit dan tidak dapat berjalan. biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Biasanya pada sendi ibu jari kaki dan metatarsalfalangeal. Apabila proses penyakit berlanjut maka akan mengenai sendi lain, yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Tahap ini mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera. Pada serangan akut yang tidak berat keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut yang berat keluhan dapat sembuh pada beberapa hari sampai minggu.

6. Manifestasi klinis 6.1 Stadium hiperurisemia asimtomatik

6.3 Stadium interkritikal Terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini, nemunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

7.3 B3 (Brain) Kepaladan wajah: Ada sianosis. Mata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva anemi pada kasus efusi pleura hemoragi kronis. Leher : Biasanya JVP dalam batas normal.

7.4 B4 (Bladder) Produksi urine biasanya dalam batas normal dan tidak

7. Pemeriksaan fisik 7.1 B1 (Breathing) Inspeksi: bila tidak melibatkan system pernafasan, biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri. Perkusi : Suara resonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi : Suara nafashilang/ melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara ronki atau mengi. 7.2 B2 (Blood) Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan pusing karena nyeri. Suara S1 dan S2 tunggal.

ada keluhan pada sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal kronik yang akan menimbulkan perubahan fungsi pada sistem ini.

7.5 B5 (Bowel) Kebutuhan elimknasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu, perlu dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual, mengalami nyeri lambung. Dan tidak nafsu makan, terutama klien yang memakan obat analgesik dan anti hiperurisemia.

7.6 B6 ( Bone ) Pada pengkajian ini di temukan :

Keluhan nyeri sendi yang merupakan keluhan utama yang mendorong klien mencari pertolongan (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya).Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan d an sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan dengan gerakan yang lain. Deformitas sendi (pembentukan tofus) terjadi dengan temuan salah satu sendi pergelangan kaki secara perlahan membesar. Ada nyeri tekan pada sendi kaki yang membengkak. Hambatan gerak sendi biasanya seamkin bertambah berat.

selamaserangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batasnormal yaitu 5000 - 10.000/mm 8.3 Eusinofil Sedimen rate (ESR) Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen ratemengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian. 8.4 Urin spesimen 24 jam a.Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresidan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jamasam urat di dalam urin. b.Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urinmeningkat. c. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat d. Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tissue toilet selama waktu pengumpulan. e. Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan. f. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam. 8.5 . Pemeriksaan radiografi Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi

8. Pemeriksaan penunjang

8.1 Serum asam urat a. Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikanhiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. b. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asamurat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. 8.2 Angka leukosit Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm

9.Diagnosis Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Tetapi tidak semua pasien memiliki tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang spesifik. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan penemuan ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa : a. riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler khusus pada sendi metatasophalang I (MTP I) b.diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom c. resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin d. hiperurisemia 10. Diagnosis Banding 1. 2. 3. 4. Rheumatoid arthritis Pseudogout Septik arthritis Hemarthrosis

Banyak penderita yang memiliki kelebihan berat badan, jika berat badan mereka dikurangi, maka kadar asam urat dalam darah seringkali kembali ke normal atau mendekati normal. 12. Penatalaksanaan 12.1. K-LINK Kino Dosis : Awal digunakan sebanyak 3-5 dos, sedangkan dosis pemeliharaan 1-2 pasang koyo Kino dalam seminggu ditempel ditelapak kaki bagian bawah (tumit) atau daerah yang mengalami peradangan. 12.2 UIE K-Liquid Chlorophyll Dosis : 1-3 x 1 sloki dicampur dengan 1 gelas air (250 cc), diminum setengah jam sebelum makan. Meningkatkan kadar oksigen darah dan mengurangi rasa sakit pada daerah peradangan. 12.3. K-AyuArtis Dosis : dikonsumsi 2-3 x 2 kapsul sehari. Untuk mengurangi masalah pada persendian dan mengurangi peradangan yang menyebabkan nyeri pada tulang dan sendi. Dan sebaiknya dikombinasikan dengan mengkonsumsi K-AyuLite 1-2 x 2 kapsul sehari. Dikonsumsi sesudah makan. 12.4 . K-Ayurin Plus Dosis : 2 x 1-2 kapsul sehari sesudah makan. Berfungsi untuk meningkatkan pengeluaran urin sehingga dapat menurunkan kadar asam urat dalam tubuh. 12.5 Gamat Extract Dosis : Diminum 2 x 1-2 sloki sehari, selama mungkin. Tujuan

11. Pencegahan Penyakitnya sendiri tidak bisa dicegah, tetapi beberapa faktor pencetusnya bisa dihindari (misalnya cedera, alkohol, makanan kaya protein). Untuk mencegah kekambuhan, dianjurkan untuk minum banyak air, menghindari minuman beralkohol dan mengurangi makanan yang kaya akan protein.

untuk meregenerasi sel-sel mati sehingga diharapkan sebagian akan berfungsi normal lagi. Untuk kasus-kasus kronik memberi hasil baik. 12.6. OmegaSqua Dosis : 2 x 1-2 kapsul sehari, dianjurkan mengkonsumsinya selama 5-6 bulan secara berturut. Untuk memelihara jaringan persendian dan mengurangi peradangan. 13. Prognosis

Daftar pustaka : Ilmupenyakitdalamjilid3edisiV: 2009 http://www.scribd.com/doc/40529564/Arthritis-Gout http://indonesiaindonesia.com/f/9861-gout/ http://kliniknyeri.blogspot.com/2010/02/gout.html http://clubandstore.com/article.php?article_id=478

a. Pasien yang telah menderita arthritis gour tidak akan sembuh sepenuhnya.pasien tersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangkan makanan yang mengandungi purin seumur hidupnya. b. Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.