2008

MEMORIA ANUAL

PNUD- FONDO GLOBAL 31/12/2008

CONTENIDO

Introduccin La situacin actual Informacin Epidemiolgica

Informacin Programtica y Financiera Plan Estratgico Manual de Normas Tcnicas

Experiencias Desarrolladas Estrategia DOTS - Red de Laboratorios Capacitacin Modular Capacitacin Escolar

Hallazgos

GLOSARIO

BAAR+ CAI CIDOB DOTS DOTS C FG IEC MSD MDR M&E ONG PNCT PNUD PRCT RP RAFAs SEDES SNIS SR SM&E TB TSF

Bacilo Acido Alcohol Resistente Positivo Comit de Anlisis de la Informacin Confederacin de Pueblos Indgenas de Bolivia Tratamiento Acortado Directamente Observado Tratamiento Acortado Directamente Observado Comunitario Fondo Global de Lucha contra el VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria Informacin, Educacin y Comunicacin Ministerio de Salud y Deportes Multidrogoresistente Monitoreo y Evaluacin Organismo No Gubernamental Programa Nacional de Control de Tuberculosis Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo Programa Regional de Control de Tuberculosis Receptor Principal Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos Servicio Departamental de Salud Sistema Nacional de Informacin de Salud Sub-Receptor Sistema de Monitoreo y Evaluacin Tuberculosis en todas sus formas

TBC BAAR+ Tuberculosis Pulmonar BK (+)

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Introduccin
Como parte del Programa de Lucha contra la Tuberculosis, Malaria y VIH/SIDA del Fondo Mundial, el Programa de Desarrollo de Naciones Unidas-PNUD, como Receptor Principal para el componente de Tuberculosis en esta segunda fase, ha dado cumplimiento a las acciones programadas para la gestin 2008. Los Sub-Receptores responsables de ejecutar las actividades programadas para el logro de los indicadores del ao 2008 son: El Programa Nacional Contra la Tuberculosis (PNCT), SEAMOS y la CIDOB. El presente documento como memoria anual, recoge la informacin programtica y financiera de las actividades que contribuyeron a consolidar el logro de los principales objetivos de este componente y tres experiencias que han incidido en el impacto de estos indicadores y que por determinadas caractersticas de su desarrollo es importante resaltarlas. Se incluyen adems algunos hallazgos que provienen, tanto de la informacin recopilada como de las acciones y experiencias implementadas y que tienen el objetivo de contribuir a una reflexin de los mismos, que permita el avance y consolidacin de la lucha contra esta enfermedad

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La situacin actual
Bolivia se encuentra entre los 12 pases en la Regin de las Amricas que an reporta un nmero importante de casos, siendo uno de los pases con ms altas tasas de incidencia y mortalidad, despus de Hait. La tuberculosis se encuentra entre las enfermedades transmisibles crnicas prioritarias a ser reducida a nivel nacional. Es una enfermedad de extrema gravedad que afecta al pas en forma endmica; siendo las poblaciones econmicamente deprimidas y marginales las ms vulnerables, por lo que se constituye en una enfermedad social. Es considerada una enfermedad de la pobreza, no slo como consecuencia de la misma, sino como generadora de ms pobreza, ya que el 83 % de los enfermos con tuberculosis se encuentra en edad productiva y reproductiva. A pesar de ser una enfermedad prevenible, la tuberculosis no ha resultado de fcil control en Bolivia por mltiples causas, como ser, la baja percepcin de esta enfermedad que tiene la comunidad1, la inaccesibilidad de las poblaciones vulnerables a una atencin sanitaria de calidad y sostenible, acompaada de una alta sub-notificacin. Durante la gestin 2008 fueron reportados 8.298 casos, de los cuales 6.035 son TBP BAAR(+). Geogrficamente, el departamento de Santa Cruz contina presentando el mayor porcentaje de casos, debido principalmente a los flujos migratorios que se establecen del occidente del pas. Los mayores casos de personas contagiantes se encuentran en el grupo etreo de menores a 50 aos. De acuerdo a la informacin registrada por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, en la gestin 2008 se registraron entre otros, los siguientes indicadores para esta enfermedad: a) Incidencia de la tuberculosis Durante los ltimos siete aos se observa un descenso sostenido en la incidencia de la TBTSF y la TBP BAAR (+) entre el 2001 y 2008; la tendencia de la incidencia de la tuberculosis pulmonar BAAR (+) ha ido disminuyendo gradualmente a la par de la tuberculosis en todas sus formas, desde una tasa de 120,6 x 100.000 hab. en el 2001 a una tasa de 82,1 x 100.000 hab. para el 2008.

Encuesta CAP 2001, Ministerio de Salud

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Sin embargo, la incidencia de tuberculosis pulmonar BAAR (+), este mismo ao (como se puede observar en la grfica a continuacin), registra una tasa de 60,2 X 100.000 hab., la misma que a pesar de haber descendido en comparacin con el ao 2001, muestra un aumento respecto a los dos ltimos aos, lo que amerita un anlisis en torno a las razones que ocasionan este incremento. Se debe tomar en cuenta que estos casos son los notificados y no los verificados, cuyo nmero es mayor.
INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS TODAS SUS FORMAS INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR BAAR(+) BOLIVIA 2001 2008 (FUENTE: PRCT PNCT)
140 120 TASA X 100.000 Hab. 100 80 60 40 20 0
2001 TB TSF BAAR(+) 120.6 80.1 2002 112.6 79.6 2003 105.6 71.9 2004 100.3 67.3 2005 97.6 66.6 2006 86.8 58.6 2007 81.9 57.9 2008 82.1 60.2

b) Casos de TBP BAAR (+) y tasa de incidencia por regionales Los departamentos que ms aportan casos de TBP BAAR (+) son Santa Cruz, Cochabamba y La Paz, constituyendo el 76.2% del total nacional; sin embargo, en lo que se refiere a la tasa de incidencia por regionales, Pando ocupa el segundo lugar, lo que hace necesario estudiar la tendencia de ese departamento en los ltimos 5 aos.

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76.2 %
Departamento PANDO ORURO BENI POTOSI TARIJA EL ALTO CHUQUISACA COCHABAMBA LA PAZ SANTA CRUZ Porcentaje de aporte de casos nuevos de TBP 1,0 1,4 4,7 5,2 5,7 6,5 5,8 14,3 16,2 39,2

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SCZ 90.1 PND 83.6 TRJ 68.8 BNI 66 BOL 60.9 CHQ 55.3 LPZ 52.6 CBBA 48.5 EAL 43.5 PTS 40.1 ORU 18.9

TBP BAAR(+)

TASA X 100.000 Hab.

Fuente: PNCT -PRCT

REGIONALES

c) Nmero de sintomticos respiratorios, TBP BAAR (+),TBP BAAR (-) y extra-pulmonares Se aprecia un descenso de casos TBP BAAR (+) a partir del 2005 con una ligera subida el 2008. No existe una adecuada relacin entre el nmero de SR y el nmero de TBP BAAR (+), lo que significara una mala deteccin de los SR.

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8,000 7,000 6,000

100,000 90,000 80,000

NMERO

5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0

60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0

200 0 BAAR(+) BAAR (-) 6,405 1,572

200 1 6,672 1,836 1,536

200 2 6,828 1,358 1,475

200 3 6,344 1,374 1,589

200 4 6,214 1,380 1,657

200 5 6,278 1,250 1,673

200 6 5,642 1,064 1,654

200 7 5,686 861 1,502

200 8 6,035 814 1,378

EXTRAPULMONAR 1,288 SR Fuente: PNCT PRCT

69,229 84,078 85,928 93,689 92,382 90,689 93,343 89,759 88776

17% 10% 73%

TBP BAAR(+)
Fuente: PNCT PRCT

TBP BAAR(-)

Extrapulmonar

d) Casos notificados de TBP BAAR (+) por grupos de edad y sexo El grupo etreo ms afectado se halla entre los 15 y 34 aos de edad, que constituye el 56% del total, le sigue el grupo de adultos mayores (ms de 65 aos). Es importante notar, que adems de ser una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a varones (60.7%), el mayor porcentaje est en poblacin en edad productiva y econmicamente activa.

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NMERO

70,000

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Aos
65 y + 55-64 45-54 35-44 25-34

211 143 173

355 303 342

197 410

362 606 1.089

15-24 0 -14

732 124 1.200 800 400 FEMENINO 0 115 400 MASCULINO 800

1.200

Fuente: PNCT PRCT

e) Anlisis de cohorte TBP BAAR (+) casos nuevos Durante los aos 2001 2007, el xito teraputico ha alcanzado un promedio de 80% a nivel nacional, tomando en cuenta tanto a los que terminaron el tratamiento como a los curados.
100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 2001 % NO EVA % FALLECIDOS % FRACASOS % TRANSFERIDOS % ABAND. %TERMINO TRAT %CURADOS 3.0% 3.6% 0.6% 3.9% 6.4% 4.40% 78.1% 2002 2.4% 3.4% 0.6% 4.7% 4.7% 3.00% 81.2% 2003 5.80% 3.30% 0.60% 3.70% 5.60% 2.60% 78.50% 2004 6.0% 3.7% 0.6% 3.9% 5.4% 2.20% 78.1% AOS 2005 3.70% 3.70% 0.60% 5.90% 5.50% 2.10% 78.50% 2006 3.10% 3.30% 0.80% 4.00% 5.90% 2.00% 80.90% 2007 3.20% 4.10% 0.80% 3.30% 5.00% 2.40% 81.20%

Fuente: PNCT PRCT

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PORCENTAJE

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Informacin programtica y financiera

Con el propsito de fortalecer la promocin de la salud, vigilancia y prevencin de la tuberculosis, este componente prev el desarrollo de 6 objetivos dirigidos fundamentalmente a: (i) Fortalecer el DOTS y Expandir el DOTS-C en los Servicios de Salud de 64 municipios de Elevado Riesgo de Morbilidad de TB y en 15 prisiones y (ii) Fortalecer el DOTS y Expandir el DOTS en los Servicios de Salud de 64 municipios de Elevado Riesgo de Morbilidad de TB en zonas peri urbanas y rurales; (iii) Expandir la cobertura de la Estrategia DOTS a pueblos originarios del oriente(comunidades indgenas); (iv) Fortalecer y Expandir la red de baciloscopas y de cultivos en el mbito nacional, (v) Fortalecer y Expandir la Estrategia DOTS Plus a Multidrogoresistentes; (vi) Promover el diagnstico precoz a travs de la participacin comunitaria y de los servicios de salud por medio del desarrollo de actividades de Informacin, Educacin, Comunicacin, Capacitacin y Abogaca. Ejecucin Programtica El ao 4 corresponde a la ejecucin de los trimestres Q14 al Q17 (octubre 2007 a septiembre 2008), de acuerdo a la reprogramacin establecida para la segunda fase. En este perodo, se lograron revertir los bajos porcentajes en el cumplimiento de indicadores alcanzados en la gestin anterior por el retraso en el inicio de acciones y consiguientemente en la ejecucin presupuestaria. El siguiente cuadro muestra los indicadores de los 6 objetivos del componente de Tuberculosis y su comportamiento tanto en trminos absolutos como de porcentaje:
Obj Descripcin del indicador Q 14 % de cumpli m. Q 15 Q16 % de % de cumplim. cumpli m. Q17 % de cumpli m.

1 1 1 1,2,3 1,2,3 1,2,3 ,4

1. Nmero de pacientes con TB que reciben consejera en VIH/ SIDA y que se someten a la prueba ELISA 2. Nmero de casos de TB tratados con xito (tratamiento completado + curados) - 64 DILOS y 15 prisiones 3. Nmero de Prisiones ubicadas en los municipios de elevado riesgo, implementando estrategia DOTS. 4. Nmero de Sintomticos Respiratorios identificados en 64 Municipios, 15 prisiones y 11 etnias 5. Nmero de casos nuevos de TB baciloscpica postiva que inician tratamiento en los 64 Municipios, 15 prisiones y 11 etnias 6. Nmero y porcentaje de establecimientos de salud que implementan la estrategia DOTS y DOTS-c (incluyen UCSs y Laboratorios)

99.23 64.05

51.28 65.49

46.65 65.62

14.79 86.28

85.71 90.88

0.00 84.75

0.00 68.27

0.00 79.72

88.04

80.83

63.08

67.90

8.51

43.51

12.88

28.57

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1,4 3 5 5 6 6 6 7. Nmero de personas (staff) capacitadas 7.21 8. Nmero de personas capacitadas (personal de programas de base comunitaria) 9. Nmero de personas (staff) capacitadas para el tratamiento de pacientes TB MDR 10. Nmero de pacientes diagnosticados con TB MDR, recibiendo tratamiento bajo la estrategia DOTS Plus 11. Nmero de personas de grupos o poblaciones a riesgo que reciben o son alcanzadas por actividades de CCC 12. Nmero de escuelas realizando actividades de IEC en TB 13. Nmero de universidades (pblicas y privadas) con un curriculum para TB programado 103.70 48.88 42.85 3.01 94.73 0 264.55 346.66 0.00 0.00 454.73 94.11 0 43.91 307.69 0.00 4.34 513.15 127.39 0 117.18 0.00 0.00 13.04 125.61 65.11 100

Se registra una ejecucin global que alcanza el 76% y que muestra el esfuerzo por recuperar una gestin irregular debido a las razones ya mencionadas. Un tercio de los indicadores (1, 6, 10, 13) presentan un cumplimiento por debajo del 50%. Entre las razones que han impedido alcanzar el 100% de los indicadores, es importante destacar: Ha existido una alta rotacin de personal en el Ministerio de Salud y Deportes, que influy directamente en el cumplimiento de algunos indicadores: (i) Debido al cambio del personal de programa de ITSVIH/SIDA, no se han podido coordinar y realizar las pruebas de VIH a pacientes con TB. Se espera recuperar este indicador para el Q19, respecto a la anterior gestin; sin embargo, se ha elevado el alcance respecto del primer semestre de la gestin 2008(56.64%). (ii) Este mismo aspecto interfiri en la posibilidad de realizar procesos de capacitacin al personal. En cuanto al nmero de casos de TB tratados con xito (tratamiento completado + curados): lamentablemente el ndice de abandonos y fracasos teraputicos por RAFAs se ha incrementado, lo que afecta directamente al cumplimiento del mismo. De cualquier manera, corresponde indicar que con el nuevo esquema de tratamiento se ha logrado incrementar el nmero de pacientes tratados con xito. En cuanto a los TB- TMDR: se evidencia un aumento de pacientes nuevos en la gestin. Se espera que con la aprobacin del GLC y la compra del tercer lote de medicamentos, mejore este indicador a travs de la incorporacin de ms pacientes TB-MDR a la cohorte de tratamiento. En cuanto al nmero de Sintomticos Respiratorios identificados: Se requiere realizar actividades de capacitacin y sensibilizacin a nivel del personal de salud para mejorar la captacin de SR's ya que se ha detectado un bajo porcentaje de sospechosos de TB a nivel de la consulta externa de los establecimientos de salud. El PNCT tiene que

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trabajar en la captacin, ya que anteriormente se haba reportado un 79.83% de logro de la meta acumulada anualmente. En cuanto al nmero de personas capacitadas (personal de programas de base comunitaria): se ha superado la meta prevista para este indicador, principalmente debido al trabajo del SR CIDOB en las nuevas poblaciones indgenas intervenidas. Actividades CCC: Durante el Q16 (junio-agosto 2008) se ha realizado la difusin de spot's televisivos y cuas radiales para prevenir la tuberculosis, revirtiendo el porcentaje nulo registrado en la anterior gestin. En cuanto al nmero de escuelas realizando actividades de IEC en TB: Se ha superado el indicador para el presente trimestre debido al trabajo desempeado por el MSD y SEAMOS

Ejecucin Financiera La ejecucin financiera durante el ao 4, alcanz un nivel de ejecucin del 77% del presupuesto aprobado, en el que las categoras referidas a medicamentos y productos farmacuticos y Recursos Humanos, son las que alcanzaron mayores porcentajes de ejecucin.
CATEGORIA Recursos Humanos 407,285.82 Infraestructura y Equipamiento 27,876.00 Capacitacin 320,231.15 Productos y equipos de salud 273,980.75 Gastos Generales 11,186.00 Medicamentos y productos farmacuticos Monitoreo y Evaluacin 90,000.00 90,000.00 147,992.46 223,193.20 TOTAL 1,353,752.93 1,039,996.97 77% 66% 100% 9,825.05 88% 220,246.76 80% 165,323.89 52% 22,669.97 81% Presupuesto Aprobado Presupuesto Ejecutado 383,938.84 % 94%

La ejecucin financiera en referencia al cumplimiento de los objetivos, respecto a lo programado para los Q14 al Q17 a excepcin del objetivo 2, que no se ha implementado en este periodo, presenta altos porcentajes de ejecucin. Es importante mencionar que el comportamiento de indicadores por encima del 100%, responde principalmente a la dinmica de las actividades respecto a los procesos administrativos.

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OBJETIVOS 1.Fortalecer el DOTS y Expandir el DOTS-C en los Servicios de Salud de 64 municipios de Elevado Riesgo de Morbilidad de TB, y en 15 prisiones 2.Fortalecer el DOTS y el DOTS-C en zonas peri urbanas y rurales de 64 municipios de elevado riesgo de morbilidad de TB incorporando las redes de servicios de ONGs 3.Expandir la cobertura de la Estrategia DOTS a pueblos originarios de etnias bolivianas desprotegidas y mayoritarias 4.Fortalecer y expandir la red de baciloscopas y de cultivos en el mbito nacional , mediante la incorporacin de los servicios de la Seguridad social y ONGs 5.Fortalecer y Expandir la Estrategia DOTS Plus de 01 a 02 Unidades especializadas en el mbito nacional (TB-MDR) 6.Promover el diagnstico precoz a travs de la participacin comunitaria y de los servicios de salud por medio del desarrollo de actividades de Informacin, Educacin, Comunicacin, Capacitacin y Abogaca TOTAL

Presupuesto Aprobado 623,527.59

Presupuesto Ejecutado 507,520.28

81%

42,168.80

343.53

1%

125,740.00

103,997.73

83%

166,975.77

136,056.32

81%

145,672.73

108,545.33

75%

249,668.03

183,533.78

74%

1,353,752.93

1,039,996.97

77%

Al realizar un anlisis de la relacin de costos por objetivos, se debe remarcar que el cumplimiento del objetivo 3: Expandir la cobertura de la Estrategia DOTS a pueblos originarios de etnias bolivianas desprotegidas y mayoritarias, presenta un costo elevado respecto a los resultados obtenidos, por lo que se debern ponderar las razones que influyen en este comportamiento. Apoyando el alcance de los objetivos diseados para el ao 4 de implementacin del componente de Tuberculosis, se han desarrollado acciones orientadas a avanzar en el logro de los indicadores y avance del proyecto; entre las ms relevantes, podemos mencionar: el Plan Estratgico, la

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Autoevaluacin sobre Monitoreo y Evaluacin y el lanzamiento del Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis.

Plan Estratgico: Desde el ao 2007 se desarrollaron una serie de reuniones para la elaboracin del mismo, que cont con la participacin de diferentes actores y sectores del pas, logrando que en el ao 2008 se presente el Plan Estratgico para el Control de la Tuberculosis, en el marco del Plan de Desarrollo Sectorial, el Plan Regional de Tuberculosis para las Amricas y el Plan Global de Alto a la Tuberculosis, elaborado por la OPS/ OMS, conjuntamente con los pases miembros. Este Plan Estratgico surge con la misin de Vigilar y controlar la tuberculosis con atencin integral de calidad con equidad y eficiencia a la poblacin en general y en respuesta a la necesidad de elaborar e implementar acciones que permitan reducir la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, mejorar su diagnstico y tratamiento y comprometer la participacin de la sociedad civil organizada, de instituciones gubernamentales y no gubernamentales, para garantizar su sostenibilidad. Las metas adoptadas en el Plan Estratgico consideran las establecidas para el Plan Global Alto a la Tuberculosis: Detectar el 70% de los casos estimados de TB BK (+) Tratar exitosamente al 85% de los mismos. Reducir a la mitad la prevalencia y mortalidad por tuberculosis al 2015 con respecto a 1990. Eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica para el 2050. El objetivo general est dirigido a Disminuir la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis en la poblacin boliviana mediante la nueva estrategia Alto a la Tuberculosis y sus objetivos especficos establecen claramente las reas de accin: Incrementar las coberturas de atencin en tuberculosis con nfasis en un DOTS con calidad para toda la poblacin. Prevenir y controlar la coinfeccin TB/VIH en coordinacin con el Programa ITS/VIH SIDA. Prevenir y controlar la TB-MDR.

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Fortalecer el diagnstico poblaciones vulnerables. y tratamiento de la tuberculosis en

Garantizar el diagnstico y control bacteriolgico oportuno de calidad a travs de redes de laboratorio fortalecidas. Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud. Incorporar a todos los proveedores de salud, pblicos y privados en el control de la tuberculosis. Reducir el estigma e incrementar el acceso a los servicios de control de tuberculosis, con el desarrollo de estrategias de Abogaca, Comunicacin y Movilizacin Social (ACMS), incluyendo la participacin de la comunidad. Desarrollar y/o fortalecer la capacidad de investigacin en tuberculosis. Los valores en los que se basa el Plan Estratgico son la tica, la honestidad, el liderazgo, el respeto a la vida, la equidad, la calidad y la eficiencia. Se desarrollaron nueve lneas estratgicas para el alcance de los objetivos del Plan en el perodo 2008-2015: 1. Fortalecimiento y ampliacin de la estrategia DOTS con calidad. 2. Implementacin de las actividades de colaboracin TB/VIH bajo normas. 3. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica, prevencin y atencin de TB-MDR bajo normas. 4. Ampliacin de la vigilancia y control de la tuberculosis en privados de libertad, poblaciones indgenas, fuerzas armadas, migrantes y otros. 5. Fortalecimiento de la Red Nacional de Laboratorios con base en estndares internacionales de calidad. 6. Fortalecimiento del sistema de salud a travs de estrategias de desarrollo de recursos humanos, de gestin, de servicios, de sistemas de informacin, adquisicin de equipos, mejoramiento de infraestructura e implementacin de la estrategia de Atencin integral de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (AITER/ASPA). 7. Implementacin de la iniciativa pblico - pblico y pblico - privada (PPM) bajo normas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT).

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8. Aplicacin de estrategias de ACMS y participacin comunitaria que facilite el empoderamiento de los afectados y la comunidad. 9. Diseo y ejecucin de investigaciones epidemiolgicas en tuberculosis. operativas, clnicas y

Fortalecimiento sobre Monitoreo y Evaluacin: Con el objetivo de evaluar el Sistema de Monitoreo y Evaluacin, las Unidades de Gestin de informacin y las reas Programticas y con el propsito de: a) mejorar el monitoreo y evaluacin relacionado con los programas y proyectos, as como la calidad de la informacin generada para medir el xito de las intervenciones; b) identificar las reas de los sistemas de monitoreo y evaluacin que requieren una atencin especial, recursos o asistencia tcnica; c) generar un plan de accin para fortalecer los sistemas de monitoreo y evaluacin y realizar seguimientos adecuados. Este proceso se desarroll con la participacin de personal del PNCT, de los nueve PRCTs, la CIDOB, el ALF y el PNUD. La evaluacin sobre el proceso de Monitoreo y Evaluacin, permiti establecer criterios respecto a las necesidades para consolidar un sistema que permita contar con una retroalimentacin de la informacin en forma peridica, desde el nivel nacional hasta el nivel de establecimientos de salud, as como desarrollar procesos de capacitacin y seguimiento sobre la calidad y oportunidad de la informacin y medidas correctivas, desarrollando herramientas tecnolgicas adecuadas para el anlisis e investigacin de informacin para la vigilancia en Tuberculosis. De forma especfica y por la trascendencia de los resultados de la autoevaluacin, se mencionan a continuacin, los relacionados al Plan de Monitoreo y Evaluacin, la Estrategia DOTS, Capacitacin y Actividades de IEC Plan de Monitoreo y Evaluacin2:

- Si bien existe una estrategia nacional para afrontar la enfermedad (PNCT) no existe un plan de monitoreo y evaluacin de alcance nacional. - Las metas y objetivos del proyecto estn acordes con los planteamientos del PNCT, pero existen discrepancias en el planteamiento de los indicadores.

Informe Taller de Autoevaluacin de los Sistemas de Monitoreo y Evaluacin, Susana Guevara, Marzo 2008

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- En cuanto a los indicadores del programa, presenta mayores brechas que los otros debido a la ausencia de indicadores especficos de cambio de comportamiento o nivel socioeconmico. La diseminacin de informacin y transparencia cuenta con poca retroalimentacin del nivel nacional hacia las regiones y de stos a los niveles inferiores.

- El presupuesto para Monitoreo y Evaluacin se cumple totalmente. Fortalecimiento de la estrategia DOTS:

El sistema de notificacin de datos de personas contactadas se acerca al 80% en el cumplimiento de los parmetros solicitados, mientras que el sistema de notificacin de productos distribuidos se cumple en su totalidad. - El proyecto tiene definiciones operativas de los indicadores referidos a personas en tratamiento, personas asesoradas y personas evaluadas, las cuales son utilizadas por todos los niveles de salud. - Si bien existe un listado de todos los puntos de servicio donde se entregan los medicamentos bajo la estrategia DOTS, stos no se encuentran codificados. A nivel del sistema nacional de salud no se han codificado los servicios de salud otorgndoles un nmero de identificacin. A pesar de ello, existen mecanismos para asegurar que no ocurra el doble conteo de los servicios. Fortalecimiento Laboratorios:

- En la notificacin de personas contactadas se cumple el 76% de los tems, los que no se cumplen se relacionan a la ausencia de un sistema que apoye esta actividad. - En cuanto a la notificacin de productos distribuidos, el 67% de las pautas son cumplidas, faltando la conciliacin de los registros de distribucin con los inventarios. - La notificacin de datos del nmero de puntos de servicio slo alcanza una valoracin del 50% faltando cdigos para identificar a los laboratorios y mecanismos para conciliar la distribucin de productos con inventarios. - La agregacin de datos sobre la cantidad de personas contactadas en los servicios se registra y comunican bajo un mismo canal de informacin. En los niveles intermedios se cuenta con personal para revisar la calidad de los informes de los niveles inferiores, pero sta no es exhaustiva debido a la sobrecarga de trabajo del personal.

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Capacitacin

- Hace falta coordinar con entidades que estn fuera del sistema y que tambin realizan capacitaciones. - La notificacin de datos sobre el nmero de centros apoyados slo cumple la cuarta parte de los tems establecidos porque los centros de salud no tienen codificacin y porque no se puede tener un control total sobre el doble conteo. - El sistema de notificacin de datos de personas capacitadas slo est implementado en un 67% faltando implementar una base de datos. Actividades IEC:

- El proyecto desarrolla actividades de IEC dirigido a diferentes grupos, pero no se cuenta con indicadores que midan los resultados de estas actividades y tampoco se cuenta con un sistema de notificacin. - No se cuenta con un plan de enseanza de IEC en la comunidad, por lo tanto no existen indicadores ni definiciones operacionales. Manual de Normas Tcnicas: El Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis, proporciona la norma nacional para el abordaje de esta enfermedad. Es el resultado de la revisin bibliogrfica que documenta cientficamente su contenido y recoge la contribucin de profesionales y sociedades cientficas expertas en el tema, para contribuir y motivar a que su uso por parte del personal de salud redunde de manera eficiente y efectiva en el control de esta enfermedad. En este Manual, se han incluido varios captulos, que abarcan varios temas de inters: 1. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA 2. ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS 3. NORMAS DE LOCALIZACION DE CASOS Y DIAGNOSTICO 4. NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS 5. PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS 6. TUBERCULOSIS INFANTIL 7. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS 8. TUBERCULOSIS E INFECCION POR VIH/SIDA 9. PROGRAMACION Y SISTEMAS DE INFORMACION 10. MONITOREO, SUPERVISION Y EVALUACION 11. EL LABORATORIO EN TUBERCULOSIS

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Experiencias Desarrolladas
En cumplimiento de los objetivos previstos en el componente de tuberculosis, se han desarrollado en la gestin 2008 diferentes experiencias, de las cuales ya sea por sus peculiaridades, aporte innovador y/o su impacto en el logro de los indicadores, se pueden destacar: (i) la caracterizacin particular de la Estrategia DOTS, (ii)la Capacitacin Modular y (iii)la Capacitacin Escolar. Estrategia DOTS - Red de Laboratorios
estamos rompiendo cadenas de transmisin. MN-PNCT

Con el objetivo de lograr altas tasas de curacin para todos los casos y especialmente de tuberculosis infecciosa3, el PNCT implementa la estrategia DOTS o Tratamiento Acortado Directamente Observado, que comprende cinco componentes que definen su implementacin. Si bien el segundo, referido al fortalecimiento de la red de laboratorios, es un componente ms de esta estrategia, ser objeto de mayor detalle por la importancia que ha alcanzado. Componentes: 1. Compromiso poltico sostenido y a largo plazo que garantice la ejecucin de actividades del PNCT en los niveles nacional, regional y local: De acuerdo a lo expresado por las autoridades responsables del Programa, se puede evidenciar que como resultado de las acciones de sensibilizacin y abogaca desarrolladas, paulatinamente se ha ido incrementando el compromiso poltico, que se expresa en el aumento del presupuesto en el nivel nacional; de igual manera, a nivel municipal, los POAs registran acciones concretas de apoyo tanto en la prevencin, como especficas: suplemento nutricional a pacientes, apoyo en la contratacin de enfermeras DOTS, etc. Se evidencia una mayor debilidad por parte del nivel Prefectural a la hora de definir al Programa de Lucha contra la Tuberculosis como una prioridad. En el sistema de salud an resta camino para lograr la sensibilizacin y capacitacin total del personal operativo: enfermeras, administrativos, sindicatos, etc. 2. Fortalecimiento de las Redes de Laboratorio: El Programa tiene una red estructurada de establecimientos de salud y tambin de laboratorios, 486 laboratorios que realizan baciloscopas, 8 cultivo y 1 la
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Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis, Ministerio de Salud y Deportes, 2008

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prueba de sensibilidad y resistencia que es el laboratorio de referencia nacional. El laboratorio es gratuito para el paciente al igual que el tratamiento, estas acciones estn garantizadas para su ejecucin. Debido a la importancia de este componente, se ha considerado una lnea estratgica especfica para su cumplimiento, que es descrita posteriormente. 3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observacin directa en todas sus fases por el personal de salud o comunitario capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garantizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de curacin. Este componente, es posiblemente el que se cuestiona con mayor nfasis en el cumplimiento literal de su mandato, sin embargo las caractersticas que ha adquirido en nuestro pas por razones culturales, geogrficas, socioeconmicas, del paciente, han dado lugar al DOTS Comunitario, que permite la incorporacin de la comunidad o algunos miembros de la misma, en el control del tratamiento de la tuberculosis, mediante la participacin de agentes (padrinos, familiares, autoridades municipales, polticas, religiosas), promotores, responsables populares de salud, y que en la prctica permiten un aumento de los porcentajes de xito en el tratamiento de pacientes. Esta forma peculiar de la aplicacin del DOTS, ha requerido el desarrollo de acciones de capacitacin y coordinacin de promotores comunitarios o responsables de salud, actividades de deteccin y tratamiento directamente observado en visitas domiciliarias, integrndolos en los Comits de Anlisis de Informacin (CAI), adems de establecer otros aliados para el control de la Tuberculosis (farmacias, unidades educativas, organizaciones sociales, iglesias y otros. 4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosis esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestin farmacutica y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos. El cambio del esquema de tratamiento de 8 meses a 6 meses, ha producido falencias en el suministro de medicamentos, sin embargo, se han redoblado esfuerzos para subsanar esta dificultad. La determinacin de implementar las CAJAS DOTS (KITS de tratamiento) en todo el pas favorece el control, manejo y almacenamiento del tratamiento. 5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisin y evaluacin del programa que incluya la evaluacin del tratamiento por cohortes y la medicin de impacto. Para la mejor eficiencia del desarrollo de este componente se recogieron las recomendaciones de la autoevaluacin sobre Monitoreo y Evaluacin realizada durante esta gestin, una de las actividades fundamentales est dirigida al fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia de tuberculosis.

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Es importante recoger del desarrollo de esta estrategia, adems de lo mencionado en cada componente, anotaciones que le otorgan una caracterizacin peculiar, afirmando la vigencia del DOTS como una estrategia para curar la enfermedad: Estamos estimulando mucho la conformacin de los DOTS comunitarios porque sabemos que hay debilidad en los establecimientos de salud, pero sto no significa que no exista, el problema es de concepto, es calidad lo que se maneja ahora, no solo garantizar que se est implementando sino que se logre la toma supervisada del medicamento. el personal de salud asumiendo su responsabilidad empieza a buscar que nuevos aliados tiene y slo ellos conocen, porque son situaciones especficas del establecimiento con el entorno, de acuerdo a la realidad local. Est en curso la elaboracin y aplicacin de una gua del DOTS con calidad para personal de enfermera para su expansin a nivel nacional. Se han constituido equipos integrales nacionales y departamentales de supervisin y capacitacin (de acuerdo a la realidad de cada regin) junto al fortalecimiento del sistema de referencia y contrarreferencia de tuberculosis. La incorporacin de la informacin de la tasa de incidencia en cada recinto penitenciario es incorporada al SNIS. Se ha incorporado personal con cargo al TGN. Por la realidad del pas se est estudiando la implementacin de un Sistema de Incentivos para pacientes con tuberculosis que coadyuve a incrementar la adherencia al tratamiento.

La Red Nacional de Laboratorios: Es el segundo componente de la estrategia DOTS. Est referido a la deteccin de casos a travs de exmenes bacteriolgicos (baciloscopa de esputo como primera opcin, cultivo y pruebas de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos en casos necesarios), fortaleciendo las redes de laboratorio e implementando un Sistema de Aseguramiento de la Calidad, para facilitar la deteccin de los casos esputo positivo, esputo negativo y con resistencia a medicamentos antituberculosos. El Programa tiene una red estructurada de establecimientos de salud y tambin de laboratorios, son 494 laboratorios que hacen baciloscopas, 8 hacen cultivo y 1 hace prueba de sensibilidad y resistencia que es el laboratorio de referencia nacional Entre las propiedades que presenta la Red de Laboratorios, se puede mencionar principalmente: estructura definida por niveles gerenciales y niveles tcnicos;

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buena cobertura a nivel nacional; normas tcnicas y estandarizadas; un sistema de gestin y aseguramiento implementado. administrativas de la calidad

El departamento de Santa Cruz muestra el mayor porcentaje de baciloscopas realizadas 311.8%, seguido en importancia por La Paz con un 18,8% y Cochabamba con un 15.8%, del total realizado, los dems departamentos presentan porcentajes menores al 10 %. La red de laboratorios tiene muy buena cobertura; sin embargo, se prevn acciones dirigidas a mejorar la calidad en los servicios plantendose desafos dirigidos a: Mejoramiento del Programa de Aseguramiento de Calidad. Actualizacin e implementacin del manual de normas y procedimientos, guas, registros de laboratorio, manual de bioseguridad y disposicin de residuos slidos. Remodelacin, ampliacin y refaccin de ambientes para laboratorio. Sostenibilidad para requerimientos a partir de una dotacin adecuada y oportuna a los laboratorios de equipos de microscopa, cultivo, insumos, reactivos y otros suministros. Valoracin del aporte de laboratorio en el anlisis de datos para la toma oportuna de decisiones Capacitacin Modular

La capacitacin modular, tiene como objetivo:Capacitar al personal mdico y de enfermera de las diferentes unidades en el manejo de la tuberculosis con la metodologa modular. Este curso fue diseado por el Programa Nacional y adquiri caractersticas innovadoras a partir de la Regional de Cochabamba, debido a que forma parte de una propuesta de capacitacin innovadora, en el campo de los procesos desarrollados que por lo general han tenido un carcter magistral y especfico. La poblacin objetivo es el personal de salud (Doctores y Licenciadas en Enfermera) que tienen un rol activo y de decisin. Se caracteriza por haber ordenado los contenidos de capacitacin de forma modular en 5 mdulos referidos a la comprensin de la epidemiologa, las bases de la infeccin y de la enfermedad, las bases conceptuales del tratamiento, las medidas de prevencin basadas en la evidencia, el manejo de instrumentos y el manejo gerencial del programa. Pretende ampliarse a 7 mdulos que incluyan el

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tratamiento con RAFAS y la tuberculosis como enfermedad oportunista del VIH/SIDA. Entre los aspectos innovadores que desarrolla esta modalidad es importante mencionar: La caracterstica modular permite un trabajo por grupos, en los que no se realiza un repaso de los contenidos, sino, se debate el mismo y se plantea en plenaria, exigiendo de esta manera al participante de la capacitacin correlacionar su prctica con lo terico y desarrollar competencias dirigidas al saber ser, hacer y no slo al conocer, planteando as una modalidad de aprendizaje basada en competencias. Caractersticas especficas de la exigencia en el proceso: repaso previo de los mdulos, puntaje mnimo de aprobacin (75%), trabajos de aplicacin o investigacin temtica, puntualidad en las sesiones, hacen de la capacitacin modular una referencia de capacitacin al interior del servicio de salud. Un valor agregado importante es la consolidacin de grupos de facilitadores con excelencia que garantizan el carcter multiplicador con la misma calidad de aprendizaje. Aprobar la capacitacin modular, otorga a los participantes acreditacin en su expediente personal, lo cual favorece en aplicaciones a/y ascensos que se traducen en una mejor retribucin econmica. El aporte de este proceso para afianzar el esquema de tratamiento de los 6 meses ha sido importante. La experiencia ha logrado sensibilizar, informar y ganar aliados respecto a la TB, se ha convertido en la mejor forma de hacer abogaca al interior del servicio de salud.

Capacitacin Escolar
es exitosa, porque si un nio desde pequeito aprende que es la TBC, que es una enfermedad que se cura, es impactar sobre una futura generacin, es clave, los nios y jvenes son la clave del cambio

Este componente estuvo abocado a desarrollar alianzas saludables tanto con las autoridades educativas como con los Gobiernos Municipales, que permitan involucrarlos y sensibilizarlos para su participacin en el control y la prevencin de la Tuberculosis a travs del desarrollo de acciones de informacin y sensibilizacin a la poblacin escolar del nivel secundario de unidades educativas ubicadas en municipios focalizados por el PNCT.

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La implementacin de este objetivo tuvo como Sub Receptor a SEAMOS, que durante esta gestin, intervino en 19 municipios, 317 unidades educativas y que cont con la participacin de 23.684 alumnos en 403 proyectos de aula. Como estrategia pedaggica, se opt por el mtodo proyecto, desde el punto de vista educativo. Un proyecto se puede definir como una estrategia de aprendizaje que permite alcanzar uno o varios objetivos, a travs de la puesta en prctica de una serie de acciones e interacciones y recursos. El proyecto coadyuva a constituir situaciones funcionales de la vida real en la que los alumnos se enfrentan con la realidad del mundo externo a travs de la accin, estimulando aspectos cognitivos, motrices, tico-afectivos, facilitando los procedimientos que permiten llevar a cabo un producto colectivo y explotarlo en todas sus potencialidades. La metodologa de proyectos de aula, se convierte en una cadena organizada de actividades, dominada por la tuberculosis como motivo central, cuyo propsito es realizar acciones y anlisis de inters que alumnos (as) y profesor (a) se han propuesto alcanzar. El dilogo en las unidades educativas, a travs de los proyectos educativos se produjo como anlisis, comprensin y adopcin de algunos nuevos criterios ticos como el respeto por el conocimiento del otro, la inclusin, la responsabilidad compartida y la alimentacin nativa. Entre los valores agregados que se puede percibir al haber implementado este proceso de informacin y sensibilizacin en una poblacin cautiva como son los estudiantes de secundaria, se puede anotar: Si bien se logr difundir informacin relacionada con la enfermedad, principalmente se despertaron mayores reflexiones acerca de las implicancias sociales que conlleva (negligencia, atribuir a que es una enfermedad de los mineros, estigmatizar a los enfermos, pensar que con la vacuna ya nunca ms se pueden contagiar), generando actitudes de responsabilidad y solidaridad expresadas en el planteamiento de sus proyectos. Pese a ser una poblacin expuesta permanente a mensajes de los medios de comunicacin, el pre-test, aplicado tanto a docentes como a alumnos, mostr que un alto porcentaje de esta poblacin no tena ninguna informacin sobre el tratamiento otorgado para la TBC. Esta experiencia permite desarrollar en la poblacin estudiantil la percepcin de riesgo, siendo uno de los valores agregados de mayor importancia que permitir a posteriori que esta poblacin acuda a la informacin incorporada y acte de manera diferente frente a la enfermedad.

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El impacto causado por el proceso es expresado en los ttulos de los proyectos: Auxilio puede llegar la TB, SOS la TB llega, Atencin cudese puede tener TB, que denotan la incorporacin de una nueva informacin que posiblemente genere una actitud de prevencin frente a la enfermedad. Estratgicamente, incorporar al docente fue muy importante, puesto que hubiera sido una actividad ms y no hubiera cumplido con el objetivo de incorporar a la reflexin a los actores educativos, ya que por medio de l se incorpor a los padres de familia y autoridades municipales como educativas. La participacin de los padres de familia y la comunidad en la recopilacin de informacin para la elaboracin de los proyectos de aula, permiti, adems de sensibilizar sobre la enfermedad, constatar la importancia de la transmisin de informacin para la prevencin por medio de los hijos con efectos multiplicadores bastante ptimos.

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Hallazgos
La TBC es un desafo a la iniciativa del hombre, para ver como le va a ganar. El bacilo siempre ha ganado, siempre ha triunfado. La TBC plantea al hombre una iniciativa fuerte para poder controlarla, desarrollando estrategias innovadoras

La gestin 2008, ha constituido un pilar importante para la consecucin de los objetivos propuestos en la segunda fase de implementacin del Programa del Fondo Global, luego de una gestin (2007) con retrasos en el inicio de acciones y por consiguiente en la efectividad de la ejecucin presupuestaria. La captacin e incidencia notificada ha mejorado, con la certeza del diagnstico a travs de los laboratorios se inicia oportunamente el tratamiento y tanto los procesos de capacitacin como el material a disposicin del personal de salud ha coadyuvado a una mayor sensibilizacin en el trato con el paciente. Las dificultades socioeconmicas, geogrficas, culturales del paciente, sumadas al estigma y discriminacin hacen que la estrategia DOTS desarrolle acciones especficas e innovadoras, que sin dejar de lado el rigor de calidad que conlleva, pueda flexibilizar lo institucional con la bsqueda de nuevos aliados a nivel de la comunidad. La experiencia de la capacitacin modular, proporciona valiosos insumos para establecer un sistema de capacitacin, por lo menos al interior del Programa Nacional Contra la Tuberculosis, que permita desterrar los procesos aislados de capacitaciones o talleres que muchas veces no tienen una repercusin real en la prctica del personal del servicio de salud. Ser importante considerar a la poblacin estudiantil como una poblacin cautiva de vital importancia para desarrollar procesos de cambios de actitudes a travs de la informacin. La intersectorialidad (salud/educacin) una vez ms, cobra importancia para implementar procesos sostenibles y continuos que logren impactos, dejando atrs el desarrollo de actividades sueltas al interior de las unidades educativas. Mejorar la calidad en la recoleccin de los datos programticos, adems de mejorar el flujo de informacin de los niveles regionales, departamentales y nacionales, para evitar distorsiones en la informacin reportada.

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El monitoreo y la evaluacin continan mostrando debilidad al interior del PNCT, su consolidacin es fundamental para el logro de los objetivos y metas propuestos en su Plan Estratgico.

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Personas Entrevistadas:
Ministerio de Salud y Deportes Programa Nacional Contra la Tuberculosis

Dra. Miriam Nogales Dra. Mirtha Camacho Lic. Rosemary Avendao Programa Regional Contra la Tuberculosis Cochabamba:

Dra. Anna Volz SEAMOS

Lic. Nineth Villegas Lic. Nilda Cuentas

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