Laboratrio Clnico II - MD - 882 Tas Nitsch Mazzola Relatrio de Imunologia 1 parte 1.

. Recepo e separao de amostras As amostras comumente recebidas pelo laboratrio so provenientes de pacientes de enfermarias e ambulatrios, alm de exames particulares. So essencialmente amostras de soro e lquido cefalorraquidiano. As amostras de sangue so coletadas em tubos secos (com gel contendo silca, o que provoca a coagulao), sendo centrifugadas a 2000rpm por 15 minutos, para separao do soro. So encaminhadas pela Central de recebimento de amostras at a seo de Imunologia, onde haver o processamento dos exames. As amostras de soro so aliquotadas em tubos de polipropileno para a realizao de diferentes exames, colocando aproximadamente 1mL em cada tubo. O lquor coletado em frascos estreis por mdicos e residentes especializados neste procedimento, sendo encaminhado para a seo de Imunologia imediatamente aps a coleta do material, devido sua menor estabilidade. Em seguida, centrifugado e o seu sobrenadante ser utilizado nas anlises. H tambm disponvel uma anlise de IgG na urina. Os diagnsticos deste laboratrio incluem toxoplasmose, sfilis, doena de Chagas, hepatite, rubola, blastomicose, autoimunidade e citomegalovirose, por exemplo. Alm disso, h a dosagem de imunoglobulinas, protenas do complemento e protenas de fase aguda como a protena C reativa, entre outros. 2. Deteco de Toxoplasmose A toxoplasmose causada por um protozorio intracelular obrigatrio, o Toxoplasma gondii. Na grande maioria dos casos a infeco assintomtica, podendo surgir fadiga, febre, mialgia e linfoadenite. A grande importncia do seu diagnstico consiste na infeco de gestantes, pois h possibilidade de transmisso transplacentria e infeco fetal, o que pode causar defeitos congnitos graves, desde leses oculares leves at hidrocefalias graves. Atualmente, h tambm importncia de diagnstico em indivduos imunocomprometidos (aidticos e transplantados, principalmente), o que tem aumentado o nmero de requerimentos de exames. Para diagnstico da toxoplasmose, a imunofluorescncia indireta e um ELISA so os mtodos escolhidos neste laboratrio. O ELISA utilizado como triagem dos pacientes para posterior realizao da imunofluorescncia, mtodo manual e mais trabalhoso que o ELISA. realizado geralmente quando o ELISA indica a presena de IgM no soro do paciente. No caso do diagnstico em lquido cefalorraquidiano, no entanto, h somente a possibilidade de realizar ensaios de imunofluorescncia. Assim, realiza-se primeiramente a deteco de IgG; caso esta seja positiva, faz-se tambm o diagnstico de IgM. O exame de imunofluorescncia consiste na incubao do soro do paciente com antgenos de taquizota de Toxoplasma gondii para formao de um imunocomplexo, identificado por um anticorpo conjugado com um composto fluorescente, a fluorescena. O antgeno de Toxoplasma gondii, adquirido comercialmente liofilizado, reconstitudo com 1mL de gua Milli-Q e homogeneizado. Em seguida fixado numa lmina (limpa com lcool 70%) com demarcaes (10L por demarcao), prpria para imunofluorescncia, sempre sendo mantido sob agitao lenta para que o antgeno seja distribudo homogeneamente pela

lmina. Aps uma incubao em cmara mida a 37C por 2 horas e 30 minutos, estas lminas devem ser armazenadas a -20C envoltas por papel alumnio e, antes de utilizao, devem ser secas (com secador de cabelos, por exemplo). Em cada rotina, aps consulta sorologia anterior dos pacientes e preparao do mapa de imunofluorescncia nas lminas, faz-se a diluio das amostras de soro em tampo fosfato salino (PBS 0,15M pH 7,4) em placas com fundo em U, conforme a necessidade indicada pela consulta. Se no houver sorologia anterior, realizada uma diluio de 1/16. 20L das diluies so ento transferidos para cada demarcao e h uma incubao por 30 minutos a 37C. Aps lavagem com o mesmo tampo de diluio das amostras e secagem, 20L do anticorpo conjugado com fluorescena (Fluoline anti-IgM ou anti-IgG) diludo em soluo de azul de Evans (0,00025%) segundo prvia titulao do conjugado so transferidos para cada demarcao e h uma incubao por 30 minutos a 37C. Aps este tempo, as lminas so lavadas, secas e montadas com glicerina diluda em tampo carbonato-bicarbonato de sdio (pH 9,5) e lamnula. A leitura ocorre em lente objetivo de 40x em um microscpio com filtro apropriado e lmpada de fulorescncia, sendo a fluorescncia de cada diluio analisada para obteno do ttulo (a ltima diluio em que se detecta fluorescncia). As amostras so consideradas positivas se h a visualizao de uma fluorescncia verde brilhante, sendo negativas se a fluorescncia for ausente, sendo que nestes casos, geralmente, os antgenos se apresentam em uma colorao avermelhada. Junto com as amostras da rotina, so colocados pools para controle positivo e negativo, garantindo, assim, a confiabilidade do teste. Cada controle positivo confeccionado com soros de 10 pacientes positivos, sendo que o ttulo deste pool determinado em trs rotinas. O mesmo procedimento com 10 soros negativos leva obteno de um pool confirmadamente negativo em, ao menos, duas rotinas. Em cada lmina, colocase no mnimo um controle positivo e um negativo. Faz-se tambm a titulao do controle positivo para comprovar se este est mantendo seu ttulo. O controle de qualidade constitudo desde a incluso destes controles rotina at a anotao de lminas e reagentes utilizados em cada dia, inclusive pH de tampes e marcas dos reagentes e kits. Em caso de troca de lmpada, microscpio de leitura ou mudana de lote do anticorpo conjugado com fluorescena, necessrio realizar um teste de diluio do conjugado. Usando um controle de titulao conhecida, l-se sua imunofluorescncia variando a concentrao do conjugado. Faz-se uma mdia das trs concentraes do conjugado em que houve a titulao mais prxima da correta, obtendo-se ento a diluio do conjugado. Equvocos ocorrem principalmente em erros de diluio das amostras e dos reagentes. Tambm comum encontrar erro neste exame na titulao do conjugado. No caso de pesquisa de IgM em soros de recm-nascidos, comum haver reaes cruzadas com fator reumatide (IgM reumatide); assim, realiza-se o processo de absoro com um absorvente de fator reumatide, um reagente composto por IgG anti-IgM reumatide humana, seguido de centrifugao a 2000rpm por 15 minutos, havendo a formao de um precipitado. A diluio para a imunofluorescncia ento realizada com o sobrenadante, evitando a ocorrncia de falsos-positivos. Uma reao negativa para IgM e positiva para IgG, com qualquer ttulo, indica infeco crnica pregressa. O indivduo considerado "imunizado" ou resolvido e, no caso de gestantes, o feto ter pouca chance de ser infectado. J uma reao positiva para IgM, independente do resultado para IgG, em geral, indica toxoplasmose aguda. No caso de gestantes, existe o risco de infeco fetal, podendo haver a transmisso transplacentria. No

entanto j so encontrados na literatura casos de IgM persistente, em que os ttulos de IgM continuam altos, apesar do paciente no estar em fase aguda. 3. Sfilis Os testes sorolgicos para sfilis so utilizados para detectar anticorpos contra o Treponema pallidum, o agente etiolgico da sfilis. Esta doena tem carter infectocontagioso, sistmico, de evoluo crnica, com manifestaes cutneas temporrias. A evoluo da sfilis dividida em recente (sfilis primria, secundria e latente) e tardia (sfilis terciria). A transmisso da sfilis adquirida sexual e na rea gnito-anal, na quase totalidade dos casos. Na sfilis congnita, h infeco fetal via hematognica. Transfuses de sangue e inoculao acidental podem tambm transmitir o Treponema pallidum, sendo, no entanto, pouco comuns. Assim, no caso de sintomas similares sfilis ou suspeita de infeco, o mdico pode requisitar o estudo da sorologia para a doena. Para diagnstico de sfilis, neste laboratrio so realizados dois exames: VDRL (desenvolvido pelo Veneral Disease Research Laboratory) e hemaglutinao passiva em placa. Em cada teste, diferentes tipos de anticorpos so pesquisados. O primeiro teste (VDRL) detecta anticorpos contra antgenos no-treponmicos (reaginas), dirigido a uma estrutura lipdica (cardiolipina), resultante da infeco pelo T. pallidum, sendo relativamente inespecficos. Estes testes so realizados no soro e lquido cefalorraquidiano, principalmente no diagnstico e acompanhamento de pacientes com sfilis. A habilidade do VDRL de detectar a doena depende do estgio em que se encontra, pois, em seu estado inicial, a sfilis no detectada pelo VDRL. Como as reaginas no so anticorpos especficos contra o Treponema pallidum (podem aparecer em outras patologias), o teste VDRL no especfico, podendo apresentar resultados falso-positivos em alguns casos, principalmente em indivduos com doenas autoimunes, malria, infeces virais e bacterianas. O VDRL um teste qualitativo e quantitativo, sendo capaz de identificar a presena de anticorpos inespecficos e determinar o seu ttulo. Inicialmente, os soros so inativados por 30 minutos a 56C em banho maria e os lquidos cefalorraquidianos so centrifugados por 15 minutos a 2000rpm. Em seguida, prepara-se a suspenso antignica com o antgeno (composto por colesterol, lecitina e cardiolipina, dissolvidos em etanol) 1: 9 em soluo salina tamponada, no caso de amostras sorolgicas, e 1:1 em salina 10%, no caso de amostras de lquor. 50L de soro so incubados com 17L de antgeno (com diluio prpria para amostras sorolgicas) e permanecem sob agitao por 4 minutos em uma lmina de vidro escavada. 50L de lquido cefalorraquidiano so incubados com 10L de antgeno (com diluio prpria para lquor) e permanecem sob agitao por 8 minutos em uma lmina de vidro escavada. No final de cada incubao, observa-se ao microscpio em objetiva de 10x a presena de floculao. Esta formao de precipitados indica a presena de imunocomplexos, indicativos da presena de reaginas na amostra analisada, conseqentes de uma infeco passada ou presente por Treponema pallidum. Entretanto, resultados positivos devem ser confirmados com testes especficos para anticorpos treponmicos. Para a obteno do ttulo da amostra, devem-se realizar diluies seriadas das amostras, sendo que a maior diluio em que houver floculao considerada o ttulo da amostra. Alguns interferentes do teste so amostras hemolisadas. Erros na determinao de resultados so comuns ao vencimento dos reagentes ou sua m conservao; tambm so

comuns erros de pipetagem. importante o controle das reaes com amostras conhecidamente positivas e negativas para a maior confiabilidade do teste. No segundo ensaio, a hemaglutinao passiva, h pesquisa de anticorpos especficos contra antgenos do treponema. Este exame considerado um teste confirmatrio para o diagnstico da doena e est baseado na aglutinao de hemcias de aves em suspenso sensibilizadas com antgeno de Treponema pallidum por anticorpos especficos no soro ou em lquor. Na presena de amostras positivas para sfilis, as hemcias se aglutinam, formando uma rede e indicando a presena de anticorpos especficos para o treponema. Inicialmente, h a diluio das amostras, sendo que o lquor diludo 1:20 em PBS 0,01M pH 7,2 e os soros so diludos 1:40 tambm em PBS 0,01M pH 7,2 e, em seguida, realiza-se diluies seriadas das amostras. 50L das amostras so incubados com 50L da suspenso homogeneizada de hemcias de aves sensibilizadas em placas de microtitulao com cavidade em V. A placa deve ser homogeneizada delicadamente e incubada temperatura ambiente por uma hora, em uma superfcie plana sobre uma gaze umedecida. Em seguida, observa-se cada pocinho de diluio, buscando a presena de aglutinao, visualizada por uma rede homognea de hemcias, devido presena de anticorpos especficos para o Treponema pallidum. Como no teste de VRDL, pode-se fazer a titulao das amostras, sendo que a maior diluio em que houver hemaglutinao considerada o ttulo da amostra. Nas reaes negativas, h a formao de um boto de hemcias, depositado no fundo dos pocinhos. possvel encontrar borderlines em que a hemaglitinao parcial, podendo ser expressa por cruzes. Apesar de serem considerados especficos, reaes falsopositivas podem ser encontradas em pacientes com doenas associadas a globulinas anormais ou aumentadas e lupus eritrematoso sistmico. Algumas causas de erro comuns a esta tcnica so: diluies equvocas, m homogeneizao de reagentes e da placa, reagentes mal conservados ou fora da validade, existncia de cargas eletrostticas nas placas, incubaes em temperaturas inadequadas ou locais com vibraes. 4. Doena de Chagas A doena de Chagas uma antropozoonose endmica causada por um protozorio flagelado Trypanosoma cruzi, amplamente distribudo em todo o continente americano. Apresenta carter crnico e transmitida ao homem e outros mamferos por insetos triatomneos. As manifestaes sistmicas mais comuns na fase aguda da infeco so edema generalizado, lifonodos hipertrofiados, hepatomegalia, esplenomegalia, acometimento cardaco e neurolgico. H uma fase de infeco assintomtica que pode ser seguida da fase crnica cardaca, digestiva ou neurolgica, que causam grandes limitaes ao paciente. Um pedido de exame de Chagas ocorre principalmente em pessoas provenientes de regies endmicas, possveis doadores e receptores de rgos e pacientes que so sujeitos a transfuses constantes (como pacientes hemoflicos, com Doena de Von Willenbrand, anemias e talassemias, etc), j que a doena pode ser transmitida pelo sangue. Para diagnstico da doena de Chagas, a imunofluorescncia indireta e um ELISA so os mtodos escolhidos neste laboratrio, assim como no diagnstico para toxoplasmose. O ELISA utilizado como triagem dos pacientes para posterior realizao da imunofluorescncia. Quando o paciente reagente para ELISA, faz-se uma lmina de imunofluorescncia inteira (com vrias diluies de soro) para se obter o ttulo do paciente. Pacientes com sorologia negativa para Chagas no ELISA tem apenas uma diluio (1/10) no ensaio de fluorescncia.

O exame de imunofluorescncia consiste na incubao do soro do paciente com antgenos de T. cruzi na forma epimastigota para formao de um imunocomplexo, identificado por um anticorpo conjugado com fluorescena. O antgeno adquirido comercialmente liofilizado, sendo reconstitudo com 1mL de gua Milli-Q e homogeneizado. Em seguida fixado numa lmina (lavada com lcool 70%) com demarcaes (10L por demarcao), prpria para imunofluorescncia, sempre sendo mantido sob agitao lenta para que o antgeno seja distribudo homogeneamente pela lmina. Aps uma incubao em cmara mida a 37C por 45 minutos, estas lminas devem ser armazenadas a -20C envoltas por papel alumnio e, antes de utilizao, devem ser secas (com secador de cabelos, por exemplo). Seu prazo de utilizao de at um ms. Em cada rotina, aps consulta sorologia anterior dos pacientes e realizao do ELISA, h a preparao do mapa de imunofluorescncia nas lminas. Em seguida, faz-se a diluio das amostras de soro em tampo fosfato salino (PBS 0,15M pH 7,4) em placas com fundo em U, conforme a necessidade indicada pela consulta e pelo ELISA. Se no houver sorologia anterior, realizada apenas uma diluio de 1/10. 20L das diluies so ento transferidos para cada demarcao e h uma incubao por 30 minutos a 37C. Aps lavagem com o mesmo tampo de diluio das amostras e secagem, 20L do anticorpo conjugado com fluorescena (Fluoline anti-IgG, pois para Chagas a pesquisa costuma ser feita em pacientes crnicos) diludo em soluo de azul de Evans (0,00025%) segundo prvia titulao do conjugado so transferidos para cada demarcao e h uma incubao por 30 minutos a 37C. Aps este tempo, as lminas so lavadas, secas e montadas com glicerina diluda em tampo carbonato-bicarbonato de sdio (pH 9,5) e lamnula. A leitura ocorre em um microscpio com filtro apropriado e a fluorescncia de cada diluio analisada, sendo que o ttulo ser a ltima diluio em que se detecta fluorescncia. Junto com as amostras da rotina, so colocados pools para controle positivo e negativo. Cada controle positivo confeccionado com soros de 10 pacientes positivos, sendo que o ttulo deste pool determinado em trs rotinas. O mesmo procedimento com 10 soros negativos leva obteno de um pool confirmadamente negativo em, ao menos, duas rotinas. Em cada lmina, coloca-se no mnimo um controle positivo e um negativo. Faz-se tambm a titulao do controle positivo para comprovar se este est mantendo seu ttulo. O controle de qualidade constitudo desde a incluso destes controles rotina at a anotao de lminas e reagentes utilizados em cada dia, inclusive pH de tampes e marcas dos reagentes e kits. Como no ensaio para toxoplasmose, a titulao do conjugado costuma ser um freqente erro neste exame. Em caso de troca de lmpada, microscpio de leitura ou mudana de lote do anticorpo conjugado com fluorescena, necessrio realizar uma nova titulao do conjugado. Usando um controle de titulao conhecida, l-se sua imunofluorescncia variando a concentrao do conjugado. Faz-se uma mdia das trs concentraes do conjugado em que houve a titulao mais prxima da correta, obtendo-se ento a diluio do conjugado.

5. Nefelometria A nefelometria vem sendo usada principalmente na quantificao de protenas (principalmente de origem srica) quando em baixa concentrao. Na incubao das amostras com partculas de poliestireno revestidas com anticorpos especficos em uma temperatura de

37C, h a formao de imunocomplexos que deixam as solues trbidas. O nefelmetro possui um sistema de deteco de energia luminosa desviada ou refletida, podendo assim quantificar os imunocomplexos formados atravs da turbidez da amostra, pois sua concentrao proporcional luz desviada. Apresenta ainda diluentes, tampes de incubao, produtos para lavagens e recipientes (cuvetas e segmentos) prprios, que permitiram um aumento da eficincia das dosagens e reduo do uso de tcnicas manuais. Assim, a automao j tem uma grande importncia no laboratrio de imunologia. O controle de qualidade se d principalmente na observao da validade e correta conservao dos reagentes. A manuteno do aparelho garante confiana nos resultados por ele expressos. O uso de controles internos e dos padres e controles provenientes nos kits permitem segurana na emisso de resultados. imprescindvel a conferncia das amostras para que resultados no sejam emitidos trocados. Muitas dosagens so realizadas por nefelometria neste laboratrio, como a quantificao de imunoglobulinas sricas (IgG, IgM e IgA) e do lquor (IgG), alm dos componentes do complemento C3 e C4, teis na avaliao da resposta imune do indivduo. Protenas como a antitripsina (enzima inativadora de tripsina e outras enzimas proteolticas, dosada em casos de suspeita de sua deficincia e usada com indicador de processos agudos), ceruplasmina (tambm considerada indicadora de fase aguda), 2 microglobulina (de grande importncia na avaliao de pacientes de mieloma mltlipo), antiestreptolisina (anticorpos produzidos contra a toxina estreptolisina O, til em uma suspeita de infeco por Streptococcus), fator reumatide (anticorpos produzidos contra IgG humana, teis na caracterizao de doenas autoimunes) e protena C reativa (presente em processos agudos, como inflamatrios e neoplsicos), entre outros, tambm so dosadas por nefelometria. H tambm a dosagem de IgG em urina, usada como ndice de leso glomerular, j que normalmente o glomrulo no capaz de filtrar imunoglobulinas, devido ao seu elevado tamanho. 6. Paracoccicidiodomicose Para diagnosticar a doena, usual pesquisar anticorpos no soro do paciente. A tcnica usada neste laboratrio a Imunodifuso Radial Dupla em gar, em que h a incubao de uma amostra de soro em diferentes concentraes com um antgeno do fungo para detectar a formao do imunocomplexo, visvel sobre a forma de uma linha. As lminas so previamente limpas com lcool 70% e uma gota de agarose a 2% em alta temperatura espalhada pela lmina, sendo deixada em repouso para secagem e estocada temperatura ambiente. No dia dos ensaios, aproximadamente 3mL de agarose 1% so colocados sobre as lminas, cobrindo-as e deixando-as em repouso temperatura ambiente at endurecer. Em seguida, as lminas so colocadas na geladeira so conservao e total endurecimento. A pelcula de agarose 2% facilitar a adeso da agarose 1% lmina. Aps aproximadamente uma hora na geladeira, as lminas esto prontas para uso. Fazem-se ento 14 pequenos furos posicionados de modo a formar os vrtices e o centro de dois hexgonos regulares com um equipamento especfico e a agarose retirada com vcuo. As amostras de soro so ento diludas em placas de microtitulao com soro conhecidamente no reagente (50L de soro normal e 50L de soro da amostra) e homogeneizadas. A seguir, 10L das diluies so colocados nos pocinhos confeccionados no gar, segundo um mapa das lminas, organizado a partir de sorologias anteriores dos

pacientes. Realiza-se uma triagem com as amostras de soro de pacientes sem sorologia anterior, usando uma diluio de 1 soro do paciente: 1 soro normal. Os casos de pacientes j diagnosticados so analisados uma a um, dependendo do ttulo anterior. Em cada lmina, so usados um controle positivo e um negativo de pacientes com sorologia j conhecida, mantendo a qualidade do teste. Tambm realizada a titulao do controle positivo, permitindo a avaliao da tcnica e a qualidade do antgeno. As lminas so incubadas por aproximadamente 20 horas temperatura ambiente e a 37C em cmara mida, sobre um local plano. Aps a incubao, h a fixao das lminas com citrato de sdio 5% por uma hora, seguida de trs lavagens de uma hora cada com salina 0,85%. As lminas so colocadas em uma estufa a 37C com uma cobertura de papel de filtro para sua secagem por 24 horas. Em seguida, coloca-se corante Comassie Blue a 0,2% em soluo 2 cido actico: 2 etanol: 1 gua deionizada por 15 minutos e as lminas so descoradas em descorante (2 cido actico: 2 etanol: 1 gua deionizada). A leitura das reaes ento realizada. Pacientes que apresentam sorologia positiva so titulados na prxima rotina de imunodifuso. Bibliografia consultada -BRYANT, N.J. 1992. Laboratory Immnology & Serology. 3 edio, W.B. Saunders Company, Philadelphia. -CALISH, V.L. & VAZ, C.A. 1989. Imunologia Bsica. -MURRAY, P.R.; ROSENTHAL, K.S.; KOBAYASHI, G.S. & PFALLER, M.A. 1998. Medical Microbiology. 3 edio, Mosby, Inc., Missouri. -ROSE, N.R.; MACARIO, E.C.; FOLDS, J.D.; LANE, H.C. & NAKAMURA, R.M. 1997. Manual of Clinical Laboratory Immunology. 5 edio, AMS Press, Washington DC. -SACHER, R.A. & MCPHERSON, R.A. 2002. Interpretao clnica dos exames laboratoriais. 1 edio, Editora Manole, Barueri.

4. Autoanticorpos FATOR ANTINCLEO, SORO Exame til na avaliao de pacientes com suspeita clnica de doena auto-imune, especialmente doena reumtica sistmica. Fatores antinucleares ou anticorpos antinucleares so auto-anticorpos que reconhecem antgenos presentes no ncleo de clulas em geral. Podem ser encontrados no soro de pacientes com diversas doenas auto-imunes, particularmente doenas reumticas sistmicas. A reao de imunofluorescncia indireta (IFI) , at o momento, o teste mais til para a triagem de anticorpos antinucleares e, muitas vezes, tambm para diagnstico e prognstico das doenas reumticas auto-imunes. Um resultado negativo constitui uma forte evidncia contra um diagnstico de lpus eritematoso sistmico (LES), uma vez que em pacientes com LES, no submetidos a tratamento, a positividade do teste de 98 a 99%. Outras doenas auto-imunes como doena mista do tecido conectivo, esclerose sistmica progressiva, sndrome de Sjgren, polimiosite, dermatomiosite, artrite reumatide, lpus discide e algumas hepatites auto-imunes apresentam positividade varivel. Os padres mais freqentemente observados so: perifrico, homogneo, pontilhado e nucleolar. Outros padres menos usuais tambm podem ser encontrados. O encontro de padres mistos freqente e traduz a presena de mais um tipo de auto-anticorpo no soro do paciente. Geralmente no h correlao entre ttulos de anticorpos antinucleares e atividade de doena. Ttulos baixos podem ser detectados em pacientes com infeces virticas, hansenase, determinadas neoplasias, hepatopatias crnicas e mesmo em indivduos normais, principalmente os idosos. Ttulos entre 1/40 e 1/80 devem ser valorizados com cautela, por serem encontrados em 18 a 20% dos indivduos normais com mais de 40 anos de idade, ou com doenas no reumatolgicas. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum no necessrio. Mtodo Imunofluorescncia indireta em clulas HEp-2. Valor de Referncia Ttulos maiores ou iguais a 1/160 so considerados significativos para fins de diagnstico. 5. Hepatite Hepatite qualquer processo inflamatrio que resulte em necrose do hepatcito, podendo ser provocada por vrus no hepatotrpico (como do sarampo, da rubola, da caxumba, da mononucleose e outros), ou vrus caracteristicamente com tropismo pelo fgado (vrus da hepatite A, B, C, D, E e G), bactrias, substncias qumicas, afeces auto-imunes. Faremos aqui a abordagem apenas das hepatites agudas provocadas por vrus hepatotrpicos. As hepatites virais so de distribuio mundial, porm com caractersticas epidemiolgicas peculiares para cada tipo de vrus. A hepatite D, por exemplo, endmica na regio Amaznica.

HEPATITE A
causada por um vrus RNA, transmitido, principalmente, pela via fecal-oral, sendo importante a contaminao de pessoa a pessoa. uma doena que se caracteriza por ser altamente infecciosa, tendo a gua e alimentos contaminados com fezes de pacientes como importantes fontes de infeco. A hepatite A comum em crianas e em jovens e a maioria dos pacientes adultos, no nosso meio, tm imunidade contra a doena. A maioria dos casos de infeco assintomtica. A hepatite A evolui para cura na maioria dos casos e no evolui para cronicidade, no existindo o estado de portador.

HEPATITE B
causada por um vrus DNA, altamente infeccioso, transmitido, principalmente por via parenteral (sangue, agulhas e seringas contaminadas), pela via sexual, atravs de material orgnico, como saliva, sendo tambm transmitido pela via vertical (materno-fetal). Em torno de 1/3 dos casos de hepatite B no encontramos uma fonte de infeco evidente. Algumas pessoas esto sujeitas a um maior risco de infeco: profissionais do sexo e pessoas com mltiplos parceiros, parceiros sexuais de portadores do vrus B, profissionais da rea de sade, usurios de drogas endovenosas, neonatos de mes portadoras do vrus B, presidirios, hemoflicos, receptores de sangue e hemoderivados, pacientes com IRC em tratamento dialtico, contactantes domiciliares.

HEPATITE C
provocada por um vrus RNA, sendo transmitido parenteralmente. A prevalncia do vrus C alta entre usurios de drogas endovenosas, sendo comum tambm entre hemoflicos e pacientes em tratamento dialtico. As formas de contgio so as mesmas do vrus B, mas a infeco pelo vrus C, pela via sexual, pouco comum. O vrus C da hepatite a principal causa de hepatite transfusional. Apenas 25% dos casos agudos evoluiro com ictercia, ou seja, a maioria das infeces agudas so subclnicas. Em torno de 70% dos casos h evoluo para cronicidade.

HEPATITE D

 provocada por um vrus RNA, o vrus delta, que, por ser incompleto, incapaz de provocar infeco sem a presena do vrus B da hepatite. H, portanto, algumas particularidades relacionadas hepatite D: S infecta pacientes com positividade do HBsAg, seja paciente com infeco aguda pelo vrus B (co-infeco) ou portadores crnicos (sadios ou no) do vrus B (superinfeco). Pacientes com infeco pelo vrus delta tm maior chance de evolurem para casos graves de hepatite crnica na superinfeco (nos casos de co-infeco as chances de evoluo para cronicidade no aumentam). No Brasil, a hepatite D endmica na Amaznia, sendo raramente descritos casos no restante do pas. Co-infeco: infeco aguda pelos vrus D e B da hepatite. A maior parte dos casos evolui para cura, mas h, em relao s outras formas de hepatites virais, uma maior chance de evoluo para formas fulminantes. Portanto, em todo paciente HBsAg positivo com hepatite fulminante dever ser solicitada sorologia para hepatite D.

HEPATITE E
provocada por um vrus RNA e a transmisso se faz pela via fecal-oral, sendo semelhante hepatite A. No Brasil no h casos documentados de epidemias de hepatite E, j tendo sido relatados casos isolados. A hepatite E , em geral, benigna, embora sejam descritos casos graves em gestantes.

8.2-QUADRO CLNICO
A maioria dos casos de hepatites agudas assintomtica ou oligossintomtica, independentemente do vrus causador. Apenas 20 a 50% das hepatites virais se apresentam com ictercia. Tambm independentemente do vrus causador, os sinais e sintomas das hepatites agudas virais so semelhantes. O quadro clnico se divide, didaticamente, em quatro fases: 1. Perodo de incubao: (varia com o tipo de vrus) Hepatite A : 15 a 45 dias (mdia de 21 dias) Hepatite B: 30 a 180 dias (mdia de 70 dias) Hepatite C: 15 a 150 (mdia de 50 dias) Hepatite D: (no documentado) Hepatite E: 15 a 60 (mdia de 40 dias) Fase pr-ictrica ou prodrmica: Quadro inespecfico. - Febre baixa.

- Astenia. - Nuseas e vmitos. - Intolerncia ao fumo (em geral os tabagistas param de fumar). - Intolerncia a alimentos gordurosos. - Hiporexia. - Dor abdominal, principalmente em quadrante superior direito. - Em alguns casos poder ocorrer quadro respiratrio semelhante gripe. - A diarria pode ocorrer, apesar de ser pouco comum. - Pode ocorrer quadro semelhante doena do soro (5 a 15% dos casos): rash cutneo urticariforme, artralgia, febre, poliartrite. - Outras manifestaes pouco comuns: poliarterite nodosa, glomerulonefrite, miosite e polineurite. Fase ictrica: - A ictercia surge, em geral, 7 a 10 dias aps o incio dos sintomas. Nos casos leves de hepatite, ocorre melhora dos sintomas com o surgimento da ictercia. - O grau da ictercia no se relaciona com a gravidade da doena. - A ictercia pouco intensa na hepatite C, lembrando que apenas 25% dos casos de hepatite C so ictricos na fase aguda. - Se a ictercia for intensa o paciente poder apresentar prurido. - comum o escurecimento da urina e o clareamento das fezes. - A adenopatia cervical no rara. - O fgado comumente palpvel e doloroso palpao. - O bao palpvel em uma minoria dos casos. Fase de convalescena: Nos casos de hepatites virais poder ocorrer astenia por vrias semanas at a completa recuperao do paciente.

8.3-OUTRAS FORMAS DE EVOLUO DAS HEPATITES AGUDAS

Hepatite fulminante: - Caracteriza-se pela falncia heptica aguda, com encefalopatia heptica, que se instala em um perodo de 8 semanas do incio dos sintomas de hepatite e ictercia. - 75% dos casos de hepatites fulminantes so decorrentes de hepatites virais, sendo o vrus B responsvel por 30 a 60% dos casos. - 30 a 40% dos casos de hepatite fulminante com sorologia positiva para hepatite B apresentam concomitncia com o vrus delta (geralmente co-infeco). - Pode surgir em qualquer fase da hepatite. Manifesta-se, inicialmente, em geral, com alteraes do comportamento e letargia. Falncia heptica tardia: definida como falncia heptica 8 a 12 semanas do incio dos sintomas de hepatite e ictercia.

- MARCADORES DE HAPATITE A: - Anti-HVA IgM: marcador de infeco aguda (permanece positivo, em mdia, por at 4 meses). - Anti-HVA IgG: marcador de infeco passada.

HEPATITE B
- HBs Ag (antgeno de superfcie): detectado em pessoas aguda ou cronicamente infectadas. - Anti-HBs (anticorpo para o antgeno de superfcie): significa cura ou imunidade vacinal satisfatria. - HBe Ag: pessoas infectadas e com grande risco de transmisso da doena. - Anti-HBe: anticorpo que evidencia portadores com baixo risco de transmisso da doena. - Anti-HBc Total: pessoas com infeco aguda ou passada para o vrus B (no representa imunidade vacinal). - Anti-HBc IgM: identifica infeco aguda ou recente. - Anti-HBc IgG: indicador de infeco antiga.

HEPATITE C
- Anti-HVC: marcador da hepatite C: menos de 30% dos pacientes iro apresentar quadro clnico de hepatite aguda. H grande proporo de evoluo para cronicidade (mais de 70% dos casos). - PCR quantitativo para HVC (carga viral): indicado para monitorizao do tratamento. Este exame est em fase de implantao na FUNED, devendo-se entrar em contato com o laboratrio de virologia antes da coleta do sangue (vide anexo laboratorial). Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite A Hepatite Aguda Anti-HVA IgM HBsAg, Anti-HBc IgM Crnico (No cronifica) HBsAg por 6 meses ou mais Anti-HVC Crnico (No cronifica) HBsAg por 6 Evoluo para cura Maioria dos casos Maioria dos casos Negativao do HBsAg, surgimento do Anti-HBs Menos de 30% dos casos (ver texto) Evoluo para cura Maioria dos casos Maioria dos casos

Anti-HVC (positivo aps 6-8 semanas da doena) Aguda Anti-HVA IgM HBsAg, Anti-HBc IgM

B Hepatite C Hepatite D Anti-HVC (positivo aps 6-8 semanas da doena) HBsAg, anti-HBc total, anti-HVD (ver texto)

meses ou mais Anti-HVC HBsAg por 6 meses ou mais

Negativao do HBsAg, surgimento do Anti-HBs Menos de 30% dos casos (ver texto) Avaliar evoluo da hepatite B (marcadores de doena aguda ou crnica) Maioria dos casos

Hepatite E

Excluso das outras hepatites (marcador no disponvel )

(No cronifica)

HEPATITE A, ANTICORPOS IgG, SORO Exame til na pesquisa de resposta ao vrus da Hepatite A por infeco pregressa ou vacinao. O teste em geral se torna positivo uma semana aps o incio da doena e permanece positivo para o resto da vida. A maior parte da populao adulta em nosso meio (mais de 90%) apresenta positividade para anti-VHA IgG. O teste qualitativo e no se presta para diagnstico de doena aguda em nosso meio, porque no est determinado o ttulo a partir do qual se suspeitaria de doena aguda. No caso de vacinao, o ttulo considerado protetor de 20 Ul/mL, o que corresponde aproximadamente ao limite de sensibilidade tcnica. Material/Amostra Soro ou eventualmente plasma. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos. No caso de exame de triagem para vacinao, a positividade indica contacto prvio com o agente e exclui a necessidade de vacinao.

HEPATITE A, ANTICORPOS IgM, SORO Exame til no diagnstico da hepatite pelo vrus A.Os anticorpos IgM anti-vrus da hepatite A so encontrados nas fases iniciais da infeco, indicando doena atual. A presena de anticorpos IgM confirma o diagnstico de hepatite pelo vrus A. O anticorpo da classe IgM j est presente cerca de uma semana antes do incio do quadro clnico e permanece habitualmente positivo por 3 meses. Material/Amostra

Soro ou eventualmente plasma. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos HEPATITE B, ANTICORPOS ANTIe, SORO Exame til no diagnstico de hepatite pelo vrus B. Tradicionalmente h 2 marcadores do sistema HBe empregados para avaliar a replicao do VHB, a presena de antgeno HBe e a presena de anticorpo anti-HBe. De forma geral, quando o antgeno HBe est presente (HBe positivo) a replicao virtica elevada. Quando o anticorpo anti HBe est presente, a replicao virtica pequena ou ausente. Existe, entretanto, uma mutao do VHB que faz com que o vrus se multiplique mesmo quando o anti-HBe est positivo. Nestes casos, a PCR para VHB indicar se o vrus se encontra em replicao. Material/Amostra Soro ou eventualmente plasma. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos. HEPATITE B, ANTICORPOS ANTI HBS, SORO Exame til no acompanhamento das hepatites agudas pelo vrus B. O anticorpo anti HBs surge cerca de 2 semanas aps o desaparecimento da HBsAg (antgeno AU) e permanece positivo para o resto da vida, conferindo imunidade doena. O anti HBs positivo em 90% dos pacientes que entraram em contato com o vrus. O resultado quantitativo e til no acompanhamento de pessoas imunizadas contra o VHB. Nveis iguais ou superiores a 10 mUl/mL so considerados protetores. Material/Amostra Soro ou eventualmente plasma. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Informar vacinao prvia contra hepatite B. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Negativo. Valores superiores a 10 mUl/mL, na vacinao, indicam proteo contra a infeco.

HEPATITE B, ANTICORPOS ANTI CORE IgG, SORO Exame til no diagnstico de infeco pelo vrus da hepatite B. Quando associado pesquisa de anticorpos anti-HBc IgM permite distino entre infeco atual, pregressa ou crnica. Os anticorpos da classe IgG anti-HBc indicam contacto prvio com o vrus B, no sendo capazes de discriminar entre contacto recente ou antigo. Nos paciente imunizados (vacinados) ativamente, o anti-HBc total negativo, porque a vacina s contm antgenos da superfcie do vrus B. O anticorpo anti-HBc da classe IgM se torna positivo concomitantemente com o incio do quadro clnico da hepatite B e permanece positivo por aproximadamente 4 meses. Nos portadores de hepatite crnica pelo vrus B, a presena de IgM anti-HBc relaciona-se com a existncia de replicao viral. Pode ser o nico marcador de infeco positiva no perodo que decorre entre a negativao do HBsAg e a positivao do anticorpo anti-HBs ("janela imunolgica"). Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos.

HEPATITE B, ANTICORPOS ANTI CORE IgM, SORO Exame til no diagnstico de infeco aguda pelo vrus B da hepatite. Permite a distino entre infeco pregressa, atual ou crnica quando associado pesquisa de anticorpos antiHBc IgG. O anticorpo anti-HBc positivo no incio do quadro clnico da hepatite B sendo, nos primeiro 4 meses, predominantemente da classe IgM e, a seguir, da classe IgG. Pode ser o nico marcador de infeco positivo, no perodo que decorre entre a negativao do HBsAg e a positivao do anticorpo anti-HBs ("janela imunolgica"). Quando o resultado positivo, indica infeco aguda pelo VHB ou, mais raramente, infeco crnica com alto grau de replicao. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos.

HEPATITE B, ANTGENO DE SUPERFCIE, SORO

Exame til no diagnstico de infeco pelo vrus da hepatite B. O antgeno de superfcie (HBsAg) constitui a protena principal do capsdio viral do HBV. detectvel 1 a 2 meses aps o contgio e permanece positivo por cerca de 8 a 16 semanas, em geral at 2 - 4 meses aps o incio das manifestaes clnicas. Nos casos que evoluem para cura (95% dos adultos), desaparece at o sexto ms da doena. Indivduos que permanecem positivos alm do sexto ms de doena so classificados como portadores. Esta fase pode ou no ser acompanhada de doena clnica e alteraes laboratoriais enzimticas ("portador so"). Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Fluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Negativo.

HEPATITE B, ANTGENO e, SORO Exame til no diagnstico de infeco pelo vrus da hepatite B. O HBeAg se positiva na fase aguda da hepatite B, em geral uma semana aps a positivao do HBsAg, tornando-se negativo uma semana antes da negativao do HBsAg. O HBeAg um marcador que indica replicao viral e infectividade, estando, em geral, presente nos indivduos que evoluem com hepatite crnica. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartcula. Valor de Referncia Ausncia de antgeno. HEPATITE C, ANTICORPOS, SORO Exame til na avaliao de pacientes com suspeita de infeco atual ou pregressa pelo vrus da hepatite C. Anticorpos anti-vrus da hepatite C podem demorar 2 a 6 meses para serem detectveis aps a infeco, mas quase sempre so encontrados na convalescena e persistem por vrios anos. Aps o contato com o VHC os indivduos desenvolvem anticorpos contra vrias protenas do vrus, que podem ser identificados por sorologia (AVHC ou RIBA). Cerca de 70 - 80% dos indivduos infectados tornam-ser cronicamente infectados e, nestes casos, a pesquisa do VHC poder ser feita por meio de amplificao do RNA viral pela tcnica da reao em cadeia da polimerase (PCR) que habitualmente indica doena ativa, com alterao histolgica heptica. Material/Amostra Soro ou, eventualmente plasma (EDTA, citrato ou heparina).

Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartcula (MEIA). Valor de Referncia No reagente. 6. Rubola RUBOLA, ANTICORPOS IgG, SORO Exame til na avaliao pr-natal de mulheres com inteno de engravidar. A presena de anticorpos da classe IgG indica imunidade adquirida natural ou artificialmente. Os anticorpos surgem logo aps o incio do quadro clnico ou 2 semanas aps a imunizao. Costumam ser detectveis por toda a vida, mas nem sempre traduzem uma proteo duradoura, pois no so raros os casos de re-infeco principalmente em mulheres com imunidade adquirida pela vacinao. H indcios de que a doena natural confere maior imunidade. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 4 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia No reagente: inferior a 5 Ul/mL Indeterminado: 5 a 10 Ul/mL Reagente: superior a 10 Ul/mL. RUBOLA, ANTICORPOS IgM, SORO Exame til no diagnstico da rubola. A presena de anticorpos especficos da classe IgM no sangue perifrico pode indicar uma infeco aguda e mais raramente uma reinfeco. Aps vacinao anticorpos IgM tambm podem ser detectados. Os nveis de anticorpos IgM na infeco aguda so detectveis a partir da 1 ou 2 semana do incio das manifestaes clnicas e podem persistir por 6 a 8 semanas e, em alguns casos, por meses. Nos caos em que se detecta IgM em nveis baixos e sem histria clnica, utiliza-se o teste de avidez de IgG para verificar se os anticorpos IgG so de baixa ou alta avidez. Nos casos de infeco aguda, os anticorpos so de baixa avidez (menor que 40%), sugerindo infeco ocorrida nos ltimos 3 meses. Se a avidez maior que 60% provvel que a infeco seja recente, mas no aguda, tendo ocorrido h mais de 3 meses. Nos casos comprovados de infeco aguda ou recente, para se eliminar o risco de infeco intra-uterina, pode-se fazer a pesquisa da presena do vrus no lquido amnitico obtido por amniocentese por PCR. Esta tcnica sorolgica ainda no se encontra validada para a pesquisa e dosagem de IgM em sangue de cordo umbilical, saliva, lquor, urina, sangue de recm nascido, smem ou lquido amnitico. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 4 horas Mtodo

Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia Ausncia de anticorpos. RUBOLA, AVIDEZ DE IgG, SORO O teste de avidez de anticorpos um procedimento laboratorial que permite estimar o perodo aproximado em que ocorreu a infeco. Percentagens de avidez inferiores a 30% sugerem que a infeco tenha ocorrido h menos de 3 meses. Percentagens de avidez superiores a 60% sugerem que a infeco tenha ocorrido h mais de 3 meses e que anticorpos da classe IgM eventualmente presentes sejam residuais e, provavelmente, desprovidos de significado clnico. Percentagens de avidez situadas entre 30 e 60% no permitem definir o perodo mais provvel em que a infeco tenha ocorrido. Em se tratando de gestantes, a avaliao deve levar em conta o tempo de gestao. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum no necessrio. Mtodo Ensaio imunenzimtico (ELISA). Valor de Referncia ndice de avidez inferior a 30% - sugere infeco ocorrida h pelo menos 3 meses entre 30 e 60% - no permite definir o perodo da infeco superior a 60% - sugere que a infeco tenha ocorrido h mais de 3 meses. 2. Citomegalovrus O citomegalovrus ( CMV ) e o vrus Epstein-Barr ( EBV ) pertencem s sub-famlias beta e gama dos vrus da herpes. Eles apresentam pouco tropismo, ou seja, no afetam um rgo especfico, mas espalham-se pelo corpo atravs dos leuccitos perifricos aps a infeco. Podem causar hepatite como principal manifestao clnica, mas geralmente esta hepatite assintomtica. . encontrado na saliva, urina e outros fluidos corpreos como o smen,
secrees vaginais, podendo, portanto, ser transmitido nas relaes sexuais. Tambm pode ser transmitido facilmente por outras formas de contato fsico como, por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvirus, o CMV, aps a infeco, permanece no organismo, normalmente em estado inativo, podendo ser reativado em determinadas situaes. O teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pode ser usado para detectar anticorpos A dosagem pr-natal dos nveis de imunoglobulina M (IgM) e da avidez da IgG pode identificar mulheres grvidas com risco de transmitir citomegalovrus (CMV) ao feto.

Exame auxiliar no diagnstico de infeces por citomegalovrus. Em relao pesquisa de IgG, a reao positiva, independente do ttulo, pode significar infeco atual ou pregressa. A valorizao de IgG para diagnstico de infeco aguda s vlida quando ocorre soroconverso entre 2 amostras. Pela metodologia utilizada no equipamento AXSYM, no foi validada a pesquisa de IgG em 2 amostras para verificar se ocorreu soroconverso, o que sugeririra infeco recente. Todavia, em alguns soros pareados pode-se observar ascenso do nvel de IgG que pode traduzir infeco ou reinfeco. Em casos com quadro clnico sugestivo, atipia linfocitria e sorologia negativa deve-se suspeitar de toxoplasmose ou mononucleose que apresentam quadros clnicos superponveis. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunofluorimtrico em micropartculas. Valor de Referncia IgG inferior a 15 UA/mL: no reagente igual ou superior a 15 UA/mL: reagente Obs.: UA = Unidade de Anticorpo. Exame til no diagnstico de infeces por citomegalovrus. A pesquisa positiva de IgM relaciona-se, dependendo da histria clnica do paciente, infeco primria aguda, reativao ou reinfeco. Eventualmente, quando o teste realizado com sangue colhido bem no incio do quadro clnico, a pesquisa pode ser negativa. Nesta situao, recomenda-se nova dosagem aps 7 dias, anticorpos IgM podem persistir por meses aps a infeco primria, impedindo determinar com preciso quando a infeco ocorreu. A pesquisa de IgM em sangue de cordo umbilical ou em soro neonatal no foi validada por esta metodologia. Produo de IgM na reativao com vrus latente ou reinfeco com vrus exgeno pode ocorrer em pacientes imunodeprimidos, particularmente em transplantados cardacos ou renais. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum de 8 horas. Mtodo Imunoenzimtico, tcnica de captura. Valor de Referncia No reagente O teste de avidez de anticorpos um procedimento laboratorial que permite estimar o perodo aproximado em que ocorreu a infeco. Percentagens de avidez inferiores a 30% sugerem que a infeco tenha ocorrido h menos de 3 meses. Percentagens de avidez superiores a 60% sugerem que a infeco tenha ocorrido h mais de 3 meses e que anticorpos da classe IgM eventualmente presentes sejam residuais e, provavelmente, desprovidos de significado clnico. Percentagens de avidez situadas entre 30 e 60% no permitem definir o perodo mais

provvel em que a infeco tenha ocorrido. Em se tratando de gestantes, a avaliao deve levar em conta o tempo de gestao. Material/Amostra Soro. Preparo do Paciente Jejum no necessrio. Mtodo Ensaio imunoenzimtico (ELISA). Valor de Referncia ndice de avidez inferior a 30%: sugere infeco ocorrida h pelo menos 3 meses entre 30 e 60%: no permite definir o perodo da infeco superior a 60%: sugere que a infeco tenha ocorrido h mais de 3 meses. 8. Paracoccidiodomicose 11. Crioglobulinas A crioglobulina uma protena srica que se precipita em temperaturas abaixo da temperatura corporal (37 graus C). A maioria das crioglobulinas um complexo de imunoglobulinas policlonais, mas quase 50% so monoclonais, em geral IgM. Para a verificao da presena das crioglobulinas por precipitao, essencial a fase pr-analtica, para que a temperatura da amostra no se reduza para menos de 37 graus C em nenhum momento.

So colocados 10ul de azida sdica em cada um dos tubos para a conservao do soro com 1mL da amostra de soro inativado em banho maria a 37C e centrifugado 2000rpm por 15 minutos. Em seguida, as amostras so colocadas em banho de gelo durante 7 dias na geladeira. Observando a formao de aglutinao na leitura, deve-se confirmar que esta devida a crioglobulinas colocando-as em banho maria a 37C novamente. Se o aspecto de aglutinao for desfeito, a amostra apresenta crioglobulinas. ROITT, M.P.W.W., Microbiologia Mdica. SP: Manole Ltda, 1999 http://www.doles.com.br/prods/imuno.html