S234 Jornal0021-7557/01/77-Supl.2/S234 2001 de Pediatria - Vol. 77, Supl.

2, Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Doenas reumticas na adolescncia

Rheumatic diseases in adolescence
Flavio R. Sztajnbok1, Clia R.B. Serra2, Marta Cristine F. Rodrigues3, Egny Mendoza4

Resumo
Objetivo: apresentar uma reviso sobre as doenas com manifestaes msculo-esquelticas que, mais freqentemente, levam o adolescente a procurar os servios mdicos, com nfase nas doenas reumticas. Com isso, pretendemos oferecer ao mdico e equipe que atende esses adolescentes a possibilidade de pensar em diferentes diagnsticos diferenciais e, da, traar o plano diagnstico, iniciar a abordagem teraputica e, caso seja necessrio, encaminhar para um especialista. Mtodo: foram utilizados reviso bibliogrfica na base de dados Medline, dados dos servios, cujos autores participam dessa reviso, e experincia pessoal dos mesmos. Resultados: as manifestaes msculo-esquelticas ocorrem em um nmero muito grande de enfermidades e constituem motivo freqente da consulta do adolescente, sendo que as doenas reumticas constituem cerca de metade dessas doenas. Destas, a mais freqente em nosso meio a febre reumtica. Na adolescncia, so tambm importantes os pontos de vista de diagnstico e de tratamento: artrites idiopticas juvenis, destacando-se a artrite associada entesite, lpus eritematoso sistmico e vasculites. A fibromialgia, distrofia simptico-reflexa, dores de crescimento, sndrome da hipermobilidade articular e reumatismos psicognicos constituem condies no-inflamatrias que, freqentemente, simulam doenas reumticas. Concluso: condies inflamatrias e no-inflamatrias, doenas de etiologias diversas como infecciosas, neoplsicas e ortopdicas, dentre outras, constituem causas freqentes de queixas msculo-esquelticas, e h necessidade de seu reconhecimento precoce para que o mdico que cuida do adolescente possa atuar prontamente, de modo a melhorar o prognstico de seu paciente.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S234-S244: doenas reumticas, adolescncia, febre reumtica, artrite idioptica juvenil, dor em membros.

Abstract
Objective: to present an updated review concerning the most prevalent diseases with musculoskeletal signs and symptoms that make adolescents seek medical care, giving special emphasis to rheumatic diseases. Our aim is to offer physicians and health care providers the possibility of distinct differential diagnoses, thus allowing them to establish a therapeutic approach and, if necessary, refer the patient to a specialist. Methods: review of literature using Medline database, data obtained at our department, and the authors personal experience. Results: musculoskeletal pain is characteristic of several diseases and usually urges adolescents to seek medical care. Rheumatic diseases, especially rheumatic fever, account for nearly fifty percent of the cases. In adolescents, it is also important that the aspects regarding the diagnosis and treatment of idiopathic juvenile arthritis, arthritis associated with enthesitis, systemic lupus erythematosus, and vasculitis be considered. Fibromyalgia, reflex sympathetic dystrophy, growing pains, hypermobility syndrome, and psychogenic rheumatism are noninflammatory conditions that frequently mimic rheumatic diseases. Conclusions: inflammatory and noninflammatory conditions, and diseases of different etiology (infectious, neoplastic, and orthopedic) are frequently associated with musculoskeletal pain. It is important that health professionals diagnose these diseases as early as possible so that prompt action can be taken and prognosis can be improved.

J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S234-S244: rheumatic diseases, adolescence, rheumatic fever, juvenile idiopathic arthritis, limb pain.

1. Professor Assistente de Pediatria da Univ. Federal do Rio de Janeiro. Mdico do Setor de Reumatologia Peditrica do IPPMG-UFRJ. Responsvel pelo Setor de Reumatologia do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (NESA) da Univ. do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 2. Mdica do Setor de Reumatologia do Hosp. Univ. Pedro Ernesto, UERJ. Pesquisadora-associada do Setor de Reumatologia do NESA/UERJ. 3. Mdica do Setor de Reumatologia Peditrica do IPPMG-UFRJ. 4. Mdica-voluntria do Setor de Reumatologia do NESA/UERJ.

Introduo A adolescncia compreende um perodo que vai do final da infncia ao incio do que se convencionou chamar vida adulta, durante o qual ocorrem importantes alteraes dos pontos de vista biolgico e psicossocial, devendo passar o adolescente de uma situao de dependncia de seus fami-

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liares a uma situao de independncia emocional, social e econmica. A ocorrncia de uma doena crnica nessa faixa etria (em nosso caso, as doenas reumticas) poder determinar o surgimento de alteraes e/ou limitaes fsicas, impostas pela mesma, ou por efeitos colaterais da teraputica utilizada e, tambm, alteraes na esfera do crescimento e desenvolvimento. Esses fatos podero interferir na consolidao da identidade do adolescente, dificultar o estabelecimento de relaes fora do seu eixo familiar, retardar ou mesmo impedir a aquisio de independncia em relao a seus pais e, tambm, dificultar sua realizao do ponto de vista profissional, situao esta que se inicia com o absentesmo escolar, relacionado doena, at chegar ao encontro de atividades compatveis com as possveis limitaes fsicas de cada paciente. O objetivo prioritrio do tratamento desses pacientes o controle de atividade da doena, preservando-se o crescimento e o desenvolvimento fsico, emocional e social, minimizando-se as possveis seqelas. Tudo isso determina, portanto, a necessidade de uma interveno precoce da equipe multidisciplinar responsvel pelo acompanhamento do adolescente e de sua famlia, sob diversos aspectos. Nesta interveno, salientam-se as seguintes prioridades: prestar apoio emocional ao adolescente e a sua famlia, principalmente em relao imagem corporal que o adolescente tem de si, o que, por si s, j causa dificuldade na sua socializao, com repercusses na adeso ao tratamento; percepo de problemas ligados sexualidade e orientaes pertinentes; orientaes vocacional e profissional do adolescente; procurar o apoio e a participao da escola e dos professores para contornar dificuldades, como absentesmo pela doena e/ou internaes freqentes, alm da flexibilidade adoo de certas adaptaes que se faam necessrias, por conta das limitaes fsicas; preparo a mdio e longo prazos da transio para a vida adulta, com suas responsabilidades e independncia, atravs da participao cada vez maior do adolescente no seu acompanhamento e tomadas de decises, evitando-se a superproteo por parte da famlia, fato que poder retardar ainda mais esse processo que engloba, de forma mais abrangente, a sada da casa dos pais para construir seu prprio lar, sada da escola para uma atividade profissional e troca do pediatra ou do mdico de adolescentes para o mdico de adultos1,2. Crianas e adolescentes com queixas msculo-esquelticas so freqentemente encaminhados aos servios de reumatologia para investigao, embora nem sempre sejam portadores de enfermidades reumticas. Segundo Bowyer, 7% das consultas peditricas so devidas a dores nos membros3. No ambulatrio do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da UERJ, verificou-se que, em 1989, essas queixas corresponderam quarta causa de atendimento ambulatorial, representando 6% das consultas4 e, em 1997, j eram a primeira causa, respondendo por cerca de 20% dos atendimentos em ambulatrio geral (Kuschnir MCC,

comunicao pessoal). Muitas vezes, no entanto, embora as queixas sugiram uma doena reumtica, a etiologia de natureza diversa, por exemplo, associada a distrbios mecnicos ou doenas infecciosas. A literatura registra que cerca de 60% dos casos atendidos em servios de reumatologia peditrica esto ligados a doenas no reumticas, ou seja, so doenas ortopdicas, infecciosas, endocrinolgicas, hematolgicas, ou que, primariamente, acometem outros sistemas, mas tm manifestaes msculo-esquelticas. A anamnese e o exame fsico so essenciais na investigao do adolescente portador de queixas msculo-esquelticas, cabendo aos exames complementares confirmar alguns diagnsticos ou afastar outros. O exame fsico consta do exame do aparelho osteomioarticular e uma reviso minuciosa de todos os sistemas. Inicia-se quando da entrada do paciente na sala, observando-se a sua deambulao. Devem ser examinadas as articulaes, a fora muscular, acometimento de tendes, palpao ssea, exame da coluna vertebral e verificao da existncia ou no de discrepncia de comprimento dos membros inferiores. O exame articular propriamente dito consta de inspeo (aumento de volume, rubor, deformidades e desalinhamentos), palpao (calor, dor, crepitao) e movimentao ativa e passiva. Muito importante a identificao do stio doloroso, j que a dor pode ser articular, periarticular (geralmente partes moles), ssea, ligamentar, muscular ou localizada em tendes ou em sua poro terminal, conhecida como entese. Devemos lembrar que na infncia e na adolescncia, muitas vezes a dor articular referida, isto , o stio acometido mais acima do local em que o paciente aponta como doloroso. Assim, problemas de coluna lombar podem cursar com dores nos quadris, e problemas nas articulaes coxo-femorais podem ocasionar apenas dores nos joelhos. Nosso objetivo com esta reviso , pois, permitir que o mdico que esteja atendendo o adolescente possa raciocinar sobre diferentes diagnsticos diferenciais, quando o mesmo se apresentar com queixas relativas ao sistema msculo-esqueltico. Saiba iniciar a investigao diagnstica e, muitas vezes, elaborar uma conduta teraputica, e que, quando necessrio o encaminhamento, que seja para o especialista correto. Devido imensido do tema proposto, vamos nos ater s doenas reumticas propriamente ditas, lembrando que esta reviso no substitui, de forma alguma, o contedo mais profundo dos livros-texto. Febre reumtica (FR) Em nosso meio, a enfermidade reumtica mais freqente e a principal causa de cardiopatia, adquirida na infncia e na adolescncia. A despeito do vasto conhecimento sobre a doena, ainda so muitos os erros diagnsticos, na maioria das vezes, pela valorizao excessiva de alguns exames laboratoriais em detrimento de dados da anamnese e do exame fsico.

S236 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 Epidemiologia e etiopatogenia A FR uma complicao no supurativa que pode ocorrer cerca de duas a trs semanas aps uma infeco de orofaringe causada pelo estreptococos beta-hemoltico do grupo A, acometendo, preferencialmente, crianas e adolescentes na faixa etria de cinco a 15 anos. Apenas 0,3-3% dos pacientes com angina estreptoccica desenvolvem essa complicao, parecendo haver uma predisposio gentica ainda no esclarecida completamente. A histria social revelar freqentemente baixo nvel socioeconmico desses pacientes. O mecanismo patogentico envolvido na origem da doena parece estar ligado a uma reao cruzada de anticorpos, produzidos contra produtos do estreptococos com estruturas do indivduo afetado (mimetismo molecular), desencadeando todo o processo inflamatrio. Diagnstico clnico e laboratorial O diagnstico de FR basicamente clnico, e os exames complementares servem para confirmar uma atividade inflamatria, na maioria das vezes, clinicamente aparente, verificar a existncia de uma infeco estreptoccica prvia e ajudar no acompanhamento desses pacientes em relao terapia. Os critrios diagnsticos so apenas um instrumento auxiliar, uma vez que no h testes laboratoriais, sinais ou sintomas clnicos que, isoladamente, sejam patognomnicos de FR. Em 1992, o Comit de Febre Reumtica, Endocardite e Doena de Kawasaki, da Academia Americana de Cardiologia, atualizou os critrios de Jones 5 para auxiliar no diagnstico do primeiro surto de FR (Tabela 1). O encontro de duas manifestaes maiores ou a maior com duas menores, sempre com evidncia prvia de infeco estreptoccica, aumenta a probabilidade do diagnstico de FR. H duas situaes em que isso pode no ocorrer: coria de apresentao tardia e cardite insidiosa, situaes em que os outros achados clnicos podem estar ausentes e os laboratoriais, normais. As cinco maiores manifestaes (os chamados critrios maiores, principais ou major), representadas por alteraes caractersticas da FR, no significam necessariamente as mais freqentes ou graves. Elas so as seguintes:

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poliartrite: trata-se, geralmente, de uma poliartrite migratria que acomete grandes articulaes, durando em mdia quatro a cinco dias em cada articulao. O surto articular total tem a durao mdia de 3-4 semanas e atinge mais de 75% dos pacientes, raramente deixando seqelas. A resposta teraputica antiinflamatria muito boa e rpida, geralmente com melhora nas primeiras 48 horas. Muitas vezes, esse fato prejudica o diagnstico de FR, j que o uso precoce de medicao antiinflamatria pode impedir o curso natural da poliartrite migratria, o que, na ausncia de outros sinais maiores, prejudica a certeza do diagnstico de FR. Algumas formas atpicas de apresentao tm sido descritas recentemente em nosso meio, como acometimento de coluna cervical, pequenas articulaes, oligo ou monoartrite, comprometimento cumulativo e nomigratrio e entesopatia6,7. Atualmente, reconhece-se a entidade clnica chamada de artrite reativa ps-estreptoccica (ARPE) como parte do espectro da FR, necessitando, pois, de profilaxia secundria. A ARPE apresenta-se, geralmente, com um tempo entre a angina estreptoccica e o surgimento do quadro agudo de FR menor que o habitual uma a duas semanas e o quadro articular no bem responsivo teraputica, sendo, portanto, mais prolongado. A incidncia de cardite na ARPE parece ser semelhante FR clssica, da a primeira ser considerada parte do espectro da ltima8. Os diagnsticos diferenciais mais importantes, considerando-se o quadro articular, so com as artrites reativas, leucemia, anemia falciforme, artrite reumatide juvenil, lpus eritematoso sistmico, artrite gonoccica e sndromes de mononucleose; cardite: o acometimento cardaco, nica manifestao capaz de levar a bito ou deixar seqelas a longo prazo, traduz-se, geralmente, por uma pancardite e surge, na maioria dos casos, nas trs primeiras semanas de doena. O paciente queixa-se de fadiga, anorexia e pode apresentar dor no peito e dispnia. A miocardite expressa-se com taquicardia e hiperdinamia de precrdio na ausncia de febre, podendo evoluir com sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva e geralmente est associada valvu-

Tabela 1 - Guia diagnstico para surto inicial de febre reumtica (Critrio de Jones, atualizado em 1992) Manifestaes maiores Cardite Poliartrite Coria Eritema marginatum Ndulos subcutneos Manifestaes menores Artralgia Febre Alterao protenas de fase aguda - intervalo PR (ECG) Evidncia de infeco estreptoccica prvia Cultura de orofaringe positiva para o estreptococo beta-hemoltico do grupo A Ttulos de anticorpos antiestreptoccicos aumentados ou em ascenso

A ocorrncia de 2 critrios maiores ou 1 maior com 2 menores, ambos acompanhados de uma evidncia prvia de infeco estreptoccica, torna o diagnstico de febre reumtica bastante provvel.

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lite. Esta se manifesta, via de regra, com o surgimento de sopro sistlico apical de regurgitao mitral, com ou sem um sopro apical mesodiastlico (Carey Coombs) e/ou sopro basal diastlico de regurgitao artica. As vlvulas mais freqentemente acometidas so a mitral e o acometimento simultneo mitro-artico. A pericardite isoladamente na FR rara e deve fazer pensar em outro diagnstico, por exemplo, artrite reumatide juvenil ou lupus eritematoso sistmico. O diagnstico diferencial do acometimento cardaco deve ser feito com cardiopatias congnitas, pericardite ou miocardite virais e sopros inocentes; coria: a coria de Sydenham caracteriza-se por movimentos rpidos involuntrios do tronco, face e extremidades. Desaparecem com o sono, exacerbando-se com stress, fadiga e esforos. Podem ser uni ou bilaterais e esto associados, freqentemente, fraqueza muscular e labilidade emocional. Esta ltima pode preceder a coria propriamente dita, e a criana pode apresentar queda do rendimento escolar e alteraes de comportamento, como riso ou choro imotivados. A coria pode manifestar-se nos seis primeiros meses da enfermidade e, portanto, fora da fase aguda da doena e sem outras manifestaes clnicas ou alteraes laboratoriais concomitantes. Atinge, numa ligeira proporo, preferencialmente o sexo feminino, na fase etria de adolescente. A literatura tem referido, mais recentemente, a freqente associao da coria com sintomas obsessivo-compulsivos durante a fase aguda dessa manifestao e, menos freqentemente, posterior desenvolvimento de desordens obsessivo-compulsivas9. Os principais diagnsticos diferenciais so tiques nervosos, encefalites, intoxicao exgena, coria do lpus eritematoso sistmico, coria de Huntington e doena de Wilson; eritema marginado: caracteriza-se por leses cutneas rosa claro, de bordos serpiginosos ou circulares e centro plido, de carter evanescente, no pruriginoso, sendo precipitadas por calor ou presso (elstico das roupas, banho quente) e de localizao preferencial em tronco e parte proximal dos membros. Ainda que raro, sua presena associa-se freqentemente ao comprometimento cardaco. Os principais diagnsticos diferenciais so com farmacodermias e infeces exantemticas; ndulos subcutneos: tambm so raros e sua associao com o comprometimento cardaco freqente. Caracterizam-se pela presena de ndulos firmes, mveis e indolores sobre proeminncias sseas ou trajetos de tendes. Podemos encontr-los tambm sobre as apfises espinhosas da coluna vertebral e na regio occipital. Ndulos subcutneos podem ser encontrados tambm na artrite reumatide juvenil, lpus eritematoso sistmico, ou podem ser de natureza benigna. Os exames laboratoriais na FR significam apenas um complemento para auxiliar no diagnstico. O hemograma na FR usualmente inespecfico, apresentando, na maioria das vezes, leucocitose com neutrofilia e uma anemia normocrmica normoctica, com contagem normal de plaque-

tas. As provas de atividade inflamatria ou a avaliao das protenas de fase aguda constituem um grupo importante de exames laboratoriais que ajudam a determinar a fase aguda da doena e seu trmino, indicando quando poderemos alterar a dose de medicao antiinflamatria utilizada. So exames altamente sensveis mas pouco especficos para o diagnstico. Na prtica diria, utilizamos com mais freqncia a protena C-reativa, a velocidade de hemossedimentao (VHS), a dosagem de mucoprotenas e a eletroforese de protenas, na qual podemos encontrar aumento nas fraes alfa-2 (onde correm principalmente as mucoprotenas) e gama (anticorpos). O melhor parmetro para avaliarmos o acompanhamento de pacientes com FR a dosagem das mucoprotenas, que se encontram aumentadas na fase aguda da doena e normalizam na convalescena. Outro grupo importante de exames aquele que indica uma evidncia prvia de infeco estreptoccica. A cultura de orofaringe continua sendo o padro-ouro para o diagnstico da FR, mas o isolamento do estreptococos beta-hemoltico do grupo A, na orofaringe de pacientes, na fase aguda de FR, inferior a 25%, quer por uso prvio de antibiticos, quer pelas prprias defesas do hospedeiro. Os testes rpidos para identificao do estreptococos, a partir de material colhido na orofaringe, com resultados imediatos, tm a vantagem de ser altamente especficos, mas nem sempre muito sensveis, o que obriga a que, caso o resultado seja negativo, seja realizada a cultura de orofaringe. A dosagem srica de anticorpos produzidos contra produtos do estreptococos de larga utilizao. Dispomos, na prtica mdica, de exames que detectam anticorpos produzidos contra produtos extracelulares do estreptococos, como a estreptolisina O, deoxiribonuclease B, hialuronidase, nicotinamida adenina nucleotidase e estreptoquinase. No entanto, em nosso meio, apenas a antiestreptolisina O pode ser encontrada com relativa facilidade. Devido s baixas condies socioeconmicas de nossa populao, freqente encontrarmos nveis de antiestreptolisina O (ASO) um pouco elevados em relao ao que se considera normal (250-500 U Todd, na dependncia da idade, localizao geogrfica e estao do ano). Por isso, mais importante que valores isolados o que chamamos de curva de ASO, quando detectamos valores seriados ascendentes (fase inicial), ou descendentes (fase posterior), sugerindo infeco recente. A ASO comea a aumentar uma semana aps o incio da faringoamigdalite, alcana seu pico por volta da terceira ou quarta semana (quando a criana provavelmente j estar sintomtica para FR) e, depois, comea a baixar seus valores, sendo que, de um modo geral, seus valores se normalizam at seis meses aps a infeco estreptoccica. No se devem usar antiinflamatrios, ou tornar mais freqente a aplicao da penicilina benzatina com o intuito de diminuir os valores de ASO, pois eles retornaro ao normal por si s. Quando utilizamos apenas a ASO como anticorpo dosado, cerca de 80% dos pacientes apresentam aumento desse anticorpo, isto , somente 20% dos pacientes com FR podem apresentar valores normais de ASO.

S238 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 Tratamento O tratamento da FR consiste em duas etapas: o tratamento sintomtico e o profiltico. Tratamento sintomtico: para o manejo do quadro articular, podem ser utilizados quaisquer antiinflamatrios. No entanto, principalmente pelo custo baixo e grande experincia, preferimos utilizar o cido acetil saliclico, na dose de 80-100 mg/kg/dia. Em relao cardite, a droga preconizada sempre o corticosteride. A coria, em nossa experincia, melhor tratada com haloperidol na dose de 12 mg/dia, podendo-se aumentar 1 mg/dia a cada trs dias, se no houver resposta, at a dose mxima de 6 mg/dia. Outras drogas recomendadas so o cido valprico, fenobarbital, benzodiazepnicos e sulpiride. Tratamento profiltico: a profilaxia consiste em duas etapas: a profilaxia primria, que visa evitar o surgimento da FR aps um episdio de angina estreptoccica, e a profilaxia secundria, que objetiva evitar novos surtos em pacientes que j tiveram um primeiro surto da enfermidade. Em nosso meio, a droga de escolha para a profilaxia primria a penicilina benzatina, na dose nica de 600.000U para crianas com peso inferior a 25kg, e 1.200.000U naquelas acima, segundo as normas do Ministrio da Sade. A utilizao de penicilina oral, amoxicilina ou cefalosporinas pode ser eficaz, mas sempre por um perodo mnimo de 10 dias. Pacientes com alergia penicilina devem utilizar macroldeos, como a eritromicina, por 10 dias, ou a azitromicina, por cinco dias10. No deve ser utilizada na profilaxia primria a tetraciclina, pois h relatos de resistncia do estreptococos a esse antibitico, nem o sulfametoxazol com trimetoprim ou sulfas em geral, pois no tm efeito bactericida sobre essa bactria. A profilaxia secundria deve utilizar, preferencialmente, a penicilina benzatina a cada 21 dias, nas mesmas doses preconizadas para profilaxia primria. Uma opo para os alrgicos penicilina a sulfadiazina, na dose de 500 mg/dia para menores de 12 anos, e de 1g/dia, para maiores. Pacientes sem acometimento cardaco devem fazer a profilaxia at 18 anos de idade, ou por cinco anos aps seu incio, optando-se sempre pelo que for de maior durao. Caso tenha havido comprometimento cardaco, o ideal que a profilaxia seja por tempo indeterminado, mas alguns autores admitem que ela deve estenderse at pelo menos os 35 anos de idade.

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substituio denominao artrite reumatide juvenil ou artrites crnicas da infncia11 (Tabela 2). Ocorrem dois picos de maior incidncia do incio da doena: nas crianas menores de 5 anos, que pertencem principalmente ao grupo de AIJ oligoarticular, e nos adolescentes, que pertencem ao grupo da poliartrite fator reumatide positivo e ao grupo das artrites relacionadas entesite.

Tabela 2 - Proposta de classificao das artrites idiopticas juvenis (Durban, frica do Sul, 1997) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Artrite sistmica Poliartrite (fator reumatide negativo) Poliartrite (fator reumatide positivo) Oligoartrite: persistente ou extendida Artrite relacionada entesite (ARE) Artrite psorisica Outros no preenche nenhuma categoria de 1 a 6 preenche mais de uma categoria de 1 a 6

Artrites idiopticas juvenis A artrite idioptica juvenil (AIJ) uma artrite crnica, de incio em menores de 16 anos, que pode acometer uma ou vrias articulaes. Seu diagnstico eminentemente clnico, devendo ser excludas enfermidades infecciosas, neoplsicas, hematolgicas e outras doenas reumticas. Constituem o segundo grupo mais comum de doenas reumticas na infncia e adolescncia em nosso meio. O termo tem sido a denominao mais adequada, na atualidade, em se tratando das enfermidades crnicas juvenis, em

A artrite sistmica compreende cerca de 10 a 20% dos casos de AIJ e ocorre em qualquer idade, sendo mais freqente em menores de 5 anos. A febre diria superior a 39,5C deve estar presente em todos os casos, e, geralmente, ocorre em um pico dirio vespertino. Outras manifestaes que podem ser encontradas so: exantema reumatide, pericardite, miocardite, envolvimento pleuropulmonar, linfonodomegalias, hepato esplenomegalia, mal-estar, fadiga e anorexia. A artrite pode envolver quaisquer articulaes e, na fase inicial, mais freqente o padro oligoarticular, podendo evoluir para poliartrite. O diagnstico diferencial inclui vrias enfermidades como a leucemia e outras neoplasias, endocardite bacteriana, osteomielite, viroses, febre reumtica, lpus eritematoso sistmico, sndromes de mononucleose e febres de origem obscura de um modo geral. Podem ocorrer atrasos importantes do crescimento. A poliartrite com fator reumatide negativo responsvel por cerca de 20% dos casos de AIJ, predomina no sexo feminino e pode acometer qualquer faixa etria, com picos de incidncia aos 2-3 anos de idade e na pr-adolescncia, acometendo mais de 4 articulaes. As manifestaes extra-articulares so pouco freqentes. A poliartrite com fator reumatide positivo a forma de menor incidncia da AIJ (apenas 5% dos casos), e, na maioria das vezes, se inicia entre os 12 e 16 anos. Cerca de 90% dos casos so do sexo feminino e se apresentam com a mesma gravidade erosiva que a artrite reumatide do adulto. Afeta simetricamente grande e pequenas articulaes, podendo acometer precocemente ombros e quadris. A positividade do fator reumatide na prova do ltex define esse subgrupo e o associa ao mau prognstico funcional, causando deformidades preco-

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ces e graves dos joelhos e quadris, muitas vezes com necessidade de artroplastia. A oligoartrite o subtipo mais comum, representando cerca de 40 a 50% dos casos de AIJ. definida pela presena de artrite crnica em uma quatro articulaes, nos primeiros 6 meses de doena. No ocorrem manifestaes extra-articulares, com exceo da uvete anterior, que pode ser mais grave que a prpria artrite e levar cegueira. Complicaes importantes na adolescncia so as alteraes de crescimento, que podem ser localizadas ou generalizadas. Na fase ativa da doena, encontramos uma desacelerao do crescimento pondo-estatural e retardo no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios. Parecem contribuir para este fato a ocorrncia de anorexia (atividade de doena, uso de medicaes), uso do corticosteride (por si s altera o crescimento) e alteraes hormonais. Parecem ocorrer nveis normais de hormnio de crescimento, mas nveis diminudos de IGF-1, embora o uso teraputico do hormnio de crescimento leve a aumento na velocidade de crescimento, podendo, pois, constituir parte da terapia12,13. O tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, requerendo cuidados fisioterpicos, terapia ocupacional, tratamento ortopdico (conservador e cirrgico), oftalmolgico e suporte psicolgico e nutricional, a fim de lidar com a possibilidade de deformidades, perda da funcionalidade e atrasos no crescimento. O tratamento baseia-se no uso de antiinflamatrios no-hormonais (AINH) e drogas modificadoras da doena, como antimalricos e sais de ouro. Os corticosterides esto indicados nos casos de artrite sistmica e poliartrite grave no responsivas aos AINH e com paciente toxmico, complicaes sistmicas graves (pericardite, miocardite, pleurite) e comprometimento ocular (forma tpica, eventualmente sistmica). Nos casos de artrite persistente de uma ou poucas articulaes, deve-se utiliz-lo sob a forma intra-articular. O metotrexate, em dose nica semanal, vem sendo utilizado com bastante freqncia, apresentando bons resultados e poucos efeitos colaterais na AIJ, e, em muitos servios, j a droga de escolha aps uma tentativa com AINH que no obtenha boa resposta.

includas nesse grupo a espondilite anquilosante juvenil (EAJ), a Sndrome de Reiter e outras artrites reativas e as artropatias associadas s doenas inflamatrias intestinais. A maioria dessas enfermidades preenche os critrios para artrite associada entesite da nova classificao das AIJ, j que entesite uma manifestao freqente dessas enfermidades na faixa etria da adolescncia. A espondilite anquilosante (EA) surge como o fim do espectro de uma doena cujo incio representado por sndromes constitudas por artrite perifrica, comprometimento axial, entesopatia (acometimento das enteses, como ser relatado adiante) e/ou manifestaes extra-articulares, com ausncia de anticorpo antinuclear (AAN) e fator reumatide, mas com uma freqncia aumentada da presena do antgeno HLA B2715. O acometimento articular perifrico consiste, na maioria das vezes, em uma oligoartrite assimtrica, envolvendo principalmente os membros inferiores. O acometimento axial mais tardio, surgindo como uma lombalgia de caractersticas inflamatrias, ou seja, melhora com movimentos e piora com o repouso, alm da sacroilete, que se manifesta como dor na regio gltea. As alteraes radiolgicas da EA geralmente no surgem na adolescncia. Entesite, ou seja, a inflamao das enteses, que so a parte final do tendo, que o liga aos ossos, ocorre principalmente nos membros inferiores (Figuras 1, 2 e 3): cabeas dos metatarsianos, base do 5 metatarsiano, insero da fscia plantar e do tendo de Aquiles no calcneo, tuberosidade anterior da tbia, posies 10, 2 e 6 horas da patela, grande trocanter, snfise pubiana, cristas ilacas e espinha ilaca nterosuperior. Artrite reativa aquela que ocorre, geralmente, uma a quatro semanas aps a infeco sem que, no entanto, o agente responsvel pela infeco inicial esteja presente nas articulaes. Eventualmente o comprometimento articular pode ser simultneo, ou mesmo preceder o quadro agudo de algumas doenas infecciosas. A denominao Sndrome de Reiter (SR) reservada para as artrites reativas que cursam

Artrite psorisica A artrite psorisica juvenil (APsJ), definida como artrite crnica, surge antes dos 16 anos de idade e est associada a leses cutneas de psorase. Como s vezes o quadro articular pode anteceder em anos psorase, freqentemente essas crianas recebem o diagnstico errneo de AIJ ou espondiloartropatia. A forma de incio mais freqente a pauciarticular assimtrica de grandes ou pequenas articulaes que, no seu curso, vai tornar-se poliarticular na maioria das vezes14. Dactilite um achado freqente.

Espondiloartropatias juvenis As espondiloartropatias juvenis (EAS) esto sendo reconhecidas e diagnosticadas com maior freqncia, sendo

Figura 1 - Pontos de entesite no joelho: posio 10, 2 e 6 horas na patela, tuberosidade anterior da tbia

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Figura 2 - Aumento de volume na insero do tendo de Aquiles no calcneo

com a trade artrite, conjuntivite e uretrite, mas esse termo parece estar fadado ao desuso. Na faixa etria peditrica, as artrites reativas associam-se mais freqentemente s infeces gastrintestinais por bactrias gram-negativas. Artrites reativas relacionadas s doenas sexualmente transmissveis so menos freqentes em crianas, mas podem ser observadas nos adolescentes com vida sexual ativa. O quadro clnico articular , via de regra, agudo, muito doloroso, mas autolimitado, manifestando-se como uma oligoartrite assimtrica, principalmente de membros inferiores, e entesite. O comprometimento axial, quando ocorre, pode manifestar-se inicialmente por conta de entesite na coluna, embora evoluo como EA no costume ocorrer na infncia, apenas mais tardiamente.

Figura 3 - Pontos de entesite na regio plantar: insero da fscia plantar no calcneo, cabeas dos metatarsianos e base do 5o metatarsiano

Lpus eritematoso sistmico O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena auto-imune generalizada, caracterizada por respostas imunes dirigidas contra um grande nmero de auto-antgenos, afetando, mais freqentemente, mulheres na segunda e terceira dcadas de vida. A incidncia do LES infanto-juvenil estimada em 6-20 casos por 100.000 crianas, e maior em meninas e em nobrancos16,17. Sua etiologia ainda desconhecida, porm fatores genticos, imunolgicos e ambientais podem desempenhar papel importante. A expresso clnica e sorolgica em crianas e adolescentes com LES difere levemente da que ocorre em adultos. Crianas com LES so freqentemente descritas como tendo uma doena mais grave que a forma adulta, e incio precoce tem sido relacionado com pior prognstico, sobretudo no que se refere ao acometimento renal. Febre, adinamia e emagrecimento so as manifestaes iniciais mais comuns nas crianas. O exantema malar tpico est presente em menos de 1/3 dos pacientes. Alopcia e artrite costumam ser menos freqentes, enquanto nefropatia, febre e linfadenopatia tendem a ocorrer mais comumente na forma infanto-juvenil. Alguns autores referem que crianas, mais freqentemente, podem iniciar a doena com comprometimento visceral grave, como nefrite, alteraes do SNC e anemia hemoltica auto-imune. Praticamente todos os rgos da economia podem ser acometidos. As manifestaes mucocutneas que podem ocorrer so o exantema em asa de borboleta, fotossensibilidade, vasculite, lceras orais ou nasais, urticria recorrente, bolhas, alopcia e fenmeno de Raynaud. Leses discides so incomuns em crianas e adolescentes. Artrite ocorre em mais de 80% do LES infanto-juvenil, geralmente afeta as pequenas articulaes das mos e dos ps e no erosiva. Doena renal ocorre em cerca de dois teros das crianas e adolescentes com LES e pode ser sua manifestao inicial em 20% dos casos. As manifestaes renais variam de glomerulite discreta, com sedimento urinrio normal, at insuficincia renal aguda. Os sinais mais comuns de envolvimento renal so hematria, proteinria e hipertenso. Um nmero significativo de crianas e adolescentes podem progredir para insuficincia renal crnica. Envolvimento neuropsiquitrico evidenciado em 20-30% das crianas. Delrio, alucinaes, convulses e coma so os sinais neurolgicos mais comuns na infncia e adolescncia e podem ser a manifestao inicial. Outras manifestaes incluem coria, acidente vascular enceflico, neurite ptica, mielite transversa, neuropatia perifrica, pseudotumor cerebral, distrbios no comportamento, amnsia para fatos recentes e quadros psicticos. As manifestaes cardacas que podem ser encontradas mais freqentemente so pericardite, miocardite e leve envolvimento valvular. Endocardite de Libman-Sacks pode ocorrer em crianas e predispor endocardite infecciosa. A manifestao hematolgica mais freqente do LES em crianas e adolescentes a anemia de doena crnica, mas leucopenia, linfopenia e trombocito-

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penia tambm so comuns. Anemia hemoltica auto-imune ocorre ocasionalmente. Anticorpos anticardiolipina ocorrem em crianas com LES com uma freqncia similar a dos adultos, e esto associados a risco aumentado para trombose e doena do SNC. Os AANs esto presentes em mais de 90% das crianas e adolescentes com LES, e ajudam a confirmar o diagnstico. Contudo, um resultado positivo isolado no diagnstico de LES. Para o diagnstico de LES, segundo o American College of Rheumatolgy, devese encontrar 4 ou mais critrios dos 11 que constam na Tabela 317. Contudo, at 1/3 dos pacientes, especialmente crianas e adolescentes, no preenchem, no incio da doena, os critrios requeridos para a definio do LES, o que contribui, sobremaneira, para o retardo do diagnstico. As manifestaes cutneas e articulares podem ser controladas com AINH e antimalricos. Corticosterides e imunossupressores so as drogas mais freqentemente utilizadas no controle de manifestaes mais importantes e graves no LES18,20.

aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e desidrogenase ltica), alteraes miopticas eletroneuromiografia e bipsia muscular evidenciando inflamao. A associao com rash cutneo permite o diagnstico de dermatomiosite. A dermatomiosite juvenil pode iniciar-se sbita ou insidiosamente, apresentando sintomas constitucionais, vasculite sistmica, fraqueza muscular proximal e simtrica, que se manifesta por dificuldade em subir escadas, levantar-se de cadeiras, pentear os cabelos, escovar os dentes, ou levantar a cabea do travesseiro e mialgia. Casos mais graves podem exibir disfuno dos msculos da faringe com disfonia e disfagia, associada regurgitao nasal e risco aumentado para broncoaspirao.

Miopatias inflamatrias idiopticas As miopatias inflamatrias idiopticas (MII) constituem um grupo heterogneo de enfermidades caracterizadas por inflamao do msculo esqueltico21. Os termos polimiosite e dermatomiosite tm sido usados para representar essas doenas. A idade de incio tem uma distribuio bimodal, com picos entre 10 e 15 anos e entre 45 e 60 anos, sendo que mulheres so duas vezes mais afetadas que os homens. A dermatomiosite a forma mais comum em crianas e adolescentes. Os critrios diagnstico das MII incluem: fraqueza muscular proximal, elevao das enzimas de origem muscular (creatinafosfoquinase, aldolase,

Tabela 3 - Critrios de classificao do LES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Eritema malar Leso cutnea discide Fotossensibilidade lceras orais Artrite Serosite: pleuris ou pericardite Alterao renal: proteinria > 0,5g/d (3+) ou cilindros celulares 8. Alterao neurolgica: convulses ou psicose 9. Citopenia: anemia hemoltica ou leucopenia (<4.000/mm3) ou linfopenia (<1.500/mm3) ou trombocitopenia (<100.000/ mm3), em duas ou mais ocasies 10. Testes sorolgicos: presena de anticorpo antiDNA ou antiSm ou VDRL falso-positivo ou nvel srico anormal de anticorpo anticardiolipina (IgG ou IgM) ou anticoagulante lpico 11. FAN positivo

Esclerodermia A esclerodermia uma doena inflamatria crnica do tecido conjuntivo caracterizada por fibrose e mudanas degenerativas de diversos rgos, sendo rara na infncia e adolescncia. Pode ser classificada em esclerodermia localizada, esclerodermia sistmica (esclerose sistmica progressiva), sndrome CREST (calcinose, Raynaud, disfuno esofagiana, esclerodactilia, telangiectasia), sndromes associadas esclerodermia (doena mista do tecido conjuntivo e sndromes de superposio; doenas hereditrias como a fenilcetonria) e sndromes esclerodermia-smile (fascete eosinoflica, escleredema de Buschke e reao enxerto x hospedeiro). Esclerose sistmica progressiva (ESP): sua apresentao inicial caracteriza-se pelo aparecimento do fenmeno de Raynaud, que ocorre aproximadamente em cerca de 90% dos pacientes. Posteriormente, surge edema simtrico dos dedos das mos e dos ps (fase edematosa) que, freqentemente, assintomtico e persiste durante semanas ou meses antes de aparecer a fase esclertica, em que a pele torna-se espessada, edemaciada e brilhante. Podemos encontrar tambm atrofia e fraqueza muscular proximais, comprometimento gastrintestinal com dificuldade de deglutio, diarria e sndromes disabsortivas, alteraes na funo pulmonar e fibrose, alm de comprometimento renal com proteinria persistente, hipertenso e azotemia. Esclerodermia localizada (EL): essa forma de esclerodermia definida como a esclerose limitada pele e tecidos subcutneos, sem alteraes sistmicas. Ela pode ser classificada em morfia (placas) e linear, que inclui a esclerodermia em golpe de sabre e a hemiatrofia facial. Ocorre mais freqentemente em crianas e adolescentes e representa 80% das esclerodermias nesta faixa etria.

Doena mista do tecido conjuntivo (DMTC) As sndromes de superposio caracterizam-se pela ocorrncia de caractersticas clnicas e sorolgicas que preenchem critrios de classificao de mais de uma enfermidade22. A Doena Mista do Tecido Conectivo (DMTC)

S242 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 foi descrita por Sharp e cols., em 1972, a partir de pacientes que apresentavam caractersticas clnicas de superposio de diferentes doenas reumticas, como o lpus eritematoso sistmico (LES), esclerose sistmica progressiva (ESP) e dermatopolimiosite (DPM), alm de altos ttulos de anticorpos contra antgenos nucleares extraveis (ENA), havendo boa resposta desses pacientes ao tratamento com corticosterides e bom prognstico de uma forma geral23. Entretanto, estudos posteriores vieram mostrar que a resposta ao uso dos corticosterides, bem como o prognstico da doena, no eram to bons como inicialmente referidos. Foi, tambm, descrita associao com artrite reumatide. Cerca de 20% dos casos de DMTC tm incio na infncia e adolescncia e, no Japo, representa a 4a doena reumtica mais freqente em crianas e adolescentes24.

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renais. As alteraes laboratoriais so inespecficas, mas deve-se atentar ao fato de que o nmero total de plaquetas est normal ou levemente aumentado, nunca diminudo.

Sndrome de Sjgren Conhecida como sndrome sicca, apresenta inicialmente um acometimento de glndulas excrinas, o que ocasiona os sintomas de boca e olhos secos por diminuio na produo de saliva e lgrimas, respectivamente. No curso da doena, existe acometimento de vrios outros rgos, como rins e pulmes. Pode ser primria ou surgir secundariamente, no curso de uma outra enfermidade do tecido conjuntivo25.

Arterite de Takayasu A arterite de Takayasu (AT) uma panarterite crnica, caracterizada por estenose e/ou obstruo do arco artico e de seus ramos principais, embora qualquer parte da aorta possa ser envolvida. A AT inicia-se freqentemente na adolescncia, com pico de incidncia entre 15 e 30 anos de idade, e mais freqente no sexo feminino. Apresenta dois estgios distintos, que podem se sobrepor: um agudo, caracterizado por processo inflamatrio sistmico, e outro, crnico, no qual predomina a ocluso vascular. Na fase inicial, sintomas inespecficos como mal-estar, fadiga, febre, anorexia, perda ponderal, sudorese noturna e artralgias predominam. Na fase oclusiva tardia podem ocorrer claudicao, sobretudo em membros superiores, cefalia, vertigem, sncope, parestesias e distrbios visuais (turvao visual, diplopia e amaurose fugaz), angina pectoris e acidentes vasculares enceflicos. Ao exame fsico, podemos observar, na dependncia da fase da doena, reduo ou ausncia de pulsos e hipertenso arterial. A doena deve sempre ser lembrada no diagnstico diferencial dos adolescentes hipertensos27.

Vasculites As vasculites so caracterizadas por inflamao e necrose da parede vascular das artrias, veias ou capilares, resultando, muitas vezes, em diminuio do aporte sangneo a determinado rgo da economia. Podem ser primrias ou secundrias a uma doena subjacente, como processos infecciosos ou inflamatrios, e, ainda, generalizada ou limitada a algum rgo, geralmente a pele. Na maioria das vezes, a patogenia est relacionada deposio de complexo imune com inflamao secundria, levando ao dano vascular. As vasculites mais freqentes na faixa etria peditrica so a prpura de Henoch-Schnlein e a doena de Kawasaki, que no so to freqentes na adolescncia. Nessa fase tornam-se igualmente mais comuns a arterite de Takayasu e as vasculites secundrias a doenas inflamatrias, como o lpus eritematoso sistmico.

Poliarterite nodosa A poliarterite nodosa (PAN) uma vasculite sistmica das artrias de mdio e pequeno calibres e seu espectro varia desde doena limitada at formas graves e progressivas, muitas vezes fatais, sendo rara em crianas e adolescentes. Nestes, parece intimamente associada infeco estreptoccica prvia8.

Prpura de Henoch-Schnlein (PHS) Vasculite leucocitoclstica com acometimento de pequenos vasos sanguneos da pele e das vsceras. Pode ocorrer em qualquer idade, porm 90% dos casos ocorrem em menores de 10 anos, com leve predomnio do sexo masculino26. O quadro clnico caracteriza-se pelo aparecimento de prpuras palpveis com distribuio simtrica, preferencialmente da cintura plvica para baixo. Podem ocorer artralgia ou artrite, manifestaes gastrintestinais e

Condies no-inflamatrias Embora no sejam doenas reumticas propriamente ditas, gostaramos de chamar a ateno para alguns pontos em relao s sndromes de origem desconhecida, distrbios psicognicos e hipermobilidade articular, pois constituem freqentes causas de dores em membros e de consultas a especialistas, quando poderiam se restringir ao mdico que est atendendo o adolescente. A incidncia da dor de crescimento de cerca de 12,5% entre crianas e adolescentes, ocorrendo principalmente na faixa etria de quatro a 12 anos, mais freqentemente at os 8-10 anos. Trata-se de uma condio benigna e autolimitada. Caracteriza-se pela presena de dores nas pernas, simultnea ou alternadamente, em especial noite (muitas vezes acordam as crianas), quase sempre associada a exerccios extenuantes e/ou hipermobilidade articular, com durao superior a trs meses, podendo se repetir diariamente ou a longos intervalos, de forma recorrente, muitas vezes havendo histria familiar semelhante. A localizao

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das queixas predominantemente muscular ou periarticular, raramente articular, sendo referida dor em regio inguinal, coxas, oco poplteo e pernas, de forma vaga, e, s vezes, cimbras. Os exames laboratoriais e radiolgicos esto normais nesses casos. As queixas cedem com calor e massagens, mas, eventualmente, analgsicos so necessrios28. A distrofia simptico-reflexa ocasionada por um reflexo simptico anormal e caracteriza-se pela presena de dor incapacitante, edema, disfuno autonmica (com alteraes de cor hiperemia, cianose ou palidez , temperatura hipo ou hipertermia , e sudorese aumentada ou diminuda) e diminuio da mobilidade de uma extremidade e que tendem a se agravar com o tempo, caso no haja algum tipo de interveno. Pode aparecer aps trauma fsico ou emocional, mas nas crianas e adolescentes raramente evidencia-se algum fator predisponente. Os exames laboratoriais esto normais, mas a cintigrafia ssea pode mostrar hipercaptao ou, mais freqentemente, hipocaptao no membro afetado. A fibromialgia descrita como uma sndrome dolorosa msculo-esqueltica difusa, crnica, sem sinais inflamatrios ou acometimento articular, mas que pode levar incapacidade funcional, acometendo, com maior freqncia, o sexo feminino, com incio do quadro clnico na infncia e adolescncia em 25% dos casos29. Parece haver uma interao entre componentes genticos (famlia dolorosa), neuroendcrinos, psicolgicos e distrbios do sono que predispem o paciente fibromialgia. Caracteriza-se pela presena de dores difusas pelo corpo seguida de dor digitopresso de pelo menos 11 de 18 pontos pr-determinados, que correspondem a pontos de insero tendinosa ou reas musculares. Alm disso, o paciente reclama de fadiga, dificuldade em dormir, com sono no reparador, ansiedade, cefalia, mialgia, artralgia, rigidez matinal, parestesias, distrbios cognitivos, edema subjetivo e dores abdominais. Os exames laboratoriais e radiolgicos esto dentro da faixa de normalidade, mas a polissonografia pode mostrarse alterada30,32. Os adolescentes podem apresentar queixas somticas em decorrncia de problemas psquicos, como cefalia, dor abdominal e dores nos membros. Os reumatismos psicognicos esto associados a problemas na escola, na famlia, enfim, grandes preocupaes dentro da vida social dos adolescentes. Podem queixar-se de dor, paralisias ou distrbios de sensibilidade. So pacientes com queixas desproporcionais aos achados do exame fsico e que no apresentam um padro definido de dor, como ocorre naqueles com dor de crescimento, fibromialgia ou distrofia simptico-reflexa. Os exames laboratoriais e radiolgicos encontram-se, via de regra, normais, e o tratamento consta de psicoterapia, s vezes em associao com fisioterapia. A hipermobilidade articular, ou seja, mobilidade articular exagerada, freqente na infncia, acometendo at pouco mais de um tero de crianas e adolescentes33, mas tende a diminuir medida que eles vo crescendo. Alguns

adolescentes, no entanto, mantm-se hipermveis, o que, se por um lado lhes permite praticar com desenvoltura certos esportes, como bal e ginstica olmpica, por outro lado, pode ser a causa de dores locais aps esforo, devido ao impacto freqente sobre articulaes com grande amplitude de movimentos e nem sempre preparadas para receber tal sobrecarga, alm da hiperextenso da cpsula articular e ligamentos. Mais raramente, o adolescente pode desenvolver derrames articulares, leses ligamentares e artrose precocemente. a causa mais freqente de dores nos membros na infncia, e freqente no incio da adolescncia. Para finalizar, gostaramos de lembrar que formas graves de acne podem ser causa de dores nos membros em adolescentes, principalmente do sexo masculino, com artralgias de grandes articulaes. O tratamento consiste na administrao de AINH e controle da acne.

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Endereo para correspondncia: Dr. Flavio R. Sztajnbok Rua lvaro Ramos 405/804, bloco 1 Botafogo CEP 22280-110 Rio de Janeiro, RJ Fone/fax: 21 2275.7372 E-mail: flavios@skydome.net