PRESENTASI KASUS

HEMORRHOID INTERNA GRADE IV

Pembimbing : dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

Disusun Oleh : Ratna Juwita G1A209179

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PURWOKERTO 2011

KASUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Datang di Poliklinik II. ANAMNESA A. Keluhan Utama : Keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan. B. Keluhan Tambahan : Tidak bisa BAB C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki datang ke Poliklinik Bedah RSMS dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali sejak tiga hari yang lalu. Sejak enam bulan yang lalu pasien mengeluh keluar benjolan kecil dari dalam anus yang dapat keluar masuk dengan sendirinya, terkadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Sejak kurang lebih satu bulan ini, setiap BAB disertai dengan darah segar menetes di akhir BAB, pasien tidak mengeluh nyeri saat BAB. Sejak tiga hari yang lalu keluar benjolan dari anus yang tidak dapat masuk sendiri maupun dengan didorong jari. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien mengeluh tidak dapat BAB. Pasien masih bisa kentut. Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien terbiasa mengedan saat BAB karena merasa sukar untuk BAB. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan setiap kali makan : Sdr. N : 52 tahun : Laki-laki : Buruh : Tambaknegara RT01/07 Desa kaliwangi, Rawalo, Banyumas : Jam 10.14 WIB, tanggal 11 Mei 2011

jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa sebelum keluar benjolan sering makan yang pedas-pedas. D. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat sakit hipertensi disangkal Riwayat sakit DM disangkal Riwayat sakit hepar disangkal Riwayat tumor disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama F. Riwayat Operasi : Disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : Sedang, kooperatif : Composmentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu D. 1. 2. Status Generalis : Kepala: Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut. Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik bulat isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+) 3. 4. 5. 6. Palpasi Hidung Telinga Mulut Leher : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) : Simetris kanan kiri, discharge (-) : Sianosis (-), lidah kotor (-) : : Trakea di tengah : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan kelenjar limfe (-) (-/-), pupil : 130/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0 C

Inspeksi

7. Jantung

Thorak Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra : Batas kanan atas ICS II LPS dextra Batas kanan bawah ICS IV LPS dextra Batas kiri atas ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-)

b. Paru-paru Inspeksi Palpasi : Simetris, ketinggalan gerak (-), tidak ada benjolan : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) Batas paru-hepar ICS VI dextra Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) 8. Palpasi Perkusi 9. Superior Inferior E. Status Lokalis Inspeksi Palpasi (RT) : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah, hematom perianal (-), abses (-) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin, terdapat massa di anus bagian luar, konsistensi kenyal, dengan diameter Abdomen : Cembung : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba : Tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-) Ekstremitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+) : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+) Auskultasi : Bising usus (+) normal Inspeksi

Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru

kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-). IV. RESUME A. Anamnesa - Pasien laki-laki usia 52 tahun. - Keluar benjolan dari dalam anus tidak dapat masuk kembali sejak 3 hari yang lalu. - Keluar benjolan dari dalam anus yang dapat keluar masuk sejak 6 bulan yang lalu terkadang BAB keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. - Sejak 1 bulan yang lalu setiap BAB disertai darah segar menetes di akhir BAB, pasien tidak mengeluh nyeri saat BAB. - Sejak 3 hari yang lalu pasien tidak dapat BAB, masih dapat kentut dan tidak kembung, mules, mual dan muntah. - Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan. - Pasien suka mengejan saat BAB. - Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makan pedas. B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : Sedang, kooperatif : Composmentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status Generalis Status lokalis Inspeksi : Mata : Regio anorectal : Tampak benjolan diameter 3 cm, warna merah, hematom perianal (-), abses (-) : 130/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0 C : Conjungtiva anemis (+/+)

Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin, terdapat massa di anus bagian luar, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-). V. DIAGNOSIS KERJA Hemorrhoid Interna Grade IV VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Prolaps recti 2. Ca anorecti 3. Fisura Ani VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin, hematokrit, LED, angka leukosit, hitung jenis leukosit, angka eritrosit, trombosit, ureum darah, kreatinin darah, glukosa darah sewaktu, PT/APTT, elektrolit. b. EKG c. Rontgen thorax VIII. TERAPI a. Medikamentosa : Asam Mefenamat 3 x 500 mg Bisakodil 2 x 1 tab b. Operatif : Bedah konvensional (Hemorrhoidektomi) 1. Teknik Milligan-Morgan / Hemorrhoidektomi terbuka Dikembangkan di Inggris oleh Drs. Milligan dan Morgan, pada tahun 1937. Tiga kapal hemoroid utama dipotong. Untuk

menghindari stenosis, tiga buah pir berbentuk sayatan dibiarkan terbuka, dipisahkan oleh jembatan kulit dan mukosa. Teknik ini adalah metode yang paling populer, dan dianggap sebagai gold standar.

Gambar diperoleh dari American Society of Colon & rektal Surgeons 2. Teknik Ferguson / Hemorrhoidektomi tertutup

Dikembangkan di Amerika Serikat oleh Dr Ferguson, pada tahun 1952. Ini merupakan modifikasi dari teknik Morgan Milligan, dimana sayatan sama sekali atau sebagian ditutup dengan jahitan diserap berjalan. Sebuah retraktor digunakan untuk mengekspos jaringan hemoroid, kemudian diangkat melalui pembedahan. Jaringan tersisa dijahit atau disegel melalui efek pembekuan perangkat bedah.

Gambar diperoleh dari American Society of Colon & rektal Surgeons

Stapled Hemorrhoidopexy / PPH ( Prosedure for Prolaps and Hemorrhoid) Pada stapled hemorrhoidopexy, dimodifikasi stapler melingkar untuk membebaskan jaringan hemoroid yang prolaps kelebihan dan perbaikan seluruh jaringan hemoroid pada dinding rektum distal. Masukkan dilator anus melingkar, dan jangkar ke kulit dengan jahitan berat pada jarum pemotongan. Terapkan countertraction pada kulit untuk memfasilitasi penyisipan. Lakukan anoscope jahitan tas-string melalui dilator anus melingkar. Efek rotasi anoscope jahitan memungkinkan penempatan jahitan tasstring dalam mode melingkar di ketinggian yang tepat (3-4 cm di atas garis gyrus) dan kedalaman (mukosa dan submukosa). Tempat gigitan kecil berdekatan dengan jahitan monofilamen 2-0 pada jarum melengkung 25-30 mm. Masukkan kepala stapler sepenuhnya terbuka melalui string tas dan membuang 1 simpul pada string tas. Kemudian, menarik kembali 2 ekor jahit melalui saluran lateral dalam kepala landasan. Selanjutnya

mengamankan tas-string di bawah visualisasi langsung. Simpul ekor atau klem dengan forsep. Sejajarkan stapler sepanjang sumbu dari saluran dubur dan menutupnya dengan tetap menjaga ketegangan dengan ekor ke bawah lateral. Tanda cm 4 harus pada tingkat ambang anal. Jika pasien perempuan, lewati jari ke dalam vagina untuk memastikan dinding posterior tidak terperangkap dalam stapler. buka kepala stapler dan keluarkan stapler.

Gambar diperoleh dari American Society of Colon & rektal Surgeons

IX. PROGNOSIS : Ad vitam Ad sanam : Ad bonam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

LEMBAR PENGESAHAN

HEMORRHOID INTERNA GRADE IV

Oleh : Ratna Juwita G1A209179

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Purwokerto, Juli 2011 Mengetahui Pembimbing

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B