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Curcio R, Lima MHM, Torres HC. Protocolo para consulta de enfermagem: assistncia a pacientes com diabetes melittus tipo 2 em insulinoterapia. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 set;30(3):552-7.

RELATO DE EXPERINCIA

PROTOCOLO PARA CONSULTA DE ENFERMAGEM: assistncia a pacientes com diabetes melittus tipo 2 em insulinoterapiaa
Raquel CURCIOb Maria Helena de Melo LIMAc Heloisa de Carvalho TORRESd RESUMO Este trabalho descreve a experincia de elaborar um protocolo para consultas de enfermagem a pacientes diabticos atendidos no Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas, So Paulo. O objetivo da criao do protocolo foi fornecer subsdios para uma melhor assistncia a esses pacientes, no momento em que iniciam a terapia insulnica como tratamento medicamentoso. O desenvolvimento da criao deu-se em duas etapas: a primeira consistiu no levantamento da produo cientfica relacionada s orientaes e cuidados de enfermagem na introduo da insulina; a segunda etapa foi a construo da proposta de protocolo a partir dos resultados obtidos da busca de literatura. Ao longo deste processo, foi possvel observar que as consultas de enfermagem permitiram identificar os problemas do paciente diabtico de maneira individualizada. A sistematizao do cuidado de enfermagem envolveu planejar, executar e avaliar continuamente o atendimento e o plano assistencial, promovendo assim a melhoria do cuidado, bem como a padronizao da documentao e registros. Descritores: Diabetes mellitus tipo 2. Insulina. Cuidados de enfermagem. Protocolos.

RESUMEN
Este trabajo describe la experiencia de la elaboracin de un protocolo basado en las consultas de enfermera a pacientes diabticos atendidos en el Hospital de Clnicas de la Universidad Estadual de Campinas, So Paulo, Brasil, y que se encuentran en la fase inicial de terapia insulnica. El desarrollo de esta creacin fue dividido en dos etapas. En la primera, se buscaron estudios y produccin cientfica relacionados con las orientaciones y cuidados de enfermera al introducierse la insulina en el tratamiento de los pacientes diabticos. Con base en los resultados obtenidos, fue realizada la elaboracin del protocolo, lo que constituye la segunda etapa. En este proceso de concepcin, se pudo observar que las consultas de enfermera hacen posible identificar los problemas de manera individualizada. La sistematizacin del cuidado de enfermera envolvi planear, ejecutar y evaluar constantemente la atencin a los pacientes y a los planes de asistencia. De esta manera se promueve la mejora en el cuidado y la estandarizacin de los documentos de registro.

Descriptores: Diabetes mellitus tipo 2. Insulina. Atencin de enfermera. Protocolos. Ttulo: Protocolo para la consulta de enfermera: enfoque en el tratamiento de insulina. ABSTRACT
This article describes the experience in making a protocol for nursing consultations in order to subsidize the assistance provided for diabetic patients attended in Hospital das Clnicas State University of Campinas, So Paulo, Brazil, at the stage of beginning their insulin therapy. The development of the protocol was divided into two working stages. On the first stage, a literature research was carried out to survey the scientific production related to the orientations and nursing care, by the introduction of insulin therapy. The second stage was the building of the protocol proposal based on the achieved results. The conception process allowed the acknowledgment of both nursing consultations and systematization of care as a valuable tools to identify the problems individually, besides planning, carrying out, and assessing the assistance and health service plan continually, bringing about the improvement of care and the standardization of documents and records.

Descriptors: Diabetes mellitus, type 2. Insulin. Nursing care. Protocols. Title: Elaboration for nursing consultation: focus on the treatment with insulin.
Artigo originado do Trabalho de Concluso apresentado em 2008 ao Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). b Mestranda da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Enfermeira aprimoranda do Programa de Capacitao em Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, Brasil. c Doutora em Biologia Funcional e Molecular, Professora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp, Campinas, So Paulo, Brasil. d Ps-Doutora em Sade Pblica, Professora do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
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INTRODUO O diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doena metablica caracterizada pela produo insuficiente de insulina e conseqente hiperglicemia. A doena est associada a uma srie de complicaes oriundas da vascularizao perifrica insuficiente: o p diabtico, a nefropatia, a cegueira. Todas essas seqelas comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivduos acometidos pela doena(1,2). Dada a natureza progressiva da doena, provvel que a maioria dos pacientes DM2 venha a necessitar de insulina durante o curso de tratamento(1). comum considerarem o evento como uma derrota pessoal frente doena, associando-o sensao de perda de autonomia(3). O atendimento por meio de consultas de enfermagem ajuda a atingir uma excelncia no cuidado, pois as necessidades do indivduo so avaliadas continuamente. A implementao de um programa estruturado proporciona tambm a possibilidade de avaliao crtica do cuidado, facilitando os ajustes clnicos e a comunicao multidisciplinar(4,5). Quando associado ao processo educativo, as consultas de enfermagem podem incrementar o conhecimento do paciente sobre seu estado e, consequentemente, melhorar o controle glicmico, o peso, a gerncia diettica, as atividades fsicas e o bem estar psicolgico(6). A consulta de enfermagem, pelo contato direto com o paciente, direciona as aes do enfermeiro e est fundamentada na necessidade de que as intervenes implementadas tenham base cientfica. Atravs desta atividade privativa do enfermeiro, segundo determinao do Conselho Federal de Enfermagem e da Lei 7.498, de 25 de junho de 1986(7) so identificados problemas relacionados ao processo sade-doena e prescritas intervenes de enfermagem e suporte para o autocuidado, com vistas a contribuir para a promoo, recuperao da sade ou reabilitao do paciente(8). A consulta desenvolve-se de acordo com o Processo de Enfermagem (PE), sendo um mtodo de resoluo de problemas organizado para ajudar o enfermeiro a abordar de forma lgica as situaes relacionadas a problemas reais ou potenciais de sade. Consideram-se diferentes possibilidades atravs do raciocnio clnico, evitando, assim, concluses precipitadas a respeito das necessidades do paciente(9). O PE constitudo por fases inter-rela-

cionadas e dinmicas: observao e coleta de dados (histrico); diagnstico; planejamento dos cuidados; implementao da assistncia e avaliao dos resultados. A sistematizao da assistncia de enfermagem reconhecida e aceita como um corpo de conhecimento que pode ser documentado e consultado por outros profissionais(9,10). Para a operacionalizao da consulta de enfermagem ao portador de diabetes, necessrio estabelecer protocolos que contribuam para garantir um melhor atendimento, permitindo identificar os problemas de maneira individualizada(10), atravs dela pode-se assegurar a ateno oportuna, a melhoria do cuidado, a padronizao dos registros, e facilitar o uso eficiente dos recursos disponveis(10). Assim, o objetivo deste estudo foi relatar o desenvolvimento de um protocolo para ser aplicado nas consultas de enfermagem aos portadores de DM2 em incio de terapia insulnica no Ambulatrio Geral de Adultos do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). MATERIAL E MTODO O trabalho foi dividido em duas etapas. A primeira consistiu na pesquisa eletrnica da literatura, empregando as seguintes bases de dados: Bases de Dados de Enfermagem (BDENF), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Evidence Based Medicine Reviews (OVID) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), usando os seguintes descritores: diabetes; insulina; insulinoterapia; protocolo; e atendimento sistematizado. A pesquisa resultou na identificao de 36 estudos publicados entre os anos de 1997 e 2007, que foram divididos em dois grandes grupos temticos: Diabetes (abordagem geral: epidemiologia, fisiopatologia, teraputica e assistncia de enfermagem) e Insulinoterapia (abordagem especfica sua introduo no tratamento)(11). A partir destes resultados, procedeu-se segunda etapa: o desenvolvimento da proposta de protocolo de consulta de enfermagem especfica para diabticos em incio de terapia insulnica. Esse processo envolveu quatro fases: 1) a definio e explorao dos itens a serem abordados/investigados; 2) a considerao das recomendaes dos autores consultados; 3) o estabelecimento de um flu-

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xograma de atendimento; por fim, 4) a construo de formulrios para o registro da consulta de enfermagem, contemplando: coleta de dados, diagnsticos de enfermagem, assistncia prescrita e evoluo. Os Diagnsticos de Enfermagem utilizados neste trabalho foram os propostos na Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA I) (2008)(12), segundo a qual, Diagnstico de Enfermagem um julgamento clnico que o enfermeiro faz sobre as respostas do paciente, famlia e comunidade a problemas de sade e/ou processos vitais, reais ou potenciais. APRESENTAO E DISCUSSO DA PROPOSTA DE CONSULTA DE ENFERMAGEM No Ambulatrio, a proposta de atendimento ao paciente diabtico em incio de insulinoterapia consiste em uma consulta inicial e trs retornos em intervalos semanais, com exceo do ltimo retorno, 15 dias aps o anterior. Considerando a histria de sade de cada paciente e a sua capacidade individual em incorporar os novos conhecimentos que lhe sero necessrios, este nmero de retornos pode ser insuficiente, visto que a insuliniDados de Identificao Dados a serem coletados Caracterizao pessoal e scio-econmica Doena Sinais e sintomas Uso de medicamentos Dados Complementares Dados a serem coletados Exames laboratoriais Dados objetivos

zao requer uma freqncia maior de visitas at que o ajuste da dosagem e a concluso satisfatria do processo educativo se tenham estabelecido(4-6). Os formulrios para registro das informaes foram concebidos sob a forma de checklist, facilitando assim a sistematizao, a identificao de problemas e o processo de avaliao, mesmo quando aplicados por diferentes enfermeiros. Ao final de cada consulta, o paciente passou a receber um impresso especfico para controle de glicemia capilar em domiclio, para que os dados possam ser teis na avaliao e adequao do tratamento. A primeira consulta foi concebida de forma a contemplar uma cuidadosa investigao sobre o paciente e suas necessidades, subsidiando criteriosamente as demais etapas do PE. O tempo utilizado nessa consulta foi calculado em aproximadamente 60 minutos, variando conforme a complexidade do regime teraputico prescrito e o nvel de compreenso do paciente. O impresso de Levantamento dos dados contemplou a identificao do paciente, sua caracterizao socio-demogrfica e os dados relacionados doena, permitindo equipe de sade o conhecimento da situao clnica do paciente e dos fatores que poderiam influenciar o manejo teraputico e a sua assistncia (Quadro 1).

Descrio Nome; data de nascimento, sexo, procedncia, estado civil; profisso, ocupao, escolaridade; com quem mora, renda individual e familiar. Diagnstico referido pelo paciente, tempo de diagnstico, antecedentes pessoais e familiares e condies associadas. Hipoglicemia e hiperglicemia. Especfico para o diabetes; para outras enfermidades. Descrio Glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, colesterol total e fraes, triglicrides. Presso arterial, freqncia respiratria e cardaca.

Quadro 1 Dados a serem coletados na identificao e na investigao de informaes complementares de pacientes diabticos durante consulta de enfermagem. Campinas, SP, 2008.

A investigao das variveis contempladas no formulrio tinha o objetivo de identificar os possveis fatores que facilitariam ou no a manuteno de um adequado controle metablico, auxi-

liando a tomada de deciso quanto s condutas, como o padro socioeconmico e cultural do paciente, visto que determina seu estilo de vida e comportamento em relao sua doena fatores es-

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ses que podem afetar tanto a sade como o grau de enfermidade. Outras variveis relevantes na evoluo do diabetes so o tabagismo e obesidade(13), cuja presena exerce influncia considervel na elevada morbidade e mortalidade da doena, por sua associao com a doena cardiovascular. A segunda fase proposta no seguimento do paciente foi a investigao e coleta de dados quanAvaliao Dados a serem coletados Dificuldades e dficits

to Avaliao de suas dificuldades de aprendizagem e barreiras psicolgicas (Quadro 2). Como a terapia com insulina associada a numerosas conotaes negativas(3,13), estima-se que o desconforto psicossocial exera impacto considervel sobre a capacidade do paciente de iniciar e manter as recomendaes bsicas de automonitorizao. Problemas psicolgicos tambm afetam diretamente a adeso ao tratamento(14).

Descrio Analfabetismo; diminuio da acuidade visual e auditiva; problemas emocionais e sintomas depressivos. Sentimento de fracasso pessoal; crena no aumento da severidade da doena; medo da perda da independncia; medo de hipoglicemia, medo do ganho de peso, medo das aplicaes.

Barreiras psicolgicas

Quadro 2 Dados a serem coletados na avaliao inicial do paciente diabtico durante consulta de enfermagem. Campinas, SP, 2008.

A educao pode influenciar o comportamento, o qual por sua vez pode modificar o controle metablico(6). Com base neste pressuposto, o Programa Educativo foi estruturado de forma a conPrograma Educativo Tpico a serem abordados Insulina Hipoglicemia Alimentao Exerccios fsicos Hiperglicemia

templar as necessidades do paciente e atuar como estratgia que viesse a facilitar a autonomia do diabtico e sua adeso ao tratamento, visando um melhor controle metablico (Quadro 3).

Descrio Tipos; mecanismo de ao; doses e horrios prescritos; tcnica assptica, tcnica de aplicao, locais de aplicao; rodzio de locais, conservao e transporte. O que : sintomas, preveno, resoluo do episdio. Alimentos adequados; nmeros de refeies, importncia do fracionamento; relao com o horrio de aplicao de insulina. Exerccio fsico e local de aplicao da insulina; preveno e atuao em hipoglicemias. Sintomas; conduta, conseqncias a curto, mdio e longo prazo.

Quadro 3 Tpicos educativos a serem abordados durante consulta de enfermagem. Campinas, SP, 2008.

Sabe-se que a educao realizada por enfermeiros contribui significativamente para um melhor controle metablico em pacientes diabticos tipo 2(15). O maior nvel de conhecimento sobre a doena e suas complicaes est relacionado a uma melhora da qualidade de vida, com reduo do nmero de crises de hipoglicemia, menor nmero de internaes hospitalares, melhor controle metablico e maior aceitao da doena(6). Na proposta deste protocolo, cada atendimento deve

reforar a percepo de risco sade, o desenvolvimento de habilidades e a motivao para superao(13). A quarta e ltima fase do protocolo criado englobou os Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem. Considerando a possibilidade de inmeros diagnsticos de enfermagem e suas respectivas intervenes, no foi elaborado um formulrio especfico para o seu registro; considerou-se que isto podia ser realizado de forma dissertativa nos

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impressos j utilizados no ambulatrio para este fim. Estudo recente identificou 26 diagnsticos de enfermagem aplicveis a pacientes diabticos em acompanhamento ambulatorial que faziam uso de insulina(16). A abordagem para as consultas de retorno, cujo tempo de aproximadamente 40 minutos, foi dividida em trs fases: 1) Avaliao levanta os sintomas referidos pelo paciente e o controle glicmico domiciliar; 2) Investigao e Abordagem
Tpicos

Educativa considerada a estrutura principal do programa, pressupe intervenes e reforos peridicos e avalia as necessidades do indivduo e os fatores que possam afetar o autocuidado, os tpicos educativos so abordados aps verificar o conhecimento do paciente (Quadro 4); 3) Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem compreende a avaliao da assistncia prestada e dos resultados obtidos, alm da deciso quanto s mudanas a serem feitas.

Descrio Tcnica assptica correta? Preparo da insulina correto? Tcnica de aplicao correta? Omisso de doses? Conservao adequada? Re-utilizao do material? Realiza auto-aplicao? Se no, quem faz? Por que no auto-aplica? Realiza rodzio corretamente? Apresenta complicaes e reaes nos locais de aplicao? Apresentou episdios? Causa? Conhece os sintomas? Conhece as condutas para resoluo do episdio? Ingere alimentos com acar? Freqncia e quantidade? Realiza fracionamento? De que forma? Realiza alguma atividade? Tipo, durao e periodicidade. Consegue realizar a verificao da glicemia capilar? Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho? Freqncia de monitorizao. Conhece os problemas que o diabetes pode causar?

Insulina

Hipoglicemia Alimentao Exerccios fsicos Automonitorizao

Complicaes

Quadro 4 Tpicos educativos a serem investigados durante consulta de retorno de enfermagem. Campinas, SP, 2008.

CONSIDERAES FINAIS Um protocolo de enfermagem para o acompanhamento peridico do paciente diabtico permite, com maior facilidade, identificar os fatores individuais que podem vir a afetar a evoluo da doena e o autocuidado. O conhecimento dessas variveis pelo profissional de sade condio essencial para que se oferea o suporte mais adequado ao paciente de acordo com suas caractersticas pessoais e culturais, auxiliando-o na modificao desejada do estilo de vida. A consulta de enfermagem passa a ser, ento, o momento mais oportuno para essa interao. A conscientizao dos pacientes diabticos a respeito da sua doena e de seu controle possibilita torn-los mais ativos no prprio tratamento, proporcionando-lhes maior segurana e melhor aceitao da doena, e desenvolvendo hbitos sa-

dios de vida, o que dever lev-los a atuar preventivamente, diminuindo, assim, os danos decorrentes da evoluo natural da doena. REFERNCIAS
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Endereo da autora / Direccin del autor / Authors address: Maria Helena de Melo Lima Rua Tesslia Vieira de Camargo, 126, Cx. Postal 6111 Cidade Universitria Zeferino Vaz 13083-887, Campinas, SP E-mail: melolima@fcm.unicamp.br

Recebido em: 16/03/2009 Aprovado em: 20/08/2009