SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR N SOLICITUD: 8635358

FORMA 014c-03 Fecha solicitud: 13/03/2012 Fecha de Impresin: 22/03/2012

CDIGO DE SEGURIDAD: 3018926f00cdbd4bdb7f72f4ca96d234

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO ORELLANA CDULA DE IDENTIDAD V-14404317 N TELFONO SEGUNDO APELLIDO CARRAZZONI ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) PRIMER NOMBRE GABRIEL N PASAPORTE 032210684 CORREO ELECTRNICO gorellana1980@gmail.com SEGUNDO NOMBRE JOSE CIUDAD CABUDARE ESTADO LARA

0251-2619471 / 0424-5116124 300 OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 5235000046704 N BOLETO DE VUELTA 5235000046704 EMISIN BOLETO IDA 13/03/2012 EMISIN BOLETO VUELTA 13/03/2012

EMPRESA DE TRANSPORTE AEROLINEAS ESTELAR LATINOAMERICA EMPRESA DE TRANSPORTE AEROLINEAS ESTELAR LATINOAMERICA

MEDIO DE TRANSPORTE AREO MEDIO DE TRANSPORTE AREO

PAS DESTINO REPBLICA DOMINICANA FECHA IDA VIAJE 04/04/2012

VISA NO POSEE FECHA VUELTA VIAJE 08/04/2012

DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC.

____________________ Firma autorizada y sello NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: GABRIEL JOSE ORELLANA CARRAZZONI R.I.F. / C.I: V-14404317 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014c-03). PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CDULA DE IDENTIDAD. PASAPORTE. VISA. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 8635358

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03