INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO OAT 435 PLANILLA DE INFORMACIN PERSONAL Y ECONMICA (PIPE)

1. Debe llenar los espacios en letra de molde, clara y legible, y en tinta azul o negra. Evite tachar o borrar. 2. La informacin que se proveer en esta planilla ser aquella que corresponde al padre o la madre del menor o los menores, para los cuales se solicitan alimentos en este caso (declarante). Si el padre o la madre es tambin menor de edad, se proveer su informacin, independientemente de su edad. Si por razn legal, Orden del Tribunal o de la ASUME o por acuerdo voluntario, la persona encargada de realizar el pago de una pensin alimenticia, no es el padre o la madre del menor o los menores para los cuales se solicitan los alimentos, la informacin que se proveer en la planilla ser la de dicha persona.

3. Debe asegurarse de ofrecer toda la informacin que aplique en su caso, llenando los encasillados correspondientes. Si alguno no le aplica, deber indicar N/A. 4. No tiene que llenar los espacios que se indican con XXXX. 5. Si le falta espacio en algn encasillado o desea proveer cualquier otra informacin que permita clarificar o acelerar la atencin de este caso, utilice una hoja adicional. Indique e identifique claramente a qu encasillados de la planilla se refiere dicha informacin. 6. Debe acompaar una copia de los documentos que evidencian la informacin que se incluye en la planilla. Vase la parte VII sobre Anejos. 7. En la parte VI, seccin A, apartado 8 (Desglose de salario) debe desglosar los ingresos y deducciones de nmina en base mensual. Para efectuar la conversin multiplique los ingresos y deducciones de su talonario ms reciente (que sea representativo de lo que usted usualmente recibe) de la siguiente manera: si la frecuencia con la que recibe su salario es semanal, multiplique por 52 y divida entre 12. (Cantidad x 52 12) si recibe su salario cada dos semanas (bisemanal o catorcenal), multiplique por 26 y divida entre 12. (Cantidad x 26 12) si recibe su salario cada quince das (quincenal), multiplique por 2. (Cantidad x 2)

8. En la Parte VI, Seccin A, Sobre Ingresos, el trmino otros ingresos se refiere a ingresos provenientes de cualquiera otras fuentes, no incluidos en esta planilla. 9. En la Parte VI, Seccin B, Sobre Gastos Mensuales, la columna de Alimentistas, se refiere nicamente a los gastos correspondientes a aquellos dependientes que tienen derecho a la pensin alimenticia en este caso y que pueden identificarse especficamente y directamente con los alimentistas. Los dems gastos se anotaran en la columna de gastos de la familia. 10. Al terminar de completar la planilla el declarante deber firmar el Juramento ante la Secretaria del Tribunal o un(a) Abogado(a) Notario. Adems, deber firmar con sus iniciales en las hojas donde se indique. El Juramento debe ser completado y firmado por el declarante, independientemente si este es mayor o menor de edad. Si el declarante es menor de edad, se requiere adems, que sea firmado por el padre o la madre con patria potestad o el tutor legal de dicho declarante menor de edad.

Estado Libre Asociado de Puerto Rico TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIA Tribunal de Primera Instancia
Sala Superior Municipal de __________________

____________________________ _____________________________ Nombre de las Partes

Caso Numero _________________________

PLANILLA DE INFORMACIN PERSONAL Y ECONOMICA (PIPE)

I. INFORMACIN PERSONAL
A. Nombre Completo: ________________ ___________________ _______________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

B. Telfono:

C. Celular:

D. Direccin Residencial y/o Fsica:

E. Correo electrnico: F. Num. Licencia Conducir:

G. Direccin Postal:

H. Fecha y lugar de nacimiento:

I. Menor de 21 aos Mayor de 21 aos J. Nmero de Pasaporte o Identificacin de visado ________________________________________ K. Pas de expedicin ________________________________________ L. Relacin con la parte adversa: Casado(a) Nunca se cas Divorciado(a)

Fecha del matrimonio: _________________________ Lugar _________________________________ Fecha del divorcio: _____________ Tribunal: ______________ Numero de caso: _________________ Existe orden de pensin alimenticia? Cantidad:$__________ Semanal Si No Establecida por Bisemanal ASUME Tribunal de_______________

Quincenal

Mensual

Fecha de la orden: ________________

Num. De caso: ________________

M. Estado civil actual: Casado(a) con la parte adversa Soltero(a) Relacin consensual Casado(a) nuevo cnyuge:____________________________ Capitulaciones matrimoniales
Nombre del Cnyuge

No

N. Grado ms alto cursado:

0-6

7-9

10-12

Asociado

Bachillerato

Maestra o Doctorado

II. INFORMACIN SOBRE HIJOS DEPENDIENTES SUYOS QUE NO VIVEN CON USTED (comience con los menores en este caso) Nombre Fecha de nacimiento (da, mes y ao) Edad Vive con (indique el nombre) Hay orden de Pensin? (indique si o no)

III. INFORMACIN SOBRE LOS HIJOS QUE VIVEN CON USTED (incluya los procreados con otras personas) Nombre Fecha de nacimiento (da, mes y ao) Edad

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Iniciales: _________

IV. INFORMACIN SOBRE OTRAS PERSONAS QUE VIVEN CON USTED (No incluidos en la parte III) Nombre completo Fecha de nacimiento Edad
(da, mes y ao)

Relacin

Fuente de ingresos

Ingreso mensual Bruto Neto

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V. INFORMACIN SOBRE ASISTENCIA ECONMICA: (no incluya cupones de alimentos) He recibido Estoy recibiendo

$ $ $ $ $

He solicitado asistencia econmica al Departamento de la Familia

Fecha en que lo solicito: ___________ Bajo que nombre: __________________________ Cantidad $___________ VI. SITUACIN ECONMICA A. INGRESOS 1. Indique si est: 2. Ocupacin: 3. Nombre y direccin fsica y postal del patrono: __________________________________________________ __________________________________________________ 4. Telfono del patrono: __( )_______________________
Empleado(a) Desempleado Licencia

7. Frecuencia de pago de su salario:

Semanal Bisemanal Quincenal Mensual

8. Desglose de salario (incluya talonario o

certificacin patronal)

*** Debe desglosarse en base mensual *** Declarante Salario bruto.........$__________ Deducciones: Cont. / ingresos....$__________ Retiro....................$__________ $_________ $_________ $_________ Cnyuge $_________

5. Nombre del Supervisor(a) Inmediato:

6. Especifique fuente y cuanta de todos los ingresos de su ncleo familiar que no fueron desglosados en el rengln 8: Declarante Compensacin por desempleo....$_________

Ahorro (AEELA)....$__________ Seguro Social / Cnyuge Medicare...............$__________ Plan mdico..........$__________ $________ Cuota Unin..........$__________ Otras.....................$__________

$_________ $_________ $_________ $_________

Cupones de alimentos.................$_________

$________ Salario Neto..........$__________ $_________

Departamento Familia (AFDC)....$_________ Pensiones Seguro social.....................$_________ Veteranos..........................$_________ Fondo del Seguro del Estado..........................$_________ Retiro.................................$_________ Gobierno Federal...............$_________ Otras pensiones (especifique) __________________________ $_________ __________________________ $_________ Otros ingresos (especifique) __________________________ __________________________ $_________

$________ Otros ingresos (especifique): $________ $________ Propinas...............$__________ $___________ Comisiones..........$__________ $___________ $________ $________ $________ Bonificaciones.....$__________ $___________ Horas extras$___________ $___________ Profit Sharing...$___________ $__________ Car allowance.....$___________ $___________ $________ $________ Bono navidad......$___________ $___________ Otros...................$___________ $___________ $___________ $___________

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B. GASTOS MENSUALES: ( a menos que se indique otra frecuencia) Gastos Mensuales Familia Alimentistas Gastos Mensuales (Comience aqu) (Continuacin) Mes Ao Mes Ao

Familia Alimentistas Mes Ao (Ver pagina 1)

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1. Vivienda
Alquiler Hipoteca Pago de Mantenimiento 2. Gas 3. Luz 4. Agua 5. Telfono 6. Celular 7. Internet 8. Contribuciones sobre Ingresos 9. Contribuciones sobre la Propiedad
(CRIM)

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14. Seguros De vida Hipoteca Automvil Otros (especifique) 15. Educacin Matrcula Mensualidades Libros Efectos escolares Uniformes Matrcula Universidad Hospedaje Actividades Extracurriculares 16. Cuido de hijos Cuido extendido Campamentos Estudios Supervisados Tutoras Transportacin Otros 17. Transportacin Prstamo de Automvil Mantenimiento de automvil Estacionamiento Transportacin Pblica Peaje Gasolina 18. Cuotas Profesionales o Uniones 19. Barbera / Saln de Belleza 20. Otros pagos de pensiones 21. Otros gastos
(especifique)

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10. Alimentos En el hogar Fuera del hogar 11. Ropa Compra de ropa Tintorera (laundry) Lavandera 12. Entretenimiento Televisin por cable Satlite Otros entretenimientos 13. Salud Visitas al mdico Seguro mdico Deducibles Deducibles recurrentes Laboratorios Medicinas Dental Visual Emocional Ortopedia Otros (especifique)

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C. PROPIEDADES Bienes Muebles: (incluya valor aproximado) 1. Efectivo y cuentas bancarias (de cheque y similares): ______________________________________________ _______________________________________________________________________________ 2. Cuentas de ahorro, certificados de depsito e IRA: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3. Inversiones (acciones, bonos, etc.): _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 4. Seguros (Indique su valor en efectivo): ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5. Vehculos de motor: bote, motoras, motoras acuticas, etc. (especifique marca, modelo, ao, valor actual, nmero de tablilla y nombre del dueo _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Crditos a su favor (pagares, cuentas por cobrar, etc.; Indique nombre y direccin del deudor: ______________ ________________________________________________________________________________ 7. Muebles del hogar: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Otros bienes muebles con valor individual mayor de $1,000.00: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ Bienes Inmuebles: especifique la naturaleza del inmueble, la direccin y los datos de inscripcin en el registro de la Propiedad.
Valor

Residencia principal __________________________________________________________ Otros inmuebles: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ VALOR TOTAL DE LAS PROPIEDADES (MUEBLES E INMUEBLES).................................... D. DEUDAS Acreedor (persona o entidad a
la que le debe)

$___________ $___________ $___________ $______________ Balance adeudado $ $ $ $ $ $ $

Quiebra

Tipo o Propsito de la deuda N/A

Fecha en que contrajo deuda N/A

Pago mensual $ $ $ $ $ $

TOTAL PARA EL PAGO MENSUAL Y EL BALANCE ADEUDADO VII ANEJOS

Indique los documentos que se acompaan con esta planilla para evidenciar la informacin que se incluye en la misma. Documentos relacionados a casos de quiebras Orden del tribunal sobre: _______________________ Sentencia del Tribunal sobre: ______________________________ Resoluciones del Tribunal sobre: ____________________________ Declaraciones Juradas sobre: Certificado de: Matrimonio Nacimiento Empleo Otros:_________ ____________________

Contratos Talonarios al menos de los ltimos seis meses Planilla de Contribucin sobre Ingresos

Escrituras Comprobante de retencin sobre Ingresos (W 2)

Nota: Si no tiene disponible alguno de los documentos mencionados cuando presente esta planilla en la Secretara del Tribunal, podr proveerlo el da de la vista ms cercana.

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Iniciales: _________

JURAMENTO
Debe ser completado y firmado por el declarante independientemente si este es mayor o menor de edad. Si el declarante es menor de edad, se requiere adems, que sea firmado por el padre o madre con patria potestad o tutor legal.

CERTIFICO, bajo juramento o afirmacin, y sujeto(a) a las penalidades dispuestas para el delito de perjurio, que he completado esta planilla con la mayor exactitud y correccin posible, sin que haya omitido informacin pertinente sustancial alguna, y todos los datos ofrecidos en la misma son ciertos. En ___________________________, Puerto Rico, a ______ de __________________ de ________.

__________________________________

__________________________________ Declarante

__________________________________ Padre o Madre o Tutor Legal

AFFIDVIT NUM. _________________________

Jurado y suscrito ante m por ____________________________________________________ identificado conforme a los medios provistos por ley, especficamente mediante __________________________.

En ________________________________, de Puerto Rico, a______ de _________ de ______.

_______________________________ Notario(a) Pblico

___________________________ Secretario(a) del Tribunal ___________________________ Secretario(a) Auxiliar

OAT 435 (Rev. junio 2006) Plantilla de Informacin Personal y Econmica (PIPE)

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