INTRODUCCION:

En el presente trabajo se muestra una recopilacin de informacin relacionada a todos los trastornos que estn directa o indirectamente relacionados con la psicopedagoga. Los trastornos de ndole psicolgica estn estrechamente con el desempeo acadmico y la adaptacin del ser humano en su proceso de maduracin. Este manual pretende ser una gua para la identificacin y manejo de aquellos trastornos que influyen en el rendimiento escolar y vida psquica de los jvenes. Se comenzar tratando el tema de los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, que incluyen retraso mental, trastornos del aprendizaje, trastornos de la comunicacin, generalizados del desarrollo, etc. Continuando luego con los trastornos relacionados con sustancias, donde se abordar el tema de dependencia e intoxicacin de sustancias que es un problema ya frecuente entre los adolescentes; luego se trataran los trastornos de la conducta alimentaria que se presentan en los adolescentes con cierta frecuencia, y finalizando con otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, como es el caso del duelo y la conducta antisocial y problemas adicionales, sonde se incluyen simulacin, problemas de identidad y biogrficos. JUSTIFICACION:

Es necesario que el profesional en psicologa este capacitado en la deteccin y tratamiento de todos los problemas y trastornos relacionados con la psicopedagoga, no solo si piensa desempearse laboralmente en un mbito escolar, sino tambin porque el aprendizaje, y el desarrollo psicolgico del ser humano tiene una fuerte importancia en todos los aspectos del estudio de la psicologa, ya sea en la rama clnica, fisiolgica, psicopedaggica, etc.

Una de las metas del estudio de la materia de evaluacin psicoeducativa es que el alumno aprenda a identificar correctamente cuales son las causas para que un alumno este presentando conflictos. Es por esta razn que debe estar informado detalladamente sobre todos los trastornos que puedan aquejar al ser humano durante su proceso de formacin acadmica, e influir negativamente en el.

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA

RETRASO MENTAL:
El retraso mental es uno de los impedimentos ms serios para el aprendizaje psicopedaggico. Significa que el funcionamiento intelectual es menor de lo normal con limitaciones del funcionamiento adaptativo. Los nios con retraso mental obtienen una puntuacin baja en las pruebas de cociente intelectual (CI), pero los efectos sobre el funcionamiento de la vida diaria dependen de su gravedad y de los deterioros asociados. Los nios con retraso leve (alrededor de un 85% de los que presentan retraso mental) suelen aprender a hablar y llegan a ser independientes para cuidar de s mismos, a pesar de que su ritmo de desarrollo es ms lento de lo normal. Criterios Para El Diagnstico Del Retraso Mental: A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de nios pequeos, un juicio clnico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). B. Dficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin personal, vida domstica, habilidades sociales-interpersonales, utilizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. C. El inicio es anterior a los 18 aos.

F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70. F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55. F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40. F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25. F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test. usuales.

Etiologa: Las causas genticas incluyen el sndrome de Down, que es consecuencia de

poseer un cromosoma 21 adicional, y el sndrome del X frgil, resultado de tener un cromosoma X anmalo. Las enfermedades metablicas son problemas de la degradacin o eliminacin de algunas sustancias qumicas del cuerpo. Por ejemplo, la fenilcetonuria (FCU) es una enfermedad metablica que origina lesin cerebral y retraso mental a menos que se modifique la dieta para limitar el consumo de una sustancia llamada fenilalanina. Durante el embarazo las infecciones aumentan el riesgo de dar a luz un beb con retraso mental. En el futuro beb, adems de problemas auditivos y visuales, virus como el de la rubola provocan retraso mental. Durante el embarazo el consumo de alcohol puede ser causa del trastorno de espectro de alcoholismo fetal (TEAF). Los nios con TEAF

presentan una serie de problemas fsicos y retraso mental. Durante el embarazo, el consumo de otras drogas es ocasionalmente causa de retraso mental. Otras posibles causas de retraso mental son lesin del cerebro despus del nacimiento debido a falta de oxgeno, traumatismo fsico o desnutricin Incidencia: El retraso mental se presenta en personas de todas las razas y etnicidades y es el trastorno ms frecuente del desarrollo, ya que afecta a aproximadamente un 1% de la poblacin general. Pronostico: El pronstico depende de: oportunidades, otras afecciones, motivacin personal y tratamiento. Muchos llevan vidas productivas y se desempean por s solas; otros necesitan un ambiente estructurado para lograr adaptarse. Las perspectivas para las personas con sndrome de Down son mucho ms alentadoras de lo que solan ser. La mayora de los problemas de salud asociados con el sndrome de Down puede tratarse y la expectativa de vida es actualmente de unos 55 aos. Tratamiento: Slo pueden prevenirse algunos tipos de retraso mental. Para algunos sndromes caracterizados por este problema, las pruebas genticas realizadas antes de la concepcin ayudan a los futuros padres a conocer sus probabilidades de transmitir determinados genes a su descendencia. El hecho de que el padre o la madre sea portador de un gen concreto asociado a retraso mental no significa necesariamente que el beb nacer con este problema. Hablar con un consejero gentico ayudar a los padres a tomar decisiones sobre crear una familia y someterse a exmenes adicionales. Los nios con retraso mental pueden gozar de una vida plena. Los programas de intervencin precoz ayudan a estos nios a adquirir habilidades bsicas para cuidar de s mismos y las de socializacin. Pueden estar en la misma clase que nios sanos y recibir una ayuda especial del profesorado. Segn la gravedad de su retraso mental, los adultos pueden vivir solos, con compaeros o en hogares colectivos con ligera supervisin, segn el grado de ayuda que requieran. Los adultos con retraso mental grave pueden vivir en residencias comunitarias que provean apoyo diario. El tratamiento especfico responde al orden teraputico: psicopedagoga, fonoaudiloga, psicomotricidad, kinesiologa y terapia ocupacional. En el mbito escolar de educacin especial, el docente se limita a la planificacin curricular de las escuelas diferenciadas en el mbito pedaggico, ya que cualquier trastorno lindante con la patologa de base tendr su tratamiento fuera del horario escolar.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:

Un trastorno del aprendizaje se define como una dificultad en un rea acadmica (lectura, matemticas o expresin escrita). La capacidad del nio de progresar en el rea acadmica especfica est por debajo de lo que se espera para un nio de su edad, nivel educativo y nivel de inteligencia. La dificultad experimentada por el nio es lo suficientemente grave para interferir con el progreso acadmico o las actividades normales apropiadas de su edad en la vida cotidiana. Los trastornos del aprendizaje algunas veces se denominan discapacidades del aprendizaje, o discapacidad especfica para el aprendizaje. La mayora de los nios que tienen trastornos del aprendizaje tienen una inteligencia normal. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De La Lectura: A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o comprensin normalizadas y administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de lo

esperado dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. B. La alteracin del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura. C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmente asociadas a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Del Clculo: A. La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el clculo. C. Si hay un dficit sensorial las dificultades para el rendimiento en clculo exceden de las habitualmente asociadas a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De La Expresin Escrita: A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realizacin de textos escritos (p. ej., escribir frases gramaticalmente correctas y prrafos organizados). C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a l. Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Etiologa: Se cree que los trastornos del aprendizaje se producen a causa de una anomala en el sistema nervioso, ya sea en la estructura del cerebro o en el funcionamiento de las sustancias qumicas del cerebro. La diferencia en el sistema nervioso provoca que el nio que tiene un trastorno del aprendizaje reciba, procese o comunique la informacin de una forma diferente.

Incidencia: Del diez al 30 por ciento de los nios tienen trastornos del aprendizaje. Se calcula que los trastornos para las matemticas afectan al 1 por ciento de los nios en edad escolar. Los trastornos de lectura son ms comunes en hijos de padres que experimentaron un trastorno del aprendizaje. Hay ms probabilidades de que se les diagnostique un trastorno de lectura a los nios que a las nias. La predisposicin gentica, los problemas durante el embarazo, el nacimiento o la infancia temprana, as como otras condiciones mdicas pueden estar asociados con la causa de los trastornos del aprendizaje. Pronostico: Las dificultades de aprendizaje han de ser entendidas del mismo modo que las enfermedades crnicas de la infancia, que evolucionan bien si se detectan precozmente y se aplica tratamiento correcto. El pronstico empeora proporcionalmente al tiempo que se tarde en detectar y actuar. Tratamiento: El tratamiento especfico de los trastornos del aprendizaje ser determinado por el esfuerzo coordinado del mdico y los profesionales de la salud mental y de la educacin. Los trastornos del aprendizaje son tratables. Un esfuerzo coordinado entre los padres, los profesores y los profesionales de la salud mental proporciona las bases para estrategias individualizadas de tratamiento que pueden incluir una terapia de remedio individual o de grupo y clases o recursos especiales.

TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS:

La caracterstica esencial es una alteracin significativa del desarrollo de la coordinacin motora, sin embargo, el diagnstico slo se establece si tal afectacin interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana y si las deficiencias de la coordinacin no se deben a una enfermedad mdica. Los nios pequeos con este trastorno pueden manifestar torpeza y retrasos graves en la consecucin de conductas propias del desarrollo como caminar, gatear, sentarse, anudar los zapatos, abrocharse la camisa o subir y bajar la cremallera. Los nios mayores pueden manifestar dificultades en tareas motoras como hacer rompecabezas, construir modelos, jugar a la pelota y escribir Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Del Desarrollo De La Coordinacin: A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin motora es sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronolgica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisicin de los hitos motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), carsele los objetos de la mano, "torpeza", mal rendimiento en deportes o caligrafa deficiente. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana. C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p. ej., parlisis cerebral, hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a l.

Nota de codificacin. Si hay una enfermedad mdica (p. ej., neurolgica) o un dficit sensorial, se codificar en el Eje III. Etiologa: Se desconocen las causas, pero las hiptesis se centran en orgnicas y del desarrollo. Se ha sugerido que los factores de riesgo para este trastorno seran la prematuridad, hipoxia, malnutricin perinatal y bajo peso al nacer.Las anomalas neuroqumicas y las lesionas del lbulo parietal tambin se han sugerido como factores que contribuiran a los dficits de la coordinacin. Pero dado las importantes asociaciones que tiene con el trastorno de la comunicacin, y aunque se desconocen los agentes causales especficos para ambos, se propone que posiblemente tengan un origen multicausal. Incidencia: Aproximadamente el 5% de los nios presenta deterioros importantes de las funciones motoras finas o gruesas, que se ponen de manifiesto al correr, al tirar una pelota, al abrocharse los botones, al aguantar un lpiz, o por la falta de habilidad y torpeza general. Pronostico: Entre las complicaciones ms frecuentes se observa una tendencia a convertirse en el blanco de las bromas entre sus compaeros, con el subsiguiente deterioro de la autoestima y una conducta de evitacin con respecto a los deportes. Puede prolongarse a la adolescencia y la vida adulta. Tratamiento: En estos casos los nios son sometidos a programas especficos de estimulacin temprana. Se trata de desarrollar las habilidades motrices finas y gruesas, mediante tareas como saltar, recortar, colorear, etc.

TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN:
Se refieren a los problemas de la comunicacin u otras reas relacionadas, tales como las funciones motoras orales. Estos atrasos y trastornos varan desde simples substituciones de sonido hasta la inhabilidad de comprender o utilizar el lenguaje o mecanismo motor-oral para el habla y alimentacin. La comunicacin del nio se considera atrasada cuando el nio est notablemente atrasado en comparacin a sus compaeros en la adquisicin de destrezas del habla o lenguaje. A veces el nio puede tener una mayor habilidad receptiva (comprensin) que expresiva (el habla), pero no siempre es as. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Del Lenguaje Expresivo: A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clnicamente a travs de unos sntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorizacin de palabras o en la produccin de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento acadmico o laboral o la comunicacin social. C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas. Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, se codificarn en el Eje III. Criterios Para El Diagnstico Del Expresivo: Trastorno Mixto Del Lenguaje Receptivo-

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, as como dificultades para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras, tales como trminos espaciales. B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social. C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, se codificarn en el Eje III. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Fonolgico: A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto (p. ej., errores de la produccin, utilizacin, representacin u organizacin de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilizacin del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales). B. Las deficiencias de la produccin de los sonidos del habla interfieren el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social. C. Si hay un retraso mental, un dficit sensorial o motor del habla, o una privacin ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, se codificarn en el Eje III. Criterios Para El Diagnstico Del Tartamudeo: A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla (adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes d ms de los siguientes fenmenos:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

repeticiones de sonidos y slabas prolongaciones de sonidos interjecciones palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra) bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas) palabras producidas con un exceso de tensin fsica repeticiones de palabras monosilbicas (p. ej., "Yo-yo-yo le veo")

B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social. C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. Nota de codificacin. Si hay un dficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurolgica, se codificarn en el Eje III. Etiologa: Algunas causas de los trastornos del habla y lenguaje incluyen la prdida auditiva, trastornos neurolgicos, lesin cerebral, retraso mental, abuso de drogas, impedimentos tales como labio leporino, y abuso o mal uso vocal. Sin embargo, con mucha frecuencia se desconoce la causa. Incidencia: La cuarta parte de los alumnos que participan en los programas de educacin especial de las escuelas pblicas (casi 1 millon de nios participaron durante el ao escolar de 2000-2001) fueron categorizados de impedidos en el habla y lenguaje. Esta cantidad no incluye aquellos nios que tienen problemas del habla y lenguaje secundarios a las otras condiciones como, por ejemplo, la sordera. Los trastornos del lenguaje pueden estar relacionados a otras discapacidades como el retraso mental, el autismo, o la parlisis cerebral. Pronostico: Ya que todos los trastornos de la comunicacin tienen el potencial de aislar a los individuos de sus alrededores sociales y educacionales, es esencial encontrar una intervencin justa y apropiada. Aunque muchos padrones del habla y lenguaje se pueden caracterizar de lenguaje infantil y forman parte del desarrollo normal del nio, stos pueden causar problemas si no se pasan a tiempo. De esta manera un atraso en el padrn de lenguaje inicial puede convertirse en un trastorno que causa dificultades en el aprendizaje. A causa de la manera en la cual el cerebro se desarrolla, es ms fcil aprender las destrezas del lenguaje y comunicacin antes de los 5 aos de edad. Cuando los nios tienen trastornos musculares, problemas en la audicin, o atrasos del desarrollo, su adquisicin del habla, lenguaje, y destrezas relacionadas puede ser afectada. Tratamiento: Los patlogos del habla y lenguaje asisten a los nios que tienen trastornos de la comunicacin de varias maneras. Proporcionan terapia individual para el nio; consultan con el maestro del nio sobre las maneras ms efectivas de facilitar la comunicacin del nio dentro de la sala de clases; y trabajan de muy cerca con la familia para desarrollar metas y mtodos para una terapia efectiva en la sala de clases y el hogar. Tambin puede asistir a los maestros vocacionales y asesores en establecer metas de la comunicacin relacionadas a las experiencias de trabajo de los alumnos y sugerir estrategias que sea efectivas para la importante transicin de la escuela al empleo y la vida adulta.

La tecnologa puede ayudar a aquellos nios cuyas condiciones fsicas hacen la comunicacin difcil. El uso de sistemas de comunicacin electrnicos permiten que la gente que no habla y las personas con severas discapacidades fsicas aumentan su participacin en la discusin del pensamiento. El vocabulario y desarrollo de conceptos contina durante los aos que los nios estn en la escuela. Se les ensea a leer y escribir, y mientras maduran los alumnos, la comprensin y uso del lenguaje se hace ms complejo. Las destrezas para la comunicacin estn al centro de la experiencia educacional. La terapia del habla o lenguaje puede continuar a travs de los aos escolares en la forma de terapia directa o a travs de un especialista.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO:

Se definen como un "grupo de trastornos caracterizados por alteraciones cualitativas de las interacciones sociales recprocas y modalidades de comunicacin, as como por un repertorio de intereses y de actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Estas anomalas cualitativas constituyen una caracterstica pervasiva del funcionamiento del sujeto, en todas las situaciones". Los trastornos generalizados del desarrollo tienen en comn una asociacin de sntomas conocida con el nombre de "trada de Wing", del nombre de la investigadora inglesa que prob mediante un estudio clnico y estadstico que esta asociacin de tres categoras de sntomas apareca ms a menudo de la simple casualidad porque se trataba, en efecto, de un sndrome (conjunto de sntomas que actan en conjunto). Son: trastornos de la comunicacin verbal y no verbal, trastornos de las relaciones sociales, y centros de inters restringidos y/o conductas repetitivas. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Autista: A. Existe un total de 6 (o ms) tems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3: 1. alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. (b) incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas al nivel de desarrollo. (c) ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetos de inters). (d) falta de reciprocidad social o emocional. 2. alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: (a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). (b) en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. (c) utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. (d) ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. 3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas: (a) preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales (c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) (d) preocupacin persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: 1 interaccin social, 2 lenguaje utilizado en la comunicacin social o 3 juego simblico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De Rett: A. Todas las caractersticas siguientes: 1. desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. 2. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses despus del nacimiento. 3. circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de desarrollo normal: 1. desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. 2. prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). 3. prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interaccin social se desarrolla posteriormente). 4. mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco. 5. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Desintegrativo Infantil: A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 aos posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas: 1. 2. 3. 4. 5. lenguaje expresivo o receptivo habilidades sociales o comportamiento adaptativo control intestinal o vesical juego habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:

1. alteracin cualitativa de la interaccin social (p. ej., alteracin de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional) 2. alteraciones cualitativas de la comunicacin (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado) 3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De Asperger: A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: 1. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social 2. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto 3. ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters) 4. ausencia de reciprocidad social o emocional B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas: 1. preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo 2. adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales 3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) 4. preocupacin persistente por partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. Etiologa: Las causas especficas de los trastornos generalizados del desarrollo se desconocen. Los nios con trastornos generalizados del desarrollo tienen problemas para procesar la informacin. En consecuencia, las causas de los trastornos generalizados del desarrollo guardan alguna relacin con las diferencias en las funciones cerebrales. Sin

embargo, la conducta de los padres no es la causa, ni siquiera un factor que contribuya a la causa o causas de estos trastornos. Incidencia: Los trastornos generalizados del desarrollo son muy poco frecuentes. La informacin relacionada con la cantidad de personas que sufren estos trastornos no es consistente. Muchas fuentes declaran que por cada 10.000 nacimientos, entre cinco a 20 nios reciben el diagnstico de trastorno generalizado del desarrollo, incluyendo el autismo. Sin embargo, otras fuentes indican que estos son clculos muy conservadores. A excepcin del trastorno de Rett, los trastornos generalizados del desarrollo se detectan ms a menudo en los varones. El trastorno de Rett casi siempre se detecta en las nias. Pronostico: Es una condicin que se inicia temprano y la falta de inters social es llamativa muy pronto por lo que los padres empiezan la bsqueda de respuestas a temprana edad. Sin embargo, en trminos generales, el pronstico es reservado. El nivel intelectual y las habilidades en la comunicacin son los factores ms relacionados con el pronstico a largo plazo. Los estudios realizados muestran que un bajo porcentaje llega a vivir en forma independiente en la edad adulta y an as conservan sus problemas de interaccin social, comunicacin e intereses restringidos. Tratamiento: El tratamiento especfico para los trastornos generalizados del desarrollo ser determinado por el mdico del nio basndose en lo siguiente: La edad del nio, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos, qu tan avanzado est el trastorno, el tipo de trastorno, la tolerancia del nio a determinados medicamentos o terapias, sus expectativas para la trayectoria del trastorno, y la opinin o preferencia de los padres. Los planes de tratamiento son individualizados y se basan en los sntomas del nio y el nivel de severidad. Se utilizan enfoques de tratamiento multidisciplinario para atender las necesidades individuales de cada nio, segn sea necesario. El tratamiento puede incluir: terapia del habla, terapia ocupacional, enseanza de habilidades sociales (para ayudar al nio a llevar a cabo actividades de la vida diaria, o ADL, y formas de comunicarse y relacionarse con los dems), terapia de comportamiento Para tratar los trastornos del desarrollo, se disean programas educativos y de comportamiento especializados. Las tcnicas de comportamiento ayudan a los nios a aprender a comportarse de maneras ms aceptables. Los padres pueden aprender tcnicas de comportamiento para poder suministrar recompensas y lmites definidos coherentes en casa. Aunque algunos nios con estos trastornos requieren aulas especializadas altamente estructuradas que prestan atencin a sus necesidades acadmicas especficas, otros nios pueden funcionar en un aula normal con atencin menos especializada. Los medicamentos pueden resultar tiles para tratar algunos sntomas de postrastornos generalizados del desarrollo, en algunos nios. Los profesionales de la salud mental de nios y adolescentes ayudan a las familias a identificarse y a participar en el tratamiento y los programas educativos basndose en el tratamiento y las necesidades educativas de cada nio en particular.

TRASTORNOS

POR DFICIT DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR:

ATENCIN

El trastorno por dficit de atencin y comportamiento perturbador es un problema padecido por muchsimos nios en edad escolar como as tambin adolescentes y adultos. Dicho trastorno se caracteriza por tres grupos de sntomas fundamentales: dficit en atencin, comportamiento perturbador o hiperactivo, y personalidad impulsiva.

Criterios Para El Diagnstico De Trastorno Por Dficit De Atencin Con Hiperactividad: A. Existen 1 o 2: 1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias. 2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor. (f) a menudo habla en exceso Impulsividad. (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo. (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Trastorno Por Dficit De Atencin Con Hiperactividad, Tipo Combinado: Si se

satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses Trastorno Por Dficit De Atencin Con Hiperactividad, Tipo Con Predominio Del Dficit De Atencin: Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses Trastorno Por Dficit De Atencin Con Hiperactividad, Tipo Con Predominio Hiperactivo-Impulsivo: Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses

Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisin parcial".

Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Disocial: A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses: Agresin a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas fsicas 3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad fsica con personas 5. ha manifestado crueldad fsica con animales 6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destruccin de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)

Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de
trastorno disocial antes de los 10 aos de edad. disocial antes de los 10 aos de edad

Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno

Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Negativista Desafiante: A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas a menudo discute con adultos a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones a menudo molesta deliberadamente a otras personas a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros a menudo es colrico y resentido a menudo es rencoroso o vengativo

Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Etiologa: Existen factores biolgicos y genticos. Entre los no genticos podemos hablar de complicaciones prenatales, perinatales y postnatales. Se sabe que predispone a padecer el trastorno el consumo materno de alcohol y drogas, incluso de tabaco tambin influye el bajo peso al nacer, la anoxia, lesiones cerebrales, etc. Los factores ambientales pueden contribuir a su desarrollo aunque no hablaramos en este caso de etiologa pura. Las psicopatologas paternas, el bajo nivel econmico, la marginalidad, el estrs familiar, en fin, un entorno inestable podra agravar el trastorno. Por otra parte desde el punto de vista gentico, todos los estudios inciden en que la existencia del mismo trastorno en hermanos es de un 17 a un 41%. En cuanto a gemelos univitelinos el porcentaje de trastorno comn es hasta del 80%. Si el padre o la madre ha padecido el sndrome sus hijos tienen un riesgo del 44% de heredarlo. Parece que existe una disfuncin del lbulo frontal y por otra parte desde el punto de vista neuroqumico existe una deficiencia en la produccin de importantes neurotransmisores cerebrales. Los neurotransmisores son sustancias qumicas que producen las neuronas, es decir las clulas nerviosas. Para que se produzca una buena comunicacin entre las neuronas y todo funcione normalmente debe existir la cantidad adecuada de determinados neurotransmisores que en este caso son la dopamina y la noradrenalina. En el nio con TDAH existe una produccin irregular en estos dos neurotransmisores y, por ello, la medicacin que se les da y de la que hablaremos ms adelante, est orientada a regularizar la produccin de esas sustancias Con los adelantos cientficos actuales es posible visualizar el funcionamiento del cerebro como vemos en esta imagen realizada por PET ( tomografa por emisin de positrones) en la que se ven dos cerebros. Uno es el de un nio sin el trastorno y el otro es un nio aquejado de TDAH. La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro del nio sin el trastorno nos indica que existe mucha ms actividad ante una tarea que requiere atencin continuada Falla por tanto la actividad que es necesaria para focalizar la atencin . Es por esto bsico, y dada la importancia de este trastorno, que sepamos distinguir perfectamente un nio inquieto, de un nio con trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, para poder abordar lo antes posible el tratamiento adecuado. Incidencia: Entre una tercera parte y la mitad de los nios que padecen de TDA podran tener trastorno de oposicin desafiante (TOD) coexistente. Con frecuencia, estos nios son desobedientes y tienen estallidos de mal humor. El ndice de nios que cumplen todos los criterios de diagnstico para el TOD es similar en todas las edades. Los varones tienen una mayor incidencia de TDA y de TOD, al igual que los nios cuyos padres se han divorciado y cuyas madres son de bajo nivel socioeconmico. Los nios que tienen el subtipo combinado de TDA parecen ser ms propensos al TOD.

En algunos casos, los nios que padecen de TDA podran, con el tiempo, desarrollar trastorno de conducta (TC), un patrn ms grave de conductas antisociales. El trastorno de conducta puede aparecer en el 25 por ciento de los nios y en el 45 por ciento de los adolescentes que tienen TDA. El TC se observa ms comnmente en los nios que en las nias, y su prevalencia aumenta con la edad. Los nios con TDA que tambin cumplen con los criterios de diagnstico para el TC tienen el doble de probabilidades de tener dificultades para leer, y tienen mayor riesgo de sufrir problemas sociales y emocionales. Los problemas de conducta no agresiva aumentan con la edad, mientras que los sntomas agresivos se hacen menos comunes. Pronostico: Los nios con TDA/H y TC tienen a menudo mayor riesgo de estar en contacto con la polica y el sistema judicial que los nios que slo tienen TDA/H. Con frecuencia, estos nios mienten o roban, y tienden a hacer caso omiso del bienestar de los dems. Adems, se arriesgan a meterse en problemas graves en la escuela o con la polica. El riesgo de problemas legales podra atribuirse principalmente a los sntomas del TC en lugar de los de TDA/H. Se ha hallado que si el trastorno de comportamiento perturbador y el TDA/H no se tratan, esto conduce a un mayor riesgo de trastornos por uso de sustancias. Adems, los adolescentes con trastornos de comportamiento perturbador y TDA/H son ms propensos a ser agresivos y hostiles en sus interacciones con los dems, y a ser arrestados. Tambin se ha sugerido que la mayor impulsividad que se asocia con el TDA/H podra causar ms conductas antisociales y sus consecuencias. Por eso, el reconocimiento y tratamiento oportunos del TDA/H y de los comportamientos perturbadores en los nios es fundamental. Tratamiento: Todos los nios que tienen sntomas de TDA/H y TOD/TC necesitan ser evaluados para que ambos tipos de conductas problemticas se puedan tratar. Es difcil vivir con estos nios, y los padres deben entender que no necesitan tratar solos con su hijo con TDA/H y TOD/TC. Las intervenciones como la capacitacin en casa de los padres y el apoyo conductual en la escuela hacen una diferencia, y los padres no deben dudar en pedir ayuda. -Intervenciones en el hogar Capacitacin de padres (CP): Se ha demostrado que la capacitacin de padres es efectiva para el tratamiento de las conductas desafiantes y de oposicin. Los programas estandarizados de capacitacin de padres son intervenciones a corto plazo que ensean a los padres estrategias especializadas, como atencin positiva, ignorar, el uso efectivo de recompensas y castigos, acumulacin de fichas simblicas, y el uso de pausas (time out) para abordar problemas clnicamente significativos de la conducta. Ese tipo de programas de capacitacin podra incluir sesiones de refuerzo peridicas. Los casos graves de TC podran exigir terapia multisistmica, un tipo de tratamiento intensivo basado en la familia y la comunidad que aborda las mltiples causas de las conductas antisociales graves de la juventud. Este mtodo es muy exhaustivo y exigente. El terapeuta que se valga de ese tipo de mtodo debe tener acceso a conocimientos y experiencia clnicos y del desarrollo. Estos servicios de intervencin se brindan en diversos mbitos (como el hogar, la escuela y los grupos de compaeros) segn sea necesario. Se incluyen los problemas acadmicos y escolares, y algunos terapeutas trabajan directamente con un grupo completo de compaeros para influir en los cambios.

La terapia de interaccin entre padres e hijos es un tratamiento que ensea a los padres a fortalecer la relacin con sus hijos y a aprender tcnicas de manejo de la conducta. Se ha hallado que resulta eficaz a largo plazo para los nios pequeos que tienen TOD y TDA/H. Entre tres y seis aos despus del tratamiento, las madres cuyos hijos tienen estos trastornos informaron que los cambios en la conducta de sus hijos y sus propios sentimientos de control haban durado. Los informes de las madres sobre los comportamientos perturbadores se redujo con el tiempo, despus del tratamiento. Resolucin cooperativa de problemas (RCP): Otra tcnica que parece ser prometedora para los nios que tienen TDA/H y TOD es la resolucin cooperativa de problemas (RCP). La RCP es un tratamiento que ensea a los nios y adolescentes difciles a manejar la frustracin y a aprender a ser ms flexibles y adaptables. Los padres y los hijos aprenden a aportar ideas para soluciones posibles, a negociar, a tomar decisiones, y a implementar soluciones que sean aceptables para ambos. Aprenden a resolver los desacuerdos con menos conflictos. Terapia familiar: Con frecuencia, la conducta del nio puede afectar a toda la familia. Los padres de los nios con TDA/H con frecuencia informan tener problemas matrimoniales. Las madres podran estar ms deprimidas, y los hermanos tambin podran desarrollar problemas de conducta. La terapia familiar es crtica para ayudar a la familia a tratar estos problemas y afrontar la realidad de tener un hijo con TDA/H y conductas perturbadoras. Buscar un consejero o terapeuta familiar en el vecindario puede ayudar a toda la familia a tratar estos problemas. -Intervenciones escolares Apoyo conductual positivo para toda la escuela: Adems del ambiente en el hogar, la escuela puede tener un impacto significativo sobre los patrones de conducta del nio. Muchos sistemas escolares ahora tienen programas implementados para ofrecer apoyo conductual positivo para toda la escuela. El objetivo de estos programas es fomentar tanto comportamientos sociales como logros acadmicos exitosos para todos los estudiantes. Estos programas estn compuestos por (1) consecuencias claras y consistentes para las conductas inapropiadas, (2) contingencias positivas para conductas apropiadas, y (3) servicios basados en un equipo para aquellos estudiantes que tienen necesidades conductuales ms extremas. Tutoras: Se ha hallado que los sntomas de TDA/H de los nios, as como los sntomas de oposicin, son significativamente ms bajos en las sesiones de tutora individuales que en el saln de clases. Manejo del saln de clases: Ofrecer apoyo de instruccin apropiado en el saln de clases tambin puede reducir las conductas perturbadoras. Esto puede consistir en crear un ambiente de aceptacin y apoyo en el saln de clases, promover destrezas sociales y emocionales, establecer reglas y procedimientos claros, supervisar la conducta del nio, utilizar recompensas efectivamente, responder de manera consistente a las conductas problemticas leves, y manejar efectivamente la ira o el comportamiento agresivo. -Medicamentos Los resultados generales de varios estudios clnicos sealan que los medicamentos utilizados para el tratamiento del TDA/H (estimulantes y no estimulantes) siguen siendo un componente importante en el tratamiento del TDA/H y del TOD/TC coexistente. Los nios con estos trastornos que se tratan con estos medicamentos, no slo estuvieron ms atentos sino que tambin se mostraron menos antisociales y menos agresivos. Los

medicamentos para el TDA/H son, a menudo, tratamientos efectivos para el comportamiento agresivo o antisocial en los pacientes con TDA/H, y ciertamente se relacionan con cualquier programa de tratamiento. (Para mayor informacin, vea la hoja N 3 de Lo que sabemos, "Manejo de los medicamentos para los nios y adolescentes que tienen TDA/H). Adems de usar slo medicamentos estimulantes, las combinaciones de medicamentos para reducir los sntomas conductuales y de comportamiento relacionados con el trastorno por dficit de atencin / hiperactividad parecen ser muy efectivas. En varios estudios se inform que esta combinacin de tratamiento fue bien tolerada, y que los efectos indeseados fueron transitorios. Para aumentar las probabilidades de un futuro exitoso, y para desalentar las conductas delictivas de los nios que tienen TDA/H, el diagnstico y la intervencin son extremadamente importantes. Es esencial para los padres ofrecer una estructura y reforzar la conducta apropiada. Adems, es importante un plan de manejo positivo de la conducta para reducir la conducta antisocial. Los padres deben hablar sobre los sntomas conductuales de sus hijos con el pediatra o mdico de familia, y buscar una remisin a un profesional de la salud mental que pueda sugerir estrategias efectivas para la crianza del nio. Adems, los padres deben ponerse en contacto con el consejero o psiclogo escolar del nio para hablar sobre intervenciones posibles para mejorar la conducta en la escuela. A menudo, el hecho de que el consejero o psiclogo apoyen a los maestros en el manejo de las conductas en el saln de clases permite cambios conductuales significativos y reduce la incidencia de expulsiones. Es necesario imponer un manejo de la conducta constante en la casa, en la escuela y en otros lugares.

TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O DE LA NIEZ:

Trastorno de la conducta alimentaria con diversas manifestaciones que se presenta por lo general en la infancia y en la niez. Suelen implicar un rechazo a la alimentacin y representar variaciones extremadamente caprichosas de lo que es conducta alimentaria normal, que se llevan a cabo en presencia de la persona (de suficiente competencia) que cuida al nio. Adems hay ausencia de enfermedad orgnica. Puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin repetida sin nuseas o malestar gastrointestinal). Criterios Para El Diagnstico De Pica: A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes. B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo. C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas culturalmente. D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Por Rumiacin: A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por lo menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento normal.

B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De La Ingestin Alimentaria De La Infancia O La Niez: A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada (p. ej., reflujo esofgico). C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de rumiacin o por la no disponibilidad de alimentos. D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad. Etiologa: El trastorno de la pica est estrechamente relacionado con la presencia de niveles anormales de nutrientes, incluso algunas veces de desnutricin, por ello se realizan estudios para saber los niveles de hierro y zinc en sangre. Se realizan, tambin, exmenes para controlar la posibilidad de una anemia. No se puede olvidar que debido a la ingesta de este tipo de sustancias, puede darse intoxicaciones y se deben controlar. La rumiacion se asocia a una falta de estimulacin en el beb, rechazo o situaciones donde el beb siente estrs. Incidencia: La pica se suele dar ms en nios de edades entre uno y seis aos, que en adultos, aunque tambin puede aparecer. La rumiacion suele iniciarse a partir de los 3 meses, normalmente despus de haber comido de forma adecuada. Lo habitual es que solamente se presente en bebs, no en nios y mucho menos en adolescentes. Pronostico: Estos trastornos pueden reaparecer o continuarse durante la etapa adulta y desencadenar otros trastornos y aun daos a nivel del tracto digestivo. Tratamiento: Con respecto a la pica el tema del tratamiento se acenta la importancia en evaluar primeramente las deficiencias nutricionales o posibles problemas de salud (intoxicaciones). El tratamiento que mayor resultado ha tenido es el de la terapia leve de aversin, consistente en asociar al comportamiento de pica un "castigo" acompaado de un refuerzo positivo relacionado con una adecuada alimentacin. Uno de los tratamientos que se siguen para la rumiacion son parecidas a las de la pica, es decir, entrenamiento aversivo de tipo leve. Aunque son muy importantes las tcnicas basadas en un mejoramiento del ambiente psicosocial del afectado.

TRASTORNOS DE TICS:
El Trastorno de Tics es una patologa neuropsiquitrica que generalmente se inicia en la infancia, y que en la mayora de casos es transitoria por lo que puede desaparecer espontneamente, sin embargo hay individuos en los que se vuelve un trastorno crnico, necesitando descartar o confirmar. Los tics pueden ser vocales o motores dependiendo si se trata de sonidos o movimientos; los tics tambin en ambos grupos pueden ser simples o complejos (estos ltimos involucran varios grupos musculares).

Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De La Tourette: A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores mltiples y uno o ms tics vocales, aunque no necesariamente de modo simultneo, (una vocalizacin o movimiento sbito, rpido, recurrente, no rtmico y estereotipado.) B. Los tics aparecen varias veces al da (habitualmente en oleadas) casi cada da o intermitentemente a lo largo de un perodo de ms de 1 ao, y durante este tiempo nunca hay un perodo libre de tics superior a ms de 3 meses consecutivos. C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad. E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco (p. ej., estimulante) o de una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis pos vrica). Criterios Para El Diagnstico Del Crnicos: Trastorno De Tics Motores O Vocales

A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o motores simples o mltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos ni estereotipados), pero no ambos. B. Los tics aparecen varias veces al da casi cada da o intermitentemente a lo largo de un perodo de ms de 1 ao, y durante este tiempo nunca hay un perodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos. C. La alteracin causa un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad. E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis posvrica). F. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De Tics Transitorios: A. Tics motores y/o vocales simples o mltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos y estereotipados). B. Los tics aparecen varias veces al da, casi cada da durante por lo menos 4 semanas, pero no ms de 12 meses consecutivos. C. La alteracin causa un notable malestar o un deterioro significativo social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. El inicio es anterior a los 18 aos de edad. E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedad de Huntington o encefalitis postvrica). F. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de trastorno de tics crnicos motores o vocales. Etiologa: Los tics pueden aparecer como resultado de un traumatismo craneal, una encefalitis, infecciones estreptoccicas, pero generalmente son idiopticos . La mayora de las investigaciones mdicas se han enfocado en las alteraciones neuroqumicas en el cerebro, principalmente del sistema dopaminrgico, y existe la suficiente evidencia farmacolgica que lo apoya. Tambin hay mecanismos serotoninrgicos involucrados por hallazgos de la reduccin de metabolitos de la serotonina en stos pacientes. Adems se investiga la participacin del sistema gabargico y noradrenrgico en el trastorno, as como el de los opioides endgenos. En el Tourette el modelo de transmisin gentica es autosmico dominante, heredndose la vulnerabilidad a padecer el trastorno, y la expresin del trastorno es variable, con ms posibilidades para los hombres que para las mujeres. Sin embargo el cuadro clnico no siempre se presenta con las mismas caractersticas, las mltiples variantes clnicas podran reflejar cierta complejidad etiolgica subyacente. Incidencia: La mayora de los tics en los nios de edad escolar son transitorios, afectando alrededor del 15% de la poblacin infantil. Se presentan como una respuesta de liberacin en pocas de gran estrs, o ante una fuerte tensin interna o externa de tipo familiar o social, percibida por ellos como intolerable. Vemos que puede ser frecuente que los tics aparezcan ante grandes cambios en la vida de stos pacientes, y que ellos tengan pocos mecanismos para afrontar tales cambios. Se los diagnostica segn el DSM IV y o el CIE 10 en transitorios si duran semanas o varios meses, pero no ms de un ao, pasado este tiempo ya el trastorno pasa a ser un problema de tics crnico, y segn su severidad y complicaciones puede darse el diagnstico de Trastorno de Tourette. Tericamente es muy fcil definirlos pero en la prctica mdica la lnea que divide uno de otro trastorno de tics suele ser de difcil dilucidacin, por lo que se requiere de mucha paciencia y pericia. El Trastorno de Tourette afecta al 1% de la poblacin. Pronostico: Previo a establecer cualquier esquema de tratamiento hay que enfocar todo lo referente al cuadro sintomatolgico que acompaa la evolucin de los tics, si se trata de un Trastorno de Tics Transitorio podra pasar como un episodio difcil en la vida del nio, sin mayores consecuencias, dependiendo claro est, del entorno y del apoyo social que ste reciba. Pero vemos que muchas veces durante la poca de los tics el paciente se torna irritable, agresivo, se le dificulta la concentracin, y puede exhibir ciertas conductas ritualistas como parte del cuadro de tics, que son dificultades que necesitan de una intervencin psicoteraputica. Estas condiciones se ven con mayor representacin en el Tourette. Hay que recalcar que muchos de los pacientes con tics severos pueden alcanzar un adecuado ajuste social en la adultez, claro est, con su considerable dolor emocional. En la evolucin y adaptacin social se consideran factores importantes la inteligencia del individuo, los problemas atencionales y de aprendizaje, el grado de aceptacin y apoyo familiar, y la fuerza interna, ms que la severidad de los tics.

Tratamiento: Los tics suelen agravarse en situaciones de estrs, ansiedad, enfado o fatiga, pero tambin cuando se anticipa algo agradable. Suelen aumentar en presencia de familiares, amigos o cuando estn solos, o pueden ser inducidos por ciertos estmulos: tos, gestos, la presencia de ciertas personas. Generalmente desaparecen cuando el chico o persona que los padece se encuentran absorbidos por alguna tarea que les agrade. Se recomienda en los casos de Tics Transitorios y Crnicos utilizar nicamente Psicoterapia individual y Familiar (exceptuando los casos complicados), y en cuanto al Tourette, la Asociacin en Ohio para el estudio del mismo reporta que slo el 70% de los pacientes reportan intervencin psicofrmacolgica. De cualquier modo en todo Trastorno por Tics es mejor comenzar con psicoterapia y esperar a ver la progresin de sntomas. Es importante sealar que ciertos medicamentos los disparan o agravan, por ejemplo el metilfenidato, la dextroanfetamina, pemolina, agonistas noradrenrgicos como la efedrina que contienen algunos descongestionantes, antigripales, medicamentos para el asma. Hay que tener en cuenta que muchas condiciones psiquitricas requieren la utilizacin de dosis farmacolgicas elevadas, mientras que los Trastornos de Tics y el Tourette generalmente se manejan con dosis bajas. El apoyo psicopedaggico, la Terapia familiar son recursos que en gran cantidad de casos se necesita como requerimiento para la mejora del chico, as como la intervencin del terapeuta en el medio escolar dell nio. El trabajo con los padres mayormente va dirigido a la aceptacin del nio por l mismo, esto le otorgar la seguridad que necesita para desarrollar un sano acercamiento al mundo que lo circunda.

TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN:
Los trastornos de la eliminacin son un problema en la infancia ya que afectan no solo al nio sino a la familia entera y a veces pueden ser fuente de conflictos permanentes que perturban las relaciones padres-hijos. La secuencia habitual de la adquisicin del control de esfnteres pasa por la continencia fecal nocturna, la continencia fecal diurna, la continencia urinaria diurna y por ltimo, la continencia urinaria nocturna. Aunque existen diferencias considerables entre unos nios y otros, acostumbrarse al control intestinal o de la vejiga durante el da, se consigue entre los 18 y 36 meses de edad. Criterios Para El Diagnstico De Encopresis: A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses. C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento. Codificar del modo siguiente: F98.1 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento (787.6) (tambin cdigo F59.0 Estreimiento en Eje III) F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento (307.7)

Criterios Para El Diagnstico De Enuresis: A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). Especificar tipo: -Slo nocturna -Slo diurna -Nocturna y diurna Etiologa: La encopresis puede estar asociada a malos hbitos de aprendizaje de la higiene evacuatoria, como puede ser el empleo de exigencias angustiantes en los primeros intentos del nio por aprender a defecar voluntariamente. Tambin, en encopresis secundaria, se suelen invocar mecanismos regresivos ante traumas ambientales (nacimiento de un hermano, inicio de la escuela). Hay que tener en cuenta una posibilidad nada despreciable: la encopresis puede ser el sntoma de una depresin infantil. Siempre, ante un caso de encopresis, es necesario evaluar el estado de nimo y/o validar el diagnstico explorando la respuesta a la medicacin. Se aceptan, como factores predisponentes de enuresis, el retraso de desarrollo en la musculatura vesical, la incapacidad vesical para adaptarse al contenido de orina sin cambios en la presin intravesical, (lo que da lugar a un bajo umbral de vaciamiento involuntario), el retraso en la implantacin de hbitos higinicos, y el estrs psicosocial (ej: nacimiento de un hermano, inicio de la escuela). Tambin se han invocado: conflictos dinmicos, factores genticos (elevado porcentaje de antecedentes directos), trastornos del sueo y otros trastornos psquicos, depresin por ejemplo. Lgicamente deben excluirse las incontinencias debidas a problemas orgnicos (diabetes, infecciones urinarias, epilepsia) o a las coincidentes con potomana. La enuresis es secundaria si viene precedida de un perodo de continencia de al menos 1 ao, y primaria en caso contrario. Tambin puede considerarse regular o espordica. Incidencia: La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 aos), y secundaria si empieza ms tarde y despus de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 aos en la mayor parte de casos. El control del esfnter vesical acontece en forma evolutiva. Hacia los 15-18 meses el nio puede anunciar que est mojado y puede anticipar que tiene pip. Empieza a identificar las seales que advierten de la necesidad de controlar (vejiga, ano). A los 18-24 meses advierte con el suficiente tiempo como para llevarlo al orinal o al inodoro. Alrededor de los 2 aos y medio aprende a obrar por s mismo, y se inicia el control nocturno. Este se conseguir alrededor de los 4-5 aos.

Pronostico: En la encopresis los tratamientos de psicoterapia individual no han demostrado unos resultados brillantes a corto o medio plazo. A largo plazo los resultados de la psicoterapia pueden confundirse con las mejoras espontneas que se presentan an en el caso de no hacer ningn tipo de tratamiento. Tambin pueden considerarse medidas psicoterpicas que involucren a la madre, y que emplean tcnicas ldicas que signifiquen una simblica manipulacin de heces: pintura de dedos, modelacin con barro, etc. Con la enuresis al parecer se trata de un problema que evoluciona favorablemente con el paso del tiempo. Los datos del DSM citan un 7 % en nios y un 3 % en nias, hacia los 5 aos, en tanto que a los 18 aos solamente queda el 1 % de varones y es prcticamente inexistente en mujeres. Tratamiento: La encopresis casi siempre requiere un control psiquitrico pues es un sntoma que puede aparecer por mltiples causas, algunas de las cuales requieren un tratamiento psicoterpico. Si se aprecia estado de nimo depresivo, en forma clara, vale la pena ensayar tratamiento con antidepresivos tricclicos (ver apartado 16 de la parte II) y/o con lactulose, en dosis nica nocturna. No tratar la enuresis implica esperar la mejora espontnea del proceso, cuya frecuencia va disminuyendo con la edad hasta desaparecer casi por completo a los 18 aos. Es necesario constatar que el proceso no sea secundario a una patologa orgnica, y aconsejar paciencia. No es posible efectuar esta espera en casos complicados, ya sea por ansiedad, ya por sentimientos de culpabilidad, o bien si el cuadro provoca limitaciones. Puede iniciarse un tratamiento, en una primera fase, con antidepresivos (imipramina o clomipramina, dosis de 1.2 a 2 mg por kg de peso y da). Si no se obtiene respuesta teraputica en 1 mes no vale la pena insistir. Una segunda fase del tratamiento puede consistir en el empleo de alarma con aparato antienurtico, combinada o no con la medicacin. Las tcnicas de aprendizaje (tipo Azrin) son complejas y requieren su aplicacin por un especialista versado en tcnicas para la modificacin del comportamiento.

OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NIEZ O LA

ADOLESCENCIA:

Son : trastorno por ansiedad de separacin, mutismo electivo, trastorno de identidad, trastorno reactivo de vinculacin, trastorno por estereotipias/hbitos y trastorno indiferenciado de atencin. El Trastorno de Ansiedad de Separacin se define como la preocupacin o el temor excesivos de ser separados de familiares o personas con las cuales el nio est ms ligado afectivamente. Los nios con trastorno de ansiedad de separacin temen perderse de su familia o que algo malo le ocurra a un miembro de la familia si se separa de ellos; el mutismo electivo Consiste en un rechazo a hablar en situaciones sociales (includa la escuela) que se manifiesta en forma de negativa persistente, y sin que exista incapacidad derivada de algn trastorno lingstico, mental o del desarrollo; se habla de trastorno de identidad cuando aparece este trastorno suele ser en fases finales de la adolescencia, cuando la persona est buscando "su lugar en el mundo"; el trastorno reactivo de vinculacion en la infancia o al inicio de la niez este trastorno se asocia a una falta de cuidados, ya sea por descuido de las necesidades emocionales bsicas, descuido de las necesidades fsicas (nutricin, vivienda, prevencin de ataques) y/o repetidos cambios de cuidador principal que impide el desarrollo de unos vnculos estables; y el trastorno por estereotipias/habitos motores se refiere a una serie de conductas voluntarias, repetitivas, sin finalidad alguna, como chuparse el dedo, agitar la mano, balancear el cuerpo, cabecear, morder objetos, morderse las uas (onicofagia) u otras partes del cuerpo, hurgarse la nariz, arrancarse pelo (tricotilofilia), rechinar de dientes (bruxismo), frotarse los ojos, hurgarse el ano, abofetearse, golpearse la mano, contener la respiracin, tragar aire (aerofagia) o rascarse la piel. Para constituir un verdadero trastorno, debe causar algn tipo de lesin fsica, o interferir notablemente con las actividades normales.

Criterios Para El Diagnstico De Trastorno De Ansiedad Por Separacin: A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes circunstancias: 1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas 2. preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible dao 3. preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado) 4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin 5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares 6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 7. pesadillas repetidas con temtica de separacin 8. quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de figuras importantes de vinculacin B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas. C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad. D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos de edad. Criterios Para El Diagnstico De Mutismo Selectivo: A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicacin social. C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela). D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (p. ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno Reactivo De La Vinculacin De La Infancia O La Niez: A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de* edad, y puestas de manifiesto por 1 o 2: 1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitacin y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia fra) 2. vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados (p. ej., excesiva familiaridad con extraos o falta de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin) B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo (como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del desarrollo. C. La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes caractersticas: 1. desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas del nio relacionadas con el bienestar, la estimulacin y el afecto 2. desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio 3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza) D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el Criterio C). F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica F94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica Criterios Para El Diagnstico Del Trastorno De Movimientos Estereotipados: A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p. ej., sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse, pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio cuerpo). B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfligidas que requieren tratamiento mdico (o que provocaran una lesin si no se tomaran medidas preventivas).

C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad suficiente para constituir un objetivo teraputico. D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsin (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics), una estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado del desarrollo o una traccin del cabello (como en la tricotilomana). E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica. F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o ms. Especificar si: Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a dao corporal que requiera tratamiento especfico (o que dara lugar a dao corporal si no se tomaran medidas protectoras). Etiologa: Se cree hay factores biolgicos, familiares y ambientales que contribuyen a la causa de los trastornos de ansiedad. Un desequilibrio entre dos transmisores qumicos del cerebro (norepinefrina y serotonina) muy probablemente contribuya a la causa de los trastornos de ansiedad. Mientras que un nio o adolescente quiz haya heredado una tendencia biolgica a ser ansioso, la ansiedad y el temor tambin pueden ser aprendidos de miembros de la familia u otras personas que manifiesten con frecuencia gran ansiedad cerca del nio. Una experiencia traumtica tambin puede desencadenar la ansiedad. A pesar de que se considera que el mutismo electivo no se debe a un retraso lingstico, ambos procesos pueden presentarse asociados, de la misma forma que tambin puede haber dislalias, disartrias, timidez, retraimiento, rechazo escolar y trastornos funcionales de la conducta. Se considera que los retrasos de lenguaje, as como la sobreproteccin materna, traumas psicolgicos y hospitalizacin, pueden actuar como elementos predisponentes. El trastorno de identidad se trata de una exageracin de la incertidumbre que suele acompaar la fase adolescente en cuanto a maduracin de la personalidad y establecimiento de objetivos. Es frecuente que la persona con este trastorno llegue a albergar dudas acerca de su propio yo, o de la coherencia de su identidad. Puede aparecer ligado a signos de ansiedad o de depresin. El trastorno reactivo de vinculacion en la infancia o al inicio de la niez se asocia a signos de mal desarrollo fsico a causa de los insuficientes cuidados. En ocasiones se presenta junto a sntomas de maltrato fsico. Sntomas asociados suelen ser trastornos de la conducta alimentaria (regurgitacin, vmito...), trastornos del sueo e hipersensibilidad al contacto y a los ruidos. A veces la falta de cuidados es sutil: por ejemplo, falta de contacto cuerpo a cuerpo en nios colocados en incubadoras, trastornos psicolgicos (depresin entre ellos) de los cuidadores que provocan su alejamiento afectivo del nio, etc. Las formas graves de estereotipias/hbitos se presentan asociadas al retraso mental y al retraso del desarrollo, especialmente aqullas que causan ms autolesin y/o ms autolimitacin. Las formas "menores" pueden aparecer en cualquier nio, asociadas o no a estados de ansiedad o de depresin.

Incidencia: Se estima que un 4 por ciento de los nios pequeos tienen trastorno de ansiedad de separacion, mientras que la cifra para adolescentes es algo menor. Los hijos de padres con trastornos de ansiedad son ms propensos a padecer un trastorno de ansiedad. Los nios adoptados de orfanatos extranjeros resultan comnmente afectados por el trastorno reactivo de vinculacion, particularmente si fueron alejados de sus padres biolgicos durante las primeras semanas de vida. El promedio de edad de aparicin de los movimientos estereotipados es de siete aos, pero puede ocurrir a edades tan tempranas como los dos aos. En general los sntomas son ms severos durante la primera dcada de enfermedad, luego mejoran gradualmente. Se han descrito sntomas prodrmicos comportamentales como irritabilidad, dificultades en la atencin y pobre tolerancia a la frustracin, que aparecen antes o coinciden con la aparicin de los tics. Pronostico: Los nios pequeos con sntomas de ansiedad de separacion que mejoran despus de los dos aos son normales, aun si se presenta una aparicin posterior de la ansiedad durante situaciones de estrs. Cuando la ansiedad por la separacin se presenta durante la adolescencia, el pronstico no es tan claro y puede indicar el desarrollo de un trastorno de ansiedad. Con pragmtico eclecticismo el DSM-IV advierte que el curso del mutismo puede ser breve y benigno, o bien desarrollarse durante aos, causando pocos problemas o bien altos grados de limitacin social y escolar, junto a la posibilidad de complicarse por fracaso escolar y/o rechazo y burla por parte de compaeros. Tratamiento: Estos trastornos suelen revestir la suficiente gravedad como para precisar el abordaje psiquitrico. De todas formas suelen requerir tambin toda una serie de apoyos institucionales y sociales, as como la intervencin de profesionales de diversos campos (psicologa, pedagoga, asistencia social, etc.) Ante los trastornos por hbitos/estereotipias el DSM-IV parece reservar este diagnstico para casos "mayores", o que -al menos- causen lesin fsica o amplia limitacin. Pero los que con mayor frecuencia pueden llegar al pediatra son los trastornos "menores" (ej: onicofagia, tricotilofilia), los cuales pueden ser tratados exactamente igual que los tics. Los trastornos de ansiedad pueden ser tratados eficazmente. El tratamiento siempre se debe basar en una evaluacin exhaustiva del nio y la familia. Las recomendaciones de tratamiento pueden incluir terapia cognitivo-conductista para el nio, centrada en ayudar al nio o adolescente a aprender habilidades para manejar su ansiedad y ayudarlo a dominar las situaciones que contribuyen a dicha ansiedad. Algunos nios tambin se benefician del tratamiento con medicamentos antidepresivos o contra la ansiedad para ayudarlos a tranquilizarse. Los padres tienen un rol vital de apoyo en cualquier proceso de tratamiento. Tambin se recomienda la terapia familiar y consultar con la escuela del nio. Con el trastorno reactivo de vinculacion el tratamiento tiene dos partes. La primera prioridad es garantizar que el nio est en un ambiente seguro donde tenga satisfechas sus necesidades fsicas y emocionales. Una vez que se ha logrado esto, el siguiente paso es modificar la relacin entre el cuidador y el nio, en caso de que el primero sea la causa del problema. Unas clases sobre destrezas con respecto a la crianza pueden ayudar con esto, ya que dichas destrezas le dan al cuidador la capacidad de satisfacer las necesidades del nio y le ayuda a establecer lazos afectivos con l. El cuidador debe someterse tambin a una asesora para solucionar cualquier problema actual, como drogadiccin o violencia familiar. Los servicios sociales de proteccin del menor deben hacer un seguimiento a la familia para constatar que el nio est en un ambiente seguro y estable. Los padres que adoptan bebs o nios pequeos de orfanatos extranjeros deben ser conscientes de que esta situacin puede suceder y ser sensibles a las necesidades del nio con relacin a la constancia, al afecto fsico y al amor. Este tipo de nios puede sentir miedo de la gente y al principio sentirse abrumados con el afecto fsico. Los padres deben tratar de no sentir esto como un

rechazo, dado que es una respuesta normal en alguien que ha sido maltratado para evitar el contacto. Con frecuencia, se deben dar abrazos, pero sin forzarlos. Se debe realizar una evaluacin de la salud mental, la cual ayudar en el desarrollo de un plan de tratamiento.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS:
Los trastornos por uso de sustancias son la expresin de la prdida del control sobre el uso de diferentes drogas. Criterios Para Dependencia De Sustancias: Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado 2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia 3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia 6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera)

Codificacin del tipo de sustancia en el tercer dgito. Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito: 0 0 0 0 2 1 4 Remisin total temprana Remisin parcial temprana Remisin total sostenida Remisin parcial sostenida En teraputica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave

Especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2) Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2) Criterios Para Abuso De Sustancias: A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: 1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa) 2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia) 3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia) 4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica) B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia. Codificacin del tipo de sustancia en el tercer dgito. Etiologa: Las normas culturales y sociales ejercen influencia sobre los estndares aceptables del uso de sustancias. Las leyes pblicas determinan la legalidad de su uso, sin embargo, la inquietud sobre la vigencia de un patrn normativo sobre el uso de drogas en la adolescencia es an objeto de grandes controversias. Los trastornos relacionados con el abuso de sustancias en la adolescencia tienen su origen en factores diversos, incluidos la vulnerabilidad gentica, los factores ambientales estresantes, las presiones sociales, las caractersticas individuales de la personalidad y los problemas psiquitricos. No obstante, todava no se ha determinado cules de estos factores son primarios y cules secundarios en la franja adolescente de la poblacin. La mayor parte

del conocimiento disponible en relacin con el uso y abuso de drogas procede de estudios en la franja adulta de la poblacin. La falta de investigacin referida al uso y abuso de drogas en los jvenes slo origina ms preguntas con respecto a la forma en que el abuso de drogas difiere en otros grupos etreos. Incidencia: El consumo de drogas por parte de padres y amigos constituye el factor ms comn que contribuye a la decisin de los jvenes acerca del uso de drogas. Los adolescentes comienzan a consumir alcohol a una edad cada vez ms temprana, un 25 por ciento de los jvenes comienzan a beber alcohol a los 13 aos. Algunos adolescentes corren mayor riesgo de desarrollar trastornos relacionados con las drogas, por ejemplo, los que, son hijos de padres que abusan de sustancias, son vctimas de abuso fsico, sexual o psicolgico, tienen problemas de salud mental, especialmente los adolescentes deprimidos y con tendencias suicidas o tienen algn tipo de discapacidad fsica. Pronostico: El consumo de sustancias psicoactivas no es un fenmeno inesperado, debido a sus efectos placenteros, a la presin de los companeros y al contexto social de su consumo. El hecho de probar estas sustancias no conduce necesariamente a la dependencia, pero cuanto mayor sea la frecuencia y la cantidad consumida, mayor es el riesgo de volverse dependiente. Los perjuicios para la sociedad no son causados nicamente por las personas dependientes. Tambin hay perjuicios importantes relacionados con las personas no dependientes, por la intoxicacin aguda y las sobredosis, y por la forma de administracin (p.e.:mediante inyecciones no seguras). No obstante, se pueden poner en prctica polticas y programas eficaces de salud pblica que proporcionan una importante reduccin de la morbilidad global relacionada con el consumo de sustancias.Hay una importante comorbilidad de la dependencia de sustancias con otras enfermedades mentales; la evaluacin, el tratamiento y la investigacin sern ms eficaces si se adoptara un enfoque integrado. Tratamiento: Este debe realizarse entregando informacin esencial para el paciente y su familia. Si la meta del tratamiento es la total abstinencia se debe dejar claro el objetivo y su prioridad. Puede ser necesario tener objetivos menos estrictos como disminuir el consumo o reducir la frecuencia y la severidad de estos. Por ltimo existe un grupo de enfermos en los cuales slo es posible ejercer un control para evitar que se incorporen indirectamente en el mundo delictual. Para aquellos que se proponen dejar inmediatamente la droga se plantea: Fijar una fecha definitiva para abandonar el consumo. Definir una estrategia para evitar o enfrentarse a situaciones de alto riesgo (por ejemplo: reuniones sociales donde hay consumo). Hacer planes especficos para evitar el consumo (por ejemplo: cmo responde a amigos que an se drogan). Escoger a los amigos y a los familiares dispuestos a apoyar el abandono de la droga. Se puede realizar seguimiento con Kits de determinacin de sustancias en orina. Si es una meta razonable conseguir la reduccin del consumo de drogas (o si el paciente se niega a abandonar la droga): Negociar una meta clara para rebajar el consumo (por ejemplo: no ms de un cigarrillo de marihuana al da con dos das de abstinencia a la semana) Definir una estrategia para evitar o enfrentarse a situaciones de alto riesgo (por ejemplo: sucesos estresantes).

 Poner en marcha mecanismos de autocontrol y hbitos de consumo menos perjudiciales (por ejemplo: restricciones temporales del consumo, uso de cantidades progresivamente menores). Para pacientes no dispuestos a abandonar a reducir el consumo de forma inmediata.; no rechazar, ni criticarlos, detallar claramente los problemas sociales y mdicos producidos por el consumo de drogas; coordinar una futura entrevista para discutir el problema de drogas, la organizacin de autoayuda son con frecuencia muy tiles. En nuestro pas se cuenta con Alcohlicos Annimos, Narcticos Annimos, etc. La abstinencia de sedantes puede requerir la prescripcin de ansiolticos de vida media ms larga (benzodiazepinas), pero el tratamiento ambulatorio debe incluir en general escasa cantidad de frmacos, debiendo ser vigilado estrictamente si se incorpora este tipo de molculas. El sndrome de abstinencia agudo por sedantes o alcohol (con alucinaciones e inestabilidad del sistema nervioso autnomo), puede precisar de hospitalizacin y el empleo de altas dosis de benzodiazepinas o tranquilizantes mayores. La abstinencia a estimulantes, cocana u opiceos puede resultar dolorosa y requiere supervisin mdica. La abstinencia de opiceos a veces de controla con metadona administrada durante 10 a 14 das. La naltrexona puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento. El disulfiran puede ayudar a dejar de beber en algunos casos, pero no es necesario su uso de manera rutinaria. Para quienes requieren disminuir la nicotina existen diversos preparados de nicotina (chicles, parches). Estos deben ser utilizados en un tratamiento ms global pudiendo ayudar a reducir los sntomas de abstinencia. La mayora de estos trastornos son de diagnstico y tratamiento complejo y deben ser evaluados por mdicos especializados en Psiquiatra. Los programas de asesoramiento especializados, si se dispone de ellos, pueden ser de gran ayuda.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Un Trastorno de la conducta alimentaria es una enfermedad provocada por la ansiedad y preocupacin excesiva por el peso corporal y el aspecto fsico. Esto ocurre cuando una persona coloca a la comida como eje central en su vida. Estas enfermedades ocurren por lo general en la adolescencia, entre los 13 y 20 aos, ya que es un perodo en el cual el cuerpo se va desarrollando y cambia de manera abrupta ,mientras que la imagen mental que se tiene del propio cuerpo es mucho ms lenta que su evolucin fisiolgica. Criterios Para El Diagnstico De Anorexia Nerviosa: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta

amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.). Especificar el tipo:

con

tratamientos

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Criterios Para El Diagnstico De Bulimia Nerviosa: A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Etiologa: La etiologa de estos trastornos es compleja y no est totalmente resuelta. Existira una combinacin de factores tales como los biolgicos (genticos y neuroqumicos); psicolgicos (perfeccionismo, expectativas personales altas, tendencia a complacer las necesidades de los dems y baja autoestima); familiares (padres sobreprotectores, ambiciosos, preocupados por el xito, rgidos y evitadores de conflictos); como sociales (sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con estmulos de ingesta de alimentos de alta densidad energtica). En las pacientes bulmicas las familias son ms conflictivas, presentando sentimientos negativos e inestables. El modelo propuesto con mayor frecuencia seala que existiran factores predisponentes individuales: psicolgicos, fsicos y socioculturales, que cuando estn presentes obligan al equipo de salud a estar muy atentos para prevenirlo; ms aun si a los anteriores se

suman factores precipitantes, que determinan que la paciente inicie una dieta sin estar con sobrepeso u obesidad, y procesos perpetuantes, que hacen que mientras ms se demore en iniciar el tratamiento ms costar revertirlos. Alrededor del 95% de los sujetos con trastornos alimentarios son adolescentes de sexo femenino y adultas jvenes, por lo que es evidente la influencia del gnero femenino en su gnesis, pero no as en su etiopatogenia lo que es ms compleja. Varios autores han sugerido que la orientacin del rol de gnero y particularmente la socializacin vinculada a la identidad genrica femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el perodo de adolescencia y adultez temprana. A la edad escolar aparece la preocupacin por la imagen corporal, la que se asocia con popularidad, inteligencia y xito y se rechaza la gordura. Esta situacin se observa con mayor frecuencia en las mujeres, las que centran su ideal en un cuerpo delgado, en la prevalente focalizacin en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el xito social, tendencia que se acenta durante la adolescencia. Por otro lado, los hombres tambin muestran aversin por el sobrepeso, pero con menos preocupacin por engordar y no expresan tanta insatisfaccin con algunas partes de su cuerpo como lo hacen las mujeres.

Incidencia: Los trastornos de la conducta alimentaria han aumentado en pases occidentales industrializados en los ltimos decenios (0.5 a 1%), producindose la gran mayora de ellos en mujeres de nivel socioeconmico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 aos. Se estima que la incidencia de la anorexia nervosa ha aumentado en los ltimos decenios, en especial en los pases occidentales industrializados. Tambin se ha comprobado que es mayor en el nivel socioeconmico medio y alto. Un 85% de los pacientes desarrollan la anorexia entre los 13 y los 20 aos de edad. La epidemiologa de la bulimia es ms compleja, en parte porque su delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo que los estudios de prevalencia difieren por usar distintos criterios diagnsticos y tambin porque muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es generalmente ms tarda, siendo ms frecuente en los ltimos cursos del colegio y primeros de la universidad (18 aos). Variantes leves en adolescentes (variantes y problemas del DSM-PC) ocurren en un 5 a 10% adicional. Pronostico: La anorexia nerviosa tiene un buen pronstico en 71-86% de los casos, pero los estudios de seguimiento muestran que dos tercios de los casos persisten con alguna restriccin alimentaria y un tercio mantiene el bajo peso. En un 50% permanece el temor a engordar. La bulimia tiene un buen pronstico en 60% de los casos y regular en un 30% adicional. El mal pronstico en la Bulimia nerviosa se asocia a la presencia de una depresin significativa, drogadiccin, a un desorden de la personalidad coexistente o al antecedente de abuso sexual. La mortalidad de esta enfermedad con un tratamiento adecuado es menor del 5%. Tratamiento: Como medida preventiva para el preadolescente y adolescente se debera estimular el uso ms selectivo de los medios de comunicacin social, los que colocan su atencin en la figura corporal, favoreciendo la distorsin de la imagen corporal. Se recomienda a los profesionales ayudar a las jvenes adolescentes a resistir la presin social para conformar los estndares no realistas de la apariencia y proveer guas sobre nutricin, ideales corporales reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades cotidianas. El manejo teraputico debera ser concebido como un proceso integral, que involucre simultneamente la mente, el soma y el espritu, para favorecer de esta manera las relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentacin. De esta manera, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la

rehabilitacin individual, sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en su etiologa. Programas de prevencin para disminuir el uso de dietas inadecuadas y mejorar la autoestima e imagen corporal, han dado resultados contradictorios e incluso contraproducentes, el principal problema es que son investigaciones que no han tenido un grupo control. De acuerdo con la diversidad en los modelos causales, existen diferentes enfoques teraputicos. Hay consenso en la necesidad que estos pacientes sean abordados por un equipo multidisciplinario en el que debe estar presente un mdico, una nutricionista, un psiquiatra y un psiclogo. Es primordial establecer una relacin de confianza con la paciente, mostrarle comprensin, pero no permitir ser manipulado. Se debe negociar un plan o programa que ayude al paciente a mantener su salud lo que incluye nutricin, psicoterapia individual y/o familiar y generalmente psicofrmacos. Las adolescentes necesitan un compromiso cercano de sus padres. Los objetivos iniciales del manejo teraputico de la anorexia son parar la baja de peso y para posteriormente lograr un aumento de peso. En la bulimia es mantener un peso saludable para la talla, mediado por alimentacin adecuada y una disminucin de la frecuencia de vmitos. El patrn de comidas es altamente estructurado con 4 comidas y 1-3 colaciones al da. En las pacientes con AN, y de acuerdo a la gravedad y al grado de cooperacin, la alimentacin ser por va oral; en caso de no haber cooperacin puede ser a travs de sonda nasogstrica (SNG). Hay que limitar los alimentos dietticos y enfocar una alimentacin saludable. Debe efectuarse un control de peso por mdico o nutricionista. Registrar la ingesta de alimentos y nmero de vmitos. Limitar actividad fsica. Con respecto a los medicamentos: en general, se pueden usar los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. Es importante establecer una relacin de confianza con el paciente. Respecto a la pregunta de cundo hospitalizar, constituye una decisin que debe ser considerada cuidadosamente ya que implica interrumpir su vida familiar y escolar, adems del elevado costo econmico que implica. Se consideran indicaciones de hospitalizacin el hecho que los (signos vitales estn inestables, con ortostatismo; bradicardia severa (frecuencia cardiaca menor de 45 latidos por minuto); hipotermia severa; hipotensin severa; o arritmia cardaca. La presencia de una desnutricin severa, con prdida de ms del 25% del peso ideal; o un peso menor al 75% del peso ideal; con detencin del crecimiento y desarrollo. Deshidratacin alteraciones electrolticas. riesgo de presentar sndrome de realimentacin. Rechazo agudo a alimentarse y emergencias psiquitricas. La hospitalizacin no siempre es percibida como algo negativo por la paciente y/o su familia, pero debe tenerse en mente y advertirles que generalmente son hospitalizaciones prolongadas de 4 a 12 semanas. Las metas son estabilizar la frecuencia cardiaca, la presin arterial, los electrolitos plasmticos y la temperatura, iniciar la realimentacin y mejorar el estado nutricional. Se debe monitorizar los signos vitales cada 4 horas, con monitoreo cardaco, si es baja durante la noche, vigilar al paciente las 24 horas del da. Evaluacin de ingesta diaria. Tomar el peso cada maana despus de orinar. Medir la densidad urinaria en la maana. Al ingreso y segn el riesgo de presentar un sndrome de realimentacin efectuar un ECG, ELP y perfil bioqumico. Terapia nutricional: En el paciente con control ambulatorio se puede comenzar con 1500 caloras en mujeres y 1750 en hombres, pero en pacientes muy comprometidos se debe iniciar slo con un 20% ms de las caloras que ingera, previo al ingreso con la finalidad de disminuir el riesgo del sndrome de realimentacin. Luego se puede aumentar 250 caloras por da, hasta alcanzar la meta calrica. En general se respetan las comidas de los vegetarianos y no se permiten productos dietticos. Con respecto a los suplementos: si la comida no la ha terminado en 30 minutos, se ofrece un equivalente suplementario, que iguale el contenido calrico de la comida. Si no

es capaz de tomarse el suplemento dentro de 10 minutos, se podra instalar una sonda nasogstrica. Expectativas de aumento de peso: Se debe considerar como peso base el de la maana siguiente al ingreso, despus de haber conseguido una adecuada hidratacin. Hay que pesar cada maana al paciente sin ropa y despus de orinar. Se espera con estas medidas se detenga la baja de peso y que una vez alcanzada una determinada cantidad de caloras (mayor que las requeridas para mantencin), inicie el aumento de peso. El ejercicio no est permitido.

OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLINICA

FACTORES PSICOLGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO

FSICO (INDICAR ENFERMEDAD MDICA):

A. Presencia de una enfermedad mdica. B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas formas: 1. los factores han influido el curso de la enfermedad mdica como puede observarse por la ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin 2. los factores interfieren en el tratamiento de la enfermedad mdica 3. los factores constituyen un riesgo adicional para la salud de la persona 4. las respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs precipitan o exacerban los sntomas de la enfermedad mdica El nombre se basa en la naturaleza de los factores psicolgicos (si hay ms de un factor, indicar el ms predominante): Trastorno mental que afecta a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. un trastorno del Eje I como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio. Sntomas psicolgicos que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. sntomas depresivos que retrasan una recuperacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma. Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. negacin patolgica de la necesidad de ciruga en un paciente con cncer; comportamiento hostil e impaciente que contribuye a la enfermedad cardiovascular. Comportamientos desadaptatvos que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos sexuales de riesgo. Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a... (indicar enfermedad mdica): p. ej. exacerbacin de una lcera relacionada con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional. Otros factores psicolgicos o no especificados que afectan a... (indicar enfermedad mdica): p. ej., factores interpersonales, culturales o religiosos.

 PROBLEMAS DE RELACIN:
Los problemas de relacin incluyen patrones de interaccin entre miembros de una unidad relacional que estn asociados a un deterioro de la actividad clnicamente significativo, o a sntomas de uno o ms miembros de una unidad relacional, o a deterioro de la unidad relacional misma. Se incluyen los siguientes problemas de relacin, porque con frecuencia son objeto de atencin clnica por parte de los profesionales de la salud. Estos problemas pueden exacerbar o complicar el tratamiento de un trastorno mental o de una enfermedad mdica en uno o ms miembros de la unidad relacional, pueden ser el resultado de un trastorno mental o de una enfermedad mdica, pueden ser independientes de otros trastornos presentes o pueden aparecer en ausencia de cualquier otro trastorno. Problema De Relacin Asociado A Un Trastorno Mental O A Una Enfermedad Mdica : El objeto de atencin clnica es un patrn de deterioro en la interaccin que est asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica de un miembro de la familia. Problemas Paterno-Fliales: El objeto de atencin clnica es el patrn de interaccin entre padres e hijos (p. ej., deterioro de la comunicacin, sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparicin de sntomas clnicamente significativos en los padres o hijos. Problema De Relacin Entre Hermanos: El objeto de atencin clnica es un patrn de interaccin entre hermanos que est asociado a un deterioro clnicamente significativo de la actividad individual o familiar o a la aparicin de sntomas en uno o ms hermanos. Problema De Relacin No Especificado: El objeto de atencin clnica se centra en los problemas de relacin que no son clasificables en ninguno de los problemas especficos mencionados antes (p. ej., dificultades con los colaboradores). Etiologa: Estos trastornos pueden explicarse mediante 4 modelos: 1. El Modelo-No Causal: La aceptacin de los iguales no est causalmente relacionada con la adaptacin, sino que sirve como indicador de la posterior desadaptacin a causa de una relacin con una tercera variable. 2. El Modelo Causal: La experiencia de pobres relaciones entre iguales y psicopatologa posterior estn conectadas (Parker y Asher, 1987). Los nios rechazados pueden verse privados de tempranas experiencias positivas y malograrse el desarrollo de las capacidades adaptativas. Sin el apoyo de los amigos y compaeros tambin estos nios son ms vulnerables tanto a los estresares normativos como los no normativos.

3. El Modelo Incidental: Parker y Asher (1987) proponen que el nio al ser rechazado de una forma clara produce reacciones internas en el nio que son las que le llevan a presentar problemas psicopatolgicos o antisociales. 4. El Modelo Interactivo: El apoyo social que se deriva de una relacin estrecha puede moderar o proporcionar proteccin frente a los efectos negativos del estrs vital. Dos modelos propuestos porCohen y Wills (1985) para explicar esta asociacin: -Modelo general o aditivo, tener muy poco apoyo social o no tener ninguno es en s y por s mismo estresante, de ah que el apoyo social sea beneficioso a pesar de la incidencia de los acontecimientos estresantes. -Modelo amortiguador, un bajo nivel de apoyo social no es estresante por s mismo y solamente se relaciona con inadaptacin cuando las personas estn pasando por circunstancias estresantes. En este caso, el apoyo social juega una funcin protectora y amortiguadora previniendo la ocurrencia de problemas de adaptacin como consecuencia del estrs. Incidencia: En el CIE-10 Steinhauser y Erdin (1992) encontraron que las relaciones discordantes con los iguales y profesores y las principales categoras diagnsticas mostraban mayores proporciones en el grupo Trastornos de conducta (90%), seguido de los Trastornos hipercinticos (80%) y Trastornos mixtos de conducta y emociones (80%). Pronostico: Una de las tareas ms difciles de la psicologa clnica es la de predecir la inadaptacin adulta a partir de la conducta de la infancia. Kohlberg, LaCrosse y Ricks (1972) asilaron dos predictores malas relaciones con los iguales y conducta antisocial- y habra que aadir el rechazo de los compaeros como la condicin que ms predice inadaptacin. Los nios que son poco aceptados o que manifiestan problemas de conducta en las interacciones sociales tales como la agresividad (y puede que el retraimiento) estn en riesgo de presentar posteriormente psicopatologa. Tratamiento: La competencia social se desarrolla y aprende a lo largo del proceso de socializacin, merced a la interaccin con otras personas y posibilitada por los siguientes mecanismos: 1) aprendizaje por las consecuencias de las respuestas, 2) aprendizaje por modelos. El modelo de dficit de habilidad, o de dficit en el repertorio conductual hace referencia a aquellas situaciones en las que la habilidad no est en el repertorio conductual del sujeto, ya sea porque nunca la aprendi (por carencia de modelos apropiados o de estmulos), o porque si bien en algn momento lo hizo, sta no fue lo suficientemente reforzada para que el nio la incorpore permanentemente en su repertorio conductual. En cambio en el modelo de interferencia o dficit de ejecucin nos encontramos con nios, adolescentes o adultos que s poseen la habilidad dentro de su repertorio habitual de conductas, pero factores cognitivos, emocionales y/o motores impiden o traban la ejecucin de las habilidades sociales en los momentos requeridos. Algunos ejemplos son: pensamientos depresivos, inadecuada posibilidad de tomar la perspectiva del otro, bajas expectativas de autoeficacia, miedo, ansiedad, comportamiento impulsivo y/o agresivo, atribuciones inexactas, discriminacin social, entre otras. Estrategias y tcnicas de intervencin concretas para desarrollar las habilidades sociales:

1. Programas sistemticos de entrenamiento cognitivo-conductual): Estos son intentos directos y sistemticos de ensear estrategias y habilidades interpersonales a los individuos con la intencin de mejorar su competencia interpersonal individual en clases especficas de situaciones sociales . 2. Experiencias sociales cotidianas: Los padres maestros y terapeutas debemos saber que cualquier situacin cotidiana no planificada es plausible de ser utilizada con el fin de ensear habilidades sociales, tanto en las sesiones, interviniendo sobre el proceso; en el hogar interviniendo por ejemplo en peleas de hermanos para monitorear la solucin pacfica de conflictos; o en la escuela, para aumentar las interacciones positivas entre los alumnos. 3. Cultura implcita planificada: La transmisin de valores y modos de comportamiento est culturalmente determinada, e influye implcitamente en la sociedad de forma a veces planificada, y otras no tanto. Los medios de comunicacin podran disear programas especficos de TV.o radio para que la poblacin aprenda habilidades sociales. Las escuelas podran disear dentro de su curricula el armado de situaciones problemticas a resolver en donde el contenido semntico podra estar referido a las habilidades sociales. 4. Grupos teraputicos integrales: El grupo teraputico integral es un dispositivo psicoteraputico desarrollado en el Equipo de Psicopedagoga Estratgica del rea Programtica del Hospital Ramos Meja. Este dispositivo permite el diseo de tratamientos grupales para nios en edad escolar con reuniones de frecuencia semanal, con contratos cuatrimestrales con el objetivo de entrenar habilidades sociales. El encuadre incluye a su vez, encuentros semanales con las madres y/o padres de los nios, y un trabajo en equipo no slo con los adultos responsables de los nios, sino tambin con sus docentes en las escuelas.

PROBLEMAS

RELACIONADOS CON EL ABUSO O LA NEGLIGENCIA (ABUSOS FSICOS Y SEXUALES):

Este apartado incluye categoras que deben utilizarse cuando el objeto de atencin clnica es un maltrato grave de una persona por otra utilizando el abuso fsico, el abuso sexual o la negligencia. Estos problemas se incluyen porque son objeto de atencin clnica frecuente entre las personas visitadas por los profesionales de la salud. Abuso Fsico Del Nio: El objeto de atencin clnica es el abuso fsico de un nio. Abuso Sexual Del Nio: El objeto de atencin clnica es el abuso sexual de un nio. Negligencia De La Infancia: El objeto de atencin clnica es el descuido de un nio. Etiologa: Circunstancias que colocan a las familias bajo estrs extraordinario, pobreza, divorcio, enfermedad, la falta de habilidades. Muchos de estos factores pueden contribuir a una tensin familiar que resulta en maltrato y negligencia infantil. Intentar comprender la raz de las causas del abuso ayuda a determinar los mejores mtodos de prevencin y tratamiento. Algunos padres no lastiman o descuidan a sus hijos intencionalmente. Muchos de ellos mismos fueron maltratados o descuidados. Los padres alcohlicos o drogadictos tienen mayor posibilidad de desarrollar abuso o negligencia en sus propios hijos.

El abuso puede producirse cuando los padres o sustitutos no pueden controlar sus impulsos. Cuatro factores pueden aumentar las posibilidades de dicha prdida de control. El padre puede tener problemas psiquitricos, como un trastorno de la personalidad o baja autoestima, o puede abusar de los frmacos o del alcohol. El nio puede ser diferente de los otros (irritable, exigente, hiperactivo o discapacitado). El apoyo emocional de la familia, los vecinos o los amigos puede ser inadecuado. Podra producirse una crisis por la prdida de dinero o del trabajo. El abandono a menudo se produce en familias problemticas. El abuso de frmacos o alcohol, o alguna enfermedad crnica podran generar problemas econmicos, teniendo como consecuencia una alimentacin, cuidados y atencin del nio totalmente inadecuados. El abandono de uno de los padres puede derivar en la negligencia del otro. Incidencia: A simple vista puede parecer que los nios son por lo general maltratados por fuera del mbito familiar como la escuela o la calle. Pero segn los estudios de UNICEF en su documento Nios y Violencia, al igual que la violencia ejercida contra los nios, la mayora de los casos se presentan dentro del mbito familiar y ello se da sea por los propios progenitores y por parientes cercanos. Otra revelacin del estudio UNICEF es que en la mayor parte de los casos son varones los victimarios de este mal. El abuso infantil por parte de un familiar tiene el problema de una menor denuncia dada la autoridad moral que el pariente ejerce sobre el nio y los temores del nio a decir algo. Por otra parte, el abuso infantil hacia las nias tiene mayor atencin por parte del comn, mientras que el abuso sexual hacia el varn es en cierta forma tolerado, como sucede en pases como Pakistn. Pronostico: El problema del abuso sexual no slo afecta a la vctima, es decir, el nio, sino que tiene una red de repercusiones sociales que ponen en peligro el desarrollo social de un pas y de la familia. En primer lugar la vctima recibe efectos graves en su salud psicolgica que le harn difcil un normal proceso de desarrollo psicosexual. Aunque cada persona tiene sus propias particularidades psicolgicas y la salud mental reacciona de diferentes maneras, el nio abusado requiere de un largo proceso de recuperacin. Tratamiento: El abuso puede producir cambios de conducta visibles en el nio y en el adulto que abusa de l. Por ejemplo, un padre puede parecer indiferente, incluso cuando el nio est herido de forma evidente, o puede tener pocas ganas de explicar al mdico o a los amigos cmo se produjo la lesin. Adems, la descripcin puede variar en cada relato. La lesin puede resultar inslita para la edad del nio. Un nio que sufre abusos reiterados, puede mostrar fsicamente seales de lesiones nuevas y antiguas. Las contusiones, las quemaduras, lastimaduras o raspaduras a menudo son evidentes. Las quemaduras de cigarrillos son visibles en brazos y piernas. Las lesiones graves en la boca, los ojos, el cerebro o en otros rganos internos pueden haberse producido y, sin embargo, no resultar visibles. El nio tambin puede tener pruebas de huesos fracturados. Un nio que ha padecido abusos sexuales podra presentar dificultades para caminar o sentarse, por alguna lesin fsica. Puede manifestarse una infeccin urinaria, una secrecin vaginal o una enfermedad de transmisin sexual. A menudo, sin embargo, no existe lesin fsica aparente. Ms bien, el nio puede volverse irritable o temeroso o puede dormir irregularmente. Como la vctima puede encontrarse bajo amenaza si cuenta a alguien lo sucedido, los mdicos, la polica

o los familiares pueden tener dificultades para tener conocimiento, a travs de l, de lo sucedido. Un nio abandonado podra tener aspecto de estar mal alimentado, cansado, sucio o carecer de ropa apropiada. En casos extremos, puede vivir solo o con los hermanos sin la vigilancia de un adulto. En ciertos casos, los nios abandonados mueren de hambre o por exposiciones diversas. Puede que un padre no se preocupe de la atencin dental o sanitaria preventiva de su hijo, ya sean vacunaciones o exmenes mdicos de rutina. El padre puede tambin retrasar la consulta al pediatra cuando el nio est enfermo. Un beb abandonado o que ha sufrido abusos, a menudo no se desarrolla fsica o emocionalmente en una proporcin normal. Los bebs privados de cario familiar pueden parecer impasibles o indiferentes a lo que les rodea. Pueden recibir un diagnstico equivocado de retraso mental o de una enfermedad orgnica. La sociabilidad y la facilidad verbal pueden verse afectadas por una atencin insuficiente. Un nio puede parecer desconfiado, tmido y sumamente impaciente por complacer a los adultos. Los mayores pueden dejar de asistir a clase regularmente o pueden tener un mal rendimiento escolar. Surgen problemas de relacin con otros compaeros de clase o con los maestros. Un nio del que se ha abusado o que ha sido abandonado puede requerir hospitalizacin. Los miembros de los servicios sociales evalan la situacin familiar. En muchos pases, un equipo de salud, integrado por un asistente social, un psiquiatra y un pediatra, programa y proporciona cuidados al nio y a la familia. Los mdicos y enfermeras deben, por requerimiento de la ley, denunciar rpidamente los casos de abusos a menores o en los que se sospeche del abandono de un nio; dicha denuncia se presenta en el servicio de proteccin de la zona. Los responsables del bienestar de menores, ya sean maestros, cuidadores diurnos, policas, y el personal de asistencia legal, requieren igualmente un informe inmediato. Se alienta pero no se exige a los ciudadanos a que presenten denuncias sobre cualquier tipo de abuso o abandono del que tengan conocimiento o sospecha.

PROBLEMAS ADICIONALES QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA SIMULACIN:

La caracterstica de la simulacin es la produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensacin econmica, escapar de una condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulacin puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se est cautivo del enemigo en tiempo de guerra. Debe sospecharse simulacin si existe alguna de las combinaciones presentes: 1. Presentacin de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una exploracin mdica). 2. Discrepancia acusada entre el estrs o la alteracin explicados por la persona y los datos objetivos de la exploracin mdica. 3. Falta de cooperacin durante la valoracin diagnstica e

incumplimiento del rgimen de tratamiento prescrito. 4. Presentacin de un trastorno antisocial de la personalidad.

La simulacin difiere del trastorno facticio en que existe un incentivo externo para la produccin de los sntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio. La evidencia de una necesidad intrapsquica para mantener el papel de enfermo sugiere un trastorno facticio. La simulacin se diferencia del trastorno de conversin y de otros trastornos somatomorfos por la produccin intencionada de sntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulacin (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conversin) los sntomas no ceden por sugestin o hipnosis. Tratamiento: La credibilidad sobre el carcter verdadero o simulado de los sntomas o de los testimonios, en cuanto que entra dentro de las opiniones subjetivas, difcilmente puede ser objeto de investigacin cientfica. Sin embargo, s puede ser analizada la validez de los sntomas o del cuadro clnico que la persona manifiesta, para determinar con criterios cientficos una probable situacin de fingimiento o exageracin. En este sentido, se sugiere hacer una aproximacin multifactorial para determinar la existencia de una situacin de simulacin; para lo cual, es necesario: (1) determinar la gravedad del dao, mediante un registro de los diferentes sntomas; (2) evaluar al paciente mediante pruebas estandarizadas; (3) considerar diagnsticos psicolgicos o mdicos alternativos para explicar la causa del los sntomas aducidos por la persona; (4) utilizar pruebas que se ajusten a las caractersticas demogrficas de los sujetos evaluados; y (5) utilizar, simultneamente, pruebas neuropsicolgicas e indicadores de validez especficos, para determinar la posible simulacin de los sntomas.

COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL EN LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA:

El objeto de atencin clnica es un comportamiento antisocial en el nio o el adolescente que no es debido a un trastorno mental (p. ej., trastorno disocial o trastorno del control de los impulsos). Los ejemplos incluyen actos antisociales aislados de los nios o adolescentes (no un patrn de comportamiento antisocial). Tratamiento: La terapia cognitivo-conductual (TCC) parece ser efectiva en el tratamiento del comportamiento antisocial tanto en adolescentes como en adultos. El tratamiento del comportamiento antisocial de jvenes en mbitos residenciales es un desafo debido a que con frecuencia implica problemas de conducta ms graves y se realiza en mbitos cerrados. En general, la motivacin para el cambio es baja y existe una posibilidad reducida de abordar el mantenimiento de los cambios de conducta despus del alta.

DUELO:
El objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida. Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y sntomas asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso). La persona con duelo valora el estado de nimo depresivo como "normal", aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los sntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duracin y la expresin de un duelo "normal" vara considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnstico de trastorno depresivo mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 meses despus de la prdida. Sin

embargo, la presencia de ciertos sntomas que no son caractersticos de una reaccin de duelo "normal" puede ser til para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluyen:

1.

la culpa por las cosas, ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 2. pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona fallecida. 3. preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad. 4. inhibicin psicomotora acusada. 5. deterioro funcional acusado y prolongado. 6. experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

Tratamiento: A diferencia de los adultos, los nios no experimentan un duelo intenso y continuo de reacciones emocionales y conductuales ante la pena. Los nios pueden mostrar su pena de manera ocasional y breve, pero en realidad el proceso dura mucho ms tiempo que en los adultos. Esto puede explicarse mediante el hecho de que la capacidad de los nios de experimentar emociones intensas es limitada. El proceso de duelo quizs necesite ser analizado varias veces durante el desarrollo de la vida de un nio. Ya que el duelo es un proceso que continua a travs del tiempo, los nios pueden pensar repetidamente sobre la prdida sobre todo durante los momentos especiales de sus vidas como irse de campamento, al graduarse de la escuela, al casarse, o al tener un hijo. La muerte y los eventos que la rodean se interpretan de diferentes formas dependiendo de la etapa de desarrollo en que se encuentre el nio. Infantes: Aunque los infantes (etapa del nacimiento hasta los 12-14 meses, nota del traductor) no reconocen lo que es la muerte an, los sentimientos de separacin y prdida son parte del proceso de crear una conciencia de lo que es la muerte. Los nios que han sido separados de sus mams pueden exhibir una conducta aptica, callada, y no responden a sonrisas o arrullos. Tambin pueden verse cambios fsicos como prdida de peso, desvelo y falta de actividad. De 2 a 3 aos de edad: Los nios de esta edad suelen confundir la muerte con el dormir y pueden sentir ansiedad a una edad muy temprana, incluso a los tres aos. Como reaccin pueden perder el habla y mostrar angustia generalizada. De 3 a 6 aos de edad: A esta edad los nios ven la muerte como una forma de dormir; la persona est viva pero limitada en alguna forma. Estos nios no separan completamente la muerte de la vida y pueden pensar que la persona todava est viva, aun despus de estar enterrada, y hacer preguntas sobre ella (por ejemplo, cmo come, va al bao, respira o juega). Los nios de esta edad saben que la muerte es fsica pero creen que es temporal, reversible y no definitiva. Su concepto de la muerte puede tener un componente de pensamiento mgico. Por ejemplo, pueden creer que un pensamiento malo suyo caus que la persona se enfermara o muriera. Los nios menores de cinco aos pueden exhibir trastornos en el comer, el dormir y el control de las funciones corporales. De 6 a 9 aos de edad: No es inusual que los nios en esta edad empiecen a mostrar curiosidad acerca de la muerte, inclusive haciendo preguntas concretas acerca de lo que

le pasa al cuerpo cuando uno muere. Estos ven la muerte como si fuera una persona o un espritu separado del individuo que falleci, por ejemplo, un esqueleto, un fantasma, un ngel de la muerte o sencillamente el coco. Los nios pueden ver la muerte como algo definitivo y que amedrenta, pero que le pasa ms a la gente vieja (no a ellos). Los nios en este proceso de la pena pueden desarrollar fobia a la escuela, problemas de aprendizaje, comportamiento agresivo o antisocial, volverse extremadamente preocupados sobre su propia salud (por ejemplo, mostrando sntomas de enfermedades imaginarias) y aislarse de los dems. Tambin pueden convertirse en nios sumamente apegados y dependientes de otros. Los varones tpicamente manifiestan una conducta ms agresiva y destructiva (por ejemplo, portndose mal en la escuela), en vez de mostrarse tristes abiertamente. Cuando los padres fallecen los nios pueden sentirse abandonados por ambos padres, tanto el que muri como el que est vivo, ya que el padre que est vivo est inmerso en su propia tristeza y no es capaz de brindarle el apoyo emocional que necesita. De 9 aos de edad en adelante: Para cuando el nio cumple los 9 aos, ve la muerte como algo inevitable y no como un castigo, y para los 12, entiende que la muerte es irreversible y que le pasa a todo el mundo. Hay tres temas prominentes en la expresin de la pena en los nios: 1. Caus yo la muerte? 2. Me pasar esto a m? 3. Quin me va a cuidar? Caus yo la muerte?: Los nios frecuentemente creen que tienen poderes mgicos. Si la madre le grita en su desesperacin, "Me vas a matar", y luego se muere, el nio puede pensar que l caus la muerte. Tambin sucede entre nios cuando despus de una discusin uno dice (o piensa): "Ojal se muera". Si ese nio muere luego, el nio que lo dese puede creer que sus pensamientos fueron los que provocaron la muerte. Me pasar esto a m?: La muerte de otro nio es muy difcil de aceptar. Si el nio piensa que la muerte se pudo haber evitado (ya sea por los padres o por el doctor), puede temer que le vaya a pasar a l tambin. Quin me va a cuidar?: Debido a que los nios dependen de los padres y otros adultos para sus cuidados y necesidades, la prdida de alguien importante les puede hacer sentir miedo de quin les va a cuidar. Tratamiento de la pena infantil: El proceso de duelo de un nio podra facilitarse si nos mostramos abiertos y honestos con l en nuestras discusiones sobre la muerte, usando un lenguaje directo e integrando al nio en los ritos y ceremonias relacionadas al fallecimiento. Explicacin de la muerte: El guardar silencio acerca de la muerte (lo cual indica que el tpico es tab) no ayuda al nio a afrontar la prdida. Al hablar sobre la muerte con un nio, la explicacin debe mantenerse tan simple y directa como sea posible. Se le debe decir la verdad usando detalles suficientes para su nivel de comprensin, y sus preguntas deben ser respondidas con honestidad y sin rodeos. A los nios se les debe dar seguridad (a menudo se preocupan de si van a morir tambin, o si su otro padre les va a abandonar). Tambin se debe responder a todas sus preguntas, asegurndose de que el nio entiende la informacin.

Lenguaje correcto: Esta conversacin debe incluir las palabras apropiadas como, cncer, muerte y muri". No se deben usar eufemismos tales como, "se fue al ms all," "est dormido" o "lo perdimos" porque pueden interpretarse mal y confundir al nio. Planificacin del sepelio: Despus de una muerte, los nios pueden y deben ser incluidos en los planes para el sepelio y participar en l. Esto ayuda a los nios (y los adultos) a recordar a la persona amada. A pesar de que los nios no deberan ser nunca forzados a participar en estas ceremonias, se les debe animar a tomar parte en aquellos aspectos en los que se sientan cmodos. Si el nio desea participar en el funeral o el velatorio, se le debe explicar en detalle y por anticipado qu es lo que debe esperar. El padre o madre que sobrevive puede estar muy ocupado con su propia pena y no atender al nio como necesita, por lo que puede ser bueno escoger un adulto de confianza o un familiar cercano para que ayude al nio durante el proceso.

PROBLEMA ACADMICO:
El objeto de atencin clnica es un problema acadmico que no se debe a un trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atencin clnica independiente. Un ejemplo es la existencia de un patrn gradual de fracaso o la presencia de pocos logros significativos en una persona con una capacidad intelectual adecuada en ausencia de un trastorno del aprendizaje o de la comunicacin o cualquier otro trastorno mental que pudiera explicar el problema. Tratamiento: Un nio que sigue presentando dificultades en el aprendizaje an despus de haber cambiado de mtodo de enseanza necesitar de ayuda especializada para definir en el caso de la escuela, qu metodologa, cambios al currculo y recursos probables se utilizaran para cubrir su necesidad educativa. Es importante tomar en cuenta el trato que se le da al nio que se ha enfrentado a diversos fracasos escolares, ya que muchas veces los padres exigen demasiado rendimiento a sus hijos ms all del que pueda alcanzar.

PROBLEMA DE IDENTIDAD:
El objeto de atencin clnica es la incertidumbre sobre los mltiples aspectos relacionados con la identidad, como son los objetivos a largo plazo, eleccin de profesin, patrones de amistad, comportamiento y orientacin sexuales, valores morales y lealtades de grupo. Tratamiento: La aplicacin del debate y la discusin al problema de la construccin de la identidad puede ser de gran eficacia para ayudar a los adolescentes en este proceso. Para lo cual pueden utilizarse tambin los procedimientos de representacin de papeles y los de ayudar afrontar el estrs). Como actividades especficas en torno a este tema se han llevado a cabo las siguientes: 1) Adopcin de perspectivas sobre la propia identidad a travs de tareas individuales: Piensa en alguien de tu misma edad y sexo que te parezca agradable. Y responde, despus, a las siguientes preguntas basadas en lo que t has observado de dicha persona: de qu suele hablar?, en qu emplea su tiempo?, cmo piensa, cul es su actitud ante el mundo que le rodea?, cules son las emociones que siente con ms frecuencia?

 Resume en tres frases cmo es la persona que acabas de describir. Y describe, a continuacin, cmo eres t comparndote con dicha persona. Si un compaero de clase os estuviera observando a los dos, en qu os vera igual y en qu os vera diferentes? Pensando en la situacin que ocupis en la sociedad, cules son las principales diferencias y las principales semejanzas? 2) La construccin de la propia identidad a travs de la discusin y el debate. Con el objetivo de estimular la coherencia y diferenciacin entre los distintos aspectos implicados en la construccin de la identidad pueden proponerse las siguientes preguntas: Cuando piensas qu quieres hacer en la vida, entre qu dudas o has dudado?, qu informacin necesitas para resolver esas dudas?, cmo podras obtener esa informacin?, qu dificultades puedes encontrar para realizar tus aspiraciones en los diversos papeles que quieres desempear (trabajo, familia...), cmo pueden superarse dichas dificultades? Qu diferencias y qu semejanzas hay entre cmo eras antes y cmo eres ahora?, cmo te imaginas que vas a estar a los 30 aos?, por qu te imaginas as?.

PROBLEMA BIOGRFICO:
El objeto de atencin clnica es un problema asociado con una etapa del desarrollo o con otras circunstancias de la vida que no se debe a un trastorno mental o que, si es debido a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atencin clnica independiente. Los ejemplos incluyen problemas asociados con la incorporacin al colegio, el abandono del control de los padres, el comienzo de una nueva profesin y los cambios relacionados con el matrimonio, el divorcio y la jubilacin. Tratamiento: ya que estos problemas desencadenan a causa de cambios en las situaciones de vida, es necesario identificar las causas y disear el tratamiento adecuado en base a estas mismas. El abordaje del conflicto debe enfocarse en adaptar al joven a su nuevo entorno, aceptar y comprender las nuevas condiciones de vida y sacar el mximo provecho de los recursos que disponga.

CONCLUSIONES:

Los problemas psicopedaggicos son muchos y de muy variadas causas. De su correcta identificacin depender la eleccin del tratamiento adecuado y la eficacia de sus resultados. Debe tenerse siempre en cuenta que el fracaso escolar no estar siempre relacionado con deficiencias estrictamente relacionadas con asuntos acadmicos; factores emocionales o ambientales tambin pueden estar influyendo negativamente en el desempeo del alumno. El psiclogo debe mirar siempre a la persona como un ser integral, cuyo aparato psquico es un sistema en que confluyen muchos aspectos emocionales, cognitivos, experiencias previas, motivaciones, etc.; por lo que el aparecimiento de un desajuste en un rea de la vida del sujeto puede ser el reflejo de dficits o conflictos en otra de sus reas que aparentemente no esta relacionada.