Anda di halaman 1dari 92

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1,1 1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab 1. tablet 100 mg

1 Gramasal 2 Astika 3 Aptor 1 Fenilbutazon 1 Phenylbutazon

Graf Ikap Nich Phap Erla

Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Ibuprofen 1. tablet 200 mg 2. tablet/kapsul 400 mg

1 Ibuprofen 1 2 3 4 4 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Phap Phyt Phap Infa Temp Kalb Infa Infa Gale Intr Infa Mari Soho Phyt Aven

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 5. Susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 1 Prosic 2 Fenris


15 tab

1 1 1 2

Antalgin Antalgin Sohogin Fytogin

2. injeksi 250 mg/ml 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 500 mg


b. Vit B1 50mg,B6 10mg,B12 10mcg

3 amp

1 Novalgin

1. kapl 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 250 mg


b. Vit B1 50mg,B6100 mg,B12100mcg

1 Erphavitalgin

Erli

1. kapl

1 Dolo Scanneuron

Temp

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg 1. tablet 500 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 2 3 4 4 5 6 7

Paracetamol Paracetamol Erlamol Lanamol Nalgesik Ottopan Biogesic Sanmol

Mari Infa Erla Land Phyt Otto Dava Sanb

Parasetamol Kombinasi : *) a. Parasetamol 500 mg


b. Vit B1 50mg,B6 100mg,B12 100mcg 1. kapl

1 Erlagin

Erla

Parasetamol 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

2 btl

1 2 3 4

Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol Elixir

Phyt Luca Muti Nufa Ifar Infa Cors Graf Sanb Intr

3. drop 100 mg/ml

1 Fasidol 1 Paracetamol Drop 1 Turpan drop 1 Grafadon Drops 2 Sanmol 1 Pamol Supp
3 buah/kasus

4. Drop 60mg/0.6 ml, btl 15 ml

5. Suppository 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia

Asam Mefenamat *) 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

1 Camistan 1 1 2 3 3 3 4 5 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Omestan Asam Mefenamat Corstanal

Luca Bern Land Phyt Phap Graf Muti Infa Cors Muti Dexa

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Omestan 2 Pondex

Tramadol *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps.

1 Tramadol

Infa

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL
3 hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Dexa Mers Cors Bern Mefa Ethi

1 2 3 4 4

Tramadol Tramadol Dolgesik Corsadol Tramadol

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

1 Camigesic 2 Simatral

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Tramadol *) 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

1 2 2 2 2 2

Dolsic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Phap Mers Kifa Clar Dank Bern

Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 6 Ketorolac 7 Ketrobat 7 Scelto 7 Torasic 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 5 6 7 8 9 9 Ketorolac Torpain Rolac Dolac 30 Scelto Torasic

Hexp Infa Dexa Otto Bern Nove Phap Intr Phar Kalb Hexp Infa Otto Bern Nove Dexa Phap Ikap Acta Ethi Phar Kalb Nove Bern

2. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

3. tablet 10 mg

1 Ketorolac 1 Ketorolac

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1.2 1

ANTIINFLAMASI NON STEROID Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

1 1 2 2 1 2 2 3 4 4 4

Atranac Na diklofenak Renadinac Xepathritis Gratheos Na diklofenak Tirmaclo 50 Atranac Kemoren Renadinac Xepathritis

Cors Phap Prat Mefa Graf Phap Mers Cors Phyt Prat Mefa Temp Dexa

2. tablet 50 mg

3. tube 20gr, gel/cream as Diethylammon 1%,

1 Scantaren gel 2 Voltadex

Ketoprofen *) 1. tablet 50 mg

1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2
6 supp

Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Profika Protofen Hextrofen Profika Protofen Ketros Profenid Profecom Kaltrofen Pronalges Nazovel

Hexp Mers Kalb Bern Dexa Nove Bern Hexp Kalb Ikap Kifa Hexp Ikap Kifa Phar Aven Comb Kalb Dexa Nove Hexp Bern Nove

2. tablet 100 mg

3. suppositoria 100 mg
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

1 2 3 4 4 5 6 6 6

4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam *) 1. tablet 7,5 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab

1 1 1 2 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Moxam Velcox Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Rhemacox Paxicam Hexcam Velcox Mexpharm Moxam

Infa Kifa Otto Mdkn Bern Dexa Kalb Phar Nove Ifar Bern Dexa Infa Kifa Mdkn Otto Acta Danp Hexp Nove Kalb Phar Kalb Boeh Boeh

2. tablet 15 mg

30 tab

3. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri post operatif

10 supp

1 Mexpharm 2 Movi-cox 1 Movi-cox

4. Injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 4 Piroxicam *)


Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg

30 tab./bln

1 2 3 4 1 1 2 3 4 5

Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Graf Kifa Nove Infa Infa Kifa Graf Yari Erli Muti Temp Graf Comb Temp

2. kapsul/tablet 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

Kalium Diklofenak 1. tab 25 mg 2. tab 50 mg

1 Scanaflam 25 1 Flamigra 2 X-Flam 3 Scanaflam 50

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Tinoridine 1. Kaps 50 mg

1 Non Flamin

Take

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol 1. tablet 100 mg

90 tab./bln

1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 1 2 2 2 2 2

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Linogra Omeric Sinoric 100 Tylonic Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Sinoric 300 Tylonic

Kifa Land Infa Bern Hexp Mari Graf Muti Mers Mefa Hexp Bern Mari Muti Mers Mefa

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

Probenesid 1. tablet FC 500 mg

1 Probenid

Dexa

2 - ANESTETIK 2.1 1

UMUM Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 1 2 2

Fortanest Hipnoz Miloz 5 Sedacum

Kalb Phar Nove Dexa

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Midazolam *) 1. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp

1 2 3 3

Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

5 amp

1 Kalmethasone

Kalb

4 amp

1 Deksametason 2 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason

Luca Mefa Kalb Phap

3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

1 Difenhidramin

Phap

1 Epinefrine

Ethi

1 2 3 4

CTM Chlorpheniramine
Klorfeniramine Maleat

CTM

Glob Muti Mari Soho

Mebhidrolin Napadisilat *) 1. tab 50 mg

1 Gabiten 1 Omecidal 2 Interhistin 1 Interhistin

Ifar Muti Intr Intr

2. sir 50 mg/5 ml, btl 60 ml 6 Loratadine 1. tab 10 mg

1 Loratadine 2 Allohex 1 Allohex

Infa Dank Dank

2. sir 5 mg/5ml, btl 60 ml 7 Cetirizine 1. tab 10 mg

1 Cetirizine 2 Cetirizine

Infa Kifa

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Kombinasi : *) a. Pseudoefedrin 30 mg b. Terfenadine 40 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg b. Deksametason Micronised 0,5 1. tab

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Rhinofed

Dexa

1 Dexteem Plus

Erli

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 1 UMUM Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr

1 Karbo Adsorben

Aptk

10

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml KHUSUS Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

1 Magnesium Sulfat

Aptk

1 Calcium Gluconat

Ethi

1 Natrium Tiosulfat

Aptk

4.2 1

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks


Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

20 Vial/minggu

1 Desferal

Nova

1. tab 250 mg 3 Deferiprone


Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

20-30 mg / kg BB

1 Exjade

Nova

1.tab 500 mg

90 tab/bln

1 Ferriprox

Quam

2. Oral Solution 100 mg/500mL 4 Mesna *)


Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

1 Ferriprox

Quam

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 5 Naloxone HCl


Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

20 amp/seri

1 Uromitexan

Tmin

1. nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml

1 Nokoba

Prat

11

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

1 Prostigmin

Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam


hanya untuk kejang (konvulsi)

1. lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube

1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid 1 Diazepam 2 Valdimex

Prat Acta Prat Acta Infa Mers Acta Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz

2. lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube

3. inj. 10 mg / 2ml

10 amp.

4. tab. 5 mg 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg

90 kap./bln

1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 1 Phenytoin 1 Dilantin

2. inj 100 mg/2 ml *)


Untuk status epilepticus

10 amp.

3. inj 250 mg/5 ml *)


Untuk status epilepticus

4 amp.

Fenobarbital 1. tab.30 mg Karbamazepin 1. tab.200 mg

1 Fenobarbital

Infa

1 Carbamazepine 2 Bamgetol 3 Lepsitol

Infa Mers Mefa

12

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Natrium Valproat*) 1. tab 250 mg

60 tab./bln 90 tab./bln

1 Depakote ER 1 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene

Abbt Abbt Abbt Abbt

2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 6 Topiramate*)


Untuk second line therapy

60 tab./bln 4 btl./bln

1. tab 25 mg 6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL Albendazol 1. tab 400 mg

1 Topamax

John

1 Albendazol 1 Albendazol

Infa Kifa

Mebendazol 1. tab. 500 mg Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat)

1 Mebendazol

Aptk

1 Pirantel Pamoat

Aptk

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)

1 Pirantel Pamoat

Aptk

6.1.2 1

ANTIFILARIA Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg

1 Dietilkarbamazin

Aptk

6.2 6.2.1 1

1 Amoksisilin 2 Scanoxyl

Luca Temp

13

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Amoksisilin Anhidrat 2. tab scored/kaplet 500 mg

1 1 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 7 1 2 3 4 5 6 7

Amoxicillin Amoxicillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Kemocillin Amoxicillin Omemox Camoksil Dexymox Pehamoxil Forte Bintamox Medimox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Omemox Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin

Ifar Infa Kifa Mers Cors Phyt Bern Muti Luca Dexa Phap Hexp Mdkn Land Phyt Bern Luca Muti Phap Infa Hexp

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

4. serb inj.1.000 mg/vial

1 Pehamoxil 2 Widecillin

Phap Meij

Ampisilin 1. kaps. 250 mg *) 2. kaps. 500 mg *)

1 Camicillin 1 1 2 2 3 Ampicillin Ampicillin Ampisillin Kemocil Camicillin

Luca Infa Kifa Muti Phyt Luca Phyt Luca Mefa

3. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml

1 Ampicillin 2 Camicillin 3 Xepacillin

14

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ampisilin 4. serb inj.1.000 mg/vial

1 2 3 4

Viccillin Kalpicillin Phapin Penbiotic

Meij Kalb Phap Bern

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap

3. tab 500 mg.(sbg.garam K)

Phap

Prokain Benzilpenisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,

1 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Meij

Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml

1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin

Aptk Aptk

Meropenem *)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 hari

1. inj. 500 mg

1 2 3 4 4 5

Meropenem Merofen Merobat Ronem Tripenem Meronem

Bern Kalb Intr Prat Dexa Asca

15

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Meropenem*) 2. inj. 1000 mg

1 Meropenem 2 Merobat 2 Tripenem

Bern Intr Dexa

Kombinasi : *) a. Amoxicillin Trihidrat 500 mg b. Asam Klavulanat 125 mg 1. tab 500 mg

1 Co Amociclave 2 Improvox 3 Clavamox

Infa Temp Kalb

6.2.2 1

TETRASIKLIN Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg

1 Camycycline 1 Farsyclin Forte

Luca Ifar

Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.

1 Terramycin 1 Oxybiotic 1 TM IM

Pfiz Bern Ethi

Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

1 Doxycycline 2 Dohixat 2 Doxacin 1 Lincomycin 2 Lincomycin

Infa Ifar Otto Infa Phap

Lincomicin HCL 1. tab 500 mg

Subeniccilin Disodium 1. inj 1 gr KLORAMFENIKOL Kloramfenikol


Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Untuk injeksi: hanya untuk pasien yang tidak bisa menggunakan obat secara oral

1 Kedacillin

Take

6.2.3 1

1.kaps. 250 mg

1 1 2 3

Chloramphenicol Kloramfenikol Camicetine Lanacetin

Kifa Phap Luca Land

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.

1 2 2 3

Kloramphenikol Camicetine Chloracol Ikamicetin

Phyt Luca Ifar Ikap

16

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Otto Bern Acta Sanb

4 Palmicol 3. - serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml 1 Chlorbiotic 2 Chloramex 3 Colsancetine

Thiamphenicol 1. kaps 500 mg 2. sir 125mg/5mlx60 ml

1 Phenobiotic 1 Phenobiotic 2 Kalticol

Bern Bern Kalb

6.2.4 1

KOTRIMOKSAZOL Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.

1 Kotrimoxazole Pediatrik 2 Cotrimoxazole

Phyt Infa

Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.

1 1 2 3 4 4 5 5 5

Kemocid Omegtrim Kotrimoxazol Kotrimoksazol Fasiprim Sultrimix Graprima Nufaprim Ottoprim

Phyt Muti Phap Luca Ifar Bern Graf Nufa Otto

Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.

1 2 2 3 4 4 4

Cotrimoxazole Kemotrim Adult Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Ottoprim Sultrimix

Infa Phyt Land Graf Muti Otto Bern

Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg.

17

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Sultrimix DS 2 Fasiprim Forte

Bern Ifar

18

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

3 Graprima Forte 3 Ottoprim Forte 3 Pehatrim Forte

Graf Otto Phap

6.2.5 1

MAKROLID Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

1 Erythromycin 2 Trovilon

Infa Ifar

2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg

1 Erythromycin 2 Kemothrocin

Infa Phyt

1 Spiramisin 2 Sorov 3 Rofacin

Nove Soho Cors

Klindamisin 1. kaps. 150 mg

1 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 4 4

Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Lindan Klindamisin Klindamisin Klindamisin Clindamycin Daclin 300 Dacin 300 Lindan Milorin

Infa Nove Dexa Mers Cors Phap Infa Nove Dexa Temp Mers Cors Ifar

2. kaps. 300 mg

Roxithromycin 1. tab 150 mg

1 Ixor 2 Sitro 3 Rulid 1 Sitro

Soho Intr Aven Intr

2. tab 300 mg

19

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Azithromycin*) 1. tab 250 mg 2. tab 500 mg

1 Zycin 1 Azitromycin 2 Zycin 3 Binozyt

Intr Kifa Intr Sand

6.2.6 1

AMINOGLIKOSID Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml Streptomisin *) 1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat)

1 Gentamycin 2 Timact 3 Ethigent 1 Streptomycin Meiji 1 Streptomycin Meiji

Infa Prat Ethi Meij Meij

Kanamisin
Untuk sterilisasi usus

1.kaps 250 mg

1 Kanamycin Meiji

Meij

2.inj 1000 mg/vial 4 Amikasin sulfat *)


Untuk pasien yang sudah resisten dengan gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur MRSA)

1 Kanabiotic

Bern

1. Inj 250 mg, vial

1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin

Dexa Bern Kalb Dexa Bern Kalb

2. Inj 500 mg, vial

6.2.7 1

KUINOLON Siprofloksasin 1. tab. 250 mg *)

1 Ciprofloksasin 2 Scanax

Hexp Temp

20

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Siprofloksasin 2. tab. 500 mg

1 1 2 2 2 2
4 btl.

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar Omeproksil Phaproxin Siflox

Hexp Bern Ifar Muti Phap Mers Hexp Fres Danp Clar Bern Luca Soho Graf Dexa Nove Sand

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *)

1 Ciprofloksasin 1 Ciprofloxacin Fresenius 1 Jayacin 2 Ciprox 3 Ciprofloksasin 4 Glojaya 5 Ciprofloksasin Infus 5 Floxigra 5 Starquin 6 Civell 7 Zumaflox

Levofloxacin
Sediaan injeksi/infus: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 14 hari

1. tab 500 mg

1 1 2 3 3 1 1 1 2

Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Tevox Levoxal

Infa kifa Nove Soho Bern Dexa Soho Acta Sand

2.Infus 500mg/100 ml

21

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ofloksasin*)
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 10 hari

1. tab 200 mg

1 Flotavid 200 2 Ofloksasin 3 Pharflox 1 Ofloksasin 2 Pharflox

Mers Nove Phar Nove Phar

2. tab 400 mg 6.2.8 1 SEFALOSFORIN Sefadroksil *) 1. kap. 500 mg

1 1 1 2 3 4 4 4

Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil

Ifar Infa Land Bern Hexp Dexa Soho Mdkn Ifar Infa Land Hexp Bern Mdkn Soho Hexp Hexp Bern Infa Dexa

2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

1 Cefadroxil 1 1 2 3 4 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxil Cefadroxyl Bidicef

3. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml

1 Cefadroxil 1 Cefotaxime 1 2 3 4 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime

Sefotaxim *) 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial

22

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Seftriakson *) 1. serb. inj. 1000 mg / vial

4 vial

1 2 3 4

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

Hexp Bern Infa Dexa

Ceftazidime*)
Sediaan injeksi: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)

1.serb. inj. 1000 mg / vial

10 hari

1 Ceftazidime 2 Ceftazidime 3 Ceftazidime 1 Cephalexin

Hexp Dexa Nove Infa

Cefalexin 1. kaps 500 mg Cefixime 1. kaps 50 mg 2. kaps 100 mg

1 Cefixim 1 Cefixime 2 Cefixime

Kifa Hexp Bern

6.2.9 1

GLIKOPEPTIDA Vancomycin Hidrokhlorida *)


Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. inj. 500 mg / vial 2 Teicoplanin *)


Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1 Vancep 2 Vancomycin

Prat Tmin

1. inj. 400 mg 6.2.10 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin


Untuk colitis ulcerativa

1 Targocid

Aven

1. tab. 500 mg

60 tab/bln

1 Sulfasalazin 2 Lazafin 2 Sulfitis

Bern Nove Prat

Mesalazine
Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg

60 tab/bln

1 Salofalk

Dava

23

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

6.3 6.3.1 1 6.3.2 1

ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg

1 Rifampicin

Infa

1 Etambutol 2 Tibitol 1 2 3 3 Etambutol Tibigon Corsabutol Tibitol

Mari Mers Bern Hexp Cors Mers Aptk Aptk Kifa Infa Cors

2. tab 500 mg

Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg

1 Isoniazid 1 Isoniazid 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide

Pirazinamid 1. tab 500 mg

Rifampisin 1. tab 300 mg


(lihat kelas terapi 6.3.1 nomor 1)

2. tab 450 mg

1 1 1 1 2 3

Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac

Hexp Infa Phap Phyt Bern Mers

3. tab 600 mg

1 2 2 3

Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac

Hexp Bern Infa Mers

Kombinasi : *) a. Rifam 150 mg b. INH 75 mg c. Pyrazinamid 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab

1 Rimstar 4 FDC

Sand

24

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

6.4 1

ANTIFUNGI Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg 2. tab 500 mg

1 Omefulvin 1 Omefulvin 1 Rexavin 500 mg

Muti Muti Ifar

Ketokonazol 1. tab 200 mg

1 1 2 3 3 4 4 4 4 5

Ketokonazol Tokasid Mycazol Omegzole Solinfec Dexazol Funet Mycoderm Wizol Zoralin

Hexp Graf Erli Muti Ifar Dexa Prat Otto Land Mdkn

2. krim 2%, 10 gr

2 tube

1 1 2 3

Sporex Zoloral Tokasid Cream Ketokonazol

Temp Ikap Graf Hexp

Nistatin 1. tab Vagina 100.000 IU 2. tab salut 500.000 IU 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.

10 tab 30 tab 1 btl.

1 Nistatin Vaginal 1 Nistatin tsg 1 Enystin 1 Kandistatin 1 Cazetin

Phap Phap Kalb Mefa Ifar

4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. supp. Vagina 90 mg

1 btl.

10 supp

1 Albothyl

Phar

25

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Fluconazol *)
Untuk kandidiasis sistemik

1 Boraks Gliserin

Aptk

1 Gentian Violet

Aptk

1. inj. 200 mg/100 ml

7 btl

1 1 2 3

Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc

Prat Nove Pfiz Phar

2. kaps 150 mg

1 Kifluzol 2 Fludis Kapsul

Kifa Bern

6.5 6.5.1 1

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS Metronidazol 1. tab 250 mg

1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Metronidazol

Phyt Phap Infa

2. tab 500 mg

1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Omenizol 4 Grafazol 500

Phyt Bern Muti Graf Kifa

3. Ovula 500 mg

1 Vagizol Ovula

4. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml

1 Farizol 1 Omenizol

Ifar Muti

26

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Metronidazol 5. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml

3 btl

1 2 2 2 2 2

Novamet Diazole Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole

Clar Bbmi Hexp Kalb Fres Bern

6.5.2 1

ANTIMALARIA Klorokuin 1. tab. 250 mg

1 Resochin 2 Malarex

Bayr Acta

Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab

1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin

Kifa Ifar

Kuinin
Untuk: - Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin - Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax

1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 4 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Kombinasi: *)
terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1 Quinine

Kifa

1 Primakuin

Phap

a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg 1. tab

24 tab

1 Coartem

Nova

27

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

6.6 6.6.1 1

ANTI VIRUS ANTI HERPES Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg

1 1 2 3 4 4 4 5 6 6 1 1 1 1 2 2 3 4 1 2 2 3

Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Scanovir Asiklovir Acyclovir Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Lovires Asiklovir Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream

Infa Kifa Hexp Phap Ifar Dexa Temp Nove Yari Kalb Dexa Hexp Infa Kifa Ifar Graf Nove Kalb Infa Kifa Phap Mdkn Temp

2. tab. Scored 400 mg

3. Krim 5%, tube 5 gram *)

4. krim 5%, tube 10 gram 6.6.2 1 ANTI HEPATITIS


Pegylated Interferon a-2a.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310

1 Scanovir

1. Prefilled Syringe 180 mcg.

1 Pegasys

Roch

2. Prefilled Syringe 135 mcg. Ribavirin 1. tab 200 mg Telbivudin.


Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310

1 Pegasys

Roch

1 Copegus

Roch

1. tab 600 mg

1 Sebivo.

Nova

28

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Lamivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310

1. tab 100 mg

1 3 TC HBV.

Glax

7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat)

8 tab.

1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf

Kifa Temp

Flunarizine 1. tab 5 mg Cinnarizine 1. tab 25 mg Kombinasi : *) a. Ergotamine Tartrate 0.3 mg b. Belladona alkaloid 0.1 mg c. Phenobarbital 20 mg 1. 0,1 mg, drag

1 Cevadil 5 2 Flunarizine 1 Nariz

Glob Bern Temp

1 Bellaphen

Soho

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg

1 Triheksifenidil 2 Hexymer

Infa Mers

Kombinasi : *) a. Levodopa 100 mg, b. Benzarasid 25 mg. 1. kaps

180 kaps/bln

1 2 3 4 5

Levoben Pardoz Levazide Leparson Madopar

Mers Kalb Pyri Dexa Roch

Pramipexole HCl *) 1. tab 0,375 mg 2. tab 0,750 mg

30 tab/bulan 30 tab/bulan

1 Sifrol 1 Sifrol

Boeh Boeh

Kombinasi : *) a. Levodop 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab

90 tab/bln

1 Stalevo

Nova

29

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg

120 tab./bln

1 Mestinon

Tmin

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 1 ANTIANEMI Asam Folat 1. tab 1 mg

1 Anemolat

Phap

Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa

Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 2 Sianocobalamin 1 Vitamin B12 Kifa Mari Luca

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)


Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. Amp 100 mg/5ml

1 Rinofer 2 Nefrofer 2 Venofer

Yari Kalb Comb

10.2 1

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg

1 Vitamin K 2 Fitomenadion 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 2 Vitamin K

Kifa Phap Phap Kifa Luca

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.

Heparin, Na
Untuk: terapi trombosis vena; trombosis serebral; emboli paru; emboli arteri;

1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml.

1 Inviclot

Prat

30

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Warfarin
Untuk terapi trombosis vena

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *)


hanya untuk kasus hemofilia dan perdarahan menstruasi berat serta perdarahan yang disertai dengan hipofibrinogenemia (Untuk kasus hemofilia pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

1 Simarc

Prat

1. kaps/tab. 250 mg

1 Clonex 2 Kalnex 2 Transamin

Cors Kalb Ppin

2. kaps/tab. 500 mg

1 1 2 3 4 4 4 1 1 1 2 3 3 4 1 1 2 3

Clonex Nexitra Nexa Asam Traneksamat Asamnex Transamin Kalnex Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Kalnex Tranexid Lunex Clonex Transamin Nexa Tranexid

Cors Ifar Dank Bern Mefa Ppin Kalb Cors Dank Ppin Bern Kalb Dexa Mefa Cors Ppin Dank Dexa Bern Mefa Kalb

3. inj.250 mg/ 5 ml, amp.

4. inj.500 mg/ 5 ml, amp.

4 Asam Traneksamat 4 Lunex 4 Kalnex

31

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi"


Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml 2. injeksi syringe 0,4 ml 3. injeksi syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut

2 vial 2 vial 2 vial

1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine

Glax Glax Glax

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 7 Fondaparinux *)
Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut

2 vial 2 vial 2 vial

1 Lovenox 1 Lovenox 1 Lovenox

Aven Aven Aven

1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban *)


Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism)

2 vial

1 Arixtra

Glax

1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate *)


Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism)

30 tab

1 Xarelto

Bayr

1. 75 mg 2. 110 mg 10 Misoprostol *)
hanya untuk kasus: Perdarahan post partum

60 tab 60 tab

1 Pradaxa 75 mg 1 Pradaxa 110 mg

Boeh Boeh

1. tab 200 mcg

1 Citrosol 1 Invitec

Otto Kalb

11

Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. amp 10 mg/2 ml

1 Adona (AC-17)

Tana

32

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida *) 1. cairan 3%, btl 10 ml Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr Povidon Jodida (Iodium Povidon) *) 1. larutan 10 %, btl 30 ml

1 Hidrogen Peroksida

Aptk

1 Kalium Permanganat

Aptk

1 Povidon Iodida 2 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon 2 Septika

Luca Nufa Kifa Ikap

2. larutan 10 %, btl 60 ml

11.2 1

DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap

Etanol 70 % 1. btl 100 ml

1 Alkohol

Nufa

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 1 DIURETIK Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg Furosemid 1. tab 40 mg

30 tab

1 Lorinid Mite

Acta

1 Furosemide 2 Gralixa 1 Furosemid 2 Frusid 3 Farsix

Infa Graf Infa Clar Prat

2. inj. 10 mg/ml

3. inj. 20 mg/ampul

1 Edemin 2 Furosix Inj 2 Impugan

Ikap Land Acta

33

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml

1 Hidroklorotiazid

Kifa

2 btl

1 Mannitol 2 Otsu Manitol 20

Kalb Otsu

Spironolakton 1. tab. 25 mg

1 1 2 3 4 1 1 2 3 4 4 5

Spironolacton Spironolakton Spirola Spirolacton Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spinorolakton Spirolacton Carpiaton Spirola Aldactone

Dexa Otto Kalb Phap Prat Dexa Land Otto Phap Prat Kalb Pfiz

2. tab. 100 mg

Kombinasi : *) a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.

1 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

12.2 1

OBAT UNTUK PROSTAT Terazosin HCl *)


Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1 mg
30 tab/bln

1 Hytroz 2 Hytrin 1 Hytroz 2 Hytrin

Dexa Abbt Dexa Abbt

2. tab. 2 mg

30 tab/bln

34

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Doxasozin Mesylate*)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride*) 1. kapsul lunak 0,5 mg.

30 tab/bln 30 tab/bln

1 Cardura 1 Cardura

Pfiz Pfiz

1 Avodart

Glax

12.3

OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Asam Pipemidat *)


Untuk infeksi saluran kemih

1. kaps 400 mg

28 kaps/2 minggu

1 Urinter 2 Urixin

Intr Abbt

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA Glibenklamid 1. tab 5 mg

1 Glibenklamide 2 Padonil 3 Renabetic

Infa Phap Prat

Gliclazide *) 1. tab. 80 mg.

90 tab/bln

1 2 3 4 5 6

Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet

Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa

Glipizide 1. tab 5 mg Glikuidon *)


untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati

90 tab/bln

1 Glyzid

Sunt

1. tab. 30 mg

90 tab. / bln

1 2 3 4

Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm

Dank Dexa Soho Boeh

35

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Glimepiride*) 1. tab 1 mg

1 2 3 3 4 4 4 1 2 2 3 4 4 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3

Glimepiride Glimepiride Mapryl Metrix Actaryl Glimepiride Solosa 1 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Mapryl Glimepiride Mepirilid Mepirilid Solosa 2 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 3 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 4 mg

Hexp Dexa Ikap Kalb Acta Bern Aven Hexp Acta Dexa Ikap Bern Comb Comb Aven Hexp Acta Bern Aven Hexp Acta Bern Aven

2. tab 2 mg

3. tab 3 mg

4. tab 4 mg

13.1.2 1

BIGUANID Metformin 1. tab. 500 mg.

90 tab. / bln

1 1 1 2 3 4 4 5 6

Glikos Metformin Omegluphage Gludepatic Metformin Glucotika Metformin Metformin Gliformin

Ifar Hexp Muti Prat Bern Ikap Dexa Phap Temp Bern Dexa

2. tab. 850 mg. *)

90 tab. / bln

1 Metformin 1 Metformin

36

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Metformin 2. tab. 850 mg. *) ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

90 tab. / bln

2 Glucotika 3 Gliformin

Ikap Temp

13.1.3 1

Acarbose *) 1. tab. 50 mg.

90 tab. / bln

1 Eclid 2 Glucobay 1 Eclid 2 Glucobay

Dexa Bayr Dexa Bayr

2. tab.100 mg.

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler

Pioglitazone *) 1. tab 15 mg

1 Deculin 1 Pionix 1 Deculin 1 Pionix

Dexa Kalb Dexa Kalb

2. tab 30 mg

13.2 1

ANTIDIABETIK PARENTERAL Human Insulin *) 1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. 1 1 1 1 Actrapid Humulin 30/70 Humulin N. Humulin R. Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

1 Insulatard 1 Mixtard 1 NovoRapid Vial


2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

1 Sansulin N 1 Sansulin R 2 Humulin 30/70 Cartridge 2 Humulin N. Cartridge 2 Humulin R. Cartridge

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Human Insulin *) 3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.

1 Actrapid Penfill 1 Insulatard Penfill 1 Mixtard Penfill

Novo Novo Novo

Analog Insulin *) a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Lantus Solostar Pen 1 Levemir FlexPen Aven Novo

1 Apidra Solostar Pen 1 Humalog KwikPen 1 Novo Rapid FlexPen

Aven Elly Novo

1 Novo Mix FlexPen 1 Humalog Mix 25 KwikPen

Novo Elly

13,2 13.2.1 1

HORMON KELAMIN ESTROGEN Bromocriptine *)


untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

1. tab. 2,5 mg 2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg Kombinasi : *) a. Norgestrel 150 mcg b. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

30 tab/bln

1 Bromocriptine 1 Lynoral

Aptk Orga

30 tab. / bln

1 Mikrodiol

Kifa

13.2.2

Noretisteron 1. tab 5 mg

50 tab/bln

1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N

Sunt Dexa Bayr

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Medroxyprogesterone *) 1. tab 5 mg HORMON TIROID DAN ANTITIROID Larutan Lugol 1. btl 30 ml Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg Propiltiourasil 1. tab 100 mg Karbimazol *) 1. tab 5 mg

30 tab/bln

1 Prothyra

Sunt

13.3 1

1 Larutan Lugol

Aptk

75 tab/bln

1 Euthyrox 2 Levothyroxine 1 Propiltiourasil

Merc Acta Infa

90 tab/bln

90 tab/bln

1 Neo-Mercazole

Nich

Thiamazol *) 1. tab 5 mg KORTIKOSTEROID Deksametason 1. tab 0,5 mg

120 tab/bln

1 Thyrozol

Merc

13.4 1

1 1 2 3 4

Deksametason Dexametason Deksametason Dexametazone Etason

Mari Kifa Phap Graf Otto

Metil Prednisolon*) 1. tab. 4 mg

1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10

Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Methylprednisolone Rhemafar Flameson Methylprednisolone Lexcomet Ometilson Padilon Toras Metidrol Metil Prednisolon

Nove Hexp Infa Dexa Ifar Graf Bern Mola Muti Phap Phar Mdkn Soho

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Metil Prednisolon*) 2. tab. 8 mg

1 Methylprednisolone 2 Metil Prednisolon 3 Flason 1 1 2 3 4 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson

Nove Bern Ikap Nove Hexp Infa Soho Nich Phap Pfiz Dexa

3. tab. 16 mg

4. inj.125 mg/2ml, vial

1 Methylprednisolone 2 Solumedrol 3 Methylprednisolone

Prednison 1. tab. 5 mg

1 Prednison 2 Pehacort

Kifa Phap

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 1 ANTIANGINA Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg

1 1 2 3

Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes

Infa Kifa Dexa Prat

Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg

1 Isosorbid Dinitrat 2 Isosorbid Dinitrat 3 Farsorbid

Infa Land Prat

2. tab sublingual 10 mg *)

1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin

Sunt Prat Nich

40

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Isosorbid Dinitrat 3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml


Hanya untuk di ICCU

1 Isorbid inj 2 Cedocard

Phar Dava

Gliseril Trinitrat*) 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg

1 Nitrokaf Retard 1 Nitrokaf Retard Forte

Kifa Kifa

14.2 1

ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin)


lihat kelas terapi 3 nomor 3

Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

1 Propranolol 2 Farmadral

Dexa Prat

Amiodaron HCl. *) 1. tab. 200 mg. ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg

1 Tiaryt

Prat

14.3 14.3.1 1

90 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril

Infa Hexp Phap Dexa Prat Mefa

2. tab. scored 25 mg,

90 tab/bln

1 2 3 3 3 4 4 4 4

Captopril Captopril Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Otoryl

Infa Land Hexp Kifa Phap Dexa Prat Mefa Otto

41

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kaptopril 3. tab. 50 mg *)

90 tab/bln

1 2 3 3

Captopril Captopril Dexacap Metopril

Infa Hexp Dexa Mefa

Lisinopril 1. tab. 5 mg

30 tab/bln

1 Tensiphar 2 Interpril 2 Noperten 1 2 2 2 3 Tensiphar Interpril Noperten Nopril Linoxal

Acta Intr Dexa Acta Intr Dexa Kifa Sand

2. tab. 10 mg

30 tab/bln

Ramipril *)
Untuk hipertensi dengan: - gagal jantung - infark myocard akut

1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

1 Ramixal 1 2 3 3 1 1 2 2 Vivace Tenapril Cardace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal

Sand Acta Dexa Aven Sand Dexa Acta Aven Sand Sand Acta

3. tab 5 mg

30 tab/bln

4. tab 10 mg

30 tab/bln

1 Ramixal 1 Vivace

Imidapril*) 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

1 Tanapress 1 Tanapress

Tana Tana

42

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

14.3.2 1

BETA BLOCKER Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg


lihat kelas terapi 14.2 nomor 2

2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg

1 Propranolol

Dexa

30 tab/bln

1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm

Kalb Mdkn Prat Mdkn

2. tab. 100 mg 3 Bisoprolol *)


Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia

30 tab/bln

2. tab 5 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6

Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana

14.3.3 1

KALSIUM ANTAGONIS Nifedipin 1. tab 10 mg

1 1 1 1 1 1
60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

Farmalat Ficor Nifedipin Nifedipin Nifedipin Xepalat

Prat Otto Dexa Kifa Land Mefa Dexa Bayr Bayr

2. tab 20 mg, slow release 3. tab 20 mg, oros 4. tab 30 mg, oros

1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 1 Adalat Oros

43

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Amlodipin Besylat*) 1.tab 5 mg

30 tab/bln

1 1 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6

Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipine Hexavask Amlodipin Amlodipin Gravask Intervask Amlogrix Comdipin Ethivask Norvask

Kifa Hexp Infa Mdkn Phap Acta Soho Otto Kalb Bern Prat Graf Intr Aven Comb Ethi Pfiz

2.tab 10 mg

30 tab/bln

1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 5

Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Hexavask Actapin Amlodipin Amlodipine Intervask Amlodipine Amlodipin Besylat Amlogrix Comdipin

Hexp Infa Kifa Mdkn Kalb Acta Bern Prat Intr Phap Soho Aven Comb

Amlodipin Maleat *) 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

1 Amdixal 1 Amdixal

Sand Sand

44

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Verapamil
Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker

1. tab 80 mg 5 Diltiazem *)
Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris

90 tab/bln

1 Verapamil

Kifa

1. kap 100 mg 2. kap 200 mg 3. inj. 25 mg/5ml 4. inj. 50 mg 6 Nicardipine Hydrochloride *) 1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 14.3.4 1 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS Valsartan*)
Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark

30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp 6 amp

1 Herbesser CD 1 Herbesser CD 1 Farmabes 1 Herbesser

Tana Tana Prat Tana

4 amp 4 amp

1 Perdipine 1 Perdipine

Aste Aste

1. tab 80 mg 2. tab 160 mg 2 Telmisartan*)


Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark

30 tab/bln 30 tab/bln

1 Valsartan NI 1 Valsartan NI

Nova Nova

1. tab 80 mg 3 Ibesartan*)
Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark

30 tab/bln

1 Micardis

Boeh

1. tab 150 mg

30 tab/bln

1 Irtan 2 Irvebal 1 Irtan 2 Irvebal

Ikap Aven Ikap Aven

2. tab 300 mg

30 tab/bln

45

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Olmesartan 1. tab 20 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Olmetec
30 tab/bln

Pfiz Pfiz

2. tab 40 mg

1 Olmetec

14.3.5 1

ANTIHIPERTENSI LAIN Klonidin HCl. 1. tab 0,15 mg *)

1 Clonidine 1 Clonidine
2 amp

Infa Kifa Boeh

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa


Selektif untuk wanita hamil

1 Catapres

1. tab. 250 mg 3 Reserpin*) 1. tab 0,10 mg 2. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium *)


Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

1 Dopamet 1 Reserpin 1 Reserpin

Acta Infa Infa

1. tab 20 mcg 14.4 1 GAGAL JANTUNG Digoksin 1. tab 0,25 mg

1 Dorner

Aste

1 Digoksin 2 Digoxine

Yari Infa

Bisoprolol*) 1. tab 2,5 mg


Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln

1 Beta-One 2 Maintate

Dank Tana

Carvedilol *) 1. kap. 6.25 mg


Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln

1 Vbloc 2 Carbloxal

Kalb Sand

46

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

14.5 1

ANTITROMBOTIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

30 tab/bln

1 Miniaspi 2 Astocard 3 Aspilets

Mers Sunt Dava

2 -

Clopidogrel *)
Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

2. tab 75 mg

1 tab./hari selama 1 tahun

1 2 2 3 4 4 5 6

Placta Clopidogrel Copidrel Clogin CPG Vaclo Clopisan Plavix

Acta Prat Land Intr Kalb Dexa Sand Aven

14.6 1

TROMBOLITIK Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase *)


Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1 vial 5 hari

1 Streptase

Dexa

1. inj 50 mg/vial

1 vial 5 hari

1 Actilyse

Boeh

47

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.1 1 VASODILATOR Pentoxyfillin *)


Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5 hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 2. inj. 300 mg / 15 ml, vial

1 amp 1 amp

1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy

Intr Kalb Danp

Nimodipine *)
hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml 3 Piracetam 1. tab 400 mg Mecobalamin 1. kaps 500 mcg Citicoline 1. Inj 250 mg/2ml 2. Inj 125 mg/ml SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik

1 Nimotop tab 1 Nimotop I.V

Bayr Bayr

1 Piracetam

Dexa

1 Mevrabal 2 Scanmecob 1 Citicholin 2 Cholimed

Mdkn Temp Bern Mefa

15.2 1

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial

1 Dopine 2 Udopa 3 Proinfark 4 Cetadop

Clar Dipa Phap Ethi

Dobutamin HCl *)
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial


5 vial

1 2 3 4 4 4

Dobutamin Cardiject Dobutel Dobuject Doburan Dominic

Mefa Danp Nove Dexa Dipa Kalb

48

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml

1 Vascon 1 Raivas 1 Levosol

Prat Dexa Kifa

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin 1


Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi kembali

1. tab scored 10 mg

60 tab./bln

1 Selvim 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Simvastatin Stimpid 10 Simvastatin Simvastatin Valansim 10 Pontizoc 10 Normofat

Ifar Hexp Kifa Mers Nove Otto Bern Yari Land Nufa Soho Kifa

2. tab 20 mg 2 Pravastatin Sodium *)


Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi kembali

60 tab./bln

1 Simvastatin

1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg

60 tab./bln

1 Cholespar 1 Pravastatin

Phar Nove

60 tab./bln

49

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Gemfibrosil *) 1. tab/kaps 300 mg

1 2 3 3 4

Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Zilop

Phap Temp Mers Mari Nich

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 1 ANTIAKNE Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml ANTIBAKTERI Framisetin Sulfat*) 1. kasa steril 1 %

1 btl

1 Lotio Kummerfeldi

Aptk

17.2 1

1 Sofra-Tulle 2 Daryant-Tulle

Aven Dava

Natrium Fusidat*) 1. krim 20 mg/gr, tube 5 gr

1 tube

1 Fucilex 2 Fuson

Mola Pyri

2. salep 20 mg/gr, tube 5 gr

1 tube

1 Fucilex 2 Fuson

Mola Pyri

Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr. 4 Gentamisin Sulfate 1. krim 0.1%, tube 5 gr Kombinasi : *) a. Betamethasone valerate 0,1% b. neomysin sulfat 0,5% 1. krim 5 gr Kombinasi : *) a. Ekstrak Placenta 10 % b. Neomycin Sulfate 0,5 % 1. gel 15 gr

1 tube 1 tube

1 Burnazin 1 Burnazin

Dava Dava

1 Gentamicin

Infa

1 Mytaderm 2 Betason N

Glob Kifa

1 Neocenta

Ifar

50

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : *) a. Hydrokortison asetat 25 mg b. chloramfenikol 20 mg 1. krim 10 gr Kombinasi : *) a. Neomycin Sulfate 5 mg b. Zn Bacitracin 500 iu 1. salep 10 gr Kombinasi : *) a. Fluosinolon acetonide 0.25 mg b. Neomysin sulfat 5 mg 1. krim 5 gr ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Chloramfecort

Kifa

1 Enbatic

Erla

1 Fluocort N

Phap

17.3 1

1 pot

1 Antifungi Salep Kombinasi

Mari

Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr

2 tube

1 Miconazol 1 Micoskin

Kifa Cors

51

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

17.4 1

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr

2 tube

1 1 1 2

Betametason Betametason Orsaderm Betametason

Kifa Mari Ifar Phap

Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram

2 tube

1 Hydrocortison

Mari

2. krim 2,5 %, tube 5 gram

2 tube

1 1 2 3 4

Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort

Ikap Kifa Mari Infa Ifar

Desoksimetason *) 1. krim 0,25 %, tube 10 gram

1 tube

1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson

Kifa Pyri Intr

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat *) 1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. Triamcinolone Acetonide *) 1. Krim 0,1%, tube 5 gr ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr Permethrin *) 1. krim 5 %, 10 gr

1 tube

1 tube

1 Nerilon

Intr

1 Ketricin Orabase

Ferr

17.5 1

1 pot

1 Salep 2 - 4

Mari

2 tube

1 Scabimite

Gale

52

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

17.6 1

KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat 1. salep 2 %, pot 30 gram 2. salep. 5 %, pot 30 gram

1 pot 1 pot

1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep 1 Tupepe cream

Aptk Aptk Mdkn

2 17.7 1

Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr Liquor Faberi 1. lar. 200 ml

1 tube

1 btl

1 Albothyl

Phar

17.8 1

1 Bedak Salisil

Ikap

1 pot

1 Minyak Ikan

Aptk

1 btl

1 Liquor Faberi

Aptk

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.1 Garam Oralit II 1 Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air
10 sachet

1 1 2 3

Garam Oralit Oralit Oralit Corsalit

Infa Kifa Phap Cors

53

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 2. kristal, puyer 500 mg

90 tab. / bln 90 bks. / bln

1 KSR 1 KCl 1 Kalipar 2 Aspar K

Merc Aptk Temp Tana

K.L. Aspartate *) 1. tab 300 mg

Calcium Polystyrene Sulfonat*)


Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal

1. sachet 5 gr

6 sch. / hr selama 5 hari

1 Kalitake

Dipa

18.2 1

PARENTERAL Glukose 1. infus 5 %, btl 500 ml

3 btl.

1 1 2 3

5D Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

Clar Wida Bbmi Otsu Wida Bbmi Otsu

2. infus 10 %, btl 500 ml

3 btl.

1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40

3. infus 40 %, btl 25 ml 2 Kalium Klorida


Untuk hipokalemia akut

3 btl.

1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml

1 Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

1 NS 1 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% 2 Ecosol Natrium Chlorida 3 Otsu NS

Clar Wida Bbmi Otsu

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Natrium Klorida 2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *)

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

1 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% 2 Ecosol Natrium Chlorida

Wida Bbmi

Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml 2. lar infus, btl 1000 ml *)

3 btl, kecuali untuk DHF dan Dehidrasi

1 Ringer Laktat 2 Ecosol Ringer Laktat 2 Otsu RL 1 WIDA RL

Wida Bbmi Otsu Wida

3 btl, kecuali untuk DHF dan Dehidrasi

Kombinasi : *) a. Dextrose 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml

3 btl

1 DNS 2 Glukosa 5% dan Nat. Klorida 0,9% 3 Otsu-D5 NS 4 Infusan RD

Clar Wida Otsu Sanb

Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anyhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl

1 KA EN 3 A 1 Tridex 27A

Otsu Sanb

Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl

1 Ecosol 1/2 DAG 1 KA EN 3 B 1 Tridex 27B

Bbmi Otsu Sanb

Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml

1 Meylon

Otsu

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl

1 5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

10

Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 2,5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl

1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida Bbmi Otsu

11

Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl

1 5 % Glukosa + Sod. Klorida 0,225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

12

Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.
2 btl

1 Aminofusin L 600 1 Aminoplasmal 5% E 1 Aminovel 600 1 Nutrisol S

Kalb Bbmi Otsu Temp

56

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

13

Kombinasi : *) a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.
2 btl

1 Aminoleban 1 Aminosteril N-Hepa 1 Comafusin Hepar

Otsu Fres Kalb

14

Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. Kombinasi : infus per L *) a. Fruktose 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : *) a. As. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. As. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml

1 Eas Pfrimmer

Kalb

15

1 Triofusin 500

Kalb

16

2 btl

1 Futrolit 1 Tutofusin Ops

Sanb Kalb

17

1 Aminofusin Hepar

Kalb

57

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

18

Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml

2 btl

1 Aminoplasmal 10% E 1 Amiparen 1 Kalbamin

Bbmi Otsu Kalb

19

Kombinasi *) a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml Maltose *) 1. lar. infus 10% btl 500 ml Nutrisi Lipid MCT/LCT
hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1 Pan Amin G

Otsu

20

1 Martos 10 2 Infumal

Otsu Sanb

21

1. lar. infus 20%, 100 ml

2 botol / hari selama seminggu

1 Intralipid 2 Ivelip 2 Lipofundin MCT/LCT

Fres Kalb Bbmi

22

Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 1 Combiflex Peri 1 Clinimix N9G15E Bbmi Kalb

23

Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 3% b. Glucose 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml

1 Aminofluid

Otsu

24

Larutan nutrisi kombinasi *) a. CaCl 0,02% b. KCl 0,03 % c. NaCl 0,6 % d. Na Acetated 0,38 % 1. Lar Infus 500 ml

1 Asering

Otsu

58

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

19 - OBAT MATA 19.1 1 SISTEMIK Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr

90 tab. / bln

1 Glaucon

Cend

19.2 19.2.1 1

1 btl

1 Pantocain 0,5%

Cend

19.2.2 1

1 tube

1 Fungicid 1 %

Cend

1 tube

1 Genoint 2 Genta 1 Gentamisin 2 Genoint 1 Ikamicetin 2 Fenicol 1 % 1 Chlorampenicol 2 Chloramphenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 0,5 % 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 1 % 1 Oksitetrasiklin 1 Sulfacetamid 2 Triacetamid

Erla Cend Infa Erla Ikap Cend Kifa Erla Erla Prat Cend Glob Prat Cend Kifa Erla Cend

2. tts mata 0,3% btl 5ml 3 Kloramfenikol *) 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr

1 btl

1 tube

2. salep mata 1 %, tube 5 gr

1 tube

3. tts mata 0,5 % . btl 5 ml

1 btl

4.tts mata 1 %, btl 5 ml

1 btl

4 5

Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml

1 tube

1 btl

59

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Natamicin *)
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 7 Ofloxacin 1. tts mata 3 mg/0.6 ml x 5 tube ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

2 strip

1 Natacen 1 Floxa

Cend Cend

2 strip

19.2.3 1

1 btl

1 Alletrol Compositum 2 Isotic Neolyson 3 Triaxitrol

Erla Prat Cend

2. salep mata, 3,5 g

1 tube

1 Alletrol Compositum 2 Xitrol

Erla Cend

Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

1 btl

1 Oregan 2 Inmatrol

Glob Intr

Kromolin Natrium *) 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml Kombinasi :*) a. Framicetine sulfate 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Dexamethasone 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml Prednisolone acetate *) 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube Kombinasi : *) a. CaCl2 anhidrat 0,025 gr b. Na Tiosulfat 0,0025 gr c. KI 0,025 gr d. Thimerasol 0,1 mg 1. tts mata 15 ml

1 btl

1 Convers

Cend

1 btl

1 Sofradex

Aven

1 strip

1 P Pred

Cend

1 Cendo Catarlent

Cend

60

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 3,5 mg b. Polymyxin B Sulfate 10000 iu c. Dexamethason 1 mg 1. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 3,5 gr b. Polymyxin B Sulfate 1000 iu c. Dexamethason 1 mg 1. tts mata 0,6 ml x 5 tube Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 5 mg b. Polymyxin B Sulfate 0,714 mg c. Dexamethason 1,3 mg 1. tts mata 5 ml Kombinasi : *)
a. Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg

1 Cendo Citrol

Cend

2 strip

1 Polydex

Cend

1 Neocortic

Ferr

10

b. Oxymethazoline HCL 0, 25% c.Asam Palmitat 1000 iu 1. tts mata 5 ml 2. tts mata 0,6ml x 5 tube 19.2.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml
2 strip

1 Asthenof 1 Asthenof

Cend cend

1 btl

1 Cendo Tropin 0,5%

Cend

61

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2.

Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin
1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml

1 btl

1 Homatro 2 %

Cend

3.

1 btl

1 Mydriatyl 1 %

Cend

19.2.5 1

2 btl

1 Triacarpin 2%

Cend

Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.

2 btl

1 Opthil 0,25% 2 Isotic Adretor 0,25% 1 Opthil 0,5% 2 Isotic Adretor 0,5% 3 Triatimol 0,5%

Glob Prat Glob Prat Cend

2. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml.

2 btl

Latanoprost *)
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 19.2.6 1 LAIN - LAIN Dinatrium Edetat*) 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml Metilselulose*) 1. lar. 2 %, btl 5 ml Tetrahidrozolin HCl *) 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml

1 strip

1 Glaupen

Cend

1 btl

1 Edta

Cend

1 btl

1 Isotic Tearin 2 C.M.C. 1 Visto 2 Isotic Clearin

Prat Cend Glob Prat

1 btl

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

62

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml KORTIKOSTEROID Triamcinolone Acetonide *) 1. nasal spray Fluticasone Furoate *)
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1 btl

1 Nelicort 2 Otopraf

Glob Dava

1 Otollin

Kalb

20.2 1

1 btl / bln

1 Nasacort

Aven

1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 1 LAIN - LAIN Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml

1 btl / bln

1 Avamys

Glax

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

63

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 1 OKSITOSIK Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat )
2. Ampul 0,2 mg/mL x 10 amp (Maleat)

1 Metherinal 1 Glomethyl
5 amp

Land Mefa Luca Ethi Kalb

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 Metilergometrin 2 Myomergin 2 Pospargin

Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

1 Induxin 1 Pitogin

Kalb Ethi

21.2 1

RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml 2. inj. 40 % amp 20 ml

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40

Otsu Otsu

Isoksuprin HCl*) 1. tab 20 mg

20 tab

1 Duvadilan 2 Hystolan

Kifa Dexa

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) 1. tab. 10 mg


60 tab/bln

1 2 3 3

Clofritis Asabium Anxibloc Frisium

Mers Otto Dexa Aven

Alprazolam*) 1. tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 2 3 4 5 6 6 6

Actazolam Alprazolam Grazolam Atarax Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Acta Otto Graf Mers Dexa Nove Phar Sunt Kalb

64

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Alprazolam*) 2. tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 5 5 5

Actazolam Alprazolam Grazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Acta Otto Graf Nove Phar Dexa Kalb

22.2 1

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) Imipramina HCl. *) 1. tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) 1. tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

30 tab/bln

1 Tilsan 1 Ludios 1 Sandepril 2 Ludiomil

Otto Soho Mers Nova

2. tab. 50 mg.

30 tab/bln

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

1. kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Kalxetin 2 Antiprestin 1 2 3 4 4 4 5 5 Elizac Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Kalxetin Oxipres

Kalb Phar Mers Acta Mdkn Phar Soho Dexa Kalb Sand

2. kaps 20 mg

30 kaps/bln

65

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

22.3 1

ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.


Untuk: - Cataplexy yang berhubungan dengan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 1 ANTIPSIKOSIS Haloperidol 1. tab. 0,5 mg

30 tab/bln

1 Anafranil

Nova

90 tab / bln

1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Lodomer 5 1 Lodomer

Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers

2. tab. 1,5 mg

90 tab / bln

3. tab. 5 mg

60 tab / bln

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.


Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml
a.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.Pemberian setiap 2 pekan.

1 Haldol Decanoas

John

Klorpromazin 1. tab. sal. 100 mg ( HCl )

1 Cepezet 100

Mers

2. tab sal 25 mg (HCl) 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin *) 1. tab. 5 mg.

1 Khlorpromazine HCl 1 Chlorpromazin 2 Cepezet


60 tab/bln

Mari Luca Mers Mers Dava Phar

1 Stelosi 1 Trifluoperazin 2 Stelazine

66

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Risperidone 1. tab. 1 mg

60 tab/ bln

1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5

Persidal Nodiril Zofredal Neripros Noprenia Persidal Nodiril Risperidone Zofredal Neripros Noprenia

Mers Acta Kalb Phar Nove Mers Acta Dexa Kalb Phar Nove

2. tab. 2 mg

60 tab. / bln

Clozapine
Hanya untuk : (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain - Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab 25 mg

60 tab. / bln

1 2 3 4

Clorilex 25 Clopine Luften Clozaril

Mers Ikap Phar Nova Ikap

2. tab 100 mg 6 Olanzapine *) 1. inj. 10mg/vial 2. kaplet salut 5 mg 3. kaplet salut 10 mg 7 Flufenazin
hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

60 tab. / bln

1 Clopine

1 Zyprexa RAIM
30 tab. / bln 30 tab. / bln

Elly Sand Sand

1 Olandoz 1 Olandoz

1. tab. 2,5 mg ( HCl ) 2. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine*)


Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II

30 tab/bln

1 Flufenazin 1 Flufenazine

Aptk Aptk

1. tab 200 mg

60 tab. / bln

1 Seroquel

Asca

67

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah
(+ Simeticone)

1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina

Erla Muti

1 2 3 3 3

Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint

Muti Graf Dexa Mefa Otto

Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml
(+ Simeticone)

1 btl

1 Stomach 1 Trianta 2 Antasida DOEN 3 Atmacid 3 Gastrucid suspensi

Muti Ifar Luca Graf Nufa

2. susp. btl 100 ml

1 btl

1 Gestamag 1 Lambucid 2 Dexanta 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Omeranin Ulceranin Xeradin Zantifar

Mefa Hexp Dexa Hexp Land Bern Dexa Phap Soho Muti Otto Mefa Ifar

Ranitidine 1. tab. 150 mg

68

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ranitidine 2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *)

4 amp.

1 2 3 4 5 5 5

Ranitidine Ranitidine Ranitidin Hexer Ranitidine Ranitidine Ratan

Infa Hexp Bern Dank Nove Soho Ethi

Sukralfat *) 1. tab. 500 mg

1 Ulsidex 2 Ulsicral

Dexa Ikap

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol*)


Untuk kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis

1 Ulsicral

Ikap

1. kap.30 mg

1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7

Lansoprazole (OGB) Sopralan 30 Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lanpracid Loprezol

Ifar Mers Hexp Infa Nove Temp Soho Bern Mdkn Phar Kifa

Omeprazole *)
Sediaan injeksi : Hanya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non varises

1. kaps 20 mg

1 1 2 3 3 4

Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omberzol tab Omeprazole Tamezole

Kifa Land Nove Bern Soho Hexp

69

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. injeksi 40 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Dava Sand Kalb

1 Ozid iv 1 Stomacer 1 Ulsikur

Cimetidine 1. Inj 200 mg/2 ml x 5amp Famotidin 1. tab 20 mg 2. tab 40 mg

1 Famotidine 1 Famotidine

Infa Infa

23.2 1

ANTIEMETIK Dimenhidrinat 1. tab 50 mg

1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat

Kifa Muti

Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )


(lihat kelas terapi 22.4)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml
3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4)

1 Klorpromazin

Aptk

Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

1 2 2 2 2 3 3
1 btl

Metoklopramid Emeran Omevomid Vilapon Vomipram Metolon Sotatic

Graf Erli Muti Mefa Cors Bern Prat Muti Bern Ethi Bern Clar Prat Bern Glob Acta

2.sir, botol 60 ml

1 Omevomid 2 Metolon 3 Ethiferan 1 Metolon 1 2 3 4 5 Remetin Sotatic Metolon Vertivom Raclonid

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl 10 amp.

70

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

5. Inj 10 mg/2ml, amp @ 2 ml (sebagai HCl) 4 Betahistine dihidroklorida *)


Untuk vertigo dan penyakit Meniere

1 Metolon

Bern

1. tab. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) 2. tab. 6 mg

15 tab.

1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 5 5 Versilon 6 Vercure Lexigo Histigo Noverty Vastigo

Kifa Solv Mers Temp Mola Ifar Nove Dexa Infa Bern Infa Nove Sand Bern Soho Infa Soho Bern Nove Luca Kalb Phar Dexa Infa Bern Soho Sand

15 tab.

Ondansetron *) 1. tab 4 mg 2. tab 8 mg

1 Ondansetron 2 Ondansetron 1 2 3 3 3 1 2 3 3 4 Ondansetron Ondansetron Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml

5 Vomceran 6 Narfoz 6 Vometraz 4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 2 3 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Dantroxal

Domperidone 1. Tab 10 mg

1 Domperidone 2 Vomina

Mdkn Hexp

Kombinasi : *) a. Pyrathiazine b. Pyridoxine HCL (Vit B6) 1. tab

1 Emegrav B6 2 Anvomer B6

Glob Dexa

71

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.3 1

ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp.

1 Antihemoroid Supositoria

Kifa

23.4 1

ANTISPASMODIK Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp

1 Atropin 2 Atropin

Infa Ethi

Hiosin -N Butil Bromid *) 1. tab 10 mg

1 Hiopar 1 Scopma 2 Scobutrin


5 amp.

Graf Ifar Land Otto Glob Intr Boeh

2. Inj. 20 mg/ml

1 2 3 3

Hyoscine injeksi Spashi Gitas Buscopan Amp

Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.

1. tab 30 mg 5 Kombinasi : *) a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Pancreatin 170 mg
b. Activated Dimetilpolysiloxane 80 mg

15 tab.

1 Sesden

Tana

1 Cliad

Intr

1. Kapl 7 Kombinasi : *) a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab 10 mg

1 Tripanzym

Sanb

1 Spashi Plus 2 Buscopan Plus

Glob Boeh

72

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN OBAT DIARE Kombinasi : *) a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. 2. sir 120 ml 2 Bismuth Subsalisilat 1. tab

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.5 1

1 Neo Diaform 1 Neo Kaolana

Cors Sanbe

1 Neo Adiar 2 Scantoma

Erla Temp

Zinc Sulphate 1. tab 20 mg

1 Zidiar 2 Zinc 3 Zink Dispersible 1 Zidiar

Temp Infa Kifa Temp

2. sir 20mg/5ml, btl 60 ml 4 Activated Charcoal 1. tab 250 mg Activated Attapulgite 1. tab 600 mg

1 Bekarbon

Kifa

1 Teradi 2 New Diatab

Glob Dava

Loperamide HCl 1. tab 2 mg Kombinasi : *) a. Metamizol Na 500 mg b. Extr Belladonna 10 mg c. Papaverin HCL 25 mg 1. tab KATARTIK Bisakodil
Untuk obstipasi

1 Antidia

Bern

1 Spasminal

Hexp

23.6 1

1. tab 5 mg *)

6 tab.

1 Laxana 2 Laxacod 3 Dulcolax 1 Dulcolax 1 Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg

3 supp. 3 supp.

73

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein 1. susp btl 60 ml Kombinasi : *) a. Na Lauryl Sulfate 45 mg b. Sorbic Acid 5 mg c. Na Citrate 450 mg d. PEG 625 mg e. Sorbitol 4,8 mg 1. rectal tube (w/applikator) 5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 btl

1 Kompolax 2 Laxadine

Ifar Gale

1 Laxarec

Gale

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 1 ANTI ASMA Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

1 Aminophyllin 2 Erphafilin 3 Aminopyline 1 Aminophylin 1 Phaminov 1 Ephedrine 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Erli Mari Luca Phap Aptk Infa Kifa Graf Yari

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 2 3 Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl ) Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat),

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat),

1 1 2 3

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Kifa Graf Yari

3. sirop 100 ml

1 Salbutamol 2 Salbron
1 tbg / bln

Infa Dank Glax

4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot


Hanya untuk serangan asma akut

1 Ventolin

5.nebules, 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut

4 vial

1 Ventolin

Glax

74

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Terbutalin Sulfat *) 1. tab. 2,5 mg

1 Sedakter 2 Terasma 2 Tismalin


1 btl.

Cors Mdkn Mefa Cors Mdkn

2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml

1 Sedakter 2 Terasma

3. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4. turbu 0.50 mg, 200 dosis


Hanya untuk serangan asma akut

4 amp. 1 tbg / bln

1 Relivan 1 Bricasma Turbu

Nove Asca

5. injeksi 1 ml/ampul
Hanya untuk serangan asma akut

4 amp.

1 Bricasma injeksi

Asca

Teofilin 1. tab. 150 mg.

1 Bronsolvan 2 Theocodil
30 tab.

Kalb Glob Kifa Aptk

2. tab. 300 mg. 3. poeder 1000 mg. 6 Budesonide


Hanya untuk serangan asma akut

1 Retaphyl SR 1 Theophyllin

1. semprot hidung 32 mcg/120 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBr *)
Hanya untuk serangan asma akut

1 btl / 1 bln

1 Rhinocort Aqua 1 Pulmicort Turbu 1 Obucort Swinghaler

Asca Asca Otsu

1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis

1 tbg / 1 bln

1 Berotec MDI

Boeh

75

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kombinasi: *) a. Ipathropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg


Hanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml 9 Kombinasi: *) a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, b. Fluticasone Propionat 50 mcg
Hanya untuk serangan asma akut

4 vial

1 Combivent-UDV

Boeh

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 10 Kombinasi: *) a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Proprionat 100 mcg
Tidak diberikan untuk Asma akut

1 tbg/ bln

1 Seretide Inhaler

Glax

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 11 Fluticasone Propionate *)


Hanya untuk serangan asma akut

2 tbg/ bln

1 Seretide Diskus

Glax

- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 24.2 1 PPOK Tiotropium *) 1. cap 18 mcg, + handihaller
1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

4 amp

1 Flixotide nebules

Glax

1 x setahun

1 Spiriva Combo

Boeh

2 24.3 1

2. cap 18 mcg, refill ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg

30 tab/bln

1 Spiriva Refill

Boeh

1 Dekstrometorfan 2 Dextromethorphan 3 Dextromethorphan


1 btl

Kifa Infa Mari Phyt Infa Muti Phap

2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml

1 2 3 4

Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan

76

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg 2.tab 15 mg 3. tab 20 mg

1 Codein 1 Codein 1 Codein

Kifa Kifa Kifa

Sirop Timi Majemuk 1. cairan, btl 100 ml Kombinasi : *) a. Parasetamol b. CTM c. Phenylephrine d. Dextromethorphan HBr 1. tab 2. sir 60 ml

1 btl

1 Syrup Timi Majemuk

Aptk

1 Fludexin 1 Fludexin

Dexa Dexa

Kombinasi : *) a. Parasetamol b. CTM c. Phenilpropanolamin HCl d. Dextromethorphan HBr 1. tab

1 New Coldin 2 Flu Stop 1 Anadex

Mdkn Glob Intr

2. sir 60 ml 24.4 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir, btl 100 ml

1 Gliseril Guaiakolat 2 Gliseril Guaiakolat


1 btl

Muti Mari Muti Luca Nufa Erla

1 O.B.H 2 O.B.H 2 O.B.H 1 O.B.H

2. sir, btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5%

1 btl

77

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1.sir. botol 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL
1 btl.

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Nich

1 Nichodryl

2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg 1. kaplet 2. sir 60 ml 5 Bromhexine HCl 1. tab 8 mg

1 btl.

1 Sidiadryl

Bern

1 Colfin 1 Colfin

Nufa Nufa

1 2 3 4

Bronkris Hexon Mucosolvan Hustab P

Grfa Glob Kalb Phap Glob Kalb Phap Graf Boeh Boeh Sanb

2. sir 4mg/5ml x 60 ml

1 Hexon 2 Mucosolvan 3 Hustab P 1 Bronkris Elixir 2 Bisolvon Elixir 3 Bisolvon Kids 2 Mucohexin

3. Sir 4mg/5ml x 60 ml

4. Sir 4mg/5ml x 120 ml (elixir) 6 Ambroxol HCl 1. tab 30 mg

1 2 3 4

Ambroxol Ambroxol Gunapect Transmuco

Kifa Infa Sunt Dank Infa Comb

2. sir 15mg/5ml x 60 ml 7 Kombinasi : *) a. Tripolidin HCl 1,25 mg b. Pseudoefedrin HCL 30 mg c. Dextrometorphan 10 mg 1. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Pseudoephedrin HCl b. Triproilidine HCl 1. tab

1 Ambroxol 2 Bronchopront

1 Valved DM

Glob

1 Nasafed

Mdkn

78

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

79

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Sir 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Glob Nich Mdkn

1 Valved 2 Nichofed 3 Nasafed

Kombinasi : *) a. Dextromethorpan Hbr 10 mg b. Phenyl propanolamin 10 mg


c. CTM 1 mg

d. Ammonium Chloride 50 mg e. Na citrate 50 mg f. Acetaminophen 200 mg 1. sir 60 ml 10 Kombinasi : *) a. Phenylpropanolamin HCl 15 mg b. Parasetamol 650 mg 1. Kapl Kombinasi : *) a. Bromhexine HCl 8 mg b. Diphenydramine HCl 25 mg c. Parasetamol 400 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Bromhexine HCl b. Parasetamol c. CTM d. Phenylepherine GCL 1. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Noscapin b. CTM c. GG d. Parasetamol e. Phenyl propanolamin HCL 1. tab 1. sir 60 ml 14 Kombinasi : *) a. Parasetamol b. Phenyl propanolamin HCL c. etilephedrin HCL d. CTM e. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. Guaifenesin 1. kaps

1 Tusalgin

Kalb

1 Nodrof

Temp

11

1 Hustab

Phap

12

1 Bisolvon Flu

Boeh

13

1 Paratusin 1 Paratusin

Dava Dava

Decolsin

Dava

80

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. sir 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Dava

Decolsin

24.5 1

SURFAKTAN Beractant *)
Hanya untuk Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada Neonatus

suspensi intratracheal 1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL Asam Askorbat (Vitamin C) 1 1. tab 50 mg 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg

1 Survanta

Abbt

1 Asam Askorbat 1 Vitamin C 250 mg

Aptk Phap

1 Kalsium Laktat 1 Kalsium Laktat 2 Calcium Laktat

Mari Phap Nufa

Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 1. tab 10 mg 1 Piridoksin 2 Vitamin B6 1 Vit B6 Glob Muti Ikap

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml

Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin 2 Thiamin (Vit B1) 3 Vitamin B1 Kifa Mari Muti

Vitamin - B Complex 1. tab

1 Vitamin - B Complex 1 Vitamin - B Complex 2 Vitamin - B Complex

Kifa Mari Muti

Kombinasi : *)
Hanya untuk kasus post operatif

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml 1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml

2 amp

1 Alinamin F

Take

81

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab.

30 tab/bln

1 Viliron

Otto

Kombinasi : *) a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.
30 tab/bln

1 Viferron 2 Recovit plus

Kalb Glob

82

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kombinasi : *) a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab.

30 tab/bln

1 Prenatin Plus

Soho

10

Kombinasi : *) a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.

30 tab/bln

1 Hemafort

Phap

11

Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.
30 tab/bln

1 1 2 3 3 3

Grahabion Nutrifar Omeneuron Corsaneuron Neurodex FC Xepaneuron

Graf Ifar Muti Cors Dexa Mefa

83

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

12

Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.
30 tab/bln

1 Nutrifar 2 Sohobion 1 Kalbion 2 Sohobion Injeksi

Ifar Soho Kalb Soho

2. Injeksi

13

Kombinasi : *) a. Niacinamid b. Ca Pantothenat c. Vit B1, B2, B6, B12, Vit C 1. tab

1 Comvita C Dragee 2 Surbex T

Intr Abbt

14

Kombinasi : *) a. Vit B1 100 mg, B6 50 mg b. Vit B12 100 mcg, Vit E 30 iu 1. tab

1 Fundipar 2 Fundamin E 3 Neurovit E

Ifar Dava Kifa

15

Kombinasi : *) a. Vit B1 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 200 mcg 1. tab

1 Beneuron 2 Scaneuron

Bern Temp

16

Kombinasi : *) a. Vit A 6000 iu, Vit D 400 iu b. Vit C 100 mg, Vit B1 10 mg c. Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg d.Vit B12 4 mcg e. Niacinamide 20 mg d. Ca Panthothenate 7,5 mg e. Folic Acid 1 mg f. Ferrous Fumerate 90 mg g. Ca Lactate 250 mg h. Copper 0,1 mg i. Iodium 0,1 mg j. Fluoride 1 mg 1. tab

1 Obimin AF

Dava

84

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : *) a. Fe Gluconate b. Manganese Sulfate c. Cooper Sulfate d. Vit B12, Vit C e. Asam Folat d. Sorbitol 1. kaps 10 mg Kombinasi : *) a. Copper Sulfate 200 mg b. Folic Acid 800 mcg c. Vit B1 5 mg, Vit B6 5 mg d. Vit B12 7,5 gr, Vit C 50 mg e. Fe Fumarat 90 mg f. Mn Sulfate 200 mg 1. kapl Kombinasi : *) a. Dibasic Ca Phosphate 200mg b. Ca lactate 100 mg c. Vit B6 20 mg e. Vit C 25 mg d. Vit D3 100 iu 1. tab Kombinasi per 5 ml: *) a. Vit A 2400iu, B1 4 mg, B2 1,2 mg b. Vit B6 1,2 mg, B12 4mcg, C 60 mg c. Vit D 400 iu d. Nicotinamide 16 mg e. Ca Pantothenate 6 mg f. Choline 12 mg g. Inositol 12 mg h. Ca Gluconate 300 mg i. Ca Hypophosphite 20 mg j. Na Hypophosphite 20 mg k. L-lysine HCl 200 mg 1. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Curcuminoid b. Multivitamin 1. Sir 100 ml Ext strobilantus Crispus 1. Sir Elixir 300 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Diabion

Mefa

18

1 Sofero

Dank

19

1 Elkana

Sanb

20

1 Elkana

Sanb

21

1 Kitavit

Hexp

22

1 Batugin

Kifa

85

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN Kombinasi : *) 1 a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Glucosamin*) 1. kap/tab 250 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

26

30 tab/bln

1 Methioson 1 Osmin 2 Glucosamine

Soho Hexp Mdkn

30 tab/bln

2. tab/kap 500 mg

1 Flexa 2 Fitbon 2 Glucosamine


90 tab. / bln

Meli Soho Mdkn Prat Nich Otsu

Kalsium Karbonat*) 1. tab 500 mg Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml

1 Calos 1 Osteocal 1 Otsu Water Inj

86

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml Kombinasi: *)


Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat*)


Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1 YAL

Tpam

1. btl 133 ml

1 Fleet Enema 1 Fozen

Comb Prat

27 27.1

ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN Siklosporin


Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil *)


Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada:

5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln

1 Sandimun Neoral 1 Sandimun Neoral

Nova Nova

ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil, dan Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid

1.tab 500 mg

1 Cellcept

Roch

87

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

1. tab 0,25 mg

1 Certican

Nova

2. tab 0,50 mg 4 Tacrolimus *)


Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

1 Certican

Nova

1. kap. 0,5 mg 2. kap. 1 mg

1 Prograf 1 Prograf

Aste Aste

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin


Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg 2. tab. 15 mg 3. tab. 30 mg 4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 2 Petidin


hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

60 tab./bln 60 tab./bln 30 tab./bln 1 amp.

1 MST Continus 1 MST Continus 1 MST Continus 1 Morfin

Mbfa Mbfa Mbfa Kifa

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml

2 amp.

1 Pethidin

Kifa

88

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 3. patch 12.5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

5 amp.

1 Fentanil

John

5 amp.

1 Fentanil

John

1 Durogesic 1 Durogesic 1 Durogesic

John John John

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. Codein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab

10 vial

1 Sufenta

John

1 Coditam

Kifa

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)

1. serb. Inj. 230 - 340 IU

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien)

1 Koate DVI

Dipa

2. Inj IV 250 IU 3. serb. Inj. 480 - 600 IU

1 Kogenate FS 1 Koate DVI

Bayr Dipa

89

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

29.2 1

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *)


- kadar albumin kurang dari 3g/dl. - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada. 100 cc / hari 300 cc / minggu

1. inj. 20%, 50 ml.

1 1 2 2 2 2

Cealb Zenalb Albapure


Human Albumin Biotest

Octalbin Plasbumin

Graf Ikap Dexa Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa

2. inj. 20%, 100 ml.

1 Cealb 2 Human Albumin Biotest 2 Octalbin 2 Plasbumin


100 cc / hari 300 cc / minggu

3. inj. 25%, 20 ml.


- Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada.

1 Plasbumin

Plasma Proten Fraction (Human) *)


Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1 Plasmanate

Dipa

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml

1 2 3 4

Widahes Fima HES 200 Hestar Hemohes

Wida Kalb Prom Bbmi

90

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Koloid HES BM 130.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml

1 Voluven 1 Widahes 130 2 Venofundin

Fres Wida Bbmi

Koloid HES BM 40.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000


Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus

1 Expafusin

Kalb

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml

4 btl / hr

1 Gelofusine

Bbmi

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium


untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium


untuk anestesi umum endotrakeal

2 amp.

1 Pavulon

Orga

1. serb. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml

1 amp.

1 Norcuron

Orga

2 amp.

1 Notrixum 2 Tracrium

Nove Glax

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml

1 amp.

1 Notrixum 2 Tracrium

Nove Glax

Succinyl Choline 1. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk

91

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 1 IMUNOGLOBULIN Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)*)


Untuk Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf

2 amp.

1 Tetagam

Dexa

1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml Anti Tetanus (A.T.S.)
Hanya untuk terapi tetanus

1 syringe

1 HyperHep B

Dipa

1 vial

1 A.B.U Polivalen

Biof

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.T.S.) 1. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml

1 amp

1 A.T.S.

Biof

1 amp untuk 1 kasus

1 A.T.S.

Biof

Vaksin Rabies 1. inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0,5 ml prefilled syringe

4 dosis

1 Verorab

Aven

92