1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1,1 1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab 1. tablet 100 mg

1 Gramasal 2 Astika 3 Aptor 1 Fenilbutazon 1 Phenylbutazon

Graf Ikap Nich Phap Erla

2

Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

3

Ibuprofen 1. tablet 200 mg 2. tablet/kapsul 400 mg

1 Ibuprofen 1 2 3 4 4 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Phap Phyt Phap Infa Temp Kalb Infa Infa Gale Intr Infa Mari Soho Phyt Aven

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 5. Susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 1 Prosic 2 Fenris
15 tab

1 1 1 2

Antalgin Antalgin Sohogin Fytogin

2. injeksi 250 mg/ml 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 500 mg
b. Vit B1 50mg,B6 10mg,B12 10mcg

3 amp

1 Novalgin

1. kapl 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 250 mg
b. Vit B1 50mg,B6100 mg,B12100mcg

1 Erphavitalgin

Erli

1. kapl

1 Dolo Scanneuron

Temp

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg 1. tablet 500 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 2 3 4 4 5 6 7

Paracetamol Paracetamol Erlamol Lanamol Nalgesik Ottopan Biogesic Sanmol

Mari Infa Erla Land Phyt Otto Dava Sanb

5

Parasetamol Kombinasi : *) a. Parasetamol 500 mg
b. Vit B1 50mg,B6 100mg,B12 100mcg 1. kapl

1 Erlagin

Erla

5

Parasetamol 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

2 btl

1 2 3 4

Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol Elixir

Phyt Luca Muti Nufa Ifar Infa Cors Graf Sanb Intr

3. drop 100 mg/ml

1 Fasidol 1 Paracetamol Drop 1 Turpan drop 1 Grafadon Drops 2 Sanmol 1 Pamol Supp
3 buah/kasus

4. Drop 60mg/0.6 ml, btl 15 ml

5. Suppository 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia

6

Asam Mefenamat *) 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

1 Camistan 1 1 2 3 3 3 4 5 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Omestan Asam Mefenamat Corstanal

Luca Bern Land Phyt Phap Graf Muti Infa Cors Muti Dexa

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Omestan 2 Pondex

7

Tramadol *)
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps.

1 Tramadol

Infa

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL
3 hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Kifa Dexa Mers Cors Bern Mefa Ethi

1 2 3 4 4

Tramadol Tramadol Dolgesik Corsadol Tramadol

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

1 Camigesic 2 Simatral

3

injeksi 10 mg/ml. injeksi 30 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Tramadol *) 3. 3. amp 1 ml 3 amp.1. amp 2 ml 5 amp. amp 1 ml 9 amp. injeksi 50 mg/ml. 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 6 Ketorolac 7 Ketrobat 7 Scelto 7 Torasic 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 5 6 7 8 9 9 Ketorolac Torpain Rolac Dolac 30 Scelto Torasic Hexp Infa Dexa Otto Bern Nove Phap Intr Phar Kalb Hexp Infa Otto Bern Nove Dexa Phap Ikap Acta Ethi Phar Kalb Nove Bern 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 2 2 2 2 2 Dolsic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol Phap Mers Kifa Clar Dank Bern 8 Ketorolac tromethamine *) Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tablet 10 mg 1 Ketorolac 1 Ketorolac 4 .

tablet 100 mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. gel/cream as Diethylammon 1%. tablet 50 mg 3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml 1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen 5 . tube 20gr.2 1 ANTIINFLAMASI NON STEROID Diklofenak Natrium 1. UGD dan luka bakar 1 2 3 4 4 5 6 6 6 4.1. suppositoria 100 mg Untuk nyeri post operatif. tablet 50 mg 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 6 supp Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Profika Protofen Hextrofen Profika Protofen Ketros Profenid Profecom Kaltrofen Pronalges Nazovel Hexp Mers Kalb Bern Dexa Nove Bern Hexp Kalb Ikap Kifa Hexp Ikap Kifa Phar Aven Comb Kalb Dexa Nove Hexp Bern Nove 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. 1 Scantaren gel 2 Voltadex 2 Ketoprofen *) 1. tablet 25 mg 1 1 2 2 1 2 2 3 4 4 4 Atranac Na diklofenak Renadinac Xepathritis Gratheos Na diklofenak Tirmaclo 50 Atranac Kemoren Renadinac Xepathritis Cors Phap Prat Mefa Graf Phap Mers Cors Phyt Prat Mefa Temp Dexa 2.

tablet 10 mg 30 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam *) 1. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif 10 supp 1 Mexpharm 2 Movi-cox 1 Movi-cox 4.5 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab 1 1 1 2 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6 Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Moxam Velcox Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Rhemacox Paxicam Hexcam Velcox Mexpharm Moxam Infa Kifa Otto Mdkn Bern Dexa Kalb Phar Nove Ifar Bern Dexa Infa Kifa Mdkn Otto Acta Danp Hexp Nove Kalb Phar Kalb Boeh Boeh 2. pemberian maks 14 hr.1. tab 50 mg 1 Scanaflam 25 1 Flamigra 2 X-Flam 3 Scanaflam 50 6 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. tablet 15 mg 30 tab 3. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 14 hr 5 Kalium Diklofenak 1./bln 1 2 3 4 1 1 2 3 4 5 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Graf Kifa Nove Infa Infa Kifa Graf Yari Erli Muti Temp Graf Comb Temp 2. tab 25 mg 2. Injeksi 15 mg/1. tablet 7.5 ml ampul 4 Piroxicam *) Untuk artritis berat 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. Kaps 50 mg 1 Non Flamin Take 7 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Tinoridine 1.

/bln 2 Probenesid 1.ANESTETIK 2.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 1 2 2 Fortanest Hipnoz Miloz 5 Sedacum Kalb Phar Nove Dexa 8 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tablet 100 mg 90 tab. tablet 300 mg 30 tab. tablet FC 500 mg 1 Probenid Dexa 2 .1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1./bln 1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 1 2 2 2 2 2 Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Linogra Omeric Sinoric 100 Tylonic Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Sinoric 300 Tylonic Kifa Land Infa Bern Hexp Mari Graf Muti Mers Mefa Hexp Bern Mari Muti Mers Mefa 2.1 1 UMUM Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum 1.3 1 ANTIPIRAI Allopurinol 1.

btl 60 ml 7 Cetirizine 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin 1. amp @ 1 ml Epinefrin (Adrenalin) 1. 4 Klorfeniramin 1. sir 5 mg/5ml. sir 50 mg/5 ml. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 3 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 3 . 10 mg/ml. tab 50 mg 1 Gabiten 1 Omecidal 2 Interhistin 1 Interhistin Ifar Muti Intr Intr 2. inj. tab 10 mg 1 Loratadine 2 Allohex 1 Allohex Infa Dank Dank 2.(sbg. injeksi 0. injeksi 4 mg/ml. Natrium Fosfat). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. HCl/bitartrat) amp. inj. tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Difenhidramin Phap 3 1 Epinefrine Ethi 1 2 3 4 CTM Chlorpheniramine Klorfeniramine Maleat CTM Glob Muti Mari Soho 5 Mebhidrolin Napadisilat *) 1. 0. btl 60 ml 6 Loratadine 1. @ 1 ml.1% (sbg.(sbg. injeksi 5 mg/ml. amp @ 1 ml 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Midazolam *) 1. tab 10 mg 1 Cetirizine 2 Cetirizine Infa Kifa 9 . Natrium Fosfat). amp @ 1 ml 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 4 amp 1 Deksametason 2 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason Luca Mefa Kalb Phap 3.

tab PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Rhinofed Dexa 9 1 Dexteem Plus Erli 4 . Terfenadine 40 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Kombinasi : *) a. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg b.1 1 UMUM Karbo Adsorben 1. tab 0.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.5 1.5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 10 .1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pseudoefedrin 30 mg b. tab Kombinasi : *) a. Deksametason Micronised 0.

inj. vial @ 10 ml.tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Quam 2. 500 mg/ml.2 1 1. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 20 Vial/minggu 1 Desferal Nova 1. amp @ 10 ml KHUSUS Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1 Magnesium Sulfat Aptk 3 1 Calcium Gluconat Ethi 4 1 Natrium Tiosulfat Aptk 4. 400 mg. ktg 30 gr Kalsium Glukonat 1.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Magnesium Sulfat 1. Oral Solution 100 mg/500mL 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 1 Ferriprox Quam 1. inj. amp @ 4 ml 5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 1. nj 0. inj 100 mg/ml.4 mg/ml. serb. amp 2 ml 1 Nokoba Prat 11 . serbuk. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 1. 25 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat 1.

Rectal 10 mg/ml. tab. Rectal 5 mg/ml. inj 0. lar. tube 2.200 mg 1 Fenobarbital Infa 4 1 Carbamazepine 2 Bamgetol 3 Lepsitol Infa Mers Mefa 12 .30 mg Karbamazepin 1. 10 mg / 2ml 10 amp. 1.1. 3 Fenobarbital 1.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1.100 mg 90 kap. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin 5 . tube 2. 5 mg 2 Fenitoin Na. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Neostigmine 1. tab. inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp. kaps./bln 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 1 Phenytoin 1 Dilantin 2.5 ml 2 tube 3. inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp. 3. lar. 4. tab. inj.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid 1 Diazepam 2 Valdimex Prat Acta Prat Acta Infa Mers Acta Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 2.

500 mg Pirantel 1.1 6.1.2 6. tab 25 mg 6 ./bln 4 btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. tab 400 mg 1 Topamax John 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 2 Mebendazol 1. sir 250 mg / 5 ml.1 1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL Albendazol 1./bln 1.1 1 1 Amoksisilin 2 Scanoxyl Luca Temp 13 . 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 3 1 Pirantel Pamoat Aptk 2.1. tab. kaps 250 mg 1 Dietilkarbamazin Aptk 6./bln 90 tab.ANTIINFEKSI 6.2. tab. tab. tab 500 mg 3. tab 250 mg 60 tab. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy 60 tab.2 1 ANTIFILARIA Dietilkarbamazin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Natrium Valproat*) 1. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pirantel Pamoat Aptk 6. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoksisilin Anhidrat 1./bln 1 Depakote ER 1 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.1.

kaps. kaps. btl 60 ml 1 Ampicillin 2 Camicillin 3 Xepacillin 14 . sirup 125 mg/ 5 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg *) 2.1. btl 60 ml 4.1. sirup 125 mg/5 ml.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin Phap Meij 2 Ampisilin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Amoksisilin Anhidrat 2. serb inj. tab scored/kaplet 500 mg 1 1 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 7 1 2 3 4 5 6 7 Amoxicillin Amoxicillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Kemocillin Amoxicillin Omemox Camoksil Dexymox Pehamoxil Forte Bintamox Medimox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Omemox Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Ifar Infa Kifa Mers Cors Phyt Bern Muti Luca Dexa Phap Hexp Mdkn Land Phyt Bern Luca Muti Phap Infa Hexp 3. 500 mg *) 1 Camicillin 1 1 2 2 3 Ampicillin Ampicillin Ampisillin Kemocil Camicillin Luca Infa Kifa Muti Phyt Luca Phyt Luca Mefa 3.

tab 250 mg. tab 125 mg. serb.garam K) 2. tab 500 mg. 1 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5 Benzatin Penisilin 1.2 jt IU/vial 20 ml 2. serb inj. inj. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Ampisilin 4.(sbg.U/vial. serb.1.(sbg.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 3. serb. inj. 500 mg 1 2 3 4 4 5 Meropenem Merofen Merobat Ronem Tripenem Meronem Bern Kalb Intr Prat Dexa Asca 15 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 3 juta I.000 mg/vial 1 2 3 4 Viccillin Kalpicillin Phapin Penbiotic Meij Kalb Phap Bern 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. inj. 2.garam K) Phap 4 Prokain Benzilpenisilin 1.4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Aptk Aptk 6 Meropenem *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 hari 1.(sbg.1. 1.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Meropenem*) 2.2. tab 500 mg 1 Co Amociclave 2 Improvox 3 Clavamox Infa Temp Kalb 6.susp.3 1 1. 1.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 2 Doxacin 1 Lincomycin 2 Lincomycin Infa Ifar Otto Infa Phap 4 Lincomicin HCL 1. 60 ml. 250 mg 1 1 2 3 Chloramphenicol Kloramfenikol Camicetine Lanacetin Kifa Phap Luca Land 2. Asam Klavulanat 125 mg 1. 1000 mg 1 Meropenem 2 Merobat 2 Tripenem Bern Intr Dexa 7 Kombinasi : *) a. kaps 100 mg (sbg. 500mg/ml. tab 500 mg 5 Subeniccilin Disodium 1.2 1 TETRASIKLIN Tetrasiklin HCL 1.kaps. 1 2 2 3 Kloramphenikol Camicetine Chloracol Ikamicetin Phyt Luca Ifar Ikap 16 . Amoxicillin Trihidrat 500 mg b.2. inj.125 mg/5 ml (sbg. 1 Terramycin 1 Oxybiotic 1 TM IM Pfiz Bern Ethi 3 Doksisiklin 1. inj. inj 1 gr KLORAMFENIKOL Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Untuk injeksi: hanya untuk pasien yang tidak bisa menggunakan obat secara oral 1 Kedacillin Take 6. btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml.1. kaps 500 mg 1 Camycycline 1 Farsyclin Forte Luca Ifar 2 Oksitetrasiklin HCl.Palmitat).

1000 mg/ml (sbg. 1. 1 Kotrimoxazole Pediatrik 2 Cotrimoxazole Phyt Infa 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Trimetoprim 40 mg. Sulfametoksazol 400 mg. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. 1. Trimetoprim 80 mg.Na.1. Sulfametoksazol 800 mg. tab. b. vial @ 10 ml 1 Chlorbiotic 2 Chloramex 3 Colsancetine 2 Thiamphenicol 1. Suksinat). sir btl. b. 17 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Otto Bern Acta Sanb 4 Palmicol 3.serb. inj.4 1 KOTRIMOKSAZOL Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. 1 2 2 3 4 4 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Ottoprim Sultrimix Infa Phyt Land Graf Muti Otto Bern 4 Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. . 60 ml. kaps 500 mg 2. b. 1 1 2 3 4 4 5 5 5 Kemocid Omegtrim Kotrimoxazol Kotrimoksazol Fasiprim Sultrimix Graprima Nufaprim Ottoprim Phyt Muti Phap Luca Ifar Bern Graf Nufa Otto 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.2. sir 125mg/5mlx60 ml 1 Phenobiotic 1 Phenobiotic 2 Kalticol Bern Bern Kalb 6. Trimetoprim 20 mg. Sulfametoksazol 200 mg.

tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Sultrimix DS 2 Fasiprim Forte Bern Ifar 18 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b.1. 1. Trimetoprim 160 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

2.5 1 MAKROLID Eritromisin 1.1. tab 150 mg 1 Ixor 2 Sitro 3 Rulid 1 Sitro Soho Intr Aven Intr 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. tab 300 mg 19 . 3 Graprima Forte 3 Ottoprim Forte 3 Pehatrim Forte Graf Otto Phap 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 60 ml 2 Spiramisin 1. b. Sulfametoksazol 800 mg. kaps. 150 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 4 4 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Lindan Klindamisin Klindamisin Klindamisin Clindamycin Daclin 300 Dacin 300 Lindan Milorin Infa Nove Dexa Mers Cors Phap Infa Nove Dexa Temp Mers Cors Ifar 2. 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Trovilon Infa Ifar 2. kaps. Etil Suksinat). sir 200 mg/5 ml (sbg. 300 mg 4 Roxithromycin 1. tab 500 mg 1 Erythromycin 2 Kemothrocin Infa Phyt 1 Spiramisin 2 Sorov 3 Rofacin Nove Soho Cors 3 Klindamisin 1. Trimetoprim 160 mg. tab.

inj.inj 1000 mg/vial 4 Amikasin sulfat *) Untuk pasien yang sudah resisten dengan gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur MRSA) 1 Kanabiotic Bern 1. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin 2 Scanax Hexp Temp 20 . tab. tab 500 mg 1 Zycin 1 Azitromycin 2 Zycin 3 Binozyt Intr Kifa Intr Sand 6. tab 250 mg 2. vial 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin Dexa Bern Kalb Dexa Bern Kalb 2.5000 mg/vial sbg. Inj 500 mg.2.Sulfat) 2.7 1 KUINOLON Siprofloksasin 1.2.1000 mg/ vial (sbg.1. serb. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij 2.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat).Sulfat) 1 Gentamycin 2 Timact 3 Ethigent 1 Streptomycin Meiji 1 Streptomycin Meiji Infa Prat Ethi Meij Meij 2 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1. amp @ 2 ml Streptomisin *) 1.6 1 AMINOGLIKOSID Gentamisin 1. vial 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Azithromycin*) 1. Inj 250 mg.inj. serb.

Infus 500mg/100 ml 21 . 500 mg 1 1 2 2 2 2 4 btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Siprofloksasin 2.1. tab 500 mg 1 1 2 3 3 1 1 1 2 Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Tevox Levoxal Infa kifa Nove Soho Bern Dexa Soho Acta Sand 2. 2 mg/ml. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 100 ml *) 1 Ciprofloksasin 1 Ciprofloxacin Fresenius 1 Jayacin 2 Ciprox 3 Ciprofloksasin 4 Glojaya 5 Ciprofloksasin Infus 5 Floxigra 5 Starquin 6 Civell 7 Zumaflox 2 Levofloxacin Sediaan injeksi/infus: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 14 hari 1. inf. Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar Omeproksil Phaproxin Siflox Hexp Bern Ifar Muti Phap Mers Hexp Fres Danp Clar Bern Luca Soho Graf Dexa Nove Sand 3.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil 1 Cefotaxime 1 2 3 4 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime 2 Sefotaxim *) 1.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Ofloksasin*) Untuk infeksi saluran nafas. 10 hari 1. 500 mg /vial 2. prostat. tab 400 mg 6. 500 mg 1 1 1 2 3 4 4 4 Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil Ifar Infa Land Bern Hexp Dexa Soho Mdkn Ifar Infa Land Hexp Bern Mdkn Soho Hexp Hexp Bern Infa Dexa 2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 Cefadroxil 1 1 2 3 4 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxil Cefadroxyl Bidicef 3. kap. saluran kemih. serb. 1000 mg /vial 22 .inj. serb. dan ginekologi.8 1 SEFALOSFORIN Sefadroksil *) 1. kulit.1.inj. tab 200 mg 1 Flotavid 200 2 Ofloksasin 3 Pharflox 1 Ofloksasin 2 Pharflox Mers Nove Phar Nove Phar 2.

kaps 50 mg 2. 500 mg / vial 2 Teicoplanin *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1 Vancep 2 Vancomycin Prat Tmin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Seftriakson *) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 23 . tab. serb.2.2. kaps 100 mg 6 1 Cefixim 1 Cefixime 2 Cefixime Kifa Hexp Bern 6. 1000 mg / vial 4 vial 1 2 3 4 Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Hexp Bern Infa Dexa 4 Ceftazidime*) Sediaan injeksi: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 1. inj. inj. tab. 400 mg 6. inj.9 1 GLIKOPEPTIDA Vancomycin Hidrokhlorida *) Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. 1000 mg / vial 10 hari 1 Ceftazidime 2 Ceftazidime 3 Ceftazidime 1 Cephalexin Hexp Dexa Nove Infa 5 Cefalexin 1. 500 mg 60 tab/bln 1 Sulfasalazin 2 Lazafin 2 Sulfitis Bern Nove Prat 2 Mesalazine Untuk: .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 1. inj. kaps 500 mg Cefixime 1. serb.episode akut colitis ulcerativa .1.10 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa 1 Targocid Aven 1.serb.

3 6.1 1 6.3. tab 100 mg 2. tab 1 Rimstar 4 FDC Sand 24 .1 nomor 1) 2. Pyrazinamid 400 mg d. tab 500 mg 4 Rifampisin 1.1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS Etambutol Hidroklorid 1. tab 300 mg (lihat kelas terapi 6. INH 75 mg c. tab 500 mg 2 Isoniazid 1.3. Ethambutol 275 mg 1. tab 450 mg 1 1 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Hexp Infa Phap Phyt Bern Mers 3. tab 250 mg 1 Rifampicin Infa 1 Etambutol 2 Tibitol 1 2 3 3 Etambutol Tibigon Corsabutol Tibitol Mari Mers Bern Hexp Cors Mers Aptk Aptk Kifa Infa Cors 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 600 mg 1 2 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Hexp Bern Infa Mers 5 Kombinasi : *) a.2 1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA Rifampisin 1. Rifam 150 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6.3. tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide 3 Pirazinamid 1.

tab Vagina 100. 10 supp 1 Albothyl Phar 25 . 10 gr 2 tube 1 1 2 3 Sporex Zoloral Tokasid Cream Ketokonazol Temp Ikap Graf Hexp 3 Nistatin 1. 100. 125 mg 2. susp.4 1 ANTIFUNGI Griseofulvin : Micronized 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6. 100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU/ml.1. krim 2%. btl.000 IU/ml. 10 tab 30 tab 1 btl. 15 ml. 12 ml. 1 Nistatin Vaginal 1 Nistatin tsg 1 Enystin 1 Kandistatin 1 Cazetin Phap Phap Kalb Mefa Ifar 4. tab salut 500. supp. tab 500 mg 1 Omefulvin 1 Omefulvin 1 Rexavin 500 mg Muti Muti Ifar 2 Ketokonazol 1. Vagina 90 mg 1 btl. btl. tab. susp. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. tab 200 mg 1 1 2 3 3 4 4 4 4 5 Ketokonazol Tokasid Mycazol Omegzole Solinfec Dexazol Funet Mycoderm Wizol Zoralin Hexp Graf Erli Muti Ifar Dexa Prat Otto Land Mdkn 2.000 IU 2.000 IU 3.

btl 60 ml 1 Farizol 1 Omenizol Ifar Muti 26 . kaps 150 mg 1 Kifluzol 2 Fludis Kapsul Kifa Bern 6. Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula 4. inj. cairan 5%. sir.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5. btl. tab 500 mg 1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Omenizol 4 Grafazol 500 Phyt Bern Muti Graf Kifa 3. 200 mg/100 ml 7 btl 1 1 2 3 Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc Prat Nove Pfiz Phar 2. Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik 1 Boraks Gliserin Aptk 6 1 Gentian Violet Aptk 7 1. tab 250 mg 1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Metronidazol Phyt Phap Infa 2. 125 mg/5 ml. 10 ml.1 1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS Metronidazol 1.5 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Boraks Gliserin 1.

tab 15 mg (sbg. 222 mg (sbg. H2SO4. tab.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin . Fosfat) Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Quinine Kifa 1 Primakuin Phap 5 a. btl 100 ml 3 btl 1 2 2 2 2 2 Novamet Diazole Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole Clar Bbmi Hexp Kalb Fres Bern 6. 7H2O) 4 Primakuin 1.5. Lumefantrine 120 mg 1. tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa Ifar 3 Kuinin Untuk: . 250 mg 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 ANTIMALARIA Klorokuin 1. lar Infus 5 mg/ml. tab 24 tab 1 Coartem Nova 27 .1.Sulfadoksin 500mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Metronidazol 5.Pirimetamin 25mg b. Artemether 20 mg.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1. b.

Scored 200 mg 1 1 2 3 4 4 4 5 6 6 1 1 1 1 2 2 3 4 1 2 2 3 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Scanovir Asiklovir Acyclovir Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Lovires Asiklovir Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Hexp Phap Ifar Dexa Temp Nove Yari Kalb Dexa Hexp Infa Kifa Ifar Graf Nove Kalb Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. tab. Krim 5%.2 1 ANTI HEPATITIS Pegylated Interferon a-2a. tube 10 gram 6.6.6 6. Ribavirin 1. Prefilled Syringe 180 mcg. Nova 28 .1.1 1 ANTI VIRUS ANTI HERPES Asiklovir 1. Prefilled Syringe 135 mcg. 870/AJII/II//0310 1 Scanovir 1. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.6. tab. krim 5%. Scored 400 mg 3. 1 Pegasys Roch 2. 870/AJII/II//0310 1 Pegasys Roch 1 Copegus Roch 2 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6. tube 5 gram *) 4. tab 600 mg 1 Sebivo. tab 200 mg Telbivudin.

tab 100 mg 1 3 TC HBV. Glax 7 .ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.1 mg c. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310 1. tab 90 tab/bln 1 Stalevo Nova 29 . tab 5 mg Cinnarizine 1. 0.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1. tab. tab. tab 0. Phenobarbital 20 mg 1. Levodop 100 mg b. 2 mg 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 2 Kombinasi : *) a. Benzarasid 25 mg.750 mg 30 tab/bulan 30 tab/bulan 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 4 Kombinasi : *) a.1. Levodopa 100 mg. Belladona alkaloid 0. 1. 1 mg. tab 0. kaps 180 kaps/bln 1 2 3 4 5 Levoben Pardoz Levazide Leparson Madopar Mers Kalb Pyri Dexa Roch 3 Pramipexole HCl *) 1. b. 1.1 mg. Entecapone 200 mg 1. tab 25 mg Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Lamivudin. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 2 Flunarizine 1. Ergotamine Tartrate 0.375 mg 2. Carbidopa 25 mg c.3 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.(tartrat) 8 tab. drag 1 Cevadil 5 2 Flunarizine 1 Nariz Glob Bern Temp 3 4 1 Bellaphen Soho 8 .

OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. vial 5 ml. 10 mg/ml. tab 60 mg 120 tab.1. Na Untuk: terapi trombosis vena. tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 2 Vitamin K Kifa Phap Phap Kifa Luca 2. trombosis serebral. inj. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 2 Sianocobalamin 1 Vitamin B12 Kifa Mari Luca 2. Amp 100 mg/5ml 1 Rinofer 2 Nefrofer 2 Venofer Yari Kalb Comb 10. tab 1 mg 1 Anemolat Phap 2 Besi (II) Sulfat. amp @ 1 ml. emboli arteri. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Inviclot Prat 30 . 1. emboli paru.1 1 ANTIANEMI Asam Folat 1.2 1 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI Fitomenadion (vitamin K) 1. inj. inj. 5000 IU/ml. 7H2O 1. inj. 2 Heparin.500 mcg/ml.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 . 1. amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi./bln 1 Mestinon Tmin 10 .

amp. tab. inj.500 mg/ 5 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp. inj.1. kaps/tab. 500 mg 1 1 2 3 4 4 4 1 1 1 2 3 3 4 1 1 2 3 Clonex Nexitra Nexa Asam Traneksamat Asamnex Transamin Kalnex Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Kalnex Tranexid Lunex Clonex Transamin Nexa Tranexid Cors Ifar Dank Bern Mefa Ppin Kalb Cors Dank Ppin Bern Kalb Dexa Mefa Cors Ppin Dank Dexa Bern Mefa Kalb 3. 4 Asam Traneksamat 4 Lunex 4 Kalnex 31 . 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 2 Transamin Cors Kalb Ppin 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1. kaps/tab.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk kasus hemofilia dan perdarahan menstruasi berat serta perdarahan yang disertai dengan hipofibrinogenemia (Untuk kasus hemofilia pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1 Simarc Prat 1. 4.250 mg/ 5 ml. scored 2 mg.

5 mg 8 Rivaroxaban *) Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism) 2 vial 1 Arixtra Glax 1. injeksi syringe 0. inj.2 ml 2. syringe 20 mg/0.tromboemboli dan sindrom koroner akut 1. inj 2. 110 mg 10 Misoprostol *) hanya untuk kasus: Perdarahan post partum 60 tab 60 tab 1 Pradaxa 75 mg 1 Pradaxa 110 mg Boeh Boeh 1. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: . syringe 40 mg/0. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate *) Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism) 30 tab 1 Xarelto Bayr 1.tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 1. syringe 60 mg/0. inj.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: . injeksi syringe 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 200 mcg 1 Citrosol 1 Invitec Otto Kalb 11 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. 75 mg 2.tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven Aven 1.1.3 ml 2.4 ml 3.4 ml 3. amp 10 mg/2 ml 1 Adona (AC-17) Tana 32 . injeksi syringe 0.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 5 gr Povidon Jodida (Iodium Povidon) *) 1. inj. 10 mg/ml 3. btl 100 ml 1 Alkohol Nufa 12 . btl 10 ml Kalium Permanganat 1.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) 1. 0. btl 30 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2 1 Kalium Permanganat Aptk 3 1 Povidon Iodida 2 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon 2 Septika Luca Nufa Kifa Ikap 2. 20 mg/ampul 1 Edemin 2 Furosix Inj 2 Impugan Ikap Land Acta 33 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 11 . cairan 3%. larutan 10 %.1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap 2 Etanol 70 % 1. inj. btl 60 ml 11. lar. serb. tab 40 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 2 1 Furosemide 2 Gralixa 1 Furosemid 2 Frusid 3 Farsix Infa Graf Infa Clar Prat 2. tab 2.5 mg Furosemid 1.1 1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida *) 1.1 1 DIURETIK Amilorid HCl 1. larutan 10 %.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1.

Lar Infus 20 %. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 4 2 btl 1 Mannitol 2 Otsu Manitol 20 Kalb Otsu 5 Spironolakton 1. tab 25 mg Manitol 1. 1 mg 30 tab/bln 1 Hytroz 2 Hytrin 1 Hytroz 2 Hytrin Dexa Abbt Dexa Abbt 2. tab. tab. tab. 2 mg 30 tab/bln 34 . 1 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.5 mg Aptk 12. 100 mg 6 Kombinasi : *) a. tab.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 OBAT UNTUK PROSTAT Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1.5 mg 1. 25 mg 1 1 2 3 4 1 1 2 3 4 4 5 Spironolacton Spironolakton Spirola Spirolacton Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spinorolakton Spirolacton Carpiaton Spirola Aldactone Dexa Otto Kalb Phap Prat Dexa Land Otto Phap Prat Kalb Pfiz 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2. tab.

tab 2 mg 3 Dutasteride*) 1. 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Cardura 1 Cardura Pfiz Pfiz 1 Avodart Glax 12. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1. tab 5 mg 1 Glibenklamide 2 Padonil 3 Renabetic Infa Phap Prat 2 Gliclazide *) 1.1 13. tab 5 mg Glikuidon *) untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 4 1. 90 tab/bln 1 2 3 4 5 6 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 3 Glipizide 1. kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 13 .1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13. tab 1 mg 2. kapsul lunak 0. 80 mg.1 1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA Glibenklamid 1.HORMON. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 35 .1.5 mg.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih 1. 30 mg 90 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 4 mg 13.1. *) 90 tab. tab 2 mg 3. 850 mg. tab 3 mg 4. 500 mg. tab 1 mg 1 2 3 3 4 4 4 1 2 2 3 4 4 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3 Glimepiride Glimepiride Mapryl Metrix Actaryl Glimepiride Solosa 1 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Mapryl Glimepiride Mepirilid Mepirilid Solosa 2 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 3 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 4 mg Hexp Dexa Ikap Kalb Acta Bern Aven Hexp Acta Dexa Ikap Bern Comb Comb Aven Hexp Acta Bern Aven Hexp Acta Bern Aven 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.2 1 BIGUANID Metformin 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Glimepiride*) 1. / bln 1 1 1 2 3 4 4 5 6 Glikos Metformin Omegluphage Gludepatic Metformin Glucotika Metformin Metformin Gliformin Ifar Hexp Muti Prat Bern Ikap Dexa Phap Temp Bern Dexa 2. / bln 1 Metformin 1 Metformin 36 . tab. 90 tab. tab.

10 ml. Cartridge 37 . / bln 2 Glucotika 3 Gliformin Ikap Temp 13. 60 tab. 1 Sansulin N 1 Sansulin R 2 Humulin 30/70 Cartridge 2 Humulin N.1.3 1 Acarbose *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Metformin 2. 90 tab.1.100 mg. tab 30 mg 13. 100 IU / ml. tab. 100 IU / ml. 50 mg. / bln 13.2 1 ANTIDIABETIK PARENTERAL Human Insulin *) 1. cartridge 3 ml. tab. / bln 1 Eclid 2 Glucobay 1 Eclid 2 Glucobay Dexa Bayr Dexa Bayr 2. tab. 850 mg. inj. tab 15 mg 1 Deculin 1 Pionix 1 Deculin 1 Pionix Dexa Kalb Dexa Kalb 2. 1 1 1 1 Actrapid Humulin 30/70 Humulin N. Cartridge 2 Humulin R. Humulin R.4 TIAZOLIDINEDION Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler 1 Pioglitazone *) 1. inj.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly 1 Insulatard 1 Mixtard 1 NovoRapid Vial 2. *) ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 90 tab.

100 IU / ml. 100 IU / ml.2. 30 tab/bln 1 Bromocriptine 1 Lynoral Aptk Orga 30 tab. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. inj. 1 Lantus Solostar Pen 1 Levemir FlexPen Aven Novo 1 Apidra Solostar Pen 1 Humalog KwikPen 1 Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 1 Novo Mix FlexPen 1 Humalog Mix 25 KwikPen Novo Elly 13. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. Rapid Insulin Analog 1. Norgestrel 150 mcg b. pendarahan uterus abnormal. 1 Actrapid Penfill 1 Insulatard Penfill 1 Mixtard Penfill Novo Novo Novo 2 Analog Insulin *) a. inj. 2. 100 IU / ml. b. inj.2. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Mix Insulin Analog 1. tab 0.1 1 HORMON KELAMIN ESTROGEN Bromocriptine *) untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1.2 13. c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 5 mg 50 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N Sunt Dexa Bayr 38 . inj.5 mg 2 Etinilestradiol 1. inj. / bln 3 1 Mikrodiol Kifa 13. endometriosis. 2.1. Basal Insulin Analog 1. tab PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder. Solostar Pen @ 3 ml 2.2 1 Noretisteron 1. 3. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. penfill 3 ml. inj. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab. Solostar Pen @ 3 ml 2.05 mg Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Human Insulin *) 3.

3 1 1 Larutan Lugol Aptk 2 75 tab/bln 1 Euthyrox 2 Levothyroxine 1 Propiltiourasil Merc Acta Infa 3 90 tab/bln 4 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 5 Thiamazol *) 1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt 13.1. 4 mg 1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Methylprednisolone Rhemafar Flameson Methylprednisolone Lexcomet Ometilson Padilon Toras Metidrol Metil Prednisolon Nove Hexp Infa Dexa Ifar Graf Bern Mola Muti Phap Phar Mdkn Soho 39 . tab. tab 5 mg HORMON TIROID DAN ANTITIROID Larutan Lugol 1.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 13.1 mg Propiltiourasil 1. btl 30 ml Natrium Tiroksin 1.4 1 1 1 2 3 4 Deksametason Dexametason Deksametason Dexametazone Etason Mari Kifa Phap Graf Otto 2 Metil Prednisolon*) 1. tab 5 mg KORTIKOSTEROID Deksametason 1. tab 100 mg Karbimazol *) 1. tab 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Medroxyprogesterone *) 1. tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Sunt Prat Nich 40 . 1. 8 mg 1 Methylprednisolone 2 Metil Prednisolon 3 Flason 1 1 2 3 4 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Nove Bern Ikap Nove Hexp Infa Soho Nich Phap Pfiz Dexa 3.1. tab 30 mg 1 1 2 3 Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes Infa Kifa Dexa Prat 2 Isosorbid Dinitrat 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Metil Prednisolon*) 2.125 mg/2ml. tab. 16 mg 4. vial 1 Methylprednisolone 2 Solumedrol 3 Methylprednisolone 3 Prednison 1. tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 2 Isosorbid Dinitrat 3 Farsorbid Infa Land Prat 2.OBAT KARDIOVASKULER 14. 5 mg 1 Prednison 2 Pehacort Kifa Phap 14 .1 1 ANTIANGINA Diltiazem HCl. tab.

tab. tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Isosorbid Dinitrat 3. 10 mg 1 Propranolol 2 Farmadral Dexa Prat 3 Amiodaron HCl.3. scored 25 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. amp @ 10 ml Hanya untuk di ICCU 1 Isorbid inj 2 Cedocard Phar Dava 3 Gliseril Trinitrat*) 1. tab. tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 14. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Captopril Captopril Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Otoryl Infa Land Hexp Kifa Phap Dexa Prat Mefa Otto 41 .5 mg 2.5 mg 1 Tiaryt Prat 14.1 1 90 tab/bln 1 2 3 4 4 4 Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Infa Hexp Phap Dexa Prat Mefa 2.1. tab 2. *) 1. 10 mg/10 ml. 1.3 14. inj. 200 mg.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) lihat kelas terapi 3 nomor 3 2 Propranolol HCl. ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR Kaptopril 1. scored 12.

tab 5 mg 30 tab/bln 4. tab 2. 10 mg 30 tab/bln 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: . tab 1. tab.gagal jantung . tab 10 mg 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace 4 Imidapril*) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Kaptopril 3. 5 mg 30 tab/bln 1 Tensiphar 2 Interpril 2 Noperten 1 2 2 2 3 Tensiphar Interpril Noperten Nopril Linoxal Acta Intr Dexa Acta Intr Dexa Kifa Sand 2. tab.1.25 mg 2. tab. tab 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 42 . 50 mg *) 90 tab/bln 1 2 3 3 Captopril Captopril Dexacap Metopril Infa Hexp Dexa Mefa 2 Lisinopril 1.infark myocard akut 1.5 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 2 3 3 1 1 2 2 Vivace Tenapril Cardace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal Sand Acta Dexa Aven Sand Dexa Acta Aven Sand Sand Acta 3. tab 5 mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 20 mg. oros 4. tab 20 mg. tab.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. slow release 3. 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia 30 tab/bln 2. 40 mg 2 Atenolol 1. tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 4 5 6 6 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 14. 10 mg lihat kelas terapi 14. 50 mg 1 Propranolol Dexa 30 tab/bln 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 2. tab. oros 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 1 Adalat Oros 43 .3. 1. tab.3. tab.3 1 KALSIUM ANTAGONIS Nifedipin 1.1. tab 30 mg.2 nomor 2 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 14. tab 10 mg 1 1 1 1 1 1 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Farmalat Ficor Nifedipin Nifedipin Nifedipin Xepalat Prat Otto Dexa Kifa Land Mefa Dexa Bayr Bayr 2.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 5 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipine Hexavask Amlodipin Amlodipin Gravask Intervask Amlogrix Comdipin Ethivask Norvask Kifa Hexp Infa Mdkn Phap Acta Soho Otto Kalb Bern Prat Graf Intr Aven Comb Ethi Pfiz 2. tab 5 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Amlodipin Besylat*) 1.tab 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 5 Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Hexavask Actapin Amlodipin Amlodipine Intervask Amlodipine Amlodipin Besylat Amlogrix Comdipin Hexp Infa Kifa Mdkn Kalb Acta Bern Prat Intr Phap Soho Aven Comb 3 Amlodipin Maleat *) 1. tab 10 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 44 .1.

50 mg 6 Nicardipine Hydrochloride *) 1.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 1. Inj. tab 300 mg 30 tab/bln 45 . tab 80 mg 2. inj.gagal jantung .intoleran terhadap ACE inhibitor . amp @ 2 ml 2.1. 10 mg.3.4 1 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: . tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 1. tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven Ikap Aven 2. tab 160 mg 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .gagal jantung . 2 mg.intoleran terhadap ACE inhibitor . kap 200 mg 3.gagal jantung . Inj. amp @ 10 ml 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 1.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp 6 amp 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD 1 Farmabes 1 Herbesser Tana Tana Prat Tana 4 amp 4 amp 1 Perdipine 1 Perdipine Aste Aste 1. kap 100 mg 2.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 1.intoleran terhadap ACE inhibitor . inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 mg/5ml 4. tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Olmesartan 1. tab 20 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Olmetec
30 tab/bln

Pfiz Pfiz

2. tab 40 mg

1 Olmetec

14.3.5 1

ANTIHIPERTENSI LAIN Klonidin HCl. 1. tab 0,15 mg *)

1 Clonidine 1 Clonidine
2 amp

Infa Kifa Boeh

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil

1 Catapres

1. tab. 250 mg 3 Reserpin*) 1. tab 0,10 mg 2. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium *)
Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari

1 Dopamet 1 Reserpin 1 Reserpin

Acta Infa Infa

1. tab 20 mcg 14.4 1 GAGAL JANTUNG Digoksin 1. tab 0,25 mg

1 Dorner

Aste

1 Digoksin 2 Digoxine

Yari Infa

2

Bisoprolol*) 1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln

1 Beta-One 2 Maintate

Dank Tana

3

Carvedilol *) 1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln

1 Vbloc 2 Carbloxal

Kalb Sand

46

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

14.5 1

ANTITROMBOTIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

30 tab/bln

1 Miniaspi 2 Astocard 3 Aspilets

Mers Sunt Dava

2 -

Clopidogrel *)
Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

-

2. tab 75 mg

1 tab./hari selama 1 tahun

1 2 2 3 4 4 5 6

Placta Clopidogrel Copidrel Clogin CPG Vaclo Clopisan Plavix

Acta Prat Land Intr Kalb Dexa Sand Aven

14.6 1

TROMBOLITIK Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase *)
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1 vial 5 hari

1 Streptase

Dexa

1. inj 50 mg/vial

1 vial 5 hari

1 Actilyse

Boeh

47

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.1 1 VASODILATOR Pentoxyfillin *)
Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5 hari pertama sejak serangan

1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 2. inj. 300 mg / 15 ml, vial

1 amp 1 amp

1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy

Intr Kalb Danp

2

Nimodipine *)
hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml 3 Piracetam 1. tab 400 mg Mecobalamin 1. kaps 500 mcg Citicoline 1. Inj 250 mg/2ml 2. Inj 125 mg/ml SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik

1 Nimotop tab 1 Nimotop I.V

Bayr Bayr

1 Piracetam

Dexa

4

1 Mevrabal 2 Scanmecob 1 Citicholin 2 Cholimed

Mdkn Temp Bern Mefa

5

15.2 1

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial

1 Dopine 2 Udopa 3 Proinfark 4 Cetadop

Clar Dipa Phap Ethi

2

Dobutamin HCl *)
Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial
5 vial

1 2 3 4 4 4

Dobutamin Cardiject Dobutel Dobuject Doburan Dominic

Mefa Danp Nove Dexa Dipa Kalb

48

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Norepinepherine 1.1. tab. amp 4 ml 1 Vascon 1 Raivas 1 Levosol Prat Dexa Kifa 2. selanjutnya hrs dievaluasi kembali 60 tab./bln 1 Selvim 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Simvastatin Stimpid 10 Simvastatin Simvastatin Valansim 10 Pontizoc 10 Normofat Ifar Hexp Kifa Mers Nove Otto Bern Yari Land Nufa Soho Kifa 2. selanjutnya hrs dievaluasi kembali 1. inj 4 mg/4ml. tab scored 10 mg 60 tab./bln 49 . Pemberian selama 6 bln. tab 10 mg 2./bln 1 Cholespar 1 Pravastatin Phar Nove 60 tab.ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin 1 Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. amp 8ml 16 . inj 8 mg/8ml. 20 mg 60 tab./bln 1 Simvastatin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pemberian selama 6 bln. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. tab 20 mg 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.

2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Gemfibrosil *) 1.1 1 ANTIAKNE Lotio Kummerfeldi 1. krim 1%.1% b.1%.2 1 1 Sofra-Tulle 2 Daryant-Tulle Aven Dava 2 Natrium Fusidat*) 1. 4 Gentamisin Sulfate 1. tube 5 gr Kombinasi : *) a.5 % 1. tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex 2 Fuson Mola Pyri 2. krim 5 gr Kombinasi : *) a. tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex 2 Fuson Mola Pyri 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas 1.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. cairan. 100 ml ANTIBAKTERI Framisetin Sulfat*) 1. neomysin sulfat 0. krim 20 mg/gr. 35 gr. Betamethasone valerate 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salep 20 mg/gr. 500 gr. kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 17. gel 15 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 1 Gentamicin Infa 5 1 Mytaderm 2 Betason N Glob Kifa 6 1 Neocenta Ifar 50 . krim 1%.5% 1. krim 0. tab/kaps 300 mg 1 2 3 3 4 Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Zilop Phap Temp Mers Mari Nich 17 . Neomycin Sulfate 0.1. Ekstrak Placenta 10 % b.

krim / salep 2 % (Nitrat). krim 5 gr ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Fluosinolon acetonide 0. salep 10 gr Kombinasi : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Neomysin sulfat 5 mg 1.3 1 1 pot 1 Antifungi Salep Kombinasi Mari 2 Mikonazol 1. Asam Salisilat 3% 1. salep. Neomycin Sulfate 5 mg b. krim 10 gr Kombinasi : *) a. Zn Bacitracin 500 iu 1.25 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : *) a. chloramfenikol 20 mg 1. Hydrokortison asetat 25 mg b. 10 gr 2 tube 1 Miconazol 1 Micoskin Kifa Cors 51 . pot 30 gr PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Chloramfecort Kifa 8 1 Enbatic Erla 9 1 Fluocort N Phap 17.1.

4 Mari 2 2 tube 1 Scabimite Gale 52 .4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason 1. Salep berlemak 0. Krim 0.25 %. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 3 4 Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Ikap Kifa Mari Infa Ifar 3 Desoksimetason *) 1. salep. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 2. tube 10 gr. krim 0.5 1 1 pot 1 Salep 2 . Triamcinolone Acetonide *) 1.25 %.1%. Belerang Endap 4 % 1. Asam Salisilat 2 % b. tube 5 gr ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 17.4 Kombinasi : a. tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat *) 1. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 2. krim 1 %. krim 5 %.5 %. pot 30 gr Permethrin *) 1. 5 gr 2 tube 1 1 1 2 Betametason Betametason Orsaderm Betametason Kifa Mari Ifar Phap 2 Hidrokortison Asetat 1.1%. valerat). krim 0.1. krim 2. 10 gr 1 tube 1 tube 1 Nerilon Intr 5 1 Ketricin Orabase Ferr 17.1% (sbg. krim 0.

cairan. ktk 50 gr Levertran 1. 200 ml air 10 sachet 1 1 2 3 Garam Oralit Oralit Oralit Corsalit Infa Kifa Phap Cors 53 . 200 ml 1 tube 1 btl 1 Albothyl Phar 17. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. 5 %. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. krim 10%.LAIN Bedak Salisil 1. serb.58 gr d.30 gr c. salep 2 %. serb. pot 30 gram 2. pot 30 gr Liquor Faberi 1. Kalium Klorida 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 %. tube 40 gr KAUSTIK Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. lar.6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat 1.1.7 1 Urea 1. salep. btl 10 ml LAIN .1 Garam Oralit II 1 Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 17. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep 1 Tupepe cream Aptk Aptk Mdkn 2 17.8 1 1 Bedak Salisil Ikap 2 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 18 . Natrium Klorid 0. 100 gr/ sachet utk.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.70 gr b. salep 10%.

btl 500 ml 1 Otsu . tab 300 mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1. btl 500 ml 3 btl.9% 2 Ecosol Natrium Chlorida 3 Otsu NS Clar Wida Bbmi Otsu 54 . / bln 1 KSR 1 KCl 1 Kalipar 2 Aspar K Merc Aptk Temp Tana 3 K. 7. inj.46% Otsu 3 btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.L. infus 5 %.1.D5 Clar Wida Bbmi Otsu Wida Bbmi Otsu 2. / bln 90 bks. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. kristal. puyer 500 mg 90 tab. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia akut 3 btl. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 3.Chlorida (NaCl) 0. infus 40 %.9 %. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Kalium Klorida 1. 1 1 2 3 5D Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . tab. siap larut 600 mg 2.2 1 PARENTERAL Glukose 1. 1. sachet 5 gr 6 sch. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 18. Aspartate *) 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli. btl 500 ml 3 btl. lar infus 0. Dehidrasi 1 NS 1 Sod.KCl. infus 10 %. DHF.

Natrium Klorida 0. lar. Dehidrasi 1 Sod. btl.1. btl 1000 ml *) 3 btl. 8. NaCl 1. lar. infus. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 1 KA EN 3 B 1 Tridex 27B Bbmi Otsu Sanb 8 Natrium Bikarbonat 1.9 % 1. inj. KCl 1. lar infus 0. 500 ml 3 btl 1 KA EN 3 A 1 Tridex 27A Otsu Sanb 7 Kombinasi : infus per L *) a. btl 500 ml 2. Infus. KCl 0.4%.34 gr b. Dextrose 5 % b.5 gr c.9% 2 Ecosol Natrium Chlorida Wida Bbmi 4 Ringer Laktat 1. Infus.Chlorida (NaCl) 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Natrium Klorida 2. Na Lactate 2.75 gr c.75 gr b. lar infus. lar infus. Dextrose anhydrat 27 gr 1. Klorida 0. Dextrose anyhydrat 27 gr 1.24 gr d.9% 3 Otsu-D5 NS 4 Infusan RD Clar Wida Otsu Sanb 6 Kombinasi : infus per L *) a. lar.24 gr d. btl 1000 ml *) 3 btl. btl 500 ml 3 btl 1 DNS 2 Glukosa 5% dan Nat. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 5 Kombinasi : *) a. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 Ringer Laktat 2 Ecosol Ringer Laktat 2 Otsu RL 1 WIDA RL Wida Bbmi Otsu Wida 3 btl. NaCl 2.9 %. DHF. infus 25 ml 1 Meylon Otsu 55 . btl. Na Lactate 2.

lar.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 12 Larutan Nutrisi Kombinasi : a.5 mg/ml. botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + 0. Natrium Klorid 0. 0. Mineral 1. lar. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Rutosid (Rutin) 0. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod. lar.4 gr/L d.04 gr/L g. infus. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. 500 ml.45 % 1.5% Glukosa + 0. Asam Amino 50 gr/L b. Klorida 0.5 gr/L e. infus. infus. botol 500 ml 3 btl 1 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Glukose 2. Nikotinamida (Niasinamida).5. btl. Piridoksin HCl.5 % b. Natrium Klorid 0. D. 0. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. lar.06gr/L f. infus.Sorbitol 100 gr/L c.45 % 1. h. 0. 2 btl 1 Aminofusin L 600 1 Aminoplasmal 5% E 1 Aminovel 600 1 Nutrisol S Kalb Bbmi Otsu Temp 56 . Inositol 0.1. (Vitamin B6).45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.4 gr/L i. Glukose 5 % b. Glukose 5 % b.45% NaCl 2 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 10 Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Asam Askorbat (Vitamin C).225 % 1. Natrium Klorid 0.

lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 13 Kombinasi : *) a. Asetat 38 m EQ d. Cl 90 m EQ. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Infus. As. Xylitol 30 gr 1. Histidin 69 gr 1. 500 ml. 250 ml. btl. Fruktose 60 gr b. Ca. Glucosa 33 gr c. btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a.Cl (tidak ada tirosin) 1. Na. Mineral 1. Sorbitol 50 gr 1. 2 btl 1 Aminoleban 1 Aminosteril N-Hepa 1 Comafusin Hepar Otsu Fres Kalb 14 Kombinasi : infus per L *) a. lar. Asam Amino b. Xylitol c. K 18 m EQ b. Kombinasi : infus per L *) a. Amino Aromatik Kadar Rendah c.1. btl 500 ml 1 Eas Pfrimmer Kalb 15 1 Triofusin 500 Kalb 16 2 btl 1 Futrolit 1 Tutofusin Ops Sanb Kalb 17 1 Aminofusin Hepar Kalb 57 . btl. Infus. As. 4 m EQ. Asam Amino Essensial 18 gr b. 100 m EQ. Mg 6 m EQ c. Vitamin d. Na. btl 500 ml Kombinasi : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal 10% E 1 Amiparen 1 Kalbamin Bbmi Otsu Kalb 19 Kombinasi *) a. 1. Asam Amino 40 g b. Asam Amino 100 mg b. lar.6 % d. Na Acetated 0. infus btl 500 ml Maltose *) 1. Lar. Asam Amino 2. Na. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 Intralipid 2 Ivelip 2 Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 22 Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. lar. Glukosa & elektrolit 80 g 1.02% b. lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 18 Kombinasi : infus per L *) a. Lar. CaCl 0. Asam Amino 3% b. 2 m EQ d. Elektrolit + Zn 1.38 % 1. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 1 Combiflex Peri 1 Clinimix N9G15E Bbmi Kalb 23 Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Sorbitol 15%.03 % c. infus 10% btl 500 ml Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 1 Pan Amin G Otsu 20 1 Martos 10 2 Infumal Otsu Sanb 21 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.7 mg c. infus 20%.72% b. Lar Infus 500 ml 1 Asering Otsu 58 . Infus Dual Chamber Bag 500 ml 1 Aminofluid Otsu 24 Larutan nutrisi kombinasi *) a. KCl 0. Nitrogen 15.1. NaCl 0. Glucose 7.5% b.

5 gr 90 tab.2. tube 5 gr 1 tube 3. btl 5 ml 1 btl 4. salep mata 0.1 1 SISTEMIK Asetazolamid 1. tts.1. tts. salep mata 1 %.3 %. ANTIMIKROBA Amfoterisin 1. tube 3. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL Tetrakain HCl. btl 5 ml 1 tube 1 btl 59 .5%. btl.1 1 1 btl 1 Pantocain 0.5% Cend 19. tube 3.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 2 1 tube 1 Genoint 2 Genta 1 Gentamisin 2 Genoint 1 Ikamicetin 2 Fenicol 1 % 1 Chlorampenicol 2 Chloramphenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 0.mata 15% (Natrium). salep mata 1 %. / bln 1 Glaucon Cend 19.OBAT MATA 19. salep mata 1 %. tube 3.2 19. mata 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 19 .5 gr 1 btl 1 tube 2.2.5 gr Gentamisin 1.tts mata 1 %. tts mata 0. 5 ml. btl 5 ml 1 btl 4 5 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3.5 gr Sulfasetamid 1. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 % 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 1 % 1 Oksitetrasiklin 1 Sulfacetamid 2 Triacetamid Erla Cend Infa Erla Ikap Cend Kifa Erla Erla Prat Cend Glob Prat Cend Kifa Erla Cend 2. tts mata 0.5 % .3% btl 5ml 3 Kloramfenikol *) 1.

5 mg c. tts. tts mata 50 mg/0.000 IU b. CaCl2 anhidrat 0. mata 2 % .5 g 1 tube 1 Alletrol Compositum 2 Xitrol Erla Cend 2 Kombinasi : *) a. Deksametason Na fosfat 1.2. btl 15 ml Kombinasi :*) a. 3.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 6 Natamicin *) Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1.000 IU b. 5 ml 2 strip 1 Natacen 1 Floxa Cend Cend 2 strip 19.0025 gr c. Framicetine sulfate 5 mg b. Thimerasol 0. Polimiksina Sulfat 6. Neomisin Sulfat 3.6 ml x 5 tube 7 Ofloxacin 1. tts mata 10 mg/0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Gramicidine 0. tts mata.1 mg 1. 5 ml 1 btl 1 Oregan 2 Inmatrol Glob Intr 3 Kromolin Natrium *) 1. KI 0.025 gr b. btl. btl.6 ml x 5 tube ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : *) a. salep mata.05 mg c.6 mlx5 tube Kombinasi : *) a. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. Na Tiosulfat 0.025 gr d. btl. Dexamethasone 0.5 mg 1. Polimiksina Sulfat 6. tts mata 3 mg/0. tts mata. Neomisin Sulfat 5 mg c.3 1 1 btl 1 Alletrol Compositum 2 Isotic Neolyson 3 Triaxitrol Erla Prat Cend 2. tts mata. tts mata 15 ml 1 btl 1 Convers Cend 4 1 btl 1 Sofradex Aven 5 1 strip 1 P Pred Cend 6 1 Cendo Catarlent Cend 60 . 8 ml Prednisolone acetate *) 1.3 mg 1.

tts mata 5 ml 2. btl 5 ml 2 strip 1 Asthenof 1 Asthenof Cend cend 1 btl 1 Cendo Tropin 0. Polymyxin B Sulfate 1000 iu c. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a.5 %.3 mg 1.2. tts mata 0. Neomycin sulfat 5 mg b.5 mg b. tts.5% Cend 61 . Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg 1 Cendo Citrol Cend 8 2 strip 1 Polydex Cend 9 1 Neocortic Ferr 10 b. tts mata 0.5 gr b. Polymyxin B Sulfate 10000 iu c. Dexamethason 1. 25% c.6 ml x 5 tube Kombinasi : *) a. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 3. Polymyxin B Sulfate 0.714 mg c. Dexamethason 1 mg 1. mata 0.1.6ml x 5 tube 19.Asam Palmitat 1000 iu 1. Neomycin sulfat 3. Oxymethazoline HCL 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat 1. Dexamethason 1 mg 1.

tts mata 0. Kalium Klorida 1. 1 Visto 2 Isotic Clearin Prat Cend Glob Prat 3 1 btl 4 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend 62 . btl 15 ml 1 strip 1 Glaupen Cend 1 btl 1 Edta Cend 2 1 btl 1 Isotic Tearin 2 C.mata 0. btl. btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 3. tts mata 0.35 % .5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 2 Timolol 1. tts. Homatropin Hidrobromid 1.5% 2 Isotic Adretor 0. tts.2. btl 15 ml Metilselulose*) 1.5ml.6 mlx5 tube 19. lar. mata 1 %. btl 5 ml Tetrahidrozolin HCl *) 1.5% Glob Prat Glob Prat Cend 2. mata 2 %.01%/0.25% 1 Opthil 0.05 %.5% 3 Triatimol 0.25% 2 Isotic Adretor 0.mata 0. 2 btl 3 Latanoprost *) Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol 1. tts mata. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.1. Natrium Klorida 8.M.C. btl. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 19.5 ml. 2 btl 1 Opthil 0. tts mata 0.6 1 LAIN . tts.25% (Maleat). btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin 1. btl 5 ml Kombinasi :*) a.32 mg 1. btl 5 ml Tropikamid 1.5% (Maleat). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.664 mg b. mata 2 % (HCl / Nitrat).LAIN Dinatrium Edetat*) 1. 2 %. tts.2. tts.

000 IU b. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Neomisina SO4 5 mg c.LAIN Karbogliserin 1. btl 10 ml 2. btl 15 ml 1 btl / bln 1 Avamys Glax 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk 2 1 btl 1 btl 1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray Merc Merc 63 .3 1 LAIN . tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid 1.1. Polimiksina BSO4 10.2 1 1 btl / bln 1 Nasacort Aven 2 1. btl 10 ml KORTIKOSTEROID Triamcinolone Acetonide *) 1.025%. tts hidung 0. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.050%. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. Benzocain 1% d.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol 1. btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a.OBAT TELINGA. telinga 3 %. nasal spray Fluticasone Furoate *) Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 2 1 btl 1 Nelicort 2 Otopraf Glob Dava 1 Otollin Kalb 20. btl 120 semprot 20. tts. tts hidung 0.000 IU c. intranasal spray. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 20 . Nipagin 1% 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

20 % amp 20 ml 2. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2 Isoksuprin HCl*) 1. inj.U/ml.5 mg. tab. inj 0. tab salut 0.2 mg/mL x 10 amp (Maleat) 1 Metherinal 1 Glomethyl 5 amp Land Mefa Luca Ethi Kalb 2.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. 30 tab/bln 1 2 2 3 4 5 6 6 6 Actazolam Alprazolam Grazolam Atarax Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz Acta Otto Graf Mers Dexa Nove Phar Sunt Kalb 64 .10 I.1 1 OKSITOSIK Metilergometrin 1. inj.PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) 1. inj. 0.125 mg ( Maleat ) 2. amp @ 1 ml 5 amp 1 Induxin 1 Pitogin Kalb Ethi 21. tab.2 1 RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat 1. Ampul 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 21 . amp @ 1 ml 1 Metilergometrin 2 Myomergin 2 Pospargin 2 Oksitosin 1.1.200 mg/ml. 10 mg 60 tab/bln 1 2 3 3 Clofritis Asabium Anxibloc Frisium Mers Otto Dexa Aven 2 Alprazolam*) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan 2 Hystolan Kifa Dexa 22 .

sal. tab 1 mg 30 tab/bln 1 2 3 4 5 5 5 Actazolam Alprazolam Grazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz Acta Otto Graf Nove Phar Dexa Kalb 22. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 25 mg 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa 2 30 tab/bln 1 Tofranil Nova 3 30 tab/bln 1 Tilsan 1 Ludios 1 Sandepril 2 Ludiomil Otto Soho Mers Nova 2. tab. kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Kalxetin 2 Antiprestin 1 2 3 4 4 4 5 5 Elizac Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Kalxetin Oxipres Kalb Phar Mers Acta Mdkn Phar Soho Dexa Kalb Sand 2. 50 mg. kaps 20 mg 30 kaps/bln 65 .Gangguan obsessive compulsive . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Alprazolam*) 2. *) 1.2 1 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin 1.Depresi mayor . 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: . *) 1. tab. 25 mg. tab. Maprotilin HCl.Bulimia nervosa 1.1. 25 mg ( HCl ) Imipramina HCl.

amp.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Lodomer 5 1 Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 22. tab.1.Cataplexy yang berhubungan dengan . tab.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.Pemberian setiap 2 pekan. 5 mg/ml. tab. inj 50 mg/ml a.4 1 ANTIPSIKOSIS Haloperidol 1. inj. 100 mg ( HCl ) 1 Cepezet 100 Mers 2. sal.5 mg 90 tab / bln 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Gangguan obsessive compulsive . 0.Gangguan fobia pada orang dewasa 1. amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin *) 1. 5 mg 60 tab / bln 4. tab 25 mg ( HCl ) 22. 1. @ 1 ml. tab sal 25 mg (HCl) 3.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin. 1 Haldol Decanoas John 2 Klorpromazin 1. tab. Untuk: . inj. 25 mg/ml. 1 Khlorpromazine HCl 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Mari Luca Mers Mers Dava Phar 1 Stelosi 1 Trifluoperazin 2 Stelazine 66 . 5 mg. tab. narcolepsy . Untuk agitasi akut 5.

2. / bln 1 Clopine 1 Zyprexa RAIM 30 tab.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine*) Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II 30 tab/bln 1 Flufenazin 1 Flufenazine Aptk Aptk 1.5 mg ( HCl ) 2. tab 200 mg 60 tab. / bln 1 2 3 4 Clorilex 25 Clopine Luften Clozaril Mers Ikap Phar Nova Ikap 2. kaplet salut 10 mg 7 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut 60 tab.Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain 1.Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain . tab.1. inj. tab 100 mg 6 Olanzapine *) 1. / bln 1 Seroquel Asca 67 . kaplet salut 5 mg 3. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. / bln Elly Sand Sand 1 Olandoz 1 Olandoz 1. 10mg/vial 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Risperidone 1. / bln 30 tab. tab 25 mg 60 tab. 1 mg 60 tab/ bln 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5 Persidal Nodiril Zofredal Neripros Noprenia Persidal Nodiril Risperidone Zofredal Neripros Noprenia Mers Acta Kalb Phar Nove Mers Acta Dexa Kalb Phar Nove 2. tab. 2 mg 60 tab. inj. / bln 5 Clozapine Hanya untuk : (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) .

btl 100 ml 1 btl 1 Gestamag 1 Lambucid 2 Dexanta 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Omeranin Ulceranin Xeradin Zantifar Mefa Hexp Dexa Hexp Land Bern Dexa Phap Soho Muti Otto Mefa Ifar 3 Ranitidine 1. Mg. susp.1. susp. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. Hidroksida 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 1 2 3 3 3 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. tab. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Stomach 1 Trianta 2 Antasida DOEN 3 Atmacid 3 Gastrucid suspensi Muti Ifar Luca Graf Nufa 2. kunyah Kombinasi : a.OBAT SALURAN CERNA 23. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. Aluminium Hidroksida 200 mg b. 150 mg 68 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 23 .

tab. 1 2 3 4 5 5 5 Ranitidine Ranitidine Ranitidin Hexer Ranitidine Ranitidine Ratan Infa Hexp Bern Dank Nove Soho Ethi 4 Sukralfat *) 1. inj 50 mg / 2ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 2 ml *) 4 amp. tukak duodenum dan refluks esofagitis 1 Ulsicral Ikap 1. 500 mg 1 Ulsidex 2 Ulsicral Dexa Ikap 2. kaps 20 mg 1 1 2 3 3 4 Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omberzol tab Omeprazole Tamezole Kifa Land Nove Bern Soho Hexp 69 . 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Ranitidine 2. kap.1. susp.30 mg 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 Lansoprazole (OGB) Sopralan 30 Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lanpracid Loprezol Ifar Mers Hexp Infa Nove Temp Soho Bern Mdkn Phar Kifa 6 Omeprazole *) Sediaan injeksi : Hanya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non varises 1.

amp @ 2 ml 3. tab. inj. botol 60 ml 1 Omevomid 2 Metolon 3 Ethiferan 1 Metolon 1 2 3 4 5 Remetin Sotatic Metolon Vertivom Raclonid 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. injeksi 40 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dava Sand Kalb 1 Ozid iv 1 Stomacer 1 Ulsikur 7 Cimetidine 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. tab. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.amp @ 2 ml (sebagai HCl) 1 btl 10 amp. 10 mg (sebagai HCl) 1 2 2 2 2 3 3 1 btl Metoklopramid Emeran Omevomid Vilapon Vomipram Metolon Sotatic Graf Erli Muti Mefa Cors Bern Prat Muti Bern Ethi Bern Clar Prat Bern Glob Acta 2.4) 2. 5 mg/ml. tab 40 mg 8 1 Famotidine 1 Famotidine Infa Infa 23. 5 mg/ml.4) 1 Klorpromazin Aptk 3 Metoklopramid 1. sal. tab 20 mg 2.sir. tab 50 mg 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat Kifa Muti 2 Klorpromazin 1. inj.1. inj. drop. Inj 200 mg/2 ml x 5amp Famotidin 1.amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22. botol 10 ml 4.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat 1. 25 mg/ml. 70 .

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

5. Inj 10 mg/2ml, amp @ 2 ml (sebagai HCl) 4 Betahistine dihidroklorida *)
Untuk vertigo dan penyakit Meniere

1 Metolon

Bern

1. tab. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) 2. tab. 6 mg

15 tab.

1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 5 5 Versilon 6 Vercure Lexigo Histigo Noverty Vastigo

Kifa Solv Mers Temp Mola Ifar Nove Dexa Infa Bern Infa Nove Sand Bern Soho Infa Soho Bern Nove Luca Kalb Phar Dexa Infa Bern Soho Sand

15 tab.

6

Ondansetron *) 1. tab 4 mg 2. tab 8 mg

1 Ondansetron 2 Ondansetron 1 2 3 3 3 1 2 3 3 4 Ondansetron Ondansetron Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron

3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml

5 Vomceran 6 Narfoz 6 Vometraz 4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 2 3 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Dantroxal

7

Domperidone 1. Tab 10 mg

1 Domperidone 2 Vomina

Mdkn Hexp

8

Kombinasi : *) a. Pyrathiazine b. Pyridoxine HCL (Vit B6) 1. tab

1 Emegrav B6 2 Anvomer B6

Glob Dexa

71

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.3 1

ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp.

1 Antihemoroid Supositoria

Kifa

23.4 1

ANTISPASMODIK Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp

1 Atropin 2 Atropin

Infa Ethi

2

Hiosin -N Butil Bromid *) 1. tab 10 mg

1 Hiopar 1 Scopma 2 Scobutrin
5 amp.

Graf Ifar Land Otto Glob Intr Boeh

2. Inj. 20 mg/ml

1 2 3 3

Hyoscine injeksi Spashi Gitas Buscopan Amp

4

Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.

1. tab 30 mg 5 Kombinasi : *) a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Pancreatin 170 mg
b. Activated Dimetilpolysiloxane 80 mg

15 tab.

1 Sesden

Tana

1 Cliad

Intr

6

1. Kapl 7 Kombinasi : *) a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab 10 mg

1 Tripanzym

Sanb

1 Spashi Plus 2 Buscopan Plus

Glob Boeh

72

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN OBAT DIARE Kombinasi : *) a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. 2. sir 120 ml 2 Bismuth Subsalisilat 1. tab

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.5 1

1 Neo Diaform 1 Neo Kaolana

Cors Sanbe

1 Neo Adiar 2 Scantoma

Erla Temp

3

Zinc Sulphate 1. tab 20 mg

1 Zidiar 2 Zinc 3 Zink Dispersible 1 Zidiar

Temp Infa Kifa Temp

2. sir 20mg/5ml, btl 60 ml 4 Activated Charcoal 1. tab 250 mg Activated Attapulgite 1. tab 600 mg

1 Bekarbon

Kifa

5

1 Teradi 2 New Diatab

Glob Dava

6

Loperamide HCl 1. tab 2 mg Kombinasi : *) a. Metamizol Na 500 mg b. Extr Belladonna 10 mg c. Papaverin HCL 25 mg 1. tab KATARTIK Bisakodil
Untuk obstipasi

1 Antidia

Bern

7

1 Spasminal

Hexp

23.6 1

1. tab 5 mg *)

6 tab.

1 Laxana 2 Laxacod 3 Dulcolax 1 Dulcolax 1 Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg

3 supp. 3 supp.

73

24 mg/ml. Sulfat). Sorbic Acid 5 mg c.8 mg 1.h 100 mcg/puff. 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut 1 Ventolin 5. tab. tab. Sorbitol 4. 2.inj. 25 mg ( HCl ) Salbutamol 1. 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Kifa Graf Yari 3. Sulfat). 2 mg (sbg.1. amp @ 10 ml 2 3 Efedrin 1. Na Citrate 450 mg d. tab.OBAT SALURAN NAPAS 24. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein 1. sirop 100 ml 1 Salbutamol 2 Salbron 1 tbg / bln Infa Dank Glax 4.nebules. Na Lauryl Sulfate 45 mg b. 4 mg (sbg.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 4 vial 1 Ventolin Glax 74 . 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. susp btl 60 ml Kombinasi : *) a. scored 200 mg 1 Aminophyllin 2 Erphafilin 3 Aminopyline 1 Aminophylin 1 Phaminov 1 Ephedrine 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Erli Mari Luca Phap Aptk Infa Kifa Graf Yari 2. PEG 625 mg e. tab.1 1 ANTI ASMA Aminofilin 1. rectal tube (w/applikator) 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 3 1 Laxarec Gale 24 . i.

3. 200 dosis 1 tbg / 1 bln 1 Berotec MDI Boeh 75 . sir 1. Kalb Glob Kifa Aptk 2. amp. 2. @ 1 ml 4. 150 mg. injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut 4 amp. tab. turbu 0.5 mg/5ml. 1 Bricasma injeksi Asca 5 Teofilin 1.5 mg 1 Sedakter 2 Terasma 2 Tismalin 1 btl. poeder 1000 mg. i.5 mg/ml. semprot hidung 32 mcg/120 dosis 2. Cors Mdkn Mefa Cors Mdkn 2. 1 Bronsolvan 2 Theocodil 30 tab. btl 60 ml 1 Sedakter 2 Terasma 3. i. tab.h 200 mcg/puff. i.h 200 mcg/puff.h 100 mcg/puff. 100 dosis 3. 6 Budesonide Hanya untuk serangan asma akut 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1. 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut 4 amp. 0. tab. inj.1.50 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Terbutalin Sulfat *) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 tbg / bln 1 Relivan 1 Bricasma Turbu Nove Asca 5. 300 mg. 200 dosis 7 Fenoterol HBr *) Hanya untuk serangan asma akut 1 btl / 1 bln 1 Rhinocort Aqua 1 Pulmicort Turbu 1 Obucort Swinghaler Asca Asca Otsu 1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln 1.

10 mg/5 ml. Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan untuk Asma akut 1 tbg/ bln 1 Seretide Inhaler Glax 1. Ipathropium Br 0.5 mg b.3 1 2. Salmeterol Xinafoate 25 mcg.nebules 0. + handihaller 1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 4 amp 1 Flixotide nebules Glax 1 x setahun 1 Spiriva Combo Boeh 2 24. 60 dosis 11 Fluticasone Propionate *) Hanya untuk serangan asma akut 2 tbg/ bln 1 Seretide Diskus Glax . Salbutamol 2.5 mg.2 1 PPOK Tiotropium *) 1.5 mg Hanya untuk serangan asma akut 1. inh 50 mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. cap 18 mcg. sir. b.1. inh 100 mcg/puff. 1. refill ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr. Fluticasone Propionat 50 mcg Hanya untuk serangan asma akut 4 vial 1 Combivent-UDV Boeh 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 8 Kombinasi: *) a. btl 60 ml 1 2 3 4 Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan 76 . nebules. 120 dosis 10 Kombinasi: *) a. tab salut 15 mg 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh 1 Dekstrometorfan 2 Dextromethorphan 3 Dextromethorphan 1 btl Kifa Infa Mari Phyt Infa Muti Phap 2. amp 2 ml 24.5 ml 9 Kombinasi: *) a. cap 18 mcg. vial @2.

btl 100 ml Kombinasi : *) a. Alkohol 5% 1 btl 77 . sir.H 2.4 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat 1. Phenilpropanolamin HCl d.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O. cairan. Dextromethorphan HBr 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.B. Parasetamol b. sir 60 ml 24. Mentol 1 mg e.5 mg b. Na-sitrat 55 mg d.B.) 1. Amonium klorida 131.B.H.H 2 O. Difenhidramin HCl 13.1.H 1 O.5 mg c. tab. tab 2. CTM c. tab 20 mg 1 Codein 1 Codein 1 Codein Kifa Kifa Kifa 3 Sirop Timi Majemuk 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab 1 New Coldin 2 Flu Stop 1 Anadex Mdkn Glob Intr 2. sir. CTM c. btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat 2 Gliseril Guaiakolat 1 btl Muti Mari Muti Luca Nufa Erla 2 1 O. Parasetamol b. Phenylephrine d.tab 15 mg 3. 10 mg 2. Dextromethorphan HBr 1.B.H 2 O.B. sir 60 ml 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 4 1 Fludexin 1 Fludexin Dexa Dexa 5 Kombinasi : *) a. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.

botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a. sir 4mg/5ml x 60 ml 1 Hexon 2 Mucosolvan 3 Hustab P 1 Bronkris Elixir 2 Bisolvon Elixir 3 Bisolvon Kids 2 Mucohexin 3. Dextrometorphan 10 mg 1. Pseudoephedrin HCl b. Triproilidine HCl 1. tab 1 Ambroxol 2 Bronchopront 1 Valved DM Glob 8 1 Nasafed Mdkn 78 . Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. sir 60 ml Kombinasi : *) a.1. sir 60 ml 5 Bromhexine HCl 1. Tripolidin HCl 1. Acetaminophen 500 mg b. NAMA DAGANG KODE PABRIK Nich 1 Nichodryl 2. 1 Sidiadryl Bern 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 1 2 3 4 Bronkris Hexon Mucosolvan Hustab P Grfa Glob Kalb Phap Glob Kalb Phap Graf Boeh Boeh Sanb 2. tab 8 mg 1 btl.25 mg b. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Pseudoefedrin HCL 30 mg c. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg 1.sir. kaplet 2.sir. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. botol 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL 1 btl. Sir 4mg/5ml x 60 ml 4. tab 30 mg 1 2 3 4 Ambroxol Ambroxol Gunapect Transmuco Kifa Infa Sunt Dank Infa Comb 2. Sir 4mg/5ml x 120 ml (elixir) 6 Ambroxol HCl 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. sir 15mg/5ml x 60 ml 7 Kombinasi : *) a.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 79 .1.

1. CTM e. kaps 1 Tusalgin Kalb 1 Nodrof Temp 11 1 Hustab Phap 12 1 Bisolvon Flu Boeh 13 1 Paratusin 1 Paratusin Dava Dava Decolsin Dava 80 . Bromhexine HCl 8 mg b. CTM d. tab 1. Parasetamol c. Phenylpropanolamin HCl 15 mg b. Noscapin b. Parasetamol b. Na citrate 50 mg f. Phenylepherine GCL 1. Dextromethorpan Hbr 10 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Parasetamol e. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir 60 ml 10 Kombinasi : *) a. Diphenydramine HCl 25 mg c. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. Parasetamol 400 mg 1. GG d. etilephedrin HCL d. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Guaifenesin 1. Parasetamol 650 mg 1. CTM c. Ammonium Chloride 50 mg e. CTM 1 mg d. Phenyl propanolamin HCL 1. tab Kombinasi : *) a. Bromhexine HCl b. Sir 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Glob Nich Mdkn 1 Valved 2 Nichofed 3 Nasafed 9 Kombinasi : *) a. Kapl Kombinasi : *) a. Phenyl propanolamin HCL c. Acetaminophen 200 mg 1. Phenyl propanolamin 10 mg c. sir 60 ml 14 Kombinasi : *) a.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. Fursultiamin . tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Thiamin 2 Thiamin (Vit B1) 3 Vitamin B1 Kifa Mari Muti 5 Vitamin .1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. tab 10 mg 1 Piridoksin 2 Vitamin B6 1 Vit B6 Glob Muti Ikap 2. (Vitamin B1) 1. inj.B Complex 2 Vitamin . tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg 1 Survanta Abbt 1 Asam Askorbat 1 Vitamin C 250 mg Aptk Phap 1 Kalsium Laktat 1 Kalsium Laktat 2 Calcium Laktat Mari Phap Nufa 3 Piridoksin HCl. 25 mg / 10 ml. tab 50 mg 2. sir 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dava Decolsin 24. inj 25 mg/ml.VITAMIN DAN MINERAL Asam Askorbat (Vitamin C) 1 1.B Complex Kifa Mari Muti 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. (Vitamin B6) 1. amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take 81 .B Complex 1 Vitamin .HCl 25 mg/ml b. tab 1 Vitamin . 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.5 1 SURFAKTAN Beractant *) Hanya untuk Respiratory Distress Syndrome (RDS) pada Neonatus suspensi intratracheal 1. vial 8 mL 25 . Glukose 2000 mg/ml 1.B Complex 1.

30 tab/bln 1 Viferron 2 Recovit plus Kalb Glob 82 . tab. Ca Pantotenate 3 mg h. Vit C 200 mg j. Vit E 15 IU n. Vit B2 15 mg e. Ca-pantotenat 20 mg i. Kupri Sulfat 0. Vit B12 2 mcg e. Vit B1 10 mg d. Vit B6 5 mg f. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Liver ekstrak powder 15 mg j. Vit B6 HCl 1 mg d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 mg g. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. Vit D 400 IU c. Niacinamide 20 mg i. Folic Acid 0. tab. 30 tab/bln 1 Viliron Otto 8 Kombinasi : *) a.3 mg p. Vit B12 5 mcg g.5 mg r. MgCO2 15 mg 1. Vit B2 2 mg c. Vit A asetat 5000 IU b.1. Vit C 25 mg f. Tembaga 0. Kalium Iodida 12 mg s. Fe 15 mg k. Lisine-HCl 50 mg o. Mangan Sulfat 1 mg q. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 Kombinasi : *) a. Asam folat 600 mcg m.3 mg l. Ca-laktat 250 mg k. Nikotinamide 50 mg h. Seng Sulfat 1.

C Panthotenate 5 mg o. Vit B1 3mg c. Vit B6 2. C Jodida 0. Vit B12 15 mg g.1.5 mg q. tab. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 10 Kombinasi : *) a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.8 mg 1.2 mg n. Vit D3 400 IU h. Cooper Sulphate 0. Nicotinamide 20 mg l. Asam Folat 0. Copper 1 mg k. C Phospat 200 mg m. Vit A 5000 IU i. Manganese Sulphate 0. Folic Acid 2 mg f. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.4 mg c.5 mg p. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. tab.4 mg d.5 mg e. tab. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit C 100 mg e. 30 tab/bln 1 1 2 3 3 3 Grahabion Nutrifar Omeneuron Corsaneuron Neurodex FC Xepaneuron Graf Ifar Muti Cors Dexa Mefa 83 . 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 11 Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 9 Kombinasi : *) a. Vit B6 200 mg c. Zinc 1. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B12 250 mcg 1. Vit E 30 mg j. Vit B2 3mg d. Intrinsic factor 25 mg 1. Mangan 0.

B6. Vit B6 100 mg c. Injeksi 13 Kombinasi : *) a. Vit B6 15 mg d. Vit C 100 mg. Vit B2 2. Niacinamide 20 mg d. Vit B1. Vit B6 200 mg c. B2.1 mg i. Ca Pantothenat c.5 mg. Vit B1 100 mg. B12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Niacinamid b. Vit B12 100 mcg. Folic Acid 1 mg f. Ca Lactate 250 mg h. 30 tab/bln 1 Nutrifar 2 Sohobion 1 Kalbion 2 Sohobion Injeksi Ifar Soho Kalb Soho 2. Vit A 6000 iu. tab 1 Fundipar 2 Fundamin E 3 Neurovit E Ifar Dava Kifa 15 Kombinasi : *) a. Vit B12 5000 mcg 1. Vit C 1.1. Vit B12 200 mcg 1. Vit E 30 iu 1. tab. Vit B1 100 mg b. tab 1 Obimin AF Dava 84 .5 mg e.1 mg j. Ca Panthothenate 7. Ferrous Fumerate 90 mg g. tab 1 Comvita C Dragee 2 Surbex T Intr Abbt 14 Kombinasi : *) a. tab 1 Beneuron 2 Scaneuron Bern Temp 16 Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 12 Kombinasi : *) a. Fluoride 1 mg 1. Vit D 400 iu b. Copper 0. Iodium 0.Vit B12 4 mcg e. Vit B1 10 mg c. B6 50 mg b.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : *) a. Vit B12 7. kapl Kombinasi : *) a.5 gr. Folic Acid 800 mcg c. B1 4 mg. Vit B6 20 mg e. Vit B1 5 mg. B12 4mcg. Nicotinamide 16 mg e. Fe Fumarat 90 mg f. Vit D 400 iu d. Vit B6 5 mg d.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Ca Gluconate 300 mg i. C 60 mg c. Vit A 2400iu. tab Kombinasi per 5 ml: *) a. Vit B6 1. Manganese Sulfate c. Ca Hypophosphite 20 mg j. Fe Gluconate b. Choline 12 mg g. Inositol 12 mg h. Sorbitol 1. Ca lactate 100 mg c.2 mg b. Vit C 50 mg e. Vit C 25 mg d. Vit C e. Sir Elixir 300 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 Diabion Mefa 18 1 Sofero Dank 19 1 Elkana Sanb 20 1 Elkana Sanb 21 1 Kitavit Hexp 22 1 Batugin Kifa 85 . Na Hypophosphite 20 mg k. B2 1. sir 60 ml Kombinasi : *) a. Copper Sulfate 200 mg b. kaps 10 mg Kombinasi : *) a.2 mg. Asam Folat d. Vit B12. Cooper Sulfate d. Mn Sulfate 200 mg 1. Sir 100 ml Ext strobilantus Crispus 1. Ca Pantothenate 6 mg f. Curcuminoid b. L-lysine HCl 200 mg 1. Vit D3 100 iu 1. Dibasic Ca Phosphate 200mg b. Multivitamin 1.

4 mg j. / bln Meli Soho Mdkn Prat Nich Otsu 3 Kalsium Karbonat*) 1. tab. Vit E. 2 Glucosamin*) 1. Metionin 100 mg b. Vit B12. kap/tab 250 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 26 30 tab/bln 1 Methioson 1 Osmin 2 Glucosamine Soho Hexp Mdkn 30 tab/bln 2. 3 mg 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .LAIN Kombinasi : *) 1 a. Asam Folat 0. amp @ 25 ml 1 Calos 1 Osteocal 1 Otsu Water Inj 4 86 .1.67 mg k. tab 500 mg Air untuk injeksi 1. 0. B1 2 mg d. Kolin Tartrat 100 mg c. Nikotinamida 6 mg f. Biotin 0. Vit B2 2 mg e. tab/kap 500 mg 1 Flexa 2 Fitbon 2 Glucosamine 90 tab. inj.1 mg i. Vit. Vit. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h.

Docusat Sodium 0.tab 500 mg 1 Cellcept Roch 87 . kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: 5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln 1 Sandimun Neoral 1 Sandimun Neoral Nova Nova - ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.1. Sorbitol 13. btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 27 27.40 g b. kaps lunak 25 mg 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 5 Air untuk irigasi 1. dan Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid 1. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. larutan infus 1000 ml Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Wida Wida 6 a.1 ANTINEOPLASTIK. btl 7 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 1.01 g 1.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1. kap. 1 MST Continus 1 MST Continus 1 MST Continus 1 Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. tab. tab. tab./bln 30 tab. amp @ 2 ml 2 amp.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0. 1 Pethidin Kifa 88 . Tidak untuk nyeri kanker 60 tab./bln 1 amp.5 mg 2. 10 mg 2. 30 mg 4.10 mg/ml. inj.50 mg 4 Tacrolimus *) Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Certican Nova 1. tab 0. 1 mg 1 Prograf 1 Prograf Aste Aste 28 . amp @ 1 ml 2 Petidin hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.(Sulfat). 15 mg 3. inj. 50 mg/ml (HCl)./bln 60 tab. kap.25 mg 1 Certican Nova 2. tab 0.

1.kadar FVIII pasien) 1 Koate DVI Dipa 2.0. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. Parasetamol 500 mg 1. Inj. (sbg. serb. 230 .0. Inj. patch 12. Inj IV 250 IU 3. Sitrat) amp @ 10 ml 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. patch 50 mcg/Jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp. (sbg. Codein 30 mg b. 480 . inj.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. 1 Fentanil John 5 amp.600 IU 1 Kogenate FS 1 Koate DVI Bayr Dipa 89 . 1 Fentanil John 1 Durogesic 1 Durogesic 1 Durogesic John John John 1.05 mg/ml. patch 25 mcg/Jam 5. inj.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. serb. tab 10 vial 1 Sufenta John 1 Coditam Kifa 29 . inj.340 IU FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma . Sitrat) amp @ 2 ml 2.05 mg/ml.5 mcg/Jam 4. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 1.

lar.Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL . 1 Cealb 2 Human Albumin Biotest 2 Octalbin 2 Plasbumin 100 cc / hari 300 cc / minggu 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 29. 1 Plasbumin 2 Plasma Proten Fraction (Human) *) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik 1. 20 ml. 20%. 1 1 2 2 2 2 Cealb Zenalb Albapure Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Graf Ikap Dexa Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 2.2 1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) . btl 500 ml 1 2 3 4 Widahes Fima HES 200 Hestar Hemohes Wida Kalb Prom Bbmi 90 . inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. .untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada. 100 cc / hari 300 cc / minggu 1. 25%. lar.1. 20%. btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. 50 ml. 100 ml.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1 Plasmanate Dipa 1. .untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok dan ascites yang massive dengan penekanan rongga dada.kadar albumin kurang dari 3g/dl. Inf 5%. inj. Inf 6%. inj.

1 Notrixum 2 Tracrium Nove Glax 2. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.5 ml 1 amp.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1. Inf. btl 500 ml 1 Voluven 1 Widahes 130 2 Venofundin Fres Wida Bbmi 5 Koloid HES BM 40. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi 30 . 10 mg/ml amp @ 2. btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 4 Koloid HES BM 130. serb. Inf.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi 1.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 1 Expafusin Kalb 1. 1 Notrixum 2 Tracrium Nove Glax 4 Succinyl Choline 1. lar. Inj. lar. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. inj. 1 Pavulon Orga 1. 4%. Inj. 6%. Inf.1. 6%. inj 200 mg/10 ml 1 Succinyl Choline Aptk 91 . 1 Norcuron Orga 2 amp. lar.000 Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr 1.

T.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. Biof 4 Vaksin Rabies 1.1.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .S. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.B.20.T.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe 1 HyperHep B Dipa 1 vial 1 A.250 IU/amp. inj.T. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)*) Untuk Bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positf 2 amp.U /amp.) 1.T.500 I. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A. inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.000 I. vial @ 5 ml Anti Tetanus (A.U Polivalen Biof 2 1.S.manifestasi tetanus secara klinis 1. inj.5 ml/syringe 31. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.S. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.U/amp.S. 0.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 92 . inj.1.1 1 IMUNOGLOBULIN Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU. inj. 1 Tetagam Dexa 1. inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 31 .I) 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful