SEPSIS PUERPERAL

Autores Dr. Manuel Lescay Cantero Dra. Martha Ortiz Montoro Dra. Mariela Laucerica Lavigne Servicio INTRODUCCIN Dramticos han sido los esfuerzos para controlar la infeccin puerperal, complicacin que, aun despus de la era antibitica, sigue teniendo una elevada morbimortalidad. Desde que Alexander Gordon observ la transmisin de la fiebre puerperal, y el Dr. Ignc F. Semmelweis, 50 aos despus, sentara las bases de su profilaxis, hasta nuestros das, la infeccin, originada a partir del aparato genital de la purpera, representa una de las entidades ms complejas a la cual deben enfrentarse los obstetras y los intensivistas. La infeccin puerperal es la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales, durante o despus del parto, vindose favorecida por los cambios locales y sistmicos del organismo materno en estas etapas. Los grmenes aislados con mayor frecuencia son los aerobios gramnegativos, en particular las enterobacterias. Adems, se invocan los grmenes anaerobios, Bacteroides fragilis, peptoestreptococos y por ltimo los estreptococos alfa y beta hemolticos del grupo B, siendo frecuente la infeccin polimicrobiana. Las formas clnicas se dividen en: Unidad de Cuidados Intensivos (5)

Localizada: endometritis, salpingitis, douglasitis, y parametritis Generalizada: requiere de hospitalizacin en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) debido a que constituyen cuadros graves de respuesta inflamatoria sistmica.

La admisin en UCI demandar un despliegue de recursos humanos, tecnolgicos y farmacolgicos que obviamente requerirn una organizacin y manejo protocolizado para enfrentarlo gilmente. OBJETIVOS Alcanzar unificacin de criterios en el manejo de la sepsis puerperal. Reducir el nmero de complicaciones y brindar un manejo gil de cada una de ellas. Disminuir la mortalidad. Acortar la estada y restringir los costos del tratamiento.

DESARROLLO Conducta a seguir previo al ingreso en la UCI La coordinacin del ingreso se efectuar entre el especialista jefe de la guardia de cuidados intensivos del hospital Hermanos Ameijeiras y el especialista jefe de la guardia del hospital ginecobsttrico Ramn Gonzlez Coro y el hospital de San Jos, provincia La Habana. A la llamada del especialista de estos centros, el especialista de la UCI siempre dar su aceptacin al recibimiento de la paciente. El foco sptico, localizado en genitales internos, deber ser eliminado previo a su traslado al servicio de cuidados intensivos de nuestro hospital. La responsabilidad del traslado de la paciente a nuestra unidad recaer en los especialistas del hospital ginecobsttrico a travs del sistema integrado de urgencias mdicas (SIUM)

Conducta a seguir a la llegada de la paciente a la UCI

Pilares de la atencin a la sepsis puerperal en nuestra UCI

Medidas generales Tratamiento antimicrobiano Tratamiento quirrgico Vigilar complicaciones Confeccionar una historia clnica detallada luego del ingreso en la unidad. Garantizar monitoreo cardiovascular continuo. Crear un acceso venoso: optar por una vena central (yugular interna preferiblemente) para favorecer, adems, la disponibilidad de monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Monitorear los signos vitales cada una hora. Medir diuresis miccional (si la paciente coopera) o mediante colocacin de sonda vesical, en cuyo caso la medicin ser horaria. Colocar una sonda nasogstrica (SNG). Tomar muestra de sangre a su llegada y diariamente para: Hemograma con diferencial Coagulograma Glicemia, creatinina y urea Bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatasa alcalina

Medidas generales

Protenas totales y albmina Gasometra arterial e ionograma cada 8 horas y segn criterio mdico Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones a su llegada y diariamente Rayos X de trax a su llegada y segn criterio mdico Ultrasonido abdominal a su llegada y segn criterio mdico Garantizar adecuada hidratacin, basndonos en un estricto balance hidro elctroltico Evaluar la cabecera del enfermo la calidad de los fluidos a infundir, que depender de la situacin especfica: Si el hematocrito, en presencia de normovolemia, es menor de 28 vol/L: indicar transfusin de glbulos rojos Si hematocrito por encima de esta cifra: indicar cristaloides Garantizar adecuada oxigenacin que puede incluir asistencia ventilatoria mecnica de ser necesario Realizar cultivos (hemocultivos y urocultivos) diarios, y con antibiograma Realizar cultivo de las secreciones de la herida quirrgica o de drenajes abdominales si los tuviera, diariamente Realizar cultivo de secreciones respiratorias diariamente si la paciente estuviera intubada Proteger la mucosa gstrica con el empleo de sucralfato (tabletas 1 g/ sobres 1g) a dosis de 1 g cada 6 horas Una vez que la paciente es recibida en la unidad. teniendo en cuenta la alta frecuencia en que la infeccin es polimicrobiana, la demora en disponer del resultado de los cultivos microbiolgicos y sus antibiogramas y el carcter grave de esta entidad, seleccionamos el tratamiento antimicrobiano combinado de forma emprica, con el siguiente esquema inicial: Cefalosporina III-G
Cefotaxima
1 g cada 8 h, EV

Tratamiento antimicrobiano

+ Aminoglucsido
Gentamicina
3-4 mg/kg/da, EV

+ Anti anaerobios
1 fco cada 8 h, EV o Ceftriaxona: 1 g cada 12 h, EV

Metronidazol:

Evolutivamente y teniendo en cuenta el comportamiento clnico pueden considerarse otras combinaciones teraputicas de no contar aun con los resultados microbiolgicos:

Familia
Quinolona + Aminoglucsido Betalactmico con inhibidores de lactamasas + Aminoglucsido Cefalosporina de IV Generacin + Aminoglucsido Carbapenmicos + Aminoglucsido

Producto
Ciprofloxacina Amikacina Amoxacillina + Sublactn Amikacina Cefepime Amikacina Meropenem Amikacina

Dosis
200 mg cada 12 h, va EV 10-15 mg/kg/da cada 12 h, va EV 1 Bb (750 mg/250 mg) cada 8 h, va EV 10-15 mg/kg/da cada 12 h, va EV 1 g cada 8 h, EV 10-15 mg/kg/da cada 12 h, va EV 1 g cada 8 h, va EV 10-15 mg/kg/da cada 12 h, va EV

Una vez recibidos, los resultados de los cultivos microbiolgicos y sus antibiogramas nos orientarn el tratamiento ms especfico.

No se realizarn modificaciones a la teraputica si hemos obtenido una respuesta clnica favorable. (Para ms detalles ver protocolo de sepsis) Tratamiento quirrgico
Como se coment previamente, el foco sptico inicial, localizado en genitales internos, deber ser eliminado previo a su traslado al servicio de cuidados intensivos de nuestro hospital, lo cual ser responsabilidad de los especialistas de ginecobstetricia de los hospitales de procedencia. Sin embargo, la vigilancia estricta de la evolucin de la paciente puede sugerir la necesidad de una nueva reintervencin, lo cual ser coordinado con los ginecobstetras de asistencia y el servicio de ciruga de nuestro hospital.

Vigilar complicaciones
El manejo de la purpera sptica debe incluir la prevencin, diagnstico precoz y adecuado tratamiento de las complicaciones ms graves y frecuentes: Disfuncin de mltiples rganos Shock sptico

La vigilancia estrecha y el monitoreo constante permitir el diagnstico temprano de las disfunciones de cada rgano. En general, garantizar un adecuado equilibrio hidroelectroltico, ptima oxigenacin, adecuada perfusin, nutricin, as como utilizacin racional de la medicacin, son algunas de las medidas que ayudan a la prevencin del desarrollo de alteraciones a rganos y sistemas. Para el tratamiento especfico de estas complicaciones ver protocolo de sepsis y shock sptico.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Intensivista y personal auxiliar entrenado en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan %
95 95 95 95 95 100 100

Bueno
95 95 95 95 95 100 100

Regular
90-94 90-94 90-94 90-94 90-94 -

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90 < 90 <100 <100

Organizativos

Indicadores de proceso
% Pacientes ingresadas con sepsis puerperal/ solicitudes hechas por las maternidades asignadas % pacientes con sepsis puerperal valoradas multidisciplinariamente % pacientes con sepsis puerperal con estrategia antibitica cumplida segn PA

Plan %
100 100 100

Bueno
100 100 100

Regular
-

Malo
<100 <100 <100

Indicadores de resultados
% de mortalidad de pacientes con sepsis puer peral admitidas en UCI

Plan %
10

Bueno
10

Regular
10-15

Malo
>15

Informacin a pacientes y familiares Se mantendr informada a la paciente que su estado de conciencia lo permita sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad, as como de cada proceder a que debe ser sometida. Se informar a los familiares el diagnstico y pronstico de la paciente en cuanto esta sea recibida en la unidad. Forma parte de nuestro rgimen de trabajo las entrevistas diarias con los familiares de los pacientes ingresados en la unidad y de ser necesario se llevan a cabo reuniones adicionales para informar detalladamente a la familia sobre variaciones en el estado clnico de la paciente o cualquier procedimiento o decisin mdica que implique algn riesgo. Las entrevistas, tanto a pacientes como a los familiares, se realizan en conjunto con el servicio de psicologa y si es oportuno, se citan a especialistas de otros servicios implicados en la atencin directa del paciente en cuestin.

Bibliografa

1.

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Rev. Cub.

2. Cline M.K: Maternal infections: Diagnosis and manegement. Prim Care, 2000; 27(1):13-33 3. Cordies Jackson, L y Machado, LA. Combinaciones antimicrobianas. Revista Acta Mdica: Vol 8 (No.1) enero-junio 1998. 4. Correa H: Sepsis pos aborto. Patologa Critica infectologa.1997. 5. Daz, R. Tratamiento hemodinmico shock sptico. REMI, vol 4, No 11, 2004

6. Hulloway W. J. Palmer D: Clinical applications of a new parenteral antibiotic in the treatment of severe bacterial infection. Am J Med 1996,100 (Supl) 525-95. 7. Lovesio C: Sepsis Puerperal. Med. Int. 5ta Ed.2000. 8. Prez J. Tratamiento antimicrobiano de infecciones severas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl):S87-S-91. 9. Rivero Daz: Histerectoma puerperal, nuestros resultados. Rev Cub Obst Ginec, 1997; 23(1):49-52. 10. Rodrguez Iglesias: Experiencia de 12 aos en la atencin de adolescentes obsttricas crticamente enfermas en la UCI. Rev Cub Obst-Gin. 1999, 25(3): 141-45