TEMAS DE MEDICINA AMBULATORIA DIAGNOSTICO CLINICO Y TOMA DE DESCISIONES EN MEDICINA AMBULATORIA

I. Introduccin: El Paradigma Ambulatorio

El fenmeno del "viraje ambulatorio" ha permitido reconocer cada vez con mayor claridad las distinciones entre el mundo hospitalario tradicional y el mundo de la medicina ambulatoria. El "mundo de la atencin mdica ambulatoria", puede definirse como aquella parte de la atencin mdica general que se desarrolla fuera del hospital y est vinculado a la estrategia de atencin primaria de salud. La fuerte interaccin de variables biomdicas y psicosociales en la presentacin de los problemas clnicos, el alto nivel de incertidumbre asociado a la falta de control e incapacidad de monitorizar las variables en juego, as como las limitaciones del tiempo en la evaluacin mdica de los pacientes son factores que le otorgan al escenario ambulatorio una especificidad y complejidad propias. Las caractersticas del "mundo ambulatorio" afectan significativamente la presentacin de los problemas clnicos as como tambin la utilidad de los exmenes de laboratorio que ayudan ("a veces") a definir los diagnsticos clnicos y el manejo de los pacientes. La aplicacin de modelos de medicina tradicionales intrahospitalarios en el mbito ambulatorio puede provocar importantes errores en el diagnstico de los problemas de los pacientes y llevar a erradas prcticas de manejo. De qu manera se debiera enfrentar la problemtica de un paciente en el mbito ambulatorio? Cmo establecer una interaccin adecuada que permita identificar problemas mdicos, familiares y psicosociales en una consulta de 15 minutos? Cmo evaluar la utilidad de los exmenes complementarios en el escenario ambulatorio? Cundo es de mayor relevancia su solicitud? Estas son preguntas con las que trabajamos a diario para tomar decisiones en el escenario ambulatorio. Este artculo pretende avanzar en la respuesta a estas interrogantes utilizando elementos de la prctica y la epidemiologa clnica. En la primera seccin se analizar la presentacin de sntomas y problemas del paciente en el mbito ambulatorio y algunas de sus diferencias con el escenario hospitalario. Enseguida se presentar un modelo de evaluacin clnica que permita abordar esta problemtica en el contexto de la medicina ambulatoria. En la tercera parte del artculo, se analizar el rol del examen fsico en la prctica ambulatoria y las situaciones de mayor y menor utilidad. Finalmente, se discutir el rol de los exmenes de laboratorio y su interpretacin en el mbito ambulatorio.

II. El escenario clnico y la valoracin de problemas y sntomas del paciente La cefalea es un sntoma de consulta frecuente en el escenario ambulatorio as como tambin en el mbito de los servicios de urgencia o consulta de especialidades. Sin embargo, la forma de presentacin y la prevalencia de las etiologas responsables del sntoma es diferente en diferentes contextos clnicos. En la Figura N1 puede observarse que, a pesar de que todos los pacientes se presentan con el mismo sntoma de cefalea en los distintos escenarios clnicos, la prevalencia de lesiones intracraneanas vara en cada uno de ellos siendo menor en la consulta ambulatoria general que en la consulta de un especialista o la de un servicio de urgencia. Es importante recalcar que la mayora de los pacientes con lesiones intracraneanas y cefalea consultarn en el nivel ambulatorio, sin embargo, la frecuencia relativa con que el mdico ambulatorio contacte estos pacientes ser menor que en otros escenarios. Figura N 1 Prevalencia de lesiones cerebrales en pacientes consultantes por cefalea El perfil de pacientes con cefalea es diferente en diferentes escenarios clnicos. Al comparar series clnicas de pacientes consultantes por cefalea en una clnica de atencin mdica ambulatoria con aquellos atendidos en un servicio de urgencia, puede observarse que un porcentaje relativamente ms alto de los pacientes en el servicio de urgencia presentan lesiones intracraneanas en relacin a los pacientes evaluados en policlnico en donde etiologas como trastornos psiquitricos o sinusitis son ms frecuentes. Se les "escapan" a los mdicos generales ambulatorios los pacientes con cefalea y lesiones intracraneanas o se les escapan a los mdicos de urgencia los pacientes con cefalea y sinusitis? Probablemente ninguna de las dos situaciones es cierta y ambos mdicos estn viendo grupos de pacientes distintos. Adems del diferente perfil etiolgico del sntoma en diferentes escenarios clnicos, la forma de presentacin de ste difiere significativamente en los diferentes mbitos. El espectro de problemas biopsicosociales referidos por el paciente en el mbito ambulatorio es significativamente mayor que en el mbito hospitalario. Esto ha sido corroborado en numerosos estudios en diversos pases del mundo. Asociado a la cefalea es frecuente que los pacientes en el escenario ambulatorio refieran adems sntomas de otra ndole como problemas osteomusculares, emocionales y familiares que pueden o no tener una interaccin directa con el sntoma cefalea. La jerarqua de los problemas planteada por el paciente tambin es diferente en el escenario

ambulatorio respecto al mbito intrahospitalario. El problema biomdico de mayor importancia para el mdico es con frecuencia de segunda o tercera importancia para el paciente en el escenario ambulatorio. La "cercana" del paciente con su cotidianeidad, su rutina diaria, su realidad laboral, conyugal o afectiva, pueden hacer que el problema biomdico quede inmerso dentro del conjunto de aspectos de la vida diaria que el paciente est experimentando al tomar contacto con el mdico en el escenario ambulatorio. La "rutina" del paciente esta ms cercana a la medicina ambulatoria que a la medicina intrahospitalaria. III. El modelo de entrevista Las diferencias en el espectro etiolgico de los sntomas experimentados por los pacientes en el escenario ambulatorio, la amplitud de problemas psicosociales planteados por ellos y las restricciones de tiempo existentes en el escenario ambulatorio, hacen necesario un modelo de entrevista mdica diferente a la utilizada en el contexto intrahospitalario. La obtencin de la "anamnesis" es decir, el "interrogatorio para conocer los antecedentes patolgicos de un enfermo" que representa el modelo intrahospitalario habitual, est basado en un modelo de entrevista inductivo-exhaustivo. Este pretende "agotar cada sntoma" planteado por el paciente, separando y analizando cada problema por separado, tiene baja tolerancia a la incertidumbre, y considera los aspectos psicosociales como datos secundarios, auxiliares en el diagnstico y manejo del paciente. Este modelo es ineficaz para enfrentar la realidad del escenario ambulatorio que requiere una aproximacin ms integral para comprender todas las variables en juego y facilitar el manejo del paciente. En el escenario ambulatorio, la "anamnesis" requiere ser reemplazada por "la historia del paciente y su contexto" en un modelo integrador de tipo hipottico-deductivo. Aqu, la estrategia consiste en dejar que el paciente plantee los diferentes sntomas en su propio lenguaje tolerando posibles confusiones o inconsistencias y abriendo pro-activamente el espacio para el relato de factores psicosociales asociados a los sntomas referidos por el paciente. En el modelo hipottico-deductivo, el mdico integra sntomas y factores del contexto psicosocial del paciente y establece hiptesis diagnsticas y de trabajo en torno a ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluacin clnica ya que integra las variables en juego en el diagnstico y permite priorizar los problemas a abordar. Una paciente con un duelo reciente, dificultades econmicas y cefalea es claramente diferente a una paciente con cefalea reciente, sin sntomas depresivos o de ansiedad. El enfrentamiento luego de haber realizado una historia integral, ser diferente para el mismo sntoma. IV. El "valor predictivo" del examen fsico en el escenario ambulatorio La pregunta central que surge luego de obtener la historia de un paciente es la utilidad del examen fsico para corroborar, descartar o

complementar las hiptesis surgidas en la entrevista. Diversos estudios han mostrado que el examen fsico aporta poco ms en el diagnstico de los problemas que una adecuada entrevista. De esta manera, el examen fsico es un "test" que en ocasiones modifica poco la sospecha clnica que surge de la entrevista. En trminos de epidemiologa clnica podramos decir que si la probabilidad pre-test o sospecha clnica es alta para un determinado cuadro clnico luego de la entrevista (ej. trastorno depresivo o sndrome ulceroso), el examen fsico (o test) modifica poco la probabilidad post-test de tener la enfermedad. La probabilidad post-test equivale en este caso al valor predictivo positivo del test y est determinada principalmente por el grado de sospecha clnica . De esta forma, si por ejemplo la sospecha clnica (probabilidad pre-test) para un sndrome ulceroso es muy alta por la historia, el "valor predictivo del examen fsico" es decir, la probabilidad de que el paciente tenga una lcera dado que presenta dolor a la palpacin abdominal es tambin alta pero no se ha modificado significativamente respecto de la probabilidad obtenida slo por la historia. El examen ha aportado poco. Mas an, si el examen hubiera sido normal (ausencia de dolor a la palpacin) lo ms probable sigue siendo que el paciente tenga un dolor abdominal de tipo ulceroso. La historia en este caso, induce un alto nivel de sospecha y se modifica poco con el examen fsico. Como podemos ver el examen fsico es una funcin de la historia. El "examen fsico le pregunta a la historia: que hago?", debe ser "dirigido" por la historia. Esto es especialmente relevante en el mbito ambulatorio en donde la multiplicidad de problemas planteados y las restricciones de tiempo requieren que se obtenga el mximo provecho de un examen fsico dirigido. El examen fsico alcanza su mayor utilidad cuando existe un alto nivel de incertidumbre luego de la entrevista mdica. Es all donde el examen fsico puede modificar significativamente la sospecha clnica o probabilidad pre-test. En el caso de un paciente con dolor abdominal y vmitos, la presencia de dolor en el hipocondrio derecho y la ictericia observada en el examen fsico pueden elevar (o "aclarar") importantemente la probabilidad de presentar un cuadro de origen biliar. Aqu, el examen fsico ha sido de utilidad para disminuir la incertidumbre de la historia, ha modificado significativamente la probabilidad diagnstica. En un estudio realizado a todos los pacientes consultantes en un ao a una clnica ambulatoria en Inglaterra, el nmero de sistemas examinados por los mdicos estuvo directamente relacionado con el nivel de incertidumbre respecto a la hiptesis diagnstica al finalizar la entrevista. A mayor incertidumbre, mayor nmero de sistemas examinados. De esta forma, en el modelo de prctica ambulatoria, el examen fsico es dinmico y se adapta a las exigencias y los grados de certidumbre obtenidos en la historia. Su utilidad est fuertemente determinada por ella.

V. El escenario ambulatorio y la utilidad de los exmenes de laboratorio La utilidad de los exmenes de laboratorio sigue principios muy similares a los descritos en el anlisis del examen fsico. De hecho, hemos planteado el examen fsico como un test complementario a la historia. Existen dos aspectos a evaluar al analizar la utilidad de los exmenes de laboratorio y que presentan aspectos particulares en el mbito ambulatorio. Estos son la validez del test y su valor predictivo. A. Validez de un examen La validez de un test est compuesta por dos factores: su sensibilidad y su especificidad. La sensibilidad, se refiere a la probabilidad de que el test sea positivo dado que la enfermedad est presente. La especificidad es la probabilidad de que el test sea negativo dado que la enfermedad no existe. La Figura N2 presenta un ejemplo de un test con una sensibilidad de un 70% y una especificidad de un 60%. La sensibilidad y especificidad de un test dependen bsicamente de las caractersticas del test y no de la frecuencia de la enfermedad en un determinado escenario. Sin embargo, existen diferencias en el mbito ambulatorio y hospitalario que afectan la validez de los test en estos escenarios. La sensibilidad y especificidad del factor reumatodeo presenta diferentes valores en distintos escenarios. De esta forma, para un grupo de pacientes con la misma patologa , artritis reumatodea, los valores de sensibilidad publicados varan desde 30% hasta 70%. Al analizar con ms detalle la informacin, puede observarse que los valores de sensibilidad tienden a ser menores en grupos de pacientes con artritis reumatodea pertenecientes al mbito ambulatorio frente a aquellos pertenecientes al mbito hospitalario que tienden a presentar valores de sensibilidad para el test mas elevados. Cmo puede entenderse esto si en ambos escenarios los pacientes tienen la misma enfermedad y estamos considerando un mismo test en laboratorios equivalentes? La respuesta se encuentra sin duda en las diferentes etapas en que se encuentran los pacientes con la enfermedad en ambos escenarios. En el escenario ambulatorio los pacientes tienden a presentarse en etapas ms precoces de la enfermedad que en el mbito hospitalario. De esta forma, la sensibilidad del examen, es decir, la probabilidad de que el test salga positivo en pacientes con la enfermedad, es menor en el escenario ambulatorio que en el

hospitalario a pesar de que en ambos los pacientes tengan ya la enfermedad Figura N 3. Inmediatamente podemos hacer el anlisis paralelo con el examen fsico. Cul ser la sensibilidad del examen fsico en un paciente con apendicitis que consulta las primeras horas en un consultorio respecto al mismo paciente con apendicitis que consulta un par de horas despus en el servicio de urgencia? Figura N 2 Validez de los exmenes para el diagnstico

Sin duda que la sensibilidad del mismo examen en el mismo paciente con la enfermedad ser menor en el mbito ambulatorio. De esta manera, el momento en el cual un paciente se encuentra en la historia natural de su enfermedad afecta fuertemente la utilidad del test o examen solicitado.

B. Valor predictivo de un examen En relacin al valor predictivo del test, su anlisis es semejante a lo descrito para el examen fsico, es decir, la utilidad del test tambin depende en forma importante de la probabilidad pre-test o sospecha clnica de la enfermedad. Efecto del estado clnico de la enfermedad en la sensibilidad del test Si tomamos el caso de la paciente con cefalea analizada inicialmente y asumimos que el scanner cerebral tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad tambin de 95%, es decir, una validez muy alta para el diagnstico de lesiones intracraneanas, podemos observar en la Figura N4 cunto modifica el test el diagnstico de lesin intracraneana a diferentes probabilidades pre-test o grado de sospecha clnica. Puede observarse que cuando la sospecha clnica de lesin intracraneana es muy alta (ej. 90% en un paciente con cefalea de origen reciente y signos neurolgicos focales), el resultado positivo del examen no afecta significativamente el diagnstico. La probabilidad (o VPP+) aumenta de 90% a 99%. Lo inverso sucede con una muy baja probabilidad pre-test o sospecha clnica, el resultado del examen no modifica sustancialmente la probabilidad de la enfermedad. De esta forma, puede observarse que, al igual que en el anlisis de la utilidad del examen fsico, los test de laboratorio alcanzan su mxima utilidad a niveles intermedios de

probabilidad pre-test, es decir, cuando el nivel de incertidumbre diagnstica al finalizar la historia es alto. Figura N 4 Efecto de la "sospecha clnica" o Probabilidad Pre-test en la utilidad del examen fsico o exmenes de laboratorio En sntesis, vemos que la utilidad de los test de laboratorio debe ser considerada en forma diferente en el mbito ambulatorio ya que el momento de la historia natural de la enfermedad es distinto que en el terreno hospitalario y nuevamente vemos que la entrevista mdica dirige la utilidad del examen. Al igual que en el anlisis del examen fsico, aqu, "el examen le pregunta a la entrevista qu hago, para qu sirvo?".

VI. La toma de decisiones La informacin obtenida mediante la entrevista, el examen fsico y los exmenes de laboratorio segn se requieran, es necesaria pero claramente insuficiente para planificar la toma decisiones. El proceso de toma de decisiones requiere considerar la evaluacin mdica con las expectativas y necesidades percibidas por el paciente. La mayor parte de las veces la "agenda mdica" es diferente a la "agenda del paciente". Las decisiones que se tomen y sobre todo aquellas que se lleven a la prctica tienen que ver ms bien con la "agenda del paciente". El paciente realiza un balance de la informacin recibida con sus propias expectativas y realidades familiares, laborales y sociales y toma decisiones basado en ellas. Una de las tareas fundamentales del mdico a lo largo de la evaluacin mdica es precisamente "leer" la agenda del paciente. Esta puede incluir la expectativa de ser examinado fsicamente o de recibir la solicitud de exmenes de laboratorio. Los valores culturales pueden influir, por ejemplo, en las expectativas de un paciente de ser examinado fsicamente o de recibir una lista de exmenes de laboratorio aunque desde el punto de vista clnico estos sean de escasa utilidad. El proceso de interaccin mdico-paciente puede ir moldeando estas expectativas para coincidir en una agenda comn. El considerar la agenda del paciente tiene claras implicancias ticas pero tambin prcticas al ser una variable tremendamente importante en la "adherencia del paciente al tratamiento". La "adherencia al tratamiento" no es ms que fruto del grado de sintona que el paciente alcanza entre su "agenda" y la planteada por el mdico. VII. Conclusiones

La medicina est experimentando a nivel mundial un viraje hacia lo ambulatorio que plantea desafos distintos al paradigma intrahospitalario. Las principales diferencias entre el mbito de la medicina ambulatoria e intrahospitalaria estn en el espectro de problemas biopsicosociales que los pacientes plantean, el momento de presentacin de ellos, la incapacidad de controlar y monitorizar precisamente las variables que afectan los problemas de los pacientes y las exigencias de tiempo que el mdico tiene en la evaluacin clnica. Los factores descritos requieren de un modelo de entrevista mdico hipottico-deductivo, de un examen fsico dirigido y exigen que la solicitud de exmenes complementarios est basada en el grado de sospecha clnica o probabilidad pre-test surgido de la entrevista. La informacin obtenida de la entrevista, el examen fsico y los test de laboratorio, requiere ser valorada en el contexto de las necesidades y expectativas del paciente para avanzar as en la toma de decisiones. VIII. Bibliografa 1. Grumbach K. Requiem for traditional medical practice in the United States. Arch Fam Med 1995; 4: 756-757. 2. Morrel D. The art of general pracice. Oxford Medical Publications. Oxford, 1991. 3. Mc Whinney I. Medicina de Familia. Mosby 2 Edicin, Barcelona 1995. 4. Morrel D, Evans M, Morris R, Roland M. The "five minute consultation": the effect of time constraint on clinical content and patient satisfaction. Br Med J 1986; 292: 870-873. 5. Sackett DL, Haynes RB, Guyat GH, Tugwell P. Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine. Little Brown, Boston. 1991. 6. Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam Cl, Freeman TH. Patient-Centered Medicine. Transforming the Clincal Method. Sage Publications, London, 1995. 7. Weingarten S, Kleinman M, Elperin L, Larson EB. The effectiveness of cerebral imaging in the diagnosis of chronic headache. Arch Intern Med 1992; 152(12): 2457-2562

LA RECETA MEDICA Dr. Franco Utili I. INTRODUCCION

La receta mdica es una importante transaccin teraputica entre el mdico y su paciente. Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad del paciente realizado por el mdico. Resume en un trozo de papel la capacidad diagnstica y la experiencia teraputica del mdico, con instrucciones para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Sin embargo la receta mejor concebida puede ser teraputicamente intil si no se instruye debidamente al paciente sobre como tomar la medicacin recetada. La importancia de la claridad en la comunicacin entre el mdico y su paciente es fundamental. Algunos nombres comerciales se asemejan al ser escritos o en su sonido. Este problema puede evitarse indicando claramente el nombre completo del medicamento. Numerosos estudios sugieren que son demasiados los mdicos que no instruyen debidamente a sus enfermos sobre como tomar las drogas que le han recetado. Estos indican que un 25 al 50 % de los pacientes en diversas situaciones clnicas no tomaban los medicamentos en la forma prescrita. Existen frecuentes errores de prescripcin que atentan en contra del reestablecimiento de la salud del paciente, lo ms habitual es recetar una dosis inapropiada, seguido por prescripcin equivocada de medicamento, falta de monitorizacin de los efectos adversos y la duracin inadecuada del tratamiento. En un estudio nacional el 34 % de las recetas no cumplen con la reglamentacin establecid, de ellas el 92 % no identifica el profesional que extiende la receta. El 68,5 % presentan algn tipo de error tcnico, de ellas el 76 % sin duracin del tratamiento, 7 % sin indicacin del tratamiento, 5 % sin especificacin de dosis, 3,8 % con errores farmacolgicos, 3,4 % de recetas ilegibles. La redaccin de una receta involucra un conjunto de parmetros y normas para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Para mejor lograr el objetivo debemos seguir algunas recomendaciones, la escritura debe ser legible, si se tiene mala caligrafa debe escribirse con letras de imprenta o usar impresora. Las recetas deben escribirse en un lenguaje correcto. No deben emplearse abreviaturas ni jergas empricas, en latn ni en ningn otro idioma. Las drogas pueden prescribirse por sus nombres no patentados (nombre genrico) o por sus nombres patentados o de fantasa. (nombre comercial) Cuando se usa el nombre patentado, el farmacutico debe despachar nicamente la droga del fabricante especificado (habitualmente no ocurre, se puede especificar en la receta "No Acepto Cambio de Medicamento"). Las recetas deben expresarse siempre en el sistema mtrico decimal, nicamente empleando los nmeros arbigos. Lamentablemente, las drogas recetadas con tanto cuidado por el mdico en miligramos y mililitros son medidos generalmente por el paciente con utensilios de cocina. Las ventajas

Lista de medicamentos N 1 Principios Activos de frmacos cuya condicin de venta es Receta Retenida sin control de Stock (definida por el Instituto de Salud Pblica) Aminoglicsid Cefalosporin Clindaminci Clorpromazi Clozapin Corticoides os as na na a Spectinomicin Lincomicina a Sibutramina Zolpidem Omeprazol Zopiclona Quinolonas Ranitidin Rifampicin a a

Lista de medicamentos N 2 Principios Activos de Psicotrpicos cuya condicin de venta es Receta Retenida con control de stock (definida por el Instituto de Salud Pblica) Clordiazepxi Lormetazepa Alprazolam do m Amitriptilina + Clordiazepxi do Cloxazolam Codena + Bromazepam Paracetamol Brotizolam Butorfanol Clobazam Clonazepam Diazepam Isotretinona Ketazolam Loprazolam

Midazolam Oxazepam Pemolina Prazepam Tetrazepam Triazolam

Clorazepato dipotsico Lorazepam Lista de medicamentos N 3 Principios Activos de Productos cuya condicin de venta es Receta Cheque (definida por el Instituto de Salud Pblica) Lista II Anfetamina Fentanilo Catina Metamfetamin a

Fentermina Metilfenidato

Dietilpropi Flunitrazepa Morfina n m clorhidrato Fempropore x Mazindol Morfina sulfato

Fenetilina

Meperidina

Oxicodona Petidina Metabarbital

Fenobarbita l Metadona Lista III Alobarbital Butarbital

Amobarbita l Fenobarbital Pentobarbital Aprobarbita Hexobarbita l l Proxibarbal Barbital Secbutabarbit Mefobarbital al

Brallobarbit Meprobamat al o Secobarbital IV. BIBLIOGRAFIA

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8. Molina R. Evaluacin de la Prescripcin Mdica en Chile y su Impacto a Nivel de Farmacia Privada. Tesis de pre-grado para optar al ttulo de Qumico Farmacutico. P. Universidad Catlica de Chile, Agosto 2000, 128-137.