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Aspects thiques et organisationnels des soins en milieu pnitentiaire


Europe : Recommandation R(98)7 Aspects thiques et organisationnels des soins de sant en milieu pnitentiaire
Europe : Recommandation R(98)7

Dune manire gnrale, la dontologie mdicale peut tre dfinie comme une thique spciale adapte aux conditions dexercice dune profession, en loccurrence la mdecine. [...] La dontologie doit garantir le bon exercice dune pratique professionnelle compte tenu de son insertion au sein dune socit elle-mme globalement rgule par la morale, les lois, le droit 1. La dontologie mdicale a t progressivement codifie depuis la fin de la seconde guerre mondiale, entre autres sous lgide de lAssociation mdicale mondiale (AMM)2. Toutefois, il existe de grandes variations entre les pays europens, et, actuellement, les sanctions accompagnant une violation des rgles de dontologie mdicale sont trs diverses. En outre, il convient de rappeler que, malgr les diversits observes parmi les codes de dontologie nationaux actuellement en vigueur, lesprit de la dontologie mdicale trouve dj ses racines dans des textes trs anciens, tel le serment dHippocrate qui est rest la rfrence dontologique essentielle jusquau XXe sicle. Il est fondamental dinsister sur le fait que, malgr la spcificit de lactivit mdicale en milieu pnitentiaire, les grands principes de dontologie et dthique mdicale reconnus dans les textes de porte internationale doivent tre galement pris en considration dans lexercice de la mdecine en prison3. Sur le plan europen, les textes de rfrence suivants devraient tre pris en considration comme sources fondamentales dans ce domaine : la Convention de sauvegarde des Droits de lHomme et des Liberts fondamentales de 1950, la Charte sociale europenne de 1961, la Convention europenne pour la prvention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dgradants de 1987, la Convention sur les droits de lhomme et la biomdecine de 1997, les Recommandations du Comit du Ministres no R (90) 3 sur la recherche mdicale sur ltre humain, no R (93) 6 concernant les aspects pnitentiaires et criminologiques du contrle des maladies transmissibles et notamment du sida, et les problmes connexes de sant en prison, no R (87) 3 sur les Rgles pnitentiaires europennes, ainsi que les Recommandations 1235 (1994) relative la psychiatrie et aux droits de lhomme, et 1257 (1995) relative aux conditions de dtention dans les Etats membres du Conseil de lEurope, prpares par lAssemble parlementaire. Compte tenu des conditions spcifiques la prison impliquant la prise en considration de critres de scurit, il faut constater que lexercice de la mdecine en milieu pnitentiaire reprsente une activit risques , puisque critres mdicaux et critres de scurit peuvent parfois entrer en opposition. Dans ce contexte, laffirmation dune dontologie mdicale solide et lidentification des enjeux thiques essentiels pour assurer une prise en charge mdicale approprie des personnes sjournant en prison ncessitent llaboration et la promotion de principes et de recommandations susceptibles de garantir la ralisation dune activit mdicale adquate dans le cadre particulier de la prison. Dj mentionns dans le 3e Rapport gnral dactivits du Comit europen pour la prvention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dgradants, les principes suivants se sont peu peu dgags pour dfinir les critres essentiels sur lesquels devraient reposer les soins aux personnes dtenues, savoir : laccs au mdecin, lquivalence des soins, le consentement du patient et la confidentialit, lindpendance professionnelle4. Le respect de ces principes apparat aujourdhui comme fondamental pour permettre une ralisation adquate des soins mdicaux en prison, raison pour laquelle ces principes font lobjet de la prsente recommandation. En outre, certaines situations concrtes et spcifiques au milieu carcral sont dveloppes dans cette recommandation, de manire identifier les enjeux thiques qui doivent dterminer les choix et les priorits du personnel de sant exerant son activit en prison. COMMENTAIRE SUR LES RECOMMANDATIONS DE LANNEXE I. Aspects principaux du droit aux soins de sant en milieu pnitentiaire A. Accs au mdecin 1. A lentre la prison, chaque dtenu devrait pouvoir tre vu sans dlai par un membre du service de sant de ltablissement pnitentiaire. Lentretien et lexamen mdical dadmission, qui pourraient inclure galement une valuation de la sant mentale du dtenu, devraient tre effectus par un mdecin (voir paragraphe 29 de la Recommandation no R (87) 3 sur les Rgles pnitentiaires europennes) ; il faut toutefois tenir compte du personnel disposition, et le premier contact du dtenu entrant avec le service mdical peut parfois se raliser par lintermdiaire dun(e) infirmier(re) diplm(e) sous la responsabilit dun mdecin, auprs duquel il/elle peut transmettre toute demande de consultation ou de prise en charge ncessitant lintervention dun mdecin diplm. En cours de dtention, tout dtenu devrait pouvoir avoir accs, tout moment, un mdecin ou un(e) infirmier(re) qualifi(e), sans dlai exagr. 2. Les tablissements qui accueillent un nombre restreint de dtenus pourraient, notamment si ceux-ci sont majoritairement jeunes et en bonne sant, avoir leur disposition un personnel de sant temps partiel compos de mdecins et dinfirmiers qualifis, ainsi que de tous autres professionnels de la sant. En revanche, les grands tablissements pnitentiaires devraient disposer dun personnel de sant plein temps second, le cas chant, surtout en dehors des heures de consultation, dun personnel supplmentaire temps partiel. Le personnel de sant travaillant en prison devrait pouvoir retourner priodiquement dans le systme de sant de la collectivit. 3. Les services de sant pnitentiaires devraient disposer dune structure susceptible dassurer des consultations mdicales ambulatoires et des soins durgence. A cet gard, chaque tablissement pnitentiaire devrait disposer sur place en permanence dune personne forme et capable de donner les premiers soins, et un mdecin devrait pouvoir tre appel tout moment en dehors des heures ouvrables de consultation. Laccs aux soins en cas durgence mdicale ne devrait souffrir daucun dlai rsultant de critres non mdicaux. Les dtenus devraient aussi bnficier de soins mdicaux prodigus au sein de la communaut, dans le cadre dune stratgie gnrale de traitement consistant les intgrer davantage dans la communaut. A cette fin, il pourrait tre ncessaire de charger des conseillers externes dassister le mdecin de ltablissement pnitentiaire, ou de transfrer le dtenu dans un lieu extrieur o il puisse disposer de soins mdicaux adquats. 4. Laccs un mdecin devrait tre assur tout moment vingt-quatre heures sur vingt-quatre, ce qui peut ncessiter, suivant la taille de ltablissement concern, lintervention dun personnel temps partiel. Il faut que les premiers secours puissent tre dispenss tout moment. En cas durgence, il y a lieu dalerter la direction de ltablissement. La participation active et lengagement du personnel pnitentiaire sont de toute premire importance. Il conviendrait que les soins durgence soient inscrits son programme de formation. 5. Eu gard au grand nombre de problmes psychiatriques parmi les prisonniers, il est capital que non seulement les grands tablissements

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pnitentiaires mais aussi les petites prisons isoles disposent dune quipe psychiatrique multidisciplinaire compose de psychiatres, de psychologues, de psychothrapeutes, dergothrapeutes et de conseillers. Les psychiatres travaillant plein temps dans les grands tablissements pnitentiaires pourraient rgulirement visiter les petites prisons. 6. La prsence dun dentiste qualifi devrait tre garantie pour assurer au minimum les urgences dentaires, ainsi que les soins qui peuvent tre programms en tenant compte de la longueur de la peine de prison et du rgime de dtention des dtenus. Dune manire gnrale, il faut considrer que les prestations ralises par un dentiste qualifi en prison devraient tre susceptibles de rpondre aux besoins de la population carcrale, notamment des dtenus toxicomanes dont ltat de dentition est souvent trs mauvais. 7. Il est fondamental que ladministration pnitentiaire coopre troitement avec les centres locaux de consultation pour toxicomanes publics et privs, surtout au moment de la libration du dtenu et lorsque les modalits dune aide postpnitentiaire sont rgles. Il est trs utile de disposer dun agent de liaison charg de prendre toute disposition ncessaire pour quune telle coopration ait lieu pour chaque cas de toxicomanie. 8. En cas de diagnostic de grossesse chez une dtenue, il incombe aux autorits pnitentiaires, compte tenu de ltat de vulnrabilit dans lequel se trouve la future mre, de veiller ce quelle soit correctement suivie par le service mdical de la prison ou un service externe. Quelle que soit la pratique suivie - librer les femmes enceintes et les rincarcrer aprs leur accouchement pour quelle purgent lintgralit de leur peine ou, au contraire, les maintenir en prison pour ne pas interrompre leur dtention - il conviendrait que les soins avant, pendant et aprs laccouchement soient toujours dispenss par un hpital externe. Un accouchement ne devrait jamais avoir lieu en prison. 9. Le transfert des dtenus dans un tablissement hospitalier devrait rpondre aux conditions requises par leur tat de sant, tant au niveau des modalits de transport que par rapport la rapidit du transfert. Lorsque des soins hospitaliers sont raliss dans une unit scurise au sein dun hpital civil, il est important quune bonne collaboration existe entre cette unit hospitalire et les services de sant des tablissements pnitentiaires qui adressent les dtenus : cette garantie sera notamment remplie lorsque le personnel mdical et infirmier travaillant dans lunit hospitalire fera galement partie de leffectif du personnel de sant de la prison. B. Equivalence des soins 10. Le service de sant pnitentiaire devrait pouvoir dispenser des soins mdicaux gnraux et dentaires ainsi que mettre en uvre des programmes de prvention (en vue du dpistage prcoce du cancer, par exemple) dans des conditions comparables celles dont bnficie la population en milieu libre. Le concours de spcialistes (mdecins, phytothrapeutes, etc.) devrait tre garanti selon le mme principe dquivalence des soins. Hormis les situations expressment prvues par la loi, la dcision de recourir un second avis mdical appartient au mdecin responsable de la sant des personnes dtenues : lorsquun second avis est ncessaire, il appartient au service de sant de la prison de faire appel un mdecin externe comptent. 11. Pour garantir le principe dquivalence des soins, les autorits comptentes devraient veiller ce que le personnel mdical, infirmier et technique, ainsi que les locaux, installations et matriel mis disposition des services de sant dans les prisons soient adapts et suffisants ; en outre, lorganisation du service de sant dans un tablissement pnitentiaire devrait tre fonctionnelle et sinspirer de lorganisation des structures sanitaires disposition de la population en milieu libre, tout en tenant compte des aspects spcifiques de la prison. Dans cette perspective, un dossier mdical devrait tre tabli pour chaque patient et contenir lensemble des informations susceptibles de garantir une prise en charge mdicale approprie (renseignements anamnestiques, diagnostic(s), traitement(s), examens et consultations spcialiss, etc.). Une bonne organisation du service de sant en prison est une garantie essentielle pour que les soins raliss en prison rpondent au principe dquivalence par rapport la communaut en gnral. 12. Dans la plupart des pays europens, la prestation de soins de sant dans les tablissements pnitentiaires relve du ministre de la Justice (ou, dans certains cas, du ministre de lIntrieur) et les services mdicaux sont organiss par ladministration pnitentiaire. Seuls quelques pays ont plac ces soins de sant sous la responsabilit du ministre de la Sant. Aucun modle unique de prestation de soins de sant et darrangements institutionnels connexes nest suggr dans la recommandation. Celle-ci souligne, toutefois, que le ministre de la Sant devrait avoir une responsabilit plus tendue dans des domaines tels que lvaluation de lhygine, lapprciation de ladquation des soins de sant et leur organisation dans les tablissements pnitentiaires. Pour garantir des soins optimaux aux dtenus et mettre en uvre le principe de lquivalence des soins de sant entre les tablissements pnitentiaires et la communaut, les diffrents ministres et services concerns devraient entreprendre dlaborer une politique intgre de sant pour le systme pnitentiaire. Cette politique demanderait une coopration troite et une dfinition claire des responsabilits. C. Consentement du malade et secret mdical 13. Ce chapitre aborde un aspect essentiel de lthique mdicale puisque tant le consentement lacte mdical que la confidentialit reprsentent des concepts et des valeurs assez unanimement reconnus de nos jours, tant sur les plans dontologique et thique que sur le plan juridique. En effet, la libert du consentement lacte mdical et la confidentialit sont non seulement des droits fondamentaux de la personne humaine, mais constituent aussi le ciment de la confiance ncessaire la relation entre un mdecin et un malade, spcialement en milieu carcral o le libre choix du mdecin nest le plus souvent pas possible pour les personnes dtenues. Non seulement le mdecin et le personnel soignant pnitentiaire devraient raliser des consultations dans le respect de la confidentialit, mais ils devraient aussi veiller ce que les dossiers mdicaux des dtenus malades soient conservs en un lieu pouvant garantir la protection de la confidentialit des documents mdicaux. Par exemple, les dossiers mdicaux peuvent tre conservs dans un local o seul le personnel mdical et infirmier a accs, ou ils peuvent tre dposs dans une armoire ferme cl, la seule disposition du personnel de sant. 14. Llaboration dun consentement libre et clair lacte mdical prsuppose lexistence de la capacit de discernement, qui devrait toujours tre soigneusement examine en fonction de la situation considre (in concreto), notamment chez les personnes prsentant une pathologie psychiatrique ou souffrant dune maladie susceptible daltrer leurs possibilits de comprhension et de dcision. Si ncessaire, le mdecin exerant en milieu pnitentiaire peut sentourer de lavis dun mdecin psychiatre lorsquil a un doute raisonnable concernant la capacit de discernement dun malade. Lorsque la capacit de discernement existe, le consentement du patient lacte mdical doit tre : libre : la libert du consentement signifie principalement une prise de dcision hors de toute contrainte ou pression extrieure ; le mdecin devrait prendre soin de sassurer que lobtention du consentement de la part de son malade nest pas subordonne un bnfice quelconque, de nature personnelle ou mdicale, et sans relation directe avec la situation considre ; clair : le patient ne peut manifester sa volont que dans la mesure o il dispose de tous les lments de connaissance qui lui permettent de prendre sa dcision ; dans cette perspective, le patient doit bnficier dune information dtaille concernant le diagnostic et le pronostic de la maladie ; le traitement de celle-ci, y compris les risques dcoulant du traitement propos ; les ventuelles alternatives thrapeutiques, y compris les risques en relation avec une abstention de traitement. 15. Ce paragraphe aborde deux autres aspects importants du consentement du patient lacte mdical. Tout dabord, le consentement lacte mdical devrait aussi tre recherch chez un patient souffrant dune affection psychiatrique dans la mesure o celle-ci saccompagne dune conservation de la capacit de discernement ; par ailleurs, lobtention du consentement du patient, notamment en cas de pathologie psychiatrique, est essentielle pour constituer une alliance thrapeutique susceptible de permettre une meilleure adhsion du patient au traitement mdical propos. Ensuite, il faut aussi tenir compte de la situation o un dtenu capable de discernement refuse un acte mdical aprs avoir reu une information complte et dtaille : il sagit dans ce cas dun non-consentement clair, que tout patient est en droit de manifester ; cependant, une telle attitude peut parfois rsulter dun conflit relatif des motifs non mdicaux : cest notamment le cas dans une grve de la faim par opposition dun dtenu une dcision de lautorit judiciaire ou administrative ; dans ce type de problmatique, le mdecin se trouve amen contrler ltat de sant dune personne sans pouvoir intervenir dans le processus lorigine de la dtrioration de la sant. Il convient ds lors dindiquer de manire trs dtaille dans le dossier mdical du patient que celui-ci est effectivement capable de discernement et quil manifeste son refus aprs avoir bnfici dune information dtaille. 16. Dans le prolongement des dveloppements prcdents, il dcoule que toute drogation au principe du consentement libre et clair

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dune personne capable de discernement doit tre fonde sur la loi et concerner uniquement des circonstances exceptionnelles applicables galement la population en gnral : cest notamment le cas pour certaines maladies infectieuses, telle la tuberculose dont la frquence est leve en milieu carcral pour diverses raisons (prcarit sanitaire des personnes dtenues, promiscuit, etc.) ou certaines maladies sexuellement transmissibles (syphilis, etc.). En outre, il faut rserver le cas de lurgence mdicale, pour laquelle le mdecin est tenu de prendre toute mesure approprie pour restituer ltat de sant de la personne malade lorsque celle-ci est incapable de discernement (par exemple la suite dun traumatisme avec coma secondaire) ; dans cette situation, le consentement du patient est prsum. 17. Ce paragraphe prcise les conditions dans lesquelles sexerce le droit dun prisonnier dobtenir un second avis mdical. Il est intressant de relever que ce droit se heurte souvent des critres de nature conomique, puisquil appartient logiquement au dtenu ou ses proches dassumer les frais dcoulant du recours un mdecin extrieur au service mdical de la prison ; dans les faits, bien que ce droit puisse tre reconnu tous les prisonniers, sa mise en application se heurte lingalit de la situation conomique de chacun dentre eux. 18. Lorsquun prisonnier est transfr dans une autre prison, son dossier mdical, ou un rapport mdical circonstanci, devrait tre transmis au mdecin qui assurera la prise en charge mdicale ultrieure. Il est important que le prisonnier soit inform du transfert des dossiers ou rapports mdicaux le concernant, et il devrait avoir la possibilit de sy opposer. Lorsque le prisonnier est libr, toutes les informations mdicales utiles devraient tre communiques au mdecin traitant avec le consentement du patient concern, afin dassurer un suivi mdical appropri. D. Indpendance professionnelle 19. Les mdecins exerant en milieu pnitentiaire devraient sefforcer de soigner les dtenus de manire curative et prventive comme ils le feraient lextrieur et de tenir compte, avant tout, dans leurs dcisions cliniques, de ltat de sant de leurs patients. Si les besoins sanitaires dun dtenu appellent un traitement spcial, disponible uniquement dans un hpital extrieur, ce qui ncessite un transfert hors de la prison, ladministration pnitentiaire ne doit influencer daucune faon la dcision du mdecin. Cependant, elle est seule comptente pour prendre les mesures de scurit ncessaires au transport jusqu lhpital externe. 20. Le personnel mdical et infirmier devrait pouvoir raliser une activit professionnelle en prison fonde exclusivement sur des critres de nature mdicale, malgr le fait quil doive aussi tenir compte des impratifs de scurit propres tout tablissement pnitentiaire. Lindpendance du personnel de sant travaillant en milieu pnitentiaire peut tre garantie par exemple par un rattachement aux services de sant de la communaut en gnral ou par la supervision dune autorit sanitaire indpendante et reconnue (association professionnelle, organisme universitaire, etc.). 21. Cette indpendance professionnelle devrait tre associe un contrle rgulier de la qualit des prestations du service mdical de la prison par une autorit sanitaire qualifie. En outre, un financement suffisant devrait tre affect au service de sant de la prison afin de lui permettre de raliser sa mission conformment aux objectifs qui lui ont t attribus. Le recours une autorit indpendante et reconnue afin dassurer une gestion adquate des ressources financires affectes au service mdical de la prison est aussi un lment important pour garantir des soins mdicaux de qualit lgard des personnes dtenues. 22. Pour disposer dun choix suffisant de mdecins comptents aptes travailler dans un environnement carcral, il importe que la rmunration ne soit pas infrieure celle pratique dans dautres secteurs de la sant publique. On vitera de la sorte que la qualit des soins dispenss dans les prisons ne se dtriore. II. Spcificit du rle du mdecin et des autres personnels de sant dans le contexte du milieu pnitentiaire A. Conditions gnrales 23. La mission premire du mdecin exerant en milieu pnitentiaire est celle de mdecin traitant de lensemble des personnes dtenues, en exerant ce mandat dans le respect des principes dfinis aux paragraphes prcdents. Il faut toutefois tenir compte de deux facteurs limitants importants dans cette mission : dune part, labsence de libre choix des dtenus vis--vis de leur mdecin traitant (sous rserve du recours un second avis mdical) et lobligation contractuelle du mdecin exerant en milieu pnitentiaire dassurer la prise en charge mdicale de tous les dtenus, sans exception, puisque son mandat relve dune mission dintrt public ; dautre part, les contraintes rsultant des impratifs de scurit spcifiques la prison et des besoins ventuels de la procdure judiciaire introduisent une dimension triangulaire dans la relation habituellement bilatrale entre un mdecin et un malade, puisque lun et lautre ont lobligation de tenir compte des exigences poses par ce troisime partenaire (administration pnitentiaire, autorit judiciaire) galement investi dune mission dintrt public (droulement adquat de la procdure judiciaire conformment aux dispositions lgales prvues cet effet, excution dune peine privative de libert dans des conditions de scurit suffisantes par rapport la dangerosit de certains dtenus ou aux risques dvasion, etc.). Nanmoins, compte tenu du contexte particulier de la prison o un grand nombre de personnes se trouvent regroupes dans un espace gographiquement restreint, le mdecin et les autres personnels de sant sont galement investis dune mission de sant publique, cest-dire de veiller non seulement la sant individuelle de chaque dtenu, mais aussi la sant de la collectivit carcrale : cette mission revt une dimension dautant plus importante que la plupart des Etats membres du Conseil de lEurope font face actuellement une surpopulation carcrale considrable avec les risques inhrents une telle situation (violences entre dtenus, risque de propagation de maladies transmissibles, etc.). Dans cette perspective, le personnel de sant doit donc galement tre attentif lhygine, lalimentation, lespace vital minimal disposition des personnes dtenues, etc. ; si lun ou lautre de ces critres nest pas rempli, il appartient au mdecin de le signaler aux autorits comptentes, afin quelles remdient la situation dficiente. 24. La direction de ltablissement est responsable en dernire instance de la sant et du bien-tre de tous les dtenus placs sous sa garde. A cette fin, elle peut solliciter les conseils de divers spcialistes, comme le personnel mdico-sanitaire des services dhygine, les mdecins des collectivits, les ditticiens et les experts en salubrit. Cependant, le mdecin exerant en milieu pnitentiaire est tenu de conseiller personnellement la direction de ltablissement afin de coordonner la politique sanitaire suivie dans ces domaines distincts. 25. Bien que les missions et comptences respectives du personnel de sant et du personnel pnitentiaire soient diffrentes, voire parfois en opposition, il importe de maintenir une collaboration et un dialogue constants entre ces deux structures, de manire ce que le personnel de sant puisse apporter des conseils et des recommandations ladministration pnitentiaire concernant la gestion de situations dlicates relevant, directement ou indirectement, de la sant individuelle et/ou collective des dtenus. Le personnel de sant peut galement participer la formation du personnel pnitentiaire afin que celui-ci acquire des connaissances gnrales dans le domaine de la sant et puisse adopter des attitudes adquates dans les situations impliquant la prise en considration de paramtres touchant la sant (comportement appropri face aux personnes dtenues prsentant une maladie transmissible, gestion adquate des situations de crise survenant chez les dtenus souffrant daffection psychiatrique, etc.). B. Information, prvention et ducation la sant 26. Il conviendrait, dans le cadre de linformation donne chaque dtenu au moment de son admission, de fournir toutes prcisions relatives aux soins mdicaux et laccs au mdecin en termes comprhensibles pour tous. Cette information doit tre complte et claire ; elle sera explicite avec soin aux dtenus illettrs, le cas chant, laide dun matriel audiovisuel. 27 Etant donn que, au moment de leur admission, un grand nombre de dtenus sont dans un pitre tat de sant et nont fait lobjet daucun suivi mdical, leur incarcration est une excellente occasion de recevoir, de la part du personnel soignant, des conseils individuels sur leurs problmes mdicaux. Cet tat de fait justifie lui seul llaboration dun programme dducation la sant dans tous les tablissements pnitentiaires. 28. Des consultations prives devraient tre proposes aux nouveaux dtenus sur les maladies infectieuses susceptibles davoir t contractes avant leur incarcration. Dans cette perspective, les dtenus devraient pouvoir se soumettre un dpistage volontaire de maladies comme lhpatite, les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose ou la contamination par le VIH. Ces programmes de dpistage devraient tre obligatoirement suivis dune consultation mdicale pour informer les malades des rsultats des tests et du traitement suivre. 29. Ces programmes dducation et de dpistage ont pour but non seulement de sensibiliser les dtenus limportance damliorer leur

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sant et, ce faisant, le respect de soi, mais aussi de les encourager avoir le souci dun mode de vie sain aprs leur libration, dans lintrt mme de leur famille. C. Spcificit des pathologies mdicales et de la prvention en milieu pnitentiaire 30. Les services de sant pnitentiaires peuvent contribuer la prvention de la violence lencontre des dtenus, cela en procdant un enregistrement systmatique des lsions traumatiques ou, le cas chant, en communiquant des informations gnrales rgulires aux autorits comptentes concernant le problme de la violence en prison. Une telle approche participe directement la promotion des droits de lhomme et sinscrit parfaitement dans la finalit de la Convention europenne pour la prvention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dgradants. Lintrt dune telle dmarche rside non seulement dans laspect rparateur offert aux victimes de violences, mais aussi, et surtout, dans la dimension prventive quelle peut dployer vis--vis du recours non justifi la violence. 31. Lorsquune personne dtenue allgue de violences, le mdecin exerant en milieu pnitentiaire devrait procder un examen mdical dtaill, la suite duquel il consigne de manire exhaustive lensemble des lsions traumatiques constates, ainsi que tous les examens complmentaires quil a t amen pratiquer (radiographies, examens spcialiss, etc.) ; il note galement le traitement ventuel quil a t amen prescrire. Aprs un tel examen mdical, deux suites peuvent tre envisages, savoir : la transmission dun rapport mdical circonstanci lautorit comptente, avec le consentement de la victime ; lenregistrement systmatique de chaque constat mdical tabli la suite dallgations de violences, afin de communiquer rgulirement des donnes statistiques anonymes et compltes lautorit comptente. 32. Le mdecin peut tre amen, dans lintrt dun dtenu particulier et/ou de la communaut pnitentiaire en gnral, signaler ladministration pnitentiaire un incident grave qui reprsente un danger rel, dans une perspective visant la prvention de la violence et la protection des personnes ; dans cette ventualit, le consentement de la victime apparat moins essentiel que lintrt public poursuivi. Sil le juge utile, le service de sant devrait collecter des donnes statistiques priodiques relatives aux lsions traumatiques releves, afin de les communiquer la direction de ltablissement et aux ministres concerns, conformment la lgislation nationale en matire de protection des donnes. Une telle procdure pourrait contribuer prvenir des comportements agressifs et des pousses de violence dans lavenir. De telles informations pourraient galement tre utilises comme lments de preuves dans des procdures ayant trait dventuelles violences policires lencontre de personnes en garde vue, et dployer ainsi un effet dissuasif cet gard. 33. La direction et le personnel pnitentiaires sont souvent les premiers concerns par la dtection des dtenus prsentant des troubles du comportement, caractriss parfois par des attitudes htro-agressives et violentes rsultant de troubles psychiatriques (pathologies psychotiques, tat dpressif). Le mdecin exerant en milieu pnitentiaire et les autres personnels de sant peuvent jouer un rle important en dispensant de manire rgulire une formation et des conseils au personnel de surveillance, afin de faciliter la gestion dventuelles situations de crise impliquant des dtenus souffrant de maladies mentales ; dans cette perspective, il faut nouveau souligner laspect primordial dune collaboration rgulire entre le personnel de surveillance et le personnel de sant de la prison, car une approche concerte peut permettre un dpistage prcoce et une meilleure prise en charge des dtenus souffrant de troubles psychiatriques. D. La formation professionnelle du personnel de sant pnitentiaire 34/35. Dans toute prison, le personnel de sant peut se trouver confront des situations professionnelles dlicates sous langle de la dontologie mdicale et des droits du patient (refus de traitement chez un dtenu capable de discernement, conflit entre respect de la confidentialit et protection des intrts de la communaut carcrale, etc.). Dans cette perspective, tant le mdecin que les autres personnels de sant travaillant en prison ont besoin dune formation professionnelle adquate, qui tienne compte des spcificits de lactivit mdicale en milieu carcral (acquisition de notions en sant publique pour assurer une approche approprie des problmes sanitaires dune collectivit o domine la surpopulation ; connaissances gnrales en psychiatrie et dans le domaine de la toxicomanie, de lalcoolisme ou de la dpendance aux mdicaments, etc.). Le personnel de sant travaillant en prison devrait donc, en fonction des possibilits offertes, bnficier dune formation professionnelle continue en cours demploi et avoir accs des programmes de perfectionnement (coles professionnelles, universits, etc.). Cette formation pourrait inclure galement lacquisition de connaissances relatives au fonctionnement des prisons, aux rglementations pnitentiaires applicables et aux normes internationales en matire de gestion des tablissements pnitentiaires et de traitement des dlinquants. Une telle formation professionnelle pourrait permettre au personnel de sant pnitentiaire dobtenir la reconnaissance de leur spcialit professionnelle par leurs instances respectives, renforant ainsi leur identit de soignant en milieu pnitentiaire, ainsi que la qualit et la spcificit des prestations ralises en prison. Ce qui vient dtre prcis sapplique tout particulirement au personnel infirmier pnitentiaire qui, pendant longtemps, tait recrut parmi les gardiens qui recevaient une formation sanitaire succincte, essentiellement lors de leur travail en prison. Aujourdhui, la tendance est de rduire progressivement cette catgorie de personnel paramdical au profit dun personnel infirmier qualifi, au bnfice dune formation professionnelle complte en soins gnraux ou en psychiatrie. III. Lorganisation des soins de sant dans les prisons, notamment du point de vue de la gestion de certains problmes courants A. Maladies transmissibles, et en particulier infection par le VIH et sida, tuberculose, hpatites 36. Il arrive, et ce fait est bien connu, que des dtenus aient des rapports sexuels entre eux. De mme, il est notoire quune part importante des personnes incarcres sont atteintes, au moment de leur admission, de maladies sexuellement transmissibles. Dans ces conditions, des mesures prophylactiques adquates devraient tre prises. Elles pourraient inclure, dans certains cas, la mise disposition de prservatifs aux dtenus, conformment la lgislation et la pratique nationales. 37. En ce qui concerne linfection au VIH et le sida, les mmes principes devraient tre appliqus et il convient cet gard de se rfrer notamment la Recommandation no R (93) 6 du Comit des Ministres concernant les aspects pnitentiaires et criminologiques du contrle des maladies transmissibles et notamment du sida et les problmes connexes de sant en prison. Etant donn les craintes et les ractions souvent irrationnelles observes face cette maladie infectieuse, il est essentiel que le caractre volontaire du test de dpistage pour le VIH et la confidentialit du rsultat de cet examen soient respects ; toute exception au caractre volontaire du dpistage ne peut tre ralise que conformment la loi. 38. Un patient souffrant dune maladie infectieuse ne devrait tre isol que sur la base de critres dordre mdical (risques de contagion) qui devraient tre appliqus en prison de manire identique ce qui prvaut dans la collectivit en gnral. Ce principe de non-discrimination est reconnu et affirm dans plusieurs textes internationaux (voir introduction de la prsente recommandation), et sinscrit directement dans le cadre dune protection et dune promotion des droits de lhomme. Lisolement dune personne prsentant une maladie contagieuse devrait en outre se faire conformment la loi, dans des conditions qui tiennent compte des caractristiques spcifiques du milieu carcral. 39. Lisolement des personnes sropositives pour le VIH ne devrait reposer que sur des critres dordre mdical ; en particulier, un dtenu sropositif pour le VIH qui ne prsente aucune manifestation et/ou complication lie cette infection virale (individu en bonne sant appel communment porteur sain ) devrait pouvoir avoir accs toutes les activits et places de travail offertes dans les tablissements pnitentiaires. 40. Les dtenus sropositifs pour le VIH ou atteints de sida devraient bnficier dun contrle mdical rgulier et avoir accs aux thrapies prventives (prophylaxie pour linfection pulmonaire pneumocystis carinii et la toxoplasmose crbrale, vaccinations ventuelles). Il pourrait tre prfrable de confier la prise en charge mdicale de tels patients des consultants en matire de maladies infectieuses, en raison des connaissances hautement spcialises requises pour le traitement de telles affections. Les patients sidens srieusement malades devraient pouvoir tre pris en charge de manire approprie par le service de sant de la prison, et pouvoir tre transfrs si ncessaire dans lunit hospitalire disposition des personnes dtenues ; les fluctuations importantes observes dans lvolution naturelle de cette maladie devraient tre prises en considration pour permettre un amnagement et un choix du lieu o le dtenu malade peut sjourner. Une telle attitude est la meilleure garantie pour prvenir toute discrimination lgard des personnes infectes par le VIH ou atteintes de sida, lorsque les choix sont fonds exclusivement sur des critres mdicaux et/ou tiennent compte du souhait des personnes dtenues. En outre, lorsquun dtenu est atteint de sida un stade avanc, il appartient au mdecin exerant en milieu pnitentiaire dtablir, dentente avec le malade

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concern, un rapport mdical circonstanci lattention de lautorit comptente, afin quelle puisse se prononcer sur laptitude du dtenu malade sjourner en milieu carcral. Toutefois, si des dtenus sont gravement atteints de maladies lies au sida, et quils risquent de contracter dautres infections, il pourrait tre judicieux de les isoler. Ils devraient alors tre informs, dans toute la mesure du possible, des motifs mdicaux de cette mesure et de ses avantages probables. 41. Dans tous les cas de tuberculose, il conviendrait de recourir aux services mdicaux du pneumologue local afin dobtenir lavis long terme quexige cette maladie, conformment la pratique en vigueur dans la communaut selon les dispositions pertinentes de la loi. 42. Les programmes de promotion et dducation la sant destins aux dtenus devraient mettre laccent sur lintrt dune prvention efficace contre la propagation des hpatites B et C, en soulignant les risques de transmission par les seringues et les rapports sexuels. En ce qui concerne la prvention de lhpatite B, les dtenus et le personnel devraient tre sensibiliss limportance des vaccinations. B. Toxicomanie, alcoolisme et dpendance aux mdicaments Gestion de la pharmacie et distribution des traitements mdicamenteux 43. Il existe, dans les diffrents Etats membres du Conseil de lEurope, diverses approches concernant la prise en charge mdicale des toxicomanes : quil sagisse de thrapies ambulatoires ou de traitements rsidentiels dans des institutions spcialises, la gestion des toxicodpendances recouvre des approches diffrentes, dont le recours dans chaque Etat dtermin est de surcrot modul par le caractre plus ou moins rpressif ou permissif de la lgislation en vigueur concernant la consommation des drogues. Partant de ce constat objectif, le principe essentiel qui devrait ds lors tre appliqu pour la prise en charge mdicale des dtenus toxicomanes sjournant en prison est celui de lquivalence par rapport aux pratiques thrapeutiques en vigueur dans le pays concern. Ainsi donc, les soins dispenss aux dtenus alcooliques et dpendants aux mdicaments ncessitent dtre renforcs. 44. Les prisons abritent un nombre de toxicomanes nettement plus lev quau sein de la socit civile : ce phnomne rsulte non seulement de la rpression de la consommation et du trafic de drogues, mais surtout des infractions secondaires - principalement contre le patrimoine - commises par les toxicomanes afin de se procurer les revenus ncessaires lacquisition des drogues servant leur propre consommation. Face ce constat, il est essentiel doffrir aux toxicomanes sjournant en prison une assistance mdico-sociale adquate, de manire permettre ceux dentre eux qui effectuent des longues peines demprisonnement de sintgrer dans des programmes daccompagnement et de rinsertion qui se poursuivent aprs le sjour en prison, de manire faciliter lintgration de ces personnes au sein de la socit et dviter un retour la marginalisation, avec un risque important de rcidive de consommation illgale de drogues. Dans cette perspective, les programmes psychothrapeutiques et dassistance mdico-sociale dvelopps dans les tablissements pnitentiaires devraient tre conduits en lien troit avec lapproche mise en place au sein de la socit civile lgard des toxico-dpendants (drogues, alcool, mdicaments). 45. Le traitement des symptmes de sevrage de la toxicomanie, de lalcoolisme et de la dpendance aux mdicaments dans les tablissements pnitentiaires devrait seffectuer de la mme manire que dans le milieu extrieur la prison. Par exemple, en ce qui concerne la dpendance aux stupfiants, il est possible de recourir des approches thrapeutiques classiques fondes sur un sevrage mdicamenteux rapide des toxicomanes entrant en prison ou, loppos, dassurer la poursuite de traitements dentretien (cure de maintenance) la mthadone. Cest ainsi que, lorsquun dtenu est au bnfice dun traitement dentretien la mthadone avant son incarcration et quil ne sjournera en prison que pour une courte priode, il importe dassurer la poursuite dune thrapie approprie au sein de ltablissement pnitentiaire, de manire garantir la continuation dune prise en charge adquate aprs la libration du dtenu, ce qui peut contribuer diminuer le risque dune rcidive de consommation illgale de drogues. 46. Pour viter les rechutes dans la toxicomanie, il peut tre utile damnager dans certaines parties de la prison des zones franches de stupfiants o les dtenus acceptent de rsister la tentation de renouer avec leur consommation et leurs achats de substances illicites. Dans ce cas, ils signent un contrat par lequel ils sengagent sabstenir de tout usage de stupfiants et fournir volontairement des chantillons durine selon un calendrier alatoire aux fins de vrifier leur prise de drogues. Si le rsultat est ngatif, on peut supposer que lintress est soucieux dviter une rechute. Ces mesures devraient lencourager amliorer son mode de vie aprs sa libration. 47. La pleine intgration des services de conseils spcialiss des prisons et des services appropris externes contribue une transition en douceur de la prison la vie extrieure, et permet dassurer le suivi mdical par des services externes. 48. Autrefois, la gestion de la pharmacie et la distribution des mdicaments taient souvent assures en prison par des agents sans qualification reconnue et les mdicaments prescrits ntaient remis aux dtenus malades en main propre que de manire exceptionnelle : ces derniers devaient plutt se rendre au service mdical de la prison pour recevoir leur traitement individuel, les prescriptions orales tant dordinaire remises sous forme liquide (mdicaments dilus). Les comportements et les habitudes ont toutefois volu dans de nombreux pays et, de plus en plus, seuls sont remis, dose par dose, aux malades concerns, les mdicaments pouvant tre dangereux lorsquils sont consomms doses excessives. Avec des dtenus psychologiquement stables, la pratique consistant remettre les doses de mdicaments ncessaires directement aux malades intresss donne parfois de bons rsultats et est de nature responsabiliser les patients, puisque ceux-ci, lorsquils sortiront de prison, devront se faire tablir une ordonnance par leur mdecin et se rendre dans une pharmacie pour retirer les mdicaments prescrits. Cette approche vise une fois encore satisfaire le principe dquivalence par rapport la pratique au sein de la communaut en gnral, et participe de surcrot une responsabilisation du patient vis--vis de sa maladie. 49. Etant donn la trs grande quantit de mdicaments actuellement disponibles sur le march, le mdecin exerant en milieu pnitentiaire peut dresser une liste des mdicaments gnralement prescrits par le service mdical, cela en consultation avec un conseiller en pharmacie, de manire privilgier les critres defficacit thrapeutique et dconomie de moyens, tout en rpondant de faon adquate aux besoins de la collectivit carcrale en matire de sant. Il appartient au mdecin et au personnel soignant de la prison de se maintenir rgulirement informs des nouveaux dveloppements dans le domaine de la pharmacologie et des thrapies. C. Personnes inaptes la dtention continue : handicap physique grave, grand ge, pronostic fatal court terme 50. Les dtenus souffrant dun handicap physique svre et ceux qui ont atteint un ge avanc ne sont gnralement pas nombreux dans les prisons. Toutefois, pour tre conforme au paragraphe 1 des Rgles pnitentiaires europennes, qui mentionne que la privation de libert doit avoir lieu dans des conditions matrielles et morales qui assurent le respect de la dignit humaine , des dispositions appropries devraient tre prises qui soient compatibles avec la situation personnelle de tels dtenus (amnagement de locaux de manire conforme lutilisation dun fauteuil roulant, aide laccomplissement des activits journalires habituelles, etc.). Lorsquune personne dtenue est atteinte dune affection mdicale dont le pronostic est fatal court terme, elle devrait pouvoir bnficier dune prise en charge mdicale adapte son tat de sant, notamment par un transfert dans lunit hospitalire destine aux personnes dtenues. 51. En vue de lexamen de la possibilit daccorder une grce pour motif mdical ou une libration anticipe, le mdecin peut tre amen tablir, avec le consentement du dtenu malade, un rapport mdical dcrivant ltat de sant de celui-ci et destin lautorit comptente. Une telle approche trouve une application lgard des dtenus sidens en phase terminale, conformment aux recommandations et directives internationales dictes dans ce domaine, telles que la Recommandation no R (93) 6 concernant les aspects pnitentiaires et criminologiques du contrle des maladies transmissibles et notamment du sida, et les problmes connexes de sant en prison, ou les directives de lOrganisation mondiale de la sant sur linfection par le VIH et le sida en prison. D. Symptmes psychiatriques Troubles mentaux et troubles graves de la personnalit Risque de suicide 52. Les symptmes psychiatriques et les troubles mentaux sont frquents chez les dtenus et peuvent reprsenter une raction la situation de privation de libert, puisque celle-ci entrane une rupture des contacts familiaux et peut dclencher une crainte vis--vis des autres dtenus, majore par une anxit ractionnelle. La gestion de ces problmes requiert des qualifications supplmentaires de la part du mdecin et du personnel soignant pnitentiaires, que ceux-ci peuvent acqurir par une formation approprie et par leur exprience.

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Ladministration pnitentiaire et le ministre responsable de la sant mentale devraient cooprer lorganisation des services psychiatriques mis en place lintention des dtenus. En outre, il est important que le service mdical de la prison puisse bnficier de lappui de mdecins psychiatres et de psychologues, temps partiel ou plein temps, en fonction de limportance de la population carcrale en charge. Le recours des thrapies de groupe, mises en place par des intervenants comptents, joue aussi un rle important. Ce dispositif est indispensable aussi pour dpister les personnes prsentant une maladie mentale grave parmi les nombreux dtenus dont lexistence est en crise et qui souffrent dun niveau de stress inacceptable. 53. Dans les tablissements pnitentiaires, diffrents services sont chargs des soins et de lassistance aux dtenus. On ne peut considrer que ces services sont entirement spars les uns des autres. Cest tout particulirement vrai pour le service de sant mentale et les divers services sociaux des tablissements pnitentiaires, qui ont des objectifs trs similaires : ils doivent notamment aider les dtenus sadapter lenvironnement carcral et rsoudre leurs problmes personnels et sociaux, et leur indiquer comment faire face aux nombreuses situations de stress quils peuvent rencontrer pendant leur dtention ainsi que, trs souvent, avant leur libration (les dtenus tant par exemple anxieux lorsquils pensent rtablir de bonnes relations familiales, prendre les dispositions ncessaires concernant leur emploi et leur logement, etc.) Etant donn que, en dehors de leurs sphres de comptences et dexpriences spcifiques, les services susmentionns ont en commun dimportants objectifs concernant le traitement des dtenus, ils devraient coordonner leurs activits afin doffrir des conseils et une assistance cohrents. Nanmoins, cette coopration devrait respecter lindpendance professionnelle des experts concerns. 54. En ce qui concerne les dtenus condamns pour infractions sexuelles, les problmes connexes quils posent sont dune telle complexit quun traitement est trs souvent sans effet. Il est frquemment indispensable de recourir la rclusion long terme pour protger la communaut extrieure. Il conviendrait que cette rclusion soit accompagne dun traitement adapt pendant et aprs leur sjour en tablissement pnitentiaire. 55. Conformment au principe dquivalence, tout dtenu souffrant dune maladie mentale devrait pouvoir bnficier de soins mdicaux appropris, ambulatoires et/ou hospitaliers. En ce qui concerne les soins hospitaliers, deux options peuvent tre envisages en fonction des orientations de politique de sant, savoir : dune part, il est souvent avanc sur le plan thique que les dtenus malades mentaux devraient tre hospitaliss en dehors du systme pnitentiaire, cest--dire dans un tablissement mdical appartenant au systme de sant de la communaut en gnral, afin de privilgier laccs des soins psychiatriques hospitaliers appropris ; dautre part, lexistence dune unit hospitalire psychiatrique au sein dun tablissement pnitentiaire permet aussi dadministrer les soins dans des conditions optimales de scurit et dintensifier les activits des services mdicaux et sociaux lintrieur du systme pnitentiaire. 56. Lorsquun dtenu malade mental prsente un comportement violent, et que le personnel soignant nest plus mme de matriser cette personne, il peut tre ncessaire de faire appel au personnel de scurit, dans la mesure o lintervention reste proportionnelle lobjectif atteindre, cest--dire linterruption du comportement violent et linstauration dune thrapie approprie. Dans cette perspective, il peut tre indiqu de placer un dtenu malade mental agit dans une cellule disolement, avec une surveillance mdicale et infirmire rgulire, jusquau contrle du comportement inadquat. 57. Le recours la contention physique ne peut tre envisag que dans des circonstances exceptionnelles, lorsque aucun autre moyen thrapeutique nest susceptible dobtenir le rsultat souhait (principe de proportionnalit) ; le maintien dun dtenu en contention physique devrait tre ralis avec une surveillance mdicale continue et pendant une dure minimale correspondant au temps ncessaire pour quune thrapie mdicamenteuse dploie leffet de sdation attendu ; la contention physique ne devrait jamais tre utilise titre de sanction. Il convient toutefois de considrer ce type de mesure comme exceptionnel, puisque la prise en charge dun patient malade mental implique que dans toutes circonstances, la dignit du patient doit tre respecte (article 10 de la Recommandation no R (83) 2 du Comit des ministres sur la protection juridique des personnes atteintes de troubles mentaux et places comme patients involontaires). A cet gard, il faut rappeler que toute drogation au principe du libre consentement lacte mdical dun dtenu souffrant de maladie mentale doit tre conforme la loi et sappliquer de la mme manire que dans les cas prvus pour lensemble de la communaut. 58. Le placement dune personne dtenue souffrant de maladie mentale dans une cellule disolement peut sappliquer par analogie lgard dun prisonnier prsentant un risque de suicide. Lintervention mdicale devrait toujours tre proportionne la gravit objective de la situation considre, et il convient de prendre soin de mettre en place, si indiqu, une prise en charge thrapeutique moyen, voire long terme. 59. Il est fondamental que le mdecin exerant en milieu pnitentiaire soit dment inform de la date de libration de son patient afin de pouvoir arranger des rendez-vous avec lensemble des services de soutien externes immdiatement aprs la sortie de prison. Il devrait faire en sorte que les pices ncessaires soient communiques aux fournisseurs de ces services avec le plein accord de lintress. E. Refus de traitement Grve de la faim 60. Selon le principe visant respecter le libre consentement lacte mdical, tout dtenu capable de discernement peut refuser un acte mdical but diagnostique ou thrapeutique. Dans de tels cas, les mesures suivantes pourraient tre envisages : indiquer dans le dossier mdical, aprs une valuation approprie, que le patient est capable de discernement ; informer le patient des consquences de son refus sur son tat de sant et examiner les ventuelles alternatives thrapeutiques existantes ; cette tape, o une information dtaille et complte devrait tre fournie au patient, il faut sassurer que celui-ci est mme de comprendre lensemble des donnes qui lui sont transmises : si linformation se heurte des obstacles dordre linguistique, le mdecin devrait recourir aux services dun interprte ; consigner dans le dossier mdical le refus du patient en prsence dun tmoin (mdecin, infirmire, par exemple) ; faire signer une dcharge par le patient ; si celui-ci refuse, il convient den prendre note en prsence dun tmoin et de le mentionner dans le dossier mdical du patient ; rappeler au patient quil peut revenir en tout temps sur sa dcision. 61. Le terme grve de la faim dsigne communment une interruption volontaire de la prise alimentaire correspondant un comportement auto-agressif adopt par un individu en opposition une autorit judiciaire, pnitentiaire ou de police. Dans cette perspective, lexamen mdical dun dtenu grviste de la faim ne peut tre effectu quavec le consentement de celui-ci. Une valuation mdicale initiale est toutefois indispensable pour identifier une ventuelle pathologie psychiatrique lorigine de ce comportement auto-agressif, car, dans cette ventualit, le mdecin devrait prendre toutes dispositions thrapeutiques appropries susceptibles damliorer la pathologie mentale. 62. Si le dtenu a entam une grve de la faim et que lvaluation mdicale napporte aucun lment compatible avec une affection psychiatrique, le mdecin devrait, avec le consentement de lintress, procder un contrle mdical et paramdical rgulier (contrle du poids et des paramtres vitaux, prise de sang) afin dinformer le dtenu de la dtrioration progressive de son tat de sant lie linterruption de sa prise alimentaire. 63. Si ncessaire, le mdecin devrait faire transfrer le dtenu concern en milieu hospitalier, afin de renforcer la surveillance mdicale. En outre, lorsque le mdecin estime que ltat de sant du patient saggrave de manire significative, il lui appartient de tenir lautorit comptente informe de manire rgulire de lvolution de ltat de sant du dtenu grviste de la faim. F. Violence en prison Procdures et sanctions disciplinaires Isolement disciplinaire ; contention physique

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Rgime de scurit renforce 64. Les violences entre dtenus posent un problme permanent aux responsables et au personnel des tablissements pnitentiaires. De nombreux facteurs contribuant dclencher ces violences ont t identifis, par exemple le surpeuplement, lhtrognit culturelle, religieuse ou ethnique de la population carcrale, la prsence de dtenus posant des problmes particuliers ou de catgories de dtenus susceptibles de provoquer des ractions hostiles chez les autres dtenus, etc. (notamment les dtenus ayant commis des agressions sexuelles ou des agressions sur des enfants). Bien quil existe de nombreux moyens de rduire lagressivit des dtenus (programmes psychosociaux spcifiques, amlioration de la communication, etc.), certains prisonniers, risquant tout particulirement dtre victimes de violences de la part dautres dtenus, peuvent ncessiter une protection spciale court terme, voire long terme. Il faut donc prendre les dispositions qui simposent pour assurer leur scurit, par exemple en les plaant en cellule individuelle, en crant des sections spciales disolement ou en chargeant le personnel pnitentiaire dexercer une surveillance plus troite. 65. Le mdecin et le personnel soignant pnitentiaires nont pas pour mission de matriser les dtenus violents ou trs agressifs et de dterminer les sanctions disciplinaires infliger, en particulier lisolement cellulaire. La responsabilit du maintien de lordre et de la discipline dans ltablissement pnitentiaire appartient au personnel de scurit, et le rle du personnel de sant pnitentiaire nest en aucun cas dautoriser ou dapprouver le recours ventuel la force vis--vis des personnes dtenues en prison, puisque cette mission et cette comptence reviennent au personnel de scurit pnitentiaire. 66. En principe, la dcision dinfliger un dtenu une sanction disciplinaire, y compris lisolement disciplinaire, ou une mesure spcifique de scurit (par exemple le transfert du dtenu dans une unit spciale de la prison) relve de la direction de ltablissement pnitentiaire. Les mdecins ne devraient pas intervenir dans une telle dcision. Cependant, le mdecin exerant en prison devrait dispenser aux dtenus qui font lobjet de telles mesures disciplinaires ou dun rgime de scurit spcial les soins ou lassistance mdicale ncessaires, si les dtenus concerns ou des membres du personnel de surveillance en font la demande. G. Programmes de soins spcifiques Programmes sociothrapeutiques Liens familiaux et contacts avec le monde extrieur Mre dtenue avec enfant 67. La prison est souvent loin de jouer le rle dinstitution de correction , et lopinion publique ne la tient pas toujours en haute estime. En outre, la plupart des Etats membres du Conseil de lEurope sont confronts une importante surpopulation carcrale dans leurs tablissements pnitentiaires ; cet excs de dtenus a tendance transformer les prisons en milieu hostile, o de nombreux individus sont en contact avec des dlinquants graves et se familiarisent avec le comportement criminel, situations qui portent en elles-mmes les germes de la rcidive. Dans ce contexte, les programmes sociothrapeutiques sont dun grand intrt dans un systme pnal moderne. Des programmes organiss selon une approche communautaire peuvent attnuer le sentiment dhumiliation, de mpris de soi et de ha

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