Rev Med Uruguay

1994; 10: 185-192

Tratamiento de infecciones oportunistas en SIDA

Dres. Adelina Braselli , Hctor Purtscher*

Resumen
Es frecuente que el enfermo con SIDA est sometido a tratamientos con mltiples frmacos que comprenden las antirretrovirales y las necesarias para prevenir y controlar las afecciones oportunistas. Hasta el momento no existen normas estables de tratamiento y los distintos grupos de estudio continan realizando ensayos usando diferentes planes y nuevos frmacos. El objetivo es obtener mejores resultados con menos efectos txicos y menos reacciones adversas. El potencial efecto txico que tienen todos los frmacos disponibles obliga a realizar un control periddico del paciente, tanto en su aspecto clnico como humoral, y muchas veces es necesario discontinuar los tratamientos. Como los agentes teraputicos no llegan a esterilizar a la mayor parte de las infecciones oportunistas y el estado de inmunodepresin persiste y aun seacenta con el transcurso de la infeccin por VIH, una vez finalizada la terapia de la enfermedad activa, debe continuarse con una profilaxis secundaria para prevenir las recidivas. Desde que se estableci la norma de realizar profilaxis primaria, cuyo inicio se relaciona con el estado inmunitario, medido fundamentalmente con el nivel de las subpoblaciones linfocitarias, ha disminuido enormemente la frecuencia de los complicaciones por las infecciones oportunistas. El resultado del mayor conocimiento actual de la enfermedad, de la disponibilidad de frmacos antirretrovirales, de la aplicacin de medidas profilcticas de las enfermedades oportunistas y de los mejores planes teraputicos de las complicaciones, ha llevado a prolongar la duracin del estadio SIDA y a mejorar la calidad de vida del enfermo.

Palabras clave: Sindrome de Inmunodeficiencia

Infecciones HTLV III oportunistas

Adquirida (complicaciones-terapia) (complicaciones-terapia)

Introduccin La inmunodepresin, predominantemente celular, ocasionada el VIH, esla causa las patologasoportupor de nistasde los enfermosinfectadospor estevirus. La mayor parte de las afecciones oportunistas, puedenser que infecciosaso tumorales,son parte integrante de la defnicin del SIDA, a la vez queun elementopronsticoen el cursoevolutivo de esaenfermedad.
1. Profesora Directora de la Clnica de Enfermedades Infecciosas. 2. Profesor Agregado de la Clnica de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Dra. A. Braselli. Uruguay 2125 ap. 702. Montevideo. Recibido 28/10/94 Aceptado ll/1 1/94

Contrariamentea lo que sucedecon el resto de la poblacin, en dondese buscaatribuir todos los sntomasa una solapatologa,en los enfermoscon SIDA eshabitual encontrarmsde una afeccin en un mismo enfermo. Se va a hacerreferencianicamenteal tratamiento de las infeccionesoportunistasya que las patologastumorales(linfomas,sarcomade Kaposi y otras) sonmanejadaspor los especialistas enfermedades en oncolgicaso hematooncolgicas. Pneumocystis carinii fue clasificado como un protozoario, aunque ltimamentese lo consideraun hongo. La afeccin que
P. carinii 185

Val. 10 NC3 Diciembre

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nrwinnn ---L- h?hitrr?lmente .,-LL*.,..- esti ..c.-..-c __..-.... localizada en los pulmones; siendo excepcionalmente extrapulmonar. Clnicamente se presenta como una neumopata bilateral intersticioalveolar subaguda caracterizada por fiebre, tos no productiva, y disnea progresiva. El diagnstico, que se sospecha por el cuadro clnicorradiolgico, se confirma por el hallazgo del germen en -1 ^....e- :..A..;A, - c.1,ti, n..:Fl, cl.31 ls3.,nrl,T LI L3pJ IUUL-IU v _ -1 IIUIU uti, UIUU l-...Aw-r?ol.,pn VLLIUI IV lar. Si ello no es suficiente se requiere el estudio histolgico del material de biopsia pulmonar. La medicacin clsica de eleccin es el cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, TMP/SMX) (l) a la dosis de 20/100 mg/kg peso da, que se administra por va i/v en 3 o 4 dosis diarias, diluido en 250-500 ml de suero glucosado a 5% a pasar en 3 o 4 horas. En los episodios de moderada gravedad y una PO2 al aire mayor de 70 mmHg se puede disminuir la dosis a 12/60 mg/kg/da. Desde la mejora de los signos clnicos, y si hay buena tolerancia digestiva, puede proseguirse con 5 comprimidos fuertes v/o por da hasta completar 2 1 das. Si la enfermedad es leve o moderada se puede administrar el cotrimoxazol por v/o desde el inicio. El frmaco es mielo y hepatotxico, por lo que hay que realizar controles peridicos con hemograma y enzimograma heptico. Son frecuentes los efectos adversos: vmitos, fiebre y erupcin cutnea(2). Las manifestaciones toxicoalrgicas se controlarn de acuerdo con la entidad de las mismas, con reduccin de la dosis o agregando medicacin sintomtica, aunque a veces se requiere la supresin del frmaco. En los primeros das del tratamiento puede producirse un empeoramiento clinicorradiolgico, que es transitorio, y no implica falla de la medicacin. El frmaco de alternativa clsico es el isotionato de pentamidina (t) que tiene una eficacia comparable pero mayores efectos adversos: vmitos, nuseas, rash, hipoglucemia, aumento de la creatininemia, leucopenia, arritmias cardacas, hipotensin, pancreatitis(2). Se administra a la dosis de 4 mg/kg da en dosis nica diaria i/v diluida en suero giucosado a 5% a pasar en 2 horas, durante 2i das. Cualquiera de estos dos tratamientos conducen a la remisin de la enfermedad en 70% de los casos. Cuando a los 7 a 10 das de iniciado el tratamiento no se obtuvo mejora se considera que existe resistencia. Si no se obtiene respuesta con una de estas sustancias la otra suele ser igualmente ineficaz. La indicacin de pentamidina no es por el fracaso con el primer frmaco, sino la aparicin de manifestaciones de toxicidad con cotrimoxazol, o la existencia de antecedentes de alergia a las sulfas. La asociacin de TMP/dapsona es igualmente eficaz para el tratamiento de neumonas leves o moderadamente 186

severas causadas por P. carzii. Resulta ser menos txica. siendo la erupcin cutnea el efecto adverso ms frecuente. Otros efectos adversos son: metahemoglobinemia, anemia hemoltica y nuseas(3). Se han ensayado otras asociaciones tales como clindamicina/primaquina(4). Trimetrexate resu!ta menos efectivo que TMP/SMX .-.._ Ie- I,GIIIId> ,,IvuG;ILIud,,,L,,LL~LL,,>, puu bJ l., ^^_,^_^^ X^r_ _r utiymcc Id> ____-_^-I-.. i-,..lel^A^l^lrl neficioso y bien tolerado en pacientes que no toleran o no responden a las terapias clsicas con TMP/SMX o pentamidina(). Atovaquone es un nuevo firmaco efectivo para el tratamiento de la pneumocistosis(@. Para probar su eficacia, se realizaron dos estudios que incluyeron a los enfermos que mostraron intolerancia o falta de respuesta a cotrimoxazol, e intolerancia y falta de respuesta a cotrimoxazol y pentamidina. La dosis que se us fue de 750 mg 3 veces diarias durante 21 das por VIO. Se obtuvo respuestas clnicas en 7X y 56% de los enfermos respectivamente. Las reacciones adversas no fueron graves, siendo la ms frecuente las erupciones cutneas. Hughes y colaboradores (citado en 7) comparando los resultados obtenidos con atovaquone y cotrimoxazol en el tratamiento de la pneumocistosis pulmonar moderadamente severa, encuentran xitos en 62% del grupo de atovaquone y 64% del grupo de TMPKMX. Pero mientras que las fallas por falta de respuesta fueron ms frecuentes en el grupo de atovaquone, las fallas por toxicidad fueron ms frecuentes en el grupo de cotrimoxazol. En otro traba.jo en que se hizo un estudio comparativo entre pentamidina iiv y atovaquone, para el tratamiento de neumona de mediana o moderada gravedad a P. carinii, los investigadores concluyen no habertenido resultados significativamentediferentes.Atovaquone oral fue mejor toleradoobservandosemenosefectosadversos(). Cuandola PO2con respiracinal aire es menorde 70 mmHg se debe asociarcorticoides durantelas primeras 72 horasdel tratamiento.Ello disminuyela potencialrespuestainflamatoriay distrsrespiratorioquepuedellevar a la muertepor insuficienciarespiratoria enfermocon dei neumonamoderada severa.Puedeadministrarse a prednisona80 mg/da o hidrocortisonai/v(*), La frecuenciade la neumonapor P. carinii ha disminuido desde serealiza suprofilaxis primaria.La misque ma seinicia cuandoel nivel de linfocitos T4 desciende a 200 elementos/mm,puesal alcanzar este grado de inmunodepresin riesgode tener un episodiode pneuhay mocistosis. Paraello seusael cotrimoxazol a la dosisde 160/800mg da por medio, o isotionatode pentamidina en aerosol300 mg 1 vez al mes.El cotrimoxazol fue mLs efectivo que la pentamidinaaerosolizada para la profilaxis primaria contra P. carinii, aunquelos efectosadver-

Tratamiento

de infecciones

oportunistas

en SIDA

sos fueron menos frecuentes con el segundo frmaco(). Se lleg a igual conclusin en la profilaxis de las recurrencias de la pneumocistosis(). La asociacin de dapsona 50 mg/da ms pirimetamina 50 mg 1 vez por semana, con el agregado de cido folnico 25 mg semanal result tener la misma efectividad que pentamidina aerosolizada en la profilaxis primaria de P. carinii, aunque no fue tan bien tolerada. La ventaja a considerar es que tambin previene el primer episodio de toxoplasmosis(U Cndida albicans Es el hongo que ms frecuentemente infecta a las personas con SIDA. Produce patologa a nivel de la cavidad oral, esfago, vagina, piel y tracto digestivo. El riesgo de candidiasis orofarngea aparece cuando los linfocitos T4 llegan a la cifra de 500 elementos/mm3. Cuando caen por debajo de 100 elementos/mm3 hay riesgo de esofagitis por este germen. El diagnstico se sospecha por la clnica y se confirma por el estudio microbiolgico. Para la candidiasis orofarngea el tratamiento se comienza con nistatina usando comprimidos para mantener en la boca durante 15 minutos en dosis de 500.000 a 1.OOO.OOO 5 veces diarias. En las formas ms severas UI o que no responden al tratamiento anterior, se emplea ketoconazol 200 mglda VIO. Otros antimicticos usados son tluconazol50 a 100 mg/da o itraconazol 100 mg/da, ambos por v/o. La duracin del tratamiento es de 7 a 14 das seguido de tratamiento supresivo a menor dosis(). Complementan el tratamiento la higiene bucal y los buches con antispticos alcalinos: borato o bicarbonato de sodio. Ketoconazol o itraconazol dependen de la acidez gstrica para su absorcin. En la forma esofgica u otras localizaciones: ketoconazol400 a 600 mg da vio. En caso de fracaso se usar fluconazol 200 a 400 mg/da v/o o i/v, o itraconazol200 a 400 mg/da. Raramente hay que recurrir a la anfotericina B en infusin iiv 0,3 a 0,5 mg/kg/da. El tratamiento se prolongar por 2 semanas despus de la desaparicin de los sntomas, seguido de tratamiento supresivo(*). Ctyptococcus
ES

ministra sola o asociada 5-fluorocitosina. La dosisde a anfotericina esde 0,5 a 0,s mg/kg/da y se da diluida en 500 ml de suerofisiolgico a pasaren 2 a 3 horas.Para probar sutoleranciasecomienzacon pequeas dosisque sevan aumentando progresivamente. primeradosises La de 1 a 5 mg. La dosisacumulativa total serde 2 a 2.5 g. Un efecto colateral frecuente esel chucho de fro con ascenso trmico. Paraevitarlo seadministrapreviamente dipirona, antihistamnicoso meperidina. Como es una medicacinnefrotxica hay quecontrolar en forma bisemanalla funcin renal medianteexmenes azoemiay de creatininemia. Despus varias semanas tratamiento de de la anemiaes muy frecuente. Otros efectos adversosson flebitis en el sitio de infusin, hipopotasemia hipomage
nesemia(3).

Actualmente se disponede la anfotericina liposomal que es mejor tolerada y menosnefrotxica, pero de alto costo. La dosis inicial es de 1 mglkglda, y luego 3 mg/kg/da i/v. Se discute si la asociacinde 5-fluorocitosina aporta ventajas al tratamiento. Para algunosel beneficio de la terapia combinadaradica en la posibilidad de disminuir la dosisde anfotericinay por tanto el potencial riesgode susefectos nefrotxicos. La 5-fluorocitosina es fundamentalmente mielotxica. Se administraa la dosisde 75 a 100 mg/kg/da vio por 2 meses. fluconazol puede El usarsepara completarun ciclo de tratamiento agudo de la meningitis criptoccica despus esterilizado el lde quido cefalorraqudeo(LCR) con anfotericina B. Paraevitar recadas,una vez terminadoel tratamiento, debe mantenerse una terapia supresiva con fluconazol 200 mg/da, o anfotericinaB lmg/kg 1 da en la semana. Histoplasma capsulatum Es un hongo que se encuentraen el suelo contaminado por excrementos avesu otros materialesorgnicos. de En los enfermoscon SIDA produce una enfermedad diseminada localizacin preferente en el sistemarecon tculo endotelial y manifestaciones habitualmentecutneas,pulmonares mucosas. y La anfotericinaes el tratamiento de eleccin. La dosis y la forma de administracin la mismaque parala cripes tococosiso3! La alternativa es itraconazol 200 a 400 mg/da, el que se emplearpreferentementeen aquellas formas menosseveras,0 para completar el tratamiento de anfotericina,despus 20 dasde su administracin, de y si la respuesta favorable. fue Toxoplasma gondii T. gondii esun protozoario que con frecuencia causainfeccin en la poblacingeneral,la que permanece latente y controladapor la inmunidadcelular.
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neoformans

un hongo que encuentra un medio de fcil crecimiento en los excrementos de las aves. Produce enfermedad en 5 a 9% de los enfermos con SIDA. Aunque el germen penetra por va respiratoria la manifestacin ms frecuente es la meningoencefalitis. Se describen otras localizaciones de la enfermedad en pulmn, ganglios linfticos, piel, etc. El frmaco de eleccin es la anfoteri,cina B que se adVol. 10 NQ3 Diciembre 1994

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Si bien el cerebro es el sitio ms frecuentemente involucrado en los pacientes con SIDA, otros sitios pueden ser asiento de enfermedad: retina, pulmn, corazn, hgado, pncreas, etc. En el paciente inmunodeprimido por VIH la encefalitis toxoplsmica es la patologa infecciosa oportunista ms frecuente del sistema nervioso central (SNC). focales que pueden estar ausentes. En la tomografa axial computada (TAC) de crneo se observan imgenes de abscesos. El tratamiento se inicia en forma emprica en base a la clnica y la imagen tomogrfica de crneo, ya que la biopsia es riesgosa y difcil de obtener. La mejora a los 10 das de iniciado el tratamiento sirve de prueba diagnstica. El tratamiento se realiza con la asociacin de pirimetamina y sulfadiazina. Durante los 3 primeros das la pirimetamina se administra a la dosis de 50 mg/da por v/o y luego se prosigue con 25 mg/da. La dosis diaria de sulfadiazina es de 4 g v/o fraccionada en 4 tomas. Otros autores usan dosis mayoreso4). La duracin del tratamiento es de 4 a 6 semanas. Para prevenir los efectos mielotxicos de la pirimetamina se agrega cido folnico 5 a 10 mg/da v/o. Al tratamiento especfico se le asocia el fisiopatolgico del edema cerebral y el profilctico de las convulsiones. Cuando hay alergia a las sulfas, se asocia a la pirimetamina clindamicina 600 mg i/v cada 6 horas o macrlidos (claritromicina lg/da, azitromicina 500 mg/da, roxieritromicina) (Katlama y colaboradores, Dannemann y colaboradores, Leport y colaboradores, Saba y colaboradores, citados en 15). Se ha empleado atovaquone como tratamiento de salvataje en enfermos intolerantes a pirimetamina/sulfas y en quienes esa terapia haba fracasado (Kovacs y colaboradores citado en 15). La recada es frecuente y se produce entre las 2 y 12 semanas de suspendido el tratamiento. Por eso debe realizarse ia profilaxis secundaria para io que se administra pirimetamina 25 mg 3 veces semanales ms sulfadiazina 2 g/da ms cido folnico 50 mg/semanales. Una alternativa es pirimetamina 25 mg/da ms clindamicina 1,2 mg/da (Katlama y colaboradores citado en 15). La profilaxis primaria, para los que tienen serologa toxoplsmica negativa consiste en las medidas de higiene para evitar la infeccin y controles serolgicos peridicos. Los que tienen serologa antitoxoplsmica positiva y sus niveles de T4 llegaron a 200 elementos/mm3 recibirn cotrimoxazol 1 comprimido/da, y si son alrgicos a las sulfas pirimetamina 50 mg 3 veces semanales. La profilaxis primaria simultnea para pneumcistosis
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y toxoplasmosis puederealizarse cotrimoxazol fuerte con 3 comprimidossemanales, dapsona o mspirimetamina, o pirimetamina ms sulfadiazina. Atovaquone esta en evaluacin.
Cryptosporidium sp
intestina! !a que S-

Er un parsitoque produceinfeccin
c--.Illdllllc>Ld .--.. pv, 1: UlclCdJ _.... ._^ _..yuc IJKUC" -1... ^_.. >GI

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^LlI

el inmunodeprimidoVIH. Hay riesgode criptosporidiasiscuandoel nivel de linfocitos T4 es menorde 200 elementos/mm. Ademspuedeocasionarinfeccin del tracto biliar y raramenteen el aparatorespiratorio. El diagnsticose hacepor estudio microbiolgicode las heceso por biopsiade intestino delgado. Los resultados teraputicossondesalentadores, siendo frecuenteslos fracasos.Se han observadomejorassintomticasen algunos enfermos el usode azitromicina con 1 g inicial y luego500 mg/dapor 2-4 semanas, letrazuril 50 mg/da aumentando mg semanalmente 50 hasta150 mg/da, o paronomicina500 mg/da por 1 mes(Blanshard y colaboradores citado en 15.). Otros usarondosis de paronomicinade 1.5 a 2 g/da obteniendorespuestas completaso parciales(Gathe y colaboradores, Clezy y colaboradores, citadosen 15). Otra medicacinen pruebaes atovaquone.
Isospora belli

Es un protozoario que producediarrea por infeccin intestinal. En pacientes SIDA puedeproducir lesiones con extraintestinales. Se diagnosticapor estudiomicrobiolgico de las materias fecales. El cotrimoxazol esefectivo contra 1.belli. La dosises de lo/50 mg/kg/da repartido en 3 o 4 tomasv/o por 2 a 4 semanas. Paraevitar las recadas debemantenerse dosissuuna presivade 1 a 2 comprimidos vecessemanales. caso 3 En de intolerancia a las sulfasel tratamiento de alternativa espirimetamina50 mg/da mscido folnico durante4 semanas (Weis y colaboradores citado en 15).
Blastocystis hominis

Es un protozoario cuyo hallazgo no tiene valor en personasinmunocompetentes. cambio en inmunodeprimiEn dospor VIH escausade diarreas. Se diagnosticapor estudio microbiolgico de las heces. Se trata con metronidazola la dosisde 2 g/da v/o por 1 a 2 semanas.
Revista Mdica del Uruyay

Tratamiento de infecciones oaortunistas en SIDA

Giardia lamblia Es un protozoario quecausaenteritisy diarrea. El diagnsticosehacepor estudiomicrobiolgico de las heces del aspirado contenidoduodenal. y del Se trata con metronidazola la dosisde 2 g/da VIOpor una semana. Entamoeba histolytica Es un protozoarioqueproduceinfeccin intestinaly diarrea. Se diagnosticapor estudiomicrobiolgico de las heces. El tratamientoesel mismoque para G. lumblia. Virus Herpes Simple 1 y 2 (VHSl y VHSP) En el cursode la infeccin VIH esfrecuentela reactivacin de una infeccin latentecrnica. Las lesiones localizan preferentemente boca, lase en bios,genitales,zonaperianal,caray tronco. Puedehaber compromiso sistema del nervioso. Paralaslesiones cutneas diagnstico,en la prctiel ca, sehacepor la clnica. En otraslocalizaciones, si hay o dudasdiagnsticas recurrea demostrarel efecto citose ptico del virus en losmateriales biopsia.Las tcnicas de de inmunofluorescencia el cultivo del virus serealizan y en laboratoriosespecializados. Para las lesiones leves o moderadas tratamientose el hacecon acyclovir por v/o a la dosisde 200 mg 5 veces diariaspor 7 a 10 das. Paraformasmsseverasse usa la va iiv a dosisde 5 mg/kg cada 8 horaspor 10 das. En las formas recidivantespuedehacerse terapia supresiva de 200 mg cada8 horas5 das semanales. Erlich y colaboradores (citado en 15) trataron enfermosde SIDA con lesiones VHS2 resistentes acyclovir mediante por a foscarnet60 mg/kg cada 8 horaspor 12 a 50 das obteniendomejoras curaciones laslesiones y de cutaneomucosas.Otros autorescomo Tan y colaboradores (citado en 15) usarondosismenores 40 mg/kg cada 8 horas de por 14 das. El foscarnet es un frmaco txico que puede causar hipocalcemia, fallo renaly otrasalteraciones. Virus Herpes Zoster (VHZ) Produceepisodios recurrentes muchomsfrecuentes que en las personas inmunocompetentes, lesiones con metamricasextensas, diseminadas piel. Puedeproducir y de lesiones ocularesy msraramente formasviscerales diy seminadas. El diagnsticoen generalsehaceen basea la clnica. Las infeccionesseveraspuedenrequerir hospitalizacin y tratamientocon acyclovir i/v a dosisde 10 mg/kg cada 8 horaspor 10 das, u 800 mg vIo 5 vecesdiarias.
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En caso de resistenciaal frmaco se usa foscarnet 40 mg/kg i/v cada 8 horaspor 10 das. No se recomienda terapia de mantenimiento. Citomegalovirus (CMV) La citomegalovirosises una infeccin muy frecuente en la poblacingeneral,y muchomsen el grupo de infectadosVIH. Estevirus potencializala replicacindel VIH. En los enfermoscon SIDA la patologa producidapor CMV se observapreferentemente nivel de la retina y a tracto digestivo, aunquecualquier otro rgano puedeser asientode infeccin activa. El diagnsticode la lesin ocular lo haceel oftalmlogo por lascaractersticas las lesiones de observadas en el fondo de ojo. Para las otraslocalizacionesel diagnstico eshistolgicopor el hallazgode cuerposde inclusin vira1 e identificacin del virus en cultivos. EL frmaco de eleccin para el tratamiento es el gancyclovir que esmielotxico, lo que limita suusoconcomitantecon AZT(i@. No sediscute su indicacinen la lesin ocular para la que se administra a la dosis de 5 mglkg en perfusin i/v de 1 hora cada 12 horaspor 2 a 3 semanas, continuandoluego con una dosisde mantenimiento de 5 mg/kg/da para evitar recadas.Aparecen 10%de resistencias despus 3 meses suutilizacin. de de La alternativa esfoscarnetqueesun inhibidor de la transcriptasa reversa, y se administra a la dosis de 180 mgfkgfda fraccionadaen 2 o 3 veces,en perfusinifv de 2 horasde duracin,por igual perodode tiempo, y luego 90 mgfkgfda de mantenimiento.Son raraslas cepasresistentes es eficaz en casosde resistenciaal gancycloy viro). El foscarnet tambin tiene accin sobreel VIH. Los efectosadversos estefrmacosonnefrotoxicidad, de alteracioneselectrolticas, anemia, nuseas, lceraspenianasy posiblemente neurotoxicidad. La asociacinde gancyclovir y foscarnettiene efecto sinrgicoin vitro. Se han hechoensayosclncios con dicha asociacin,y con gancyclovir intraocular (intravtreo) (Cribbin K, citado en 15). Algunos autores tambin ensayaron esos frmacos para el tratamiento de las lesionesdel tracto digestivo producidaspor CMV. Papiloma virus humano Se trasmite preferentemente va sexual. Causaconpor dilomasacuminados. Est asociado neoplasias la rea de gin anorrectal,vulva, vagina y cuello uterino. Aumenta el riesgode transformacinneoplsica las lesiones de en relacin directa con el grado de inmunodepresin. No hay tratamientoantiviral especfico.
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Epstein-Barr

Es el agentede la mononucleosis infecciosa.La infeccin esmsprevalente en los infectadosVIH. Se le vincula a la etiologa de la lengua vellosa. linfomas y carcinoma nasofarngeo. El diagnstico sehacepor tcnicasserolgicas. No hay tratamientoantiviral especficoaunque acyclovir 80 mg v/o 5 vecesal dassuprimesureplicacin: al menostransitoriamente.
Mycobacterium tuberculosis

profilaxis secundaria con amoxicilina 250 mg horas 0 ciprotloxacina 500 mgida.

Shigella-Campylobacter

cada

12

En el paciente infectado VIH hay riesgode enfermedad tuberculosacuando el nivel de linfocitos T4 es menor a 500 elementos/mm3. En las personascon inmunodepresin severala presentacinclinicorradiolgica es atpica y son frecuentes las localizaciones extrapulmonares, sobretodo ganglionares.Debe pensarse tuberculosisen todos los infecen tados VIH con menosde 500 linfocitos T4 por mm3y que tienen sntomasrespiratorios. El diagnstico se confirma por identificacin del germen en el esputo o en los materialesde biopsia,por el examen histolgico o por ambos. El tratamiento esel mismoque para los no infectados VIH, con prolongacin del tratamiento a 9 meses.
Micobacterias atpicas

Causan diarreacon mayor frecuenciaqueen la poblacin generaly, sobretodo, en el grupo de hombres homosexuales.El diagnsticosehacepor coprocultivo y pueden aisiarse hemocuitivo. por El tratamientopara Shigella es cotrimoxazol 160/800 mg VIOcada 12 horaso ciprofloxacina 250 a 5UO VIO mg cada 12 horaspor 7 das. Para Campylobncer eritromicina 2 glda por 7 das. Se resumeel tratamientoen el cuadro 1.
Rsum

Predomina M. avium. En nuestro pas la infeccin por esteagenteespoco frecuente. Hay riesgode enfermedad cuando la inmunodepresin severacon nivelesde lines focitos T4 por debajode lOO/mm. Para el tratamiento se usandistintas asociaciones de drogas (17) De ellas se citan: klaritromicina 2 g/da ms etambutol 15 mg/kg/d msclofacimina 100a 200 mg/da msrifabutina 450 a 600 mg/da. Otro plan puedeser la asociacin de amikacina7.5 mg/kg/da msciprofloxacina 1.5g/da msrifampicina 600 mg/damsisoniazida 5 mg/kg/da. La azitromicina puedeserde utilidad17.
Salmonella no typhi

La salmonelosis sistmicaesrelativamentefrecuente en estapoblacin de pacientes.Sueleno ir precedidade enteritis puesse produce por reactivacin de grmenes latentes alojadosen los gangliosmesentricos. El diagnsticoseconfirma por aislamiento germen del por hemocultivo. Tienen actividad frente a estemicroorganismo amla picilina 8 g/da i/v por 10 das,seguidade amoxicilina 2 g/da hastacompletar 1 mes,cotrimoxazol, ciprofloxacina 500 a 7.50mg v/o cada 12 horaspor 15 a 30 das. Dada la frecuencia de recidivas debemantenerse una 190

Le maladede SIDA subit destraitements5 drogues multiples, tellesque lesantirtroviraleset cellesqui prviennent et contrlent les affections opportunistes. Nayant pas encare des paramtres stablesde traitement,lesdiffrents groupesde rechercheessayent difde frentesstratgies de nouvellesdrogues. but en est et Le datteindre de meilleurs rsultats,tout en diminuant les effets toxiqueset lesractionsngatives.Etant donnque toutes lesdroguesexistantesont un effet toxique potentiel, le contrle priodiquedu maladesimpose, point du de vue clinique et humoral; il est courant larrt provsoire du traitement. Une fois finie la thrapie de la maladieactive, il faut faire une prophylaxie secondaire pour prvenir lesrcidives: les agentsthrapeutiques strilisentpasla plune part des infections opportunistes,limmunodpression persisteet mmesaccentue cours delinfection VIH. au Depuisquon a tabli la normede raliseruneprophylaxie primaire, dont le dbut est li Itat immunitaire estimavec le niveau des souspopulations lymphocytaires, la frquencedesinfections opportunistes diminu a considrablement. On aboutit donc 5 prolonger la duredu stadeSIDA et amliorer la qualit de vie du malade,grce un meilleur contrle de la maladie,aux droguesantirtrovirales,aux mesures prophylactiquesdesmaladies opportunisteset des meilleursplans thrapeutiques comdes plications.
Summary

Oftentimes AIDS patients are submitted to treatments with multiple drugscomprisingantiretrovirals andthose required for the prevention and control of oportunistic complaints.Up to now there exist stabletreatmentstandards and the various groups of study continue to carr) out testsusingdifferent schedules new drugs. and The aim in view is designedto obtain better results Revista Mdica del Uruguay

Tratamiento

de infecciones ooortunistas

en SIDA

Cuadro

1. Tratamiento

de infecciones

opottunistas

en VIH-SIDA

Candidiasis bucal

Tpico: buches borato o bicarbonato de sodio y nistatina 1.OOO.OOOU 5 veces por da Sistmico: ketoconazol 200 mglda v/o por 7 a 14 das discutido. ketoconazol 400-600 mg/da VIO o fluconazol 200-400 mg/da v/o por 2 a 3 semanas

fluconazol 50-100 mg/da v/o o itraconazol 100 mg/da v/o por 7 a 14 das itraconazol 200-400 mg/da v/o o anfoteticina B 0.3 a 0.5 mg/kg/da en infusin i/v.

Tratamiento suoresivo Candidiasis esofgica

Meningoencefalitis criptococcica

anfotericina B. 0.6 a 0.8 mg/kg/da en infusin i/v por 2 fluconazol 400 mg/da v/o por 8 a 10 semanas a 3 semanas fluorocitosina 75-100 mg/k/da v/o en 4 tomas. Luego fluconazol 400 mg/da v/o (6-10 semanas) fluconazol 200 mg/da v/o de por vida itraconazol 200 mglda o anfotericina B 1 mg/kg en infusin i/v 1 a 2 veces oor semana itraconazol 400 mg/da v/o para casos leves 0 para completar tratamiento (8 semanas) fluconazol 200 mg 0 anfotericina 1 mg/kg en infusin i/v 1 a 2 veces por semana pentamidina 4 mg/kg/da en infusin i/v por 21 das o TMP-dapsona o atavaquona 750 mg cada 8 horas

Tratamiento supresivo

Histoplasmosis diseminada

anfotericina B 0.7 a 1 mg/kg/da en infusin iv. Dosis acumulativa 15 mg/kg itraconazol 200 mg/da v/o de por vida

Tratamiento supresivo

Pneumocistosis

cottimoxazol 20/100 mg/kg/da en infusin i/v, repartido cada 8-6 horas, por 21 das

Tratamiento supresivo

Toxoplasmosis

pentamidina aerosolizada 300 mg cada 15-30 das o DDS 50 mg/da ms pirimetamina 50 mg/semana ms cido folnico 25 mgisemana pirimetamina 50 mg/da v/o 3 das luego 25 mg/da ms pirimetamina ms clindamicina sulfadiazina 4-6 g vio ms c. folnico 10 mg/da v/o por 2.4 glda ilv o macrlidos. 6 a 8 semanas. pirimetamina 25 mg 3 veces por semana v/o ms sulfadiazina 2 gm/da v/o ms c. folnico 10 mg/da v/o espiramicina 3 g/da v/o o azitromicina 500 mg/da v/o por 2 a 4 semanas o paronomicina 500 mg/da v/o por un mes Menor dosis de por vida. cotrimoxazol lo/50 mglkglda v/o por 2 a 4 semanas 160/800 mg 3 veces por semana de por vida 2 mg/da v/o por 1 o 2 semanas. cotrimoxazol metronidazol primetamina ms klaritromicina

cotrimoxazol 160/800 mg 3 veces por semana de por vida

Tratamiento supresivo

Criptosporidiosis

Tratamiento supresivo Isosporidiosis Tratamiento supresivo Blastocystis homini, Giardia lamblia, E. histolytica VHS 1 -VHS2 Tratamiento supresivo vvz Tratamiento supresivo

acyclovir 5 mg/kg cada 8 h en infusin i/v por 10 das o foscarnet 40-60 mg/kg i/v cada 8 acyclovir 200 mg v/o 5 veces por da en formas leves h por 2 a 6 semanas acyclovir (en algunas situaciones) acyclovir 10 mg/kg cada 8 horas en infusin i/v por 10 das LI 800 mg v/o 5 veces por da, por 10 das no se recomienda. foscarnet 40-60 mg/kg i/v cada 8 horas por 2 semanas

Vo. 10 N3 Diciembre

1994

191

Dres. Adelina Braselli, Hctor Purtscher

Citomegalovirosis ocular
Tratamiento supresivo

Tuberculosis

gancyclovir5 mg/kgcada 12 horasen infusin por 2 foscarnet60 mglkgcada8 horas i/v 0 3 semanas en infusini/v por 2 0 3 semanas gancyclovir5 mgikgda iiv de por vida foscarnet90 mgikgi/v de por vida. igualtratamiento en el no infectado que VIH por 9 a 12 meses

Salmonelosis typhi no

ampicilina g/dai/v por 10 dasy luegoamoxicilina cotrimoxazol ciprofloxacina 8 2 o 500 g/da v/o hasta completar 1 mes mg cada 12 horasv/o por 15 a
30 das

Tratamiento

supresivo

amoxicilina mg v/o cada 12 horas 250

ciprofloxacina mg/da 500

Shigelosis Campylobacter
L

cotrimoxazol 160/800mgv/o cada12 horaspor 7 das ciprofloxacina a 500mgv/o 250 cada 12 horas eritromicina g/da v/o por 7 das 2 -

theacquired immunodeficiency syndrome. InternMed Ann with fewer toxic effects andfewer adversereactions. The 1984;100:495-9. potential toxic effect deriving from al1the availabledrugs 3. Medina 1, Mills J, Leoung G, Hopewell PC, Lee B, IMOcalls for the implementationof a periodic control of padin G, et al. Oral therapyfor Pneumoc~s~is cnrinii pncutients, both from the clinical and humoral aspects, and monia theacquired in immunodeficiency syndrome. Engl N many times it is necessary discontinuetreatments. to J Med 1990; 323:776-82. Since the therapeuticagentsfail to sterilize mostopor4. Toma E, Fournier S, Poisson M, Morisset R, Phaneuf D, tunistic infections with persistance immunodepression of Vega C. Clindamycin with primaquine P~~zocpstis for and accentuation coupled with the courseof HIV infeccarinii pneumonia. Lancet1989;2: 1046-S. tion, upon conclusionof the therapy of the active disease, 5. Allegra CJ, Chabner BA, Tuazon CU, Oguata-Arakaki a secondaryprophylaxis designedto prevent recurrence, D, Baird B, Drake JC, et al. Trimetrexate thctreatment for of Pneumocysris carirzii pneumonia patients in with acquishould be continued. redimmunodeficiency syndrome. EnglJ Med 1987: 17: N 3 Since the establishment the requirementof impleof 97X-85. menting primary prophylaxis, the onsetof which is rela6. Hugbes W, Leoung G, Kramer F, Bozzette SA, Safrin ted to the state of immunity, asprimarily assessed with S, Frame P, et al. Comparison atovaquone of (566C80) the leve1of lymphocyte subpopulations, hashugely diit with trimethoprim-sulfamethoxazole Pneurrzocystis to treat minished the rate of complicationsby opportunistic incnrinii pneumonia patients in with AIDS. N Enpl J Mcd fections. 1993;328: 1521-7. The result of a currently improved understanding of 7. IXth International Conference on AIDS. Berlin 1993 the disease,of the availability of antiretroviral drugs, of Congress review.London: MediTechMedia,1994: p. 41 8. Sattler FR, Freinberg J. Newdevelopments the treatin the implementation of prophylactic measures aimed at mentof Pneumocysris cnrinii pneumonia. Chest 1992;101: opportunistic conditionsand of the applicationsof better 45 l-7. therapeutic schedules aimedat complications,hasled to 9. Schneider M, Hoepelman ALM, Karel J, Schattenkerk a prolongation of the duration of the AIDS stageand to E, Nielsen TL, Van Der Graaf Y, Frissen ,JPHJ, et al. A improved quality of the patients lives. controlledtrial of aerosolized pentamidine trimethoor Prim-sulfamethoxazole primary prophylaxisagainst as Pneumocystis carinii pneumonia paticnts in with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1992;
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192

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11, Girard PM, Landman R, Gaudebout Revista C, Olivares R, Saidel Uruguay

Mdica

Tratamiento

de infecciones

oportunistas

en SIDA

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Val. 10 NQ3 Diciembre

1994

193