I.

VALORACIN

1. DATOS GENERALES

Paciente M.N.R de 58 aos de edad y vive en la ciudad de Chimbote. Hace 4 semanas present toz hmeda con expectoracin amarillo-verdoso, con mal olor, acompaado de fro y sensacin de alza trmica no cuantificada, por lo que acude al centro de salud de la comunidad, indicndosele amoxicilina ms Ac. Clavulnico. tres das antes del ingreso presentando dificultad para respirar, asintomtico respiratorio, le indicaron nebulizacin y ceftriazona E.V c/12h, clindamizina 600 mg en 1 amp. E.V c/8h ms fluimucil 200mg c/8h ms nebulizacin con fenoterol 4 gtas7 4cc de sol.sal c/6h, TAC. Intentaron hacer drenaje, pero fue derivado, y trasladado desde la ciudad de Chimbote e internado el sbado 15 de septiembre del presente en el H.B.T, pero, evalundosele sus funciones present una temperatura de 38C pulso de 98xmin, FR de 20 x min, P.A de 110/60, FiO2 del 98% aplicndosele un drenaje pleural y medicacin de metronidazol, dextrosa al 5% y suero fisiolgico, imipenen 500mg EV c/6h y cilastatina. Vancomicina 2 amp. 500mg EV c724h, Metamizol 1g EV PNN T > o = 38C.

A los tres das de haber sido internado presenta 36C, con pico de fiebre nocturna alcanzando los 38C la noche anterior, pulso de 87xmin, FR de 22x min, PA de 118/85 y FiO2 de 96%, el mismo da se administro por V.O 280 ml de desayuno y 600ml de almuerzo, no presentando ningn signo de rechazo a la ingesta de alimentos, demostrando apetito, por V.P: 360 ml de NaCl 0.9% y 100 ml de tto, AM: 105 ml y presento diuresis 2 veces por la maana de 250 ml y 300 ml, as como P.I: de 180 ml, presentando BH: +715 mL. Los ltimos anlisis de laboratorio demuestran: HCO324.9 mmol/L Na+ 129.2 mmol/L K+ 3.5 mmol/L 32.6 mmHg pCO2 O2 88.8 mmHg p Hb 11.1 g/dL Leucocitos 71.0K/uL Adecuada orientacin espacio, tiempo, orientacin, slo con la molestia del drenaje pleural y no percibiendo ningn tipo de dolor.

Tiene la profesin de mecnico, pero actualmente se dedica a trabajos eventuales, convive con su Esposa Mercedes con quien educa al pequeo hijo de la seora, afirma que desde los 9 aos tena problemas de asma lo cual lograba aliviar con su inhalador de salbutamol. El ltimo trabajo que tuvo fue en el varadero de la ciudad en el cual se encargaba de arreglar los motores de los barcos, argumenta que este lugar es uno de los ms contaminados del sitio ya que a escasos 300 metros esta la zona donde se hace el mantenimiento de barcos, lo cual implica limadura de hierro con arena de mar, pinturas a aerosoles, residuos de soldadura entre otro tipo de materiales altamente txicos en el cual cada trabajador vela por su salud. Afirma tambin que debido al trabajo en el ltimo mes dejo de alimentarse adecuadamente a sus horas adems solo consuma la mitad de la sopa y algunas cucharadas del almuerzo, de esta manera present una baja de 8 Kg.

Afirma creer en Dios, y que apenas se mejore buscar otro tipo de trabajo, pero que no est relacionado con la industria, sino ms bien otro en el cual aunque sea gane poco evitar preocupar a su familia y a sus familiares.

2. ANTECEDENTES PERSONALES Asma bronquial desde los 5 aos de edad. Tto. Salbutamol 3 puff. (3 veces al da) ltima crisis hace 10 aos. No HTA ni DM, no intervenciones quirrgicas, no transfusiones de sangre, no alrgias.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre y padre fallecieron de Leucemia.

3. DX. MDICO Edema pleura. Asma bronquial. Neumona.

4. EXMEN FSICO a. Examen fsico de ojos: Prpado con buena oclusin e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos, buena implantacin de pestaas, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado, conjuntiva bulbar de color blanco, palpebral rosada, ambas hmedas e ntegras, esclera ntegra que conserva su color, cornea transparente, iris de color marrn, cristalino transparente, pupilas iguales, redonda, ausencia de miosis y midriasis, los ojos reaccionan a la luz. A la palpacin ocular no hay masas ni dolor percibido. b. Examen fsico de odos: Ambos pabellones auriculares bien implantados, tamao proporcional al resto del cuerpo, es blando, a la palpacin no duele, mvil, presenta meato acstico externo con piel ntegra y cerumen amarillento en poca cantidad, en ambos odos.

c.

Examen fsico de nariz: Nariz recta, simtrica, proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas, ni zonas dolorosas, vestbulo nasal con vibrisas, tabique sin desviaciones, a la palpacin ausencia de dolor en senos paranasales y maxilares.

d. Examen fsico de orofaringe: Labios ntegros, secos, mucosas bucales hmedas y plidas, dientes con caries, no lesiones en encas. Lengua simtrica proporcional, no se observan movimientos involuntarios, ntegra. Paladar ntegro, plido; vula ntegra mvil, arcos palatoglosos y palato farngeos no inflamados, presencia de reflejo nauseo. e. Examen fsico de cuello: No cicatrices ni nevus, cuello simtrico y buen tono muscular. No se observan masas, el paciente realiza movimientos sin limitacin. Al palpar hay temperatura y sensibilidad conservadas, se palpa pulso carotideo normal. f. Examen fsico de Trax Trax elptico simtrico, ausencia de retracciones, respiracin 22 x min profundos, columna sin desviaciones, temperatura conservada, piel suave expansin torcica simtrica. Sibilancias difusas en ambos campos pulmonares, crepitantes en base del hemitorax derecho. Con agujero quirrgico por drenaje pleural a nivel el hemitorax derecho.

g. Examen fsico de Sistema circulatorio: F.C 80 x min, ritmo regular. h. Examen fsico de abdomen: Abdomen plano, simtrico, peristaltismo presente, blando depresible, no doloroso.

i.

Examen fsico musculo esqueltico: Simetra en hombros, clavculas y escpula. Buen desarrollo muscular, temperatura conservada y piel ntegra, no se observan acortamientos y deformaciones. No se observa limitacin de movimientos en articulacin.

j.

Examen fsico del sistema nervioso Paciente alerta, OTEP, juicio conservado.

5. VALORACIN POR PATRONES

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA 1. DATOS SIGNIFICATIVOS: a. Patrn de manejo percepcin de la salud -

El ltimo trabajo que tuvo fue en el varadero de la ciudad en el cual se encargaba de arreglar los motores de los barcos, argumenta que este lugar es uno de los ms contaminados del sitio ya que a escasos 300 metros esta la zona donde se hace el mantenimiento de barcos, lo cual implica limadura de hierro con arena de mar, pinturas a aerosoles, residuos de soldadura entre otro tipo de materiales altamente txicos en el cual cada trabajador vela por su salud.
b. Nutricional-metablico:

Afirma tambin que debido al trabajo en el ltimo mes dejo de alimentarse adecuadamente a sus horas adems solo consuma la mitad de la sopa y algunas cucharadas del almuerzo, de esta manera present una baja de 8 Kg. Hb 11.1 g/dL Talla: 1,78 m Peso: 60Kg

c. Eliminacin -

presento diuresis 2 veces por la maana de 250 ml y 300 ml BH: +715 mL.
d. Actividad ejercicio:

toz hmeda con expectoracin amarillo-verdoso, con mal olor fro y sensacin de alza trmica no cuantificada
Sibilancias difusas en ambos campos pulmonares, crepitantes en base del hemitorax derecho.

dificultad para respirar, asintomtico respiratorio temperatura de 38C pulso de 98xmin, FR de 20 x min, P.A de 110/60, FiO2 del 98% aplicndosele un drenaje pleural
anlisis de laboratorio:

HCO324.9 mmol/L Na+ 129.2 mmol/L K+ 3.5 mmol/L 32.6 mmHg pCO2 88.8 mmHg pO2 Hb 11.1 g/dL Leucocitos 71.0K/uL

e. Reposo sueo De lunes a sbado, su horario de trabajo se da de 7 am a 1pm luego con un descanso en el trabajo de una hora continua sus labores hasta las 8 pm, horario en el cual llega a casa, cena y se dispone a descansar hasta el otro da. f. Cognitivo-perceptual OTEP. Molestias por la poca movilidad debido al drenaje pleural que lleva consigo, y dolor leve, en la zona costal derecha. g. Autopercepcin-autoconcepto Tcnico mecnico, con capacidad de desenvolverse por s mismo y dispuesto a trabajar, decado por su condicin actual de enfermedad, pero nunca siente su asma como una debilidad que no le permiti desenvolverse. h. Rol relaciones -

Tiene la profesin de mecnico, pero actualmente se dedica a trabajos eventuales, convive con su Esposa Mercedes con quien educa al pequeo hijo de la seora
i. Valores creencias:

Afirma creer en Dios, y que apenas se mejore buscar otro tipo de trabajo, pero que no est relacionado con la industria, sino ms bien otro en el cual aunque sea gane poco evitar preocupar a su familia y a sus familiares.

2. ANLISIS

A) Nutricional-metablico:

La nutricin posee gran importancia en la preservacin de la salud y prevencin de enfermedades, cuando hay lesiones o enfermedades es un factor indispensable para fomentar la cicatrizacin y aumentar la resistencia a las infecciones. Entre uno de los instrumentos para medir la condicin nutricional del paciente es el IMC (ndice de masa corporal), el cual es la relacin peso (Kg) entre el cuadrado de la talla (m), considerando los datos del paciente M.N.R de talla 1.78m y peso 60Kg se obtuvo un valor de 18.93 lo cual demuestra que se encuentra por debajo del rangos normal nutricional, siendo por debajo de 24 presentar estado nutricional deficiente. Adems los anlisis de laboratorio indicaron Hb: 11.g/dL (siendo las consideraciones normales en el hombre de 14 a 16), por lo que presenta un estado de anemia debido a diversos factores con el cual alter su patrn de alimentacin, al no respetar su horario de alimentacin y baja ingesta de alimentos, sobre todo aquellos ricos en Fe++ indispensable para la formacin de hemoglobina.

B) Eliminacin

La orina es un lquido acuoso transparente y amarillento, de olor caracterstico, excretado por los riones y eliminado al exterior por el aparato urinario.

Despus de la produccin de orina por los riones, sta recorre los urteres hasta la vejiga urinaria donde se almacena y despus es expulsada al exterior del cuerpo a travs de la uretra, mediante la miccin. La cantidad producida de orina al da es de alrededor 1.5L. Esto puede variar si a la persona se le aplica un tratamiento, como en el caso de las vas de administracin parenteral para el suministro de medicamentos, cristaloides y soluciones poli electrolticas, en el cual se debe de conservar los valores ingresos igual a egresos. En el paciente se observa un nivel de sodio de 129.2 mmol/L (siendo lo normal de 135 a 145 mmol/L) y potasio 3,5 mmol/L (3.5 a 5.5mmol/L) y un BH: de + 715 mL, lo cual implica que existe retencin de lquidos, todo esto

puede producir un riesgo de: hiponatremia por dilucin y consecuentemente edema lo cual puede complicar el drenaje aplicado a nivel de la pleura.
El derrame pleural es la acumulacin de lquido en el espacio localizado entre las hojas parietal y visceral (5 a 15 mL) lubricando y permitiendo el desplazamiento uniforme y silencioso de estas. En algunas enfermedades intratorcisas y sistmicas se acumulan lquido en el espacio pleural hasta el punto de generarse manifestaciones importantes, el lquido del puede ser claro, sea trasudado o exudado sangre, pues o quilo. El exudado (sea extravasacin de lquido en los tejidos o cavidades) suele ser consecuencia de inflamacin por productos bacterianos.

C) Actividad ejercicio: Para que el cuerpo humano realice sus actividades diarias , es necesario que obtenga energa, lo cual se logra a partir de la combustin de los alimentos( oxidacin de carbohidratos, grasas y protenas), esto no fuera posible sin que se realizase el transporte e intercambio de gases que se llevan a cabo en las estructura respiratorias y vasculares. El sistema respiratorio consta de estructuras clasificadas en las respiratorias superiores e inferiores, las primeras encargadas de la purificacin, humedificacin y paso de los gases inspirados en especial de Co2 y O2 hacia las estructuras inferiores (trquea, bronquios, bronquiolos, alveolos pulmonares). Es importante destacar que a nivel de los bronquiolos se encuentran glndulas sub-mucosas, productoras de moco, que forma la cubierta ininterrumpida de las vas respiratorias. Ya nivel del alveolar existen clulas tapizadoras, de secrecin de sustancia tensioactiva y clulas de defensa. Durante la respiracin (inspiracin y expiracin) influyen 3 factores fsicos fundamentales (mecnica de la ventilacin) los cuales son: la varianza de la presin del aire, la resistencia de las vas respiratorias y la elasticidad pulmonar. (BRUNNER, 1998) Sin embargo se da el caso que ante la enfermedad se produce dao y alteracin de estos procesos, siendo las ms frecuentes tuberculosis, las EPOC, cuadros de neumonas, insuficiencias respiratorias, entre otras. En las enfermedades obstructivas crnicas son trastornos asociados a las disneas por esfuerzo y reduccin inexplicable del flujo de aire de los pulmones, considerndose sus causas de tipo gentico e interaccin del medio ambiente.

El asma en una enfermedad que puede comenzar a cualquier edad y se caracteriza por obstruccin de trquea y bronquios debido a su mayor sensibilidad a estmulos del medio, siendo un proceso reversible dura minutos u horas .Dentro de los tipos de asma se encuentra el idioptico (no alrgica), siendo desencadenado por resfriados, infecciones respiratorias, contaminantes ambientales, entre otros. En el cuadro de asma se presenta: contraccin de los msculos que rodean los

bronquios, hinchazn de membrana que reviste a los bronquios, obturacin del interior de los bronquios por moco espeso, adems existe hipertrofia de msculos bronquiales, agrandamiento de glndulas mucosas, esputo espeso y muy adherente y hiperinflacin alveolar. En el asma idioptico las terminaciones nerviosas provenientes del SNA presentan mayor sensibilidad a infeccin, ejercicio, fro, tabaquismo, emociones y contaminantes, y siendo los receptores Badrenrgicos bloqueados, se contina mayor estimulacin de los alfa-adrenrgicos producindose las caractersticas ya mencionadas como: respiraciones lentas, laboriosas y sibilantes; tos seca y esputo contiene grnulos gelatinosos. Por otro lado la neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar, debido a la invasin de grmenes patgenos. Existen diversas causas de neumona la cual puede ser bacteriana, atpica o radiolgica, aspiraciones y compuestos qumicos. La forma de distribucin es la neumona alveolar y la bronconeumona (reas irregulares). Las personas con neumona presentan defensas bajas. Los factores asociados son: cualquier trastorno que provoque obstruccin bronquial e impida el drenaje normal de los pulmones, toda persona que permanezca en cama durante largo tiempo (con inmovilidad relativa y respiracin superficial), las personas que acostumbran beber en exceso, etc. Cabe mencionar que las neumonas prevalecen ms con algunos trastornos concurrentes como las EPOC. La neumona por Streptococcus pneumoniae (coco

gran positivo) es la inflamacin ms comn de origen bacteriano en los pulmones,

prevalece ms en invierno y primavera, puede asumir la forma lobar o o bronconeumona en personas de cualquier edad siendo comn antecedentes de enfermedad en tales vas. La neumona bacteriana crea problemas tanto en la ventilacin como en la difusin, presentndose reacciones inflamatorias iniciadas por los neumococos en los alveolos y produce un exudado, impidindose los movimientos y difusin de los gases, tambin emigran leucocitos, de manera que las estructuras pulmonares adquieren consistencia ms slida conforme se llenan de lquido los espacios areos respiratorios. Como consecuencia se refleja ventilacin inadecuada en los campos pulmonares, edema de la mucosa y bronco-espasmo, causando oclusin parcial de bronquiolos o alveolos y disminucin de la tensin de os alveolar. La sangre pasa del hemicardio derecho al izquierdo con poca oxigenacin, terminando por causar hipoxia arterial.

Ahora bien luego de colegir los datos significativos sealados en el paciente M.N.R se conoce antecedentes de asma, lo cual trata con salbutamol, luego se deduce que debido a las condiciones de trabajo en las cuales ha estado expuesto, altamente contaminado y estando en poca de invierno, se produjo complicaciones con su asma el cual al no ser tratado oportunamente le produjo un cuadro de neumona (alta concentracin de leucocitos 71K/uL siendo lo normal de 3.3 a 8.7K/uL, implicando invasin bacteriana) complicndosele con lo del derrame pleural, de ah que la obstruccin de las vas respiratorias y la disminucin del intercambio de gases generaron bajas de PCO2 32,6 mmHg as como del PO2 a

88.8 mmHg, siendo sus valores mnimos normales de 35 mmHg y 80 mmHg respectivamente, para compensarlo alzas de la FR a base de 20xmin ( siendo lo normal de 16 a 20) para aumentar el flujo de aire, adems menciona caractersticas tales como: que los sonidos sibilantes en ambos campos pulmonares(presencia de mucosidad), dificultad para respirar; y el aumento del pulso (98xmin) es producido por el cuadro presentado de fiebre de 38C. Lo que tambin conllev a la dificultad de poder realizar sus actividades diarias, contando de esta manera con el apoyo de un familiar para poder desplazarse de su cama a los servicios higinicos.

3. DIAGNSTICOS PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS: A) Actividad ejercicio: Limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/A retencin de secreciones bronquiales secundaria a inflamacin del parnquima pulmonar E/P tos inefectiva,

toz hmeda

con expectoracin amarillo-verdoso, con mal olor.

Patrn respiratorio ineficaz R/A escaza distensibilidad pulmonar evidenciado por vasoconstriccin, disnea, toz y sibilancias. Intolerancia a la actividad R/A desequilibrio entre la demanda y aporte de oxgeno E/P disnea y fatiga.

B) Eliminacin Exceso de volumen de lquidos R/A aumento en el aporte de de lquidos isotnicos E/P BH +715. D) Nutricional-metablico:

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/A aporte insuficiente de nutrientes E/P baja cantidad de Hb en sangre y baja de peso.

III. PLANEAMIENTO

PROBLEMA
Limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/A retencin de secreciones bronquiales secundaria a inflamacin del parnquima pulmonar E/P tos inefectiva, toz hmeda con expectoracin amarillo-verdoso, con mal olor.

OBJETIVO
Restablecer la vas areas limpias en el paciente M.N.R

ACTIVIDADES
Auxiliar al paciente para que tos en forma productiva.

FUNDAMENTO
La depresin del reflejo de la toz ocasiona retencin de secreciones pulmonares y atelectasia. En el drenaje postural se aprovecha la fuerza de gravedad para eliminar secreciones pulmonares. La molestia de dolor pleurtico impide a veces la mecnica de la ventilacin y el aclaramiento eficaz de las vas respiratorias. El tratamiento de neumona depende del patgeno identificado en laboratorio.

CONCLUSIONES

Ejecutar drenaje postural, vibracin, y percusin para desplazar secreciones.

Utilizar medidas para aminorar dolor pleurtico.

Administrar los antibiticos preescritos en intervalos precisos

Administrar oxigenoterapia segn sea preescrito o necesario.

Inquietud, confusin y agresividad pueden conducir a hipoxia cerebral. Para evitar complicaciones mortales En busca de sonidos estertores.

Vigilar respuesta del paciente al tratamiento Realizar examen de trax.

PROBLEMA
Patrn respiratorio ineficaz R/A escaza distensibilidad pulmonar evidenciado por vasoconstriccin, disnea, toz y sibilancias.

OBJETIVO
Normalizar al eficacia respiratoria en el paciente M.N.R

ACTIVIDADES
Administrar bronco-dilatadores segn orden mdica. Valorar eficacia de mini-nebulizadores o tratamientos de respiracin. Orientar y estimular al paciente acerca de la respiracin diafragmtica y toz eficaz. Administrar oxgeno.

FUNDAMENTO
Dilatan las vas respiratorias, permitiendo combatir el edema y espasmo muscular. La administracin inadecuada de frmacos los vuelve ineficaces. Mejora la ventilacin al abrir las vas respiratorias y limpiarlas de esputo, aumentando el intercambio de gases. El oxgeno corrige la hipoxmia.

CONCLUSIONES

PROBLEMA
Intolerancia a la actividad R/A desequilibrio entre la demanda y aporte de oxgeno E/P disnea y fatiga.

OBJETIVO
Que el paciente M.N.R tolere adecuadamente la actividad fsica

ACTIVIDADES
Valorar el nivel actual del paciente y crear un plan de actividades en base a su condicin fsica.

FUNDAMENTO
.Los msculos no condicionados consumen ms oxgeno imponiendo mas carga a los pulmones. Los ejercicios graduadles y regulados permiten que los grupos musculares adquieran mejor acondicionamiento y el paciente tenga mayor actividad sin que le falte aire. El ejercicio gradual inhibe el debilitamiento.

CONCLUSIONES

Apoyar al paciente para que establezca un rgimen regular de ejercicios al realizar paseos cortos o caminatas.

Coordinar consulta con la fisioterapeuta para elaborar un programa de ejercicios especficos segn las capacidades del paciente.

PROBLEMA
Exceso de volumen de lquidos R/A aumento en el aporte de de lquidos isotnicos E/P BH +715.

OBJETIVO
Restablecer el volumen normal de lquidos corporales en el paciente M.N.R

ACTIVIDADES
Fomentar en el paciente periodos de reposo en cama. Restriccin hidrosalina.

FUNDAMENTO
Favorece la diuresis de lquido del lquido del edema. Disminucin del estancamiento venoso y aumento subsecuente del volumen de sangre circulante eficaz y perfusin renal. Con el propsito de valorar la respuesta ante estos frmacos. El paso de fluidos en menos tiempo del previsto genera edema.

CONCLUSIONES

Valorar el uso de diurticos segn sea pre-escritos. Controlar la velocidad de goteo de los lquidos parenterales.

Cambiar la posicin del paciente a intervalos.

Los tejidos edematosos tienden a causar Maceracin de la piel con mayor frecuencia que los normales.

PROBLEMA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/A aporte insuficiente de nutrientes E/P baja cantidad de Hb en sangre y baja de peso.

OBJETIVO
Lograr equilibrio nutricional que satisfagan las necesidades bsicas del paciente M.M.R.

ACTIVIDADES
Incorporar una dieta rica en hierro en el paciente: Consumo de leche. Consumo de huevo. Consumo de vegetales en especial: espinaca, brcoli, lechuga Orientar en el paciente el uso adecuado de infusiones. Orientar al paciente el consumo de zumos de ctricos, despus de cada comida. -

FUNDAMENTO

CONCLUSIONES

Los lcteos son fuente de cido flico. La tema de huevo es rica en Fe++. Los vegetales de color verde son una fuente de altos de Fe++ y cido Flico. El consumo inmediato luego de las comidas de T y Caf inhiben la absorcin de Fe++. Los ctricos presentan altos niveles de Vit.C el cual ayuda en la absorcin del Fe++ a nivel intestinal.

IV. EJECUCIN V.EVALUACIN