ARTIGO

EVERARDO ANDRADE DA COSTA & SATOSHI KITAMURA

A Tabela de Fowler e a Avaliao da Perda Auditiva Induzida pelo Rudo

Everardo Andrade da Costa1 Satoshi Kitamura2
No princpio, era o caos. Ento, em 1978, foi publicada a Portaria N 3.2141. Por meio de 28 Normas Regulamentadoras, o Ministrio do Trabalho MTb (hoje Ministrio do Trabalho e Emprego MTE) tentava organizar, de maneira padronizada, todas as medidas de proteo sade do trabalhador, em face s agresses do ambiente de trabalho. Em 1983, pela Portaria N 122, o exame audiomtrico foi introduzido na Norma Regulamentadora NR 7 e, com ele, a Tabela de Fowler. Foi muito saudada, na ocasio, pois apresentava alguma coisa, onde no havia nada. O critrio para a classificao de perdas auditivas, ento vigente, usava a mdia aritmtica dos limiares em 500, 1.000 e 2.000 Hz, visando avaliao do ouvido acidentado ou do ouvido crnico, sem atender, contudo s caractersticas especiais das perdas auditivas induzidas pelo rudo (PAIR), que acometem predominantemente as freqncias acima de 2.000 Hz. Foi auspicioso, ainda, o fato de ser introduzida, na avaliao da PAIR, a freqncia de 4.000 Hz. Convm destacar que, no momento de sua implantao legal no Brasil, a Tabela de Fowler j no tinha mais embasamento tcnico para as finalidades a ela destinadas. E, alm de tudo, foi inserida num contexto totalmente fora da realidade nacional, como ser comentado, a seguir. HISTRICO Edmund Prince Fowler, MD, foi um brilhante pesquisador de New York. Publicou, em 19423, uma tabela, com a qual pretendeu correlacionar perdas auditivas em decibis com percentuais de dificuldades de reconhecer a fala. Baseou suas concluses em exaustivos estudos epidemiolgicos, com ouvintes normais e anormais. Constatou que as freqncias abaixo de 512 Hz e acima de 4.096 Hz tinham peso desprezvel na percepo da fala. Verificou, ainda, que, de 0 a 100, as freqncias 512 e 4.096 Hz tinham um peso 15, a freqncia 1.024 Hz peso 30 e a de 2.048 Hz peso 40, na percepo da fala. A partir da, conseguiu estipular, para cada nvel de audio, uma porcentagem estimada, em cada uma das quatro freqncias referidas, inicialmente combinando os dois ouvidos. Para os membros do Committee on Audiometers and Hearing Aids da American Medical Association, a utilizao da tabela original de Fowler exigia clculos muito complicados. Em 19474, em parceria com Dr. Bunch e Dr. Sabine, e sob os auspcios do Comit, a sua aplicao foi simplificada para cada lado, em separado e os valores percentuais mdios para cada 5 dB de nvel de audio em cada uma das quatro freqncias mencionadas foram impressas no corpo do audiograma, para facilitar a aplicao da tabela. A soma de cada valor em cada uma das quatro freqncias representaria a porcentagem de dificuldade para reconhecer a fala, para aquele lado testado, para aquele sujeito. Para o mesmo Comit e, a contragosto de Fowler, foram institudos os pesos 7 para o lado melhor e 1 para o lado pior, na avaliao ponderada da audio bilateral5. A nova Tabela de Fowler, tambm conhecida como Tabela de Sabine, foi testada e aprovada em diversos pases. Nos Estados Unidos ela foi adotada oficialmente, na legislao, em 1949, e l permaneceu at 1961. EMBASAMENTO MDICO-LEGAL E TCNICO antiga Norma Regulamentadora N 7, da Portaria N 12, de 06/06/1983, foi dada uma nova redao, pela Portaria N 24, do MTE, de 30/12/1994, da qual a Tabela de Fowler foi excluda6. Quase quatro

1. Otorrinolaringologista; Doutor em Sade Coletiva (UNICAMP); Professor Colaborador de Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabea e Pescoo e do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, FCM/UNICAMP E-mail: evecosta@dglnet.com.br. . 2. Mdico do Trabalho; Doutor em Cincias Mdicas (UNICAMP); Professor Assistente da rea de Sade Ocupacional, Departamento de Medicina Preventiva e Social, FCM/UNICAMP E-mail: satoshi@aso.fcm.unicamp.br. .

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anos depois, a Portaria N 19, do MTE, de 09/04/1998, apresentou uma inovadora proposta de avaliao das perdas auditivas de origem ocupacional, que suplementou a redao da Portaria N 24, ocupando o espao critrio, deixado vazio na portaria-me7. No entendimento dos profissionais da sade, as antigas NR 7, das Portarias N 3.214 e 12, j foram revogadas por lei, desde que substitudas pelas normas das Portarias N 24, de 1994, e N 19, de 1998. Torna-se imprprio ou, no mnimo, desconfortvel, para eles, dizer aos profissionais das reas jurdica e pericial que o uso da tabela de Fowler no tem embasamento legal, para ser aplicada nos dias de hoje, nos exames mdico-periciais. Contudo, esto perfeitamente qualificados para afirmar que o uso da velha NR 7 no tem embasamento tcnico, pois: a) seus valores so irreais, pois foram determinados com audimetros cuja calibrao no se usa mais; b) seus valores foram estabelecidos para avaliar dificuldades para reconhecer a fala, com populaes que falam outra lngua, de composio fonmica muito diferente do portugus do Brasil; c) seus valores foram interpretados, na legislao brasileira, como indicativos de dano sade e os percentuais obtidos na aplicao da Tabela de Fowler foram reclassificados com base em outra tabela ento em uso, de carter indenizatrio8; d) seus valores, nas assimetrias, foram corrigidos por mdia ponderada 7:1, injusta e irreal, que no foi recomendada por Fowler e nem mais adotada no pas de origem (EUA); e) seus valores foram corrigidos, pela antiga Portaria, por coeficientes etrios, cuja aplicabilidade jamais foi comprovada na populao brasileira. SOBRE A CALIBRAO DOS AUDIMETROS Os nveis de audio, em decibis, so valores relativos, comparados com o zero audiomtrico para cada freqncia. Cada zero audiomtrico, por sua vez, determinado com pessoas jovens e saudveis, todos ouvintes normais, em condies adequadas e equipamentos especiais, padronizados em laboratrios oficiais de acstica e no em condies ambientais do cotidiano, geralmente desfavorveis para uma audio normal. Os valores trabalhados por Fowler, em 1942, eram adotados pela American Standard Association (ASA), com zero audiomtrico determinado pelo servio de Sade Pblica americano, entre 1935 e 1936. Em 1951, os americanos implantaram o padro ASA-1951, que perdurou at 1964, quando aderiram norma ISO-1964 (International Standard Organization) e, pouco tempo depois, nova ASA, agora chamada American National Standard Institute (padro ANSI-1969, muito semelhante ISO-1964)9.

Hoje, o padro adotado o ISO 389 (1991), que mantm os valores da ANSI-1969 (American National Standard Institute). bom lembrar que a Tabela de Fowler foi utilizada oficialmente nos Estados Unidos em 1949 e abandonada em 1961. Foi adotada no Brasil, em 1983, com os mesmos valores originais, embora a calibrao dos audimetros tivesse sido modificada em 1951 e 1969. Por conseguinte, o uso de seus valores, nos dias de hoje, no pode ser considerado correto. AS DIFICULDADES AUDITIVAS PARA RECONHECER A FALA Em todas as suas publicaes, Fowler destacava os valores de sua tabela como percentuais da capacidade para ouvir a fala e desabilidades relacionadas. Todos os sujeitos por ele estudados para determinar os seus percentuais falavam a lngua inglesa. A Tabela de Fowler chegou a ser utilizada em diversos pases, at mesmo na Frana. Na Itlia, algumas modificaes foram sugeridas por Bocca e Pellegrini, para atender a diferenas fonticas da lngua8. No se tem notcia de qualquer estudo realizado no Brasil, antes de se adotar a Tabela de Fowler como padro oficial. Pelas grandes diferenas fonticas entre o ingls dos Estados Unidos e o portugus do Brasil, pouco provvel que os valores encontrados fossem os mesmos, se tais estudos tivessem sido realizados. OS PERCENTUAIS DE FOWLER COMO INDICATIVOS DE DANO SADE Segundo o item 7.3.1.1 da antiga NR 7, ser indicativo de dano sade do empregado uma perda em grau mdio para um ouvido (8%) ou em grau mnimo para ambos os ouvidos (9%), calculada de acordo com a Tabela de Fowler, constante do item 1, do Anexo I. O Decreto Lei 7.036 (10/11/44) que reforma a Lei de Acidentes de Trabalho e o Decreto 18.809 (05/06/45) que aprova o Regulamento da Lei de Acidentes do Trabalho, ambos j revogados h muitos anos, faziam referncia a tabelas de doenas profissionais, bem como a indenizaes devidas por acidentes de trabalho. Em seu artigo 18, pargrafo 2, o DL 7.036 atribui ao Diretor do Servio Atuarial do Ministrio do Trabalho a responsabilidade da publicao de uma tabela de doenas profissionais, bem como a de indenizaes devidas por acidentes de trabalho10,11. A Portaria N 7, de 14/07/1950, aprova a tabela de indenizaes por incapacidade permanente de acidentes do trabalho e classifica a reduo auditiva em graus mnimo, mdio, mximo e perda total da audio, para um ou para ambos os ouvidos12. No pargrafo nico do Art. 1, l-se que ... os casos de doenas profissionais sero individualmente classificados pelo Servio Atuarial, em face ao laudo mdico pericial. Os graus de perda auditiva seriam estabelecidos por audiologistas e peritos e as indenizaes seriam pagas segundo os seguintes percentuais:

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Em um ouvido: Em grau mnimo ............................. 4% Em grau mdio ............................... 8% Em grau mximo .......................... 11% Perda total da audio .................. 15% Em dois ouvidos (ao ouvido de reduo de audio mais elevada atribui-se a percentagem do item anterior e adiciona-se a percentagem correspondente reduo do segundo, de acordo com a tabela seguinte): Em grau mnimo .............................. 9% Em grau mdio .............................. 18% Em grau mximo ........................... 26% Perda total da audio ................... 35% Como exemplo, uma perda auditiva total bilateral contaria com uma indenizao de 15% por um lado e mais 35% pelo outro e seu portador faria jus a uma indenizao de 50%8. Tais valores, percentuais de indenizao, so absolutamente incompatveis com os da Tabela de Fowler, percentuais de perda auditiva. Por outro lado, se se imaginar um trabalhador do sexo masculino, de 35 anos de idade, torneiro mecnico h 17 anos, sem queixas auditivas e sem evidncias de dano srio a sua audio, ele pode ser considerado portador de perda auditiva, indicativo de dano sade. Esta afirmativa confirmada por Kitamura10, ao exemplificar que, se o mesmo trabalhador apresentar perdas de 25 dB NA para as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz, para uma orelha, e de 20 dB NA para 500 e 1.000 Hz e 25 dB NA para 2.000 e 4.000 Hz, para a outra orelha (nveis aceitos como padres normais), chega-se perda de 10,8% para ambas as orelhas, procedidos os clculos indicados na prpria NR. Fica, assim, muito claro de onde foram sacadas as cifras de 8% para grau mdio de um ouvido e 9% para grau mnimo para ambos os ouvidos, como reza a antiga Norma. SOBRE A AVALIAO DA PERDA AUDITIVA BILATERAL O Council on Physical Medicine, da American Medical Association, com base nas sugestes dos Consultants on Audiometers and Hearing Aids5 (do qual Fowler era um dos membros), recomendou que, para a avaliao da perda auditiva bilateral, fosse calculada a mdia ponderada entre o ouvido melhor e o pior, na proporo de 7:1. No muito tempo depois, os Estados Unidos j adotavam 5:1, a exemplo do Canad, enquanto na Inglaterra era de 4:113. Dar peso 7 ao lado melhor e apenas 1 para o pior quase o mesmo que ignorar o lado pior, o que, em muitas situaes, contraria as concepes e a importncia da audio biaural.

Ao adotar, na ntegra, a tabela de Fowler, a antiga NR 7 adotou, tambm na ntegra, a mdia ponderada de 7:1. Por uma questo de justia, bom lembrar que Fowler, que no concordava com isso, foi voto vencido no conselho e deixou registrada sua inconformidade4. A CORREO DA PERDA AUDITIVA POR IDADE A antiga NR 7 incorporava um clculo da perda auditiva decorrente da idade cronolgica do trabalhador1, com base em estudos realizados na Inglaterra por J.C.G. Pearson14, publicados em 1977 e que nada tm a ver com o grupo de Fowler. Implantado na legislao brasileira, em 1983, pouco provvel que esta adoo tenha sido precedida de qualquer estudo epidemiolgico com a populao brasileira. Pelo menos no foi possvel localizar uma referncia bibliogrfica que validasse tal incorporao. O interessante estudo de Pearson inclua quatro populaes de idosos do Reino Unido e mais um grupo americano, homens e mulheres, da cidade e do campo. Ele verificou que a audio humana envelhece em curva parablica. Isto significa que, atravs de coeficientes de regresso, obtidos das populaes estudadas, possvel predizer os limiares auditivos de um idoso, a partir de sua audio aos 25 anos, com a aplicao da equao: NVEL DE AUDIO = a + b idade + c (idade)2 Os coeficientes foram estabelecidos para todas as freqncias audiomtricas, de 125 a 8.000 Hz e esto estampados no anexo I da antiga NR 7. Bastava aplicar a frmula e estimar o nvel esperado de audio para cada indivduo, de acordo com a sua idade, freqncia por freqncia e corrigir os valores obtidos no exame audiomtrico. E, depois, aplic-los tabela de Fowler. O curioso que a Norma, em seu item 7.3.1.11, recomenda, de maneira pouco clara, que se aplique primeiro o item 2 do Anexo I (a correo para a idade) e, depois, o item 1 (a Tabela de Fowler). muito comum que os aplicadores menos avisados faam o contrrio. Isso explica a grande discrepncia existente entre resultados em exames periciais. No menos curioso ser verificar se tais coeficientes obtidos de estudos epidemiolgicos de cinco populaes idosas de origem anglosaxnica correspondem aos da populao brasileira, com tantas diferenas raciais, nutricionais, climticas, econmicas, sociais, culturais, entre outras. Segundo relatos de Peter Alberti13, em 1976, nem todos os estados americanos recomendavam correo para a idade cronolgica nos clculos de avaliao audiomtrica de trabalhadores, para fins indenizatrios. E quando o faziam, corrigiam a partir dos 40 anos. No Canad, a partir dos 50 anos, at 1972 e, depois, a partir dos 60 anos. Na Inglaterra, a partir dos 65 anos. Na Austrlia, no recomendavam correes.

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No Brasil, os perfis audiomtricos mdios da populao adulta normo-ouvinte ainda no foram estabelecidos. Para os nossos idosos, ento, temerrio ou pelo menos no parece vlido, aplicarem-se critrios e coeficientes estabelecidos l fora. A FOWLER O QUE DE FOWLER A antiga Norma Regulamentadora NR 7, da Portaria N 12, de 06/06/19832, que incorporou a aplicao da Tabela de Fowler como uma de suas vrias etapas, vem sendo entendida, por alguns profissionais, no nosso meio, como critrio de Fowler. Por uma questo de justia, convm que os trabalhos de Fowler sejam enaltecidos pelos mritos reais de seu autor, que trouxe uma grande contribuio cincia audiolgica na dcada de 1940, em que predominava o ouvido purgador crnico e o ouvido traumtico, os Estados Unidos mal entravam na Segunda Guerra e a penicilina dava seus primeiros passos. A perda auditiva induzida pelo rudo apenas comeava a ser uma preocupao. O nome de Fowler no pode ser confundido com as adaptaes que foram feitas sobre as suas propostas, no Brasil, quase quarenta anos depois, sem, ao que parece, fundamentos tcnicos nem cientficos, incluindo ainda um erro grosseiro de cpia de uma tabela de indenizaes. Ele simplesmente props uma tabela que, de to boa, na poca, foi adotada por muitas instituies, para medir ou expressar, em porcentagem, as dificuldades auditivas de pacientes para entender a fala. Alm do mais, o nome de Fowler nada tem a ver com o clculo da audio biaural nem com a correo por idade cronolgica, como muita gente ainda pensa. REFERNCIAS
1. Brasil. Portaria n 3.214, de 08/06/1978. Aprova as Normas Regulamentadoras NR do Captulo V, Ttulo II da CLT, Relativas Segurana e Medicina do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 06 jul. 1978. 2. Brasil. Portaria n 12, de 06/06/1983 Altera as Normas Regulamentadoras NR 7, NR 8, NR 9, NR 10, NR 12, NR 13, NR 14 e o Anexo VIII da NR 15, aprovados pela Portaria N 3.214, de 08/06/1978. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 14 jun. 1983. Seo I, p. 10.288-91. 3. Fowler EP A simple method of measuring percentage of . capacity for hearing speech. Arch Otolaryngol 1942; 36:874-90. 4. Fowler EP Symposium on noise: a) the percentage of . capacity to hear speech, and related disabilities. Laryngoscope 1947; 57:103-13. 5. American Medical Association. Council on Physical Medicine. Tentative Standard procedure for evaluating the percentage loss of hearing in medicolegal cases. JAMA 1947; 133(6):396-7. 6. Brasil. Portaria n 24, de 29/12/94 Norma Regulamentadora (NR 7) Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional Ministrio do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, de 30 dez. 1994. 7. Brasil. Portaria N 19, de 09/04/1998 Diretrizes e Parmetros Mnimos para Avaliao e Acompanhamento

CONSIDERAES FINAIS A discusso de critrios de avaliao das perdas auditivas de origem ocupacional continua aberta. Muito se avanou no conhecimento da histria natural da doena e nas medidas preventivas. Mas, em termos de compensaes de prejuzos ou desvantagens, ainda muito h que se estudar. problemtico tentar quantificar uma perda de sensao. Traduzi-la em nmeros, ser sempre uma temeridade. A questo determinar o quanto um rebaixamento de limiares audiomtricos tonais significa em termos de audio social ou profissional. E como quantificar o prejuzo, j que pode haver perda auditiva sem desvantagens e desvantagens sem perda auditiva! importante, no entanto, que se procure um mtodo capaz de traduzir tais prejuzos funcionais de forma quantitativa, na busca de uma forma justa para eventuais ressarcimentos. O uso da Tabela de Fowler vem sendo requisitado, ainda nos dias de hoje, por muitos profissionais, principalmente alguns representantes da velha-guarda jurdica e pericial. O fascnio pelos nmeros, na quantificao de fenmenos biolgicos, talvez explique o alto grau de adeso que tal mtodo conquistou no nosso meio. O entusiasmo por ele to marcante que a revogao de seu uso, com base, alis, em critrios tcnicos e cientficos, ainda no conseguiu abalar antigas convices. Na opinio do grande pesquisador canadense Peter Alberti13, muitas frmulas em uso so simplificaes empricas, mais populares por causa de sua fcil aplicabilidade do que pela sua veracidade cientfica.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

da Audio em Trabalhadores Expostos a Nveis de Presso Sonora Elevados, da NR-7 Ministrio do Trabalho. Dirio Oficial da Unio, Braslia, de 22 abril de 1998. Marone S. Estudo mdico-legal das perdas da audio. So Paulo: Saraiva; 1968. Russo ICP Santos TMM. A prtica da audiologia clnica. , So Paulo: Cortez; 1993. Kitamura S. Perdas auditivas ocupacionais induzidas pelo barulho: consideraes legais. Ver Bras Sade Ocup 1991; 74(19):32-5. Kitamura S. Perdas auditivas de origem ocupacional: consideraes acerca da NR-7. Suplemento Trabalhista, LTR 1991; 27(114):711-13. Brasil. Portaria n 7, de 14/07/1950 Servio Atuarial. Dirio Oficial da Unio, Braslia de 05 out. 1950, Seo I, p. 14.394-96. Alberti PW, Morgan PP Fria TJ, Leblanc JC. Percentage , hearing loss: various schema applied to a large population with noise induced hearing loss. In: Henderson D, Hamernick RP Dosanjh DS, Mills JH. Effects of noise on , hearing. New York: Raven Press; 1976. p. 479-96. Pearson JCG. Prediction of presbycusis. J Soc Occup Med 1977; 27:125-33.

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