Enfoque del paciente con cianosis

Enfoque del paciente con

E n f o q u e d e l p a c i e n t e c o n

cianosis
c i a n o s i s

Mara E. Venegas Martnez

Pediatra Docente Postgrado de Pediatra Universidad del Norte

Hernando M. Baquero Latorre

Pediatra neonatlogo Decano Divisin Ciencias de la Salud Universidad del Norte

La cianosis es uno de los signos que causa mayor alarma al profesional de la salud, particularmente a los pediatras, quienes frecuentemente evalan nios con cianosis generalizada, la cual puede ser secundaria a una alteracin en diferentes sistemas del organismo. Este signo puede involucrar causas pulmonares, cardiovasculares, neurolgicas y hematolgicas, entre otras.

Con mucha frecuencia el nio puede presentar los episodios o las crisis de cianosis por fuera del medio hospitalario. La evaluacin de este paciente debe iniciarse con una exhaustiva historia clnica que incluya las circunstancias que rodearon el episodio, as como los antecedentes personales, familiares, sociales y medioambientales que puedan orientar el diagnstico. El entendimiento de la fisiopatologa bsica es esencial para que el pediatra haga frente a este problema.

El factor ms importante para definir la cianosis es la determinacin de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulacin. La curva de disociacin de la oxihemoglobina es la mejor herramienta para demostrar la relacin directa entre la presin parcial de oxgeno y el porcentaje de hemoglobina saturada. Cuando la presin parcial de oxgeno es mayor a 60 mmHg, la curva se aplana, mostrando que cualquier incremento en la presin parcial del mismo por encima de este valor solo producir incrementos pequeos en la saturacin de la hemoglobina. Cuando la presin parcial de oxgeno es 10-40 mmHg, pequeas disminuciones de la misma producen grandes cadas en la saturacin y grandes cantidades de oxgeno debern ser entregadas a los tejidos perifricos. La P50 es la presin parcial de oxgeno en la cual se encuentra saturada el 50% de la

Fisiopatologa de la cianosis
La cianosis se define como una coloracin azul oscura o purprica de la piel y las mucosas. Esta coloracin aparece cuando existen por lo menos 5 g de hemoglobina reducida (no saturada) por cada 100 mL de sangre o cuando se tiene la presencia de un pigmento anormal, como metahemoglobina.

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hemoglobina. Este valor refleja el grado de afinidad de la molcula de hemoglobina por el oxgeno. En condiciones estables controladas de temperatura: 37C, pH 7,4 y PaCO2 40 mmHg, su valor normal es 26 mmHg (vase figura 1).
100 95,8 Porcentaje de saturacin

Se puede entender la importancia clnica de la cianosis en el hecho de que su presencia sugiere disminucin del contenido de oxgeno en la sangre (hipoxemia), y por lo tanto inadecuada entrega del mismo a los tejidos. Despus de la difusin del oxgeno del alvolo al capilar, la sangre lo debe transportar y liberar en los tejidos. En condiciones normales, la mayora del oxgeno transportado se combina con la hemoglobina (97%), mientras que una pequea fraccin va disuelta en la sangre (3%). A partir de esto, se puede inferir que el contenido total de oxgeno en la sangre puede ser calculado as: CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)
CaO2: contenido arterial de oxgeno Hb: gramos de hemoglobina 1,34: mililitros de oxgeno transportados por cada gramo de hemoglobina SaO2: saturacin arterial de oxgeno 0,003: coeficiente de difusin del oxgeno en plasma PaO2: presin arterial de oxgeno

50

26,8 40 80 120 Presin parcial de oxgeno (mmHg)

Desviacin a la derecha: Aumento del ion hidrgeno Aumento de CO2 Aumento de temperatura Aumento de DPG

Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina

Fuente: Guyton A, Hall J. Transporte de oxgeno y de dixido de carbono en la sangre y los lquidos corporales. En Guyton A, Hall J.Tratado de fisiologa mdica. 10a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 566.

La posicin de la curva grafica la afinidad de la hemoglobina por las molculas de oxgeno: la desviacin de la curva a la derecha refleja poca afinidad por el oxgeno haciendo ms fcil su entrega a los tejidos (en este caso la P50 est por encima de su valor normal). La desviacin hacia la izquierda muestra que el oxgeno es captado mas vidamente por la hemoglobina y que aun con presiones de oxgeno bajas se puede tener saturaciones desproporcionadamente altas (en esta situacin el oxgeno se entrega con menos facilidad a los tejidos). Situaciones como aumento de la temperatura corporal, PaCO2, 2,3 DPG o la disminucin del pH producen desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha.

Varias situaciones clnicas pueden ser explicadas a partir de esta frmula. Por ejemplo, como ya se anot, se necesitan por lo menos 5 g de hemoglobina no saturada por cada 100 mL de sangre para que aparezca la cianosis. Esta cantidad es independiente del porcentaje de hemoglobina no saturada, de tal modo que en los pacientes con policitemia se puede observar cianosis sin que tengan hipoxemia y en el paciente anmico puede no observarse cianosis a pesar de tener una deficiente oxigenacin.

Alteraciones que pueden producir cianosis

Se analizarn alteraciones pulmonares, alteraciones cardiovasculares, alteraciones neurolgicas y otras alteraciones.
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Alteraciones pulmonares
Para entender como una enfermedad pulmonar puede producir hipoxemia, desaturacin y cianosis, se recordar el concepto de ventilacin perfusin (V/Q). El proceso de la respiracin puede dividirse en tres componentes: ventilacin, difusin y perfusin. Ventilacin (V) se define como el movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones siguiendo un gradiente de presin. Difusin (D) es el movimiento de los gases (oxgeno y dixido de carbono) a travs de la interfaz alveolocapilar siguiendo un gradiente de concentracin. La perfusin (Q) est dada por la cantidad de sangre de la circulacin pulmonar que transporta desde y hasta los tejidos el dixido de carbono y el oxgeno. Cuando VA /Q = 0 no hay una ventilacin suficiente para oxigenar adecuadamente la sangre que perfunde los alvolos. Cuando VA /Q = no hay una adecuada perfusin que permita captar el oxgeno del alvolo. En ambas situaciones se produce disminucin de la saturacin de la sangre arterial, que podra llegar a ser suficiente para producir cianosis (vase figura 2).
Sin ventilacin Ventilacin normal

En condiciones fisiolgicas, la superficie pulmonar presenta los tres tipos de relacin V/Q descritos en la figura 2, lo que indica que si bien es importante que la ventilacin y la perfusin sean adecuadas, lo es tambin que ellas guarden relacin. En varios estados patolgicos pulmonares de la niez la relacin V/Q se altera presentndose reas del pulmn bien ventiladas y poco perfundidas o viceversa, dando como resultado oxigenacin sistmica escasa y cianosis. Dependiendo del sitio primario de la alteracin, las enfermedades del sistema respiratorio se pueden clasificar en enfermedades de las vas respiratorias y enfermedades del parnquima pulmonar. Existen signos y sntomas que ayudan a diferenciar entre ellas. El grupo de enfermedades de las vas respiratorias comprende bronquiolitis, asma, crup, epiglotitis y cuerpos extraos, entre otras. Los sntomas cardinales de estas afecciones son tos, estridor y sibilancias. En ellas hay aumento en la resistencia de la va area, lo que produce finalmente una alteracin en la ventilacin. Las afecciones del parnquima pulmonar pueden ser divididas en alveolares e intersticiales.

Ventilacin normal Perfusin normal VA/Q=0 PCO2 (mmHg) PO2=40 PCO2=45 Perfusin normal VA/Q=normal Aire alveolar ideal PO2=104 PCO2=40 PO2=149 PCO2=0 Figura 2. Relacin ventilacin perfusin PO2 (mmHg)

Perfusin reducida VA/Q=

Fuente: Adaptado de Guyton A, Hall J. Principios fsicos del intercambio gaseoso. En Guyton A, Hall J. Tratado de fisiologa mdica. 10a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001: 559.

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En las alveolares los alvolos se encuentran llenos de materiales cuyo origen puede ser infeccioso o por depsito de sustancias. Un ejemplo tpico es la neumona, en la cual se produce una inflamacin de la membrana secundaria a patgenos infecciosos. Si la inflamacin progresa, grandes reas del tejido pulmonar se consolidan generando zonas de inadecuada ventilacin, alterndose la relacin V/Q. Esta alteracin produce hipoxia en el paciente y hace que la cianosis se torne evidente. En las enfermedades intersticiales usualmente hay alveolitis fibrosante heterognea macro y microscpica. El engrosamiento de la membrana alveolocapilar dificulta la difusin. El sntoma predominante en este grupo de enfermedades es la disnea acompaada de cianosis.

pulmones es insuficiente o porque una gran cantidad de sangre desoxigenada es bombeada hacia el cuerpo sin haber sido oxigenada en la circulacin pulmonar. En estos casos es la sangre oxigenada la que es nuevamente bombeada hacia los pulmones. Con mucha frecuencia al evaluar un paciente ciantico el clnico afronta al dilema de determinar si el origen de la cianosis es pulmonar o cardaco. Una herramienta muy vlida en estos casos es el test de hiperoxia, el cual puede ser efectuado de manera sencilla poniendo al nio en un ambiente que proporcione una fraccin inspirada de oxgeno de 100%. Despus de permanecer mnimo quince minutos en este ambiente se debe hacer una toma de muestra para la determinacin de gases en sangre arterial. Los pacientes con enfermedad pulmonar primaria generalmente mostrarn PaO2 mayor de 100 mmHg, mientras que los pacientes con cardiopata cianosante tienen caractersticamente PaO2 < 100 mmHg (vase figura 3). La enfermedad cardaca congnita cianosante se presenta invariablemente al nacimiento o en las primeras semanas de vida. Adems de la cianosis, es posible encontrar otros signos y sntomas, como dificultad para la alimentacin, escasa ganancia de peso, taquipnea o diaforesis. Las cinco cardiopatas cianosantes ms comunes son:

Alteraciones cardiovasculares
Las cardiopatas congnitas cianosantes son un diagnstico frecuente y complejo en la niez. Con las anomalas pulmonares, las alteraciones cardacas de este tipo son las principales causas de cianosis. En pacientes que tienen anatoma cardaca normal la sangre desoxigenada es bombeada hacia los pulmones (arterias pulmonares), mientras que la sangre oxigenada es bombeada hacia el cuerpo (aorta). El flujo pulmonar efectivo es la cantidad de sangre desoxigenada que es bombeada hacia los pulmones, los cuales deben trabajar efectivamente oxigenando esta sangre. Si se bombea sangre oxigenada hacia los pulmones, como en los cortocircuitos de izquierda a derecha (ductus arterioso persistente), se produce flujo pulmonar inefectivo que congestiona la circulacin y no ofrece mayor beneficio en la oxigenacin de la sangre. En los pacientes con diagnstico de cardiopata cianosante la cianosis puede ocurrir por dos razones: porque el flujo sanguneo a los

Transposicin de grandes vasos Tetraloga de Fallot Tronco arterioso Atresia tricuspdea Retorno venoso pulmonar anmalo total

La utilizacin de ayudas diagnsticas como radiografa de trax, electrocardiograma y ecocardiograma, entre otras, completarn el estudio del paciente.
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FIO2 100% por quince minutos Mejora (+) Paciente rosado Oxigenacin transcutnea pre y postductal > 20% Gases pre y postductales > 20% Sin mejora (-) Paciente clantico Oxigenacin transcutnea pre y postductal sin cambios Gases pre y postductales sin cambios Cardiaca Mejora leve Paciente clantico Oxigenacin transcutnea postductal sin cambios Gases postductales sin cambios Hipertensin pulmonar

Respiratoria Figura 3. Test de hiperoxia

Fuente: Adaptado de DiMaio AM, Singh J. The infant with cyanosis in the emergency room. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5): 987-1006.

Alteraciones neurolgicas
Las alteraciones neurolgicas pueden producir hipoventilacin en un sinnmero de situaciones, algunas benignas, otras malignas pero tratables y unas pocas fatales. El espasmo del sollozo, secundario a contencin de la respiracin al llorar, es un evento cianosante comn en la niez temprana. Aproximadamente 5% de los nios entre los 6 meses y los 6 aos de edad presentan espasmo del sollozo; 25% de ellos tienen historia familiar positiva y su frecuencia es igual para ambos sexos. El episodio se presenta como una interrupcin del llanto debido a falta de esfuerzo inspiratorio, por lo que el paciente se torna ciantico. Ocasionalmente, el espasmo se acompaa de prdida de la conciencia con duracin inferior a un minuto. Los nios mayores con convulsiones pueden tener alteraciones del centro respiratorio, tales como estados de hipoventilacin y apnea. La manifestacin clnica de estas alteraciones usualmente es la aparicin de cianosis. Los lactantes menores de seis meses afectados por infecciones bacterianas del sistema nervioso central no presentan, usualmente,

la trada clsica de rigidez de nuca, cefalea y fotofobia. En ellos no es infrecuente encontrar como manifestaciones iniciales convulsiones y apneas acompaadas de cianosis. La historia de fiebre, vmito, irritabilidad o letargia, acompaada de examen fsico con fontanela abombada y toxicidad debe hacer sospechar el diagnstico. El sndrome de hipoventilacin central es causa de falla respiratoria en edades tempranas. En estos pacientes la cianosis ocurre por apnea durante el sueo, secundaria a disfuncin del centro respiratorio responsable del control autnomo de la respiracin inconsciente. La base fisiopatolgica de este sndrome es la falta de respuesta a la hipercapnia. El paciente durante el sueo presenta las crisis de cianosis y cuando el paciente despierta el examen fsico es completamente normal. Las enfermedades neuromusculares, como el sndrome de Werdnig-Hoffmann, el botulismo y las miopatas congnitas causan debilidad de los msculos respiratorios que puede llevar a falla respiratoria, hipoventilacin y cianosis. En el examen fsico de estos pacientes se encuentra hipotona e hiporreflexia notoria. La aparicin de la cianosis en los pacientes afectados hace parte de la evolucin de la enfermedad y no se considera un evento.

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Otras alteraciones
Se considerarn envenenamiento, alteraciones metablicas, metahemoglobinemia, reflujo gastroesofgico, trauma e hipoperfusin.
Envenenamiento

Alteraciones metablicas

Ocasionalmente en nios pequeos las alteraciones metablicas pueden ser responsables de eventos cianosantes: la hipoglicemia y la hipocalcemia son las causas metablicas ms frecuentes de cianosis en este grupo de edad. Los recin nacidos en el perodo neonatal inmediato son susceptibles de presentar hipoglicemia. A diferencia de nios mayores o adultos las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden llegar a incluir cianosis, apnea, pobre alimentacin, hipotona, mioclonias, somnolencia, hipotermia o convulsiones. Si bien ante los signos anteriores es necesario descartar otras causas tales como sepsis, enfermedad cardaca o envenenamiento, la hipoglicemia siempre debe ser considerada. La hipocalcemia es por su frecuencia la segunda causa metablica de cianosis. Su manifestacin clnica ms comn es hiperexcitabilidad con tetania y convulsiones. La cianosis en estos casos ocurre por apnea o laringoespasmo.
Metahemoglobinemia

El mecanismo ms frecuente de envenenamiento en la niez es la ingestin. A diferencia de los adultos, en nios menores de cinco aos el 85% de los casos se producen en forma accidental. En los casos de envenenamiento la cianosis puede ocurrir como resultado de alguna o varias de las siguientes alteraciones: depresin respiratoria, obstruccin de la va area, parlisis de los msculos respiratorios o interferencia en la liberacin o utilizacin del oxgeno. Entre los agentes farmacolgicos que deprimen el aparato respiratorio produciendo cianosis estn los narcticos, usados comnmente para sedacin; el dextrometorfano, usado como antitusivo; los sedantes o hipnticos, como fenobarbital, benzodiazepinas, hidrato de cloral, alcohol; y el antihipertensivo clonidina. El monxido de carbono es un gas incoloro e inodoro cuya intoxicacin es en muchos casos fatal. Su toxicidad se produce por tres mecanismos:

Alta afinidad para unirse a la hemoglobina (es 250 veces ms afn que el oxgeno) Induccin de desplazamiento de la curva de la oxihemoglobina hacia la izquierda haciendo que disminuya la entrega de oxgeno al tejido Inactivacin del citocromo, imposibilitando el uso celular del oxgeno

La metahemoglobinemia es una infrecuente causa de cianosis en el lactante. Para que la hemoglobina se una reversiblemente al oxgeno y este sea entregado fcilmente al tejido, el hierro debe encontrarse en estado ferroso. En la metahemoglobinemia el hierro es oxidado y convertido a frrico, dificultando el transporte y la entrega de oxgeno. Diariamente 3% de toda la hemoglobina es oxidada a metahemoglobina; sin embargo, existen varios mecanismos fisiolgicos enzimticos que reducen estos niveles a menos de 1%, los cuales carecen de importancia clnica. La cantidad de metahemoglobina se puede incrementar por un disbalance entre la oxidacin y la reduccin del grupo heme, la cual
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Estos tres mecanismos se pueden expresar clnicamente con cianosis. Su toxicidad es mayor en los lactantes que en los adultos debido a las altas tasas metablicas de los nios, a sus bajos niveles de hemoglobina y a la presencia variable de hemoglobina fetal.

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puede ser secundaria a condiciones inherentes que involucren una hemoglobina anormal o a una deficiencia enzimtica responsable de la reduccin. La metahemoglobinemia tambin se puede producir como resultado del uso de drogas o toxinas. Los nitritos, derivados de los nitratos ingeridos en el agua son la primera causa descrita; los agentes farmacolgicos ms frecuentemente implicados son los anestsicos intravenosos o tpicos, incluyendo los utilizados en procedimientos odontolgicos. Con un porcentaje igual o superior a 10% de metahemoglobina comienzan a presentarse manifestaciones clnicas. Esta acumulacin de aproximadamente 1,5 g/dL del total de la hemoglobina sangunea hace que la sangre tome color chocolate caf y la piel y las membranas mucosas color ciantico grisceo. Hay cinco variantes de hemoglobina M que involucran una sustitucin de aminocidos que conlleva un marcado incremento en la tasa de oxidacin espontnea de hemoglobina a metahemoglobina. Son de transmisin autosmica dominante. En esta hemoglobinopata cualitativa, los pacientes tienen coloracin de piel y mucosas conocida como pseudocianosis, sin dificultad respiratoria y sin cambios anatmicos como los que se ven en hipoxemia crnica, con una vida normal excepto por la coloracin, que es azul grisosa y se parece ms a la que produce la metahemoglobinemia que a la verdadera cianosis. Los lactantes con una mutacin en la cadena alfa presentan la pseudocianosis desde el nacimiento. Si la mutacin ocurre en la cadena beta los pacientes afectados pueden no presentar la pseudocianosis en el perodo neonatal, desarrollndola en los primeros meses de vida a medida que se da el cambio de la hemoglobina fetal a la del adulto.

La metahemoglobinemia debe sospecharse en un lactante con cianosis si su sangre es color chocolote caf y no se torna roja cuando se expone al oxgeno. Otro dato til para sospechar esta condicin en un paciente es la presencia de gases arteriales con presin y porcentaje de saturacin de oxgeno normal, pero con saturacin medida por pulsooximetra baja. Esta diferencia se presenta porque la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina absorben la luz a dos longitudes de onda diferentes. El tratamiento de los pacientes con metahemoglobinemia se hace con azul de metileno 1 a 2 mg/kg. La hemoglobinopata por hemoglobina M no responde a la administracin de azul de metileno; el diagnstico se confirma con una historia familiar positiva para esta condicin y por electroforesis de hemoglobina.
Reflujo gastroesofgico

El reflujo gastroesofgico es una enfermedad frecuente en la niez. Se define como una regurgitacin espontnea y sin esfuerzo del contenido gstrico hacia el esfago. En la mayora de los casos el ref lujo gastroesofgico es fisiolgico y se resuelve sin secuelas al final del primer ao de vida; sin embargo, en una pequea cantidad de pacientes produce prdidas gastrointestinales significativas, neumonas recurrentes, fallo de medro y/o apnea. El mecanismo por el cual algunos pacientes con esta enfermedad presentan apnea y/o cianosis no est bien establecido. Se sugieren mecanismos que incluyen acidificacin esofgica, apnea obstructiva e hipoxemia secundaria. Con mucha frecuencia las madres reportan que el lactante poco tiempo despus de ser alimentado se torna azul, flcido y apneico, crisis que van

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precedidas de vmito. En la historia clnica llama la atencin los episodios de vmito recurrente. Al examen fsico usualmente no se encuentran datos positivos propios de esta condicin, por lo que una buena historia que enfatice los hbitos alimenticios y los signos asociados pueden sugerir el diagnstico, el cual se confirma con monitoreo continuo de pH gstrico.
Trauma

A manera de resumen se presentan hechos para recordar:

Entre las lesiones ms frecuentes secundarias al maltrato infantil se encuentran los sangrados de sistema nervioso central, que pueden manifestarse con episodios de cianosis, apnea o convulsiones. Un alto grado de sospecha y una buena revisin de la historia familiar se convierten en las claves diagnsticas. En pacientes lactantes en los que se sospecha maltrato infantil se hace indispensable la realizacin de examen de fondo de ojo en bsqueda de hemorragias retinianas. Aproximadamente 5% de los nios a los que se les diagnostica sndrome de muerte sbita del lactante son realmente casos de homicidios. Con mucha frecuencia estos nios son llevados a las salas de emergencia crticamente enfermos y sus padres refieren una historia vaga, sin respuestas concretas. Al examen fsico ocasionalmente es posible encontrar evidencias de traumas recientes o pasados; sin embargo, es solo en las autopsias en las que se hacen evidentes las lesiones causadas por el maltrato repetido.
Hipoperfusin

El choque es un estado clnico en el cual hay una aguda y profunda reduccin de la perfusin tisular, alterando las funciones celulares. Secundaria a esta deficiente perfusin tisular la entrega de nutrientes y oxgeno se ve afectada, lo que finalmente se expresa como cianosis.

Son mltiples las causas que pueden producir la cianosis. El factor comn a todas ellas es que su aparicin depende de la cantidad de hemoglobina reducida o no saturada en la circulacin El contenido de oxgeno de la sangre capilar es el promedio del contenido de oxgeno de la sangre arterial y venosa. Las reas del cuerpo, como la lengua y las membranas mucosas, con alto flujo sanguneo y con pequea diferencia de oxgeno arteriovenoso tardan en mostrar la cianosis ms que aquellas con flujo sanguneo bajo y amplia diferencia de oxgeno arteriovenoso, como la piel de las manos y los pies, especialmente cuando se encuentran en ambientes fros. Esto explica por que es ms frecuente y menos grave observar cianosis perifrica que cianosis central La cianosis se observa mejor a la luz del da y con el paciente tranquilo y en un lugar confortablemente clido En los pacientes debe examinarse la distribucin de la cianosis y el estado de la perfusin perifrica Los pacientes con falla cardaca y con pobre perfusin perifrica pueden ponerse cianticos a pesar de tener una saturacin de hemoglobina normal La verdadera cianosis debe diferenciarse de la pseudocianosis, la cual es una coloracin azul griscea o una pigmentacin prpura de la piel que puede ser causada por metales (hierro, plata, oro, plomo) o medicamentos (fenotiazinas, cloroquina) Cuando se evala a un paciente con cianosis, lo primero que se debe pensar es en la estabilizacin y el mantenimiento de la va area y posteriormente en determinar si es necesario efectuar otras medidas de reanimacin, incluida la recuperacin de la volemia La impresin clnica de cianosis es confirmada generalmente por un anlisis de gases sanguneos u oximetra de pulso. Sin embargo, la oximetra de pulso no tiene en cuenta la presencia de hemoglobina anormal
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Despus de establecer si el paciente tiene verdadera cianosis, el propsito del tratamiento es restablecer los niveles de oxigenacin normal. El empleo de oxigenoterapia suplementaria deber utilizarse al principio como una herramienta diagnstica y teraputica. Es recomendable el ajuste de la oxigenoterapia complementaria dependiendo de la causa que gener la cianosis Si la cianosis en un paciente sin enfermedad cardiovascular o pulmonar no se corrige con oxgeno complementario, se debe sospechar metahemoglobinemia Si el tratamiento normal de la cianosis fracasa, es necesario el mantenimiento de la va area con medidas de apoyo que determinen la anormalidad fisiolgica subyacente

Lecturas recomendadas
DiMaio AM, Singh J. The infant with cyanosis in the emergency room. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5) 87-1006. Fan LL, Langston C. Chronic interstitial lung disease in children. Pediatr Pulmonol 1993; 16(3): 184-96. Fan LL, Langston C. Pediatric interstitial lung disease: children are not small adults. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(11): 1466-7. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiologa mdica. 10a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001. Hacking D, Smyth R, Shaw N et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in infants: good prognosis with conservative management. Arch Dis Child 2000; 83(2)152-7. Pitt J. Lymphocytic interstitial pneumonia. Pediatr Clin North Am 1991; 38(1): 89-95. Motorla J. Mechanics of breathing. En: Polin RA, Fox WW, Abman S (ed). Fetal and neonatal physiology. 3a ed. EUA: WB Saunders; 2003: 864-870.

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examen consultado

6. El factor ms importante para definir la cianosis es

A. la curva de disociacin de la oxihemoglobina B. la determinacin de la presin parcial de oxgeno C. la determinacin de la cantidad de hemoglobina reducida en la circulacin D. la determinacin de la P50 E. la disminucin de oxgeno en la sangre

7.

Con respecto a la cianosis, todas las aseveraciones son correctas, excepto que

A. los pacientes con policitemia pueden tener cianosis sin tener hipoxemia B. los pacientes anmicos pueden no presentar cianosis a pesar de tener una oxigenacin escasa C. se necesitan por lo menos 5 g de hemoglobina reducida para que la cianosis se haga evidente D. la mayora del oxgeno transportado en la sangre va unido a la hemoglobina E. la cianosis siempre refleja hipoxemia

8.

Las alteraciones pulmonares pueden producir cianosis por lo siguiente, excepto por

A. alteracin de la perfusin B. alteracin de la ventilacin C. alteracin de la difusin D. alteracin de la relacin V/Q E. alteracin de la relacin D/Q

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examen consultado

9. En los pacientes con cardiopata congnita cianosante todo es verdadero, excepto que

A. una causa de cianosis puede ser la presencia de flujo pulmonar insuficiente B. aumentan la presin arterial de oxgeno por encima de 100 mmHg si se ponen por ms de quince minutos en un medio con fraccin inspirada de oxgeno de 100% C. la sintomatologa invariablemente se hace presente al nacimiento o en las primeras semanas de vida D. una causa de cianosis puede ser la gran cantidad de sangre desoxigenada que es bombeada a la circulacin sistmica E. en el test de hiperoxia los gases arteriales pre y postductales no muestran diferencias

10.

El paciente que presenta la cianosis con mayor significado clnico es el

A. paciente eutrmico con cianosis perifrica B. paciente febril con cianosis perifrica C. paciente febril con cianosis central D. paciente hipotrmico con cianosis central E. paciente con ninguna de las caractersticas anteriores

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