Fisioterapia e Pesquisa, So Paulo, v .17, n .4, p . 366-71, out/dez .

2010

ISSN 1809-2950

Terapia manual no tratamento da espondillise e espondilolistese: reviso de literatura

Manual therapy for treating spondylolysis and spondylolisthesis: a literature review
Fabrcio Jos Jassi , Leila Suzuki Saita , Ana Carolina Pimenta Grecco , Margarete Kazue Tamashiro , Danilo Santos Catelli , Paulo Roberto Carvalho do Nascimento , Heloyse Uliam Kuriki , Rubn de Faria Negro Filho
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Estudo desenvolvido no LAFAMH Laboratrio de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da Unesp Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquista Filho, campus de Presidente Prudente, SP, Brasil
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Fisioterapeutas; mestrandos em Fisioterapia na Unesp Presidente Prudente Fisioterapeutas especializandas em Terapia Manual e Tcnicas Osteopticas na Universidade Estadual do Norte do Paran, campus de Jacarezinho, PR Educador fsico; mestrando em Bioengenharia na USP So Carlos Universidade de So Paulo, campus de So Carlos, SP Fisioterapeuta; doutoranda em Bioengenharia na USP So Carlos Prof. Dr. do Depto. de Fisioterapia da Unesp Presidente Prudente

Resumo: A espondillise um defeito na pars interarticularis da vrtebra com descontinuidade ssea do segmento intervertebral; a progresso do defeito resulta em deslizamento de uma vrtebra sobre a outra, chamado espondilolistese, o que pode provocar dor. O tratamento no-cirrgico a escolha inicial na maioria dos casos de espondilolistese, mas poucos estudos verificam a eficcia dos tratamentos conservadores. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre esses tratamentos, sobretudo no que concerne terapia manual, a fim de ajudar os terapeutas na prescrio de intervenes eficazes. Os resultados mostram que tanto a terapia manual como a fisioterapia convencional apresentam efeitos benficos na reduo da dor lombar e na melhora funcional do paciente. As terapias manuais envolvem manipulao da coluna vertebral e articulao sacroilaca, msculo-energia e alongamento dos msculos afetados. Exerccios de estabilizao lomboplvica, fortalecimento dos msculos posturais e alongamento dos isquiotibiais e psoas tambm foram considerados importantes. O paciente deve ser avaliado individualmente em seu quadro clnico e radiogrfico para determinao do plano de tratamento. Dentre as opes conservadoras de tratamento encontradas, nenhuma se mostrou conclusivamente superior s outras e todas podem ser includas no tratamento sintomtico de pacientes com espondillise/listese. Descritores: Espondillise; Espondilolistese/reabilitao; Manipulaes musculosquelticas; Modalidades de fisioterapia Abstract: Spondylolysis is a defect in the pars interarticularis of a vertebra with a disruption in the intervertebral segment. Progression of the defect leads to one vertebra slipping over another which is called spondylolisthesis which may cause lowback pain. Non-surgical treatment is the initial course of action in most cases of spondylolisthesis. However, few studies have assessed the efficacy of conservative treatment. The purpose of the present study is to review literature on conservative treatment for spondylolysis/listhesis, especially manual therapy, in order to guide practitioners for effective intervention. Results show that both manual therapy and conventional physiotherapy were effective in relieving low-back pain and beneficial for patients functional outcome. Manual therapy involved spine manipulation, sacroiliac joint manipulation, muscle-energy techniques and stretching affected muscles. Stabilizing lombopelvic exercises, postural muscles strengthening, and hamstring and psoas stretching were also considered important in treating spondylolysis/listhesis. Each cases clinical and radiological features must be individually considered in order to determinate therapeutic strategy. Among non-surgical options, none has proved better than others and all may be included in symptomatic treatment of patients with spondylolysis/listhesis. Key words: Musculoskeletal manipulations; Physical therapy modalities; Spondylolysis; Spondylolisthesis/rehabilitation

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

Fabrcio J. Jassi R. Palmira Ferreira Santos 63 Santos Dumont 86430-000 Santo Antnio da Platina PR e-mail: jassi_jose@hotmail.com O estudo recebeu apoio da Fapesp Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo

APRESENTAO
out. 2009

ACEITO PARA PUBLICAO

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Terapia manual em espondillise e espondilolistese

INTRODUO
Espondillise e espondilolistese so duas condies que envolvem mudanas diretamente na vrtebra. A espondillise definida como um defeito com descontinuidade ssea do segmento intervertebral, regio da lmina entre os processos articulares superiores e inferiores. A progresso do defeito pode resultar em espondilolistese, que a subluxao de duas vrtebras adjacentes, evidente no raio-x de projeo lateral e oblqua como uma linha de separao posterior ao corpo da vrtebra1,2. Estudos indicam que 50 a 81% dos casos de espondillise esto associados com espondilolistese3. A ocorrncia da espondilolistese maior na coluna lombar, principalmente entre os nveis L5-S1, predispondo lombalgia, sobretudo em crianas e adolescentes4,5 . Estudos epidemiolgicos mostraram que a incidncia de espondillise est relacionada com a idade, herana gentica, gnero, raa e nvel de atividade2, manifestando-se freqentemente durante a fase de crescimento, dos 8 aos 20 anos. O risco declina na meia idade e aumenta ligeiramente entre os 60 a 80 anos6. Alm desses fatores, atividades que requerem hiperextenso ou hiperflexo da coluna lombar aumentam o risco de espondillise/listese. Esportes como ginstica, futebol, mergulho, luta, levantamento de peso e remo apresentam incidncia excepcionalmente alta dessas patologias2,7. Embora essa condio muitas vezes se desenvolva cedo na adolescncia, normalmente no detectada at a idade adulta. Crianas e adolescentes geralmente suportam a dor lombar por muitos anos antes de serem avaliadas por um mdico8. A espondilolistese classificada em cinco categorias baseada na sua etiologia: displstica, stmica, degenerativa, traumtica e patolgica9 (Quadro 1). Geralmente a espondilolistese assintomtica3, porm dor lombar e citica bilateral at as ndegas ou face posterior das coxas podem se manifestar10. A dor leve ou moderada, inicialmente obtusa, que se exacerba com movimentos de extenso e rotao2,5. No exame fsico, a dor pode ser reproduzida no teste de extenso lombar com apoio unipodal no qual o paciente realiza descarga de peso em apenas um membro inferior

enquanto estende a coluna11. Verifica-se palpao um degrau entre os processos espinhosos das vrtebras lombares acometidas em caso de espondilolistese5. Apesar da natureza degenerativa da doena, a amplitude de movimento pode ser normal e ocasionalmente aumentada5. Alguns pacientes podem ser capazes de tocar seus dedos dos ps na flexo anterior do tronco como resultado da hipermobilidade segmentar ou do relaxamento ligamentar generalizado5. Entretanto, em casos severos, uma limitao da amplitude de movimento de flexo do tronco pode ser observada5. A progresso da patologia resulta em tenso dos isquiotibiais, retroverso da pelve, fraqueza dos msculos abdominais e postura flexionada dos quadris e joelhos. A marcha pode estar alterada com os membros inferiores rgidos, passos curtos e rotao plvica5. Sintomas neurolgicos acompanham os graus mais severos de espondilolistese, normalmente do tipo displstico, no qual as razes do nervo lombosssacro podem ser comprimidas atrs da face pstero-superior do sacro. Alm disso, algum grau de dor radicular no incomum na espondilolistese stmica de longa data. No obstante, sinais neurolgicos objetivos so excepcionais4. Para confirmar o diagnstico de espondilolistese a leso da pars articularis

deve ser identificada em imagens radiogrficas12 . Espondillise nos estgios iniciais pode no ser visvel nos planos radiogrficos. O exame de cintilografia ssea ir revelar um aumento da compresso na pars interarticularis indicando reao de estresse2. Os parmetros mais importantes para determinar a progresso da patologia so a quantidade de escorregamento e o ngulo entre as vrtebras supra e subjacentes4. O tratamento no-cirrgico a escolha inicial na maioria dos casos de espondilolistese, com ou sem sintomas neurolgicos, alm de ser a principal forma de tratamento das dores lombares. No h, entretanto, estudos prospectivos randomizados que estabeleam um protocolo ideal de tratamento5. Na maioria dos casos sintomticos de espondillise e espondilolistese o tratamento conservador recomendado para reduzir a dor, restaurar a amplitude de movimento e a funo, e para fortalecer e estabilizar os msculos espinhais13. Existe uma lacuna bvia no conhecimento concernente efetividade dos tratamentos conservadores, que podem incluir modalidades para alvio da dor, como eletro e termoterapia, exerccios de fortalecimento dos msculos posturais, limitao e reeducao para as atividades dirias, imobilizao com colete lombar,

Quadro 1 Classificao da espondilolistese2,4 Quadro 1 Classificao da espondilolistese2,4

I Displstica (Congnita) Anormalidade na formao do arco neural no nvel L5-S1 que permite um deslizamento de L5 sobre S1. Os sintomas podem se desenvolver aps 8 anos de idade.

A mais comum, causada pela falncia por fadiga dos pares articulares devido a estresse repetitivo em extenso/toro. stmica Sua incidncia maior no nvel L5-S1 de adolescentes e II (Espondiloltica) adultos jovens. Uma cifose toracolombar uma das causas predisponentes. Degenerao do disco e/ou instabilidade intersegmentar. Uma hipomobilidade em L5-S1 pode causar hipermobilidade em L4-L5, tornando provveis alteraes degenerativas como deslizamento anterior. Ocorre mais freqentemente em mulheres acima dos 40 anos. So as fraturas agudas dos pares articulares e curam-se bem com imobilizao. Metstases e doena reumtica so suas causas mais comuns. Outras patologias como tuberculose, doena de Paget, doena de Albers-Schnberg, artrogripose e sfilis podem enfraquecer o tecido da vrtebra e torn-la mais suscetvel a danos. Assim como acontece na traumtica, esses casos freqentemente acometem todo o segmento vertebral, no sendo um problema particular dos pares articulares.

III Degenerativa

IV Traumtica

V Patolgica

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terapia manipulativa, massagem, trao, entre outros14. O objetivo do presente estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre os tratamentos conservadores da espondillise/listese, sobretudo no que envolve a terapia manual, a fim de ajudar os terapeutas na escolha de intervenes eficazes para seus pacientes e fornecer subsdios para futuras pesquisas.

METODOLOGIA
Foi realizada uma busca de publicaes referentes ao tratamento conservador da espondillise e espondilolistese, com enfoque na terapia manual, osteopatia e quiropraxia, publicadas em ingls entre 1986 e 2008. A pesquisa em trs das principais bases de dados Pubmed, Science Direct e Web of Science permitiu a seleo dos estudos apropriados, mediante os descritores spondylolisthesis, spondylolysis, chiropractic, ostheopatic, manipulation, exercises e treatment, de forma individual e combinada. Dentre os estudos encontrados foram selecionados aqueles onde a estrutura envolvida era a coluna lombar, englobando a faixa dos 10 aos 57 anos, evidncia radiogrfica da patologia e tratamento conservador. Foram excludos estudos nos quais os sujeitos apresentavam deficit neurolgico ou autonmico, fratura, anormalidade ssea ou problema na coluna vertebral no-relacionado espondillise/ listese. Os critrios de excluso foram determinados para limitar a influncia de fatores externos sobre os resultados da interveno e para limitar o estudo aos sintomas de espondillise e espondilolistese. Alm disso, os desfechos dos estudos deveriam incluir um ou mais dentre os seguintes: amplitude de movimento, dor, fora muscular, avaliao da melhora funcional, grau de satisfao do paciente, qualidade de vida, eficcia da interveno e/ou custo-benefcio do tratamento. Ao final da seleo, um total de sete artigos2,3,5,12,14,15,16 atenderam s especificaes estabelecidas.

espondillise e espondilolistese, McNeely et al.5, em uma reviso sistemtica, encontraram poucos estudos prospectivos. Dos 52 estudos por eles revisados, apenas 2 preencheram todos os critrios de seleo, os quais consideravam aspectos como confiabilidade, replicabilidade e relevncia para a rea. Esses autores verificaram que exerccios especficos para os msculos estabilizadores do tronco (abdominais profundos e multfido lombar) tm um efeito positivo sobre a dor lombar e a debilidade funcional relacionada a ambas as patologias, sendo mais eficazes do que tratamentos generalizados como nadar, caminhar, fazer ginstica e at mesmo outros exerccios de tronco inespecficos. Tambm h evidncias indicativas de que a combinao de exerccios em extenso, colete em extenso e instrues educativas so benficos, embora no seja possvel separar os efeitos individuais do programa combinado. Contrariamente, Sinaki et al.15 encontraram que exerccios em flexo e fortalecimento isomtrico so mais indicados do que exerccios apenas em extenso, verificando, aps 3 meses, uma incidncia de 27% de dor moderada a severa nos pacientes que realizaram exerccios somente em flexo, contra 67% naqueles que realizaram exerccios somente em extenso. Aps 3 anos de acompanhamento, a dor moderada a severa caiu para 19% no grupo de exerccios de flexo e permaneceu 67% no grupo de exerccios de extenso. Uma limitao desse estudo, entretanto, foi a falta de um grupo controle (nenhum exerccio). Conseqentemente, a eficcia real da flexo versus nenhum exerccio no foi determinada. Excoffon e Wallace16 , ao estudar um paciente adulto masculino com herniao progressiva do disco lombar e espondilolistese stmica de grau IV, utilizaram a abordagem quiroprxica no manejo e reabilitao do paciente. Um procedimento distrativo de Thompson drop, na posio prona, foi usado para acessar a regio sacroilaca e lombossacra da coluna. Esses ajustes foram executados em mesa Zenith Hi-Lo. Tambm foram realizados ajustes torcicos na posio prona, com tcnica transversal dupla diversificada e ajustes cervicais executando procedimentos diversos. O paciente obteve uma acentuada

diminuio imediata da dor lombar e da dor irradiada para a coxa esquerda aps o primeiro ajuste da quiropraxia. Entretanto, ainda apresentava fraqueza na perna esquerda assim como uma diferena no tnus muscular e no tamanho da coxa esquerda. O mesmo tratamento quiroprxico foi aplicado por 6 semanas e complementado por 12 semanas de estimulao eltrica dos msculos atrofiados e uma bateria de exerccios para melhora da funo motora. Aps as 12 semanas, houve completa resoluo da atrofia muscular, no havia sensao de instabilidade no joelho, e o reflexo patelar foi normalizado. Outro estudo14 examinou os efeitos e custos a longo prazo da combinao de tratamento manipulativo, exerccios estabilizadores e consulta com mdico (grupo combinado) comparado com a consulta mdica apenas (grupo consulta), em 204 trabalhadores de 24 a 46 anos de idade com dor lombar crnica (com ou sem dor citica). Os pacientes do grupo combinado realizaram uma avaliao, tratamento e sesses de exerccios uma vez por semana durante 4 semanas. A terapia inclua manipulao usando tcnica de msculo-energia e exerccios de controle motor visando corrigir o ritmo lomboplvico. Ambos os grupos, combinao e consulta, foram examinados clinicamente, com todos os achados clnicos e radiogrficos explicados aos pacientes. Cada paciente recebeu um livreto educacional e instrues individuais a respeito da postura, alm de trs ou quatro exerccios para mobilidade vertebral, alongamento muscular e/ou estabilidade dos msculos do tronco, de acordo com os achados clnicos, a fim de incentiv-los a uma postura ativa. Essas informaes foram reforadas por 5 meses. Aps 2 anos, a maior eficcia na reduo da dor e na satisfao dos pacientes em relao ao tratamento foi verificada a favor do grupo combinado. A qualidade de vida melhorou igualmente em ambos os grupos, porm permanece abaixo do escore da populao saudvel. As visitas anuais aos mdicos e fisioterapeutas diminuram nos dois grupos. Entretanto, o grupo consulta apresentou uma economia maior nos gastos com sade assim como no nmero de faltas anuais do trabalho por motivo de doena, melhorando a relao custo-benefcio.

RESULTADOS
No que se refere questo da eficcia das intervenes fisioteraputicas no tratamento de dor lombar relacionada

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Para Earl, o tratamento da espondilolistese deve ser baseado na idade do paciente, no tempo de leso, na progresso do deslizamento e no nvel de atividade do paciente. O autor citou como exemplos de reabilitao conservadora da espondilolistese fortalecimento abdominal, treino da postura e de padro de movimento, alongamento dos isquiotibiais e psoas e treino da estabilidade plvica. Alm disso, um colete lombossacro leve pode ser usado em conjunto com a reabilitao. Tambm importante limitar as atividades de alto risco e avaliar posteriormente, para monitorar a progresso da listese. Lonstein apontou condutas semelhantes no tratamento da espondilolistese em crianas, sendo a combinao de colete e exerccios muito documentada. Ele verificou que, apesar das sries relatadas normalmente serem pequenas e do curto perodo de acompanhamento, os resultados foram geralmente bons em dois teros ou mais das crianas. O perodo de uso do colete nos estudos por ele revisados variou de 2 meses no mnimo at 25 meses em mdia. Aps a resoluo da dor, a criana podia voltar a atividades esportivas e realizar programas de exerccios teraputicos, que incluam alongamento dos isquiotibiais e da fscia lombodorsal, inclinaes plvicas, fortalecimento abdominal e exerccios de flexo de Williams. O sucesso do tratamento tambm dependia do grau de deslizamento, com bons resultados no alvio da dor apenas at grau II. Standaert e Herring encontraram variao maior na aplicabilidade, tipo e tempo de uso de coletes em atletas adolescentes com espondillise. O tempo de uso variou de poucas semanas at um ano para esse tipo de paciente. O tipo permutou de coletes rgidos a corseletes leves. Contudo, estudos biomecnicos dos efeitos do colete no apoiaram seu uso particular na espondillise, porque muitos dos pacientes que foram colocados em um colete lombossacro rgido na realidade experimentaram uma reduo no movimento intervertebral da articulao lombossacra. O principal efeito do colete parece estar na restrio do movimento global do corpo. Dessa forma, o colete agiria mais como um meio de restringir a atividade do que estabilizando as fraturas desses pacientes. A estrutura

bsica de tratamento da espondillise em atletas adolescentes sugerida pelos autores inclua, primeiramente, um descanso relativo, uma vez que a patologia resulta do estresse excessivo no osso. O tempo de restrio das atividades depende do quadro clnico e das imagens diagnsticas, sendo aconselhado manter-se at a resoluo da dor lombar. Um colete rgido pode ser recomendado aps duas semanas de descanso se os sintomas no estiverem melhorando. A reabilitao dos atletas comea aps o descanso adequado, com foco inicial no treinamento cardiovascular de baixo impacto, treino precoce da estabilizao e avaliao de cadeia cintica mais ampla. Gradualmente, progride-se para um trabalho de estabilidade mais avanado, trabalho cardiovascular mais agressivo e retreinamento esporte-especfico, que enfatiza o desempenho funcional e a correo biomecnica. Esse tipo de treinamento reduz a quantidade e intensidade de atividades especficas que possam contribuir para o desenvolvimento de leso na pars interarticularis. Os atletas so liberados para voltar ao esporte quando completam a amplitude de movimento sem dor, alcanam o condicionamento apropriado, conscincia corporal e demonstram habilidades esporte-especficas em ambiente controlado, sem dor. Geralmente, a reabilitao requer de 2 a 4 meses para se completar, resultando num retorno ao esporte aproximadamente 5 a 7 meses aps o diagnstico.

Dos sete artigos selecionados, trs estudos abordaram tratamento com terapia manual, quiropraxia e/ou osteopatia. Destes, todos apresentaram resultados a favor da terapia manual ou da combinao dela com outras terapias na resoluo dos sintomas e na melhora funcional do paciente com espondillise/listese. Foi demonstrado que a combinao de manipulao espinhal da quiropraxia, aplicao de modalidades teraputicas para alvio dos sintomas e reabilitao fsica podem ser eficazes na gerncia das espondilolisteses difceis associadas com leses progressivas do disco em mltiplos nveis16. Dos numerosos estudos com manipulao espinhal, somente poucos so randomizados e controlados com acompanhamento superior a um ano17-20; encontrou-se um predomnio da abordagem fisioteraputica convencional e uma escassez de estudos publicados sobre o uso da terapia manual para o tratamento da espondillise e espondilolistese. Estudos tm identificado a fisioterapia como o mtodo mais comum de tratamento no-cirrgico da espondillise/ listese, com bons resultados21,22. Entretanto, poucos estudos prospectivos foram realizados em que a eficcia da fisioterapia fosse examinada nesse tpico5. Em ambas as vertentes de tratamento, fisioterapia convencional e outras terapias manuais, estudos controlados randomizados so necessrios e deveriam estender-se avaliao da eficcia das modalidades de tratamento. Tambm, para efetivamente estudar essas condies, a resposta ao tratamento deveria ser avaliada com indivduos de idades diferentes e em estgios diferentes da condio, o que torna imprescindvel a realizao de estudos multicntricos. Alm disso, mais pesquisas tambm so necessrias para a identificao da etiologia da espondillise e espondilolistese e para determinao da relao entre instabilidade e sintomatologia apresentada. Isso auxiliaria muito na preveno, deteco precoce e escolha do tratamento apropriado. Tempo de exposio aumentado e participao em esportes ou atividades intensas, entre crianas e adolescentes, foram correlacionados com aumento da

DISCUSSO
At 80% da populao pode ter dor lombar em algum momento1, porm a prevalncia de cirurgia da coluna lombar durante a vida de somente 1% a 3%1. Alm disso, estudos da histria natural da patologia notaram que a maioria dos pacientes com espondilolistese no pioram com o tempo e muito raramente ocorre uma rpida deteriorao3. Conseqentemente, o tratamento no-cirrgico o principal tratamento para dor lombar e dever ser a ao inicial na maioria dos casos de espondilolistese. No h, entretanto, nenhum estudo prospectivo randomizado de experimentaes clnicas que estabelea um protocolo ideal de tratamento conservador5.

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dor lombar relatada23. Na sociedade atual, crescente o nmero de praticantes de esportes radicais, ciclismo, artes marciais e outros que requerem hiperextenso ou hiperflexo da coluna lombar. Diante dessa tendncia, torna-se mais provvel um aumento no nmero de indivduos com espondillise e espondilolistese, o que implica maior necessidade de estudos envolvendo especificamente a populao atltica jovem. Os achados desta reviso so especficos para dor lombar devido espondillise e espondilolistese e para o campo da fisioterapia e terapias manuais. Como a busca focalizou estudos publicados nas lnguas portuguesa e inglesa, os estudos encontrados podem no representar toda a pesquisa disponvel na rea, mas constitui uma amostra representativa. Outra limitao ocorreu devido pequena quantidade de pesquisas com critrios rigorosos de relevncia cientfica. Como resultado, o fator de seleo ateve-se aos critrios metodolgicos relacionados com a significncia clnica

(sujeitos, descrio dos tratamentos e a avaliao dos desfechos escolhidos). Assim, chama a ateno o fato de os autores de estudos clnicos precisarem publicar sua metodologia de estudo e resultados com detalhes suficientes que permitam anlises de rigor cientfico e replicabilidade.

sal so importantes no tratamento da espondillise/listese. Procedimentos para alvio dos sintomas, como calor, massagem, ultra-som e TENS, tambm foram eficazes quando em combinao com um programa de reabilitao. Permanece controversa a indicao do colete, assim como a prescrio de exerccios apenas em flexo ou extenso. O paciente deve ser avaliado individualmente em seu quadro clnico e radiogrfico para determinao do plano de tratamento. Dentre as opes conservadoras de tratamento encontradas, nenhuma se mostrou conclusivamente superior s outras e todas tm um papel no tratamento dos pacientes sintomticos com espondillise/listese. Assim, como os resultados desta reviso da literatura dos ltimos dez anos sobre o tratamento conservador da espondillise e espondilolistese so limitados, o campo permanece aberto e amplo para futuras pesquisas.

CONCLUSO
Tanto o tratamento conservador por fisioterapia convencional como terapias manuais apresentaram efeitos benficos na reduo da lombalgia e na melhora funcional do paciente. As terapias manuais envolveram manipulao da coluna cervical, torcica, lombossacra e articulao sacroilaca, msculo-energia e alongamento dos msculos afetados. Houve consenso entre os artigos que exerccios de estabilizao lomboplvica, fortalecimento dos msculos posturais axiais e alongamento dos isquiotibiais, psoas e fscia lombodor-

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