FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES FONDART 2010 MBITO REGIONAL LNEA DE APOYO A LA DIFUSIN E INSERCIN DE CREADORES,

ARTSTAS Y AGENTES CULTURALES Y PROYECTOS ARTSTICOS Y CULTURALES CHILENOS EN EL PAS FORMULARIO GENERAL DE POSTULACIN - Soporte papel
Deber ser presentado escrito a mquina de escribir o computador

TIPO DE PERSONA
TITULO DEL PROYECTO

NATURAL JURDICA

Indique en recuadro la Regin desde la cual solicita los Recursos

FOLIO
El FOLIO le ser entregado cuando realice la postulacin

LNEA DE POSTULACIN
Seleccione una modalidad. LNEA DE APOYO A LA DIFUSIN E INSERCIN DE CREADORES, ARTSTAS Y AGENTES CULTURALES Y PROYECTOS ARTSTICOS Y CULTURALES CHILENOS EN EL PAS

MODALIDAD PROYECTOS EJECUTADOS EN EL PAS

INDIVIDUALES DE COLECTIVOS, ASOCIACIONES O COMPAAS ARTSTICAS O CULTURALES

REA ARTES VISUALES FOTOGRAFA TEATRO DANZA ARTE CIRCENSE ARTESANA FOLCLOR PATRIMONIO MATERIAL E INMATERIAL GESTIN CULTURAL CULTURA DE PUEBLOS ORIGINARIOS DESARROLLO DE CULTURA LOCAL OTROS indicar _________________________

Pgina: 1

IDENTIFICACIN DEL RESPONSABLE DEL PROYECTO PERSONA NATURAL

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO R.U.T. NACIONALIDAD SEXO
___ Femenino ___ Masculino

ESTADO CIVIL
__Soltero __Casado __Divorciado __Viudo

FECHA DE NACIMIENTO AO

PROFESIN U OFICIO MES DA

DOMICILIO Y CONTACTO
PAS REGIN / CIUDAD COMUNA

CALLE

NMERO

CASA / DEPARTAMENTO

VILLA / POBLACIN / CERRO

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

PGINA WEB (Si la hay)

ESTUDIOS REALIZADOS
Seale los estudios conducentes a ttulos profesionales, tcnicos, grados acadmicos o cursos de perfeccionamiento, relacionados con el rea a la que postula.

Estudio

Institucin u Otro

Pas

Desde Mes Ao

Hasta Mes Ao

EXPERIENCIA ANTERIOR
Seale actividades relevantes realizadas que se vinculen directamente con el rea a la cual postula.

Actividades Realizadas

Pas

Desde Mes Ao

Hasta Mes Ao

Pgina: 2

IDENTIFICACIN DEL RESPONSABLE DEL PROYECTO PERSONA JURDICA

RUT O ROL SEGN CORRESPONDA FECHA CONSTITUCIN DE LA PERSONA JURDICA AO MES DA

RAZN SOCIAL

TIPO DE SOCIEDAD

____ Organizaciones Sindicales

____ Corporaciones y Fundaciones

____ Organizaciones Comunitarias

____ Asociaciones Gremiales

____ Sociedades Civiles y Comerciales

____ Empresas Individuales de Responsabilidad Ltda.

____ Municipalidades

____ Universidades Pblicas

____ Universidades Privadas, Institutos Profesionales y Centro de Formacin Tcnica

____ Otras personas de derecho pblico

OBJETIVO PRINCIPAL DE LA INSTITUCIN,

ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA INSTITUCION DURANTE LOS ULTIMOS AOS

IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL

RUT (Ingrese el RUT y dgito verificador sin puntos y con guin final) NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

AO

MES

DA

SEXO
___ Femenino ___ Masculino

ESTADO CIVIL
__Soltero __Casado __Divorciado __Viudo

NACIONALIDAD

PROFESIN U OFICIO

DOMICILIO Y CONTACTO
PAS REGIN / CIUDAD COMUNA

CALLE

NMERO

CASA / DEPARTAMENTO

VILLA / POBLACIN / CERRO

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

PGINA WEB (Si la hay)

Pgina: 3

COEJECUTORES
Agregar copia de esta pgina y la siguiente segn la cantidad de coejecutores.

DATOS PERSONALES
Ingresa los datos del coejecutor que participar en el proyecto efectuando una labor relevante.
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUT

NACIONALIDAD

PAIS EMISOR PASAPORTE (Cuando pertinente) DIA SEXO Femenino Masculino

DEL sea

NUMERO

FECHA DE NACIMIENTO

AO

MES

ESTADO CIVIL Casado Soltero Viudo Divorciado

PROFESION U OFICIO

OCUPACION LABORAL A LA FECHA

DOMICILIO Y CONTACTO
PAS REGIN / CIUDAD COMUNA

CALLE

NMERO

CASA / DEPARTAMENTO

VILLA / POBLACIN / CERRO

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

PGINA WEB (Si la hay)

FUNCIN DE ESTE COEJECUTOR EN EL PROYECTO

ESTUDIOS REALIZADOS
Seale los estudios conducentes a ttulos profesionales, tcnicos, grados acadmicos o cursos de perfeccionamiento, relacionados con el rea a la que postula.

Estudio

Institucin u Otro

Pas

Desde
Mes Ao

Hasta
Mes Ao

Pgina: 4

EXPERIENCIA ANTERIOR
Indique actividades, la institucin, pas y perodo en que se realizaron.

Actividades realizadas

Institucin u Otro

Pas

Desde
Mes Ao

Hasta
Mes Ao

Pgina: 5

DATOS FUNDAMENTALES DEL PROYECTO

OBJETIVOS
Indique las metas y logros a alcanzar con la realizacin del proyecto.

FUNDAMENTACIN
Exprese brevemente las reflexiones y/o experiencias que sustentan la ejecucin del proyecto.

DESCRIPCIN
En el espacio asignado, seale en qu consiste el proyecto a realizar.

Pgina: 6

FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES

PRINCIPALES ACTIVIDADES DEL PROYECTO A EJECUTAR
Ingrese una a una las principales actividades del proyecto hasta un mximo de 11

Nombre actividad 1

Descripcin

Pas

Regin

Comuna

10

11

Pgina: 7

FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES A EJECUTAR
Seleccione las casillas de los meses en que se realizar cada actividad, debe incluir todas las actividades presentadas en la pgina anterior. Completar meses de acuerdo a los plazos de ejecucin definidos para cada modalidad en las bases

N 1

NOMBRE ACTIVIDAD

MES 1

MES 2

MES 3

MES 4

MES 5

MES 6

MES 7

MES 8

MES 9

MES 10

MES 11

MES 12

TOTAL

10

11

Pgina: 8

FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES

GASTOS DE OPERACIN
Los gastos a financiar son: Traslado, Estada y/o Otros Gastos, detallado segn Punto 2.6 de Bases de Concurso

N 1 2 3 4 5 6 7

tem de Gastos de Operacin

Mes 1

Mes 2

Mes 3

Mes 4

Mes 5

Mes 6

Mes 7

Mes 8

Mes 9

Mes 10

Mes 11

Mes 12

TOTAL

SUMA TOTAL $

Pgina: 9

FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES

APORTES PROPIOS QUE CONTRIBUYEN AL PROYECTO
Describa y valore cada aporte

N 1 2 3 4 5 6 7 8

Descripcin del Aporte

Total $

TOTAL $

OTROS APORTES DE TERCEROS QUE CONTRIBUYEN AL PROYECTO

Describa y valore cada aporte

N 1 2 3 4 5 6 7 8

Descripcin del Aporte

Nombre de la Institucin o Persona

Total $

TOTAL $

CUADRO RESUMEN DE RECURSOS

Trasladar aqu los totales de cada tem de gastos.

Gastos de Operacin $

Total Solicitado al Fondo

Aportes Propios $ $

Aportes de Terceros $

Total Aportes

TOTAL RECURSOS DEL PROYECTO $

Pgina: 10

FONDO NACIONAL DE DESARROLLO CULTURAL Y LAS ARTES

DOCUMENTACION VOLUNTARIA
Otros antecedentes que el postulante presenta voluntariamente para una mejor comprensin de su proyecto Hasta un mximo de 12.

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Descripcin del documento o material adjunto

Formato

Pgina: 11